Comité Intercentros IBERIA-TIERRA C/ Núñez de Balboa, 115 Entreplanta 28006 MADRID

FIJO: FIJO DISCONTINUO: F.A.C.T.P: PASIVO:

APELLIDOS Y NOMBRE________________________________________________________DOMICILIO___________________________________________________________________LOCALIDAD__________________________ PROVINCIA___________________D.P._______Teléfono particular ________________ Teléfono Móvil ___________________________EST. CIVIL ___FECHA NACIMIENTO ____________FECHA ALTA EMPRESA____________CATEGORIA ___________ DELEGACION ______________ UNIDAD ______________TELEFONO TRABAJO __________________

APELLIDOS Y NOMBRE DEL CONYUGE___________________________________________F.NACIMIENTO _____________ C.I.F __________________________________________NOMBRE EMPRESA _____________________ SALARIO MENSUAL _______________Nº HIJOS A CARGO ___________NOMBRE HIJOS NACIMIENTO OCUPACION ¿ ESTA INCLUIDO EN TARJETA DE BILLETES FREE?____________________ ____________ ______________ _____________________________________ ____________ ______________ _____________________________________ ____________ ______________ _________________

INDICAR SI PERTENECE A LA ASOCIACIÓN DE PADRES DE MINUSVALIDOS: __________

¿ COBRA OTRAS PRESTACIONES? _____ EN CASO AFIRMATIVO INDICAR CANTIDAD_______________ Euros Y TIPO DE PRESTACION ________________________

Si hay otros familiares a cargo del trabajador indicar:NOMBRE Y APELLIDOS PARENTESCO EDAD OBSERVACIONES

__________________________ ______________ _______ _______________________________________________ ______________ _______ _______________________________________________ ______________ _______ _____________________

MOTIVO POR EL QUE SOLICITA LA AYUDA ____________________________________________________________________________________________________________________

INDICAR A CONTINUACIÓN LOS DATOS DE LA PERSONA POR LA QUE SOLICITA ESTAAYUDA:APELLIDOS Y NOMBRE ________________________________________________________PARENTESCO CON EL TRABAJADOR _________________________DIAGNÓSTICO MÉDICO ________________________________________________________ VER DORSO

Indicar nº de N.I.F del solicitante. SOLICITUD DE AYUDA

Indicar nº de nómina del solicitante. Refª: 05/ 2009

Rogamos cumplimente los datos bancarios a continuación expuestos para poder realizar la orden de transferencia unavez aprobado su ayuda en la Junta correspondiente. 20 DIGITOS = BANCO-AGENCIA-DC-CUENTA

BANCO AGENCIA D.C NUMERO DE LA CUENTA

Comité Intercentros IBERIA-TIERRA C/ Núñez de Balboa, 115 Entreplanta 28006 MADRID

DETALLE DE LOS GASTOS POR LOS QUE SOLICITA LA AYUDA:

COLEGIO ESPECIAL: ……… __________ € GASTOS MEDICOS: __________ €CENTRO REHABILITACION: ___________ € TRANSPORTES: …. __________ €OTROS: ………………………___________ € AUTOBUS: …………___________ € VEHICULO: ……….. ___________ €TOTAL ………………………. ___________ € TOTAL ………………___________ €

EN CASO DE GASTOS POR DESPLAZAMIENTO DETALLAR A CONTINUACION:DIAS DE ALOJAMIENTO ___________ (Nº PERSONAS) ___________Nº DE COMIDAS ___________ (Nº PERSONAS) ___________OTROS ____________________________________________________________

DOCUMENTACION QUE SE ADJUNTA:- PRESUPUESTO O RECIBOS - REHABILITACION- CERTIFICADO MEDICO DE S.S. – AYUDA HOGAR- HISTORIA MEDICA - TRANSPORTE- SEIS NOMINAS DEL INTERESADO- NÓMINA CÓNYUGE/HIJOS

Cualquier documento que no haya podido aportarse en el momento de formular la solicitud, serápresentado dentro de los tres meses siguientes, comprometiéndose en esta solicitud elbeneficiario a que, en caso de no hacerlos así, le será descontado contra su nómina, en dosplazos mensuales, el total de la ayuda.

____________________, a _______ de ______________________ de 20_______

ES IMPRESCINDIBLE ADJUNTAR A ESTE IMPRESO:

PERSONAL EN ACTIVO:- Copia de las 6 últimas nóminas (trabajador y/o cónyuge).- Copia pensiones de ascendientes (incluido parentesco político), en caso de que convivan y dependan

económicamente del trabajador.- Justificante de los gastos originados.- Fotocopia de la Declaración de la Renta última presentada (con todas las hojas).

PERSONAL PASIVO:- Copia de los ingresos que percibe (Seguridad Social, Loreto, Musini, Inem, etc)- Justificante de los gastos originados.- Completar impreso de DOMICILIACION BANCARIA.- Fotocopia de la Declaración de la Renta última presentada (con todas las hojas).

Firma del interesado

Tratamiento de datos de carácter personal.

A efectos de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre de Protección de Datos de carácterpersonal se pone en conocimiento del solicitante que los datos facilitados en el presente documento seincorporará a un fichero automatizado propiedad del Comité Intercentros Iberia-Tierra. Asimismo se informade la posibilidad de ejercitar los derechos de acceso, rectificación y cancelación de dichos datos.

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