· INDICACIONES· TÉCNICAS de IMPLANTE· REMOCIÓN y CUIDADOS· PRÓTESIS ESPECIALES

BRONCOLOGÍAConsideracionesGeneralessobre losStents.................................................4Stening® Traqueal (ST)..............................................................................6Stening® Bronquial (ST)........................................................................... 10EstenosisTraqueal (SET).........................................................................12Stening® “Y”Traqueocarinobrónquico (SY)..................................................14

PRÓTESISESPECIALESStening® “Y”Oclusivo (SYO).....................................................................18StentSubglótico (SG)..............................................................................20Stening® BronquialLSD(ST­LSD)............................................................. 23Stening® Roll911 (ROLL)..........................................................................24Stening® Traquealdepared fina (HE)......................................................... 26Stening®AltaPresión (SAP)......................................................................28Stening® ConoMD..................................................................................30Stening® Macizo (MS10)..........................................................................32Stening® Helicoidal (SH)...........................................................................34

STENTSPEDIÁTRICOSStening® PediátricoRecto (SP)..................................................................36Stening® “Y”Pediátrico (YP4)....................................................................37

LARÍNGOLOGÍA­CÁNULASyTUBOSPARALAVÍAAÉREAStentLaríngeo (LP­LM­LG)...................................................................... 39StentLaríngeoTubularHB(SR)................................................................ 40TuboFaríngeo (TF12)............................................................................. 41SeparadorLaríngeo (SS)......................................................................... 42TuboTraquealen “T” (TM)........................................................................44TuboTraquealen “T”Largo (TML)............................................................. 48TuboTraquealen “T”con ramaexternaextralarga (TML14R)......................... 49TuboTraquealen “T”PediátricoAngular (TMPA).......................................... 50CánulaClásica (CC)................................................................................52CánuladeTraqueostomíaAdulto (CTA9).................................................... 54CánuladeTraqueostomíaAdultoFenestra (CTAF9)..................................... 56CánuladeTraqueostomíaAdultoconRamaExterna (CTARE9)..................... 57TutordeTraqueostomía (TU)....................................................................58CánuladeTraqueostomíaPediátrica (HB)...................................................60

BIBLIOGRAFÍA.....................................................................................61

La línea Broncología de Stening® incluye una variedad de prótesis para lavía aérea destinadas a cubrir distintas necesidades, incluyendo situacionesespeciales como las estenosis benignas y fenómenos compresivos uoclusivosdedistintanaturaleza.

Indicaciones generales: Tumores traqueobronquiales: obstrucciones bronquiales; fís­tula traqueoesofágica; fístula broncopleural; rotura traqueal o bronquial; a continuaciónde resección endoscópica; compresión extrínseca o compromiso de la submucosa; es­tenosis traqueal o bronquial simple o compleja, postintubación, postraumática, postin­fecciosa, post anastomosis quirúrgica o postinflamatoria; traqueobroncomalacia;amiloidosis; compresión dinámica de la vía aérea; compresión por aneurisma de aorta;distorsión traqueal por cifoescoliosis, obstrucción traqueal por stent esofágico o en com­binación con stent esofágico; neoplasias que invaden carina traqueal o sus vertientes;atelectasia inminente; invasión de bronquio fuente por carcinoma de esófago; falla desuturaenmuñónbronquial; tratamientobronquialoclusivodediversasetiologías.

Consideraciones Generales sobre los stents

Estenosis consolidada, central y corta,debajo de la prominencia del primeranillo traqueal.

Asintomática pues su diámetro superalos 8mm (Isidoro, R. Prótesis traquealimplante prolongado: 10 años. RAMR2016;3:250­257)

Escoja una prótesis que exceda en longitud 5 mm a 7 mm en sentido distal y otro tantoenelproximala laextensióndeláreaafectada.

Las prótesis de mayor diámetro proporcionan una luz amplia para la ventilación, pero lafrecuencia de aparición de granulomas por contacto en los extremos también será ma­yor. Los granulomas son menos comunes cuando los extremos del stent quedan flo­tandoen lavíaaérea.

Luego de eyectada puede, en algunas ocasiones, no expandirse completamente enforma inmediata, dependiendo del grado de compresión extrínseca y del edema local,pero la totalexpansiónsecompletaráentre las24y72hs.,demodoespontáneo.

Aunque el Stening® es muy resistente a la acción del láser y del ansa de electrocaute­rio, debe evitarse su acción directa sobre la prótesis. Debe conservarse protegida de laluzdeldíao tubos fluorescentesparaconservarsuaspecto translúcido.

Los pacientes con prótesis traqueales no deberán ser sometidos a intubación orotra­queal preanestésica en la forma usual y deberá consultarse al especialista cuando sejuzgue imperiosa la intubaciónorotraqueal.

Debeentregarsealpacienteundocumentoqueexpliquesusituación.

Nose recomienda la reutilizacióndelStening®.

Si es necesario pueden indicarse nebulizaciones con solución salina varias veces al día, re­duciendosufrecuenciaamedidaquedisminuyeelriesgodeincrustacióndesecreciones.

Código ST

El Stening® Traqueal es el stent clásicorecto para las afecciones traqueales.Posee una estructura tubular con an­clajes de fijación distribuidos en su su­perficieexterna.

Diámetros y Superficies:Diámetroexternoenunstentde16mm

El área útil para la ventilación es sólouna parte de la sección total de todoslos stents. Si tomamos como ejemploel modelo Stening® de diámetro 16mm,la superficie de su sección total es de207mm2 como se expresa en el gráfi­co, pero el 33% de esa superficie estáocupada por la pared de la prótesis,disponiéndose de 137mm2 (66%), paralaventilación.

Dimensiones (mm):

Indicaciones:• Neoplasia traqueal primaria o secun­

daria• Fístulatraqueoesofágica• Roturatraqueal• A continuación de fotorresección lá­

ser, crioterapia o electrocauterio, paramantener laaperturadelavíaaérea

• Compresión extrínseca o compromi­sodelasubmucosa

• Estenosispostintubación• Estenosispostraumática• Estenosis postinfecciosas (tuberculo­

sis, histoplasmosis con fibrosis me­diastínica,herpesvirus,difteria)

• Estenosis posinflamatorias: enferme­daddeWegener

• Traqueomalacia focal: siguiendo atraqueostomíaoterapiaradiante

• Traqueomalacia difusa: idiopática, poli­condritisosíndromedeMounier­Kuhn

• Tumorestraqueales• Amiloidosis• Compresión dinámica excesiva de la

víaaérea

Miscelánea:• Compresión extrínseca por aneu­

rismadeaorta• Distorsión traqueal por cifoescolio­

sis• Obstrucción traqueal por stent

esofágico• Encombinaciónconstentesofágico

Modo de uso

Técnica de introducción:El procedimiento se llevará a cabo bajoanestesiageneral.El implante de este tipo de prótesispuede hacerse directamente a travésdel canal de trabajo del traqueoscopioo broncoscopio o bien usar un intro­ductor convencional para prótesis desilicona.Se accederá a la vía aérea con endos­copio rígido.La longitud y el diámetro del área a cu­brir con el stent deben ser adecuada­menteestablecidos.Un método sencillo para conocer lalongitud del área comprometida con­siste en marcar el traqueoscopio,cuando su extremo se halla al fin de lalesión y repetir la marcación luego deretirarlo hasta el comienzo de la lesión.Debe estimarse el diámetro de la trá­quea o bronquio por comparación conel diámetro conocido del endoscopioutilizado.

Modo de Implante retrógrado:1.Lubricar la boquilla del introductor,

con gel de lidocaína evitando que ellubricante alcance los dedos deloperador.

2.Plegar el Stening® sobre su eje axial

e ingresarlo en el introductor de pró­tesisa travésde laboquilla.

3.Retirar laboquilla.4.Sobrepasar el área lesionada con el

tubo del traqueoscopio y ubicar suextremo distal o bisel sobre la muco­sa sana, excediendo unos 5 a 7 mmlazonaafectada.

5.Colocar el introductor dentro del tra­queoscopio.

6.Oprimir el eyector al tiempo que seretira el traqueoscopio en igual me­dida en la que progresa el émbolodel eyector. Es decir: el émbolo delcargador de stents se presiona amedidaqueelendoscopioseextrae.

La prótesis quedará así liberada. Si esnecesario, puede acomodarse con unapinza cocodrilo, siendo más simple lamaniobra si el stent se halla más “bajo”que la lesión.

Modo de implante anterógrado:Serepetirán lospasos1,2y3.Ahora detenga el traqueoscopio quecontiene el introductor y la prótesis, 5mmantesde la lesióna tratar.Luego pulsar lentamente el embolo deleyector. De este modo la prótesis seráexpulsadahacia la tráqueaafectada.Algunos modelos de cargador de stentsno se introducen dentro del traqueosco­pio, sino que simplemente se acoplan a

él por su extremo proximal, desde dondese impulsa el stent. Para ello, el endos­copio se habrá detenido en forma proxi­mal o distal a la lesión según lo explicadoanteriormente, para empujar la prótesiscon el émbolo que es provisto con el ins­trumental endoscópico.Así el stent reco­rrerá todo el interior del traqueoscopiohasta alcanzar la tráquea. En este puntose percibirá una repentina reducción dela resistencia en la presión ejercida sobreel émbolo, indicando que el stent ha co­menzado a abandonar el interior del en­doscoscopio.

Corrección de la posición del stent:El stent puede requerir maniobras adi­cionales a fin de corregir o ajustar su po­sición final.Es preferible corregir un stent que se hainstalado más allá de la posición desea­da, que a la inversa, pues resulta alta­mente inconveniente hacer avanzar unaprótesis que se ha liberado “antes” de lazonaafectada.Para movilizar un stent en sentido proxi­mal, se lo puede tomar del borde y trac­cionarconsuavidad.Recomendamos fuertemente por precisa,una maniobra que consiste en tomar elstent por su borde como se ha menciona­do. Seguidamente avanzar con la ópticade visión directa por dentro del stent hasta

Stening® Traqueal (continuación)

visualizar su extremo final.Ahora traccio­ne de la pinza y podrá ver como el stentsasciendepor lavíaaérea.Detenga entonces la tracción cuandocreaque laposiciónesóptima.

Técnica de extracción:Se procederá a la intubación con tra­queoscopio o broncoscopio rígidosegúnelcaso.De sencilla extracción, el stent de sili­cona debe ser tomado por su bordecon una pinza del tipo dientes de coco­drilo, con suficiente firmeza. Rotar lapinza unos 360° a fin de que el stent sepliegue, tomando la forma de omega ypierda así su resistencia radial a lacompresión. Seguidamente, traccionarla pinza extrayendo la prótesis juntoconel traqueoscopio.Puede introducirse el extremo proximaldel stent dentro del traqueoscopio. Conestamaniobraseprotegea lascuerdasvocalesdurante laextracción.Otros métodos de implante y remocióntambién son posibles dependiendo dela experiencia y preferencias del ope­rador.

Cuidados:Cuando se note incremento de las se­creciones, efectuar nebulizaciones fre­cuentes con solución salina isotónicatibia.Tratar las caries dentales y realizar unadedicadahigienebucal.Control endoscópico según frecuenciaindicadaporelmédico.

Signos directos e indirectos de severoproceso neoplásico que protuye hacia laluz traqueal desde su pared posterior enla proximidad de la bifurcación.

Engrosamiento irregular y mamelonadode toda la mucosa que circunda una luztraqueal asimétrica, cuya deformación seincrementa al ingresar a los bronquiosprincipales. El filo carinal se ha perdido ysu ensanchamiento es completo.

Código ST

El Stening® Bronquial sigue el diseñogeneral del Stening® Traqueal, con va­riantes aplicadas al espesor de su pa­redyasusdimensiones.Se presenta en un amplio surtido dediámetros y longitudes, compartiendomuchas de las indicaciones descritaspara laversión traqueal.

Dimensiones (mm):

Indicaciones:• Neoplasiasbronquiales• Neoplasias que invaden carina tra­

quealosusvertientes• Atelectasia inminente• Acontinuación de fotorresección lá­

ser, crioterapia o electrocauterio,para mantener la apertura de la víaaérea

• Estenosisbronquial• Estenosis postinfecciosas (tuber­

culosis, histoplasmosis con fibrosismediastínica,herpesvirus,difteria)

• Estenosispostraumática• Estenosis post anastomosis bron­

quialquirúrgica término­terminal• Roturabronquial• Compresiónextrínseca• Broncomalacia• Amiloidosis• Compresión dinámica excesiva de

lavíaaérea• Invasión de bronquios fuente por

carcinomadeesófago• Luego de resección endoscópica

demetástasisbronquiales

Modo de Uso:Puede seguirse la técnica de introduc­ción y remoción descrita para el Ste­ning® Traqueal, reemplazando eltraqueoscopio por un broncoscopio dediámetro adecuado. En términos ge­nerales, un broncoscopio con un diá­metro externo de 11mm y 12mm escapaz de cargar todas las prótesis Ste­ning® bronquiales. En broncoscopiosde diámetro 10 pueden introducirse to­dos los stening bronquiales a excep­ción de los ST13 y los ST12 conlongitudmayor a40mm.

Cuidados:Mantener la humedad de las secrecio­nes cuando existan, efectuando nebu­lizaciones frecuentes con soluciónsalina isotónica tibia.Controlperiódicosegúncriteriomédico.Tratar las caries dentales y efectuarunaefectivahigienebucal.

Este tumor carcinoide aparece con unaspecto bastante clásico. Por su

convexidad lisa y su libre contacto conlas paredes bronquiales se le compara

con un “dedo de guante”.

Código SET

Stent traqueal de sencilla inserción yremoción. Especialmente destinado altratamientode laestenosisbenigna.Con un diámetro de 14mm ó 16mm enlos extremos y 12mm ó 14mm respec­tivamente en la porción central, consti­tuye un perfil que hace más difícil sudesplazamiento espontáneo luego deser implantado.Los stents para estenosis traqueal(SET) de diámetro 14 poseen una ver­sión 5mm más larga: ”L”, y los de diá­metro 16 se ofrecen también en suversión “L” o extralarga “XL”, de 65mmde longitud total (véase tabla de di­mensiones).Estas variantes constituyen la res­puesta de Stening SRL a la necesidadde tratamientos en situaciones clínicasespeciales.

Indicaciones:• Estenosis traquealsimple• Estenosis traqueal compleja, ex­

tensa• Estenosis combinada con malacia

ocompresión• Acontinuación de fotorresección lá­

ser, crioterapia o electrocauterio,para mantener la apertura de la víaaérea

• Estenosis postinfecciosas (tuber­culosis, histoplasmosis con fibrosismediastínica,herpesvirus,difteria)

• Estenosis post anastomosis tra­quealquirúrgica

• Modificaciones de la arquitectura,deformación, acodamiento (trá­queasenil)

• Compresiónextrínseca

Modo de Uso:Puede seguirse la técnica de introduc­ción y remoción descrita para el Ste­ning® Traqueal.

Cuidados:Mantener la humedad de las secrecio­nes cuando existan, efectuando nebu­lizaciones frecuentes con soluciónsalina isotónica tibia.Controlperiódicosegúncriteriomédico.Tratar las caries dentales y efectuarunaefectivahigienebucal.

Adecuada posición: estos stents del modelo SET (estenosis traqueal) fueronabrazados por la estenosis y sus extremos flotan en la tráquea sin tener contacto conla mucosa.

Dimensiones (mm):

Código SY

Prótesis flexible traqueocarino­brónquica para el soporte de labifurcación traqueal y del ángulocarinal, capaz de mantener laventilación a través de los bronquiosprincipales en afecciones obstructivasmuyavanzadas.

Dimensiones (mm):

Indicaciones:• Neoplasias traqueales• Neoplasia traqueobronquial exten­

sa, con o sin compromiso de carinay/osusvertientes

• Neoplasias que afectan a ambosfuentes

• Carcinoma de esófago con invasiónde lavíaaérea

• Fístula traqueoesofágica o tra­queocutánea

• Acontinuación de fotorresección lá­ser, crioterapia o electrocauterio,para mantener la apertura de la víaaérea

• Compresión extrínseca o compro­misode lasubmucosa

• Estenosis traqueal• Estenosis traqueobronquial• Traqueobroncomalacia• Amiloidosis• Compresión dinámica excesiva de

lavíaaérea

Miscelánea:Por su longitud y diseño admite otrosusossegúncriteriomédico.El Stening® “Y” ha sido utilizado conéxito en pacientes traqueostomizadosy en asistencia respiratoria mecánica,en combinación con una cánula de tra­queostomía, para permitir la ventilaciónde pacientes graves, cuando otrosmétodosnosonposibles.

Modo de uso

Implante:El procedimiento se llevará a cabo bajoanestesia general. El implante de estetipo de prótesis debe ser efectuado porpersonal experimentado. Puede mon­tarse el stent sobre una pinza especialpara implantedeprótesisen “Y”.Lubricar el extremo de la pinza con gelde lidocaína. Introducir la pinza dentrodel stent de modo que sus valvas pe­netren en el interior de las ramas bron­quiales de la prótesis (fotografía enpágina opuesta). Ventilar al pacientecon oxígeno hasta alcanzar la mayorsaturación posible. Se procederá luegoa su extubación, retirando el traqueos­copio de la vía aérea. Inmediatamente,y con la ayuda de un laringoscopio, seguiará la pinza que monta al stent haciala tráquea. Al cerrar las valvas de lapinza, se reunirán las ramas bronquia­les del stent, y en esta posición pasaráentre las cuerdas vocales hacia la trá­quea. La maniobra continuará despla­zando el conjunto pinza ­ stent dentrode la tráquea hasta aproximarse a lacarina. Cuando el extremo del conjuntopinza ­ stent se hallen cerca de la cari­na traqueal, deben abrirse suavementelas valvas de la pinza para poder perci­bir la llegada de la prótesis a la bifurca­ción traqueal.

En este momento se abrirán completa­mente las valvas para que las ramasbronquiales del stent se introduzcandentro de los bronquios fuentes. Luegose oprimirá el botón de la pinza paramantener al stent contra el filo carinal almismo tiempo que se retira la pinza,dejando al stent en el interior de latráquea. La maniobra completa debeser rápida, ya que se efectúa con el pa­ciente extubado y en apnea. Reco­mendamos utilizar la óptica de visióndirecta para asegurarse que el stentfranquea las cuerdas vocales y no esaccidentalmente conducido hacia elesófago. Para ello la óptica debeacompañar en la maniobra a la pinzaen forma paralela permitiendo ver ycomprobar queel stent ingresaa travésde la glotis. Esta opción sólo es posiblecon la ayuda de un segundo operadorque mantiene en posición adecuada ellaringoscopio de intubación, mientras elbroncoscopista ocupa su mano diestracon la pinza de inserción de stent y conla otra sostiene la óptica. Otras técnicasde implante son posibles, como la in­troducción de la prótesis plegada den­tro de un broncoscopio de calibresuficiente, para luego empujarla por suinterior, con una pinza cocodrilo o unbroncoscopio de menor diámetro, en elmomento en que se encuentre próxi­

ma a la carina traqueal. La maniobrade implante puede completarse aco­modando laprótesisconunapinza.Remoción: se procederá a la intuba­cióncon traqueoscopio.La extracción es más sencilla. El stentdebe ser tomado por su borde proximalcon una pinza fuerte para retirarlo sua­vemente traccionando de ella y extra­yendo la prótesis junto con eltraqueoscopioCuidados: A pesar de su gran tamañolos stents en “Y” son bien tolerados. Sinembargosumayor longitud incrementa ladificultad para eliminar secreciones, so­bre todo cuando la tos no es efectiva. Esaconsejable realizar frecuentes nebuliza­ciones y contar con la asistencia diaria deun kinesiólogo cuando se note un incre­mentodelasecreciónbronquial.La aparición de tos excesiva puede su­gerir un contacto indeseado del extre­mo de alguna o ambas ramasbronquiales del stent con la mucosabronquial inflamada. Si el síntoma per­siste o se hace incoercible a pesar deltratamiento antiinflamatorio, puede sernecesario retirar el stent y acortar lalongitud de la rama bronquial antes dereimplantarlo.Tratar las caries dentales y realizar unadedicadahigienebucal.

Stening® “Y” (continuación)

Código SYO

Consiste en un stent traqueocari­nobrónquico en “Y” que posee una desus ramas bronquiales completamenteocluidaen laproximidaddesuorigen.De este modo el stent cumple una fun­ción especial, permitiendo la ventilacióndel pulmón sano en los pacientes confístula broncopleural postquirúrgica ode otras etiologías y que requierenasistencia respiratoriamecánica.Así, la rama ocluida del stent impide lapérdida del flujo aéreo a través de laamplia comunicación con la cavidadpleural.

Dimensiones (mm):

Indicaciones:• Fístula broncopleural derecha o iz­

quierda, de cualquier etiología, conosin requerimientodeARM

• Fístula broncopleural acompañadade empiema en pacientes con dre­najepor tuboybuleau

Modo de usoImplante: véanse las maniobras ne­cesarias para el implante del Stening“Y”. No es imprescindible el uso de unapinza especial de introducción destents en “Y”, puesto que este disposi­tivo posee sólo una rama bronquial. Elimplante se llevará a cabo entonces in­troduciendo el stent en el interior de untraqueoscopio, para intubar luego la víaaérea con el conjunto.Al cargar el stentdentro del endoscopio, se debe orien­tar la rama bronquial en el sentido quele permita a ésta ocupar en la vía aéreaelbronquio fuenteomuñónafectado.Una vez intubado el paciente, avanzardentro de la tráquea hasta aproximarsea la carina. Se pulsará luego el stentcon una pinza, a fin de obligarle aabandonar el traqueoscopio y quedar

alojado en la tráquea. Puede ajustarsela posición final con la misma pinza, demodo que la única rama bronquial delstent quede alojada dentro del bron­quio fuenteelegido.Remoción: se procederá a la intuba­ción con traqueoscopio. La extracciónes más sencilla. El stent debe ser to­mado por su borde proximal con unapinza fuerte para retirarlo suavementetraccionando de ella y extrayendo laprótesis juntoconel traqueoscopio.Cuidados: la aplicación de este dis­positivo supone el estado crítico delpaciente, usualmente en asistenciarespiratoria en una unidad de cuidadosintensivos, por lo que el cuidado delstent consiste en aspiraciones fre­cuentes y flujo aéreo humidificado, conpropósito de reducir la producción yacumulación de secreciones, suele serun recaudo habitualmente proporcio­nadoenestasunidadesde internación.

Este carcinoma se presenta en latráquea con una superficie muy lisa que

hará sospechar un tumor carcinoide.Nótese la intensa vascularización

mucosa que con una disposición más omenos paralela se dirige al tumor.

Código SG

El Stent Subglótico presenta en su ex­tremo superior o proximal un tramo de8mm en el cual se reduce el espesorde la pared. En este trayecto su parednormal de 1,5 mm disminuye progresi­vamentehastacero.

Dimensiones (mm):

Esta disminusión de grosor en la paredconsigue en ese extremo un área debaja resistencia en el stent, y está desti­nada a ocupar la región subglótica, pró­ximo a las cuerdas vocales. El diseñofacilita la deformación del stent durantelos movimientos laríngeos y la dinámicaglóticaen la fonaciónydeglución.La fijación del stent en la tráquea que­dará a cargo de las paredes restantesde la prótesis, de forma y espesorestándar.Puede también preferirse el uso delstent subglótico para otras localizacio­nes como las traqueales medias o ba­jas o aún en bronquios fuente, enreemplazodeunstentclásico.Como se comprenderá, cuando se im­plante este stent en un bronquio fuente,con su extremo “subglótico” en sentidopróximal o cefálico, la transición desdela mucosa bronquial al interior del stentserá muy suave, sin el resalto queacompaña al stent clásico. Ello podríacontribuir a reducir la turbulencia del flujoaéreoy la impactacióndesecreciones.

Indicaciones:• Estenosis traqueal próxima a la

subglotis• Todas las indicaciones de los

stents traquealesybronquiales

Modo de uso

Técnica de introducción:El procedimiento es idéntico en todo alnecesario y ya referido para los stentstraquealesobronquiales.Naturalmente, al introducir el stent en elcargador o bien en el tráqueo o bron­coscopio según sea el caso, se tendrála precaución de verificar que su extre­mo de paredes delgadas o “subglótico”quede en posición proximal, o cefálica.Es decir “mirando al broncoscopista”.Única manera ésta de que, una vez li­berado dentro de la vía aérea, cumplalas funcionesque lehacendiferente.La longitud y el diámetro de la esteno­sis deben ser adecuadamente deter­minados, para escoger así un stent demedidasapropiadas.La distancia final entre las cuerdas vo­cales y el stent debe ser igual o mayora 2mm. Tenga presente que las distan­cias dentro de la tráquea afectada sondifíciles de estimar puesto que cam­biarán cuando el paciente adquiera labipedestación.La recuperación del tono muscular lue­go de la metabolización de los relajan­tes utilizados durante el actoanestésico suma una dificultad adicio­nal en la determinación de las distan­ciasdentrode lavíaaérea.

Recuerde que adicionalmente enfren­tará las modificaciones de longitud quepueden ocurrir en la tráquea luego deser sometida a elongaciones y traccio­nespor lasmaniobrasdedilataciónconlos instrumentos rígidosempleados.Si bien algunas o todas estas circuns­tancias pueden estar presentes en todoslos procedimientos de recanalizacióntraqueobronquial e implante, cobrancrucial interés en las afecciones delocalización subglótica, en razón de laprecisión necesaria para que el stentquede a pocos milímetros de las cuer­das vocales, requerirá las máximashabilidades y conocimientos del bron­coscopista.

Remoción:Se procederá a la intubación con tra­queoscopioounbroncoscopio rígido.De sencilla extracción, el stent debe sertomado por su borde con una pinza deltipo cocodrilo, con suficiente firmeza.Dependiendo del tiempo que hayapermanecido en la vía aérea, el bordedel stent puede confundirse con la pa­redbronquial.Luego de sujetar el stent, rotar la pinzaunos 360º. Con ello el stent se plegará,reduciendo su diámetro y perdiendo laresistencia radiala lacompresión.Seguidamente, traccionar la pinza ex­trayendo la prótesis junto con el endos­copio. Si se lo prefiere, puedeintroducirse el extremo del stent endentrodelbroncoscopio.Con esta maniobra se protege a lascuerdasvocalesdurante laextracción.

Cuidados:Cuando se note incremento de las se­creciones, efectuar nebulizaciones fre­cuentes con solución salina isotónicatibia.Tratar las caries dentales y realizar unadedicadahigienebucal.Control endoscópico según frecuenciaindicadaporelmédico.

comparaciónentreelextremosubglóticoconeldeunstentclásico

Stent Subglótico (continuación)

Código ST­LSD

El Stening® LSD, con orificio lateral esútil en afecciones del bronquio fuentederecho o del intermedio, cuando sedesee conservar la ventilación del ló­bulo superior, a través del orificio lateraldel stent, que debe quedar orientadohaciaeste lobular.Indicaciones: Neoplasias en bron­quio fuente derecho o en intermedioque no afectan al lobular superior.Compresión extrínseca en igualescondiciones.Modo de Uso: puede seguirse la técni­ca de introducción y remoción descritapara el Stening® Traqueal, reemplazan­do el traqueoscopio por un broncosco­pio de 10 u 11mm de diámetro interno.El uso del Stening® bronquial con orificiolateral es exclusivo para afecciones enbronquio fuente derecho o intermediocon lobular superior indemne. Por lo

tanto dedique especial atención enorientar el stent dentro del eyector y éstedentro del broncoscopio de modo talque al ser liberado el stent en elbronquio, su orificio lateral quedeenfrentado a la entrada del lóbularsuperior derecho.Así implantado, el aireingresará al lóbulo superior a través delaabertura lateraldelStening® LSD.Cuidados: idéntico en todo a lo consi­derado para los stents bronquiales:mantener la humedad de las secrecio­nes cuando existan, efectuando nebuli­zaciones frecuentes con solución salinaisotónica tibia. Control periódico segúncriterio médico. Tratar las caries denta­lesyefectuarunaefectivahigienebucal.

con orificio de ventilación para lóbulo superior derecho

Código ROLL

El Stening® ROLL911 es la respuesta deSTENING a la necesidad clínica de efec­tuar tratamientos en afecciones de bron­quios pequeños, pero que aún soncapaces de suministrar ventilación a sussegmentosdistales, comosucedecon lasinfiltracionesneoplásicasen losbronquioslobulares inferiores derecho e izquierdo.La broncoscopia terapéutica intervencio­nista extiende así sus alcances y Steningle acompaña con el desarrollo de disposi­tivos aplicables en bronquios menores,periféricos, y con bajas resistencias ensus finas paredes, forzando la habilidadde los expertos para aumentar el alcancede los tratamientos endoquirúrgicos de lavía aérea. El Stening® ROLL911 es unstentespecialparael troncocomúnde lossegmentarios basales de los lobulares in­feriores derecho o izquierdo. En razón deello, el stent posee anclajes de menor

porte y mayor distribución que le dan unapoyo suave y con más puntos de distri­bución de sus cargas. Así sus cortas di­mensiones lo adaptan al bronquio a tratar.Su forma anatómica copia la conicidaddel bronquio, evitando la distorsión produ­cida por los stents clásicos de forma cilín­drica. La medida preferencial se hallaexpresa en el ROLL911, con un diámetroexterno distal de 9mm y proximal de11mm. La longitud es de 20mm. En virtudde las variaciones anatómicas individua­les, también se provee en dos medidasalternativas: el ROLL810, también de20mm de longitud y el ROLL1012, de25mmdelongitud,especialparabronquiointermedio, permite el flujo aéreo sin ocluirla entrada del apical del inferior, cuandoeste segmentario se halle indemne. Deeste modo, es posible efectuar tratamien­tos en el bronquio intermedio sin interferircon la ventilación otros segmentos. LosStening® ROLL pueden cortarse en suextremo para ajustarse a la longitud delbronquio en que se implanta. Efectúe lasección en su extremo proximal, dadoque éste no enfrenta a ningún espolónbronquial durante la dinámica respiratoria.El implante de un stent en el troncocomún del lobular inferior puede resultaren oclusión de la entrada del segmentarioapical y el médico debe evaluar los bene­ficios de restablecer la ventilación de losbasales a pesar de la pérdida del apical

del inferior, cuando éste no se hallase yaafectadopor laenfermedadneoplásica.Indicaciones: Obstrucción total o parcialdel bronquio lobular inferior con basalesindemnes. Obstrucción total o parcial deltronco común de los basales en lóbuloinferior derecho o izquierdo. Obstruccióntotal o parcial del bronquio intermedio.Combinacióndelosanteriores.Modo de uso: Las maniobras para elimplante del Stening® ROLL emulan alas requeridas para la inserción de unstent bronquial clásico. Los espolonesdedivisiónde lossegmentariosbasalesdetiene al stent e impiden su implanteen un sitio no deseado. Para su im­plante, todas las medidas de Stening®

ROLLpueden ser introducidas a travésde un broncoscopio número 8 o demayor diámetro. Una vez ubicado el

endoscopio en la proximidad del bron­quio intermedio o lobular inferior segúnel caso, introducir el Stening® ROLLpreviamente lubricado y plegado por elextremo del broncoscopio, para luegoempujarlo con la pinza de broncos­copía, hasta que abandone el endos­copioporsuextremoopuestoysealojeasí en el bronquio. También puede utili­zarse un cargador de stent estándar ysu empujador para broncoscopio nú­mero 8, 9 o el que juzgue de su prefe­rencia. Al momento de cargar el stenten el broncoscopio recuerde que el ex­tremo más ancho del ROLL (letra “B”en el esquema) debe ubicarse en posi­ción proximal para quedar “mirando albroncoscopista”. Inversamente, el ex­tremo más estrecho ocupará la posi­ción distal. La remoción resulta sencillaen comparación con la de un stent clá­sico en razón de las pequeñas dimen­sionesdelStening®ROLL.Cuidados: Nebulizaciones frecuentescon solución salina y control periódicosegúncriteriomédico.

Código HE

Consiste en un Stening® traqueal recto,con una pared más delgada. Esta do­cilidad del stent hacen más sencillo suimplante y remoción. Tiene especialutilidad luego de la resección de tejidoneoplásico endotraqueal, cuando laafección carezca de componentecompresivo.

Dimensiones (mm):

Características diferenciales:Una pared más delgada en la prótesisse traduce en un aumento del área delstentdestinadaa laventilación.La relación entre la superficie que ocu­pa la pared respecto de la luz disponi­ble para la ventilación se modificafavorablemente.En sentido inverso, puede esperarseuna menor resistencia a la compresiónextrínseca y un descenso del punto decesión (ver cuadro comportamientobajopresión,pág 28).La disminución del espesor de la paredfacilita la introducción en el eyector deprótesis o en el broncoscopio y las ma­niobras de implante y remoción resul­taránmássimples.

Modo de Uso:Pueden seguirse las sugerencias des­critasparael “StentTraqueal”.

Indicaciones:• Neoplasia primaria o secundaria

traqueal con bajo componentecompresivo

• Fístula traqueoesofágica• Rotura traqueal• Acontinuación de fotorresección lá­

ser, crioterapia o electrocauterio,para mantener la apertura de la víaaérea

• Traqueomalacia

Cuidados:Mantener la humedad de las secrecio­nes cuando existan, efectuando nebu­lizaciones frecuentes con soluciónsalina isotónica tibia.Controlperiódicosegúncriteriomédico.Tratar las caries dentales y efectuarunaefectivahigienebucal.

Engrosamiento cordal yedema. Aspecto rugoso de lacomisura posterior. Hallazgo

común en pacientes conreflujo ácido gastroesofágico.

Código SAP

Con una pared más robusta, este mo­delo resulta muy resistente a la compre­sión externa. Al someter a un Stening®

Alta Presión a una fuerza que lo compri­me con cargas que se intensifican pro­gresivamente, ocurre una deformacióngradual del stent hasta que alcanza elpunto de cesión, en el cual la prótesissufre una deformación mayor, con re­ducción notoria de su resistencia radialal aplastamiento. Este punto de quiebrese halla en torno a los 900 grs de cargaporcm2.

Comportamiento Bajo PresiónIncrementocarga /Reduccióndiámetro

Dimensiones (mm):

En el Stening® Alta Presión la toleran­cia a la compresión se eleva, superan­do los2000grsporcm2.El incremento en el espesor de su paredse acompaña de inevitable reduccióndel área disponible para flujo aéreo, talcomose indicaen la tablaadjunta.

Indicaciones:• Neoplasias traqueales con firme

compresiónextrínseca• Severa compresión traqueal que

recidiva luegode ladilatación• En reemplazo de un stent clásico

que colapsa por compresiónextrínseca

Modo de Uso:Son aplicables las consideraciones yaexpuestas para el implante de losstents traqueales.Deberán observarse las indicacionesespeciales para el uso de un stents altapresión. Las pruebas comparativas ex­presas más arriba muestran claramen­te que la tolerancia a la compresión deun stent alta presión es algo mayor aldoble de la de un stent clásico. Por tan­to, la colocación de la prótesis en el in­troductor puede resultar penosa. Serecomienda entonces aplicarla directa­mente a través del traqueoscopio. Sal­vo en compresiones traqueales muyfirmes, la expansión completa del stent

seproduciráencorto tiempo.La extracción de la prótesis debe hacer­se sólo cuando las causas del fenóme­nocompresivohayandesaparecido.Procédase como en todos los casos deremoción de stents rectos y utilice unapinza fuerte.

Advertencia:Deberán observarse las indicacionesespeciales para el uso de un stents altapresión. Los fenómenos compresivostraqueales severos obedecen a distin­tas etiologías y pueden acompañarsede síndrome de vena cava superior uotros transtornos de dificultad circulato­ria venosa intratorácica. En estos ca­sos, así como en presencia desíndrome mediastinal, debe conside­rarse anticipar la aplicación de un stentvascular previo al implante de un stenttraqueal. El stents de alta presión debeser utilizado por broncoscopistas ex­pertos.

Cuidados:Mantener la humedad de las secrecio­nes cuando existan, efectuando nebu­lizaciones frecuentes con soluciónsalina isotónica tibia.Controlperiódicosegúncriteriomédico.Tratar las caries dentales y efectuarunaefectivahigienebucal.

Código MD

El Stening® Cono MD está especial­mente destinado a impedir o reducir elpaso de los fluídos esofágicos hacia lavía aérea, a través de las fístulas y co­municaciones entre la vía aérea y la di­gestiva, en especial cuando el bronquioprincipal izquierdo resulta invadido porcarcinomadeesófago.Su extremo distal es biselado a 45°y elproximal se ensancha en forma cono, afin de apoyar sobre la vertiente carinal ylapared traqueal.El Stening® Cono es un stent sin ancla­jes. Sus paredes lisas permiten uncompleto contacto con la mucosabronquialen todasuextensión.Es también útil en otras afecciones delos grandes bronquios, como estenosiscicatrizales, y las secundarias a anasto­mosis término­terminal, en reimplantesbronquiales y en las complicacionesbronquialesdel transplantepulmonar.Puede utilizarse en reemplazo de unstent recto, luego del tratamiento deoclusiones de los grandes bronquios

por carcinoma broncogénico o porlocalizaciones bronquiales de otroscarcinomas.

Indicaciones:• Comunicación anómala broncoe­

sofágicaporcarcinomadeesófago• Comunicación broncoesofágica

postraumática• Estenosisbronquial• Luego de la resección de carcino­

maenunbronquio fuente• Rupturabronquial traumática

Modo de Uso:El Stening® Cono MD puede introdu­cirseconunbroncoscopioampliooconunaplicador.Si se dispone de un aplicador, esteconsiste en dos tubos metálicos te­lescópicosdedistinta longitud.Introducir la óptica dentro del aplicador,luego montar el Stening® Cono MD enel extremo del aplicador, como se ob­serva en la fotografía. El extremo en bi­sel del Cono debe quedar en posicióndistal y orientada de modo que su ex­tremo oblícuo enfrente a la entrada delbronquio lobularsuperior.Efectuar la intubación orotraqueal conel conjunto óptica ­ introductor ­ Ste­ning® Cono, bajo visión endoscópicadirecta. Progresar hacia el bronquiofuente afectado, guiando el conjunto

dentro de la tráquea hasta alcanzar elbronquio fuente. Al llegar al área afec­tada, avanzar hasta sobrepasar uncentímetro el borde distal de la fístula ode la lesiónbronquial.Luego, mantener fijo el tubo externo delintroductor y retirar suavemente el in­terno juntocon laóptica.El Stening® Cono quedará liberadodentro del bronquio. Retirar el aplicadory reintubar la vía aérea con un bron­coscopio convencional para realizaruna inspección.

Cuidados:Mantener la humedad de las secrecio­nes cuando existan, efectuando nebu­lizaciones frecuentes con soluciónsalina isotónica tibia.Controlperiódicosegúncriteriomédico.

Código MS 10

Stening® Macizo elaborado en siliconay destinado a la oclusión bronquial enel tratamiento de distintas afeccionesbroncopleuropulmonares como la fís­tula broncopleural y la pérdida aéreapersistente en los casos de neumotó­rax que no pueden ser tratados con ci­rugíaconvencional.ElStening® Macizoes radiopaco.

Indicaciones:• Fístulabroncopleural• Falla de sutura en muñón post re­

secciónpulmonaro lobular• Tratamientobronquialoclusivo

Modo de Uso:El Stening® Macizo se implanta con laayuda de un broncoscopio rígido y serequeriráanestesiageneral.Una vez determinado el sitio para suubicación y su tamaño, el cual se esta­blece por comparación con el diámetroconocido del instrumental endoscópicoqueseestáutilizando, seescogeráunoo varios stents macizos de las medidasadecuadas provistas, que excedan eldiámetro del orificio fistuloso o delbronquio a ocluir, a fin de que se ajusteal bronquio o muñón en el que seráalojado.

Presentación: el Stening Macizo MS10 es provisto en un envase conteniendo dosunidades de 5mm de diámetro mayor, cuatro de 6mm, dos de 7mm y dos de 8mm.

El dispositivo posee una orejuela planaen su extremo posterior desde dondese lo tomará con una pinza para bron­coscopia rígidadel tipococodrilo.Luego se introduce el conjunto pinza ­stent a través del broncoscopio paraconducirlo hasta su destino final en elbronquio o fístula que se desea ocluir, in­troduciendoelStentMacizoenelorificio.Todo el procedimiento descrito seefectúa bajo visión directa utilizando laópticaparabroncoscopía.

La remoción se realiza efectuando lasmaniobras inversas.Por sus propiedades radiopacas, pue­deser identificadoen las radiografías.

Cuidados:Mantener la humedad de las secrecio­nes cuando existan, efectuando nebu­lizaciones frecuentes con soluciónsalina isotónica tibia.Controlperiódicosegúncriteriomédico.

Aunque la disposición más habitual delos papilomas es en “racimo”, en este

caso se presenta con una superficie máso menos lisa y ocupa el tercio anterior de

la cuerda vocal izquierda.

Código SH

Stent traqueal convencional con es­polones de fijación que alternan conuna moldura helicoidal discontinuatendiente a reducir la posibilidad demigración.

Indicaciones:Comparte todas las indicaciones delos stent traqueales y bronquiales(verpáginasde la6a la11).

Modo de Uso:El stent helicoidal se elabora sola­mente en la medida de diámetro ex­terno de 14mm y aunque su destinopreferencial es la tráquea, en ocasio­nes puede alojarse en bronquiosfuentes, cuando sean estos de di­mensionessuficientes.

Su implante y remoción obedece a lasmaniobras ya descritas para los stentstraquealesybronquiales.

Cuidados:Mantener la humedad de las secrecio­nes cuando existan, efectuando nebu­lizaciones frecuentes con soluciónsalina isotónica tibia.Controlperiódicosegúncriteriomédico.Tratar las caries dentales y efectuarunaefectivahigienebucal.

Dimensiones (mm):

Código SP

Pequeños diámetros, escasa longitud,fina pared, muy flexible y transparente.Con espolones dispuestos en forma li­neal yopuesta.

Indicaciones:• Compresión traquealobronquial• Obstrucción de la vía aérea de di­

versasetiologías

Modo de Uso:El procedimiento se llevará a cabo bajoanestesiageneral.Seprocederáa la intubaciónorotraquealcon broncoscopio rígido. La longitud y eldiámetro del stent necesario deben seradecuadamente determinados. La pró­tesis puede ser plegada e introducidadentro de un eyector de prótesis pre­viamente lubricado, para luego expul­sarlo dentro de la vía aérea y próxima a

la zona a tratar o bien apli­carlo directamente con elbroncoscopio, deslizándo­lo por su interior. La extrac­ción del stent requieretambién acceso a la trá­

Dimensiones (mm):

queaconbroncoscopio rígido.Es doblemente sencilla en razón de lasdiminutas dimensiones del dispositivo y,secundariamente, el crecimiento del pa­ciente pediátrico hace que el stent tiendaa liberarse espontáneamente. Una pinzadel tipo diente de cocodrilo o similar com­pletará lamaniobraderemoción.Otros métodos de implante y remocióntambién son posibles dependiendo de laexperienciaypreferenciasdeloperador.

Cuidados:Controlperiódicosegúncriteriomédico.

Código YP4

El Stening® traqueocarinobrónquicopediátrico YP4 cumple similares fun­ciones que la versión para adultos,aunque sus dimensiones son clara­mente inferiores.

Con paredes delgadas y gran plastici­dad, conduce el aire por su bifurcaciónhacia los bronquios fuentes. No poseeanclajes externos y su fijación es ex­clusivamenteanatómica.

Indicaciones:• Compresión traqueal, bronquial o

combinada• Obstrucción de la vía aérea de di­

versasetiologías

Modo de Uso:Para la colocación del Stening® YP4 esnecesario introducir la prótesis dentrode un broncoscopio, reuniendo sus ra­masbronquiales.Luego se intubará la tráquea con elbroncoscopio hasta detenerlo en la pro­ximidad a la carina principal y empujar laprótesis desde el interior del broncosco­pio con una pinza. Otros métodos útilesde introducciónhansidodescritos.La remoción es igual a la descrita paratodas lasprótesis traquealesdesilicona.

Cuidados:Nebulizaciones recientes cuando exis­tansecreciones.Controlperiódicosegúncriteriomédico.Dimensiones (mm):

Indicaciones generales: luego de reconstrucción quirúrgica de laringe o de laringec­tomía parcial; estenosis laríngea o traqueal, laringotraqueal o esofágica; estenosissubglótica; carcinoma de esófago; fístulas de distinta etiología; luego de resección tra­queal y anastomosis o de reconstrucción traqueal; traumatismo de tráquea o laringe; ensustitución de cánula traqueal convencional; lesiones traqueales alejadas o precarina­les; traqueostomizados con cuello corto; acceso secundario a la vía aérea; obstrucciónde vía aérea superior; lesiones de cartílagos tiroides o cricoides, hueso hioides o gran­des vasos; enfisema subcutáneo severo de cuello; fracturas faciales y de mandíbula;control de excesivas secreciones del tracto respiratorio: reducción de la aspiración desecreciones orales y gástricas; preparación para procedimientos invasivos de cabeza ycuello; apnea del sueño; traqueostomizados en rehabilitación laríngea o con fonaciónposible;paraconservarelorificiode traqueostomía.

Código LP ­ LM ­ LG

El stent Laríngeo es una prótesis de si­licona que copia los relieves de la en­dolaringe.Este molde flexible es una alternativa pa­ra dar sustento al esqueleto laríngeo ensituaciones de traumatismo del órgano obien luego de la cirugía de reconstruc­ción. Presenta una superficie muy suavey bordes romos que reducen el trauma­tismo sobre la mucosa. Su flexibilidad fa­vorece la tolerancia y la conformaciónmaciza impide su colapso y deformación.El Stening® Laríngeo es radiopaco y seacompaña de dos discos curvos de sili­conaparasufijaciónexterna.

Indicaciones:• Estenosis laríngeas• Reconstrucciónquirúrgica• Laringectomíasparciales• Quemadurasseveras

Modo de uso: el implante de este stentrequiere de una traqueostomía previa,en virtud de que no será posible la res­piración oronasal. El procedimientoquirúrgico será el de elección del médi­co tratante, pero usualmente se practicaen los casos de estenosis, una laringofi­sura anterior y posterior con injerto decartílago costal para lograr una mayorestabilidad laríngea. Una vez ubicado elstent en la posición adecuada, puede fi­jarse con dos puntos capitones de reco­rrido piel ­ planos subcutáneos ­ stent ­partes blandas ­ piel, y permanecerá asía modo de tutor durante el tiempo que elmédico juzgue necesario para cada ca­so. La extracción se realiza por la víaoral, removiéndolo con una pinza que lotomará por su extremo superior.Cuidados: No requiere cuidados adi­cionales a los del posoperatorio de la ci­rugía laríngea.

Dimensiones (mm):

Código SR

Es un dispositivo elaborado en siliconaradiopacabiocompatible.Está destinado a actuar como soportede la anatomía laríngea luego de pro­cedimientos quirúrgicos de reconstruc­ción.También puede ser utilizado en el trata­miento de las estenosis laríngeas, tra­quealesoen lacombinacióndeambas.Poseeun tapónquepermite laoclusiónde su extremo proximal, para evitar laaspiración hacia la vía aérea en los ca­sosenqueasíse requiera.

Indicaciones:• Luego de la cirugía de reconstruc­

ción laríngea• Estenosis laríngea• Estenosis traquealocombinada

Modo de uso:El stent Laríngeo Tubular HB es de es­pecial utilidad en las estenosis largas ydebe ser implantado por el cirujano du­rante el procedimiento de reconstruc­ción laríngea a cielo abierto y bajoanestesia general; practicando prefe­rentemente una laringofisura anterior.No obstante han sido descritas técni­cas quirúrgicas por vía endoscópica enlos casos de parálisis laríngeas o este­nosisglóticaspuras.Luego de posicionar el stent se lo fijacon un punto capitón, permaneciendoen la vía aérea por un lapso aproxima­dode8semanas.

Cuidados:No requiere cuidados adicionales a losdelposoperatoriode lacirugía laríngea.

Dimensiones (mm):

Código TF12

Es elaborado con silicona flexible y re­sultaútil enunavariedaddesituaciones.Su extremo apical se amplía progresiva­mente, de este modo el borde anteriormantiene contacto con la base de la len­gua, mientras que el posterior descansasobre la pared faríngea.Así colecciona lasaliva en la orofaringe conduciéndola alesófago, previniendo la maceración delos tejidos y evitando la aspiración de lasalivahacia lavíaaérea.A través del Tubo Faríngeo puede in­troducirse una sonda nasoenteral paraalimentación.

Indicaciones:• Fístulas secundarias a laringec­

tomía, radioterapia, afeccionesneoplásicase ingestadecáusticos

• Fístula orocutáneas o faringeocutá­neas, traumáticas

• Cirugíaoncológicadecabezaycuello• Estenosisesofágica• Carcinomadeesófago

Modo de uso:La introducción del Tubo Faríngeo deberealizarse bajo anestesia general. Pue­de cortarse a la longitud que se estimeapropiada para el caso. Se utilizará unlaringoscopio para tener cómodo acce­so a la laringe y adecuada visión. Con laayuda de un hipofaringoscopio y unapinza larga tome el tubo por su extremodistal para conducirlo hacia el esófago,hasta que la copa proximal se halle a ni­vel laríngeo. Puede ser necesaria la di­latación esofágica previa. Luego de suintroducción puede fijarse con un puntopercutáneo.

Cuidados:Controlmédicoperiódico.

El separador Laríngeo es elaboradoconsiliconamuy flexible.Sus dimensiones y morfología generalestán destinados a lograr y manteneruna mayor separación laríngea a nivelde la comisura anterior, por la introduc­ción intercordal de una cuña de longi­tud variable, que se mantiene enposición gracias a las alas laterales, de15mm x 20mm. Estas dimensiones semantienen constantes en todos losmodelos.El Separador Laríngeo puede utilizarsecomo complemento de la hemilaringec­tomía para prevenir la aparición de es­tenosis, aunque también puede ampliarla luz subglótica en los casos de este­nosis de distintas etiologías. La parálisiscordal no impide su utilización. En oca­siones, se ha instalado un separadorluegodeextraerunstent laríngeo.

Código SS

Indicaciones:• Estenosis laríngea• Estenosissubglótica• Complemento del tratamiento con

StentLaríngeo• Acontinuacióndehemilaringectomía

Modo de uso:El Separador Laríngeo es utilizado úni­camente por médicos cirujanos y seaplica luego de laringectomía a cieloabiertocon laringofisuraanterior.

Cuidados:No requiere cuidados adicionales a losdelposoperatoriode lacirugía laríngea.

Dimensiones (mm):

Código TM

El Tubo Traqueal en “T” permite man­tener un adecuado calibre en la vía aé­rea. Puede actuar como soporte de lapared traqueal en el tratamiento de laestenosis.El Stening® “T” se halla disponible envariosestilos:

• Clásico• conRama inferiormás larga• conRamaexternaextralarga• Tuboen“T”pediátrico

Este último posee su rama externa conun ángulo inferior a 90°, para facilitar laaspiración y limpieza. La rama externade los tubos traqueales “T” evita el des­plazamiento y permite la aspiración desecrecionesbronquiales.Ambas ramas internas deben ser suc­cionadas. Puede utilizarse un delgadocatéter conectado al sistema de aspira­ción. Para guiar el catéter en sentido su­perior o inferior dentro del Stening® “T”,puede inclinarse la rama externa en sen­tidoopuestoalquesevaasuccionar.

La aspiración también puede efectuar­se con la ayuda de un broncoscopioflexible.

Dimensiones (mm):

Concluida la aspiración, la rama externadebe permanecer cerrada permanen­temente,con la tapaprovistapara tal fin.De este modo será posible la inhala­ción de aire con la humedad y tempe­ratura resultante de su paso a través delavíaaéreasuperior.El número impreso indica el diámetro ex­terno,enmm,delasramasintratraqueales.

Indicaciones:• Estenosis traqueal• Estenosissubglótica• Estenosis laringotraqueal• Luego de resección traqueal y

anastomosis término­terminal• Reconstrucción traqueal• Traumatismode tráqueao laringe• Sustitución de cánula traqueal con­

vencional

Modo de Uso:

Inserción:El procedimiento se efectúa, por locomún, en el mismo quirófano y durantela anestesia general que se dispuso parala reparación traqueal, pero tambiénpuedeserefectuadobajoanestesia local.Se requerirán dos pinzas curvas y sis­tema de aspiración. La rama inferior deltubo “T” debe ser plegada en su extre­mo (fig.1), para facilitar su introduccióna travésdelostomatraqueal.

La pinza curva mantendrá el tubo enposiciónplegada(fig.2).

Luego se introducirá el conjunto en latráquea a través del orificio de tra­queostomía (fig.3).

Figura 1

Figura 2

Figura 3

continua...

La segunda pinza asegurará el tubo en“T” por su rama externa, evitando asíundesplazamiento indeseado(fig.4).

Movilizar el tubo en “T” hasta que la ra­ma superior de éste ingrese a la trá­quea y se aloje en su interior, ocupandola porción traqueal contigua a las cuer­dasvocales (Fig.5).

Finalmente,debeaplicarseelanillocon latapaenlaramaexternadel tuboen“T”.Para ello, se puede enhebrar el anilloen la pinza, asir con ésta la rama exter­na del tubo en “T” y deslizar el anillohasta que se halle próximo a la piel delcuello, interponiendo una gasa entre lapiel yelanillo.Ocluya la rama externa con la tapaprovista.

Metodo de la cinta: un recurso muy in­genioso y útil consiste en utilizar una cintade unos 80cm de longitud, que puedeimprovisarseconunavendaangosta.Debe introducirse por el extremo de larama externa del tubo “T”, y guiarla ensu interior de modo que salga por la ra­ma traqueal superior del tubo. Luego sedebe tomar este extremo de la venda ycon la ayuda de una pinza, introducirla através del traqueostoma hasta que al­cance el interior de la tráquea. Una se­gunda pinza larga se introduce dentrodel broncoscopio hasta alcanzar y to­mar el extremo de la cinta que se habíaabandonado en el interior de la tráqueay, traccionando de ella, la cinta recorreráentonces el interior del broncoscopio otraqueoscopio hasta aparecer por suextremo proximal. Así tenemos ahorauna cinta delgada que entra por la ramaexterna del tubo en “T” y sale por nues­trobroncoscopio.Como siempre sucede, la rama inferiordel tubo en “T” siempre se aloja con facili­dad en la tráquea distal, pero la rama su­perior puede quedar plegada, o hallardificultad en ascender por la tráquea endireccióna laglotis.Al tensarahora lacin­ta que hemos colocado, tomándola porsus extremos, las ramas del tubo en “T”se alinearán fácilmente siguiendo sin al­ternativa la dirección que la cinta ocupa,acomodando el tubo en forma segura.

Figura 4

Figura 5

Tubo Traqueal en “T” (continuación)

Adicionalmente, el método de la cintaimpide cualquier desplazamiento acci­dental del tubo en “T” durante la manio­brade implante.Remoción: el tubo traqueal en “T” pue­de extraerse fácilmente tomándolo porsu rama externa y traccionando. Estatracción provoca el pliegue de sus ra­mas internas que se reunirán, abando­nando así la tráquea por el ostoma,siguiendo la dirección de la fuerza que lojala desde el exterior. La remoción pue­de efectuarse por haberse completadoel tiempo de tratamiento o bien paraefectuarun recambiodel tuboen“T”.La extracción más delicada puede tam­bién llevarse a cabo utilizando un larin­goscopio recto o un traqueoscopio que,introducido en la vía aérea permita vi­sualizar el extremo del tubo en “T”. To­mar el tubo en “T” a través deltraqueoscopio, mientras un ayudantesecciona con una tijera la rama externadel tubo en el punto más cercano a latráquea. A continuación, se extraerá eltubo en “T” con la pinza a través del ca­naldel traqueoscopio.Otras formas de inserción y remociónson posibles dependiendo de la expe­rienciaypreferenciasdeloperadorAnestesia a través del tubo en T:la anestesia a través del Tubo Traquealen “T”esposible.

Debe ocluirse la rama superior paraevitar lapérdidadegasesanestésicos.Ello puede lograrse inflando el balón deun catéter que, introducido por vía na­sal, debe cruzar las cuerdas vocales yalojarse dentro de la rama superior delStening “T”. Dado que el Tubo traquealen “T” carece de balón inflable la venti­lación a presión positiva puede causaruna variable pérdida del volumen aé­reo administrado, y dependerá del ma­yor o menor espacio existente entre lapareddel tuboy la tráquea.CuidadosPosoperatorios:

• Efectuar lavados y aspiración confrecuencia

• Higienizar la piel alrededor del tubovariasvecesaldía

• Mantener la rama externa ocluidapara permitir la inhalación de airehúmedo y tibio por la vía aérea su­perior y reducir el volumen de se­creciones

• Las instrucciones pueden variar encada caso y deben ser proporcio­nadas y ajustadas por el médicotratantealpacienteyasu familia

Advertencias: mantenga la rama ex­terna ocluida en forma permanente, conla tapa provista.Ante la aparición de es­tridor, respiración dificultosa o cualquierotra anomalía, retire la tapa externa yconsultealespecialistade inmediato.

Código TML

El Tubo en “T” Largo posee una ramadistal de mayor longitud. Esta variantehaceposible tratarafecciones localizadasenlaporciónintratorácicadelatráquea.

Indicaciones:Lesiones traqueales alejadas, precari­nales. Todas las de los tubos en “T”clásicos.

Modo de Uso:Corresponde a lo descrito para la in­sercióny remociónde tubosen “T”.

Cuidados Posoperatorios:• Efectuar lavados y aspiración con

frecuencia• Higienizar la piel alrededor del tubo

variasvecesaldía• Mantener la rama externa ocluida pa­

ra permitir la inhalación de aire húme­do y tibio por la vía aérea superior yreducirelvolumendesecreciones

• Las instrucciones puedenvariar en cada caso y deben ser propor­cionadas y ajustadas por el médico tra­tantealpacienteyasu familiaAdvertencias: mantenga la rama ex­terna ocluida en forma permanente, conla tapa provista.Ante la aparición de es­tridor, respiración dificultosa o cualquierotra anomalía, retire la tapa externa yconsultealespecialistade inmediato.

Dimensiones (mm):

El Tubo en “T” Largo de Stening® de14mm, es provisto en una medida es­pecial que posee una rama externa máslarga.La rama externa prolongada alcanzalos 72mm y responde al requerimientode especialistas expertos en la resec­ción traqueal segmentaria con anasto­mosis término ­ terminal en difícilescasos de pacientes con tráquea su­mergida, por hábito pícnico, obesidad,cuellocortoosuscombinaciones.El Tubo en “T” TML14R, con su ramaexterna de 72mm, aumenta las conoci­das ventajas de los dispositivos en “T”clásicos.

Indicaciones: lasdel tuboen“T”en:• Habitopícnico• Obesidadextrema• Cuellocorto• Combinaciónde lasanteriores

Modo de uso:Corresponde a lo descrito para la in­sercióny remociónde tubosen “T”.

Cuidados Posoperatorios:Corresponde a lo descrito para la in­serción y remoción de tubos en “T”, conespecial atención al cuidado de la pieldel cuello evitando el contacto directocon el anillo de fijación, especialmenteen los pacientes obesos. Siga la ins­truccióndelmédico tratante.

Advertencias:Mantenga la rama externa ocluida enformapermanente,con la tapaprovista.Ante la aparición de estridor, respira­ción dificultosa o cualquier otra ano­malía, retire la tapa externa y consultealespecialistade inmediato.En pacientes obesos, el tejido blandodel cuello puede producir una exage­rada presión sobre el anillo de fijaciónque puede derivar en lesiones de lapiel. Solicite a su médico tratante las in­dicacionespreventivas.

con rama externa extralargaCódigo TML14R

Dimensiones (mm):

Código TMPA

El tubo traqueal pediátrico posee unarama externa en ángulo de 70° y anillode fijación.Su aplicación sigue los procedimientosdescritospara todos losmodelos “T”.

Indicaciones:• Estenosis traqueal• Estenosis laríngea• Injuria laringotraqueal• Resección traquealsegmentaria• Soporteen reconstrucción traqueal

Modo de Uso:Corresponde a lo descrito para la in­sercióny remociónde tubosen “T”.

Cuidados Posoperatorios:Corresponde a lo descrito para la in­sercióny remociónde tubosen “T”.

Advertencias:Mantenga la rama externa ocluida enformapermanente,con la tapaprovista.Ante la aparición de estridor, respira­ción dificultosa o cualquier otra ano­malía, retire la tapa externa y consultealespecialistade inmediato.

pediátrico angular

Dimensiones (mm):

Código CC

Proporciona un acceso a la vía aérea atravésdel traqueostoma.Posee un diseño anatómico que tornasencilla su introducción y manipulación.Elaborada con silicona biocompatible;es radiopaca y muy maleable. Se pro­vee con dos endocánulas para uso al­ternativo, haciendo de este modo muysencillasu limpieza.Esunacánulasimple,higiénicayefectiva.

Indicaciones:• Accesosecundarioa lavíaaérea• Obstruccióndevíaaéreasuperior• Lesiones severas de los cartílagos

tiroides o cricoides, hueso hioides ograndesvasos

• Enfisema subcutáneo severo decuello

• Fracturas facialesydemandíbula• Control de excesivas secreciones

del tracto respiratorio• Prevenir la aspiración de secrecio­

nesoralesygástricas• Preparación para procedimientos

invasivosdecabezaycuello• Apnea del sueño severa no sus­

ceptibledeCPAPuotros• Todas lasde la traqueostomía

Dimensiones (mm):

Modo de Uso• Higienice la piel con solución an­

tiséptica• Mantener el cuello en posición de

hiperextensión• Utilizarun lubricanteviscoso• Insertar a través del orificio de tra­

queostomía• Fijar al cuello con la cinta provista

manteniendo una tensión suficientepara que un dedo meñique puedapasarentre lacintayel cuello

Cuidados:

Limpieza de la piel:• Cambie la gasa interpuesta entre el

pabellón de la cánula y la piel, almenosunavezaldía.

• Higienice la piel con solución an­tiséptica.

Limpieza de la endocánula:• Retire laendocánula.• Para hacerlo, tome la precaución de

afirmar el pabellón de la cánula detraqueostomía en contacto con elcuello, mientras realiza la maniobrade extracción de la endocánula.Asíimpedirá la remoción accidental delacánula.

• Introduzca luego la endocánulaadicionalprovista.

• Proceda al lavado de la endocánulaque se ha extraído con agua jabo­nosa tibia.

• Puede usar una escobilla suave,para remover secreciones incrusta­dasenel interior.

Código CTA9

Las cánulas CTA9 proporcionan unavía aérea secundaria y sus longitudesson variables para adaptarse a distin­tas situaciones que pueden requerirtrayectos más o menos prolongadosdeldispositivo.

La cánula Stening® CTA9 es provista enlongitudes de 60mm a 110mm que la ha­

bilitan para su uso en lesiones alejadasde la tráquea precarinal.

Dimensiones (mm):

Se han utilizado con éxito las cánulasStening® CTA9 de 100 y 110 mm delongitud para mantener la ventilación enpacientes traqueostomizados con gra­ves lesiones traqueales sub­obstructi­vas de localización baja o, precarinalque pueden quedar fuera del alcancedeotrosdispositivosdeendotraqueal.

Indicaciones:• Como tutor, en lesiones traqueales

alejadas, precarinales, estenóticas,inflamatorias o de otras etiologíasque resultan en una oclusión parcialque dificulta la ventilación del pa­ciente

• Accesosecundarioa lavíaaérea• Obstruccióndevíaaéreasuperior• Lesiones severas de los cartílagos

tiroides o cricoides, hueso hioides ograndesvasos

• Enfisema subcutáneo severo decuello

• Fracturas facialesydemandíbula• Control de excesivas secreciones

del tracto respiratorio• Prevenir la aspiración de secrecio­

nesoralesygástricas• Preparación para procedimientos

invasivosdecabezaycuello• Apnea del sueño severa no sus­

ceptibledeCPAPuotros• Todas lasde las traqueostomías

Modo de Uso:• Las cánulas se introducen directa­

mente a través del orificio de tra­queostomía.

• Cuando una cánula se reemplaza,debe higienizarse la piel con solu­ciónantiséptica.

• Opcionalmente puede utilizarse unlubricante en gel para facilitar lamaniobrade introducción.

• El pabellón de la cánula se fija ro­deando el cuello con la cinta provis­ta. No aplique una tensiónexageradaalanudar lacinta.

• Solicite al ayudante que introduzca undedo meñique debajo de la cinta an­tes de ajustarla.Así obtendrá una ten­siónapropiadaparaelusocómodo.

• Coloque una gasa entre el pabellóny lapieldel cuello.

Cuidados:• Cambie la gasa interpuesta entre el

pabellón de la cánula y la piel, almenosunavezaldía.

• Higienice la piel con solución an­tiséptica.

En caso de un incremento indeseadode secreciones bronquiales o de su vis­cosidad, ingiera abundantes líquidos,efectúe nebulizaciones frecuentes y uti­lice un sistema de aspiración para retirarlassecrecionesa travésde lacánula.Consulteasumédico.

Código CTAF9

Provee una vía aérea secundaria, po­see fenestras en su curvatura mayor,para facilitar la fonación cuando ésta esposible. Longitudes variables para dis­tintasaplicaciones.

La cánula Stening® CTAF9 también seelabora en longitudes de 60mm a

110mm que la habilitan para su uso enlesiones alejadas de la tráquea precarinal

fenestrada

Indicaciones:• Traqueostomía permanente con

fonaciónposible• Traqueostomía con rehabilitación

laríngea• Todas lasde las traqueostomías• Como tutor, en lesiones traqueales

alejadas, precarinales, de distintasetiologías

Modo de Uso y Cuidados:Observe lo recomendado anterior­mente, para la Cánula de Traqueos­tomíaAdulto.

Dimensiones (mm):

El modelo de cánula de traqueostomíaadulto con Rama Externa posee unaprolongación externa con adaptador,para una conexión destinada a sumi­nistro de aire enriquecida en oxígeno,humidificadaoambas.También hace posible la conexión a unnebulizador o a un sistema de soporteventilatorio. No posee balón inflableparacerrar el circuitoventilatorio.Comolas anteriores, se elabora en longitudesvariables de 60 a 110 mm que permitenejercer una acción terapéutica adicio­nal cuando existen lesiones traquealesbajas,próximasa lacarina.

Indicaciones:• Traqueostomía con conexión a su­

ministrodeoxígenohumidificado• Todas lasde las traqueostomías• Como tutor, en lesiones traqueales

alejadas, precarinales, estenóticas,inflamatorias o de otras etiologías queresultan en una oclusión parcial quedificulta laventilacióndelpaciente

Modo de Uso y Cuidados:Obsérvese lo recomendado anterior­mente para la Cánula de Traqueos­tomíaAdulto.

Advertencias:No posee balón inflable para cerrar elcircuitoventilatorio.

con Rama ExternaCódigo CTARE9

Dimensiones (mm):

Código TU

El Tutor de Traqueostomía mantiene elorificio de traqueostomía abierto y per­meable hasta que se decida su cierredefinitivo.Reemplaza a la cánula traqueal con­vencional y por sus pequeñas dimen­siones proporciona un mayor confort,reducción de la producción de secre­cionesy también facilita la fonación.El tutor se fija en el ostoma de la paredtraqueal anterior y en los planos del cue­llo. Su introducción dentro de la luz tra­quealesmínima.El anillo de la rama externa lo mantieneenlaposicióndeseada.Debe ocluirse su rama externa en for­ma permanente, a fin de que el ingresode aire tibio y húmedo por la vía aéreasuperiorseaposible.

Indicaciones:• Luego de extraer una cánula o un

tubo en “T”, para evitar el cierre de­finitivodelostoma

• Conservar el orificio de traqueos­tomía

Dimensiones (mm):

Modo de uso:El tutor de ostoma se introduce a travésdel orificio traqueal ya conformado.Previamente se higienizará la piel cir­cundante y se aplicará una soluciónantiséptica.Dado que el tutor es de pequeño ta­maño, el uso de un lubricante es opcio­nal. Se introduce el tutor por el ostomatomándolo entre los dedos pulgar e ín­dice o con la ayuda de una pinza curva.Ya en posición y tal como se procedeluego de la colocación del modelo tuboenT, se aplicará el anillo que fija la tapa,separado de la piel por una gasa pe­queña. Para retirar el tutor, sólo es ne­cesario traccionardesu ramaexterna.

Cuidados posoperatorios:La porción del tutor que se aloja dentrode la tráquea consiste en dos pe­queñas aletas que dificultan la extrac­ción accidental. Por lo tanto no existedentro de la tráquea una parte del dis­positivo como ocurre con una cánulaconvencional, de modo que la aspira­cióndel interiordel tutores innecesaria.Asimismo posee una tapa en su ramaexterna que hace posible la aspiraciónde secreciones traqueales en los casosen que por la abundancia de éstas, re­sulteútil.

Vista interna de un Tutor que, en formacorrecta, apoya sus alas sobre el borde

del ostoma. El tutor de ostoma es untubo que atraviesa el traqueostoma y se

fija en el interior de la tráquea con dospequeñas alas que evitan su extracción

accidental. Se utiliza como pasointermedio a la decanulación para evitar

el cierre espontáneo de la traqueostomíahasta asegurarse de que la respiración

por la vía natural es posible.

Código HB

Cánula de silicona flexible de pequeñoscalibres y prolongación externa conadaptador, paraunaconexióndestinadaa suministro de aire enriquecida en oxí­geno, humidificada o ambas .La prolon­gación de la rama exterior de la cánulareduce la transferencia de los movi­mientos de la conexión que aporta oxí­genosuplementarioodelnebulizador.

Indicaciones:• Todas las de las traqueostomías en

pacientespediátricos• Traqueostomía con conexión a su­

ministrodeoxígenohumidificado

Modo de uso:Mantener el cuello en posición de hipe­rextensión. Utilizar un lubricante viscoso.Insertar a través del orificio de traqueos­tomía. Fijar al cuello con cinta sin adhe­sivos, manteniendo en ella la tensiónsuficiente para que un dedo meñiquepuedapasarentre lacintayelcuello.

Cuidados posoperatorios:Reemplace la gasa que la separa de lapieldel cuelloalmenosunavezaldía.En caso de respiración ruidosa, higie­nizar instilando solución salina estéril yaspirar suavemente con un fino catéterque no supere en su longitud al largode lacánula.Consultede inmediatoasumédico.

Advertencias:No posee balón inflable para cerrar uncircuito de asistencia respiratoriamecánica.

Dimensiones (mm):

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