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IMPRESIONESREVISTA OFICIAL DEL COLEGIO DE ODONTOLOGOS Y ESTOMATOLOGOS DE LA REGION DE MURCIA • Nº 34 JUNIO 2006

IMPRESIONES 34 19/2/07 19:14 Página 1

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I M P R E S I O N E S

EDITORIAL

GRACIAS POR SUGRACIAS POR SUVISITVISITAA

LLos avances conseguidos en la ciencia y la tecno-logía tienen una repercusión directa e inmediataen el trabajo de técnicos y especialistas. Su

labor está necesariamente basada en los nuevos des-cubrimientos del campo teórico y en los progresos delos ingenios mecánicos. La investigación se realiza enlos ámbitos público y privado, y ha de ser seguida deuna adecuada campaña de difusión.La irradiación de los nuevos conocimientos tienecomo marco de exposición simposios, publicaciones,conferencias… foros a los que debe acudir todo pro-fesional responsable para dar respuesta a la cada vezmás necesaria formación continua.En nuestra disciplina lo indicado ocurre sin ningunadiferencia: hay investigación pública y privada con laconsiguiente extensión de los saberes. Todos los den-tistas, en mayor o menor medida, cuidamos la actuali-zación de nuestra preparación utilizando las fuentesapropiadas.Entre los cauces de información a los que tenemosacceso, por comodidad, no es despreciable el del visi-tador de las casas comerciales. Las novedades que nospresentan en primera instancia de un modo somero, si

son de nuestro interés, las querremos conocer mása fondo en otro momento.Por esto, y a pesar de lo condensada que suele estarla agenda de la consulta, es necesario un esfuerzode estas personas por tratar con nosotros directa-mente y no limitarse a entregar al personal auxiliarlos folletos con las novedades. Cuando llegan anuestras manos y las vemos, son muchas las dudasque nos asaltan. La información reflejada en la pro-paganda suele ser insuficiente, por lo que se hacemuy difícil hacerse una idea de en qué aspecto ogrado lo presentado puede mejorar nuestro trabajo.Todo radica en coordinar los tiempos, porque lasolución no debe consistir en padecer un asaltoexplicativo cuando salimos de la consulta paracualquier trámite de urgencia.Y también que lo quese nos quiera contar esté justamente alambicado. Eltiempo es valioso para todos y debemos sacarle unbuen rendimiento.A los representantes comercialesles interesa que los atendamos con interés y leshagamos ganar dinero, y a nosotros que nos facili-ten, de esta forma tan cómoda, la revista de nove-dades.

Dr. R. Óscar Castro Reino

Presidente del Colegio de Odontólogos y Estomatólogos de Murcia.


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SUMARIO

Sumario

Edita: Ilustre Colegio Oficial de Odontólogos y Estomatólogos de la Región de Murcia.Consejo Editorial:Presidente: Óscar Castro Reino. Vicepresidente: José Manuel Granero Marín. Secretario: Jesús Santos Ortega.Vicesecretario: Óscar Erans Richarte. Tesorero: Francisco López López. Vocales: Celestino García Alfaro (Distrital deCartagena). Francisco Javier Hidalgo Tallón. Carlos Mas Bermejo (Comisión Científica). Arsenio Gómez Fernández(Comarca del Noroeste). Fernando Sacristán Molpeceres (Distrital de Lorca). Ernesto Ríos Cano (Jóvenes dentistas).Vocales supernumerarios: Pedro Antonio Fernández León. Manuel López Nicolás-

Edición: Editorial MIC · Delegación en Murcia: Dirección: Juan Ruiz Parra. Depósito Legal: LE-1087-1995. ISSN: 1695-5269.Editorial MIC • Campanillas, 26. • 24008 León • Teléfono: 987 27 27 27 • Fax: 987 27 16 18E-mail: [email protected] • www.editorialmic.com • Delegaciónen Murcia: 968 340 968

Artesiano, s/n. León. C.P. 24010.Pol. Ind. Trobajo del Camino

Teléfono.: 902 271 902Fax: 902 371 902

E-mail:[email protected]

www.editorialmic.net

DELEGACIÓN ENMURCIA

968 340 968

®

3 • Editorial

6 • Entrevista a Prudencio Rosique

10 • I Curso de Formación en Dolor Orofacial

12 • Regenación ósea vertical

20 • Hincar el diente

22 • Importancia de la oclusión

28 • Vidas ejemplares(II)

30 • Profesión y Prensa.

34 • Cursos y Congresos.

34 • Tablón de Anuncios.


C/ Músico Antonio Rodriguez de Hita, Bajo Nº 1230007 LA FLOTA - MURCIA • Tlfno. y Fax: 968 24 49 54

Tlfno. y Fax: 968 347 053Móvil: 600 57 89 38

Avda. Juan Carlos I, 1430008 MURCIA

Tlfno: 968 27 15 00 • Fax: 968 2

LA ENTRADA EN EL PROGRES


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ENTREVISTA

PRUDENCIO ROSIQUE ROBLESPRUDENCIO ROSIQUE ROBLESPRESIDENTE DEL COLEGIO OFICIAL DE FARMACEUTICOS

DE LA REGIÓN DE MURCIA.

Tras 16 años al frente delcolectivo de farmacéuticos,¿cuáles han sido sus principa-les logros y qué cambios haexperimentado la profesión eneste período?

Conseguir que los compañeros vean

el COF como una cosa suya y seencuentren en su casa. Abrir el COFa la sociedad. Tras el proyecto Yedrade los años 80, se consiguió por pri-mera vez en España la informatiza-ción de todas las oficinas de farma-cia (OF), continuamos en la línea deacceder al mundo de las nuevas tec-

nologías y tener todas las OF en dis-posición para aprovechar todas lasventajas que tiene la informática:Comunicación a través de Lotus, dela pagina Web, retransmisión decursos y actos colegiales porInternet en tiempo real y con laposibilidad de tener el fichero en laWeb colegial y acceder a él en lashoras que se desee. La Ley deOrdenación Farmacéutica y su desa-rrollo posterior, el Convenio Marcoque desarrolla su Art. 8. ElConcierto de prestaciones farma-céuticas. El Estatuto del COF; losConvenios con Asociaciones, conAyuntamientos; los cursos de impli-cación social, etc.

La profesión ha experimentadonumerosos cambios. Los más impor-tantes relacionados con OF son con-secuencia de la Ley del Medicamentoy de las transferencias Sanitarias a lascomunidades Autónomas y el cam-bio de concepto del centro de actua-ción del Farmacéutico, del medica-mento al paciente y a los efectos del

Texto: Juan Ruiz ParraPPrruuddeenncciioo RRoossiiqquuee ttiieennee 5533 aaññooss,, eessttáá ccaassaaddoo yy eessppaaddrree ddee 33 hhiijjooss.. NNaacciióó eenn CCaallaassppaarrrraa ((MMuurrcciiaa)),,ddoonnddee eess ttiittuullaarr ddee oofificciinnaa ddee ffaarrmmaacciiaa ddeessddee eell aaññoo11997733.. EEss lliicceenncciiaaddoo eenn FFaarrmmaacciiaa ppoorr llaa FFaaccuullttaadd ddeeFFaa rrmmaacciiaa ddee llaa UUnniivveerrssiiddaadd ddee NNaavvaarrrraa yyEEssppeecciiaalliissttaa eenn AAnnáálliissiiss CCllíínniiccooss;; oobbttuuvvoo eell ddiipplloommaaeenn NNuuttrriicciióónn ppoorr llaa EEssccuueellaa ddee NNuuttrriicciióónn ddee llaaFFaaccuullttaadd ddee FFaarrmmaacciiaa ddee GGrraannaaddaa..DDeessddee 11999944 ppeerrtteenneeccee aa llaa RReeaall AAccaaddeemmiiaa ddeeMMeeddiicciinnaa yy CCiirruuggííaa ddee MMuurrcciiaa,, eenn ccaalliiddaadd ddeeAAccaaddéémmiiccoo CCoorrrreessppoonnssaall.. EEss aassiimmiissmmoo AAccaaddéémmiiccooFFuunnddaaddoorr ddee llaa AAccaaddeemmiiaa ddee FFaarrmmaacciiaa ““SSaannttaa

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ENTREVISTA

medicamento. Con esta Ley se posibilitaron las Leyes deOrdenación Farmacéutica de las distintas CCAA, la nues-tra es de 97. La modificación del centro de actuación hapropiciado el Consenso sobre Atención Farmacéutica delMinisterio de Sanidad y los trabajos que en todos los esta-mentos se han y se están realizando. Deseamos que elSimpodader suponga un punto de inflexión.

En Analisis Clínicos, Murcia fue y sigue siendo pioneraen España, con la llegada de los macro laboratorios y lapresión de las diferentes compañías de seguro para aba-ratar costos se ha sufrido un cambio drástico que ha lle-vado a la reestructuración de muchos,incluso al cierre, de los laboratoriosexistentes, etc.

En el mandato que ahora comien-za, ¿qué objetivos se ha propues-to alcanzar?

Aplicar los nuevos Estatutos, que supo-nen un cambio de filosofía enorme yconsolidar las diferentes Secciones cole-giales con la independencia que estárecogida en el texto; adecuar el Colegioal nuevo planteamiento; reforzar laprofesionalidad de todos los colegia-dos; incrementar la presencia Social,participando con todas y cada una delas Asociaciones de enfermos de laRegión para ayudarlos a través de laRed de OF, etc.

¿Qué innovaciones incorporarála Ley de Anteproyectos deGarantía y Uso Racional de losMedicamentos y ProductosSanitarios?

Todavía estamos esperando el texto,pues se está debatiendo en el Senado ytenemos malos recuerdos de otras leyesque de esta Cámara salieron conCarácter Básico en todos sus artículos yque luego apareció del Congreso conun solo artículo Básico.En el texto que conocemos hay temasque no nos gustan, pues creemos quevan en perjuicio de la sociedad, tal comola desaparición del Precio en los medica-mentos, la venta por Internet, etc.

Las transferencias de la Adminis-

tración sanitaria a las ComunidadesAutónomas, y en concreto en materia deFarmacia, ¿han provocado agravios compa-rativos entre Comunidades Autónomas?

Sí, podemos decir que hay 17 modelos distintos deFarmacia, una por cada Autonomía. Es un desastre,desde no poder atender recetas de otra ComunidadAutónoma -pues el Visado que llevan no es válido másque para su Autonomía- hasta las diferentes dispensa-ciones (tiras reactivas para la glucosa, dietoterápicos,etc.), que se pueden realizar en unos sitios y no en


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ENTREVISTA

otros. Esto supone un conflicto para el paciente y másburocracia para las OF.¿Cuáles serán los aspectos fundamentales delSimposio de Seguimiento Farmacoterapéutico(SIMPODADER) que se celebrará en Murcia elpróximo mes de mayo?

Como dije antes, nosotros deseamos que el Simposiosea un punto de inflexión en la Atención Farmacéutica(AF). Las mesas que hemos formado pretenden, desdela “implicación real” de las Facultades -no olvidemosque son la fuente donde hemos de beber-, hasta elintento de armonización de los diferentes métodos dehacer AF, hasta conocer el pensamiento de las diferen-tes profesiones implicadas en el Equipo Multidisciplinarde Salud, hasta conocer lo que la sociedad, partidos yagentes sociales quieren que sea la AF. Todo ello trasconocer la impresión de un panel de expertos, catedrá-ticos y profesores de Farmacología, que, creo, son losmáximos conocedores del medicamento y nuestros for-madores. La hemos titulado “De la Farmacología al ciu-dadano”. Creo que es significativo.

En relación a los PRM (Problemas Relacionadoscon el Medicamento), ¿le parece oportunoque las farmacias se corresponsabilicen de laHistoria Médica de los pacientes, en coordina-ción con los centros de salud?

La Historia Médica pertenece al médico y al paciente.Nosotros hablamos de la historia Farmacológica. Esdiferente el concepto, pues en la nuestra deben entrar losmedicamentos EFP, que no son de prescripción y que elmédico puede desconocer, y los de prescripción, ademásde la alimentación por los problemas de interaccionesmedicamento-alimento. También hemos de estar aten-tos a las interacciones físico-químicas que se pueden pre-sentar al administrar juntos varios medicamentos. Seríadeseable que funcionase el Equipo Multidisciplinar deSalud, recogido en diferentes textos legislativos y que enél se pudiesen reunir ambas historias.

¿Existe en España una buena administracióndel sistema farmacológico o, por el contrario,hay aspectos importantes que se deberíanmejorar? ¿Qué medidas adoptaría para con-tener el gasto farmacéutico?

El gasto en medicamentos y productos sanitarios, nofarmacéutico, ya que nosotros no intervenimos en nada,es consecuencia de las prescripciones, recetas y los pro-ductos prescritos. Si hay más numero de recetas, conse-

cuencia de que hay más actos médicos que terminancon una prescripción, el gasto aumentará. Si los pro-ductos son innovadores y por tanto más caros, porquea criterio médico es lo que necesita ese paciente, el gastoaumentará. Si, como consecuencia del cumplimiento dela Ley General de Sanidad, los pacientes son derivadosa los Hospitales de Referencia de las seis áreas sanitariaspara mejor diagnóstico y tras las pruebas complementa-rias necesarias, a criterio facultativo, se logra un máspreciso diagnóstico y se prescriben medicamentos nove-dosos y más eficaces para ese paciente, serán más caros,mejorará la salud del paciente y el gasto aumentará.Le preguntaría yo, ¿por dónde cortamos?,y ¿qué pode-mos hacer en las Oficinas de Farmacia, cuando el Precioviene fijado por el Ministerio de Sanidad?

¿Por qué no se impone a los médicos desde laAdministración sanitaria la receta obligatoria demedicamentos genéricos?

Es una buena pregunta, pero yo no soy Administración.Con el sistema actual es lo mismo, a efectos de gasto, laprescripción de un genérico que el mismo principioactivo con marca comercial, pues tiene el mismo PrecioVenta al Público. También es lo mismo a efectos deacción terapéutica, pues ambos productos han de serbioequivalentes. Los genéricos pueden ser un coadyu-vante, pero no son la solución a efectos de gasto.

¿Qué opina de la idea de permitir puntos deventa de medicamentos en establecimientosdistintos a las farmacias?

Las OF son establecimientos sanitarios donde, entreotras cosa se dispensan medicamentos. No se venden.Se hace un seguimiento del paciente y de todo lo quetoma, se impide la toma de medicamentos, por elpaciente, con distinto nombre y similar o el mismo prin-cipio activo. Se le aconseja sobre la forma de tomarlo.Se le indica lo que es un medicamento y sus posiblesreacciones adversas, las posibles reacciones alimentarias,etc. Esto se hace en un establecimiento que está regla-do y regulado, ¿es necesario hacer inventos?, ¿con quéfinalidad?

¿Tiene fundamento la idea de que las grandesempresas farmacéuticas poseen intereses vela-dos que impiden la comercialización de medi-camentos que, por su elevada eficacia, resta-rían ingresos en otros campos de su actividadcomercial?


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ENTREVISTA

se esta limitación. Si se contemplase la OF únicamentecomo empresa, nos iríamos a los sitios mejores de ven-tas. Por ser establecimientos sanitarios tenemos unamisión que cumplir, horarios, guardias, servicios míni-mos, etc. en pueblos, ciudades, barrios, aldeas, etc.

¿Se está trabajando en las instituciones sanita-rias en la actualización del formulario que regu-la los estándares de calidad en la confecciónde fórmulas magistrales y en la redacción deun protocolo que regule la adaptación de losmedicamentos para uso pediátrico?

Son dos conceptos diferentes. Tras un decreto de 2001,las OF que realicen fórmulas magistrales han de cumplirunos requisitos muy exigentes que han supuesto una in-versión económica importante para adecuarnos a este RD.Los medicamentos son, todos, preparados por laIndustria Farmacéutica, y los de uso pediátrico ya estánadecuados, en sus presentaciones, para los niños.

¿Influirá de algún modo en la distribución demedicamentos la próxima unión empresarialentre Hefame y Cofares?

Desde el punto de vista sanitario, no. Es una políticacomercial y empresarial correcta. Debería existir, enEuropa, una Directiva en la que la salud del individuoesté por encima de los intereses empresariales de los labo-ratorios. Igual en el resto del mundo para poder suminis-trar antirretrovirales a los países pobres con la problemá-tica del Sida, a un precio asumible por sus economías.

¿Cree razonable la opinión de que la conce-sión de licencias de apertura de farmacias,únicamente cuando se da una determinadaratio de población, encarece el medicamentopara el consumidor?

No, es absolutamente falso, pues lo medicamentos tie-nen un precio fijado por el Ministerio de Sanidad. Es elmismo para toda España y, todavía, llevan el PVP en elcartonaje, con lo que se puede comprobar. La ratio depoblación y las distancias para la apertura de OF permi-ten que exista una capilaridad de las mismas y lleguen alos sitios más alejados, donde no llegarían si no existie-se esta limitación. Si se contemplase la OF únicamentecomo empresa, nos iríamos a los sitios mejores de ven-


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ACTUALIDAD SANITARIA

I CURSO DE FORMACIÓN EN DDOOLLOORR OORROOFFAACCIIAALLYY DDEESSÓÓRRDDEENNEESS CCRRAANNEEOOMMAANNDDIIBBUULLAARREESS

LLLLoooossss ddddííííaaaassss 22224444 ---- 22225555 ddddeeee ffffeeeebbbbrrrreeeerrrroooo yyyy 11110000 ---- 11111111 ddddeeee mmmmaaaarrrrzzzzoooo sssseeee cccceeeelllleeeebbbbrrrróóóó eeeennnn llllaaaaCCCCllllíííínnnniiiiccccaaaa OOOOddddoooonnnnttttoooollllóóóóggggiiiiccccaaaa UUUUnnnniiiivvvveeeerrrrssssiiiittttaaaarrrriiiiaaaa ddddeeee MMMMuuuurrrrcccciiiiaaaa eeeellll IIII CCCCUUUURRRRSSSSOOOO DDDDEEEEFFFFOOOORRRRMMMMAAAACCCCIIIIÓÓÓÓNNNN EEEENNNN DDDDOOOOLLLLOOOORRRR OOOORRRROOOOFFFFAAAACCCCIIIIAAAALLLL YYYY DDDDEEEESSSSÓÓÓÓRRRRDDDDEEEENNNNEEEESSSSCCCCRRRRAAAANNNNEEEEOOOOMMMMAAAANNNNDDDDIIIIBBBBUUUULLLLAAAARRRREEEESSSS.... DDDDiiiicccchhhhoooo ccccuuuurrrrssssoooo ccccoooonnnnttttóóóó ccccoooonnnn uuuunnnn eeeexxxxcccceeeelllleeeennnntttteeeeggggrrrruuuuppppoooo ddddeeee ddddiiiiccccttttaaaannnntttteeeessss nnnnaaaacccciiiioooonnnnaaaalllleeeessss eeee iiiinnnntttteeeerrrrnnnnaaaacccciiiioooonnnnaaaalllleeeessss.... EEEEllll oooobbbbjjjjeeeettttiiiivvvvoooo eeeerrrraaaa qqqquuuueeeelllloooossss aaaalllluuuummmmnnnnoooossss ffffuuuueeeerrrraaaannnn ccccaaaappppaaaacccceeeessss ddddeeee rrrreeeeaaaalllliiiizzzzaaaarrrr eeeellll ddddiiiiaaaaggggnnnnóóóóssssttttiiiiccccoooo ddddiiiiffffeeeerrrreeeennnncccciiiiaaaallll ddddeeeellllaaaa ppppaaaattttoooollllooooggggííííaaaa qqqquuuueeee oooorrrriiiiggggiiiinnnnaaaa ddddoooolllloooorrrr oooorrrrooooffffaaaacccciiiiaaaallll yyyy eeeessssttttaaaabbbblllleeeecccceeeerrrr eeeellll aaaaddddeeeeccccuuuuaaaaddddooooddddiiiiaaaaggggnnnnóóóóssssttttiiiiccccoooo yyyy ppppllllaaaannnn ddddeeee ttttrrrraaaattttaaaammmmiiiieeeennnnttttoooo ddddeeee lllloooossss DDDDeeeessssóóóórrrrddddeeeennnneeeessss CCCCrrrraaaannnneeeeoooommmmaaaannnn----ddddiiiibbbbuuuullllaaaarrrreeeessss yyyy eeeellll DDDDoooolllloooorrrr OOOOrrrrooooffffaaaacccciiiiaaaallll.... EEEEllll pppprrrriiiimmmmeeeerrrr fifififinnnn ddddeeee sssseeeemmmmaaaannnnaaaa ddddeeeellll ccccuuuurrrrssssoooo,,,,eeeellll pppprrrrooooggggrrrraaaammmmaaaa ffffuuuueeee ddddiiiirrrriiiiggggiiiiddddoooo ppppoooorrrr ddddiiiiccccttttaaaannnntttteeeessss ddddeeee ddddiiiiffffeeeerrrreeeennnntttteeeessss ddddiiiisssscccciiiipppplllliiiinnnnaaaassss....

La apertura del curso, el viernes24 de febrero, fue dirigida por laprofesora Dña. Mª Rosario SáezYuguero, profesora titular de laUniversidad de Murcia, quienhizo gran énfasis en la importan-cia del dolor y su delicado diag-nóstico.La profesora Dña. Ofelia Gonzá-lez Sequeros, profesora titular deAnatomía de la Universidad deMurcia, continuó la sesión con unrecorrido por la anatomía funcio-nal del sistema nervioso. Actoseguido, por la disertación delDoctor D. Joaquín CartagenaSevilla de la Unidad del Dolor delHospital Morales Meseguer,quien mostró la fisiopatología yclasificación del dolor orofacial.Para finalizar, el Doctor D.EduardoAlias Linares, neurólogodel Hospital Morales Meseguer,

explicó la fisiopatología y clasifi-cación del dolor neuropático, eltratamiento farmacológico deldolor y las neuralgias.El sábado 25 de febrero se iniciócon el discurso del profesor D.Javier Cascales Peñalver, profe-sor de Urgencias de la Universi-dad de Murcia, quien hizo refe-rencia al dolor de origen dental, laimportancia clínica de su diag-nóstico y correcto tratamiento. Elprofesor D. Ambrosio BermejoFenoll, catedrático de la Universi-dad de Murcia, nos deleitó conuna magistral lección sobre laetiología, clasificación, diagnósti-co y tratamiento de los Desórde-nes Temporomandibulares.Por la tarde, el profesor D. Anto-nio Pérez Lozano, del Depar-tamento de Fisioterapia, realizóun interesante taller de fisiotera-pia donde los alumnos pudieronrealizar la terapia manual en losDTM, maniobras de valoración ytratamiento.

Los días 10 y 11 de marzo secontó con la excelente participa-ción del profesor D. FrancoMongini, especialista en Neuro-logía y Estomatología, directorde la sección de Cefaleas yDolor Facial del Departamentode Fisiopatología clínica en laUniversidad de Turín ( Italia). Elprofesor Mongini es autor dediferentes libros y artículos so-bre el dolor orofacial y los desór-denes craneomandibulares, co-nocidos mundialmente. Su exce-lente ponencia se inició contemas de cefaleas, dolor facial ydisfunción de la ATM. Haciendogran énfasis en la relación entrefactores etiológicos locales yfactores etiológicos sistémicos.Dado el éxito del curso y su altocontenido científico esperamospoderlo realizar el próximo año.

Eva Linares Tovar


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DIVULGACION CIENTIFICA

INTRODUCCIÓN

EEll oobbjjeettiivvoo ddee eessttee aarrttííccuulloo eess eennsseeññaarr eell rraazzoonnaammiieennttoo cciieennttíífificcoo,, aassííccoommoo llaa ttééccnniiccaa qquuiirrúúrrggiiccaa ppaassoo aa ppaassoo ddeell ttrraattaammiieennttoo ddee ccrreessttaass óósseeaassaattrróófificcaass eenn eell sseeccttoorr eessttééttiiccoo bbaajjoo llooss pprriinncciippiiooss ddee llaa rreeggeenneerraacciióónn óósseeaagguuiiaaddaa hhoorriizzoonnttaall yy vveerrttiiccaall.. EEssttee pprroocceeddiimmiieennttoo nnooss ppeerrmmiittee llaa ccoollooccaa--cciióónn ddee iimmppllaanntteess eenn ppoossiicciióónn óóppttiimmaa ddeessddee eell ppuunnttoo ddee vviissttaa eessttééttiiccoo yypprroossttooddóónnttiiccoo..

La escasa disponibilidad ósea en implan-tología es un problema bastante fre-cuente. Al perderse un diente, sobre to-do en casos de dientes con enfermedadperiodontal, se produce una reabsorciónde la cortical vestibular que, en algunoscasos, dificulta o hace completamenteimposible la colocación de implantes.Para que una rehabilitación implantoso-portada sea exitosa, uno de los requisi-tos es que el implante esté rodeado deuna cantidad adecuada de hueso tantoen anchura como en altura (1).En casos de atrofias óseas severas, sobretodo en el sector anterior superiordonde prima la estética, a veces no sepuede colocar implantes ante la imposi-bilidad de estabilizarlo en la cresta ósea,o es imposible colocarlo en el sitio idealdesde el punto de vista prostodóntico,con lo cual, a pesar de que sea factible lacolocación de implantes, la restauraciónpuede constituir un fracaso estético,imposible de resolver de otra maneraque no sea retirando el implante.

REGENERACIÓN ÓSEAGUIADA (ROG)

La regeneración ósea guiada (ROG),con o sin material de relleno, ha demos-trado resultados predecibles en la colo-cación de implantes en crestas finas.Varios estudios han demostrado histoló-gicamente nueva formación ósea alrede-dor de implantes con defectos óseosperiimplantarios. (2-10).

Regeneración ósea vertical y horizontal con membranano reabsorbible Gore® en el sector anterior superiorpara colocación de implante ASTRA® + Regeneración

periodontal de una dehiscencia periodontal severaCorrespondencia:

Dr. David González FernándezClínica ortoPerio

Centro Comercial Centrofama, 1ª plantaAvda. Tte. Gral. Gutiérrez Mellado, 9

30008 Murcia

Dr. David González Fernández. Doctor en Odontología, Universidad Complutense de Madrid,Master en Periodoncia, Universidad Complutense de Madrid.Especialista en Osteointegración, Universidad Complutense de Madrid.Práctica dedicada en exclusiva a Periodoncia e Implantes, en Clínica ortoPerio

Fig. 1. Aspecto prequirúrgico de la cresta alveolar


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lados durante 6 meses, para obteneruna masa ósea homogénea (21).Aumento vertical de cresta con o sincolocación de implantes (22, 23)

AUMENTO HORIZONTALDE CRESTA ALVEOLAR CON

INJERTO ÓSEO PARTICULADO

En casos de cresta estrechas muyirregulares, en que es imposible esta-bilizar un bloque monocortical parasu aumento, la mejor opción es rea-lizar el tratamiento con injertosóseos particulados. Para que las partículas óseas se con-viertan en una masa ósea homogénea,asegurando la completa integracióndel injerto, lo cual toma un períodode 6 meses, se requiere el uso de unamembrana no reabsorbible, que evitepor completo la encapsulación delinjerto por tejido conectivo. Este ais-lamiento no es posible si usamosmembranas reabsorbibles, debido asu rápida cinética de degradación,que podría condicionar la reabsor-ción parcial del injerto.

AUMENTO VERTICAL DECRESTA ALVEOLAR

La necesidad de usar membranas noreabsorbibles al realizar aumentos decresta vertical, está completamentedemostrada en la literatura (22-23).La ausencia de membranas no reab-sorbibles en estos casos puede llevara la pérdida completa del injerto; encambio su uso, no sólo preserva latotalidad del injerto, sino que pro-mueve la formación de nuevo huesoen todo el espacio creado bajo lamembrana (23). Los aumentos de cresta verticales sonla situación más exigente para la rege-neración ósea debido a (22):Una menor fuente de células osteo-génicas.Mayor riesgo de dehiscencia de laherida.Es necesario usar como material de

relleno hueso autógeno o mezcla dehueso autógeno con un biomaterial.

REGENERACIÓN PERIODONTAL

En cuanto a su uso en regeneraciónperiodontal o regeneración tisularguiada, las membranas no reabsorbi-bles fueron el primer material quedemostró la posibilidad de obtenerregeneración de todo el complejoperiodontal (24-28).Los defectos periodontales se clasifi-can en defectos de 3 paredes, 2 pare-des y 1 pared (29).La regeneración de defectos perio-dontales es más difícil a medida quedisminuye el número de paredes deldefecto que rodea un diente (30). Si consideramos este principio, tene-mos que la regeneración de unadehiscencia que es un defecto enque no queda ni una sola pared ósea,es un hecho realmente difícil de con-seguir. La regeneración periodontal se con-sidera mucho más difícil de lograrque la regeneración ósea paraimplantes, tanto desde el punto devista quirúrgico, como biológico.Desde el punto de vista quirúrgico,la membrana tiene que quedar encontacto íntimo con la superficieradicular del diente a regenerar, locual aumenta las posibilidades deinfección postoperatoria.Desde el punto de vista biológico,el objetivo no es sólo regenerarhueso alveolar, sino regenerar ce-mento, ligamento periodontal yhueso alveolar.El material que ha demostrado cien-tíficamente mayor ganancia de inser-ción tras el tratamiento regenerativoes la membrana de politetrafluoruroetileno con refuerzo de titanio (Go-re®). Sin embargo, tiene el inconve-niente de que su éxito está altamen-te ligado a la habilidad quirúrgicadel operador, este hecho hace que suuso sea poco frecuente en la regene-ración de defectos periodontales.

La regeneración ósea guiada consisteen el uso de materiales de barrera paraconseguir la cicatrización de un áreadefinida adyacente a una superficieósea, únicamente mediante hueso,impidiendo la invasión del defectoóseo por células de tejidos competiti-vos no osteogénicos (11).Debido a sus características físicas ybiológicas el material barrera másusado en implantología son las membranas(12-18). De acuerdo a su capacidadde reabsorción las membranas sedividen en reabsorbibles y no reab-sorbibles. Las membranas no reabsorbiblesque más soporte científico tienenen la literatura son las membranasde Politetrafluoruroetileno expan-dido (2-10).

VENTAJAS

Las membranas no reabsorbibles tie-nen las siguientes ventajas, respecto alas membranas reabsorbibles (19-21):Control del tiempo que la membra-na está en función.Mejor mantenimiento del espacio alser más rígidas.Permiten el uso de aditivos queaumentan su rigidez como titanio.

DESVENTAJAS

Necesidad de una segunda cirugíapara retirarlas. Mayor destreza quirúrgica para sumanejo.Mayor probabilidad de infección trassu exposición.

LAS CIRUGÍAS EN QUE ESTÁ INDI-CADO EL USO DE MEMBRANAS

NO REABSORBIBLES SON:

Aumentos de cresta horizontal enlos cuales la superficie es muy irre-gular para poder estabilizar un blo-que y necesitamos injertos óseosparticulados, que necesitan estar ais-


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OBJETIVO

El objetivo del siguiente artículo esmostrar un caso en que se obtuvoregeneración ósea guiada horizon-tal y vertical en una cresta alveolar(zona de incisivo central superiorizquierdo) con un defecto óseo tipo3 de Seibert (31) mediante el usode una membrana no reabsorbible(Gore®) para la posterior coloca-ción de un implante (Astra®) +regeneración tisular guiada de unadehiscencia en un diente adyacenteal defecto (incisivo lateral superiorizquierdo). Esto permitió mejorarel pronóstico del lateral, cambián-dolo de malo a bueno y colocar elimplante en el central, en posiciónóptima desde el punto de vistaprostodóntico, para su correctarehabilitación con corona fija.

PACIENTE Y MÉTODO

Paciente de 38 años, hombre, conenfermedad periodontal tratada ycontrolada. Debido a pérdida deinserción periodontal hasta el ápicecon absceso periodontal había sufri-do la pérdida del 21. El 22 tras eltratamiento periodontal, a pesar dela pérdida de inserción avanzada,no presenta movilidad.El paciente presenta un colapso decresta en la zona del 21, tanto ensentido vertical, como horizontal(clase III de Seibert) que impide lacolocación de implante en la zona.Figs. 1 y 2.Debido a la ausencia de disponibili-dad ósea, se plantea realizar un pro-cedimiento regenerativo óseo verti-cal y horizontal, previo a la coloca-ción del implante. Debido a que eraun caso de regeneración ósea guia-da previa a la colocación delimplante, se debe usar hueso autó-geno, en este caso se usó hueso delmentón particulado, ya que la fija-ción de un bloque era imposibledebido a la topografía irregular deldefecto.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Cirugía regenerativa ósea y perio-dontal.Se levantó un colgajo mucoperiósti-co, con incisión supracrestal en lazona del 21 e incisiones liberadorasen líneas ángulo distal de 11 y 22.Fig. 3. Al despegar el colgajo se des-cubrió dehiscencia ósea que llegabahasta 1 mm del ápice en la superficievestibular del 22.En el tramo edéntulo (zona del 21)se descubrió un defecto óseo tantoen anchura, como en altura. Enanchura la cresta medía 1 mm y enaltura, la cresta presentaba un déficitde 3 mm respecto a la posición idealde colocación del hombro delimplante. Fig. 4 y 5.Para la obtención de injerto óseo pro-veniente del mentón, se levantó uncolgajo a espesor total y con una trefi-na, se sacó cuatro cilindros de huesomonocortical, teniendo cuidado dedejar un margen de 5 mm, entre elmargen coronal del sitio de obtencióndel injerto y el ápice de los incisivosinferiores, para no comprometer lavitalidad de estos dientes. Fig. 6.Tras la obtención del injerto, secolocó los cilindros óseos en un reci-piente metálico con suero y se pro-cedió a colocar una membrana noreabsorbible Gore® con refuerzo detitanio. Esta membrana fue fijadaprimero en la porción más apical deldefecto óseo con chinchetas de tita-nio Zimmer®., extendiéndola demanera que no sólo cubriera la cres-ta ósea, sino también la superficievestibular del 22 para poder obtenerregeneración periodontal de ladehiscencia ósea Fig. 7.Tras la fijación de la membrana en lazona apical, se colocó el hueso parti-culado en la zona del defecto, tratan-do de adaptarlo al contorno irregularde la cresta, tanto en sentido hori-zontal, como vertical. Fig. 8. Tras colocación del injerto, se cubrióla totalidad de la cresta edéntula conla membrana y se hizo especial hinca-

Fig. 3. Incisiones.

Fig. 7. Fijación de la membrana no reabsorbible GORE ®en la zona apical.

Fig. 4 y 5. Aspecto de la cresta, nótese déficit óseovertical y horizontal, así como dehiscencia a 1 mm

del ápice en 22

Fig.6. Obtención de cilindros óseos autógenos del mentón.


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pié en la cobertura del defecto perio-dontal. Fig. 9.Tras la adaptación de la membrana,se realizó liberación del periostiopara conseguir un cierre primariolibre de tensión. Fig. 10. La suturafue realizada con hilo de monofila-mento Gore®. Fig. 11.Se administró amoxicilina 500 mguna cápsula cada 8 horas, e ibupro-feno de 600, una cápsula cada 8horas durante 1 semana y enjuaguede clorhexidina al 0,2 %.2 semanas más tarde se retiró lospuntos. No hubo problemas duran-te la cicatrización.Cirugía de retiro de materiales ycolocación del implante 7 meses mástarde, se realizó cirugía de coloca-ción de implantes, Fig. 12. Se levan-tó un colgajo mucoperióstico, conincisiones supracrestal y liberadorasverticales en líneas ángulo distales delos dientes adyacentes. Tras levantarel colgajo se observó que la mem-brana estaba completamente estable.Fig. 13. Tras retiro de la membrana seencontró regeneración ósea verticaly horizontal completa del defecto.En el aspecto horizontal se habíaobtenido una ganancia ósea de 7mm, en el aspecto vertical se habíaconseguido una ganancia ósea de 3mm, con lo cual la cresta ya podíarecibir el implante en posición ópti-ma. También se observó regenera-ción completa del defecto perio-dontal en 22, observándose com-pleta regeneración periodontal conuna ganancia de inserción de 9 mmsobre la superficie radicular del 22.Fig. 14 y 15.Se procedió a la colocación en la zonadel 21 de un implante Astra® (AstraTech, Suecia) de 4 mm de diámetro x13 mm de longitud. El implante fuecolocado con una fuerza de 35 N/cmy posterioremente se colocó un pilarde cicatrización cebra de 3 mm. Fig.16 y 17. Para asegurar un mejor per-fil de emergencia, se colocó sobre lacresta vestibular un injerto de tejido

Fig. 8. Colocación del injerto óseo particulado.

Fig. 9. Colocación de la membrana, asegurando lacobertura de la cresta edéntula y de la dehiscencia.

Fig. 10. Liberación del periostio.

Fig. 11. Sutura.

Fig. 14 y 15. Aspecto de la cresta tras el retirode la membrana, obsérvese regeneración óseavertical y horizontal, así como regeneración

de la dehiscencia en el 22.

Fig. 12.Aspecto a los 7 meses (reentrada).

Fig. 13. Aspecto de la membrana a los 7 meses.

Fig. 16 y 17. Colocación de un implante ASTRA

de 4x 13 mm. Obsérvese la dirección correcta

de colocación del implante.


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conectivo subepitelial proveniente delpaladar Fig. 18, 19 y 20. dicho injer-to se aseguró a la superficie vestibulardel colgajo con puntos de colchoneroy se suturó el colgajo con puntos suel-tos. Fig. 21.Tras 3 meses de cicatrización y com-probar un excelente estado de salud

de tejidos duros y blandos Fig. 22 y23, el paciente se envió de vuelta a sudentista general y ésta le colocó unacorona de metal cerámica atornilladaen 21 Fig. 24.

DISCUSIÓN

El uso de membranas no reabsorbi-bles para la regeración ósea y perio-dontal es un hecho ampliamente res-paldado por la literatura científica.Debido a que la cresta en la zona del21 era demasiado fina, era imposiblecolocar un implante con estabilidad,por lo que para poder rehabilitar lazona con implantes, era necesariorealizar un procedimiento regenera-tivo de hueso previamente.En crestas muy irregulares, muchasveces la colocación de un bloquemonocortical no es posible, debido ala topografía desfavorable del defec-to. Además en este caso, se intentabaobtener regeneración ósea no solohorizontal, sino también vertical, porlo que estaba más indicado utilizarhueso particulado que bloque.Cuando se usa hueso particulado, laregeneración ósea y la integración delos fragmentos óseos toma un perío-do de 6 meses, por lo que el uso deuna membrana reabsorbible de colá-geno no cumple con la primicia deque el injerto debe estar aislado deltejido conectivo blando para evitarsu encapsulación por tejido conecti-vo, lo cual evitaría su integración,máxime en este caso en que se pre-tendía obtener regeneración vertical. La membrana no reabsorbible nospermitió obtener una masa óseahomogénea en la que el implante sepudo colocar en posición óptima.Por otro lado, se obtuvo regeneraciónde una dehiscencia periodontal quellegaba casi hasta el ápice en la zonavestibular del 22. Excepto mediante eluso de membranas, no es posibleobtener regeneración periodontal enestos casos. Otras vías de regeneraciónperiodontal como el EMDOGAIN®(32) no permiten la regeneración de

este tipo de defectos, de hecho, inclu-so con membranas es un objetivo muydifícil de conseguir. Los líderes mun-diales en regeneración periodontal(Cortellini y Tonetti), consideran quecuando un defecto tiene 3 paredes laposibilidad de regeneración conmembranas no reabsorbibles es de 95%, cuando tiene 2 paredes de 73 %,cuando sólo tiene 1 pared es de 39 %.No hay literatura que evalúe la predic-tibilidad de regeneración periodontalde dehiscencias óseas.

Fig. 20. Colocación del injerto de tejido conectivo sobrela cresta alveolar con el objetivo de mejorar el perfil de

emergencia del implante

Fig. 21. Sutura

Fig. 22 y 23. Aspecto de la cicatrización a los 3 meses.En este momento el paciente es remitido de nuevo a su

dentista general para la confección de la corona.

Fig. 24. Corona final metal-cerámica en 21 hechapor la dentista general referidora (Dra. Maribel

Fernández Jiménez).

Fig. 18 y 19. Obtención de un injerto de tejidoconectivo del paladar


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CONCLUSIONES

El uso de membranas no reabsorbiblesGore® es una opción de tratamientopredecible en la regeneración ósea ver-tical y horizontal de crestas atróficas

previa a la colocación de implantes. La regeneración periodontal conmembranas no reabsorbibles es unaalternativa en el tratamiento de dien-tes seriamente comprometidosdesde el punto de vista periodontal.

Los implantes ASTRA® son una elec-ción de tratamiento óptima en casosde rehabilitación implantológica dezonas de alto requerimiento estético.

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HINCAR EL DIENTE

JUAN MANUEL CHUMILLA CARBAJOSACINEASTA

Texto: Juan Ruiz ParraCChhuummiillllaa CCaarrbbaajjoossaa ccuurrssóó eessttuuddiiooss ssuuppeerriioorreess eenn eellCCeennttrroo SSppeerriimmeennttaallee ddii CCiinneemmaattooggrraaffííaa ((CCSSCC)) ddeeRRoommaa,, llooggrraannddoo eell pprreemmiioo aall mmeejjoorr jjoovveenn rreeaalliizzaaddoorreeuurrooppeeoo ddee eessccuueellaass ddee cciinnee ccoonn eell ccoorrttoommeettrraajjeeBBeerreenniiccee.. AA pprriinncciippiiooss ddee llooss 9900,, ttrraass rreecciibbiirr ddiivveerrssoosspprreemmiiooss iinntteerrnnaacciioonnaalleess ccoommoo ccoorrttoommeettrraajjiissttaa,, yy ffoorr--mmaarr ppaarrttee ddeell pprrooyyeeccttoo 77 HHuueellllaass ddeell pprroodduuccttoorr EEllííaassQQuueerreejjeettaa,, ccrreeaa llaa ccoommppaaññííaa KKiinnooss KKllaann ccoonn llaa qquueeddeessaarrrroollllaa ddiivveerrssooss pprrooyyeeccttooss aauuddiioovviissuuaalleess.. AA ssuuaammpplliiaa rreellaacciióónn ccoonn eell mmeeddiioo cciinneemmaattooggrrááfificcoo ccoommoo

ddoocceennttee yy aasseessoorr eenn LLaa FFuunnddaacciióónn ppaarraa llaaIInnvveessttiiggaacciióónn ddeell AAuuddiioovviissuuaall ((FFIIAA))//UUnniivveerrssiiddaaddIInntteerrnnaacciioonnaall MMeennéénnddeezz PPeellaayyoo ((UUIIMMPP)) eennVVaalleenncciiaa,, llaa EEssccuueellaa IInntteerrnnaacciioonnaall ddee CCiinnee yyTTeelleevviissiióónn ((EEIICCTTVV)) ddee LLaa HHaabbaannaa,, eell IInnssttiittuuttooSSuunnddaannccee oo llaa MMoottiioonn PPiiccttuurreess AAssssoocciiaattiioonn ((MMPPAA)),,hhaayy qquuee rreessaallttaarr ssuu llaabboorr ccoommoo ddiirreeccttoorr,, gguuiioonniissttaa yypprroodduuccttoorr,, iinntteerreessáánnddoossee eessppeecciiaallmmeennttee ppoorr eell ddeessaarrrroo--lllloo ddee llaass nnuueevvaass tteeccnnoollooggííaass aauuddiioovviissuuaalleess yy ssuuss aappllii--ccaacciioonneess ccrreeaattiivvaass..

¿Qué aspectos de su profe-sión son los más duros de roer?

Orson Welles pronunció una frasememorable: “Me he pasado la mayorparte de mi vida buscando dineropara hacer películas en vez de hacerpelículas”… Supongo que este es elprecio de ser un cineasta indepen-diente. Quizá sea “duro de roer” elasumir que el cine es más una indus-

tria que un arte, aunque algunos nossigamos empeñando en lo contrario.

¿Algún proyecto a destacar,profesional o personal, queesté rumiando en este momen-to, o que esté en pleno procesode masticación?

Yo suelo “masticar” mucho mis pro-yectos, tal vez demasiado… Pero

creo que la espera vale la pena. Talvez se deba a mi perfeccionismo. Hayproyectos que llevo masticando másde doce años… Más que masticar,debería decir “rumiar”… Eso sí, megusta “masticar” muchas cosas a untiempo.

Para andar por la vida, ¿losdientes bien afilados dan mejorresultado que una bonita sonri-sa?

No lo sé, pero yo prefiero las sonrisashermosas, sobre todo las femeninas.

¿Recuerda en especial algunaobra suya que por su contenidoy repercusión le haya dejado elcolmillo un poco astillado?

No suelo morder con tanta vehemen-cia… Pero sí recuerdo el argumento deuno de mis primero cortos, inspiradolibremente en un cuento de EdgarAllan Poe: “Berenice”. Era la historiade un profesor de matemáticas obse-sionado con la sonrisa femenina de unanuncio televisivo de dentífrico. Suobsesión le lleva a apoderarse de esosmaravillosos dientes blancos. Encuen-tra a la modelo y finalmente le arranca


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HINCAR EL DIENTE

los piños con unas tenazas. ¿Ante qué obra cinematográ-fica no puede parar de salivar, osea, que se le cae la baba?

Con ciertas películas de Welles,Fellini, Korosawa, Cocteau, Cop-pola, los hermanos Cohen...

¿Qué situaciones le soliviantanel ánimo y hacen inevitable queenseñe los caninos?

No sé… De pequeño me gustabajugar a los vampiros, me ponía unadentadura de plástico y abría la bocacomo el Nosferatu.

Todos hemos mordido el polvoalguna vez; en su caso, ¿recuer-da alguna sufrida por bisoño yconfiado?

Una vez me caí de una grúa de cine,a tres metros de altura. Al maquinis-

ta se le olvidó colocar los contrapesosy me vine abajo. Todo el mundollegó corriendo para saber si estaba asalvo… ¡la cámara de 35 mm.!

¿Qué institución social necesi-ta con más urgencia una orto-doncia moral?

Supongo que los ayuntamientos demuchos municipios que están siendocómplices de la especulación inmobilia-ria con la recalificación de terrenos agrí-colas para convertirlos en urbanizables.

¿Va con usted eso de que enboca cerrada no entran mos-cas?

Le contestaré con otro refrán: “Nosuelo tener pelos en la lengua”.

¿Por qué o por quién se liaríasin pensarlo a dentellada limpia?

En plan vampiro, con el cuello dealguna doncella perdida, una nochede luna llena.¿Es aconsejable mirar los piñosde los caballos regalados?

A mi me gustan las bocas sanas, inde-pendientemente del animal…

¿Qué es lo que le deja tan frío,y al resto por lo general emocio-na, que hasta le castañetean losdientes?

Alguna película ganadora de un oscarcuyo nombre ignoraremos.

Por último: ¿Un dentista puedeser un amigo?

Espero que sí. Porque como sea tuenemigo, lo tienes claro. Acuérdeseusted de cómo acabó el pobre DustinHofman en “Marathon Man”, conese dentista asesino que le taladrabael diente sin anestesia. Por cierto, yaque estamos, ¿me mira usted la mueladel juicio?


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DIVULGACIÓN CIENTÍFICA

Importancia de la oclusión en ladisfunción temporomandibular

Correspondencia:C/Vara de Rey 1- entresuelo.

CP:30001. Murcia. [email protected]

[email protected]

Marcos Cabaña. Odontólogo.Dedicación exclusiva en ATM y Rehabilitación Oral.José Mª Parmigiani. Odontólogo.Dedicación exclusiva en Implantología y Rehabilitación Oral

Los desórdenes temporomandibulares (DTM) es un término colectivo queabarca un número de problemas clínicos que incluyen la musculatura mas-ticatoria, las articulaciones temporomandibulares y estructuras asocia-das[1].Dentro de lo que se refiere a estos problemas, la controversia más notablees probablemente aquella sobre la etiología[2]. Históricamente, las altera-ciones oclusales han sido consideradas como el factor etiológico más rele-vante.[3-5]. Los conceptos etiológicos basados sobre un único factorpierden credibilidad cuando se vuelve evidente que los DTM comprendí-an un espectro de varios disturbios[6].El concepto de una etiología multifactorial comienza a ser más aceptada enla década de los 70. Como modelo simplificado se proponían tres gruposprincipales de factores etiológicos los cuales se agrupaban en anatómicos oestructurales, neuromusculares o funcionales y psicológicos. Las variacio-nes entre los pacientes podían ser explicadas por las diferencias de estos tresfactores[6-8]. Posteriormente se distinguen los factores predisponentes, desencadenantesy perpetuantes.[1]. Los factores predisponentes son aquellos que aumen-tan el riesgo de aparecer un DTM, los factores desencadenantes son los quecausan el comienzo de DTM y los factores perpetuantes son aquellos que

interfieren en la curación. Sin embar-go se desaconseja intentar clasificarsiempre los factores en una determi-nada categoría porque lo que es unfactor desencadenante en algunospacientes no tiene ningún efecto enotros pacientes[9]. También puedeocurrir que en la cronificación delproceso los factores perpetuantesresulten más importantes que los fac-tores desencadenantes[6].Últimamente se ponen de relevancialos factores comportamentales y psi-cosociales en relación a los DTM. Elimpacto de rasgos y estados psicoló-gico de los pacientes sobre el desa-rrollo de los síntomas toma especialimportancia[10], aunque la relaciónde DTM y una particular característi-ca psicológica no ha sido demostra-da[11], se recomienda realizar unaevaluación psicosocial especialmentesi la DTM presenta características deun estado crónico[12]. Las dolenciascrónicas de la ATM se definen comodolores que persisten en ella por lomenos de 3 a 6 meses[13] y se asociacon factores de comportamiento, psi-cológicos y psico-sociales[14] simila-res a aquellos de otros pacientes condolor crónico[15]. A este respecto,se recomienda como más practicoevaluar los pacientes afectados deDTM en términos de stress queponer en evidencia conflictos psicoló-gicos[16]. Así, de esta manera sellega a un concepto multifactorial en


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el más amplio sentido. Por lo tanto elproblema en la clínica no sería esta-blecer cuál es el factor responsable,sino determinar en que medida losfactores aislados contribuyen en laetiología[9].

Que hoy en día se acepte un modelomultifactorial en la etiología de lostrastornos témporomandibulares nosignifica que no se analice la oclusióncomo posible co-factor[17].

OCLUSIÓN COMO FACTORETIOLÓGICO.

El interés de la oclusión como factoretiológico de las DTM se centra prin-cipalmente sobre las llamadas inter-ferencias oclusales y prematuridades.Los estudios tanto epidemiológicoscomo clínicos no han encontradosuficiente evidencia en la oclusiónque justifique la DTM[1, 6], comotampoco han aportado pruebas con-cluyentes que descarten definitiva-mente las alteraciones oclusales comofactor etiológico[18].

Sin embargo, Carlsson[6] recuerdaque la mayoría de los estudios sebasan en relaciones estáticas entre losdientes, las cuales no explicarían todoel posible rol de la oclusión en eldesarrollo de la DTM Por tanto lasrelaciones oclusales dinámicas (tantofuncionales como parafuncionales)

puenden revestir más importanciarespecto a las estáticas.También Okeson[19] señala al anali-zar el estudio multifactorial dePullinger[18], que el análisis se reali-za sobre métodos estáticos y tradicio-nales de valorar la oclusión. Ademáshay que considerar que estos estudiosno evalúan los factores oclusales demanera longitudinal y también quetodos los factores oclusales evaluadosno representan todos los posibles.

Si prestamos más atención a la diná-mica funcional vemos cómo la masti-cación se ve influida por el patrón decontactos dentarios y puede suponer-se que también influya en los tras-tornos funcionales[20]. Desde elpunto de vista del desarrollo, unaoclusión normal no puede desarro-llarse sin una función normal, y unaoclusión con grandes alteraciones nopuede soportar las necesidades fun-cionales[21], de lo cual se infiere quesi la oclusión puede alterar la función,la función puede alterar el desarrollo.Esto se comprende mejor cuandovemos que las asimetrías mandibula-res y las modificaciones adquiridasde la oclusión conllevan un cambioen la postura mandibular[22]. Existeuna relación significativa entre des-viación mandibular y ruidos articula-res en niños y adolescentes[23, 24].Estas desviaciones mandibularesgeneralmente van asociados a mordi-das cruzadas en la dentición tempo-

ral[25, 26]. Los patrones funcionalespodrían verse alterados comodemuestran estudios experimenta-les[27]. Cuando se introduce un pre-contacto esto puede cambiar la coor-dinación muscular durante la masti-cación favoreciendo la masticaciónunilateral. Parecería que los precon-tactos tengan mayor efecto sobre lacoordinación muscular que sobre elaumento de la actividad muscu-lar[28]. Sin embargo un precontactopuede aumentar el tono muscularespecialmente del temporal anterior,mostrando un aumento significativode la actividad muscular a las 48 hsdespués de colocar el precontacto ydesapareciendo no antes de unasemana después de quitar dicho con-tacto[29]. En un estudio clínico ram-domizado a doble ciego[30] realiza-do sobre estudiantes de odontologíase pone de manifiesto el efecto profi-láctico de una oclusión equilibradapara disminuir los síntomas y posible-mente los signos de DTM.

Desde el punto de vista de la medici-na basada en la evidencia, un recien-te meta-análisis[31] ha concluidoque no hay pruebas suficientes sobreque la efectividad del tallado oclusaltrate o prevenga los trastornos tem-poromandibulares. Sin embargo, elanálisis de la calidad metodológica delos estudios incluidos en este meta-análisis no otorga una determinaciónsobre la etiología. Es importante dis-

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tinguir entre ausencia de evidencia yevidencia de ausencia[31]. Por locual los autores del meta-análisiscomo conclusión aconsejan realizarmás investigación para aclarar si hayalgún beneficio en el tratamiento deDTM con ajuste oclusal, considerarcriterios diagnósticos válidos yestandarizados de DTM, y resultadosestandarizados para evaluar las inter-venciones de DTM. Esto nosdemuestra que es difícil hablar sobreel papel de la oclusión en la etiologíade la DTM cuando no están nisiquiera del todo claras las considera-ciones diagnósticas sobre la disfun-ción témpro-mandibular. También se ha explicado que la tole-rancia fisiológica de cada individuoestá influida a nivel local principal-mente por la estabilidad ortopédi-ca[19]. Una correcta estabilidad or-topédica se presenta cuando los cón-dilos en las articulaciones se encuen-tran en una posición estable y semantiene un contacto uniforme ysimultáneo entre los elementos den-tarios. Esto podría indicar una de lasposibles formas en que el estadooclusal de los dientes se asocie conDTM. Como por ejemplo la discre-pancia mayor de 2 mm entre relacióncéntrica y máxima intercuspidacióncomo factor de riesgo para losDTM[18]. Aunque generalmente los síntomasmusculares desaparecen, la persisten-cia de alteraciones oclusales puedeimplicar una inestabilidad ortopédicaque actuaría a manera de microtrau-mas[1]. Estos microtraumas por aco-modación de los ATM a una oclusióninestable pueden producir distensio-nes de ligamentos y alteracionesintracapsulares[19, 32].

Desde el punto de vista del desarro-llo puede que las alteraciones de laoclusión tengan un importante papelen el desarrollo de DTM, conside-rando que dientes (y sus relacionesimplicadas como plano oclusal, etc.)y articulaciones no hayan tenido undesarrollo armónico en conjunto. Es

importante destacar el concepto evo-lutivo de la oclusión en la vida de unindividuo para poder comprender loscambios adaptativos y por lo tantotambién los cambios maladaptati-vos[33]. Por lo tanto, es lícito pensarque si a largo plazo las alteracionesoclusales pueden alterar el correctodesarrollo de los maxilares durante elperiodo de crecimiento, tambiénpuedan alterar las estructuras articu-lares durante y después de dicho cre-cimiento, dependiendo de la capaci-dad de adaptación y la relación conotros factores.

CONCLUSIÓN

La oclusión como factor etiológicopodría ser excluida si la ausencia deinterferencias oclusales no afectara laincidencia de DTM en estudios lon-gitudinales[30].

“Si la oclusión fuera el principal fac-tor etiológico de los trastornos tém-poromandibulares, los dentistas ha-brían confirmado el hecho hace mu-chos años. Además si la oclusión notuviera nada que ver con los TTM,los dentistas también habrían confir-mado esta conclusión.”(Okeson,1999)[19].

Los resultados de las investigacionescontrastan en sus resultados por locual nos conducen a evaluar demanera diversa el factor oclusal en laetiopatogenia disfuncional[34].De esta manera podemos considerarla oclusión como: 1) primera causade las disfunciones,2) la cualidad delos contactos oclusales es irrelevanteen el surgimiento de disturbios fun-cionales y 3) una oclusión no adecua-da es relevante como factor secunda-rio patogénico[34].Si bien se ha aconsejado que laOdontología debería ser inclusiva yno exclusiva para mantener la rele-vancia y no ser relegada al mero tra-tamiento oclusal[35], existe la nece-sidad de evaluar la oclusión en eldiagnóstico y tratamiento de la DTM

por la importancia que en esto tieneel odontólogo ya que es él el únicoprofesional capacitado para valorar laoclusión y su relación con procesosdisfuncionales. Si la oclusión tienealgo que ver, aunque sea de manerasecundaria en el DTM de nuestrospacientes, hay que tener en cuentaque somos los odontólogos los úni-cos que podemos realizar una terapiaoclusal. Quizás no esté esta cuestiónsuficientemente clara como para rea-lizar tratamientos profilácticos deDTM a través de tallado selecti-vo[35], pero adquiere mayor impor-tancia cuando debemos realizar unarehabilitación oral completa y nospreguntamos: ¿Qué relación oclusales más conveniente? ¿Qué guía deso-clusiva debemos implementar? ¿Quéinclinación del plano oclusal es másconveniente? ¿Qué altura cúspide esmás conveniente? ¿Cuál es la dimen-sión vertical apropiada para estepaciente? ¿En qué posición articulardebemos realizar la restauraciónoclusal? ¿Debemos partir de una pos-tura articular límite o repetible?[36].Debemos tener un concepto de oclu-sión que se ajuste a las necesidades denuestros pacientes a la hora de plani-ficar nuestro tratamiento y redactar laprescripción para el técnico den-tal[34]. No creemos que debamosdejar que toda la decisión al respectosea tomada por el laboratorio porquesi no sabemos lo que ponemos, nosabremos qué es lo que no funciona.

Por lo tanto actualmente la oclusiónreviste una importancia fundamentaldentro de la capacidad diagnósticade los dentistas y no debe ser subes-timada.

CASO CLÍNICO:

Paciente femenino de 30 años deedad asiste a la consulta por dolorleve y continuo en la región preauri-cular derecha que se intensifica con lamasticación. En el examen, ademásdel dolor preauricular se evidenciadolor a la palpación bilateral de los


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músculos masetero y temporal,como también en el pterigoideo late-ral derecho. También sufre cefaleasen región occipital y temporo-fron-tal. En la exploración cervical se evi-dencia sensibilidad a la palpación en

región suboccipital. La paciente refi-rió no acordarse de haber notado rui-dos articulares ni restricción delmovimiento mandibular en el pasa-do. En ningún músculo de cabeza ycuello se encontraron nódulos de

dolor miofascial especialmente signi-ficativos que pudieran referir dolor aotras zonas.A continuación se ilustra la explora-ción intraoral y las pruebas comple-mentarias.

Se observa una marcada sobremordida anterior y mordida cruzada en ellado derecho. Durante la realización de la historia clínica se comprobóque el hábito masticatorio era fundamentalmente vertical con tendenciaa la masticación sobre el lado derecho.

Nótese el gran entrecruzamientodel grupo dentario anterior conun torque negativo de los incisi-vos superiores e inferiores.

La apertura máxima de 47mmaprox. Se consideró dentro de lanormalidad. El paciente no pre-sentaba ruidos articulares en nin-guno de sus movimientos man-dibulares.

Lateralidad intrabordeante: obsérvesela diferencia del ángulo funcional mas-ticatorio siendo menor sobre el ladoderecho debido a la posición de loselementos dentarios.

El paciente fue tratado anteriormentea nuestra consulta con una placa derelajación que se consideró inadecua-da debido a que conserva gran partede su entrecruzamiento.

Detalles de la placa que usaba el paciente donde se observa un área fun-cional muy inclinada con abrasiones realizadas en las incursiones mandi-bulares.


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RMN Articulación Izquierda: Se observa una relaciónestable del complejo condilo-disco en boca cerrada,media apertura y máxima apertura.

En el estudio cráneo cervical se pudo observar una rota-ción posterior del cráneo con disminución del espaciosuboccipital.

RMN Articulación Derecha: Observamos desplaza-miento anterior del disco articular en boca cerrada elcual no es recapturado en los movimientos de mediaapertura como de máxima apertura.

A modo de diagnóstico diferencial se reutilizó la férulaque usaba el paciente. Se realizó un agregado de acríli-co en la parte anterior a modo de gij con el fin de des-programar temporalmente la musculatura.

Una vez realizada la desprogramación neuromuscular añadimos acrílico a la región posterior para otorgar estabilidad y sopor-te. Se puede observar que se ha eliminado todo el entrecruzamiento para mejorar la libertad funcional de la mandíbula.

Transcurrida dos semanas, la pacien-te refirió la disminución del dolor dela articulación temporomandibularderecha y una mejora subjetiva de lasensibilidad muscular por lo que se

presume que la postura mandibularinducida por la relación dentariapueda interferir en la función mus-cular y la posición craneocervical.Remitidos los síntomas y confirmada

la presunción diagnóstica, posterior-mente se le indicó a la paciente trata-miento de reeducación funcional yde ortodoncia.

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VIDAS EJEMPLARES

En el capítulo anterior, se rememoraba la vida de la SantaPatrona de la profesión: Santa Apolonia, y en él se apuntabala existencia de algunos otros santos que podían tener tantosméritos, o más que ella, para ser ejemplo en el santoral pro-pio de los dentistas, (ya no odontólogos, ni estomatólogos,ni siquiera odontoestomatólogos, que ya se las traía).Entre estas otras santas personas merecedoras de nuestradevoción, destaca con luz propia un hombre que es másconocido por otro episodio importantísimo, que no esotro que la pasión de Nuestro Señor. San Longinos, cuya fiesta se conmemora el día 15 deMarzo, aparece como participante activo en los últimosmomentos de la estancia material de Jesús en La Tierracomo el centurión que, al mando de algunos soldados ypor orden de Pilatos, hizo guardia ante los aquel día cruci-ficados, nada menos que nuestro Jesús y los dos ladroneso, según los nuevos estudiantes de la LOGSE, los dosguardaespaldas, que tal y como se relata fueron: Dimas (elbueno) y Gestas.Para mas “inri”, resulta que Longinos fue el romano quedio la lanzada en el costado al expirante Jesús en la cruz y,lo que sucedió milagrosamente, es que al ver el oscureci-miento del sol, el terremoto y todos los demás fenómenosque ocurrieron en aquel momento, el, hasta ese momento,esbirro (siempre según “La leyenda Dorada” de Jacobo dela Vorágine) se convirtió al cristianismo en un pis pas.Otras fuentes propugnan que el lanzazo se le propinó parademostrar a la Virgen y las otras mujeres que Jesús ya nosufría porque ya había muerto. Sin embargo, esta versiónno es demasiado fiable y, personalmente, me inclino a pen-sar que es un añadido posterior para justificar la santidadque se le concedió.También se cuenta que al clavar su lanza en el costado deJesús, algunas gotas de sangre le cayeron en los ojos y,como Longinos era bastante cegato (no sabemos si porpresbicia, miopía o hipermetropía, según las crónicas coe-táneas, por eso era el hazmerreír de su clase) en esemomento, oh prodigio, gracias a esas gotas de sangre divi-nas, que actuaron cual “Colirio Milagroso”, recetadas poroftalmólogo privado, que no del seguro ( el Dr. Barraquerdebía estar en sus comienzos) entonces, igual que ahora,los que curaban bien eran los de pago, no como los profe-

sionales de la Seguridad Social, ahora flamante ServicioMurciano de Salud, que ni curamos ni nada, le sanaron.Nuestro esbirro, desde entonces santo, cual operado conláser o así, adquirió ipso facto una visión estupenda. Ya notenía presbicia (parece que era mayor), ni miopía, ni nadaque le impidiera ver, por lo que decidió convertirse a la fecristiana sin pensarlo más.No está muy claro qué fue lo primero en este caso, comoen lo del huevo o la gallina, si lo que le curó y le convirtiófue el arrepentimiento de la lanzada en el costado a un ino-cente moribundo, o lo de las gotas de sangre, “ColirioMilagroso”, en los ojos.El caso es que se hizo cristiano para los restos. Renunció ala milicia, a pesar de ser centurión y amigo de Pilatos (elcual también es considerado santo, curiosamente, y acercade lo cual podemos saber más en próximos capítulos deestas Vidas Ejemplares).Entonces con un par, nuestro hombre se fue a Cesárea de

Capadocia después de ser instruido por los apóstoles (sesupone que por aquellos que todavía no habían salidocorriendo, huyendo para que no les pasara lo mismo queaquel a quien habían asegurado ser fieles y leales hasta lamuerte: Jesús). El caso es que no sabemos qué apóstoles leinstruyeron, pero viajó a Capadocia.Allí parece ser que permaneció durante veintiocho años,más o menos, haciendo vida monástica y convirtiendo amuchos a la fe de Cristo, lo que desde el punto de vistaactual parece difícilmente compatible (unir la vida monás-tica y lo de convertir al personal), pero así es relatado en elya citado libro de Jacobo de la Vorágine del que se extra-en todos los datos aquí expuestos, salvo algunas digresio-nes, un tanto frívolas, que me permito añadir sin faltar a laexactitud de lo que el cronista relata en esa magnífica e ins-tructiva obra.Y después de lo milagrosamente oftalmológico, viene loverdaderamente milagroso “dentísticamente” hablando. Elgobernador de aquella lejana provincia, que debía estarhartito de que convirtiese a la fe de Cristo a la gente, ledetuvo y, como siempre pasaba entonces con los santos,trató de obligarle a que ofreciera sacrificios a los ídolos, locual era costumbre arraigada en la época entre los gober-nadores romanos de cualquier sitio, como se irá viendo. El

VIDAS EJEMPLARES (II)SAN LONGINOS


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VIDAS EJEMPLARES

protagonista de nuestra historia, naturalmente, se negó. Yahora viene lo interesante, o sea, cuando matan a la chicaen las películas. El gobernador, investido de la autoridadque le confería su cargo y vista la negativa de nuestro pro-tagonista a hacer lo que le pedía, mandó que le arrancasentodos los dientes y le cortasen la lengua.Este hecho nos informa de que, aunque la patrona de losdentistas sea Santa Apolonia, hay otros santos, como éste,que también merecerían ser reconocidos por nosotros por-que, ¡OJO!, hay más cosas. San Longinos, a pesar de esasterribles mutilaciones, no perdió la facultad delhabla, y siguió combatiendo la idolatría. El que, a pesarde faltarle todos los dientes y la lengua, con lo que esosupone para el aparato estomatognático, siguiera convir-tiendo a la fe al personal y, lo que es mas importante,viviendo, nos hace pensar en lo poco probable que pareceel que pudiera seguir combatiendo la idolatría, salvo que yase utilizase el idioma de las manos y hubiera un traductora su lado, como lo hay en algunos programas de televisión.Parece extraño según la mentalidad del siglo XXI, pero esque entonces, en aquellos primeros años del cristianismo,esto y otras cosas parecidas (si no más raras) eran habitua-les, según todas las crónicas. Que lo creamos o no, ya escosa de la fe, o sea creer en lo que no vemos, ni sentimos,ni racionalmente somos capaces de pensar como posible,pero esa es otra historia. El gobernador debía ser un alma cándida, porqueLonginos, que siempre según las referencias aludidas y sinsaber cómo ni de qué forma había escapado de la persecu-ción a la que había sido sometido por el dirigente romano,siguió combatiendo la idolatría. Es más, en cierta ocasión,con un hacha, destrozó las imágenes de aquellas supuestasfalsas divinidades, lo que me parece que ya es rizar el rizo,caramba. Lo que sigue puede parecer increíble, pero elcaso es que San Longinos, a la voz de “ahora veremos siestas estatuas representan a dioses verdaderos” se lió ahachazos con ellas, y lo mejor del cuento es que losdemonios que en ellas se albergaban salieron de lasmismas para alojarse en el cuerpo del gobernador y de sussecuaces. Éstos, con el juicio trastornado (lo cual no esnada extraño dadas las circunstancias en que los hechos sedesarrollan), acudieron a postrarse ante Longinos, el cualpreguntó a los demonios, tal cual se lee en las crónicas con-temporáneas suyas: “¿por qué moráis dentro de los ído-los?”.Muy apropiada pregunta a fe mía, si es que la tengo.¿Cómo, desde el punto de vista de un cristiano, puedehaber algo, malo o bueno, dentro de un ídolo?. Pues bien,hete aquí que los demonios contestaron que ellos solíanrefugiarse en sitios donde nunca se pronunciase el nombrede Cristo, lo que también es, por lo menos, curioso pues,dado el escaso tiempo transcurrido desde la muerte deJesús, no hubiera sido lógico que mucha gente pronuncia-

se su Santo Nombre, ni siquiera que lo conociese, y menosen Capadocia, por lo que los demonios, se supone, tendrí-an una infinidad de alojamientos en aquellos tiempos, ymucho más con anterioridad, cuando Jesús no había apa-recido públicamente, ni siquiera nacido. Debía haberlos amillones.Nuestra historia sigue con Longinos dirigiéndose al gober-nador que, naturalmente, desde que el demonio entró ensu cuerpo, se había vuelto loco y de propina ciego (nosabemos si con Parkinson además, pero se lo merecía portonto). San Longinos, caritativo él, como corresponde acualquier santo que se precie, le dijo: “Tú sanarás, perodespués de que me hayas dado muerte, porque me mata-rás. Mas en cuanto me mates rogaré por ti y obtendré delSeñor la salud de tu cuerpo y de tu alma”. No entiendo porqué, pero así fue. El gobernador vio entonces el cieloabierto pues, de una tacada, se libraba de él y de paso securaba, así que sin más dilación dio orden de que lo dego-llaran, que era el mejor método para librarse en aquellostiempos de los que después serían santos. En cuanto la cabeza de Longinos se separó del cuerpo, gra-cias a un hachazo certero de algún romano que no creía enesas cosas, el gobernador se postró ante su cuerpo (no sesabe si abrazando la cabeza o no, eso no se relata) y, llo-rando copiosamente, hizo penitencia, ignorándose de quéclase y por cuánto tiempo. Así, recobró la vista, dejó deestar loco, se convirtió y se dedicó a hacer buenas obras elresto de su vida. No me ha sido posible comprobar la vera-cidad de la historia de este santo, pero hay que reconocerque bonita sí es y, además, nos hermana en patrón con losoftalmólogos (¿u oculistas?).Un camino diferente siguió la lanza de este santo, que hasido objeto de veneración a lo largo de los siglos. Inclusose ha llegado a considerar como objeto de poder. Hitler,muy aficionado al esoterismo, lo primero que hizo al ane-xionarse Austria fue ir al museo de aquel país donde seguardaba el arma y hacerse con ella.

Existen varias “verdaderas” lanzas, representándose aquíuna de las más conocidas, la llamada lanza de losHabsburgo.Y no sólo estos santos están relacionados con la profesión.Hay varios más y, si ellos y los demás lo permiten, nos ocu-paremos de sus interesantes peripecias en siguientes capí-tulos de estas Vidas tan Ejemplares.

( Copy Right: Antonio Vidal Torres)


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