incontinencia urinaria y prolapso de organo pelvico: evaluacion

INCONTINENCIA URINARIA Y

PROLAPSO DE ÓRGANO PÉLVICO

EVALUACIÓN DEL PACIENTE

Katherine Henríquez

UROLOGÍA

Trastornos del Piso Pélvico

Definición

Incontinencia Urinaria

Incontinencia Fecal

Prolapso de Órgano Pélvico

Presente 1 trastorno en 23.7% de las mujeres

Concomitancia

Impacto en calidad de vida, afección psico-social


Prevalencia

National Health and Nutrition Examination Survey

(NHANES) 2001-2004

Mujeres > 20 años 49.6%

Hombres 17%

60-64 años 11%

≥ 85 años 31%

Mujeres Hombres

Estrés 49.8% < 10%

Urgencia 15.9% 40-80%

Mixta 34.3% 10-30%

Prolapso de Órganos Pélvicos

Factores de Riesgo

Edad avanzada

Multiparidad

Predisposición genética

Deficiencia de estrógeno

Compromiso de fuerzamuscular del piso pélvico

Tabaquismo

Comorbilidad

Pobre condición general

Trastornos cognitivo

Enfermedad cerebro-vascular

Infección de vías urinarias

Patologías prostáticas

Diabetes

Radioterapia


Definición


Historia


Historia

Subjetivo – Objetivo

Características

Cuantificación (severidad)

Patrón

Duración

Impacto en actividades diarias


Historia

Antecedentes

Médicos

Condición neurológica

Gineco-obstétrica

Trauma

Radioterapia

Quirúrgicos

Pélvica

Instrumentación urinaria


Historia


Examen Físico

Examen Pélvico


Examen Físico


Examen Físico

(Bergman y Bhatia, 1987; Walters y Diaz, 1987)

Hisopo insertado en uretra

Medición del ángulodesde horizontal duranteesfuerzo Hipermovilidad uretral > 30°

Utilidad Incierta


Clasificación

Según compartimento afectado

Anterior Vejiga (cistocele)

Posterior Recto (rectocele)

Apical Útero (histerocele)

Intestino (enterocele)


Compartimento Anterior


Compartimento Posterior


Compartimento Apical


Clasificación


Clasificación

Bump RC, Mattiasson A, Bo K, et al. The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction. Am J Obstet Gynecol 1996;175:10–7.


Clasificación

POP-Q

Cuantitativo, objetivo

6 puntos vaginales

Aa, Ba, C, D, Ap, Bp son evaluados con maniobra de Valsalva

Referencia: himen (mal definido introito vaginal)

(-) por arriba / por dentro

(+) por debajo / por afuera



Clasificación



Examen Físico

Neurológico Cognición

Marcha

Sensibilidad

Fuerza muscular

Digito-rectal Tono del esfínter anal

Reflejo bulbocavernoso

Próstata


Evaluación Suplementaria

Urianálisis

Residuo postmiccional

Instrumentos de Cuantificación Sintomática

Cistoscopia

Urodinamia

Imagenología

Cistograma miccional

Ultrasonido renal

MRI pélvico

Incontinencia UrinariaInstrumentos de Cuantificación Sintomática

Diario miccional

Puntaje o cuestionario de síntomas

Medidas de resultados reportados por el paciente

Medidas de calidad de vida

Prueba del empaque

Staskin D, Kelleher C, Avery K, et al: Committee 5B. Patient reported outcome assessment. In: Abrams P, Cardozo L, Khoury S, et al., editors. Incontinence. 4th International Consultation on Incontinence, Paris July 5-8, 2008. Plymouth: Health Publication Ltd, 2009.


Diario Miccional

Mínimo 24 horas continuas

Tabla Tiempo de micción Frecuencia

Tabla Frecuencia/volumen (Larsson)

Frecuencia y volumen orinado

Diario vesicalEpisodios de incontinenciaUso de pañal o empaqueIngreso de fluidosGrado de urgencia e incontinencia


Diario Miccional

Ventaja diagnóstica y terapéutica

No se sobreestima síntomas Registro más preciso que el recuerdo

51% sobreestima frecuencia diurna > 10/día 93% de precisión frecuencia nocturna

Altera comportamientos que disminuyen frecuencia urinaria

Costo-efectivo


Diario Miccional


Cuestionario Calidad de Vida ICI-UI-SF


Cuestionario Postoperatorio PGI-I


Instrumentos de Cuantificación Sintomática

Evaluación del tratamiento de incontinencia de estrés masculino

Medición de resultados válidos y correlacionados

ICIQ-SF

PGI-I

% reducción del peso del empaque en 24h

Twiss CO, Fischer MC, Nitti VW. Comparison between reduction in 24-hour pad weight, International Consultation on Incontinence-Short Form (ICIQ-SF) score, International Prostate Symptom Score (IPSS), and Post-Operative Patient Global Impression of Improvement (PGI-I) score in patient evaluation after male perineal sling. Neurourol Urodyn. 2007;26(1):8-13.


Prueba del Empaque

Medición de g de orina perdida en el empaque/pañal Mayor utilidad 24 h que 1 h

(+) si > 1.3 g (3° Comité ICS Tubaro, 2005)

Según severidad O’Sullivan et al (2004)

1.3 – 20 g leve

21 – 74 g moderado

> 75 g severo

No se recomienda en la evaluación inicial (4° Comité ICS Staskin, 2009)

Tedioso e incómodo


Prueba del Empaque


Urinálisis

Búsqueda de causas secundarias

Hematuria

Piuria

Glucosuria

Proteinuria

Urocultivo


Urinálisis


Residuo Post-miccional

Métodos de medición Cateterización uretral

Ultrasonido vesical (mejor)

Establecer vaciado vesical basal

No se ha establecido un volumen de orina (AHCPR, 1992)

< 50 ml normal

> 200 ml alterado

50-200 ml no consenso



Mayor incidencia PVR elevado:

Síntomas de vaciado vesical

Prolapso de órgano pélvico > estadio II

Ausencia de incontinencia urinaria de estrés

Fitzgerald MP, Jaffar J, Brubaker L. Risk factors for an elevated postvoid residual urine volume in women with symptoms of urinary urgency, frequency and urge incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct2001;12(4):237-9; discussion 239-40.Lukacz ES, DuHamel E, Menefee SA, et al. Elevated postvoid residual in women with pelvic floor disorders: prevalence and associated risk factors. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2007 Apr;18(4):397-400.


Cistoscopia

Evalúa patología intravesical e intrauretral

Tumor vesical

Litiasis vesical

Cistitis

Cuerpo extraño (malla, sutura)

Estrechez o divertículo uretral


Cistoscopia

Uso rutinario es controversial

Cambia diagnóstico y manejo en 7% (Cundiff y Bent, 1996)

Debe realizarse si hay:

Urgencia u otros síntomas irritativos urinarios

Hematuria

Procedimiento de anti-incontinencia previa

Radiación pélvica

Reparación de prolapso de órganos pélvicos


Urodinamia

Uso rutinario es controversial

Igual tasa curativa de incontinencia entre la evaluación básica de oficina y urodinamia

Evaluación básica de oficina es más costo-efectiva

Urodinamia NO mejora resultados del tratamiento ni predice la disfunción miccional post operatoria

Weber AM, Walters MD. Cost-effectiveness of urodynamic testing before surgery for women with pelvic organ prolapse and stress urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol. 2000;183(6):1338.Weber AM, Taylor RJ, Wei JT, Lemack G, Piedmonte MR, Walters MD. The cost-effectiveness of preoperative testing (basic office assessment vs. urodynamics) for stress urinary incontinence in women. BJU Int. 2002;89(4):356.


Urodinamia

Indicaciones: Incontinencia urinaria mixta

Síntomas obstructivos

Residuo post-miccional elevado

Reconstrucción del piso pélvico o cirugía de anti-incontinencia previa fallido

Enfermedad neurológica

Diagnóstico incierto

Procedimientos diagnósticos inconclusos

Tratamiento fallido


Urodinamia

Pacientes con prolapso de órgano pélvico que presentan incontinencia urinaria de estrés

Síntomas 40%

Urodinamia 70-75%

Oculta 36-80%

Post-reparación en alto grado 11-50%


Urodinamia


Cistograma Miccional

Información Contorno y capacidad vesical

Presencia de reflujo vesicoureteral

Posición de la base vesical o fuga de orina durante esfuerzo

Posición y configuración del cuello vesical durante micción


Cistograma Miccional

No necesario en la evaluación inicial de incontinencia urinaria no complicada

Indicaciones:

Daño renal

Sospecha de patología pélvica

IVU recurrentes


Ultrasonido Renal

Evalúa:

Hidroureteronefrosis

Cuello vesical por fuga urinaria o descenso durante estrés

Sensibilidad 84-89% y especificidad 82-89%


Ultrasonido Renal

Indicaciones

Disfunción del detrusor neurogénica

Retención urinaria crónica

Sospecha de incontinencia extrauretral

Prolapso de órgano pélvico severo no tratado


MRI Pélvico Dinámico

Evaluación en pacientes con reconstrucción del piso pélvico complejo multicompartimental

Información:

Volumen y defecto de musculatura del esfínter

Canalización del cuello vesical

Asimetría de músculo pubococcígeo o ligamentos de soporte uretral

Incremento en tamaño de espacio retropúbico o ángulo uretrovesical

Forma vaginal anormal



Craig V. Comiter, Sandip P. Vasavada, Zoran L. Barbaric, Angelo E. Gousse, Shlomo Raz. Grading pelvic prolapse and pelvic floor relaxation using dynamic magnetic resonance imaging. UROLOGY 54: 454–457, 1999.



JR Fielding. Practical MR Imaging of Female Pelvic Floor Weakness. RadioGraphics . 2002; 22: 295-304.

JR Fielding. MR Imaging of Pelvic Floor Relaxation. Radiologic Clinics of North America. 2003; 41(4): 747-56.





Sensibilidad % Especificidad % Valor PredictivoPositivo %

Cistocele 70-100 83-100 97-100

Prolapso Cúpula Vaginal 42-100 54-81 33-60

Enterocele 87-100 80-83 75-91

Prolapso Uterino 83 100 100

Rectocele 87 72 66


Imagenología

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