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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS

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1.0.1I.0.1.2.9.

Rev. “A”

Hoja: 1 de 30

CONTROL DE EMISIÓN

Elaboró: Revisó: Autorizó:

Nombre Lic. Noemí Teresa Flores Ramos Dr. Carlos Alberto San Juan Martínez Dra. Irma Jiménez Escobar

Cargo-puesto Jefa de Departamento de Quirófanos Subdirector de Cirugía Directora Médica.

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Fecha 05/03/2016 05/03/2016 05/03/2016

INDICE

PAG.

INTRODUCCIÓN

1

I.- OBJETIVO DEL MANUAL

2

II.- MARCO JURÍDICO

3

III.- PROCEDIMIENTOS

4

1. PROCEDIMIENTO PARA LA DISFUSIÓN DE PROGRAMACIÓN DE CIRUGIAS

2. PROCEDIMIENTO PARA SUPERVISAR LA LIMPIEZA DEL ÁREA QUIRÚRGICA

3. PROCEDIMIENTO PARA SUPERVISAR LA HIGIENE Y DESINFECCIÓN DE MANOS

4. PROCEDIMIENTO PARA LA VERIFICACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO PREVIO A CIRUGÍA

5. PROCEDIMIENTO PARA LA INTERRELACIÓN CON EL SERVICIO DE BANCO DE SANGRE.

6. PROCEDIMIENTO PARA LA INTERRELACIÓN CON EL SERVICIO AUXILIAR DE DIAGNOSTICO.

7. PROCEDIMIENTO PARA MANEJAR Y CONTRIBUIR A EVITAR INCIDENTES Y ACCIDENTES

8. PROCEDIMIENTO PARA SUPERVISAR EL MANEJO DE RESIDUOS PELIGROSOS PUNZO CORTANTES

9. PROCEDIMIENTO PARA SUPERVISAR EL MANEJO DE RESIDUOS PELIGROSOS PATOLÓGICOS.

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10.-PROCEDIMIENTO PARA MANEJAR RESIDUOS

LIGROSOS LÍQUIDOS

11.-PROCEDIMIENTO PARA MANEJAR RESIDUOS PELIGROSOS NO ANATÓMICOS

12._PROCEDIMIENTO PARA TRASLADAR AL PACIENTE EN QUIROFANO.

13.-PROCEDIMIENTO PARA ELABORAR DIBERSOS INFORMES DE PRODUCCION DEL SERVICIO QUIRURGICO DEL HOSPITAL. 14.- PROCEDIMIENTO PARA INFORMAR A LOS FAMILIARES DEL ESTADO DEL PACIENTE QUE FUE O NO INTERVENIDO QUIRURGICAMENTE.


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INTRODUCCIÓN El Departamento de Quirófanos depende de la Subdirección de Anestesia y Terapias, iniciando sus actividades en el año de 1972, posterior al Decreto de Creación del Hospital General “Dr. Manuel Gea González”. Este Departamento se encuentra ubicado en el 7º piso de la Torre de Hospitalización. En su inicio contaba con 3 quirófanos y sala de recuperación. Pasando el tiempo el área continua su crecimiento hasta llegar a trabajar 8 quirófanos, sala de recuperación con 12 camas y un arsenal de equipo y se realizan un promedio de 6400 cirugías por año. Actualmente el Departamento de Quirófano depende de la subdirección de Anestesia y Terapias, iniciando el manejo de los procedimientos en febrero del 2015. En la actualidad los Quirófanos centrales se encuentran en el 6° piso torre de especialidades, contando con un pre operatorio que maneja 10 camas una sala de recuperación con 10 camas y 10 salas de quirófanos distribuidas por especialidad. Esta área de quirófanos es un área que realiza cirugía programada, de mínima invasión cirugía robótica, bar iátrico y laparoscópica, cirugía con láser en la cual se realiza la video cirugía o cirugía de transmisión. En este departamento también se manejan los quirófanos del 4° piso urgencias de la torre de hospitalización el cual cuenta con 3 salas una área de recuperación, con 6 camas un arsenal de equipo quirúrgico y un almacén de material de consumo. El presente Manual de Procedimientos se elaboró de acuerdo a la Estructura Orgánica Funcional autorizada en 2016 y considerando la “Guía Técnica para la Elaboración de Manuales de Procedimientos”, emitida por la Dirección General de Programación, Organización y Presupuesto de la Secretaría de Salud; conformándose con los siguientes apartados: el objetivo del manual; el marco jurídico y los procedimientos sustantivos que se llevan a cabo en la institución. Cada uno de los procedimientos contiene: el propósito; alcance; políticas de operación, normas y lineamientos así como su descripción y diagramación; los documentos de referencia; registros y glosario de términos. Cada uno de los Procedimientos contiene: el propósito; alcance; políticas de operación, normas y lineamientos así como su descripción y diagramación; los documentos de referencia; registros y glosario de términos. La actualización se realizará de acuerdo con los cambios que surjan de la dinámica cotidiana en el desempeño de las funciones y atribuciones encomendadas, así como por modificaciones a la Estructura Orgánica Funcional.


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Las áreas responsables de la elaboración y actualización del Manual de Procedimientos son, esta área con Revisión Técnica de la Subdirección de Planeación, a través del Departamento de Organización y Métodos de este hospital. Así como la colaboración del departamento de Proyectos especiales. Una vez autorizado este manual por las instancias competentes, será de observancia general y para su difusión se hará del conocimiento del personal del área. El presente manual, consta de 14 procedimientos, congruentes con las atribuciones del Hospital General “Dr. Manuel Gea González” y concuerdan con las actividades que se llevan a cabo en el área Quirúrgica.


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I.- OBJETIVO DEL MANUAL

Contar con un instrumento administrativo para llevar acabo las actividades el Departamento de Quirófanos al mismo tiempo asegurar la calidad de atención para prevenir eventos adversos, así como coordinar y controlar las actividades que se realizan satisfactoriamente con su misión en el departamento de quirófanos para dar una atención optima a los pacientes que asisten al área, así como promover la enseñanza del personal a su cargo.


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II.- MARCO JURÍDICO

Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos. D.O.F. 05-II-1917. Última Reforma D.O.F. 29-I-2016. LEYES FEDERALES Ley General de Salud. D.O.F. 7-II-1984. Última reforma D.O.F. 12-XI-2015. Ley Orgánica de la Administración Pública Federal. D.O.F. 29-XII-1976. Última reforma D.O.F. 30-XII-2015. Ley Federal de las Entidades Paraestatales. D.O.F. 14-V-1986. Última reforma D.O.F. 18-XII-2015. Ley de Adquisiciones, Arrendamientos y Servicios del Sector Público. D.O.F. 04-I-2000. Última reforma D.O.F. 10-XI-2014. Ley de Obras Públicas y Servicios Relacionados con las Mismas. D.O.F. 04-I-2000. Última reforma D.O.F. 13-I-2016. Ley Federal de los Trabajadores al Servicio del Estado, Reglamentaria del apartado B del Artículo 123 Constitucional. D.O.F. 28-XII-1963. Última reforma D.O.F. 02-IV-2014. Ley Federal del Trabajo. D.O.F. 01-IV-1970. Última reforma D.O.F. 12-VI-2015. Ley General de Transparencia y Acceso a la Información Pública. D.O.F. 04-V-2015.


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Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Información Pública Gubernamental. D.O.F. 08-VI-2012. Última reforma D.O.F. 18-XII-2015. ○ Ley Federal para la Administración y Enajenación de Bienes del Sector Público. D.O.F. 19-XII-2002. Última Reforma D.O.F. 09-IV-2012. Ley de Tesorería de la Federación D.O.F. 30-XII-2015. Ley de Coordinación Fiscal. D.O.F. 27-XII-1978. Última reforma D.O.F. 11-VIII-2014. Ley Federal de Responsabilidades Administrativas de los Servidores Públicos. D.O.F. 13-III-2002. Última reforma D.O.F. 18-XII-2015. Ley de Fiscalización y Rendición de Cuentas de la Federación. D.O.F. 29-V-2009. Última reforma D.O.F. 18-VI-2010. Ley de Amparo, Reglamentaria de los Artículos 103 y 107 de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos. D.O.F. 18-XII-2015. . Ley General de Títulos y Operaciones de Crédito. D.O.F. 27-VIII-1932. Última reforma D.O.F. 13-VI-2014. Ley Sobre el Contrato de Seguro. D.O.F. 31-VIII-1935. Última reforma D.O.F. 04-IV-2013. Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas D.O.F. 04-IV-2013. Última reforma D.O.F. 10-I-2014. Ley Reglamentaria del Artículo 5° Constitucional Relativo al Ejercicio de las Profesiones en el Distrito Federal. D.O.F. 26-V-1945. Última reforma D.O.F. 19-VIII-2010. Ley para el Aprovechamiento Sustentable de la Energía. D.O.F. 28-XI-2008. Última reforma D.O.F. 24-XII-2015.


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Fecha 05/03/2016 05/03/2016 05/03/2016

Ley del Impuesto al Valor Agregado. D.O.F. 29-XII-1978. Última reforma D.O.F. 11-XII-2013. Ley Federal de Derechos. D.O.F. 31-XII-1981. Última reforma D.O.F. 23-XII-2015. Ley de Planeación. D.O.F. 05-I-1983. Última reforma D.O.F. 06-V-2015. Ley General de los Derechos de Niñas, Niños y Adolescentes. D.O.F. 04-XII-2014. Ley del Diario Oficial de la Federación y Gacetas Gubernamentales. D.O.F. 24-XII-1986. Última reforma D.O.F. 05-VI-2012. Ley General del Equilibrio Ecológico y la Protección al Ambiente. D.O.F. 28-I-1988. Última reforma D.O.F. 09-I-2015. Ley de la Propiedad Industrial. D.O.F. 27-VI-1991. Última reforma D.O.F. 09-IV-2012. Ley de la Comisión Nacional de los Derechos Humanos. D.O.F. 29-VI-1992. Última reforma D.O.F. 02-IV-2014. Ley Federal Sobre Metrología y Normalización. D.O.F. 01-VII-1992. Última reforma D.O.F. 18-XII-2015. Ley General de Educación. D.O.F. 13-VII-1993. Última reforma D.O.F. 17-XII-2015. Ley Federal de Procedimiento Administrativo. D.O.F. 04-VIII-1994. Última reforma D.O.F. 09-IV-2012. Ley de los Sistemas de Ahorro para el Retiro. D.O.F. 23-V-1996. Última reforma D.O.F. 10-I-2014.


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Fecha 05/03/2016 05/03/2016 05/03/2016

Ley Federal del Derecho de Autor. D.O.F. 24-XII-1996. Última reforma D.O.F. 13-I-2016. Ley Federal para el Control de Precursores Químicos, Productos Químicos Esenciales y Máquinas para elaborar cápsulas, tabletas y/o comprimidos. D.O.F. 09-IV-2012. Ley General de Protección Civil. D.O.F. 03-VI-2014. Ley del Sistema de Horario en los Estados Unidos Mexicanos. D.O.F. 29-XII-2001. Última reforma D.O.F. 31-I-2015. Ley del Impuesto Sobre la Renta. D.O.F. 01-I-2002. Última reforma D.O.F. 18-XI-2015. Ley de los Derechos de las Personas Adultas Mayores. D.O.F. 25-VI-2002. Última reforma D.O.F. 17-XII-2015. Ley del Servicio Profesional de Carrera en la Administración Pública Federal. D.O.F. 10-IV-2003. Última reforma D.O.F. 09-I-2006. Ley Federal para Prevenir y Eliminar la Discriminación. D.O.F. 11-VI-2003. Última reforma D.O.F. 22-V-2015. Ley General para la Prevención y Gestión Integral de los Residuos. D.O.F. 08-X-2003. Última reforma D.O.F. 22-V-2015. Ley General de Bienes Nacionales. D.O.F. 20-V-2004. Última reforma D.O.F. 17-XII-2015. Ley de Asistencia Social. D.O.F. 01-VI-2011. Última reforma D.O.F. 19-XII-2014. Ley General para la Atención y Protección a Personas con la Condición del Espectro Autista. D.O.F. 30-IV-2015.


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Ley Federal de Responsabilidad Patrimonial del Estado. D.O.F. 31-XII-2004. Última reforma D.O.F. 12-VI-2009. Ley General para la Inclusión de las Personas con Discapacidad. D.O.F. 30-V-2011. Última reforma D.O.F. 17-XII-2015. Ley Federal de los Derechos del Contribuyente. D.O.F. 23-VI-2005. Ley Federal de Presupuesto y Responsabilidad Hacendaria. D.O.F. 30-III-2006. Última reforma D.O.F. 30-XII-2015. Ley Federal de Protección al Consumidor. D.O.F. 24-XII-1992. Última Reforma D.O.F. 30-XII-2015. Ley General de Población. D.O.F. 07 -I-1974. Última Reforma D.O.F. 01-XII-2015. Ley de Premios, Estímulos y Recompensas Civiles. D.O.F. 31-XII-1975. Última Reforma D.O.F. 17-XII-2015. Ley General de Organizaciones y Actividades Auxiliares del Crédito. D.O.F. 14-I-1985. Última Reforma D.O.F. 10-I-2014. Ley Reglamentaria del Artículo 27 Constitucional en Materia Nuclear. D.O.F. 04-II-1985. Última Reforma D.O.F. 09-IV-2012. Ley Aduanera. D.O.F. 15-XII-1995. Última Reforma D.O.F. 29-XII-2014. Ley de Bioseguridad de Organismos Genéticamente Modificados. D.O.F. 18-III-2005. Ley de Productos Orgánicos. D.O.F. 07-II-2006 Ley del Sistema Nacional de Información Estadística y Geográfica. D.O.F. 16-IV-2008. Última Reforma D.O.F. 18-XII-2015.


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Ley Federal de Archivos. D.O.F. 23-I-2012. Ley de Firma Electrónica Avanzada. D.O.F. 11-I-2012. Ley de Ciencia y Tecnología. D.O.F. 28-I-2013. Última Reforma D.O.F. 08-XII-2015. Ley del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado. D.O.F. 31-III-2007. Última reforma D.O.F. 12-XI-2015. Ley de Ingresos de la Federación para el Ejercicio Fiscal de 2016. D.O.F. 18-XI-2015. Ley Federal Anticorrupción en Contrataciones Públicas. D.O.F. 11-VI-2012. Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares. D.O.F. 05-VII-2010. Ley Federal de Responsabilidades de los Servidores Públicos. D.O.F. 24-XII-2013. Ley General para Prevenir, Sancionar y Erradicar los Delitos en Materia de Trata de Personas y para la Protección y Asistencia a las Víctimas de estos Delitos. D.O.F. 14-VI-2012 Última reforma D.O.F. 19-III-2014. Ley Ambiental de Protección a la Tierra en el Distrito Federal. D.O.F. 13-I-2000 Última reforma Gaceta Oficial del D.F. 18-XI-2015 . Ley de Residuos Sólidos del Distrito Federal. D.O.F. 22-IV-2003 Última reforma Gaceta Oficial del D. F. 18-XI-2015. Ley de Protección a la Salud de los no Fumadores en el Distrito Federal. Gaceta Oficial del D.F. 29-I-2004. Última reforma Gaceta Oficial del D.F. 28-XI-2014. Ley de Protección de Datos Personales para el Distrito Federal Gaceta Oficial del D.F. 03-X-2008. Última reforma Gaceta Oficial del D.F. 18-XII-2014.


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CÓDIGOS Código Civil Federal. D.O.F. 26-V-1928. Última reforma D.O.F. 24-XII-2013. Código Penal Federal. D.O.F. 14-VIII-1931. Última reforma D.O.F. 12-I-2016. Código Nacional de Procedimientos Penales D.O.F. 05-III-2014. Última reforma D.O.F. 12-I-2016. Código Federal de Procedimientos Penales. D.O.F. 30-VIII-1934. Última reforma D.O.F. 12-I-2016. Código Federal de Procedimientos Civiles. D.O.F. 24-II-1943. Última reforma D.O.F. 16-I-2012. Código Fiscal de la Federación. D.O.F. 31-XII-1981. Última reforma D.O.F. 12-I-2016. Código de Comercio. D.O.F. 19-IX-1889. Última reforma D.O.F. 07-III-2016. REGLAMENTOS Reglamento por el que se establecen las bases para la realización del Internado de Pregrado de la Licenciatura en Medicina. D.O.F. 08-XII-1983. Reglamento del Código Fiscal de la Federación. D.O.F. 02-IV-2014. Reglamento de la Ley para el Aprovechamiento Sustentable de la Energía. D.O.F. 11-IX-2009.


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Fecha 05/03/2016 05/03/2016 05/03/2016

Reglamento de la Ley del Servicio Público de Energía Eléctrica, en Materia de Aportaciones. D.O.F. 10-XI-1998. Última Reforma D.O.F. 31-X-2014. Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Sanidad Internacional. D.O.F. 18-II-1985. F.E. D.O.F. 10-VII-1985. Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Control Sanitario de la Disposición de Órganos, Tejidos y Cadáveres de Seres Humanos. D.O.F. 20-II-1985. F.E. D.O.F. 09-VII-1985. Última Reforma D.O.F. 26-III-2014 Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica. D.O.F. 14-V-1986. Última Reforma D.O.F. 24-III-2014. Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud. D.O.F. 06-I-1987. Última reforma D.O.F. 02-IV-2014. Reglamento General de Seguridad Radiológica. D.O.F. 23-VI-2012 Reglamento de la Ley Federal de las Entidades Paraestatales. D.O.F. 26-I-1990. Última reforma D.O.F. 23-XI-2010. D.O.F. 15-I-1991. Reglamento de la Ley de la Propiedad Industrial. D. O. F. 23-XI-1994. Última reforma D.O.F. 10-VI-2011. Reglamento de la Ley de Firma Electrónica Avanzada. D.O.F. 21-III-2014. Reglamento Federal de Seguridad y Salud en el Trabajo. D.O.F. 13-XI-2014. Reglamento de Seguridad, Higiene y Medio Ambiente en el Trabajo del Sector Público Federal D.O.F. 29-XII-2006. Reglamento de Insumos para la Salud. D.O.F. 04-II-1998. Última reforma D.O.F. 14-III-2014.


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Fecha 05/03/2016 05/03/2016 05/03/2016

Reglamento de la Ley Federal del Derecho de Autor. D.O.F. 22-V-1998. Última reforma D.O.F. 14-IX-2005. Reglamento de la Ley Federal Sobre Metrología y Normalización. D.O.F. 28-XI-2012. Reglamento de Control Sanitario de Productos y Servicios. D.O.F. 09-VIII-1999. Última reforma D.O.F. 14-II-2014. Reglamento de la Ley Federal para el Control de Precursores Químicos, Productos Químicos Esenciales y Máquinas para elaborar cápsulas, tabletas y/o comprimidos. D.O.F. 15-IX-1999. Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Publicidad. D.O.F. 04-V-2000. Última reforma D.O.F. 14-II-2014. Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Trasplantes. D.O.F. 26-III-2014. Reglamento de la Ley General de Población. D.O.F. 14-IV-2000. Última reforma D.O.F. 28-IX-2012 Reglamento Interno del Consejo Nacional de Trasplantes. D.O.F. 29-V-2000. Reglamento de la Ley General del Equilibrio Ecológico y la Protección del Ambiente en Materia de Evaluación del Impacto Ambiental. D.O.F. 26-IV-2012. F.E. 27-IV-2012 Última reforma D.O.F. 31-X-2014. Reglamento de la Ley General para el control del Tabaco. D.O.F. 09-X-2012. Reglamento de la Ley de Adquisiciones, Arrendamientos y Servicios del Sector Público. D.O.F. 20-VIII-2001. Última reforma D.O.F. 28-VII-2010. Reglamento de la Ley de Obras Públicas y Servicios Relacionados con las Mismas. D.O.F. 20-VIII-2001. Fe de erratas 19-IX-2001, 11-I-2007. Última reforma D.O.F. 28-VII-2010.


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Fecha 05/03/2016 05/03/2016 05/03/2016

Reglamento Interior del Consejo de Salubridad General. D.O.F. 11-XII-2009. Reglamento de Procedimientos para la Atención de Quejas Médicas y Gestión Pericial de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico. D.O.F. 21-I-2003. Última reforma D.O.F. 25-VII-2006. Reglamento Interior de la Comisión Interinstitucional del Cuadro Básico y Catálogo de Insumos del Sector Salud. D.O.F. 27-V-2003. Última reforma 29-I-2014. Reglamento de la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Información Pública Gubernamental. D.O.F. 11-VI-2003. Reglamento de la Ley del Impuesto Sobre la Renta. D. O. F. 08-X-2015. Reglamento de la Ley del Impuesto al Valor Agregado. D.O.F. 25-IX-2014. Reglamento Interior de la Secretaría de Salud. D.O.F. 19-I-2004. Fe de erratas 28-I-2004. Última Reforma D.O.F. 10-I-2011. Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Protección Social en Salud. D.O.F. 05-IV-2004. Última reforma D.O.F. 17-X-2014. Reglamento de la Ley Federal de Archivos. D.O.F. 13-V-2014. Reglamento de la Ley General de Protección Civil. D.O.F. 09-XII-2015. Reglamento de la Ley General del Equilibrio Ecológico y la Protección al Ambiente en Materia de Registro de Emisiones y Transferencia de Contaminantes. D.O.F. 03-VI-2004. Última reforma D.O.F. 31-X-2014. Reglamento de la Ley de los Sistemas de Ahorro para el Retiro. D.O.F. 24-VIII-2009. Reglamento Interior de la Comisión para definir tratamientos y medicamentos asociados a enfermedades que ocasionan gastos catastróficos. D.O.F. 12-IX-2005.


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Fecha 05/03/2016 05/03/2016 05/03/2016

Reglamento de la Ley Federal de Presupuesto y Responsabilidad Hacendaria. D.O.F. 28-VI-2006. Última reforma D.O.F. 13-VIII-2015. Reglamento de la Ley Federal de Protección al Consumidor. D.O.F. 03-VIII-2006. Reglamento de la Ley General para la Prevención y Gestión Integral de los Residuos. D.O.F. 30-XI-2006. Última Reforma D.O.F. 31-X-2014. Reglamento del Sistema Nacional de Investigadores. D.O.F. 21-III-2008. Última Reforma D.O.F. 21-V-2015. Reglamento de la Ley Ambiental del Distrito Federal. Gaceta Oficial del D.F. del 03-XII-1997. DECRETOS Decreto de Creación del Hospital General “Dr. Manuel Gea González”. D.O.F. 26-VII-1972. Decreto por el que rige su funcionamiento el Hospital General “Dr. Manuel Gea González”. D.O.F. 22-VIII-1988. Decreto por el que se establece el Sistema Nacional de Cartillas Nacionales de Salud. D.O.F. 24-XII-2002. Fe de erratas 28-II-2003. Decreto por el que se da a conocer la forma oficial de los certificados de defunción y muerte fetal. D.O.F. 16-I-2009. Acuerdo que modifica el diverso por el que la Secretaría de Salud da a conocer los formatos de certificados de defunción y de muerte fetal publicados el 30 de enero de 2009 y da a conocer los formatos de certificados de defunción y de muerte fetal vigentes a partir del 1 de enero de 2012. D.O.F. 29-XII-2011. Acuerdo que modifica el diverso por el que la Secretaría de Salud da a conocer los formatos de certificados de defunción y de muerte fetal, publicado el 30 de enero de 2009. D.O.F. 06-II-2015. Decreto para realizar la entrega-recepción del informe de los asuntos a cargo de los servidores públicos y de los recursos que tenga asignados al momento de separarse de su empleo, cargo o comisión. D.O.F. 14-IX-2005.


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1.0.1I.0.1.2.9.

Rev. “A”

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Fecha 05/03/2016 05/03/2016 05/03/2016

Decreto por el que las dependencias de la Administración Pública Federal, la Procuraduría General de la República, las Unidades Administrativas de la Presidencia de la República y los Órganos Desconcentrados donarán a título gratuito a la Comisión Nacional de Libros de Texto Gratuitos el desecho de papel y cartón a su servicio, cuando ya no le sean útiles. D.O.F. 21-II-2006. Relación de Entidades Paraestatales de la Administración Pública Federal sujetas a la Ley Federal de las Entidades Paraestatales y su Reglamento. D.O.F. 15-VIII-2014. Presupuesto de Egresos de la Federación para el Ejercicio Fiscal 2016. D.O.F 27-XI-2015. PLANES Y PROGRAMAS Plan Nacional de Desarrollo 2013-2018. D.O.F. 20-V-2013. Programa Sectorial de Salud 2013-2018. D.O.F. 12-XII-2013. PRESIDENCIA DE LA REPÚBLICA Acuerdo que tiene por objeto fijar los criterios para la correcta aplicación de la Ley Federal de Responsabilidades Administrativas de los Servidores Públicos en lo relativo a la intervención o participación de cualquier servidor público, cuando tenga interés personal, familiar o de negocios o que pueda derivar alguna ventaja o beneficio para él o sus parientes consanguíneos o por afinidad o civiles a que se refiere esa ley. D.O.F. 22-XII-2006. Acuerdo por el que se crea la Comisión Interinstitucional para la formación de recursos humanos para la salud. D.O.F. 19-X-1983. Acuerdo por el que se crea el Consejo Nacional de Trasplantes como una Comisión Intersecretarial de la Administración Pública Federal, que tendrá por objeto promover, apoyar y coordinar las acciones en materia de trasplantes que realizan las instituciones de salud de los sectores público, social y privado. D.O.F. 19-I-1999. Acuerdo por el que se establecen las bases para el desarrollo del Programa Nacional de Certificación de Establecimientos de Atención Médica. D.O.F. 20-IX-2002.


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Fecha 05/03/2016 05/03/2016 05/03/2016

Acuerdo por el que se establece que las Instituciones Públicas del Sistema Nacional de Salud sólo deberán utilizar los insumos establecidos en el cuadro básico para el primer nivel de atención médica, y para el segundo y tercer nivel, el catálogo de insumo. D.O.F. 24-XII-2002. Acuerdo por el que se expiden lineamientos que se deberán observar para el otorgamiento del seguro de responsabilidad civil y asistencia legal a los servidores públicos de las dependencias de la Administración Publica Federal. D.O.F. 13-XII-2005. Acuerdo por el que se reforman las normas segunda, cuarta, quinta primer párrafo, séptima y décima del diverso que establece las normas que determinan como obligatoria la presentación de las declaraciones de situación patrimonial de los servidores públicos a través de medios de comunicación electrónica. D.O.F. 19-IV-2002. Última Modificación D.O.F. 28-IV-2006. Acuerdo por el que se dan a conocer las disposiciones generales para el establecimiento del programa de simplificación de surtimiento de medicamentos a los beneficiarios del sistema de protección social en salud. D.O.F. 16-XI-2006. Acuerdo por el que se adicionan nuevos supuestos de titulares y beneficiarios del Sistema de Protección Social en Salud a la composición actual del núcleo familiar al que se refiere el Título Tercero Bis de la Ley General de Salud. D.O.F. 17-IV-2008. Acuerdo por el que se crea el Comité Nacional de Guías de Práctica Clínica. D.O.F. 13-VI-2008. Acuerdo por el que se establece un nuevo supuesto para considerar a las familias que se afilien al Sistema de Protección Social en Salud bajo régimen no contributivo. D.O.F. 14-VII-2008. Acuerdo que establece los lineamientos que deben observarse en los establecimientos públicos que presten servicios de atención médica para regular su relación con los fabricantes y distribución de medicamentos y otros insumos para la salud, derivada de la promoción de productos o la realización de actividades académicas de investigación o científica. D.O.F. 12-VIII-2008. Acuerdo por el que se adiciona y modifica la relación de especialidades farmacéuticas susceptibles de incorporarse al Catálogo de Medicamentos Genéricos. D.O.F. 19-VIII-2011. Decreto por el que se aprueba el Programa Nacional para la Igualdad de Oportunidades y no Discriminación contra las Mujeres 2013-2018. D.O.F. 30-VIII-2013


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Decreto por el que se aprueba el Programa para Democratizar la Productividad 2013-2018. D.O.F. 30-VIII-2013 Decreto por el que se aprueba el Programa para un Gobierno Cercano y Moderno 2013-2018. D.O.F. 30-VIII-2013 Modificación: 30-IV-2014. Decreto que establece las medidas para el uso eficiente, transparente y eficaz de los recursos públicos, y las acciones de disciplina presupuestaria en el ejercicio del gasto público, así como para la modernización de la Administración Pública Federal. D.O.F. 10-XII-2012 Última reforma: 30-XII-2013 ACUERDOS DEL SECRETARIO DE SALUD Acuerdo número 10 que establece las normas de modernización administrativa para la organización de las unidades de la Secretaría de Salubridad y Asistencia. D.O.F. 22-VI-1983. Acuerdo número 22 que establece las normas y criterios para la racionalización de la actividad jurídica y de los procedimientos administrativos de la Secretaría de Salubridad y Asistencia. D.O.F. 23-II-1984. F.E. D.O.F. 30-III-1984. Acuerdo número 32 por el que los nombramientos de los servidores públicos de mandos medios y superiores deberán ser firmados de conformidad con el reglamento Interior de la Secretaría de Salubridad y Asistencia, los acuerdos de coordinación para la Descentralización de los Servicios de Salud y las demás disposiciones aplicables, por las autoridades que se mencionan. F.E. 17-VIII-1984. Acuerdo número 44 por el que se interpreta el decreto Presidencial que estableció el uso de las siglas “SSA” y determina que tanto éstas como su logotipo se sigan usando para designar a la Secretaría de Salud. D.O.F. 22-II-1985. Acuerdo número 55 por el que se integran patronatos en las Unidades Hospitalarias de la Secretaría de Salud y se promueve su creación en los Institutos Nacionales de Salud. D.O.F. 17-III-1986. Acuerdo número 71 por el que se crea el Sistema de Capacitación y Desarrollo del Sector Salud. D.O.F. 20-IV-1987. Acuerdo número 130 por el que se crea el Comité Nacional para la Vigilancia Epidemiológica. D.O.F. 06-IX-1995.


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Acuerdo número 140 por el que se crea el Comité de Capacitación y Desarrollo del Personal de la Secretaría de Salud. D.O.F. 04-XII-1996. Acuerdo mediante el cual se adscriben orgánicamente las unidades administrativas de la Secretaría de Salud. D.O.F. 03-II-2004. Última Reforma D.O.F. 11-III-2010. Acuerdo por el que se establece el Comité Institucional de Buen Gobierno de la Secretaría de Salud. D.O.F. 15-IV-2005. NORMAS OFICIALES MEXICANAS Norma Oficial Mexicana NOM-233-SSA1-2003, que establece los requisitos arquitectónicos para facilitar el acceso, tránsito, uso y permanencia de las personas con discapacidad en establecimientos de atención médica ambulatoria y hospitalaria del Sistema Nacional de Salud. D.O.F. 15-IX-2004. Norma Oficial Mexicana NOM-001-SSA3-2012, Educación en salud. Para la organización y funcionamiento de residencias médicas. D.O.F. 04-I-2013. Norma Oficial Mexicana NOM-047-SSA2-2015, Para la atención a la salud del Grupo Etario de 10 a 19 años de edad. D.O.F. 12-VIII-2015. Aclaración del 18-IX-2015. Norma Oficial Mexicana NOM-005-SSA2-1993, de los servicios de planificación familiar. D.O.F. 30-V-1994. Última Reforma D.O.F. 21-I-2004. Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, atención a la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio. D.O.F. 06-I-1995. Norma Oficial Mexicana NOM-253-SSA1-2012, Para la disposición de sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos. D.O.F. 26-X-2012. Última Modificación D.O.F. 18-IX-2015. Norma Oficial Mexicana NOM-013-SSA2-2006, Para la prevención y control de enfermedades bucales. D.O.F. 19-V-2006 Última Modificación D.O.F. 08-X-2008.

http://dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5275587&fecha=26/10/2012



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Norma Oficial Mexicana NOM-010-SSA2-2010, para la prevención y control de la infección por virus de la Inmunodeficiencia Humana. D.O.F. 17-I-1995. Últimas Modificación D.O.F. 10-XI-2010. Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico. D.O.F. 15-X-2012 Norma Oficial Mexicana NOM-007-NUCL-2014, Requerimientos de seguridad radiológica que deben ser observados en los implantes permanentes de material radiactivo con fines terapéuticos a seres humanos. D.O.F. 10-III-2015 Procedimiento alternativo autorizado por la Secretaría del Trabajo y Previsión Social para la Norma Oficial Mexicana NOM-010-STPS-1999, Condiciones de seguridad e higiene en los centros de trabajo donde se manejen, transporten, procesen o almacenen sustancias químicas capaces de generar contaminación en el medio ambiente laboral. D.O.F. 08-IV-2015. Norma Oficial Mexicana NOM-032-SSA2-2014, Para la vigilancia epidemiológica, promoción, prevención y control de las enfermedades transmitidas por vectores. D.O.F. 16-IV-2015. Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-2012, Para la vigilancia epidemiológica. D.O.F. 19-II-2013. Norma Oficial Mexicana NOM-005-SSA3-2010, que establece los requisitos mínimos de infraestructura y equipamiento de establecimientos para la atención médica de pacientes ambulatorios. D.O.F. 16-VIII-2010. Norma Oficial Mexicana NOM-237-SSA1-2004, Regulación de los servicios de salud-atención prehospitalaria de las urgencias médicas. D.O.F. 11-IV-2000. Últimas Modificaciones D.O.F. 15-VI-2006. Norma Oficial Mexicana NOM-034-SSA2-2002, para la Prevención y Control de defectos al nacimiento. D.O.F. 27-X-2003. Norma Oficial Mexicana NOM-234-SSA1-2003, Utilización de campos clínicos para ciclos clínicos e internado de pregrado. D.O.F. 06-I-2005. Norma Oficial Mexicana NOM-073-SSA1-2005, estabilidad de fármacos y medicamentos (modifica a la NOM-073-SSA1-1993) estabilidad de medicamentos publicada el 03 de agosto de 1996. D.O.F. 03-III-1996 Última Modificación 01-II-2012.

http://www.dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5272787&fecha=15/10/2012


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Fecha 05/03/2016 05/03/2016 05/03/2016

Norma Oficial Mexicana NOM-024-SSA3-2012, Sistemas de información de registro electrónico para la salud. Intercambio de información en salud. D.O.F. 30-XI-2012. Norma Oficial Mexicana NOM-035-SSA3-2012, En materia de información en salud. D.O.F. 30-XI-2012. Norma Oficial Mexicana NOM-012-SSA3-2012, Que establece los criterios para la ejecución de proyectos de investigación para la salud en seres humanos. D.O.F. 04-I-2013. Norma Oficial Mexicana NOM-016-SSA3-2012, Que establece las características mínimas de infraestructura y equipamiento de hospitales y consultorios de atención médica especializada D.O.F. 08-I-2013. Norma Oficial Mexicana NOM-043-SSA2-2012, Servicios básicos de salud. Promoción y educación para la salud en materia alimentaria. Criterios para brindar orientación. D.O.F. 22-I-2013 Norma Oficial Mexicana NOM-019-SSA3-2013, Para la práctica de enfermería en el Sistema Nacional de Salud. D.O.F. 02-IX-2013 Norma Oficial Mexicana NOM-030-SSA3-2013, Que establece las características arquitectónicas para facilitar el acceso, tránsito, uso y permanencia de las personas con discapacidad en establecimientos para la atención médica ambulatoria y hospitalaria del Sistema Nacional de Salud. D.O.F. 12-IX-2013 Norma Oficial Mexicana NOM-025-SSA3-2013, Para la organización y funcionamiento de las unidades de cuidados intensivos. D.O.F. 17-IX-2013 Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-2013, Para la prevención y control de la tuberculosis. D.O.F. 13-XI-2013 OTROS ORDENAMIENTOS Y DISPOSICIONES Acuerdo mediante el cual el Pleno del Instituto Nacional de Transparencia, Acceso a la Información y Protección de Datos Personales, establece las bases de interpretación y aplicación de la Ley General de Transparencia y Acceso a la Información Pública. D.O.F. 17-VI-2015. Acuerdo Interinstitucional por el que se establecen los lineamientos para la homologación, implantación y uso de la firma electrónica avanzada en la Administración Pública Federal. D.O.F. 24-VIII-2006.



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Fecha 05/03/2016 05/03/2016 05/03/2016

Acuerdo por el que se adiciona y modifica la relación de especialidades farmacéuticas susceptibles de incorporarse al catálogo de medicamentos genéricos. D.O.F. 21-II-2008. Última Modificación 19-VIII-2011. Acuerdo que establece las Disposiciones Generales para el Programa de Ahorro de Energía en la Administración Pública Federal. D.O.F. 27-VI-2003. Acuerdo por el que se establecen los Lineamientos que regulan la disposición contenida en el artículo 38 de la Ley de Obras Públicas y Servicios relacionados con las mismas, relativa a la propuesta que resulte económicamente más conveniente para el Estado. D.O.F. 13-X-2005. Modificación en el D.O.F. 12-IV-2006. Acuerdo por el que se prorroga la vigencia del diverso por el que se establecen los Lineamientos que regulan la disposición contenida en el Art. 38 de la Ley de Obras Públicas y Servicio relacionados con las mismas relativa a la propuesta que resulte económicamente más conveniente para el Estado publicado el 13 de octubre de 2005. D.O.F. 12-IV-2006. Acuerdo que modifica el diverso por el que se establecen las reglas para la Aplicación del margen de preferencia en el precio de los bienes de origen nacional, con respecto de los bienes de importación en los procedimientos de contratación de carácter internacional que realizan las dependencias y entidades de la Administración Pública Federal. D.O.F. 20-I-2006. Última Reforma 04-I-2007. Acuerdo que adiciona el diverso por el que se establecen reglas para la aplicación del requisito de contenido nacional en los procedimientos de contratación de obras públicas que celebran las dependencias y entidades de la Administración Pública Federal. D.O.F. 20-I-2006. Aviso por el que se dan a conocer las modificaciones al formato de la solicitud de intervención del Instituto Federal de Acceso a la Información Pública para verificar la falta de respuesta por parte de una dependencia o entidad a una solicitud de acceso a la información, cuya presentación no se realiza a través de medios electrónicos. D.O.F. 19-IV-2005. Acuerdo por el que se Establecen las Disposiciones Relativas a la Vigencia de Derechos de las Familias con al Menos un Niño Nacido en Territorio Nacional, a partir del 01-XII-2006, que Sean Incorporados al Sistema de Protección Social en Salud, así como a la Aplicación de Recursos de Cuota Social y Aportaciones Solidarias Efectuarán los Gobiernos Federal, Estatal y del Distrito Federal. D.O.F. 21-II-2007. Aviso por el que se notifica el sitio de Internet en el que aparecerán las recomendaciones sobre medidas de seguridad aplicables a los sistemas de datos personales (IFAI). D.O.F. 06-XII-2006.


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Fecha 05/03/2016 05/03/2016 05/03/2016

Lineamientos de Protección de Datos Personales. D.O.F. 30-IX-2005. Lineamientos Generales para la Clasificación y Desclasificación de la Información de las Dependencias y Entidades de la Administración Pública Federal. D.O.F. 18-VIII-2003. Lineamientos para la Contratación de Seguros sobre Bienes Patrimoniales, a cargo de las Dependencias y Entidades de la Administración Pública Federal. D.O.F. 2-V-1994. Lineamientos para la elaboración de versiones públicas por parte de las dependencias y entidades de la Administración Pública Federal. D.O.F. 13-IV-2006. Lineamientos que deberán de observar las dependencias y entidades de la Administración pública Federal para notificar al Instituto el listado de sus sistemas de Datos personales. D.O.F. 20-VIII-2003. Lineamientos que deberán observar las dependencias y entidades de la Administración Pública Federal en los procedimientos de contratación de seguros de bienes patrimoniales y de personas. D.O.F. 4-VIII-1997. Lineamientos relativos a la contratación de seguros sobre bienes patrimoniales y de personas que realicen las dependencias y Entidades de la Administración Pública Federal. D.O.F. 24-X-2003. Lineamientos de eficiencia energética para la Administración Pública Federal. D.O.F. 27-I-2015. Lineamientos Generales para la Organización y Conservación de los Archivos de las Dependencias y Entidades de la Administración Pública Federal. D.O.F. 20-II-2004. Lineamientos Generales para la Administración de almacenes de las dependencias y entidades de la Administración Pública Federal. D.O.F. 11-XI-2004. Lineamientos en materia de clasificación y desclasificación de información relacionado a operaciones fiduciarias y bancarias, así como al cumplimiento de obligaciones fiscales realizadas con recursos públicos federales por las dependencias y entidades de la Administración Pública Federal. D.O.F. 22-XII-2004. Lineamientos que habrán de observar las dependencias y entidades de la Administración Pública Federal para la publicación de las obligaciones de transparencia señaladas en el artículo 7 de la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Información Pública Gubernamental. D.O.F. 01-XI-2006.


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Fecha 05/03/2016 05/03/2016 05/03/2016

Lineamientos para la afiliación, operación, integración del padrón nacional de beneficiarios y determinación de la cuota familiar del Sistema de Protección Social en Salud. D.O.F. 15-IV-2005. Últimas Modificaciones 27-VI-2006. Lineamientos para Regular los Gastos de alimentación de los Servidores Públicos de Mando, de las Dependencias y Entidades de la Administración Pública Federal. D.O.F. 31-I-2007. Lineamientos que Regulan las Cuotas de Telefonía Celular en las Dependencias y Entidades de la Administración Pública Federal. D.O.F. 02-II-2007. Lineamientos relativos a los dictámenes de los programas y proyectos de inversión a cargo de las dependencias y entidades de la Administración pública Federal. D.O.F. 18-III-2008. Lineamientos para el registro en la cartera de Programas y proyectos de Inversión. D.O.F. 30-XII-2013. Norma para la capacitación de los servidores públicos así como su anexo. D.O.F. 02-V-2005. Norma para la elaboración de contratos de servicios profesionales por honorarios y el modelo de contrato. D.O.F. 11-IV-2006. Acuerdo que tiene por objeto emitir el Código de Ética de los servidores públicos del Gobierno Federal, las Reglas de Integridad para el ejercicio de la función pública, y los Lineamientos generales para propiciar la integridad de los servidores públicos y para implementar acciones permanentes que favorezcan su comportamiento ético, a través de los Comités de Ética y de Prevención de Conflictos de Interés. D.O.F. 20-VIII-2015. Oficio circular por el que se establecen los procedimientos para el informe, dictamen, notificación o constancia de registro de los ingresos excedentes obtenidos durante el ejercicio para las dependencias y entidades de la Administración Pública Federal, así como por los poderes legislativo y judicial y los órganos constitucionales autónomos. D.O.F. 19-XII-2013. Disposiciones administrativas de carácter general en materia de eficiencia energética en los inmuebles, flotas vehiculares e instalaciones industriales de la Administración Pública Federal 2014. D.O.F. 10-IV-2014. Recomendaciones en materia de seguridad de datos personales (IFAI). D.O.F. 30-X-2013.


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Fecha 05/03/2016 05/03/2016 05/03/2016

Resolución del H. Consejo de los Representantes de la Comisión Nacional de Salarios Mínimos, que fija los salarios mínimos generales y profesionales vigentes a partir del 01 de enero de 2015. D.O.F. 23-XII-2014. Oficio Circular por el que se establecen los procedimientos para el informe, dictamen, notificación o constancia de registro de los ingresos excedentes obtenidos durante el ejercicio por las dependencias y entidades de la Administración Pública Federal, así como de los poderes Legislativo y Judicial y los Organismos constitucionales. D.O.F. 19-XII-2013. Índice Nacional de Precios al Consumidor (publicación quincenal). SECRETARÍA DE SALUD Acuerdo por el que se instruye la constitución, almacenamiento y administración, de una reserva estratégica de insumos para la salud y equipo médico. D.O.F. 31-VII-2013 SECRETARÍA DE HACIENDA Y CRÉDITO PÚBLICO Acuerdo por el que se Expide el Clasificador por Objeto del Gasto para la Administración Pública Federal. D.O.F. 13-X-2000. Última Reforma D.O.F. 04-XII-2015. Acuerdo mediante el cual se expide el Manual de Percepciones de los Servidores Públicos de las dependencias y entidades de la Administración Pública Federal. D.O.F. 30-V-2014. Acuerdo por el que se modifica el Clasificador por Objeto del Gasto para la Administración Pública Federal. D.O.F. 24-VII-2013 Lineamientos para la aplicación y seguimiento de las medidas para el uso eficiente, transparente y eficaz de los recursos públicos, y las acciones de disciplina presupuestaria en el ejercicio del gasto público, así como para la modernización de la Administración Pública Federal. D.O.F. 30-I-2013 Resolución Miscelánea Fiscal para 2016 DOF: 23-XII-2015 Últimas Modificaciones: 13-I-2016.


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1.0.1I.0.1.2.9.

Rev. “A”

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Fecha 05/03/2016 05/03/2016 05/03/2016

Disposiciones Generales a que se sujetarán las garantías otorgadas a favor del Gobierno Federal para el cumplimiento de obligaciones distintas de las fiscales que constituyan las dependencias y entidades en los actos y contratos que celebren. DOF: 08-XI-2015 SECRETARÍA DE LA FUNCIÓN PÚBLICA Acuerdo por el que se expide el Manual Administrativo de Aplicación General en Materia de Adquisiciones, Arrendamientos y Servicios del Sector Público. D.O.F. 09-VIII-2010 Última reforma publicada DOF 19-IX-2014 Acuerdo por el que se expide el Manual Administrativo de Aplicación General en Materia de Obras Públicas y Servicios Relacionados con las Mismas. D.O.F. 09-VIII-2010 Última reforma publicada DOF 19-IX-2014 Acuerdo por el que se fija el importe máximo de rentas por zonas y tipos de inmuebles, a que se refiere el párrafo segundo del artículo 146 de la Ley General de Bienes Nacionales. D.O.F. 26-XII-2013 Lista de valores mínimos para desechos de bienes muebles que generen las dependencias y entidades de la Administración Pública Federal. D.O.F. 18-XII-2015. Acuerdo por el que se expide el protocolo de actuación en materia de contrataciones públicas, otorgamiento y prórroga de licencias, permisos, autorizaciones y concesiones. D.O.F. 20-VIII-2015.

Acuerdo que tiene por objeto emitir el Código de Ética de los servidores públicos del Gobierno Federal, las Reglas de Integridad para el ejercicio de la función pública, y los Lineamientos generales para propiciar la integridad de los servidores públicos y para implementar acciones permanentes que favorezcan su comportamiento ético, a través de los Comités de Ética y de Prevención de Conflictos de Interés. D.O.F. 20-VIII-2015. CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL / COMISIÓN INTERINSTITUCIONAL DEL CUADRO BÁSICO DE INSUMOS DEL SECTOR SALUD. Edición 2014 del Cuadro Básico y Catálogo de Medicamentos. Séptima actualización a la edición 2014 D.O.F. 28-XII-2015. Edición 2014 del Cuadro Básico y Catálogo de Instrumental y Equipo Médico: Tomo I Instrumental y Tomo II Equipo Médico. D.O.F. 22-VI-2015. Edición 2014 del Cuadro Básico y Catálogo de Instrumental y Equipo Médico. Séptima Actualización a la edición 2014 D.O.F. 25-I-2016.


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Fecha 05/03/2016 05/03/2016 05/03/2016

Edición 2014 del Cuadro Básico y Catálogo de Auxiliares de Diagnóstico. D.O.F. 22-I-2015. Quinta actualización, D.O.F. 23-XII-2015. Edición 2014 del Cuadro Básico y Catálogo de Material de Curación: Tomo I Material de Curación y Tomo II Osteosíntesis y Endoprótesis. D.O.F. 31-III-2015. Edición 2014 del Cuadro Básico y Catálogo de Material de Curación. Séptima Actualización: D.O.F. 23-XII-2015. Catálogo de Medicamentos Genéricos. D.O.F. 17-VIII-1998. Sexagésima tercera actualización, D.O.F. 7-XI-2008. COMISIÓN NACIONAL PARA EL USO EFICIENTE DE LA ENERGÍA Disposiciones Administrativas de carácter general en materia de eficiencia energética en los inmuebles, flotas vehiculares e instalaciones industriales de la Administración Pública Federal. D.O.F. 23-VIII-2013 NORMATIVIDAD INTERNA DEL HOSPITAL GENERAL “DR. MANUEL GEA GONZÁLEZ” DECRETOS Decreto de funcionamiento del Hospital General “Dr. Manuel Gea González” del Ejecutivo Federal. D.O.F. 22-VIII-1988. Estatuto Orgánico del Hospital General “Dr. Manuel Gea González” autorizado en la Tercera Sesión Ordinaria de la H. Junta de Gobierno del Hospital, celebrada el día 19 de Septiembre de 2012. Bases Generales para el Registro, Afectación, Disposición Final y Baja de Bienes Muebles del Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, aprobadas en la Primera Sesión Ordinaria de la H. Junta de Gobierno del Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, celebrada el 19-IV-2005. Disposiciones Generales para Celebrar Contratos Plurianuales de Obras Públicas, Adquisiciones, Arrendamientos y Servicios del Hospital General Dr. Manuel Gea González, Aprobadas en la Tercera Sesión Ordinaria de la Junta de Gobierno del Hospital General Dr. Manuel Gea González. Celebrada el Día 9 de Septiembre de 2008. Manual de Integración y Funcionamiento del Comité Interno de Ahorro de Energía del Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, aprobado el 21-VI-2010.




Código:

1.0.1I.0.1.2.9.

Rev. “A”

Hoja: 29 de 30

CONTROL DE EMISIÓN




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Fecha 05/03/2016 05/03/2016 05/03/2016

Manual de Integración y Funcionamiento del Subcomité de Revisión de Bases de Adquisiciones, Arrendamientos y Servicios del Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, aprobado en Julio de 2003. Manual de Integración y funcionamiento del Comité de Obras Públicas y Servicios Relacionados con las mismas del Hospital General “Dr. Manuel Gea González”. Del 01-V-2010. Manual de Integración y funcionamiento del Comité de Adquisiciones, Arrendamientos y Servicios del Hospital General “Dr. Manuel Gea González”. Aprobado por el Comité de Adquisiciones Arrendamientos y Servicios en su Décima Sesión Ordinaria del 20-X-2010. Manual de Organización Específico del Hospital General Dr. Manuel Gea González. Fecha de autorización 19 de septiembre de 2012, por la D.G.P.O.P. de la S.S.A. Manual de Trámites y Servicios al Público del Hospital General “Dr. Manuel Gea González” autorizado por la H. Junta de Gobierno en la Cuarta Sesión Ordinaria, celebrada el 01 de diciembre de 2011. Manual General de Procedimientos del Hospital General Dr. Manuel Gea González. Fecha de autorización 21 de junio de 2013, por la D.G.P.O.P. de la S.S.A. Normas, criterios, políticas y bases para la celebración de actos jurídicos mediante los cuales se podrá otorgar el uso o enajenación de espacios físicos no hospitalarios en el Hospital General “Dr. Manuel Gea González”. Políticas, Bases y Lineamientos Generales para la aceptación, recepción y registro de donaciones en especie que reciba el Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, aprobadas en la Cuarta Sesión Ordinaria 2008 de la H, Junta de Gobierno. Políticas, Bases y Lineamientos en materia de Adquisiciones, Arrendamientos y Servicios del Hospital General “Dr. Manuel Gea González” aprobadas el 15-VI-2011, en la Segunda Sesión Ordinaria de la H. Junta de Gobierno del Hospital. Última Modificación 21-VI-2013 Políticas, Bases y Lineamientos en materia de Obras Públicas y Servicios relacionados con las mismas del Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, aprobadas el 02-VIII-2012, en la Primera Sesión Ordinaria de la H. Junta de Gobierno del Hospital. Políticas generales para el funcionamiento de las Jefaturas de División y de Departamento del Hospital General Dr. Manuel Gea González aprobadas en la Cuarta Sesión Ordinaria de la H. Junta de Gobierno del Hospital, celebrada el 17-XII-2012. Reglamento de Escalafón para los Trabajadores de Base del Hospital General “Dr. Manuel Gea González”. N° RS/66/65 Sexto Cuaderno TFCyA. Condiciones Generales de Trabajo del Hospital General “Dr. Manuel Gea González”.


Código:

1.0.1I.0.1.2.9.

Rev. “A”

Hoja: 30 de 30

CONTROL DE EMISIÓN




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Fecha 05/03/2016 05/03/2016 05/03/2016

XI-2014. Registradas en el Exp. N° 1/15 relativo al Depósito de las Condiciones Generales de Trabajo del Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, Tribunal Federal de Conciliación y Arbitraje. FUENTE DE CONSULTA:

www.dof.gob.mx www.hospitalgea.salud.gob.mx

http://www.dof.gob.mx/

http://www.hospitalgea.salud.gob.mx/


Código: 1.0.1I.0.1.2.9

Departamento de Quirófanos

1. Procedimiento para la difusión de la programación de quirúrgica Rev. “0”

Hoja: 1 de 7

CONTROL DE EMISIÓN

Elaboró : Revisó : Autorizó:

Nombre Lic. Noemí Teresa Flores Ramos Dr. Carlos Alberto Sanjuan Martinez Dra. Irma Jiménez Escobar

puesto Jefe del Depto. de Quirófano Subdirector de Cirugia Directora Medica

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Fecha 05/03/ 2016 05/03/ 2016 05/03/ 2016

1 PROCEDIMIENTOS PARA LA DIFUSIÓN DE LA PROGRAMACIÓN QUIRÚRGICA


Código: 1.0.1I.0.1.2.9



Hoja: 2 de 7

CONTROL DE EMISIÓN




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Fecha 05/03/ 2016 05/03/ 2016 05/03/ 2016

1.0 Propósito 1.1 Establecer el procedimiento de la difusión de la programación de cirugías para llevar un control efectivo de las cirugías programadas. 2.0 Alcance 2.1 A nivel interno el procedimiento es aplicable a la División de Anestesiología, al Departamento de Cirugía al Departamento de Quirófanos y al Departamento de Enfermería clínica. 3.0 Políticas de operación, normas y lineamientos 3.1 El médico residente de las diferentes especialidades será el responsable de entregar la solicitud de cirugía 48 horas antes del procedimiento. 3.2 El Médico residente de las diferentes especialidades será el responsable de entregar la solicitud de cirugía correctamente llenada firmada por el médico adscrito y jefe de división. 3.3 El Departamento de Quirófano será el responsable de anotar la programación de cirugías un día antes del procedimiento en el pizarrón interno del Quirófano. 3.4 El Departamento de Quirófano será el responsable de verificar el llenado correcto de la solicitud de cirugía. 3.5 El departamento de Quirófano será el responsable de verificar que las áreas involucradas obtengan la programación de cirugía un día antes de la cirugía.


Código: 1.0.1I.0.1.2.9



Hoja: 3 de 7

CONTROL DE EMISIÓN




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Fecha 05/03/ 2016 05/03/ 2016 05/03/ 2016

4.0 Descripción del procedimiento

Secuencia de Etapas Actividad Responsable

1.0 Elaboración de programación quirúrgica.

1.0 Recibe la relación diaria y las Hojas RIO 48 horas antes del procedimiento quirúrgico correctamente llenadas y firmadas antes de las 12:00 hrs. del día. 1.2 Revisa que las Hojas RIO estén integradas en la relación diaria para su cotejo y comprueba que estén completas y correctas de acuerdo con los datos solicitados. Procede No: Indica correcciones y regresa Hojas RIO al consultorio de especialidad correspondiente. Si: Clasifica y asigna salas de cirugía, de acuerdo con los días asignados a cada especialidad o clínica. 1.3 Revisa que la programación corresponda a los espacios quirúrgicos establecidos por especialidad e identifica los tiempos quirúrgicos libres para reasignar salas. En caso de que alguna clínica o servicio tenga espacio libre y cuente con equipo quirúrgico disponible, se coordina con los médicos adscritos y solicita las salas para reasignar y reorganizar la programación quirúrgica. 1.4 Con las Hojas RIO y la relación diaria de pacientes programados, realiza la programación final de cirugías de acuerdo con la disponibilidad de quirófanos, especialidad y fechas; lo imprime y distribuye al Departamento de Quirófanos y a la Coordinación de salas. En caso de que las Hojas RIO no fueron entregadas a tiempo, el Departamento de Quirófanos y la Coordinación de salas las programan fuera de horario y las integran a mano en la programación impresa (fuera de programa). 1.5 En caso de las cirugías fuera de programa, los jefes, coordinadores o encargados de la programación quirúrgica actualizan la información y la envían a la Subdirección de Anestesia a más tardar con 24 hrs. de anticipación. 1.6 Imprime la programación quirúrgica final.

Div. Anestesia

(Médico Anestesiólogo)


Código: 1.0.1I.0.1.2.9



Hoja: 4 de 7

CONTROL DE EMISIÓN




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Fecha 05/03/ 2016 05/03/ 2016 05/03/ 2016

1.7 Distribuye por correo electrónico, 24 hrs. antes, copias de la programación de cirugías a las áreas involucradas (Subdirección de Pediatría, Subdirección de Cirugía, Subdirección de Enfermería, Informes, Seguridad, Archivo Clínico, Trabajo Social, Admisión Hospitalaria, Subdirección de Anestesia, Consultorio de Valoración Pre anestésica y Rayos X).

2.0 Difusión de la programación quirúrgica.

2.1 Recibe la programación quirúrgica de la Div. de Anestesia y la actualiza a mano, de ser necesario, 24 hrs. después en caso de que la coordinación de anestesia le entregue Hojas RIO fuera de programación. 2.2 Entrega a Jefa de quirófanos la programación quirúrgica actualizada para la organización del personal de enfermería en la distribución de salas. 2.3 Anota en el pizarrón ubicado frente al transfer de pacientes (en Corta Estancia, entre transfer y recuperación), la noche anterior o en la mañana antes de iniciar las actividades, la programación de cirugías a efectuarse, los datos del paciente y la sala correspondiente de acuerdo con la especialidad.

Departamento. de Quirófanos

(Jefa del Depto.)

3.0 Recepción de la programación de cirugía.

3.1Recibe la programación de cirugías un día antes, para poder solicitar a los pacientes oportunamente el día de su cirugía. 3.2 Organiza al personal de enfermería en la distribución de salas. 3.3 En la mañana al inicio del turno, prepara las salas de acuerdo con las necesidades de equipo y materiales según la cirugía programada.

Subdirección de Enfermería


(Enfermera Jefa de Quirófanos)

4.0 Orientación a los familiares de la estancia del paciente en la sala de quirófano.

4.1 Reúne a los familiares de los pacientes programados en la sala de espera para informarles a cerca de la estancia del paciente en sala de quirófano. 4.2 Proporciona información a los familiares de los pacientes acerca del estatus del evento quirúrgico y del tiempo posible de alta del quirófano, ya sea para bajar a piso o egreso a domicilio.


(Jefa del Depto.)

TERMINA PROCEDIMIENTO


Código: 1.0.1I.0.1.2.9



Hoja: 5 de 7

CONTROL DE EMISIÓN




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Fecha 05/03/ 2016 05/03/ 2016 05/03/ 2016

5.0 Diagrama de Flujo

PROCEDIMIENTO PARA LA DIFUSIÓN DE LA PROGRAMACIÓN QUIRÚRGICA

División Anestesia (Médico Anestesiólogo)

Departamento de Quirófanos (Jefa del Depto.)

Subdirección de Enfermería

(Enfermera Jefa de Quirófanos)

Fase

Inicio

Recibe la relación diaria y las Hojas RIO 48 hrs. antes del procedimiento quirúrgico correctamente llenadas y

firmadas

Revisa que las Hojas RIO estén integradas en la relación diaria

para su cotejo y comprueba que estén completas y

correctas

Hojascompletas y

correctas

Indica correcciones y regresa Hojas RIO al consultorio de

especialidad correspondiente

Clasifica y asigna salas de cirugía, de acuerdo con los días asignados a cada especialidad o

clínica

NO

SI

Revisa que la programación corresponda a los espacios

quirúrgicos por especialidad e identifica los tiempos quirúrgicos libres para

reasignar salas

Realiza la programación final de cirugías de acuerdo con la

disponibilidad de quirófanos, especialidad y fechas.

En caso de las cirugías fuera de programa, los jefes,

coordinadores o encargados de la programación quirúrgica

actualizan la información y la envían a la Sub. de Anestesia a

más tardar con 24 hrs. de anticipación

Imprime la programación quirúrgica final.

Distribuye por correo electrónico, 24 hrs. antes,

copias de la programación de cirugías a las áreas involucradas

Recibe la programación quirúrgica de la Div. de

Anestesia y la actualiza a mano, de ser necesario, 24

hrs. después en caso de que la coordinación de anestesia entregue Hojas RIO fuera de

programación.

Entrega a Jefa de quirófanos la programación quirúrgica

actualizada para la organización del personal de enfermería en la distribución

de salas.

Anota en el pizarrón la noche anterior o en la

mañana antes de iniciar las actividades, la programación

de cirugías a efectuarse.

Recibe la programación de cirugías un día antes, para poder solicitar a los

pacientes oportunamente el día de

su cirugía.

Organiza al personal de enfermería en la

distribución de salas.

En la mañana al inicio del turno, prepara las salas

de acuerdo con las necesidades de equipo y

materiales según la cirugía programada.

Reúne a los familiares de los pacientes programados en la

sala de espera para informarles a cerca de la

estancia del paciente en sala de quirófano.

Proporciona información a los familiares de los

pacientes acerca del estatus del evento quirúrgico y del tiempo posible de alta del

quirófano.

Termina

Imprime y distribuye al Departamento de Quirófanos y a la

Coordinación de salas

1

2

2.1

2.2

3

4

5

78

9

10

1112

13

1415

16


Código: 1.0.1I.0.1.2.9



Hoja: 6 de 7

CONTROL DE EMISIÓN




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Fecha 05/03/ 2016 05/03/ 2016 05/03/ 2016

6.0 Documentos de referencia

Documentos Código (cuando aplique)

Políticas Generales para el funcionamiento de las Jefaturas de División y de Departamento

No aplica

7.0 Registros

Registros Tiempo de

conservación Responsable de conservarlo

Código de registro o identificación única

Hoja de programación de cirugías

3 años Departamento de Quirófano

No aplica

Solicitud de cirugías

8.0 Glosario


Código: 1.0.1I.0.1.2.9



Hoja: 7 de 7

CONTROL DE EMISIÓN




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Fecha 05/03/ 2016 05/03/ 2016 05/03/ 2016

8.1 RIO.- Es la solicitud de registro y operaciones que se solicita para la programación.

9.0 Cambios de esta versión

Número de Revisión Fecha de la actualización Descripción del cambio

1ra Febrero 2010 No aplica

10.0 Anexos

10.1 Hoja de Programación de cirugías.


Código:

1.0.1I.0.1.2.9. Departamento de Quirófanos

2.- Procedimiento para supervisar la limpieza del área quirúrgica Rev. “A”

Hoja 1 de 6

CONTROL DE EMISIÓN



Cargo-puesto Jefa de Depto. de Quirófano Subdirector de Cirugia. Directora Medica

Firma

Fecha 05/03/ 2016 05/03/2016 05/03/2016

2.- PROCEDIMIENTO PARA SUPERVISAR LA LIMPIEZA DEL ÁREA QUIRÚRGICA


Código:



Hoja 2 de 6

CONTROL DE EMISIÓN




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Fecha 05/03/ 2016 05/03/2016 05/03/2016

1.0 Propósito

1.1 Establecer el procedimiento para la limpieza del área quirúrgica con la finalidad de evitar infecciones en el paciente que es intervenido quirúrgicamente y supervisar que se cumpla.

2.0 Alcance

2.1 A nivel interno el procedimiento es aplicable al Departamento de Quirófanos, al Departamento de Enfermería Clínica, al Departamento de Intendencia y al Departamento de Mantenimiento.

3.0 Políticas de operación, normas y lineamientos

3.1 El Departamento de Intendencia será el responsable de entregar el calendario anual para el lavado exhaustivo de sala de operaciones al término de cada procedimiento quirúrgico.

3.2 El Departamento de Intendencia será el responsable de llevar a cabo cada 8 días una limpieza exhaustiva de toda el área quirúrgica con solución germicida, en pisos, paredes, techos y mobiliario de toda el área de quirófanos.

3.3 La Subdirección de Epidemiología será responsable de realizar el control bacteriológico del área por lo menos dos veces al año, para verificar la disminución del número de colonias y entregar los resultados al jefe del departamento para que se lleven acabo las medidas pertinentes.

3.4 El Departamento de Mantenimiento será el responsable de realizar la limpieza de rejillas de ductos y extractores de aire cuando menos una vez al mes en el área de Quirófanos centrales 6° piso.

3.5 El Departamento de Quirófanos y de Enfermería serán responsables de verificar que se lleve a cabo correctamente la limpieza exhaustiva del área de Quirófanos centrales 6°piso torre de especialidades.

3.6 El Departamento de Enfermería Clínica será responsable de recabar firmas en la libreta de control, una vez realizado el procedimiento de limpieza de rejillas, ductos, extractores y lavado exhaustivo del quirófano.


Código:



Hoja 3 de 6

CONTROL DE EMISIÓN




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Fecha 05/03/ 2016 05/03/2016 05/03/2016


Secuencia de Etapas

Actividad Responsable

1.0 Enseñanza acerca de la forma como deben estar limpias las áreas del quirófano.

1.1 Enseña al personal de limpieza como deben limpiar específicamente cada área del quirófano.

Jefa del Departamento de Quirófanos

2.0 Realización de limpieza de la sala al término de cada cirugía.

2.1 Realiza la limpieza del área física con solución germicida de contacto al igual que el mobiliario y equipo de la sala, al término de cada cirugía.

Personal del Departamento de Intendencia

3.0 Verificación de la limpieza de la sala y del mobiliario al término del procedimiento quirúrgico.

3.1 Verifica que se realice correctamente la limpieza de la sala de operaciones y del mobiliario al término del procedimiento quirúrgico. Jefa de Enfermería

Clínica.

4.0 Realización de la limpieza de los pasillos anteriores y posteriores así como de la sala de recuperación.

4.1 Realiza la limpieza de los pasillos anteriores y posteriores del área norte y sur de la sala de recuperación y preoperatorio, 2 veces por turno y exhaustivo cada 8 días.

4.2 Realiza la limpieza de los lavabos quirúrgicos con solución germicida 2 veces por turno y exhaustivo cada 8 días.

Personal del Departamento de Intendencia.

5.0 Verificación de la limpieza de pasillos, sala de recuperación, preoperatorio y lavabos quirúrgicos.

5.1 Verifica que se lleve a cabo correctamente la limpieza de pasillos anteriores y posteriores de ala norte y sur así como de la sala de recuperación, preoperatorio y lavabos quirúrgicos 2 veces por turno y exhaustivo cada 8 días

Jefa de Enfermería Clínica.

6.0 Verificación general de la limpieza del área quirúrgica.

6.1 Verifica que se realice correctamente la limpieza de la sala de operaciones, del mobiliario, pasillos anteriores y posteriores, sala de recuperación, preoperatorio y lavabos quirúrgicos, 2 veces por turno

Jefa de Departamento de Quirófanos


Código:



Hoja 4 de 6

CONTROL DE EMISIÓN




Firma

Fecha 05/03/ 2016 05/03/2016 05/03/2016

Secuencia de Etapas


y exhaustivo cada 8 días.

6.2 Elabora oficio solicitando la limpieza de rejillas, ductos y extractores de aire al Departamento de Mantenimiento, en caso de ser necesario.

Oficio de solicitud

6.3 Verifica que se haya realizado la limpieza de las rejillas, ductos y extractores de aire.



Código:



Hoja 5 de 6

CONTROL DE EMISIÓN




Firma

Fecha 05/03/ 2016 05/03/2016 05/03/2016


PROCEDIMIENTO PARA SUPERVISAR LA LIMPIEZA DEL ÁREA QUIRÚRGICA

Jefa del Departamento de QuirófanosPersonal del Departamento de

IntendenciaJefa de Enfermería Clínica

Inicio

Enseña al personal de

limpieza como deben

limpiar específicamente

cada área del quirófano

Realiza la limpieza de los

pasillos anteriores y

posteriores del área norte y

sur de la sala de

recuperación y

preoperatorio, 2 veces por

turno y exhaustivo cada 8

días

Verifica que se realice

correctamente la limpieza

de la sala de operaciones y

del mobiliario al término del

procedimiento quirúrgico

Realiza la limpieza de los

lavabos quirúrgicos con

solución germicida 2 veces

por turno y exhaustivo cada

8 días

Realiza la limpieza del área

con solución germicida de

contacto al igual que el

mobiliario y equipo de la

sala, al término de cada

cirugía

Verifica que se lleve a cabo


de pasillos así como de la

sala de recuperación,

preoperatorio y lavabos

quirúrgicos 2 veces por


días

Verifica que se realice


de la sala de operaciones,

del mobiliario, pasillos, sala

de recuperación,

preoperatorio y lavabos

quirúrgicos, 2 veces por


días

Elabora oficio solicitando la

limpieza de rejillas, ductos y

extractores de aire al

Departamento de

Mantenimiento, en caso de

ser necesario

Verifica que se haya

realizado la limpieza de las

rejillas, ductos y extractores

de aire

Termina


Código:



Hoja 6 de 6

CONTROL DE EMISIÓN




Firma

Fecha 05/03/ 2016 05/03/2016 05/03/2016


Documentos Código

Políticas Generales para el funcionamiento de las jefaturas de división y departamento.

No aplica

7.0 Registros

Registros Tiempo de



Oficio de solicitud 1 año Departamento de Quirófanos No. de oficio

8.0 Glosario

8.1 Germicida.- Sustancia que puede destruir gérmenes.



No aplica No aplica No aplica

10.0 Anexos

10.1 No Aplica


Código:


3. Procedimiento para supervisar la higiene y desinfección de manos.

Rev. “A”

Hoja 1 de 6

CONTROL DE EMISIÓN



Cargo-puesto Jefa de Depto. de Quirófanos. Subdirección de Cirugia Directora Medica

Firma

Fecha 05/03/2016 05/03/2016 05/03/2016

3.- PROCEDIMIENTO PARA SUPERVISAR LA HIGIENE Y DESINFECCIÓN DE MANOS


Código:



Rev. “A”

Hoja 2 de 6

CONTROL DE EMISIÓN




Firma

Fecha 05/03/2016 05/03/2016 05/03/2016

1.0 Propósito

1.1 Garantizar el lavado de manos como una de las medidas más efectivas para disminuir las infecciones intrahospitalarias.

2.0 Alcance

2.1 A nivel interno el procedimiento es aplicable a la División de Anestesiología, al Departamento de Quirófanos y al Departamento de Enfermería Clínica.


3.1 Los responsables de la División de Anestesiología, Departamento de Quirófanos y de Enfermería Clínica promoverán y/o supervisarán que toda persona que ingrese al quirófano se lave las manos.

3.2 Los responsables de la División de Anestesiología, Departamento de Quirófanos y de Enfermería Clínica promoverán y/o supervisarán que toda persona que participe en eventos quirúrgicos, se lave las manos antes del contacto directo con los pacientes.

3.3 El personal que participe en eventos quirúrgicos será responsable de lavarse las manos después del contacto con fluidos y secreciones o de cualquier contacto directo con el paciente.

3.4 El personal participante en eventos quirúrgicos será responsable de lavarse las manos después del contacto con objetos en el entorno del paciente.

3.5 Todo el personal que realiza una función dentro del quirófano al término de sus funciones deberá realizar el lavado de manos al salir del quirófano.


Código:



Rev. “A”

Hoja 3 de 6

CONTROL DE EMISIÓN




Firma

Fecha 05/03/2016 05/03/2016 05/03/2016


Secuencia de Etapas


1.0. Proporciona Instrucción al personal que ingrese al área de quirófanos, para que realice higiene de manos.

1.1 Instruye a toda persona que ingrese al área de quirófanos se quite los anillos, reloj y pulsera y realice higiene de sus manos.


2.0 Presta Instrucción para enjabonar las manos.

2.1 Instruye se abra la llave del agua, se mojen y enjabonen las manos.

Departamento de Enfermería Clínica

3.0 Instrucción para el frotamiento de las manos.

3.1 Instruye se froten las manos con fuerza y con movimientos circulares.


4.0 Instrucción para el frotamiento de las palmas de las manos.

4.1 Instruye se frote la palma con palma entrelazando los dedos de las manos. Departamento de

Enfermería Clínica

5.0 Instrucción para el frotamiento del dorso de las manos.

5.1 Instruye se frote la palma sobre dorso, entrelazando los dedos de las manos.


6.0 Instrucción para el frotamiento de los dedos de las manos.

6.1 Instruye se froten los dedos de la mano derecha con la palma izquierda y a la inversa de las manos.


7.0 Instrucción para el frotamiento de pulgares de las manos.

7.1 Instruye se frote el pulgar derecho con ayuda del puño izquierdo y a la inversa de las manos. Departamento de


8.0 Instrucción para el frotamiento de las muñecas de las manos.

8.1 Instruye se froten las muñecas con movimientos circulares de las manos. Departamento de



Código:



Rev. “A”

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CONTROL DE EMISIÓN




Firma

Fecha 05/03/2016 05/03/2016 05/03/2016

Secuencia de Etapas


9.0 Instrucción del enjuague de las manos.

9.1 Instruye se enjuaguen las manos. Departamento de Enfermería Clínica

10.0 Instrucción del secado de manos.

10.1 Instruye se sequen las manos y cierren la llave con la misma toalla.


11.0 Supervisión del procedimiento de higiene de manos.

11.1 Supervisa se haya llevado correctamente el procedimiento de higiene de manos.

Departamento de Quirófanos.

12.0 Realiza Solicitud de análisis de sombra en quirófanos

12.1 Elabora oficio solicitando al departamento de Epidemiología se realice el análisis de sombra a determinado persona que ingresa a quirófano.

Oficio de solicitud

12.2 Recibe el informe del análisis y dependiendo del resultado elabora oficio para informar al jefe de personal que resultó con un análisis negativo.

12.3 En caso de reincidencia en la negativa a llevar a cabo la higiene y desinfección de manos se informa a jefe superior.




Código:



Rev. “A”

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CONTROL DE EMISIÓN




Firma

Fecha 05/03/2016 05/03/2016 05/03/2016

5.0 Diagrama de Flujo PROCEDIMIENTO PARA SUPERVISAR LA HIGIENE Y DESINFECCIÓN DE MANOS

Departamento de Quirófanos Departamento de Enfermería Clínica

Inicio

Instruye a toda persona que

ingrese al área de quirófanos

se quite los anillos, reloj y

pulsera y realice higiene de

sus manos

Instruye se abra la llave del

agua, se mojen y enjabonen

las manos

Instruye se froten las manos

con fuerza y con movimientos

circulares

Instruye se frote la palma con

palma entrelazando los dedos

de las manos

Instruye se frote la palma

sobre dorso, entrelazando los

dedos de las manos

Instruye se froten los dedos

de la mano derecha con la

palma izquierda y a la inversa

de las manos

Instruye se frote el pulgar

derecho con ayuda del puño

izquierdo y a la inversa de las

manos

Instruye se froten las

muñecas con movimientos

circulares de las manos

Instruye se enjuaguen las

manos

Instruye se sequen las manos

y cierren la llave con la misma

toalla

Supervisa se haya llevado

correctamente el

procedimiento de higiene de

manos

Elabora oficio solicitando al

departamento de

Epidemiología se realice el

análisis de sombra a

determinado persona que

ingresa a quirófano

Recibe el informe del análisis

y dependiendo del resultado

elabora oficio para informar al

jefe de personal que resultó

con un análisis negativo

En caso de reincidencia en la

negativa a llevar a cabo la

higiene y desinfección de

manos se informa a jefe

superior

Termina

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14


Código:



Rev. “A”

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CONTROL DE EMISIÓN




Firma

Fecha 05/03/2016 05/03/2016 05/03/2016


Documentos Código


No aplica

7.0 Registros

Registros Tiempo de



Oficio de solicitud Departamento de Quirófanos Núm. de Oficio

8.0 Glosario

8.1 Higiene de manos. Es el acto de limpiar las manos. Abarca el lavado higiénico de manos, el lavado antiséptico, la fricción alcohólica y el lavado quirúrgico de manos.




10.0 Anexos

10.1 Hoja de Programación de cirugías.


Código:


4. Procedimiento para la verificación del expediente clínico y estabilidad del paciente previo a cirugía

Rev. “A”

Hoja 1 de 7

CONTROL DE EMISIÓN



Cargo-puesto Jefa de Departamento Quirófano Subdirector de Cirugia Directora Medica

Firma

Fecha 05/03/2016 05/03/2016 05/03/2016

4. PROCEDIMIENTO PARA LA VERIFICACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO Y ESTABILIDAD DEL PACIENTE PREVIO A CIRUGÍA


Código:



Rev. “A”

Hoja 2 de 7

CONTROL DE EMISIÓN




Firma

Fecha 05/03/2016 05/03/2016 05/03/2016

1.0 Propósito

1.1 Verificar que el expediente clínico del paciente contenga toda la información según la norma NOM-004-SSA3-2012, para proceder al evento quirúrgico.

2.0 Alcance

2.1 A nivel interno el procedimiento es aplicable al Departamento de Enfermería Clínica y al Departamento de Quirófanos.

3.0 Políticas de operación, normas y lineamientos.

3.1 Esta lista “Cumple- Adelante” se llenará en todos los turnos; en cirugía programada y ambulatoria. En urgencias cuando sea factible.

3.2 El Departamento de Enfermería Clínica será responsable de llenar la lista “Cumple-Adelante” antes de que el paciente pase el transfer e ingrese a quirófano.

3.3 El marcaje quirúrgico es obligatorio y se realizará utilizando un marcador indeleble de color negro, marcando con un asterisco el sitio a operar. No habrá excepciones en el marcaje en órganos o miembros pares (piernas, pies, ojos, oídos, riñones, manos, mamas, etc.).

3.4 El marcaje del sitio quirúrgico se deberá realizar previamente en el piso de hospitalización por el servicio correspondiente.

3.5 El llenado de la lista de verificación se marcará con tinta azul en el turno matutino, verde en el turno vespertino y rojo en el turno nocturno y se marcará con una paloma en el paréntesis correspondiente.

3.6 El nombre del paciente deberá rotularse iniciando por el apellido paterno, apellido materno y nombre (s). Ejem. Ríos Arredondo María Eugenia.

3.7 La edad y el registro se anotará con números legibles.

3.8 La fecha deberá indicarse día-mes-año con números arábigos y letra, ejemplo 30 Abril 2010.

3.9 Servicio, se anotará el nombre de la especialidad que realiza el procedimiento (Ejemplo: Cirugía General y Endoscópica, Cirugía Plástica y Reconstructiva, etc.)

3.10 El personal del Departamento de Enfermería que haya realizado la verificación anotará su nombre firma y cédula profesional.

3.11 El Departamento de Enfermería Clínica será el responsable de comunicar al Departamento de Quirófanos si el paciente no cumple con alguno de los criterios de la hoja cumple-adelante.


Código:



Rev. “A”

Hoja 3 de 7

CONTROL DE EMISIÓN




Firma

Fecha 05/03/2016 05/03/2016 05/03/2016

3.12 El Departamento de Quirófanos será el responsable de comunicar al cirujano si el paciente no cumple con alguno de los criterios.

3.13 Si no se cumple con alguno de los criterios para que el paciente ingrese a quirófano, podrá cancelarse la cirugía.

3.14 Sólo el Jefe del Departamento de Quirófanos podrá autorizar su ingreso, en caso de no cumplir los criterios y el documento se deberá de integrar al expediente clínico.


Código:



Rev. “A”

Hoja 4 de 7

CONTROL DE EMISIÓN




Firma

Fecha 05/03/2016 05/03/2016 05/03/2016


Secuencia de Etapas


1.0 Verificación de expediente clínico y del estado del paciente.

1.1 Verifica que el expediente clínico cuente con toda la documentación de acuerdo con la NOM-004-SSA3-2012 y que el paciente esté estable.

Procede:

Si: Indica ingreso del paciente a sala quirúrgica, cambia en la agenda electrónica el color del evento, de azul eléctrico a pavo real o turquesa.

No:

A) Regresa al paciente al área de hospitalización para verificar estado de salud y cancela el evento quirúrgico, cambia el color del evento en la agenda electrónica de azul eléctrico a naranja (imputable al paciente)

B) Regresa al paciente al área de hospitalización por no contar con toda las notas médicas, consentimiento informado (cirugía, anestesia), hoja de cruce, laboratorios actualizados, por falta de alguna firma, fecha o tiempo quirúrgico, hoja CUMPLEADELANTE y cancela el evento quirúrgico, cambia de color en la agenda electrónica de azul eléctrico a rojo eléctrico (imputable al hospital).

Hoja cumpleadelante

C) En caso de una emergencia o urgencia, suspende la cirugía programada y da acceso al paciente de emergencia, cambia de color en la agenda electrónica de azul eléctrico a amarillo por diferimiento (imputable al hospital) y pone en la agenda de programación quirúrgica de color verde al paciente que entró por la emergencia.

Jefa del Depto. de Quirófanos.

2.0 Re programación o suspensión de cirugías.

En caso de no cumplir requisitos, no contar con los insumos necesarios para su procedimiento quirúrgico o porque el paciente presenta inestabilidad hemodinámica, conjuntamente con

Jefe de Anestesia, Coordinadores de Anestesia y/o Depto. de Quirófanos y


Código:



Rev. “A”

Hoja 5 de 7

CONTROL DE EMISIÓN




Firma

Fecha 05/03/2016 05/03/2016 05/03/2016

Secuencia de Etapas


médicos tratantes:

2.1 Re programan la cirugía hasta que se cumplan las condiciones. Regresan al paciente a piso correspondiente y se re programa (difiere) cirugía, cambia de color el estatus del paciente de azul eléctrico a amarillo (imputable al hospital) o rojo (imputable al paciente) o cancela con rojo eléctrico (imputable al hospital) o naranja (imputable al paciente) en la agenda de programación quirúrgica. 2.2 Generan nota médica en formato correspondiente (nota de evolución).

Nota de evolución En caso de una emergencia o urgencia: 2.3 Suspenden la cirugía programada y asignan sala a la emergencia, la Jefa de Quirófano cambia de color en la agenda de programación quirúrgica el evento quirúrgico de azul eléctrico a verde.

Médico tratante

TERMINA PROCEDIMIENTO.


Código:



Rev. “A”

Hoja 6 de 7

CONTROL DE EMISIÓN




Firma

Fecha 05/03/2016 05/03/2016 05/03/2016

5.0 Diagrama de Flujo PROCEDIMIENTO PARA LA VERIFICACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO Y ESTABILIDAD DEL PACIENTE PREVIO A CIRUGÍA

Jefa del Depto. de QuirófanosJefe de Anestesia, Coordinadores de Anestesia y/o Depto. de

Quirófanos y Médico tratante

Inicio

Verifica que el expediente clínico cuente

con toda la documentación de acuerdo

con la NOM-004-SSA3-2012 y que el

paciente esté estable

Paciente

estable

Indica ingreso del paciente a

sala quirúrgica, cambia en la

agenda electrónica el color el

evento de acuerdo con el

código

SI

A) Regresa al paciente al área de

hospitalización para verificar estado de

salud y cancela el evento quirúrgico,

cambia el color del evento en la agenda

electrónica de acuerdo con el código

NO

B) Regresa al paciente al área de

hospitalización por no contar con toda las

notas médicas, consentimiento informado

(cirugía, anestesia), hoja de cruce,

laboratorios actualizados, por falta de

alguna firma, fecha o tiempo quirúrgico,

hoja CUMPLEADELANTE, cancela el

evento quirúrgico, cambia de color en la

agenda electrónica de acuerdo con el

código

C) En caso de una emergencia o urgencia,

suspende la cirugía programada y da

acceso al paciente de emergencia, cambia

de color en la agenda electrónica por

diferimiento (imputable al hospital) y

pone en la agenda de programación

quirúrgica a color correspondiente al

paciente que entró por la emergencia

En caso de no cumplir requisitos, no

contar con los insumos necesarios para

su procedimiento quirúrgico o porque el

paciente presenta inestabilidad

hemodinámica: Re programan la cirugía

hasta que se cumplan las condiciones.

Regresan al paciente a piso

correspondiente y se re programa

(difiere) cirugía, o cancela en la agenda de

programación quirúrgica.

Generan nota

médica en formato

correspondiente

(nota de evolución)

En caso de una emergencia o urgencia:

Suspenden la cirugía programada y

asignan sala a la emergencia, la Jefa de

Quirófano cambia de color en la agenda

de programación quirúrgica el evento

quirúrgico.

Termina

1

2

2.1

3

4

5

6


Código:



Rev. “A”

Hoja 7 de 7

CONTROL DE EMISIÓN




Firma

Fecha 05/03/2016 05/03/2016 05/03/2016


Documentos Código


No aplica

7.0 Registros

Registros Tiempo de



Hoja Cumple Adelante

3 años Departamento de Quirófanos Fecha

Nota de evolución

8.0 Glosario

8.1 Hoja cumple-adelante.- Cuestionario que reúne los criterios indispensables para que un paciente pueda ingresar al quirófano y ser intervenido quirúrgicamente.




10.0 Anexos

10.1 Hoja “Cumple-Adelante”.


Código:


5. Procedimiento para la Interrelación con el servicio de Banco de Sangre

Rev. “A”

Hoja: 1 de 6

CONTROL DE EMISIÓN


Nombre Lic. Noemí Teresa Flores Ramos Dr. Carlos Alberto Sanjuan Martínez Dra. Irma Jiménez Escobar

Cargo-puesto Jefa de Depto. de Quirófano. Subdirector de Cirugía Directora Medica

Firma

Fecha 05/03/2016 05/03/2016 05/03/2016

5. PROCEDIMIENTO PARA LA INTERRELACIÓN CON EL SERVICIO DE BANCO DE SANGRE


Código:



Rev. “A”

Hoja: 2 de 6

CONTROL DE EMISIÓN




Firma

Fecha 05/03/2016 05/03/2016 05/03/2016

1.0 Propósito

1.1 Establecer las acciones necesarias para mantener el vínculo con el Banco de Sangre y solicitar los paquetes de hemoderivados para una intervención quirúrgica cuando sea necesario.

2.0 Alcance

2.1 A nivel interno el procedimiento es aplicable a la División de Anestesiología, Departamento de Quirófanos, Departamento de Enfermería Clínica y Servicio de Banco de Sangre.


3.1 La División de Anestesiología será responsable de solicitar paquetes de sangre o hemoderivados oportunamente el servicio auxiliar de Diagnóstico y tratamiento (Banco de sangre).

3.2 La División de Anestesiología será la responsable, de hacer la solicitud correctamente de Banco de sangre.

3.3 El Departamento de Enfermería Clínica será responsable de contactar oportunamente con el Banco de sangre para tener disponibles los hemoderivados para el paciente que así lo requiera

3.4 El Departamento de quirófano asegura que al revisar el expediente cuente con la hoja de cruce por lo tanto hemoderivados necesarios permanecen en banco de sangre.

3.5 El Departamento de Quirófano será el responsable de verificar que se cuente con hemoderivados para los pacientes que así lo requieran.


Código:



Rev. “A”

Hoja: 3 de 6

CONTROL DE EMISIÓN




Firma

Fecha 05/03/2016 05/03/2016 05/03/2016


Secuencia de Etapas


1.0 Solicitud de hemoderivado

1.1 Revisa el expediente clínico y estabilidad del paciente previo a cirugía identifica tipo de sangre y la posible necesidad de hemoderivados.

1.2 Llama al servicio de Banco de Sangre para verificar la existencia de los hemoderivados necesarios.

¿Existen?

Si: Informa al Banco de Sangre la posibilidad del uso de los hemoderivados referidos para su entrega inmediata en el momento que se solicite.

No: Comenta con el cirujano el riesgo que se presenta al no disponer de los hemoderivados que pudieran requerirse.

Procede cirugía

No: Suspende la cirugía, cambia el color del evento en la agenda de programación quirúrgica de color azul eléctrico a rojo eléctrico por cancelación atribuible al hospital.

Si: En caso necesario anestesiólogo solicita a enfermera circulante el hemoderivado y ella, a su vez, a la Jefa del Quirófano.

El Departamento de Quirófano

2.0 Solicitud de hemoderivado al Banco de Sangre.

2.1 Solicita hemoderivado al servicio de Banco de Sangre en forma verbal.

2.2 La Jefa del Depto. de Quirófano anota en la bitácora la cantidad de hemoderivado solicitado por paciente para cotejarlo posteriormente con el expediente del paciente.

Departamento de Enfermería Clínica, Departamento de Quirófano.

3.0 Recepción de solicitud y suministro de hemoderivado.

3.1 Recibe solicitud y proporciona el hemoderivado al Departamento de Enfermería Clínica, considerando los datos del paciente y sus características.

Servicio de Banco de Sangre

4.0 Recepción de hemoderivado, verificación de datos y entrega a Anestesiología.

4.1 Recibe hemoderivado y verifica que tenga los datos correctos del paciente al cual va a ser administrado, así como los datos del donador.

4.2 Entrega a la División de Anestesiología el hemoderivado para que lo administre al paciente.

Departamento de Enfermería Clínica.

5.0 Recepción de hemoderivado y

5.1 Recibe hemoderivado y verifica que los datos División de


Código:



Rev. “A”

Hoja: 4 de 6

CONTROL DE EMISIÓN




Firma

Fecha 05/03/2016 05/03/2016 05/03/2016

verificación de los datos y suministro.

correspondan al paciente al que será suministrado.

5.2 Suministra el hemoderivado al paciente correspondiente y lo registra en la hoja de anestesia.

Anestesiología

6.0 Verificación de aplicación de hemoderivado.

6.1 Verifica que los hemoderivados hayan sido administrados conforme a la bitácora y al expediente del paciente.

¿Corresponde?

Si: Confirma en bitácora la cantidad solicitada y suministrada.

No: Identifica la diferencia entre lo solicitado y lo suministrado y corrige: busca la diferencia y procede conforme a ella, actualiza la bitácora o elabora un informe para Banco de Sangre, según se requiera.

Departamento de Quirófano.



Código:



Rev. “A”

Hoja: 5 de 6

CONTROL DE EMISIÓN




Firma

Fecha 05/03/2016 05/03/2016 05/03/2016


Solicitud de

hemoderivado

División de AnestesiologíaDepartamento de Enfermería

ClínicaServicio de Banco de Sangre Departamento de Quirófano.

INICIO

Solicitud de

hemoderivado

Solicitud de

hemoderivado

Recepción de

solicitud y turno al

servicio de Banco de

Sangre

Solicitud de

hemoderivado

Recepción de

solicitud y suministro

de hemoderivado

Recepción de

hemoderivado y

verificación de datos

Entrega del

hemoderivado

Recepción de

hemoderivado y

verificación de los

datos

Suministro del

hemoderivado y

registro en hoja de

anestesia

Verificación de la

existencia de

hemoderivado

TERMINO

1

2

3

4

5

6

7

8


Código:



Rev. “A”

Hoja: 6 de 6

CONTROL DE EMISIÓN




Firma

Fecha 05/03/2016 05/03/2016 05/03/2016


Documentos Código

Políticas Generales para el funcionamiento de las jefaturas de división y de departamento.

No aplica

7.0 Registros

Registros Tiempo de



Bitácora 1 año Banco de Sangre Nombre y fecha de

nacimiento del paciente.

8.0 Glosario

8.1 Hemoderivado: Son productos biológicos que provienen del plasma, componente liquido de la sangre que representa el 55% del volumen sanguíneo total.




10.0 Anexos

10.1 No Aplica


Código:


6. Procedimiento para la Interrelación con el servicio Auxiliar de Diagnostico

Rev. “A”

Hoja 1 de 6

CONTROL DE EMISIÓN



Cargo-puesto Jefe del Depto. de Quirófano Subdirector de Cirugia Subdirectora Medica

Firma

Fecha 05/03/ 2016 05/03/2016 05/03 2016

6. PROCEDIMIENTO PARA LA INTERRELACIÓN CON EL SERVICIO AUXILIAR DE DIAGNÓSTICO


Código:



Rev. “A”

Hoja 2 de 6

CONTROL DE EMISIÓN




Firma

Fecha 05/03/ 2016 05/03/2016 05/03 2016

1.0 Propósito

1.1 Establecer las acciones necesarias para mantener el vínculo con el Departamento de Imagen ologia para brindar atención integral y oportuna al paciente durante el evento quirúrgico trans operatorio.

2.0 Alcance

2.1 A nivel interno el procedimiento es aplicable al Departamento de Quirófanos, Departamento de Enfermería Clínica y al Departamento de Imagenología.


3.1 El Departamento de Anestesiología Entrega la solicitud de Cirugías Programadas al

Departamento de Imagenologia 24 hrs. Antes de la intervención.

3.2 El Departamento de Enfermería Clínica será responsable de solicitar oportunamente el servicio

auxiliar de diagnóstico.

3.3 El Departamento de Enfermería Clínica será responsable de contactar oportunamente con el Departamento de Radiología.

3.4 El Departamento de Quirófano será el responsable de verificar que suba oportunamente el Departamento de Radiología, para la toma de fluoroscopio.

3.5 El Departamento de Quirófanos supervisa que el equipo de fluoroscopio se deje sanitisado y en su lugar.


Código:



Rev. “A”

Hoja 3 de 6

CONTROL DE EMISIÓN




Firma

Fecha 05/03/ 2016 05/03/2016 05/03 2016


Secuencia de Etapas


1.0 Entrega de solicitud de Cirugías Programadas

1.1 Entrega al Departamento de Imagenología la programación de cirugías cada 24 hrs. para asignar al técnico que se debe presentar al quirófano en la hora indicada

Departamento de Anestesia

2.0 Informa para tomar imagen de algún paciente no programado.

2.1 En caso de cirugía no programada solicita vía telefónica al Departamento de Imagenología se presente en el Departamento de Quirófanos para toma de imagen radiográfica de algún paciente.

Jefe de Quirófano de Enfermería

3.0 Preparación del equipo de fluoroscopia para la intervención.

3.1 Se presentan minutos antes del procedimiento quirúrgico de acuerdo con la programación de cirugías o con las indicaciones del cirujano para preparar el equipo de fluoroscopia.

3.2 Realiza el procedimiento de tomas de fluoroscopia las veces que sean necesarias de acuerdo con las indicaciones del médico cirujano.

Departamento de Imagenología

4.0 Verificación de que se encuentre presente el personal de fluoroscopia.

4.1 Verifica que el personal de Imagenología esté minutos antes del evento quirúrgico y que revisen que su equipo esté en perfectas condiciones.

Departamento de Quirófano

5.0 Visualización de fluoroscopia, interpretación y toma de decisiones.

5.1 Visualiza la imagen fluoroscópica, la interpreta y toma decisiones.

Médico Cirujano

6.0 Sanitización del equipo de fluoroscopio.

6.1 Sanitiza el equipo una vez terminado el procedimiento quirúrgico y lo coloca en el lugar asignado. Departamento de

Imagenología

7.0 Revisión de las condiciones del equipo de fluoroscopia.

7.1 Revisa que el equipo de fluoroscopio quede en perfectas condiciones, limpio, satirizado y en su lugar, o en su caso entregarlo al compañero del turno vespertino de la misma manera.

Departamento de Quirófano.


Código:



Rev. “A”

Hoja 4 de 6

CONTROL DE EMISIÓN




Firma

Fecha 05/03/ 2016 05/03/2016 05/03 2016



Código:



Rev. “A”

Hoja 5 de 6

CONTROL DE EMISIÓN




Firma

Fecha 05/03/ 2016 05/03/2016 05/03 2016


Médico CirujanoJefe de Quirófano de

Enfermería

Departamento de

ImagenologíaDepartamento de QuirófanoDepartamento de Anestesia

INICIO

Entrega de solicitud de

Cirugías Programadas

Informa para tomar imagen

de algún paciente no

programado

Preparación del equipo de

fluoroscopia para la

intervención

Verificación de que se

encuentre presente el

personal de fluoroscopia

Visualización de

fluoroscopia,

interpretación y toma de

decisiones

Sanitización del equipo de

fluoroscopio

Revisión de las condiciones

del equipo de fluoroscopia

TERMINO

1

2

3

4

5

6

7


Código:



Rev. “A”

Hoja 6 de 6

CONTROL DE EMISIÓN




Firma

Fecha 05/03/ 2016 05/03/2016 05/03 2016


Documentos Código


No aplica

7.0 Registros

Registros Tiempo de



No aplica No aplica No aplica No aplica

8.0 Glosario

8.1 FLUOROSCOPIA: Técnica de imagen usada en medicina para obtener imágenes en forma real de las estructuras modernas de los pacientes mediante el uso de un fluoroscopio.




10.0 Anexos

10.1 No Aplica


Código:


7. Procedimiento para manejar y contribuir a evitar incidentes y accidentes

Rev. “A”

Hoja 1 de 5

CONTROL DE EMISIÓN



Cargo-puesto Jefa de Departamento de Quirófano Subdirector de Cirugia Directora Medica

Firma

Fecha 05/03/2016 05/03/ 2016 05/03/2016

7. PROCEDIMIENTO PARA MANEJAR Y CONTRIBUIR A EVITAR INCIDENTES Y ACCIDENTES


Código:



Rev. “A”

Hoja 2 de 5

CONTROL DE EMISIÓN




Firma

Fecha 05/03/2016 05/03/ 2016 05/03/2016

1.0 Propósito

1.1 Establecer el procedimiento de control de incidentes y accidentes para evitar eventos adversos.

2.0 Alcance

2.1 A nivel interno el procedimiento es aplicable a la Subdirección de Calidad, a la Subdirección de Enfermería, a la Subdirección de Cirugía, a la Subdirección de Anestesia y Terapias, a la División de Anestesiología, al Departamento de Quirófanos y al Departamento de Enfermería Clínica.

3.0 Políticas de operación, normas y lineamientos.

3.1 La División de Anestesiología y/o el Departamento de Enfermería Clínica serán los responsables de avisar al Jefe de Departamento de Quirófanos de algún evento adverso que se presente en el desarrollo de un procedimiento quirúrgico.

3.2 La División de Anestesiología y/o el Departamento de Enfermería Clínica serán los responsables de registrar los eventos adversos en la libreta correspondiente.

3.3 El Jefe del Departamento de Quirófano será el responsable de avisar al Jefe de la División de las diferentes especialidades, de los eventos adversos así como darles seguimiento y establecer acciones de mejora.

3.4 La enfermera circulante será la responsable de avisar a la jefe de enfermería y al Jefe del Departamento de Quirófanos de algún evento adverso que se presente en el desarrollo de un procedimiento quirúrgico.

3.5 En caso de que el evento se realice por un equipo biomédico en mal estado, será responsabilidad de Ingeniería Biomédica la reparación del mismo.


Código:



Rev. “A”

Hoja 3 de 5

CONTROL DE EMISIÓN




Firma

Fecha 05/03/2016 05/03/ 2016 05/03/2016


Secuencia de Etapas


1.0 Notificación del evento adverso.

1.1 Notifica al Departamento de Quirófanos algún evento adverso de su competencia que se presente.

División de Anestesiología y Departamento de Enfermería Clínica

2.0 Recepción de reporte del evento adverso y notificación a las Subdirecciones correspondientes.

2.1 Recibe reporte del evento adverso y lo notifica a la Subdirección de Calidad, Subdirección de Anestesiología y Terapias y Subdirección de Cirugía.

Reporte


3.0 Recepción del reporte y análisis del evento así como la emisión de acciones de mejora.

3.1 Recibe reporte, analiza el evento y emite acciones de mejora, informando al Departamento de Quirófanos.

Reporte

Subdirección de Calidad, Subdirección de Anestesia y Terapias y Subdirección de Cirugía

4.0 Verificación de atención del evento adverso.

4.1 Verifica que el evento adverso haya sido atendido.

Procede:

No: Recurre nuevamente con las áreas responsables de solucionar el evento. Da el seguimiento correspondiente hasta su total solución.

Si: Verifica que el evento este registrado por la Jefatura de Enfermería Clínica en la libreta correspondiente, en la hoja de anestesia y en la solicitud de operaciones.


5.0 Realización de reunión para solución de evento.

5.1 Convoca reunión con las Subdirecciones de Anestesia y Terapias, Cirugía, Enfermería y los Departamentos de Enfermería Clínica y Quirófanos, para dar soluciones y contribuir a evitar futuros eventos dentro del acto quirúrgico.

Subdirección de Calidad



Código:



Rev. “A”

Hoja 4 de 5

CONTROL DE EMISIÓN




Firma

Fecha 05/03/2016 05/03/ 2016 05/03/2016


Reporte


Reporte


Subdirección de Calidad,

Subdirección de Anestesia y

Terapias y Subdirección de

Cirugía

Subdirección de Calidad

División de Anestesiología y

Departamento de Enfermería

Clínica

INICIO

Notificación del evento

adverso

Recepción de reporte del

evento adverso y

notificación a las

Subdirecciones

correspondientes

Recepción del reporte y

análisis del evento así

como la emisión de

acciones de mejora

Verificación de atención del

evento adverso

Procede

Recurre nuevamente con las

áreas responsables de

solucionar el evento. Da el

seguimiento correspondiente

hasta su total solución

Verifica que el evento este

registrado por la Jefatura de

Enfermería Clínica en la libreta

correspondiente, en la hoja de

anestesia y en la solicitud de

operaciones

Realización de reunión

para solución de evento

TERMINO

1

2

3

4

No

Si

5


Código:



Rev. “A”

Hoja 5 de 5

CONTROL DE EMISIÓN




Firma

Fecha 05/03/2016 05/03/ 2016 05/03/2016


Documentos Código

Políticas Generales para el funcionamiento de la división y departamento.

No aplica

7.0 Registros

Registros Tiempo de



Reporte de eventos adversos

3 años Departamento de Quirófanos Núm. de oficio

8.0 Glosario

8.1 Evento Adverso.- Es aquel que genera daño al paciente, causado después de que éste ingresa a la

institución médica y está relacionado más con el cuidado.

8.2 Incidentes.- Cualquier evento que forma parte del desarrollo habitúela del servicio y que causa, o puede causar una interrupción del mismo o una reducción de la calidad de dicho servicio.

8.3 Accidente.- Cualquier suceso que es provocado por una acción violenta y repentina ocasionada por un agente externo involuntario.




10.0 Anexos

10.1 No Aplica


Código:


8.- Procedimiento para supervisar el manejo de residuos peligrosos punzo cortantes

Rev. “A”

Hoja 1 de 5

CONTROL DE EMISIÓN


Nombre Lic. Noemi Teresa Flores Ramos Dr. Carlos Alberto Sanjuan Martinez Dra. Irma Jiménez

Cargo-puesto Jefa de Departamento Quirofano Subdirector de Cirugia Directora Medica

Firma

Fecha 05/03/ 2016 05/03/2016 05/03/2016

8. PROCEDIMIENTO PARA SUPERVISAR EL MANEJO DE RESIDUOS PELIGROSOS PUNZO CORTANTES


Código:



Rev. “A”

Hoja 2 de 5

CONTROL DE EMISIÓN




Firma

Fecha 05/03/ 2016 05/03/2016 05/03/2016

1.0 Propósito

1.1 Establecer el procedimiento para la supervisión del manejo de los residuos peligrosos punzo cortantes en el área de Quirófanos, con la finalidad de evitar accidentes y riesgos de contaminación tanto del personal como de los pacientes.

2.0 Alcance

2.1 A nivel interno el procedimiento es aplicable al Departamento de Quirófanos y al Departamento de Intendencia.


3.1 Se considerarán como residuos peligrosos biológico-infecciosos, aquellos materiales generados durante intervención quirúrgica y que puedan causar efectos nocivos a la salud del personal, los pacientes y el medio ambiente.

3.2 Se considerará como objeto punzo cortante las agujas hipodérmicas, agujas de jeringas desechables, las hojas de bisturí, agujas de sutura, guías de catéter, que hayan estado en contacto con humanos durante la intervención quirúrgica o sus muestras biológicas.

3.3 El departamento de Enfermería será el responsable de la identificación de los residuos peligrosos biológicos infecciosos, así como el envasado temporal y envío a su destino final.

3.4 El Departamento de Enfermería, División de Anestesia y Departamento de Quirófanos serán los responsables de supervisar que se envasen correctamente los residuos peligrosos biológicos infecciosos de acuerdo a sus características, físicas y biológicas.

3.5 El Departamento de Enfermería se hará responsable de que no se mezclen los residuos peligrosos biológicos infecciosos con ningún otro tipo de residuos municipales.

3.6 El Departamento de Enfermería será la encargada de solicitar los contenedores y bolsas para depositar los residuos peligrosos biológicos infecciosos.

3.7 El Departamento de Quirófanos será responsable de supervisar que se realicen las acciones pertinentes para el manejo de los residuos peligrosos biológico-infecciosos en el área de quirófanos.


Código:



Rev. “A”

Hoja 3 de 5

CONTROL DE EMISIÓN




Firma

Fecha 05/03/ 2016 05/03/2016 05/03/2016


Secuencia de Etapas


1.0 Solicitud de recipientes necesarios para residuos peligrosos punzo cortantes.

1.1 Solicita al Departamento de Intendencia, los recipientes necesarios para residuos peligrosos punzo cortantes.

Oficio


2.0 Entrega y colocación de recipientes de RPBI.

2.1 Proporciona al Departamento de Quirófanos los recipientes para residuos peligrosos punzo cortantes.

Recipientes de RPBI

2.2 Coloca los recipientes de residuos peligrosos, punzo cortantes en las diferentes áreas de Quirófano que así lo requieran.

Departamento de Intendencia

3.0 Verificación de los recipientes y del buen manejo de los residuos peligrosos en las áreas de Quirófano.

3.1 Verifica que se encuentren los recipientes de los residuos peligrosos punzo cortantes en las diferentes áreas del Quirófano.

3.2 Verifica que los residuos peligrosos punzo cortantes se depositen correctamente en los recipientes por el equipo quirúrgico.

3.3 Verifica que los recipientes de residuos peligrosos punzo cortantes se encuentren al límite del 80% de su capacidad para ser cambiados por el Departamento de Intendencia.


4.0 Remplazo de recipientes de residuos peligrosos punzo cortantes.

4.1 Sella los recipientes que se encuentran llenos al 80% de su capacidad y los lleva al área correspondiente.

4.2 Remplaza los recipientes de residuos peligrosos punzo cortantes de las diferentes áreas del Quirófano.

Departamento de Intendencia.



Código:



Rev. “A”

Hoja 4 de 5

CONTROL DE EMISIÓN




Firma

Fecha 05/03/ 2016 05/03/2016 05/03/2016



Oficio


INICIO

Solicitud de recipientes

necesarios para residuos

peligrosos punzo cortantes

Entrega y colocación de

recipientes de RPBI

Verificación de los recipientes y del

buen manejo de los residuos

peligrosos en las áreas de

Quirófano

Remplazo de recipientes de

residuos peligrosos punzo

cortantes

TERMINO

1

2

3

4


Código:



Rev. “A”

Hoja 5 de 5

CONTROL DE EMISIÓN




Firma

Fecha 05/03/ 2016 05/03/2016 05/03/2016


Documentos Código

Norma oficial Mexicana, Protección Ambiental, Salud Ambiental, Residuos Peligrosos Biológicos Infecciosos, Clasificación y

Especificaciones de Manejo. NOM-087-ECOL-SSA1-2002

7.0 Registros

Registros Tiempo de



Oficio de solicitud

8.0 Glosario

8.1 RPBI.- Son aquellos materiales generados durante una intervención quirúrgica que pueden causar efectos nocivos a la salud del personal, los pacientes y el medio ambiente.

8.2 Recipiente.- Recipiente de plástico resistente de color rojo para depositar objetos punzo cortantes.




10.0 Anexos

10.1 No Aplica


Código:


9.- Procedimiento para supervisar el manejo de Residuos Peligrosos Patológicos

Rev. “A”

Hoja 1 de 5

CONTROL DE EMISIÓN




Firma

Fecha 05/03/2016 05/03/2016 05/03/ 2016

9.- PROCEDIMIENTO PARA SUPERVISAR EL MANEJO DE RESIDUOS PELIGROSOS PATOLÓGICOS


Código:



Rev. “A”

Hoja 2 de 5

CONTROL DE EMISIÓN




Firma

Fecha 05/03/2016 05/03/2016 05/03/ 2016

1.0 Propósito

1.1 Establecer el procedimiento para la supervisión del manejo de los residuos peligrosos patológicos en el área de Quirófanos, con la finalidad de evitar accidentes y riesgos de contaminación tanto del personal como de los pacientes.

2.0 Alcance

2.1 A nivel interno el procedimiento es aplicable al Departamento de Quirófanos, Departamento de Intendencia, al Departamento de Enfermería Clínica y al Departamento de Anatomía Patológica.



3.2 Se considerarán como residuos patológicos a los tejidos, órganos y partes que se extirpen o remueven durante la cirugía y que no se encuentren en formol, así como las muestras biológicas para análisis químico microbiológico, citológico o histológico.

3.3 El personal que instrumenta será el responsable de la identificación del residuo peligroso biológico infeccioso, así como el envasado temporal y envío a su destino final.

3.4 El personal de intendencia será el responsable de separar y envasar los residuos peligrosos biológicos infecciosos de acuerdo a sus características, físicas y biológicas.

3.5 El Departamento de Quirófanos será responsable de que no se mezclen los residuos peligrosos biológicos infecciosos con ningún otro tipo de residuos municipales.

3.6 La Jefe del quirófano de Enfermería clínica será la encargada de solicitar los contenedores y bolsas para depositar los residuos peligrosos biológicos infecciosos.



Código:



Rev. “A”

Hoja 3 de 5

CONTROL DE EMISIÓN




Firma

Fecha 05/03/2016 05/03/2016 05/03/ 2016


Secuencia de Etapas


1.0 Solicitud de bolsas y recipientes para depositar residuos peligrosos.

1.1 Solicita al Departamento de Intendencia las bolsas de color amarillo, para depositar los residuos patológicos.


2.0 Entrega de bolsas y recipientes de color amarillo.

2.1 Proporciona las bolsas de color amarillo al Departamento de Enfermería.


3.0 Recepción de bolsas y recipientes para deposito de RPBI

3.1 Recibe las bolsas de color amarillo de RPBI y coloca los residuos en el recipiente correspondiente. Departamento de

Enfermería Clínica.

4.0 Cierre de bolsa membretada y entrega al médico residente firmando de recibido.

4.1 Cierra la bolsa, membreta correctamente y lo entrega al médico residente encargado de transportar la pieza patológica, firmando de recibido en la libreta de solicitud en la sala correspondiente.

Libreta de solicitud

Departamento de Enfermería Clínica.

5.0 Entrega de pieza patológica

5.1 Entrega la pieza patológica al Departamento de Anatomía Patológica para su estudio.

Médico Residente

6.0 Recepción de pieza patológica.

6.1 Recibe la pieza patológica para su estudio, con la solicitud correspondiente.

Departamento de Anatomía Patológica.



Código:



Rev. “A”

Hoja 4 de 5

CONTROL DE EMISIÓN




Firma

Fecha 05/03/2016 05/03/2016 05/03/ 2016

5.0 Diagrama de Flujo Departamento de Enfermería

Clínica

Libreta de solicitud

Departamento de Anatomía

PatológicaDepartamento de Intendencia Médico Residente Departamento de Quirófanos

INICIO

Solicitud de bolsas y

recipientes para depositar

residuos peligrosos

Entrega de bolsas y

recipientes de color amarillo

Recepción de bolsas y

recipientes para deposito de

RPBI

Cierre de bolsa

membretada y entrega al

médico residente firmando

de recibido

Entrega de pieza

patológica

Recepción de pieza

patológica

TERMINO

1

2

3

4

5

6


Código:



Rev. “A”

Hoja 5 de 5

CONTROL DE EMISIÓN




Firma

Fecha 05/03/2016 05/03/2016 05/03/ 2016


Documentos Código

Norma Oficial Mexicana, Protección Ambiental, Salud Ambiental, Residuos Peligrosos Biológicos Infecciosos, Clasificación y


7.0 Registros

Registros Tiempo de



Libreta de solicitud 3 años Departamento de Enfermería Fecha

8.0 Glosario

8.1 RPBI.- Son aquellos materiales generados durante un a intervención quirúrgica que pueden causar efectos nocivos a la salud del personal, los pacientes y el medio ambiente.

8.2 Recipiente.- Recipiente de plástico resistente de color rojo para depositar objetos punzo cortantes.




10.0 Anexos

10.1 Solicitud de Anatomía Patológica.


Código:


10.- Procedimiento para supervisar el manejo de residuos peligrosos líquidos

Rev. “A”

Hoja 1 de 7

CONTROL DE EMISIÓN



Cargo-puesto Jefa de Departamento de quirófanos Subdirector de Cirugia Directora Medica

Firma

Fecha 05/03/2016 05/03/ 2016 05/03/ 2016

|

10.- PROCEDIMIENTO PARA SUPERVISAR EL MANEJO DE RESIDUOS PELIGROSOS LIQUIDOS


Código:



Rev. “A”

Hoja 2 de 7

CONTROL DE EMISIÓN




Firma

Fecha 05/03/2016 05/03/ 2016 05/03/ 2016

1.0 Propósito

1.1 Establecer las actividades para la supervisión del manejo de los residuos peligrosos líquidos en el área de Quirófanos, con la finalidad de evitar accidentes y riesgos de contaminación tanto del personal como de los pacientes.

2.0 Alcance

2.1 A nivel interno el procedimiento es aplicable al Departamento de Quirófanos, al Departamento de Enfermería Clínica y al Departamento de Almacenes Generales.



3.2 Se considerará como residuo peligroso a la sangre y los componentes de ésta, solo en su forma liquida y a los utensilios desechables usados para conectar y transfundir.

3.3 La jefe de Enfermería clínica será el responsable de la identificación de los residuos peligrosos biológicos infecciosos, así como el envasado temporal y envío a su destino final.

3.4 La Jefe de Enfermería Clínica será el responsable de separar y envasar los residuos peligrosos biológicos infecciosos de acuerdo a sus características, físicas y biológicas.

3.5 El jefe de Enfermería Clínica será responsable de que no se mezclen los residuos peligrosos biológicos infecciosos con ningún otro tipo de residuos municipales.

3.6 El jefe de Enfermería clínica será la encargada de solicitar los contenedores y bolsas para depositar los residuos peligrosos biológicos infecciosos.

3.7 El Departamento de Quirófano será el responsable de firmar el vale de almacén, así como también el Departamento de Enfermería Clínica y la Subdirección de Cirugía.


3.9 En caso de faltantes de recéptales tanto en la sala de quirófano como de almacén intervienen para solicitar la compra directa de recéptales.


Código:



Rev. “A”

Hoja 3 de 7

CONTROL DE EMISIÓN




Firma

Fecha 05/03/2016 05/03/ 2016 05/03/ 2016

3.10 En caso de faltantes de recéptales tanto en la salas de quirófano como en Almacén interviene para solicitar la compra directa de recéptales.


Código:



Rev. “A”

Hoja 4 de 7

CONTROL DE EMISIÓN




Firma

Fecha 05/03/2016 05/03/ 2016 05/03/ 2016


Secuencia de Etapas


1.0 Elaboración y envío de vale al almacén general para solicitar los recéptales de RPBI líquidos.

1.1 Elabora vale correspondiente para solicitar los recéptales necesarios de RPBI líquidos.

Vale

1.2 Envía el vale al Departamento de Almacén General para que este sea surtido


2.0 Recepción y surtimiento de los recéptales.

2.1 Recibe vale y surte al Departamento de Enfermería Clínica los recéptales para RPBI líquidos.

Vale

Departamento de Almacenes Generales

3.0 Recepción de recéptales y entrega al quirófano

3.1 Recibe los recéptales y los entrega a la enfermera asignada a la sala para su distribución.


4.0 Instalación de los recéptales, cuantificación para su retiro e información verbal para recoger recipiente.

4.1 Instala los recéptales en los diversos aspiradores de las salas quirúrgicas donde se van a realizar las cirugías.

4.2 Cuantifica una vez realizada la cirugía, los recéptales que contienen líquidos corporales cuando se encuentre al límite de su capacidad y los coloca en el recipiente asignado para su desecho.

4.3 Informa verbalmente al personal de intendencia que pase por el recipiente para el desecho de los recéptales.


5.0 Retiro de recipientes para su desecho

5.1 Retira de las salas quirúrgicas los recipientes con los recéptales para su desecho. Departamento de

Intendencia

6.0 Supervisión de la ubicación de recéptales y que el personal de intendencia haya

6.1 Supervisa que los recipientes para los recéptales se encuentren ubicados en el lugar designado durante y después de las cirugías.

6.2 Supervisa que el personal de intendencia haya



Código:



Rev. “A”

Hoja 5 de 7

CONTROL DE EMISIÓN




Firma

Fecha 05/03/2016 05/03/ 2016 05/03/ 2016

retirado los receptales después de finalizar las cirugias

retirado los recipientes con los recéptales después de que finalizaron las cirugías.



Código:



Rev. “A”

Hoja 6 de 7

CONTROL DE EMISIÓN




Firma

Fecha 05/03/2016 05/03/ 2016 05/03/ 2016

Diagrama de Flujo

Departamento de Quirófanos Departamento de IntendenciaDepartamento de Almacenes Generales

Vale

Vale


INICIO

Elaboración y envío de vale

al almacén general para

solicitar los recéptales de

RPBI líquidos

Recepción y surtimiento de

los recéptales

Recepción de recéptales y entrega

al quirófano

Instalación de los recéptales,

cuantificación para su retiro e

información verbal para recoger

recipiente

Retiro de recipientes para su

desecho

Supervisión de la ubicación de

recéptales y que el personal de

intendencia haya retirado los

receptales después de finalizar

las cirugias

TERMINO

1

2

3

4

5

6


Código:



Rev. “A”

Hoja 7 de 7

CONTROL DE EMISIÓN




Firma

Fecha 05/03/2016 05/03/ 2016 05/03/ 2016


Documentos Código

Norma Oficial Mexicana, Protección Ambiental, Salud Ambiental, Residuos Peligrosos Biológicos Infecciosos, Clasificación y


6.0 Registros

Registros Tiempo de



Vales de Almacén 3 años Departamento de Quirófanos Número

7.0 Glosario

8.1 RPBI.- Son aquellos materiales generados durante una intervención quirúrgica que pueden causar efectos nocivos a la salud del personal. Los pacientes y el medio ambiente.

8.2 Recéptal.- Recipiente de plástico resistente de color transparente para depositar líquidos corporales.




9.0 Anexos

10.1 No Aplica


Código:


11.- Procedimiento para supervisar el manejo de residuos peligrosos no anatómicos

Rev. “A”

Hoja 1 de 6

CONTROL DE EMISIÓN



Cargo-puesto Jefe del depto. de Quirófanos Subdirector de Cirugia Directora Medica

Firma

Fecha 05/03/ 2016 05/03/ 2016 05/03/ 2016

11.- PROCEDIMIENTO PARA SUPERVISAR EL MANEJO DE RESIDUOS PELIGROSOS NO ANATÓMICOS


Código:



Rev. “A”

Hoja 2 de 6

CONTROL DE EMISIÓN




Firma

Fecha 05/03/ 2016 05/03/ 2016 05/03/ 2016

1.0 Propósito

1.1 Establecer las actividades para la supervisión del manejo de los residuos peligrosos no anatómicos en el área de Quirófanos, con la finalidad de evitar accidentes y riesgos de contaminación tanto del personal como de los pacientes.

2.0 Alcance

2.1 A nivel interno el procedimiento es aplicable al Departamento de Quirófanos, al Departamento de Enfermería Clínica y al Departamento de Intendencia.



3.2 Se considerarán como residuos no anatómicos a los objetos desechables que contengan sangre liquida, a los materiales de curación empapados de sangre, así como los líquidos corporales, liquido sinovial, liquido pericardio, líquido pleural, líquido cefalorraquídeo y líquido peritoneal. Así como material desechable que contenga esputo, secreciones pulmonares de pacientes quirúrgicos con sospecha o diagnóstico de tuberculosis o de otra enfermedad infecciosa.

3.3 El Departamento de Enfermería Clínica será el responsable de la identificación de los residuos peligrosos biológico infecciosos no anatómicos, así como el envasado temporal y envío a su destino final.

3.4 El Departamento de Enfermería Clínica será el responsable de separar y envasar los residuos peligrosos biológico infecciosos no anatómicos de acuerdo a sus características, físicas y biológicas.

3.5 El Departamento de Enfermería Clínica será el responsable de que no se mezclen los residuos peligrosos biológicos infecciosos no anatómicos con ningún otro tipo de residuos municipales.

3.6 El Departamento de Enfermería Clínica será el responsable de solicitar los contenedores y bolsas para depositar los residuos peligrosos biológicos infecciosos no anatómicos.

3.7 El Departamento de Quirófanos será el responsable de supervisar que se realicen las acciones pertinentes para el manejo de los residuos peligrosos biológico-infecciosos no anatómicos en el área de quirófanos.


Código:



Rev. “A”

Hoja 3 de 6

CONTROL DE EMISIÓN




Firma

Fecha 05/03/ 2016 05/03/ 2016 05/03/ 2016

3.8 En caso de no cumplir con la separación de los RPBI, indica al personal que se cumpla con el uso correcto de los recipientes y verifica que se haga.

3.9 En caso de no cumplir con la separación de los RPBI, indica al personal que se cumpla con el uso correcto de los recipientes y verifica que se haga.


Código:



Rev. “A”

Hoja 4 de 6

CONTROL DE EMISIÓN




Firma

Fecha 05/03/ 2016 05/03/ 2016 05/03/ 2016


Secuencia de Etapas


1.0 Verificación de la colocación de bolsas para RPBI.

1.1 Verifica que se encuentren colocadas las bolsas rojas para depositar los RPBI no anatómicos y que se lleve a cabo el manejo correcto.

1.2 Solicita telefónicamente al Departamento de Intendencia, en caso de no haber bolsas rojas para depositar los RPBI no anatómicos, el abastecimiento de las bolsas.


2.0 Abastecimiento de bolsas para RPBI, para su colocación en las salas quirúrgicas.

2.1 Dota al personal de intendencia las bolsas de RPBI necesarias para ubicarlas en las salas quirúrgicas.

2.2 Solicita al Departamento de Compras, en caso de no contar con bolsas, el abastecimiento de material necesario.


3.0 Separación y desecho de los RPBI de acuerdo a sus características físicas.

3.1 Separa y desecha los RPBI no anatómicos de acuerdo a sus características físicas durante el evento quirúrgico.


División de Cirugía General y Endoscópica

Departamento de intendencia.

4.0 Supervisión de la distribución de los RPBI no anatómicos durante el evento quirúrgico.

4.1 Supervisa la distribución de los RPBI no anatómicos durante el evento quirúrgico.


5.0 Sello de las bolsas de RPBI al término del evento quirúrgico y cambio de bolsas.

5.1 Sella, al término del evento quirúrgico, las bolsas de RPBI no anatómicos cuando se encuentran al límite de un 80% de su capacidad.

5.2 Cambia las bolsas de RPBI no anatómicos para el equipamiento de la sala.




Código:



Rev. “A”

Hoja 5 de 6

CONTROL DE EMISIÓN




Firma

Fecha 05/03/ 2016 05/03/ 2016 05/03/ 2016




División de Cirugía General y Endoscópica

Departamento de intendencia


INICIO

Verificación de la colocación

de bolsas para RPBI

Abastecimiento de bolsas

para RPBI, para su colocación

en las salas quirúrgicas

Separación y desecho de los RPBI de

acuerdo a sus características físicas

Supervisión de la distribución de

los RPBI no anatómicos durante

el evento quirúrgico

Sello de las bolsas de RPBI al

término del evento quirúrgico

y cambio de bolsas

TERMINO

1

2

3

4

5


Código:



Rev. “A”

Hoja 6 de 6

CONTROL DE EMISIÓN




Firma

Fecha 05/03/ 2016 05/03/ 2016 05/03/ 2016


Documentos Código

Norma Oficial Mexicana, Protección Ambiental, Salud Ambiental, Residuos Peligrosos Biológicos Infecciosos, Clasificación, y


7.0 Registros

Registros Tiempo de



Oficio de solicitud 1 año Departamento de Quirófanos Núm. de oficio

8.0 Glosario

8.1 RPBI.- Son aquellos materiales generados en una intervención quirúrgica no anatómicos que pueden causar efectos nocivos a la salud del personal, los pacientes y el medio ambiente.

8.2 Recipiente.- Bolsa de plástico de color rojo para depositar objetos no anatómicos.




10.0 Anexos

10.1 No Aplica


Código:


12.- Procedimiento para trasladar al paciente en quirófano Rev. “A”

Hoja 1 de 5

CONTROL DE EMISIÓN



Cargo-puesto Jefa de Depto. Quirófano Subdirector de Cirugia Directora Medica

Firma

Fecha 05/03/ 2016 05/03/2016 05/03/ 2016

12.- PROCEDIMIENTO PARA TRASLADAR AL PACIENTE EN QUIRÓFANO.


Código:



Hoja 2 de 5

CONTROL DE EMISIÓN




Firma

Fecha 05/03/ 2016 05/03/2016 05/03/ 2016

1.0 Propósito

1.1 Proteger al paciente de eventos adversos durante sus traslados en quirófano.

2.0 Alcance

2.1 A nivel interno el procedimiento es aplicable al Departamento de Quirófanos, al Departamento de Enfermería Clínica, a la División de Cirugía General y Endoscópica y a la División de Anestesiología.


3.1 El medico anestesiólogo solicita el tras lado del paciente a sala de operaciones

La enfermera circulante será la responsable de avisar al camillero oportunamente que el procedimiento quirúrgico ha terminado.

3.2 El camillero es el responsable de trasladar al paciente a la sala de operaciones por medio del transfer.

El camillero será el responsable de llevar oportunamente la camilla a la sala de operaciones.

3.3 El médico cirujano, anestesiólogo, enfermera y camillero serán los responsables de trasladar al paciente de la mesa de operaciones a la camilla de traslado.

3.4 El médico cirujano, anestesiólogo, enfermera y camillero serán los responsables de trasladar al paciente de quirófano a sala de recuperación protegiéndolo de eventos adversos.

3.5 El Departamento de Quirófanos será el responsable de supervisar, el traslado del paciente del preoperatorio a la sala quirúrgica y de la misma manera a la sala de recuperación cumpliendo con la meta internacional numero seis.

3.6 El camillero deberá dejar la camilla en el área de recuperación con los barandales arriba y el seguro del pedal para evitar accidentes.


Código:



Hoja 3 de 5

CONTROL DE EMISIÓN




Firma

Fecha 05/03/ 2016 05/03/2016 05/03/ 2016


Secuencia de Etapas


1.0 Recepción y revisión del paciente para su ingreso a sala quirúrgica.

1.1 Recibe al paciente con expediente clínico completo en el área de preoperatorio y lo revisa para su ingreso a sala quirúrgica.


2.0 Identificación del paciente para su ingreso a la sala de quirófano

2.1 Identifica al paciente en el preoperatorio con nombre completo y fecha de nacimiento, para su ingreso a la sala de quirófano.

Equipo quirúrgico

(Cirujano, Anestesiólogo y Enfermería)

3.0 Notificación al camillero de trasladar al paciente a la sala quirúrgica.

3.1 Informa al camillero que traslade al paciente a sala quirúrgica por medio del transfer y camilla de traslado, junto con la enfermera del preoperatorio, y lo coloque en la mesa quirúrgica.


(Enfermera)

4.0 Colaboración del camillero en la posición requerida del paciente en la sala quirúrgica.

4.1 Apoya al médico cirujano o anestesiólogo a dar posición ya sea movilizando la mesa quirúrgica o al paciente.


(Camillero)

5.0 Notificación al camillero del término del procedimiento quirúrgico para su traslado al área de recuperación.

5.1 Informa al camillero que el procedimiento quirúrgico ha terminado y transporta la camilla de recuperación hacia la sala para trasladar al paciente al área de recuperación acompañado del equipo quirúrgico, cuidando que el traslado se realice con los barandales de la camilla en alto para evitar caída del paciente protegiéndolo de un evento adverso.


6.0 Verificación de traslado seguro del paciente.

6.1 Verifica que el traslado del paciente se logre con éxito para evitar evento adverso o accidentes.




Código:



Hoja 4 de 5

CONTROL DE EMISIÓN




Firma

Fecha 05/03/ 2016 05/03/2016 05/03/ 2016

5.0 Diagrama de flujo


Clínica

(Camillero)


Clínica

(Enfermera)

Equipo quirúrgico

(Cirujano, Anestesiólogo y

Enfermería)

Departamento de QuirófanosDepartamento de Enfermería

Clínica

INICIO

Recepción y revisión del

paciente para su ingreso a

sala quirúrgica

Identificación del paciente

para su ingreso a la sala de

quirófano

Notificación al camillero de

trasladar al paciente a la

sala quirúrgica

Colaboración del camillero

en la posición requerida del

paciente en la sala

quirúrgica

Notificación al camillero del

término del procedimiento

quirúrgico para su traslado al

área de recuperación

Verificación de traslado

seguro del paciente

TERMINO

1

2

3

4

5

6


Código:



Hoja 5 de 5

CONTROL DE EMISIÓN




Firma

Fecha 05/03/ 2016 05/03/2016 05/03/ 2016


Documentos Código


No aplica

7.0 Registros

Registros Tiempo de



No aplica No aplica No aplica No aplica

8.0 Glosario

8.1 E.C.G.- Electrocardiografía.

8.2 T/A .- Presión arterial

8.3 Oximetro.- Medición del oxigeno a nivel arterial.

8.4 Hemodinámico.- Movimientos de la sangre en los vasos sanguíneos y las fuerzas que los impulsan.




10.0 Anexos

10.1 No Aplica


Código:


13. Procedimiento para elaborar diversos informes de producción del servicio quirúrgico del hospital

Rev. “A”

Hoja 1 de 5

CONTROL DE EMISIÓN



Cargo-puesto Jefa de Depto. de Quirófano Subdirector de Cirugia Directora Medica

Firma

Fecha 5/03/ 2016 5/03/ 2016 5/03/ 2016

13. PROCEDIMIENTO PARA ELABORAR DIVERSOS INFORMES DE PRODUCCIÓN DEL SERVICIO QUIRÚRGICO DEL HOSPITAL


Código:



Rev. “A”

Hoja 2 de 5

CONTROL DE EMISIÓN




Firma

Fecha 5/03/ 2016 5/03/ 2016 5/03/ 2016

1.0 Propósito

1.1 Mantener informada a la estructura de dirección sobre la producción del servicio quirúrgico del hospital para mostrar los procedimientos quirúrgicos que se realizan en el Quirófano.

2.0 Alcance

2.1 A nivel interno el procedimiento es aplicable al Departamento de Quirófanos.


3.1 El Departamento de Quirófanos será responsable de entregar el informe de productividad mensual y final a la subdirección de cirugía, Subdirección de Anestesia y Terapias y a la Subdirección de Calidad y a la Dirección Médica, a Bioestadística y Planeación.

3.2 El Departamento de Quirófanos será el responsable de capturar en el programa de registro de cirugías, los procedimientos que se lleven acabo en el quirófano 6° piso Torre de Especialidades y 4° piso Quirófanos de Urgencias. Y entrega a las áreas correspondientes.

3.3 El Departamento de Quirófanos será el responsable se entregar oportunamente el informe de productividad mensual y anual.

3.4 El Departamento de Quirófano será responsable de verificar que se realice correctamente el informe de productividad.


Código:



Rev. “A”

Hoja 3 de 5

CONTROL DE EMISIÓN




Firma

Fecha 5/03/ 2016 5/03/ 2016 5/03/ 2016


Secuencia de Etapas


1.0 Realización de informe de productividad mensual.

1.1 Realiza el informe de productividad mensual y lo entrega a las Subdirecciones de Cirugía, de Anestesia y Terapias, de Planeación, al Departamento de Bioestadística y a la Dirección Médica.

Informe mensual


2.0 Realización de informe trimestral de cirugía segura.

2.1 Realiza el informe trimestral de la cirugía segura y lo entrega a la Subdirección de Calidad.

Informe trimestral


3.0 Realización de informe a la Subdirección de Cirugía de cirugías frecuentes, suspendidas y por área.

3.1 Realiza el informe al mes de septiembre sobre las cirugías más frecuentes, suspendidas, por sala y por área, y lo entrega a la Subdirección de Cirugía.

Informe a septiembre Departamento de Quirófanos.

4.0 Realización del informe de productividad anual.

4.1 Realiza el informe de productividad anual porcentaje, especialidad y representación gráfica a las Subdirecciones de Cirugía, de Anestesia y Terapias, de Planeación, al Departamento de Bioestadística y a la Dirección Médica.

Informe anual




Código:



Rev. “A”

Hoja 4 de 5

CONTROL DE EMISIÓN




Firma

Fecha 5/03/ 2016 5/03/ 2016 5/03/ 2016



Informe anual

Informe a septiembre

Informe trimestral

Informe mensual

INICIO

Realización de informe de

productividad mensual

Realización de informe trimestral de

cirugía segura

Realización de informe a la

Subdirección de Cirugía de cirugías

frecuentes, suspendidas y por área.

Realización del informe de

productividad anual

TERMINO

1

2

3

4


Código:



Rev. “A”

Hoja 5 de 5

CONTROL DE EMISIÓN




Firma

Fecha 5/03/ 2016 5/03/ 2016 5/03/ 2016


Documentos Código


No aplica

7.0 Registros

Registros Tiempo de



Informe de cirugías 3 años Departamento de Quirófanos Año/Periodo

8.0 Glosario

8.1 Informe.-Documento que contiene las cirugías programadas, las realizadas fuera de programa, las realizadas de urgencia, las suspendidas y las que no se realizaron por no presentarse el paciente.




10.0 Anexos

10.1 No aplica.


Código:


14. Procedimiento para informar a los familiares el estado del paciente que fue intervenido quirúrgicamente

Rev. “A”

Hoja 1 de 5

CONTROL DE EMISIÓN




Firma

Fecha 05/03/ 2016 05/03/ 2016 05/03/ 2016

14. PROCEDIMIENTO PARA INFORMAR A LOS FAMILIARES DEL ESTADO DEL PACIENTE QUE FUE O NO INTERVENIDO QUIRÚRGICAMENTE.


Código:



Rev. “A”

Hoja 2 de 5

CONTROL DE EMISIÓN




Firma

Fecha 05/03/ 2016 05/03/ 2016 05/03/ 2016

1.0 Propósito

1.1 Mantener informado oportunamente al familiar, acerca del estado de salud de su paciente, al inicio y al término del procedimiento quirúrgico.

2.0 Alcance

2.1 A nivel interno el procedimiento es aplicable al Departamento de Quirófanos, al Departamento de Enfermería Clínica y al área de la especialidad correspondiente.


3.1 Al término del procedimiento quirúrgico, las áreas de la especialidad correspondiente, serán las responsables de informar a los familiares del estado de su paciente así como de los hallazgos y acontecimientos durante el procedimiento.

3.2 Las áreas de la especialidad correspondiente serán las responsables de registrar los informes en la libreta correspondiente.

3.3 El Departamento de Quirófanos será el responsable de verificar que se les de informes a los familiares de los pacientes que se operaron.

3.4 El Departamento de Quirófanos será el responsable de reiterar la información cuando el paciente permanezca en recuperación por más de 24 horas.


Código:



Rev. “A”

Hoja 3 de 5

CONTROL DE EMISIÓN




Firma

Fecha 05/03/ 2016 05/03/ 2016 05/03/ 2016


Secuencia de Etapas


1.0 Traslado del paciente a la sala del preoperatorio.

1.1 Traslado del paciente de hospitalización a la sala del preoperatorio.

Jefe de Enfermería clínica

Camillero

2.0 Monitorización del paciente.

2.1 Monitoriza al paciente en el área del preoperatorio; mantiene la vía aérea permeable accesos venosos permeables y posición semi fowler al paciente.


3.0 Información del evento quirúrgico a los familiares del paciente.

3.1 Solicita la presencia de familiar, para dar informes del estado de su paciente en la sala de espera.

3.2 Informa el inicio de la cirugía, un aproximación del tiempo de la cirugía, le indica que puede tomar 20 minutos para ingerir alimentos, en caso de no haber ingresado confirma información del médico y orienta al familiar sobre el egreso del paciente.

3.3 Indica al familiar que regrese a la sala de espera para mantenerlo informado del estado del paciente durante el transoperatorio.

3.4 Registra los datos del paciente, diagnóstico y procedimiento en la libreta de informes, una vez terminada la cirugía.

3.5 Confirma al familiar el egreso del paciente ya sea a domicilio u hospitalización.


4.0 Información a los familiares del término del procedimiento.

4.1 Informa al familiar el término del procedimiento quirúrgico y el estado de su paciente, le indica que firme la libreta de informes.

Médico Cirujano



Código:



Rev. “A”

Hoja 4 de 5

CONTROL DE EMISIÓN




Firma

Fecha 05/03/ 2016 05/03/ 2016 05/03/ 2016



ClínicaDepartamento de Quirófanos Médico Cirujano

Jefe de Enfermería clínica

Camillero

INICIO

Traslado del paciente a la

sala del preoperatorio

Monitorización del

paciente

Información del evento

quirúrgico a los familiares

del paciente

Información a los

familiares del término del

procedimiento

TERMINO

1

2

3

4


Código:



Rev. “A”

Hoja 5 de 5

CONTROL DE EMISIÓN




Firma

Fecha 05/03/ 2016 05/03/ 2016 05/03/ 2016


Documentos Código

Políticas Generales para el funcionamiento de las Jefaturas de División y de Departamento

No aplica

7.0 Registros

Registros Tiempo de

conservación Responsable de

conservarlo Código de registro o identificación única

Libreta de informes 2 años Departamento de

Quirófanos Año

8.0 Glosario

8.1 Posición Semifowler: El paciente se encuentra semi sentado lo cual permite una ventilación pulmonar adecuada.




10.0 Anexos

10.1 No Aplica

indice introducciÓn cirugias quirÚrgica desinfecciÓn...

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