FEDERACION ANDALUZA DE PADEL Montecarmelo 25; Bajo A; 41011-SEVILLA Tlf.: 954 27 08 84 - Fax.: 954 27 13 54 E-mail: fap@fap.es www.fap.es

Solicitud de Licencia Federativa

Nº de Licencia: Nº de Mutua:

Fecha de Solicitud de Licencia: (DD/MM/YYYY)

Federación Autonómica a la que se afilia: A NDA LUCIA

Club por el que Juega: Independiente

Nombre:

1º Apellido:

2º Apellido:

Fecha de nacimiento: (DD/MM/YYYY) Masculino Femenino

Nacionalidad Española: N.I.F.: -

Nacionalidad Extranjera: Nº Residencia:

Residencia en España: SI NO

Domicilio:

Ciudad: Código Postal:

Provincia: Teléfono fijo:

E-mail: Tfno móvil: Pago: En efectivo Firma:

Por transferencia (Cta. 3058-3501-26-2720007449)

Domiciliación ( Solo hasta el 30 de Junio) :

Deseo Domiciliar el pago de la licencia por Banco SI NO

C.C.C. :(20 dígitos)

Nombre del Banco:

Dirección de la Sucursal:

Ciudad del Banco: Muy sres. míos: A partir de esta fecha y hasta aviso contrario quedan Uds. autorizados para atender el pago de la licencia de Jugador de Pádel que le sea presentada al cobro por la Federación Andaluza de Pádel. Atentamente les saluda:

Nombre y firma del titular de la cuenta.

Estos datos serán utilizados exclusivamente para uso de la F.A.P., F.E.P. y sus actividades. Adultos: 42 (a partir de 18 años) Júnior: 31 (de 14 a 17 años) Infantiles: 25 (de 0 a 13 años)

Texto

En los pagos por efectivo ó transferencia es imprescindible el envio del comprobante de pago por fax o mail.