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Incidencia, factores de riesgo y tratamiento de las complicaciones biliares del trasplante hepático*

Drs. MAURICIO GABRIELLI N.1, ENRIQUE NORERO M.1, EDUARDO FIGUEROA R.1, PABLO CORTÉS G.2, FERNANDO PIMENTEL M.1, ÁLVARO HUETE G.3, LUIS MENESES Q.3, SOLEDAD LOYOLA Z.3, MARCO ARRESE J.2, ALEJANDRO SOZA R.2, ROSA MARÍA PÉREZ A.2, E.U. PILAR DOMÍNGUEZ B.1, Drs. JUAN FRANCISCO GUERRA C.1, NICOLÁS JARUFE C.1, JORGE MARTÍNEZ C.1

1 Departamento de Cirugía Digestiva.2 Departamento de Gastroenterología.3 Departamento de Radiología. HospitalClínico,FacultaddeMedicina.PontificiaUniversidadCatólicadeChile. Santiago,Chile.

Abstract

Biliary tract complications after liver transplantation

Introduction: Biliary tract complications (BC) are cause of mortality after liver transplantation (LT). Therearedifferenttreatmentalternativesforthiscomplication.Aim: to determinate incidence, risk factors and treatment of biliary complications after LT. Materials and Methods:AretrospectivedescriptivecohortofpatientsundergoingLTbetweenMarch1994andMarch2009.RiskfactorsandincidenceforBCwereex-plored.AlsotheBCimpactonoverallsurvivalonLTpatientswasassessed.WeusedSPSS15.0forstatisticalanalysisandconsideredasignificantpvaluelessthan0.05.Results:107LTwereperformedin102patients.In30(28%)therewassomebiliarycomplication.Ten(33.3%)wereearlycomplications(<3months)and20(66.7%)werelate(≥3month).AnastomoticstricturewasthemorefrequentBC.Thegendermalerecipient,thecoldischemictimeandbiliaryreconstructiontechniquewithouttutorwereassociatedwithanincreasedriskforBC.Endoscopictreatmentofbiliarystricturewassuccessfulin91%ofcasesatoneyearfollowup.Three(10%)patientsdiedduetoBCortheirlong-termtreatment.Conclusions: Biliary Complications after LiverTransplantationarefrequentandarecauseofmortality.Decreasecoldischemictimeandimprovete-chniquesforbiliaryreconstructioncouldreducethehighincidenceofthiscomplication.

Key words: Liver transplantation, biliary complications, risk factors.

Resumen

Introducción: Lascomplicacionesbiliares(CB)eneltrasplantehepático(TH)soncausademortali-dadpost-trasplante.Existendiferentesalternativasterapéuticasparasutratamiento.Objetivo: Determinar la incidencia, factores de riesgo y evaluar los resultados del tratamiento de las CB posterior al TH. Materiales

Rev.ChilenadeCirugía.Vol62-Nº4,Agosto2010;pág.355-361ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN

*Recibidoel4deFebrerode2010yaceptadoparapublicaciónel17deMarzode2010.

Correspondencia: Dr.JorgeMartínezC. Marcoleta352,Santiago,Chile.Fax:56-2-638-2793. E-mail:[email protected]

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y Método:Estudioretrospectivo,descriptivodeunacohortedepacientessometidosaunTHentremar-zo-1994ymarzo-2009.SeanalizólosfactoresderiesgoparaCB,suincidenciaeneltiempo,sutratamientoysedeterminósuimpactoenlasobrevidaglobaldelospacientes.SeutilizóelprogramaSPSS15.0paracálculosestadísticosyseconsiderósignificativounp<0,05.Resultados: Serealizaron 107THen102pa-cientes.En30(28%),seconsignóunaomásCB.En10(33,3%),laCBfueprecozyen20(66,7%)tardía.LaestenosisdelaanastomosisfuelaCBmásfrecuente.Elsexomasculinodelreceptor,eltiempodeisquemiafríaylatécnicadereconstrucciónbiliarsintutor,seasociaronsignificativamenteaunmayorriesgodeCB.Eltratamientoendoscópicodelaestenosisbiliarfueexitosoenel91%deloscasosaunañodeseguimiento.Tres(10%)pacientesfallecieronporunaCBosutratamientoalargoplazo.Conclusiones: Las CB del TH sonfrecuentesysoncausademortalidad.Disminuireltiempodeisquemiafríaymejorarlastécnicasdereconstrucciónbiliarpodríandisminuirsuincidencia.

Palabras clave: Trasplantehepático,complicacionesbiliares,factoresderiesgo.

Introducción

Las complicaciones derivadas de la reconstruc-cióndelavíabiliarsonconsideradas,aúnhoy,eltalón deAquiles del trasplante hepático. Starzl ycols1, en las primeras comunicaciones informaron unamortalidaddehastaun30%,secundariaaéstas.Hoy en día, debido a los avances en su tratamiento, loscasosdemortalidadnosuperanel10-15%2;sinembargo, la morbilidad es aún relevante con unaincidenciaquevaríaentreel10yel30%3,4. Estas altas tasas de CB posterior al TH, alertan acerca de la inherentesensibilidaddelepiteliobiliaraldañopor isquemia, en comparación al hepatocito o alendotelio vascular5.LasestenosisyfiltracionessonlasCBmásfrecuentes.Éstassepuedenpresentarencualquier etapa del trasplante y con frecuencia sucuadro clínico se puede confundir con otras compli-cacionesinfecciosasoinmunológicasdeltrasplante6.

Pesealosavancesenlatécnicaquirúrgicaycui-dados peri-operatorios del paciente trasplantado, las CBconstituyenundesafíoterapéuticoparalosequi-postratantes.Trabajosrecientes,señalanalmanejoendoscópico como una alternativa atrayente en eltratamiento de estos pacientes al ser menos invasivo, deutilidaddiagnósticayterapéuticayaltenerunabajamorbilidadencentrosespecializados7,8.

El objetivo de este estudio, fue determinar la incidencia de las complicaciones biliares posterior al trasplantehepático en elHospitalClínicode laPontificiaUniversidadCatólica(HCdelaPUC),ex-plorar sus eventuales factores de riesgo, evaluar los resultados de su tratamiento y determinar su impacto en la sobrevida de injertos y pacientes.

Material y Método

Lainformaciónfueobtenidadelosregistrosclí-nicos y de una base de datos prospectiva de todos los pacientesqueingresaronalProgramadeTrasplante

HepáticodelHCdelaPUCentremarzode1994ymarzode2009.Elseguimientopromediodelaseriefuede3años.Todoslostrasplantesfueronrealiza-dosconlatécnicadePiggy-backmodificada,des-crita previamente9.Las técnicasde reconstrucciónbiliarrealizadasseresumenenlaTabla1.

Lasolucióndepreservaciónutilizadaenlaciru-gíadeobtencióndelinjertofueladelaUniversidaddeWisconsin(UW)(ViaspánR)desde1994a2003ydesdeentonces,enformaaleatoria,lasoluciónHisti-dina-Triptofano-Ketoglutarato (HTK) (CustodiolR) o UW.Entodosseutilizóunesquemainmunosupresorprimario bi o triasociado sobre la base de un antical-cineurínico (ciclosporina o tacrolimus) y esteroides, acompañadosdeunantiproliferativo(azatioprinaomicofenolatomofetil)enlosesquemastriasociados.Éstos fueron readecuados de acuerdo a seguimiento clínico y a los diferentes protocolos de inmunosu-presiónutilizadoseneltiempo.

Sedeterminaronlascaracterísticasdemográficasde los donantes y de los receptores. Los siguientes factores de riesgo conocidos para el desarrollo de unacomplicaciónbiliarenTHfueronexplorados:edaddeldonante,tiempodeisquemiafría,tipodereconstrucciónbiliar, sexoyedaddel receptor.Seanalizaronporseparadoaquellospacientesquepre-sentaronalgunacomplicaciónvasculardemanifesta-ciónbiliar.LasCBseclasificaronsegúnelmomento

Tabla 1. Técnicas de reconstrucción biliar usadas en los 107 trasplantes hepáticos

Técnica n de casos (%)

TT tutor transcístico 59 (55)TT sin tutor 19 (19)YdeRoux 11 (10)TT tutor interno doble pig tail 9 (8)TT con sonda T 9 (8)

TT:término-terminal.

M. GABRIELLI N. y cols.

Rev. Chilena de Cirugía. Vol 62 - Nº 4, Agosto 2010; pág. 355-361

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de su diagnóstico en precoces (perioperatorias y ≤de3meses)ytardías(>3meses).ParaelcálculodelatasadeéxitodeltratamientodelaCBseutilizóunañodeseguimiento.ElimpactodelaCBenlasobrevidaglobaldelospacientessecalculóconelmétododeKaplan-Meier.Elcierredelestudiofuemarzode2009.Paracálculosestadísticosseutilizóel programa informáticoSPSS15.0. Se considerósignificativounvalordep<0,05.

Resultados

Enelperíododelestudioserealizaron107tras-planteshepáticosen102pacientes.Laedadprome-diodelosenfermosfuede48±15años;64(57%)fueronhombresy102trasplantes(95%)fueronrea-lizadosenadultos.En28(26%)casoslaindicacióndeltrasplantehepáticofuedeurgencia.LaTabla2muestra la etiología del daño hepático que fue laindicacióndeltrasplante,porfrecuencia.Seobservaquelasindicacionesmásfrecuentesfueroneldañohepáticocrónico(cirrosis)poralcoholyporvirusC.

En 30 (28%) pacientes se consignó algunacomplicaciónbiliar;éstassedetallanenlaTabla3.En 10 casos (33,3%) la CB fue demanifestaciónprecozyen20(66,7%) tardía,siendo laestenosisdelaanastomosislaCBmásfrecuente.Ademásseconsignaron dos pacientes con una complicaciónvasculardemanifestaciónbiliar:unodeellos conunatrombosisdelaarteriahepáticayelotroconunaestenosis del tronco celíaco (Figura 1A).

Ambos pacientes se presentaron con una esteno-sisanastomóticabiliarprecoz(Figura1B).

Factores de riesgo de complicación biliarUnanálisisunivariadodevariosfactoresexplo-

rados mostró que el sexo masculino del receptor (p=0,003),eltiempodeisquemiafría(p=0,018)ylatécnicadereconstrucciónbiliartérmino-terminalsintutor(p=0,04)seasociaronsignificativamenteaunmayorriesgodecomplicaciónbiliar(Tabla4).

Tratamiento de las complicaciones biliares del trasplante hepático

En8de19pacientesquepresentaronunaeste-nosis anastomótica de la vía biliar, se realizó unaderivaciónbiliodigestivaconunaasayeyunaldes-funcionalizada en “Y deRoux” como tratamientode primera línea. La cirugía biliar reconstructiva fueexitosaenel100%delospacientesalañodeseguimiento.Unodeellos,desarrollóunaestenosissegmentaria del conducto biliar izquierdo a los 2añosdeladerivaciónbiliodigestiva(Figura2),concuadrosdecolangitisagudaarepetición.Luegodedos intentos frustros de tratamiento percutáneo y

endoscópico respectivamente, fue sometido a unaresección hepática de los segmentos 2 y 3 de suinjertoyevolucionóenformafavorable10.

En10(91%)de11pacienteseltratamientoen-doscópico,coninstalaciónprogresivademúltiplesprótesiscada3mesesfueexitoso.Elpacienteres-tante,seperdiódecontrolesyalos6mesesconsultóporcolestasiayrecurrenciadeunaobesidadmórbi-da(IMC:34,5),siendosometidoaunareconstruc-ciónbiliarquirúrgicaconunasaenYdeRoux,yaunagastrectomíaverticalenmangarealizadasenelmismoactoquirúrgico11.Nohubotratamientopercu-táneoniretrasplanteenelgrupodeCBestenóticas.

Tabla 2. Indicaciones de 107 trasplantes hepáticos en 102 pacientes

Etiología n (%)

Alcohol 19 (17,8)VirushepatitisC 18 (16,8)Criptogénica 16 (14,9)NASH 15 (14)HAI 11 (10,4)Cirrosis biliar primaria 8 (7,6)Hemocromatosis 7 (6,5)Retrasplante 5 (4,7)Metástasisneuroendocrina 4 (3,7)VirushepatitisA 2 (1,8)Drogas 2 (1,8)

NASH:esteatohepatitisnoalcohólica.HAI:hepatitisauto-inmune.

Tabla 3. Complicaciones biliares precoces y tardías posterior a trasplante hepático

Momento de complicación (n)

n de casos

Tipo

Complicaciónbiliarprecoz(10)

Intrahospitalaria 3 Estenosis anastomosis3 Bilioma

≤3meses 4 Estenosis anastomosis Complicaciónbiliartardía(20)>3mesesy≤12meses

6 Estenosis anastomosis

3 Estenosisnoanastomótica 3 Filtraciónporretirosonda>12meses 3 Estenosis anastomosis

3 Bilioma2 Coledocolitiasis


INCIDENCIA, FACTORES DE RIESGO Y TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES BILIARES DEL TRASPLANTE ...

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Delos9pacientesquepresentaronunafiltraciónbiliarasociadaonoaunaestenosisbiliar,serealizótratamientopercutáneoen4,tratamientoendoscópi-coen3y2sereoperaronrealizándoseunaderiva-ciónbilio-digestivaconunaYdeRoux.

Unodelos3pacientesconfiltraciónbiliartraselretirodeldrenajedeKehralos3mesesdeltras-plante,presentóunbiliperitoneopesealtratamientoendoscópico con una papilotomía sin instalaciónde prótesis, debiendo ser reoperado para aseo ydrenaje.

Los2pacientesenquelacomplicaciónbiliarfueconsiderada una manifestación de una complica-ciónvascular,fueronoperados.Enuno,sepracticóuna revascularización quirúrgica con un puenteprotésicodePTFEentre laaortadel receptory laarteriahepáticacomúndelinjerto,quefueseguidadeunareconstrucciónbiliarconunaYdeRoux.Sinembargo, pese a una evolución inicial favorable,a los 8meses después requirió de un retrasplantepor evolución hacia estenosis múltiples y difusasintra-hepáticas,consupuentevascularpermeable;el otro enfermo con estenosis de la anastomosis arterial en el tronco celíaco del donante, fue tratado

Tabla 4. Análisis univariado de los factores de riesgo para complicación biliar

Factor de riesgo Sin complicación biliar Con complicación biliar Valor-p

Sexomasculino 33% 73% 0,003Edad receptor 44±14años 45±14años NS Edad donante 36±15 38±15 NS Tiempoisquemiafría 445±170min 610±200min 0,018Anastomosis TTST 45% 62% 0,04

TTST:términoterminalsintutor.

Figura 1. A. Angiografría por resonancia nuclear magnéticaen donde se observa la estenosis a nivel de la anastomosis en la arteria hepática común (flechanegra). B. Colangiografía por re-sonanciamagnéticaendondeseobservalaestenosisanastomóticadelavíabiliar(flechablanca)delmismo paciente.

Figura 2.Colangiografíadirectapercutáneatransparieto-hepáticaendondeseobservaunaestenosisintrahepáticadelconductobiliarizquierdo,proximalalaanastomosisbilio-entérica.



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conuntutorinstaladoporvíaendovascular,loquefueseguidodeunareconstrucciónbiliarconunasayeyunaldesfuncionalizada.Actualmenteelpacienteestáencontrolesperiódicosconpruebasdefunciónhepáticanormales.

Tres pacientes (10,7%) fallecieron en relaciónaunacomplicaciónbiliartardíaoasutratamientodespuésdelañodeltrasplante;todosellostratadosensushospitalesdeorigen.Lasobrevidaglobala5añosde losenfermosnomostródiferencias signi-ficativas según la presenciao node complicaciónbiliar (Figura 3).

Discusión

Esta serie es la primera publicación nacionalenfocada a las complicaciones biliares posterior al trasplantehepático,peseaqueenlaliteraturainter-nacionaléstasconstituyenunaentidadampliamentecomunicada3,4,12. Existe un claro consenso en quelas complicacionesbiliaresdel trasplantehepáticocontinúan representando su talóndeAquiles, pro-vocando incluso mortalidad en el paciente trasplan-tado13. Otra serie nacional coincide con cifras de CB deun29%14,aúnconunmenortiempodeisquemiafríaquelapresente.EstascifrasdeCBestánentrelas altas comunicadas, si bien en las diversas publi-cacioneselseguimientoesmenorqueelnuestro4,13. Afortunadamente, ellas no determinaron un impacto mayor en la sobrevida global de los pacientes de todalaserie,peseaqueseasocióamortalidaden3

pacientes.Nosparece importanteseñalarqueesospacientes fallecidos fueron tratados en sus hospi-tales de origen de acuerdo a las normas actuales de laautoridadsanitariayseríadeseablequeestetipode complicaciones, aún tardías, sean tratadasmásbien en el centro trasplantador. Se trata de pacientes concomplicacionescomplejasquerequierendeunequipomultidisciplinarioentrenadoenlapatologíaasociadaaltrasplanteparasumejortratamiento;quenosiempreestádisponibleentodosloshospitales.

Elriesgodeunacomplicaciónbiliarserelacionaentre otros factores con la técnica quirúrgica dereconstrucción15, con el uso o no de drenaje biliar16, al tipo de hígado trasplantado17, a los tiempos de isquemia18 y a las características del donante y el receptor19.Losinjertosparciales,seaporreducciónpara receptores pequeños o por la utilización dehígadosdivididos(SPLIT)para2receptoressimul-táneos o aquellos obtenidos de donantes vivos seasocianaunamayorincidenciadeCBenrelaciónainjertoscompletosdedonantescadavéricos20. Ade-más,variosautoreshandemostradoqueel tiempodeisquemiafríaprolongadoesunfactorderiesgoindependiente para el desarrollo de estenosis de la vía biliar21,22.

Enestaserie,aligualqueenotras24,25, la estenosis delavíabiliarfuelacomplicaciónbiliarmásfre-cuente. La estenosis a nivel de la anastomosis fue la ubicaciónmáshabitual(84,2%).Estascomplicacio-nes de acuerdo a otros autores serían principalmente demanifestaciónprecoz4,26. No obstante, en este es-tudio,másdel50%deellasfuerondemanifestación

Figura 3. Sobrevida global de 102 pa-cientescontrasplantedehígadosegúnlapresencia (con CB) o ausencia (sin CB) de complicacionesbiliares.Nótesequelaso-brevidaa5añosdelospacientesconysincomplicacionesbiliaresessuperioral75%.



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tardía. Esto sugiere que la cicatrización fibróticade la anastomosis biliar, enlentecida por el uso de inmunosupresores,tendríaunrolsignificativoeneldesarrollo de la estenosis de la anastomosis biliar tardíacomoyahasidodescritoporotros27,28. Estos casos,noseríanatribuiblesaproblemasoaisquemiaprolongadadelárbolbiliar.Porelcontrario,enlasfiltracionesyestenosisprecoces,ambosfactoressítienen un rol relevante en su incidencia29.

Actualmentenoexisteconsensosobre lamejoralternativa terapéutica para las CB del TH; sinembargo,eltratamientoendoscópicoesatractivoalserdeutilidaddiagnósticayterapéuticaconunbajoriesgo, en especial en el tratamiento de las anasto-mosis conducto a conducto término-terminal30. El usodemúltiplesprótesisseriadashamejoradolosresultadosdelmanejoendoscópicode laestenosisanastomóticabiliar31,32. Morelli y cols, informaron unatasadeéxitodeun88%alañodeseguimien-to con esta modalidad de tratamiento, cifra queconcuerda con los resultados de nuestra serie32. El mismo autor, en otro estudio, demostró mejoríaen los resultados con un protocolo acelerado de dilataciones endoscópicas cada dos semanas33. En esta serie, los ocho pacientes con estenosis de lavía biliar que se trataron primariamente con unaderivación bilio-digestiva, fueron trasplantados aliniciodelprograma,cuandoelmanejoendoscópicoseriadoaúnestabaenimplementaciónopresentaronconcomitantementeotracomplicaciónbiliarasocia-da:biliomay/ofiltración.

La técnica de reconstrucción biliar sin tutor esun factor de riesgo para estenosis de la vía biliar, sin embargo, se debe considerar que la decisióndenousartutordurantelareconstruccióndelavíabiliar va en estrecha relación con el diámetro deésta.Eltiempodeisquemiafríayelsexomasculinoresultaronserfactoresderiesgoparacomplicaciónbiliar,situaciónquecoincideconloinformadoenlaliteratura34.Enrelaciónaltipodesolucióndepreser-vación,éstanoseincluyóenelanálisisunivariadodebidoalmenornúmerodepacientesenquelaso-lucióndepreservaciónutilizadafueelHTK,loquelequitabafuerzaestadísticaaestainformación.Laliteratura, no es concluyente en si este factor incide mayormente en la frecuencia de CB, si bien tiende a señalarquelamayorviscosidaddelasoluciónUWpuede comprometer el lavado de la red arteriolar peri-biliar contribuyendo a un incremento en las estenosis biliares35.

En el análisis de sobrevida alejada, las curvasnosonestadísticamentediferentes(p=0,280),sinembargo, luego de los 6 años parece observarseunamenorsobrevidaenlospacientesquetuvieronalguna CB.

Enconclusión,lascomplicacionesbiliaresconti-

núansiendounproblemafrecuenteeneltrasplantehepático y su apropiado tratamiento requiere delconcursodediversosespecialistasyunadiscusiónmultidisciplinaria caso a caso, idealmente en su propio centro trasplantador.

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