incidenciadeloculturaleneldiagadhd

5/14/2018 IncidenciadeloculturaleneldiagADHD - slidepdf.com

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S109www.neurologia.com Rev Neurol 2011; 52 (Supl 1): S109-S117

trastorno por déficit de atención/hiperactividad

Introducción

El trastorno por décit de atención/hiperactividad(DAH) tiene características denidas de inaten-ción, sobreactividad e impulsividad [1]. Es el más

recuente de los trastornos del neurodesarrollo ini-ciados en la inancia diagnosticados en atenciónprimaria. Los síntomas recuentemente coexistencon otros emocionales, de comportamiento y pro-

blemas de aprendizaje, incluyendo el trastorno ne-gativista desaante, trastorno de conducta, depre-sión, ansiedad y cambios en el estado del animo. La

etiología del DAH permanece desconocida, y múl-tiples actores nos guían a la expresión enotípicadel trastorno [2].

El conocimiento público del DAH ha aumenta-do, y el trastorno representa un problema crónicode salud pública con eectos signicativos en el un-

cionamiento de los niños y de los adultos en múlti-ples áreas. Los proesionales de la salud que atien-den a niños con sospecha de padecer este trastorno

están en aumento en Europa, y se mantienen en una

elevada tasa en Estados Unidos. Por eso, la deman-da de pediatras de atención primaria para diagnos-ticar y manejar este trastorno está aumentando, porlo que es importante examinar la epidemiología deeste trastorno y los métodos para evaluarlo.

En la mayoría de los estudios publicados en laliteratura internacional [3] existe una amplia varia-

bilidad de la prevalencia del DAH (1,5-18%). Esta

discrepancia, en parte, se debe a dierencias en lametodología utilizada: dierentes criterios diagnós-ticos, rangos de edad evaluados, uente de inorma-ción, origen de las muestras, etc. [4-8]. En la mayoríade los estudios de prevalencia se han utilizado cri-

terios del Manual diagnóstico y estadístico de los

trastornos mentales (DSM) o de la ClasicaciónInternacional de Enermedades, décima revisión(CIE-10); sin embargo, un interesante enoque deeste tema es comparar los dierentes criterios diag-nósticos de detección del DAH en la misma mues-

tra poblacional.

Inuencia de los dierentes criterios diagnósticos y la cultura en la prevalencia del trastorno por défcitde atención/hiperactividad

Esther Cardo, Mateu Servera, Carmen Vidal, Begoña de Azua, Marta Redondo, Laura Riutort

Objetivo. Comparar la prevalencia del trastorno por décit de atención/hiperactividad (TDAH) usando dierentes criterios

diagnósticos –el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, cuarta edición, texto revisado (DSM-IV TR)

rente a la Clasicación Internacional de Enermedades, décima revisión (CIE-10)– y dos escalas especícas basadas en el

DSM-IV –la Attention Defcit-Hyperactivity Disorder Rating Scale (ADHD RS-IV Pc 90) y la escala de Swanson, Nolan y Pel-ham, cuarta edición (SNAP-IV)– en niños en edad escolar (6-12 años).

Pacientes y métodos. Estudio poblacional en el que se aplica un diseño muestral polietápico estraticado (por cursos),

proporcional para el tipo de centro (público, privado y concertado) y por zonas sociodemográcas (rural, ciudad). A partir

de una población diana de aproximadamente 30.000 sujetos, se obtiene una muestra de 1.509 niños.

Resultados. Las tasas de prevalencia del TDAH se encontraban dentro del rango esperado: el 3,6% (intervalo de conanza

del 95%, IC 95% = 2,6-4,6%) usando criterios del DSM-IV; el 1,2% (IC 95% = 0,6-1,8%) usando la CIE-10; el 4,6% (IC 95% =

3,5-5,7%) usando la ADHD Rating Scale-IV , con un punto de corte del percentil 90; y el 4,11% (IC 95% = 3,2-5,1%) usando

la escala SNAP-IV. Sin embargo, encontramos algunas dierencias en relación con el sexo y el subtipo según el criterio y el

instrumento utilizado.

Conclusiones. Proponemos utilizar escalas normalizadas, baremadas por edad, sexo y evaluador que contemple actores

madurativos y socioculturales, que nos ayuden a llegar a conclusiones sobre la verdadera prevalencia del TDAH.

Palabras clave. ADHD-RS. CIE-10. DSM-IV. Inancia. Prevalencia. SNAP-IV.

Servicio de Pediatría (E. Cardo,C. Vidal, B. de Azua, M. Redondo,L. Riutort); Grupo Devpsy ‘IUNICS’(E. Cardo, M. Servera, C. Vidal,B. de Azua, L. Riutort); HospitalSon Llàtzer; Universitat de les IllesBalears. Palma de Mallorca,España.

c:Dra. Esther Cardo Jalón.Laboratorio de Neurociencias‘IUNICS’. Hospital Son Llàtzer.Ctra. Manacor, km 4. E-07141Palma de Mallorca.

fx:+34 871 20 22 90.

e-ml:[email protected]

f:

Beca del Ministerio de Ciencia yTecnología (re.: BSO 2000-120),Plan Nacional de I+D+i (2000-2002).

a x: 20.01.11.

cm íul:Cardo E, Servera M, Vidal C,De Azua B, Redondo M, Riutort L,et al. Inuencia de los dierentescriterios diagnósticos y la culturaen la prevalencia del trastorno pordécit de atención/hiperactividad.Rev Neurol 2011; 52 (Supl 1):S109-17.

© 2011 r nulgí



S110 www.neurologia.com Rev Neurol 2011; 52 (Supl 1): S109-S117

E. Cardo, et al

Los criterios diagnósticos europeos para el tras-torno hipercinético según está denido por la CIE-10 son más restrictivos que los criterios diagnósti-

cos del DSM-IV para el DAH, porque necesitanun mayor grado de expresión de los síntomas. A di-erencia del DSM-IV, la CIE-10 no permite la clasi-

cación de los tres subtipos, pero enumera criteriosoperacionales similares para el trastorno. En todoslos estudios que utilizan la CIE-10, la prevalenciadel DAH es considerablemente menor que en losque utilizan los criterios del DSM-IV [9].

El manual de trastornos mentales [1] representauna mejora signicativa sobre versiones previas del

DSM en la especicación de criterios diagnósticospara el DAH. De acuerdo con una gran cantidadde investigación empírica que se ha acumulado desde

mediados de los años ochenta [10-13], el DSM-IV postula que el DAH comporta dos dimensiones:inatención e hiperactividad-impulsividad, y su pre-

valencia es del 3-5%. Basado en estudios de campodel DSM-IV [14], ítems pertenecientes a inatencióne hiperactividad-impulsividad que mejor discrimi-naban niños con DAH de aquellos sin este trastor-no estaban incluidos en los criterios diagnósticos.

Aunque la CIE-10 y el DSM-IV aportan criterios

diagnósticos bien estructurados para el DAH y para el trastorno hipercinético, presentan debilida-des. Ambos manuales estipulan que, al tomar unadecisión diagnóstica sobre DAH/trastorno hiper-

cinético, es importante considerar la inormaciónsobre el uncionamiento del niño en dierentes es-

cenarios, sobre todo en la casa y en el colegio. No sedan pautas especícas de cómo usar la inormaciónderivada de padres y proesores, y de cómo combi-nar los inormes de dierentes inormantes cuandose toman decisiones clínicas. Además, los elemen-tos no tienen deniciones adecuadas en cuanto al

desarrollo y, nalmente, no se especica cómo eva-luar alteraciones uncionales signicativas de lossíntomas en dierentes escenarios.

En una estrategia psicométrica, las listas de com-probación de comportamiento son herramientas

útiles para la evaluación de los trastornos del desa-rrollo y del comportamiento en niños si cumplenlos siguientes requerimientos: la inormación debeproceder de más de una uente, los ítems deben en-cajar en un modelo clínico diagnóstico, los valoresdeben estar normalizados según sexo y edad, y, -nalmente, los puntos de corte deben proceder deestudios clínicos (por ejemplo, debe haber reeren-

cias sobre sensibilidad y especicidad) [15,16]. In-cluso deberían tener medidas normorreerenciadasen relación con niños de edad y género según acto-res culturales [17].

Dos conocidas escalas basadas en los criterios

del DSM-IV, usadas extensamente en investigación, y con medidas normorreenciadas, son la Attention

Defcit-Hyperactivity Disorder Rating Scale (ADHDRS-IV) [18] y escala de Swanson, Nolan y Pelham,cuarta edición (SNAP-IV) [19,20].

La ADHD RS-IV de DuPaul es la que mejor re-úne estos requisitos, justicando su uso en estu-

dios epidemiológicos que usan una estrategia psi-cométrica. De todas maneras, su uso debe teneren cuenta varios actores: los valores directos usa-dos para obtener el punto de corte son más bajospara padres que para proesores, y son menorespara niñas que para niños; el eecto de normalizar

las dierencias por género no está considerado unproblema, sino una necesidad clínica; y la ADHD

RS-IV [12,16] ha mostrado tasas ligeramente mayores de DAH en niñas que las descritas previa-mente [21].

Finalmente, la SNAP-IV ha sido extensamente

utilizada en la última década, especialmente en es-tudios de eectividad de psicoarmacología [22-27],

y tiene como gran característica su ajuste por tipode evaluador. En concreto, la SNAP-IV (versión abre-

viada) ha tenido una gran diusión y se está reco-mendando su uso en el ámbito de atención prima-

ria en nuestro territorio [28,29].

Objetivos

El objetivo del presente estudio es examinar la va-riación en la prevalencia del DAH en una muestraescolar usando dos criterios diagnósticos categóri-cos: el DSM-IV, texto revisado, y la CIE-10 para cri-terio del trastorno hipercinético. Secundariamente,se quiere explorar el eecto en la tasa de prevalenciacuando se usan escalas bidimensionales basadas en

el DSM-IV: el percentil 90 (p90) del ADHD RS-IV [18] y los criterios del SNAP-IV [19,20] en la mismapoblación. ambién se examinará el eecto en laclasicación según género y subtipo. Finalmente,

comentaremos la variabilidad cultural en relacióncon el DAH.

El análisis por grupos de edades no se realiza eneste artículo por problemas de espacio.

Nuestras hipótesis serán que la prevalencia en-contrada estará entre el 3-7% (media: 5%) y que cuan-do apliquemos medidas normorreerenciadas se-gún género (sólo ocurre con el ADHD RS-IV p90),

las dierencias entre niños y niñas desaparecerán,mientras que si no se utilizan (CIE-10, DSM-IV y SNAP-IV), la prevalencia en niños será signicati-

vamente mayor.




Trastorno por décit de atención/hiperactividad

Pacientes y métodos

La muestra se obtuvo de un total de población de29.435 escolares de primero a cuarto (6-12 años) enla isla de Mallorca (España), con un total de pobla-

ción de 725.000 habitantes (según datos del registrodel Ministerio de Industria y Economía).

Procedimientos de muestreo

El tamaño muestral del estudio estaba calculado paradetectar una prevalencia estimada del DAH del5% en niños escolares, con una precisión de la me-dida de ±1,25%, y un error α tipo 1 del 0,5%, y con-siderando un número total aproximado de 30.000estudiantes escolares de 6 a 12 años en Mallorca.

Por eso, el tamaño muestral necesario para este

estudio se estimó en un mínimo de 1.124 estudian-tes. Para datos completos sobre la metodología enla selección de la muestra, véase la publicación delos autores [30].

Procedimientos diagnósticos

Establecimos dos criterios diagnósticos dierentes:DSM-IV y CIE-10. Después, aplicamos dos escalasdimensionales basadas en el DSM-IV: el p90 del

ADHD RS-IV y los criterios del SNAP-IV.

Tasas de prevalencia del TDAHbasadas en los criterios de la CIE-10

Se sospechaba trastorno hipercinético (F90.0 per-turbación de actividad y atención) si existían seis o

Tabla I. Tasas de prevalencia del TDAH: comparación entre cuatro criterios (n = 1.509).

subgu

nml tdah/coM tdah/in tdah/hi tdah l

90

n 1.440 34 16 19 69

% 95,4 2,3 1,01 1,3 4,6

ic 95% 94,3-96,5 1,5-3 0,5-1,6 0,7-1,9 3,5-5,7

snap-iv

n 1.447 24 5 33 62

% 95,9 1,6 0,3 2,2 4,11

ic 95% 94,9-96,9 0,9-2,3 0,1-0,8 1,4-3 3,1-5,1

dsM-iv

n 1.455 10 32 12 54

% 96,4 0,7 2,1 0,8 3,6

ic 95% 95,5-97,4 0,2-1,1 1,4-2,9 0,3-1,3 2,6-4,6

nml tdah/g tdah/ul tdah/ mb

cie-10

n 1.389 30 72 18

% 92,1 1,99 4,8 1,2

ic 95% 90,7-93,5 1,3-2,7 3,7-5,9 0,6-1,8

CIE-10: Clasicación Internacional de Enermedades, décima revisión; DSM-IV: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, cuarta edición; IC 95%: intervalo de conanza del 95%; p90: percentil 90 en la Attention Defcit-Hyperactivity Disorder Rating Scale-IV; SNAP-IV: escala de Swanson, Nolany Pelham, cuarta edición; TDAH/COM: trastorno por décit de atención/hiperactividad, subtipo combinado; TDAH/dos ambientes: trastorno por décit deatención/hiperactividad, CIE-10, criterios de ambos padres y maestros; TDAH/escuela: trastorno por décit de atención/hiperactividad, CIE-10, criterio únicode maestros; TDAH/HI: trastorno por décit de atención/hiperactividad, subtipo hiperactivo/impulsivo; TDAH/hogar: trastorno por décit de atención/hipe-ractividad, CIE-10, criterio único de padres; TDAH/IN: trastorno por décit de atención/hiperactividad, subtipo inatento; TDAH total: suma de los subtipos detrastorno por décit de atención/hiperactividad.




E. Cardo, et al

más ítems de inatención, tres o más de hiperactivi-dad y al menos uno de impulsividad. Las puntuacio-nes de dos (recuentemente) a tres (muy recuente-mente) en ambos padres y proesor indicaban pre-sencia del síntoma, y las puntuaciones 0 (nunca) o 1

(algunas veces) indicaban ausencia del síntoma.

Tasas de prevalencia del TDAHbasadas en los criterios A y C del DSM-IV

Los participantes eran asignados al DAH, subgru-po inatento (DAH/IN), si existían seis o más ítems

de inatención, DAH, subgrupo hiperactivo/impul-sivo (DAH/HI), si existían seis o más ítems de hi-

peractividad/impulsividad, o DAH, subgrupo com-binado (DAH/COM), si existían seis o más ítems deinatención e hiperactividad. Para todos los subti-pos, la presencia se exigía en ambos padres y proesor.

Tasas de prevalencia del TDAHbasadas en el p90 según de la ADHD RS-IV

La ADHD RS-IV consiste en 18 ítems adaptados dela lista de síntomas del DAH especicadas en elDSM-IV. Los estudios de actores analíticos han in-

dicado que la ADHD RS-IV está ormada por nueve ítems de inatención y nueve de hiperactividad-impulsividad que corresponden estrechamente a la

estructura bidimensional del DAH descrita en elDSM-IV [12,31]. Ambas versiones del hogar y delcolegio sobre esta medida han demostrado contun-dentes propiedades psicométricas, que incluyenconsistencia interna, abilidad test-retest, y validezconcurrente para utilizarla para la detección precozo herramienta diagnóstica [18]. Los datos normati-

vos para ambas versiones (padre y proesor) se hanrecogido en una amplia muestra estraticada de

ámbito nacional según la región geográca y el gru-po étnico [12,31]. La puntuación total es la suma de

las puntuaciones en los 18 ítems del criterio A delDSM-IV. Además, existe una puntuación subtotalpara IN y para HI. Cumplían criterios diagnósticoslas puntuaciones totales superiores a 1,5 desviacio-nes estándares (p90) sobre la normorreerencia parasu subtipo diagnóstico.

Los participantes eran asignados a DAH/IN

cuando la puntuación era superior al p90 en el co-legio y en el hogar, solamente en ítems de inaten-ción; subgrupo DAH/HI cuando el total era supe-

rior al p90 en el hogar y el colegio, solamente enítems de hiperactividad-impulsividad; o subgrupoDAH/COM cuando la puntuación era superior al

p90 en el colegio y en el hogar en ambos.

Tasas de prevalencia del TDAH basadas en la SNAP-IV

La SNAP-IV [19-20,32] se basa en 26 ítems, de loscuales 18 son los especicados en la lista diagnósti-ca de DAH del DSM-IV, y ocho son diagnósticos

del trastorno negativista desaante. Cada ítem pun-túa por gravedad en una escala de cuatro puntos(0-3, donde 0 = para nada y 3 = mucho). Las pun-

tuaciones de subescalas en la SNAP-IV se calculansumando las puntuaciones de los ítems en el subgru-po especíco (p. ej., inatención) y dividiendo por el

número de ítems del subgrupo (p. ej., 9). La pun-tuación para cualquier subgrupo se expresa comotasa media por ítem. Se proporcionan el 5% de pun-tos de corte para padres y proesores. Se compara latasa promedia por ítem al punto de corte para de-terminar si la puntuación está por debajo del 5%

superior. Puntuaciones superiores al 5% se conside-ran signicativas. Para llegar al criterio diagnósticopara DAH/IN, la tasa promedio por ítem de in-

Tabla II. Coecientesκ y χ2 entre los criterios.

90 snap-iv dsM-iv

κ χ2 corregido κ χ2 corregido κ χ2 corregido

snap-iv 0,56 a 463,2 a – – – –

dsM-iv 0,45 a 298,3 a 0,64 a 606,8 a – –

cie-10 0,29 a 175,7 a 0,41 a 354,5 a 0,49 a 463,0 a

CIE-10: Clasicación Internacional de Enermedades, décima revisión; DSM-IV: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, cuarta edición; p90: percentil 90 en la Attention Defcit-Hyperactivity Disorder Rating Scale-IV; SNAP-IV: escala de Swanson, Nolan y Pelham, cuarta edición. a p < 0,01.





atención debería estar por encima de 2,56 para pro-esores y de 1,78 para padres. Para el DAH/HI, latasa promedio por ítem de hiperactividad-impulsi-

vidad debería ser superior a 1,78 para proesores y a1,44 para padres. Para cualicar de DAH/COM,la puntuación debería ser superior a 2 para proeso-

res y 1,67 para padres [32].

Análisis de datos

En cada grupo de criterios diagnósticos (categóricoo dimensional), hemos analizado la dierencia usan-do el test de χ2. Hemos usado el índice κ para anali-zar el grado de correlación entre los dierentes crite-rios y el estadístico Z para hacer enunciados proba-

bilísticos sobre los dierentes modelos. Si los cálcu-

los daban un valor de Z sucientemente distinto de 0,el test se consideraba estadísticamente signicativo.

Resultados

Las tasas de prevalencia del DAH y sus dierentes

subtipos se muestran en la tabla I. Los valores uc-túan entre un total de prevalencia de 1,2% para loscriterios diagnósticos de la CIE-10 a un 4,6% para elp90 de la ADHD RS-IV. Si analizamos la recuenciade los dierentes subtipos de DAH (la CIE-10 nopermite esta clasicación), los resultados uctúan,

en el DAH/COM, entre el 0,7% para los criteriosdel DSM-IV y el 2,3% para el p90. En el caso delDAH/IN, el orden se revierte: los valores uctúande 0,3 a 2,1% para la SNAP-IV y el DSM-IV, respec-tivamente. Finalmente, para el DAH/HI, la tasa deprevalencia uctúa desde el 0,8% del DSM-IV al2,2% de la SNAP.

Había un eecto signicativo en el método usadopara la prevalencia de los tres subtipos de DAH(χ2

(6) = 44,49; p < 0,01). Sin embargo, la prevalencia

global del DAH es similar en los cuatro métodos y no existen dierencias signicativas, pero esto nosignica que estos porcentajes se consiguieran con

los mismos sujetos. De hecho, el solapamiento en-tre los cuatro criterios diagnósticos es sólo del 0,8%;por ejemplo, sólo se detectaron 12 sujetos con la

sospecha de DAH por los cuatro criterios diag-nósticos, mientras que el 6,1% del total de la mues-tra (n = 92) cumplían al menos uno de los criterios.

En la tabla II podemos ver comparaciones dos ados entre dierentes criterios diagnósticos, usandola χ2 (análisis de las dierencias signicativas entrelos varios porcentajes) y el índice κ (análisis del gra-do de correlación entre criterios). odas las dieren-cias son estadísticamente signicativas. En el caso de

la χ2, se aprecia que todas las comparaciones sonmuy signicativas, así que la clasicación de sospe-cha de DAH es dierente en todas las comparacio-

nes entre criterios dos a dos. En el caso del índice κ,si usamos la clasicación cualitativa [33], se puedeconsiderar relevante desde 0,4 y buena desde 0,6. El

mejor grado de concordancia es entre los criteriosDSM-IV y los criterios SNAP (κ = 0,64), que puedeconsiderarse como buena correlación. Las κ restan-tes son sólo relativamente ‘aceptables’ (uctúan en-tre 0,41 y 0,56), excepto para el p90 de los criteriosde la CIE-10, que es baja (κ = 0,29).

El análisis de las dierencias por sexos se puede

observar en las guras 1 y 2. En la gura 1 se repre-sentan los porcentajes de prevalencia del DAHtotal por sexos en cada criterio diagnóstico.

Inicialmente, el análisis enatiza que el único cri-terio donde la prevalencia es superior en niñas encomparación con niños es en el p90. En los restan-

tes, las tasas para niños son superiores: la dierenciaes aproximadamente la misma (2,7 puntos) en elDSM-IV y según los criterios de la SNAP, pero esinerior en los criterios de la CIE-10 (1 punto).

Las comparaciones entre las proporciones de ni-ños y niñas dentro de cada criterio presentan los

siguientes resultados: en el caso del criterio del p90,la dierencia es signicativa, pero mínima ( Z = 2,47; p = 0,04); por eso, según las escalas de este criterio,la prevalencia es leve pero signicativamente supe-

rior para niñas que para niños. En los otros dos cri-terios, la tendencia de los resultados se revirtió: las

dierencias entre niños y niñas son signicativas y mayores; por eso, en el caso de los criterios delDSM-IV ( Z = 2,71; p = 0,01) y SNAP ( Z = 2,47; p =0,01), la tasa estimada es mayor en niños que en ni-ñas. Finalmente, en el caso de los criterios de laCIE-10, incluso si la tendencia es ligeramente supe-

rior en niños que en niñas, la dierencia no es esta-dísticamente signicativa ( Z = 1,39; p = 0,17).

En la gura 2 se observan las dierencias porsexos dentro de cada subtipo de DAH (por tanto,el criterio de la CIE-10 no se contempla).

En el caso del criterio del p90, se observa quepara niños y para niñas prevalece el DAH/COM,mientras que los otros dos aparecen con resultadossimilares. En este caso, al aplicar una χ2 para anali-zar las dierencias entre los porcentajes de norma-

les, combinados, inatentos e hiperactivos/impulsi- vos por sexos, el resultado no es signicativo (χ2

(3) = 4,81; p = 0,19). En el criterio DSM-IV se observaque, tanto para niños como para niñas, el subtipoes el DAH/IN (siendo los porcentajes de los dosrestantes bastante similares). En este caso, la prue-ba de χ2 ha sido signicativa (χ2

(3) = 8,4; p = 0,04),




E. Cardo, et al

de modo que en este caso sí puede armarse queniños y niñas dieren en sus porcentajes de norma-

lidad y subtipo de DAH (probablemente debido aque, de todos los sujetos con sospecha de DAH,un 72% son niños y sólo un 28% niñas). En el crite-rio SNAP se observa que, tanto para niños comopara niñas, el subtipo predominante es el hiperacti-

vo/impulsivo, seguido de cerca por el combinado

sólo en el caso de los niños. En este caso, la prueba

de χ2 no llega a la signicación (χ2 = 7,11; p = 0,07) y, por tanto, se puede concluir que el porcentaje denormalidad y de los subtipos de DAH no varía por

sexos.

Discusión

La primera conclusión destacada es que, a pesar detratarse de un estudio con metodología de cribado(o psicométrico), las tasas de sospecha de DAHglobales han estado dentro de los márgenes espera-dos (3-7%), con tendencia al límite inerior. No obs-tante, el objetivo principal de nuestro trabajo era

comparar distintos criterios diagnósticos y escalasdel comportamiento utilizadas de orma habitual

para realizar el cribado de la valoración de los sín-tomas o conductas propias del DAH por los pa-dres y maestros. En este caso, la principal conclu-sión es que el uso de uno u otro procedimiento

condiciona la tasa de sospecha encontrada y, portanto, dentro de un ámbito más clínico, tambiéncabe considerar que podría aectar al diagnósticonal de un sujeto. Resulta especialmente llamativoque en los tres procedimientos que permiten clasi-car a los sujetos en subtipos de DAH, la tasa deprevalencia sea distinta para los tres. Así, utilizan-

do la escala ADHD-IV p90, casi el 50% de los suje-tos detectados padecería DAH/COM. En cambio,

utilizando la escala SNAP-IV, más del 50% tendríaDAH/HI. Y, para completar el cuadro, utilizandoel criterio DSM-IV, casi el 60% de los sujetos seríasospechoso de DAH/IN.

La primera conclusión práctica de estos datos esque, si bien la estrategia psicométrica (el uso de es-calas de evaluación del DAH) puede ser útil paraun cribado global de sospecha del DAH, y, de he-cho, puede conseguir índices de prevalencia simila-res a los esperables clínicamente, no es demasiado

aconsejable para un cribado especíco de los subti-pos del DAH. Es necesario un proceso diagnósti-co más completo (no sólo con la entrevista clínica

semiestructurada, exploración ísica completa, ob-servación del niño en varios contextos, que puedenincluir pruebas neurocognitivas y tareas de labora-

torio, así como inormación sobre contexto escolar)para determinar el subtipo de DAH presente en elniño. De todos modos, ¿cómo puede explicarse ladisparidad de los resultados por subtipos en un-ción de los tres criterios? En el caso del criterio delp90, estrategia claramente psicométrica, sería espe-

rable una preponderancia del subtipo combinado(que, de hecho, es, en gran parte, la ‘suma’ de lasconductas de inatención y de hiperactividad-impul-

Figura 1. Prevalencia total del trastorno por décit de atención/hiperactividad por sexo según dierentescriterios (niños, n = 803; niñas, n = 706).

Figura 2. Prevalencia de los subtipos del trastorno por décit de atención/hiperactividad por sexo segúndierentes criterios (niños, n = 803; niñas, n = 706).





sividad) si las dos subescalas que lo orman estuvie-ran altamente correlacionadas, como así ocurre.

Para las subescalas de inatención e hiperactivo/

impulsivo, la alta correlación entre padres y maes-tros es cercana al p70.El hecho de que para las subescalas de inaten-

ción e hiperactivo/impulsivo los índices de correla-ción tanto para maestros y padres se acerquen a 0,7,hace que sujetos con puntuación alta en inatencióntengan una alta probabilidad de recibir también unapuntuación alta en hiperactivo/impulsivo, y vice-

versa. Por tanto, en el caso de criterios basados enpercentiles, la normalmente elevada relación entre

las subescalas del DAH [9,34] puede provocar unapreponderancia del subtipo combinado. Pero ¿porqué aplicando el criterio SNAP se pierde esta pre-

ponderancia en avor del subtipo hiperactivo/im-pulsivo? Pues porque este criterio se basa en aplicaractores matemáticos distintos a cada subtipo (véa-

se el epígrae ‘Procedimiento’), y el actor más pe-queño (tanto para proesores como para padres) esel del subtipo hiperactivo/impulsivo. En otras pala-bras, este criterio presupone que tanto maestroscomo padres tienden a puntuar más alto en la sub-escala de inatención que en la subescala de hiperac-

tividad/impulsividad, por lo que se aplica un actorcorrector más alto a la subescala de inatención.

Así, por ejemplo, y partiendo de las puntuacio-nes de la escala de maestros (aunque es el mismo

caso para la escala de padres), del total de los pun-tos posibles en la escala combinada (54), un niño

necesita recibir el 67% (36) para ser sospechoso delsubtipo combinado, y el 85% (23) para serlo delsubtipo ‘inatento’; en cambio, sólo necesita el 59%(16) para ser considerado ‘hiperactivo/impulsivo’.Sin embargo, nuestros datos no están muy en con-sonancia con la premisa mencionada del criterio

SNAP, de modo que las subescalas de ‘inatención’ e‘hiperactividad/impulsividad’ no sólo están bastan-te relacionadas, sino que presentan medias bastan-te similares [35], de manera que el actor correctoraplicado avorece la sospecha del subtipo ‘hiperac-

tivo/impulsivo’. Curiosamente, este subtipo es elmás cuestionado en la comunidad cientíca.

Finalmente, ¿por qué en el caso del criterio DSM-IV el subtipo preponderante es el ‘inatento’? Aquíno hay una respuesta clara, aunque este criterio nodepende directamente de las correlaciones entre lassubescalas de inatención e hiperactividad/impulsi-

vidad, es decir, al tratarse de criterio categórico, un

sujeto con seis ítems de inatención y cinco de hiper-actividad/impulsividad sería clasicado como sub-tipo inatento, aunque clínicamente, y a eectos prác-ticos, se encuadre mejor en un subtipo combinado.

No obstante, cabe suponer que, a la hora de marcar

ítems como signicativos a los padres, y especial-mente a los maestros, les pueden resultar más re-

cuentes y cotidianos los de inatención. Pero seríauna cuestión que se debería estudiar más detenida-mente.

En relación con las dierencias por sexo, se cum-ple la hipótesis prevista: esto es, en todos los siste-

mas diagnósticos se detectan más niños que niñas,exceptuando el sistema basado en el p90, donde, aldisponerse de baremos dierenciados, las niñas nosólo igualan, sino que incluso superan a los niños.Este dato induce a la necesidad de trabajar y adap-tar lo más rigurosamente los baremos, puesto que

puede haber dierencias por países o culturales. Así,recientemente [35], se han presentado baremos es-

pañoles de la ADHD RS-IV con ciertas dierenciasrespecto de la baremación original de DuPaul [12];en el caso de los norteamericanos, los maestrospresentaban medias más elevadas que los padres, y,

en cambio, en la muestra española ha sucedido alrevés (al igual que en otros estudios, como el deMagnússon et al [36]. En cualquier caso, parece evi-dente que, al aplicar el sistema de detección delDAH donde no se contemplen dierencias porsexos, puede pasar que muchas niñas, que en ma-

yor o menor medida presentan el problema, que-den erróneamente uera. Un reciente trabajo reco-mienda que estos ajustes sean necesarios tanto en

edad como en sexo [34], como cada vez reconocenmás autores.

En denitiva, según los datos de este estudio, pode-

mos concluir que una estrategia ‘psicométrica’ dedetección del DAH puede ser válida como criba-do general, pero no para determinar los subtipos.Que el tipo de escala utilizada (ADHD RS-IV,SNAP-IV) sesga la muestra detectada, aunque estébasada en los mismos criterios diagnósticos. Para

ello probablemente hay que añadir elementos de laevaluación clínica. Por otra parte, urgen cambiosen los criterios diagnósticos del DAH para hacer-

los más objetivables, puesto que en estos momen-tos aplicar sistemas de diagnóstico distintos (todosellos reconocidos) lleva a un grado de acuerdo ex-

tremadamente bajo. Ello podría ser una de las cau-sas de las polémicas que todavía aectan a este tras-torno en los campos de la prevalencia, las implica-ciones, el tratamiento, etc. Al usarse métodos dis-tintos para la selección de las muestras del DAH,llega un punto en que estudios con objetivos simila-

res no son comparables. Por último, la adecuaciónde criterios diagnósticos por sexos y rangos de eda-des parece, como ya se ha mencionado reiterada-




E. Cardo, et al

mente, una necesidad que también deben incorpo-rar los uturos sistemas psiquiátricos para el diag-nóstico del DAH [37].

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The inuence o dierent diagnostic criteria and the culture on the prevalence o attention defcithyperactivity disorder

Aim. To compare the prevalence o attention decit disorder and hyperactivity disorder (ADHD) using diferent diagnostic

criteria (DSM-IV-TR versus ICD-10) and two specic scales based on DSM IV (ADHD-IV Rating Scales and SNAP-IV p90) in

school-age children (6-12 years).

Patients and methods. A population-based study applying stratied multistage sample design (by courses), proportional

to the type o school (public, private and enterd) and demographic areas (rural, city). From a target population o

approximately 30 000 subjects a sample o 1509 children.

Results. The prevalence rates o ADHD were within the expected range: 3.6% (95% CI = 2.6-4.6%) using DSM-IV criteria,

1.2% (95% CI = 0.6-1.8%) using the ICD-10, 4.6% (95% CI = 3.5-5.7%) using ADHD Rating Scales-IV with a cut-of o 90

percentile 4.11% (95% CI = 3.2-5.1%) using the scale SNAP-IV. However, we ound some diferences in reerence to genderand subtype according to the criteria and instrument used.

Conclusions. We propose to use standard scales, scale by age, sex and evaluator that includes maturation and sociocultural

actors help us draw conclusions about the true prevalence o ADHD.

Key words. ADHD-RS. Children. DSM-IV. ICD-10. Prevalence. SNAP-IV.

incidenciadeloculturaleneldiagadhd

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