Síndromes Geriátricos

EU Claudio Suazo Piña

Docente enfermería

Incontinencia urinaria

• La OMS define como “la incapacidad para controlar la miccion”.

• Fuga ocasional hasta una incapacidad total para retener cualquier cantidad de orina.

• No es un resultado inevitable de la edad, pero es común en las personas mayores.

• Se debe a cambios como consecuencia de:

Enfermedades.

Toma de medicamentos.

Inicio de una enfermedad.

Único síntoma de infección del tracto urinario.

• La prevalencia es mayor en mujeres, con edades entre los 50 y 75 años.

• En edades avanzadas, la prevalencia no varía por sexo.

• Entre 15% y 30% de los AM viviendo en su domicilio padecen de incontinencia urinaria.

Consecuencias relacionadas con la incontinencia urinaria

• Médicas: Infecciones urinarias. Úlceras por presión. Caídas. Depresión.

• Psicológicas y sociales: Pérdida de autoestima. Ansiedad. Aislamiento social.

• Económicas: Costo de complicaciones. Costo de cuidados de larga duración.

Cambios normales que ocurren con el proceso de envejecimiento

• Los cambios en las vías urinarias son los siguientes:

Piso pélvico debilitado.

Disminución del volumen vesical.

Disminución en la inhibición de las contracciones vesicales esporádicas.

Aumento en el volumen urinario residual.

Disminución del volumen necesario para desencadenar contracciones vesicales.

Presentación

• No acude por este problema, ni facilita la información de manera voluntaria.

• Vergüenza que pudiera producir y considera como una consecuencia del envejecimiento.

• Preguntar acerca de este problema a todo paciente AM, como parte de una rutina de evaluación.

Principales causas

• Los cambios funcionales no son suficientes para causar por sí mismos incontinencia urinaria.

• Se pueden dividir en agudas y persistentes.

1. Causas agudas

• Descartar antes de realizar cualquier intervención.

Endocrinológicas (hiperglucemia, hipercalcemia, vaginitis atrófica). Sicológicas (depresión, delirio). Fármacos. Infecciones. Neurológicas (delirio, enfermedad vascular cerebral, Parkinson). Tratamientos (fármacos). Estrogénico (vaginitis atrófica, estreñimiento). Restricción de la movilidad.

Fármacos que pueden causar incontinencia

2. Causas persistentes

• Cuatro tipos o grupos.

1) Esfuerzo o estrés

Síntomas

• Salida involuntaria de orina con aumentos de la presión intraabdominal.

Causas comunes

• Debilidad y laxitud del piso pélvico que provoca hipermovilidad de la base vesical y de la uretra proximal.

• Debilidad de esfínter uretral o de su salida de la vejiga, casi siempre por cirugía o traumatismo.

2) Urgencia

Síntomas

• Derrame de orina por la incapacidad para retrasar la micción después de percibir la sensación de plenitud vesical.

Causas comunes

• Hiperactividad del detrusor, aislada o asociada a lo siguiente:

Condiciones locales como uretritis, cistitis, tumores, litiasis, divertículos.

Asociado a alteraciones del SNC como EVC, demencia, parkinsonismo, lesión espinal.

3) Rebosamiento o sobreflujo

Síntomas

• Fuga de orina secundaria a fuerzas mecánicas sobre una vejiga sobredistendida o por otros efectos de la retención urinaria sobre la vejiga y la función del esfínter.

Causas comunes

• Obstrucción anatómica: por la próstata o por un cistocele grande.

• Vejiga hipocontráctil asociada a diabetes o lesión medular.

4) Funcional

Síntomas

• Fuga de orina relacionada con incapacidad para usar el baño por daño de la función cognoscitiva o física, falta de disociación psicológica o barreras en el ambiente.

Causas comunes

• Demencia grave.

• Inmovilidad.

• Contención.

• Depresión.

Diagnostico de incontinencia

• Preguntar directamente acerca de la presencia de la enfermedad.

• Pocos AM ofrecen esta información voluntariamente debido a factores sociales, vergüenza o el pensamiento de que se trata de una consecuencia natural del envejecimiento que no tiene remedio.

• Preguntar si ha tenido “accidentes“ con la orina, o bien si alguna vez ha tenido fuga de orina antes de llegar al baño.

• Se debe hacer la historia médica de la incontinencia.

• El examen físico consiste en una evaluación abdominal; genital en el hombre, genito pélvica en la mujer; rectal y neurológica.

Manejo del problema

1. Tratamiento especifico

• El proceso diagnóstico puede identificar claramente el tipo y causa de la incontinencia, o no hacerlo.

• No tener un diagnóstico claro se puede utilizar el siguiente algoritmo de tratamiento.

Tratamiento en la Incontinencia Urinaria

Tipos y tratamiento de incontinencia urinaria aguda

• Delirio– Dar tratamiento específico para delirio.– No utilice sondas vesicales pues pueden causar o exacerbar el delirio.

• Vaginitis atrófica– Tratamiento local basado en estrógenos con dos aplicaciones diarias por

dos meses.

• Infección– Dar tratamiento antibiótico, buscar otras causas y no repetir tratamiento

a menos que se documente un gérmen resistente.

• Psicológicas– Ingesta excesiva de líquidos:, limitar a 1.5 litros al día y no tomar líquidos

después de las 8 p.m. – En caso de otras causas, referir al especialista.

• Fármacos– Retirar todos los fármacos que pudieran causar incontinencia.– Antihipertensivo, cambiar por otra clase, de antidepresivos tricíclicos,

cambiar por inhibidores de recaptación de serotonina.

• Endocrinológicas– En caso de diabetes, dar tratamiento específico. – En los otros casos refiera a especialista.

• Restricción de la movilidad– Fisioterapia y modificaciones en el hogar tendientes a facilitar el

desplazamiento del paciente o utilizar “orinales”.

Tratamiento de las incontinencias urinarias persistentes

• Esfuerzo – Ejercicios para piso pélvico (Kegel).– Adiestramiento del comportamiento.– Cirugía.

• Urgencia– Procedimientos de adiestramiento.– Fijar horario para miccionar.– Modificaciones que faciliten la llegada al baño.– Relajantes vesicales.

• Rebosamiento– Quirúrgico.– Uso de pañales o sonda de condón (externa).

Seguimiento

• Debe ser visto dos semanas después del inicio cualquier intervención.

• Acudir inmediatamente en caso de presentar signos de retención urinaria aguda.

• Si la incontinencia urinaria fuera la única patología, el seguimiento debe ser cada 4 a 6 meses si hay respuesta adecuada al tratamiento.

2. Intervenciones generales

Las medidas preventivas:

• Realización de ejercicios de Kegel.

• Reentrenamiento de la vejiga.

• Bioretroalimentación y estimulación eléctrica.

• Eliminación de irritantes uretrales y de la vejiga, tales como:

– Demasiado alcohol o café– Cigarrillos (si hacen toser)– Diuréticos– Beta-bloqueadores– Medicamentos antiespasmódicos– Antidepresivos– Antihistamínicos– Medicamentos para la tos/gripe

Ejercicios de Kegel

• Maneras más eficaces de controlar la incontinencia urinaria de forma natural.

• Para ejercitar los músculos del suelo pélvico, pretender que están tratando de detener el flujo de orina, tire y apriete los músculos mantenga la presión durante unos 10 segundos, luego descanse durante 10 segundos.

• Realizar de tres o cuatro series de 10 contracciones de cada día.

Indicaciones para referencia a nivel superior

• El AM debe ser referido a urología o geriatría cuando las medidas implementadas para tratar la incontinencia urinaria aguda fracasan.

• Si el AM presenta incontinencia urinaria persistente que no mejora con las medidas iniciales.

• La retención aguda de orina es una emergencia real, por lo que debe ser tratada con sonda vesical y ser referido de inmediato.

Puntos para recordar

• El diagnóstico depende de que se pregunte acerca de su existencia.

• Siempre es patológica y no un cambio normal de la edad.

• Las causas agudas y reversibles son las más frecuentes.

• Siempre descartar una causa obstructiva en el hombre antes de iniciar tratamiento.

• La retención aguda de orina es una urgencia urológica.

Depresión

• La depresión no es tristeza únicamente y no es parte necesaria del envejecimiento.

• Las personas deprimidas sufren de desesperanza y pueden pensar que es inútil reportar sus síntomas, y por la estigmatización social no mencionan estos problemas.

• Si no se le da la importancia o se piensa que son parte del envejecimiento, el diagnóstico será pasado por alto.

• Es frecuente, hay que saber reconocerla y tratarla.

• Prevalencia aumenta después de los 75 años.

• La prevalencia de síntomas depresivos en AM que viven en su hogar es de 14 a 25%.

• La presencia de depresión en los AM aumenta sus niveles de morbimortalidad.

• Depresión mayor, pueden afectar el comportamiento y el bienestar de una persona de muchas y muy diversas maneras.

• La depresión limita la capacidad para llevar a cabo las actividades normales de la vida cotidiana.

Perfil de paciente AM con riesgo de desarrollar cuadro depresivo

• Antecedentes depresivos previos.

• Enfermedad médica incapacitante, sobretodo si el deterioro supone un cambio drástico y súbito respecto al nivel funcional previo.

• Enfermedad dolorosa.

• Pérdida reciente de cónyuge.

• Cambio de domicilio habitual o ingreso a una institución.

Presentación

• Es poco frecuente que los AM acudan a consultar quejándose de un estado de ánimo deprimido.

• Se reconozca en el contexto de una visita a la consulta o CESFAM por otros motivos.

• El paciente AM presenta:

Fatiga matutina.

Enlentecimiento psicomotor y aplanamiento afectivo.

Intranquilidad, nerviosismo y ansiedad.

Alteración del ritmo del día y la noche.

Alteración del apetito.

Cambios en el carácter.

Múltiples quejas somáticas mal sistematizadas.

Perfil del AM con riesgo de suicidio

• Más frecuencia se suicida.

• Casi todos los intentos de suicidio en AM, se consuman.

• Los AM utilizan los medios más letales, aunque también están los llamados suicidios latentes o pasivos.

• La depresión, es la enfermedad psiquiátrica más frecuente en las personas que se suicidan:

Género masculino. Vivir solo. Enfermedad depresiva severa. Insomnio persistente. Inquietud psicomotora importante. Enfermedad médica severa, dolorosa,y/o incapacitante. Pérdida reciente del cónyuge. Institucionalizado o dependiente para cuidados a largo plazo.

Principales causas

• La depresión no es provocada por un solo factor; lo habitual es que intervengan varios elementos.

• La causa exacta de la depresión no está clara, se ha mostrado que en muchos casos puede ir asociada a una carencia o desequilibrio de varios neurotransmisores, incluyendo la serotonina y la noradrenalina.

• Desencadenada por un acontecimiento determinado, por un hecho negativo, o por la suma de una serie de golpes psicológicos o traumáticos para el individuo.

• La depresión afecta aproximadamente al doble de mujeres que de hombres.

Factores de riesgo

• Aislamiento – Dificultades en las relaciones interpersonales.– Problemas de comunicación.– Conflictos con la familia, los compañeros de trabajo u otras personas,

pueden contribuir a la depresión.

• Factores de estrés de la vida diaria– Dificultades económicas.

• Cantidad y calidad del apoyo que se recibe de las relaciones personales.– Protege del estrés y de los problemas de la vida cotidiana.– Limita las reacciones físicas y emocionales a los problemas.

• Ausencia de una relación estrecha y de confianza– Cónyuge, con una pareja o con una amistad, aumenta el peligro de

depresión.

• Matrimonio – Protege de la depresión tanto a las mujeres como a los hombres. – La tasa de depresión aumenta tras la pérdida del cónyuge.

• Abuso del alcohol– Puede provenir del intento de una persona de "enmascarar" sus

síntomas depresivos y termina por agravar un episodio de depresión.– Abuso del alcohol puede desencadenar depresión en personas

vulnerables.

Factores precipitantes en AM

• Se reducen en el cerebro las concentraciones de serotonina y noradrenalina.

• La actividad de la monoamino oxidasa B aumenta con la edad.– Las Monoamino oxidasas (MAO) son enzimas que catalizan la oxidación de

monoaminas y la degradación de neurotransmisores -aminas (serotonina, noradrenalina).

• Los niveles hipotalámicos de ácido 5 hidroxindolacético disminuyen al envejecer y esto es indicativo de una reducción en la acción hipotalámica del sistema serotoninérgico.

– El ácido 5 - hidroxindolacético (5-HIAA) es el metabolito principal del catabolismo de la serotonina en el cuerpo humano.

Situaciones geriátricas que predisponen o se asocian a la depresión

• La demencia, especialmente de etiología vascular o de Alzheimer.

• La enfermedad de Parkinson.

• El infarto del miocárdico.

• El accidente cerebrovascular.

• El hipo o hipertiroidismo.

• Las neoplasias.

• La carencia de ácido fólico o vitamina B12, que pueden acompañar a la desnutrición.

• Los medicamentos como las benzodiazepinas, los beta-bloqueadores, la digoxina y los esteroides.

• Las situaciones vitales desfavorables, particularmente la viudez.

Diagnostico de depresión

• Frente a la sospecha clínica, la historia médica y social del enfermo suele aportar pistas de la presencia de depresión.

• Es importante diagnosticar la depresión debido a la elevada probabilidad de respuesta al tratamiento.

• Los cuatros síntomas frecuentes de depresión en los AM: Ansiedad. Síntomas somáticos. Falta de interés en las cosas que antes le agradaban. Irritabilidad.

• Es frecuente un grado variable de alteración cognoscitiva.

• Pueden existir síntomas sicóticos, asociados a la depresión o como la forma de presentación de ella.

Síntomas claves

• Sensación de tristeza o irritabilidad.

• Pérdida de interés por actividades que antes le gustaban.

• Sentimientos de cansancio o de poca energía.

• Variaciones en el apetito o en el peso.

• Variaciones en los patrones de sueño.

• Dificultad para concentrarse o para tomar decisiones.

• Visión pesimista del futuro, sin esperanza.

• Sentimientos de inutilidad o falta de confianza en sí mismo.

• Se hace reproches a sí mismo o se siente culpable sin causa justificada.

• Ideas recurrentes de muerte o de suicidio.

• La presencia de cinco de estos síntomas durante dos o más semanas hace posible el diagnóstico de depresión.

• La depresión puede coexistir con la demencia en sus etapas tempranas.

• Puede ser inicio de cuadro demencial, como por ejemplo, en la demencia de tipo Alzheimer aislada.

• Las respuestas poco coherentes en la evaluación del estado mental son comunes en la depresión, pero no suelen acompañarse de perturbaciones del lenguaje (disfasias) o síntomas parietales (apraxias).

• Uno de los problemas clínicos más complejos, es el de distinguir entre depresión en la etapa tardía de la vida y el inicio de una demencia.

Características de la depresión en el AM

• La ansiedad suele ser más frecuente en el AM con depresión mayor.

• Los AM tienden a no reportar las alteraciones del afecto, por considerarlas parte del envejecimiento, o porque no aceptan el sentirse tristes.

• El retardo psicomotor, puede no ser tan obvio en algunos AM, de manera que los marcadores de la depresión pueden quedar enmascarados.

• Los síntomas somáticos suelen ser prominentes en la depresión geriátrica, los más reportados son:

– Astenia. – Cefalea. – Palpitaciones. – Dolor generalizado. – Mareo. – Disnea. – Trastornos funcionales digestivos.

• Las alteraciones cognoscitivas suelen ser más obvias en el AM, en particular si hay deterioro asociado, la pseudodemencia depresiva debe ser cuidadosamente diferenciada de la demencia de reciente inicio.

• La idea pesimista es común y puede alcanzar niveles de negación de toda creencia.

• La ocurrencia de síntomas hipocondríacos es frecuente y las alucinaciones y delirios pueden observarse en casos graves.

• Los síntomas sicóticos son más frecuentes que en los individuos más jóvenes.

Manejo del problema

1. Tratamiento especifico

• Varios tratamientos eficaces contra la depresión que pueden ayudar a las personas afectadas y resulta muy beneficiosa la combinación de tratamientos.

Psicoterapia

• Tratamiento eficaz para depresiones menos graves.

• Es una técnica de conversación utilizada por el psiquiatra para resolver los síntomas de depresión, los problemas de personalidad o carácter, o para relacionar qué pudo provocar o empeorar la depresión.

• La persona que dirige la psicoterapia no hace conversar al paciente, sino que dirige la conversación de tal forma que ayuda a que desaparezcan sus síntomas.

Fármacos antidepresivos

• Corregir los desequilibrios químicos causantes de una depresión.

• Funcionan aumentando la disponibilidad de neurotransmisores en el cerebro para restaurar el equilibrio químico.

• Los principales tipos de antidepresivos son los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), los antidepresivos tricíclicos (ATC), los inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO).

• El tratamiento se prolonga 6 meses después de la remisión de los síntomas.

• En depresión mayor o episodios recurrentes, la duración mínima del tratamiento debe de ser de un año.

Terapia electroconvulsionante (TEC)

• Útil en casos de depresión grave.

• Suele producir resultados con mucha rapidez, permitiendo el retorno a una vida más productiva.

• Tiene indicaciones precisas:

Fracaso o intolerancia a las medicaciones antidepresivas.

Depresiones graves con características psicóticas.

Riesgo grave de suicidio.

Situaciones somáticas comprometidas por la edad avanzada.

Necesidad crítica de alcanzar mejoría.

Pacientes que han mejorado anteriormente con TEC.

Seguimiento

• La prescripción farmacológica debe ir acompañada de un intenso seguimiento de la evolución de los síntomas físicos y psíquicos, así como de los posibles efectos secundarios.

• La falta de respuesta en un plazo razonable obliga a la referencia a servicios especializados.

• Si se logra efecto terapéutico, mantener tratamiento durante 6 meses.

• Si hay antecedentes de episodios previos, el tratamiento de mantenimiento se prolongará 12 meses.

2. Intervenciones generales

• Hay ocasiones en las cuales la enfermedad depresiva en el AM está ligada a:

Problemas familiares.

Duelo o cambio de entorno vital.

Problemática social.

Problemas psicológicos complejos.

• Todas situaciones que pueden justificar la necesidad de recurrir a la colaboración de otros miembros del equipo geriátrico.

Puntos para recordar

• La depresión del adulto mayor es común y responde a tratamiento.

• Sospecha de una probable depresión frente a síndromes somáticos e hipocondríacos.

• Considerar el diagnóstico en presencia de deterioro de las funciones mentales superiores.

• Los ansiolíticos no son terapéuticos en la depresión.

• Un tratamiento antidepresivo debe darse a dosis suficientes para lograr un efecto terapéutico, pero con prudencia para evitar los efectos secundarios.