importancia actual de la ecografía del primer trimestre de ......saco gestacional. estudio...

50 Revista Argentina de Diagnóstico por Imágenes

Importancia actual de la ecografía del primer trimestre de embarazoPaula Gómez Fredes.

Sección para residentes

Resumen

La evaluación ecográfica del primer trimestre (entre

las semanas 11 y 14) constituye actualmente una he-

rramienta fundamental en el manejo de toda paciente

obstétrica. Inicialmente fue utilizada con la intención

de medir la Longitud Céfalo-Caudal (LCC) del feto y

estimar la edad gestacional. En la actualidad dicha

ecografía, sumada a determinadas características clí-

nicas y obstétricas, constituyen un buen predictor de

riesgo de las principales complicaciones del embarazo.

Determinados cambios sociológicos han aumentado

el riesgo de trisomías, especialmente 13, 18 y 21, ya

que en sociedades con mayores niveles de desarrollo

existe una tendencia a disminuir sus tasas de natali-

dad y postergar el inicio de la maternidad hacia etapas

más tardías.

Es de suma importancia y su gran valor debe ser

Abstract

Nowadays, the US evaluation of the first trimester (11

to 14 weeks) constitutes a fundamental tool in obs-

tetrics. At the beginning it was used to measure the

cephalocaudal length of the fetus and to estimate the

gestational age. At the present time, the US plus certain

clinic and obstetric features constitute a potential risk

predictor of the main obstetric complications.

Certain sociological changes have increased the risk of

trisomies, especially 13, 18 and 21, because in societies

with higher levels of development there is a tendency to

decrease the birth rates and to postpone motherhood to

later stages.

US is of the utmost importance, and its great value

should be acknowledged by those responsible for mater-

nal-fetal care.

The aim of this research is to show the valuable infor-

Datos de contacto:

Paula Gómez Fredes.

Hosp. de Agudos Dr. Leónidas Lucero - Bahía Blanca, Bs. As.

E-mail: [email protected]

Recibido: 19 de setiembre de 2014 / Aceptado: 2 de febrero de 2015

Received: September 19, 2014 / Accepted: February 2, 2015

51Vol. 4 / Nº 10 - Abril 2015

ecografía del primer

trimestre de embarazoGómez Fredes P.

reconocido por todos los responsables del cuidado

materno fetal.

El objetivo de este artículo es demostrar la valiosa

información que podemos obtener en la “simple” eco-

grafía de las 11-14 semanas si la realizamos de manera

sistemática y detallada.

Palabras clave: Ecografía, primer trimestre, 11 a 14

semanas, obstetricia.

mation we can get from a “simple” US of the 11-14

weeks when it is performed in a systematic and detailed

way.

Key words: US, first trimester, 11 to 14 weeks, obstetric.

IntroducciónLa ecografía del primer trimestre fue inicialmente

utilizada con la intención de medir la Longitud Cé-

falo-Caudal (LCC) del feto y estimar la edad gesta-

cional (1, 2).

Actualmente los objetivos de dicha ecografía son:

1- Confirmar diagnóstico de gestación.

2- Establecer edad gestacional.

3- Diagnóstico de embarazo múltiple y corionicidad.

4- Vitalidad y desarrollo del embrión.

5- Marcadores de cromosomopatías.

6- Diagnóstico de patología uterina y anexial aso-

ciada.

7- Valoración Doppler de arterias uterinas para de-

terminar riesgo de pre-eclampsia.

Identificar saco gestacional (SG)Es el primer hallazgo ecográfico para el diagnóstico

de embarazo temprano.

El saco es redondeado, ecolúcido, con un anillo

de 2 mm de mayor refringencia que el tejido que lo

rodea, que corresponde a las vellosidades coriónicas

y al tejido decidual.

Durante los últimos años la incidencia de embara-

zo ectópico ha aumentado, mientras que la morbili-

dad y mortalidad han disminuido, debido principal-

mente al diagnóstico precoz (1-3) (Figuras 1-3).

Visualización de saco vitelino (SV)Es la primera estructura anatómica visible en el inte-

rior del SG y es el signo confirmatorio de embarazo

intrauterino temprano (1, 2) (Figuras 4 y 5).

Identificación del embriónCuando el embrión mide más de 5 mm, con un Diá-

metro Sacular Medio (DSM) de 18 mm por Ecografía

Transvaginal (ETV) debe detectarse siempre activi-

dad cardíaca; en ecografía suprapúbica esta actividad

debe registrarse cuando el DSM es mayor a 25 mm,

correspondiente a 8 semanas (2) (Figuras 6-8).

Actividad cardíacaAntes de las 6 semanas, la Frecuencia Cardíaca (FC)

es de 100 a 115 latidos por minuto (lpm). Luego, au-

menta de 140 a 160 lpm a las 8 semanas y se estabi-

liza a partir de las 9 a 10 semanas y permanece entre

130-150 lpm durante el resto de la gestación (2).

Se define taquicardia cuando la FC es mayor a 180-

200 lpm y bradicardia cuando es menor a 80-100 lpm

(4) (Figura 9).

Diagnóstico de corionicidadEl embarazo múltiple es cada vez más frecuente de-

bido a que las técnicas de reproducción son cada vez

más accesibles a la población (1).

Ante la sospecha de embarazo múltiple, una eco-

grafía en etapa temprana es más precisa para diag-

nosticar corionicidad, que es el factor determinante

de las complicaciones relacionadas con estos emba-

razos (2, 5, 6).

La incidencia actual de embarazo múltiple es de 1

a 2%. De 1 a 2% de las gestaciones bicoriales y de 3

a 4% de las monocoriales van hacia la muerte perina-

tal. El 20% de las gestaciones monocoriales desarrolla

transfusión feto-fetal y de éstas el 50% presentará la


Gómez Fredes P.


trimestre de embarazo

forma grave que requerirá de tratamiento, por lo que

la determinación de la corionicidad definirá el futuro,

manejo y pronóstico de un embarazo múltiple.

El diagnóstico de corionicidad en el segundo y ter-

cer trimestre de embarazo es inexacto, por lo que no

se debe perder la oportunidad de hacerlo en etapa

precoz (7).

La corionicidad se determina por el número de SG

y la amnionicidad por el SV (2) (Figura 10).

Figura 1. Saco gestacional. Estudio ecográfico que revela la presencia de una ima-

gen oval, anecoica, correspondiente a un saco gestacio-

nal de 7 semanas (cabeza de flecha).

Figura 2. Saco gestacional. Estudio ecográfico que revela la presencia de una ima-

gen oval, anecoica, correspondiente a un saco gestacio-

nal de 8 semanas (cabeza de flecha).

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Figura 3. Aborto en curso. En tercio medio de cavidad endometrial se observa saco

gestacional (cabeza de flecha superior), rodeado de una

imagen de mayor ecogenicidad de origen hemorrágico

(cabeza de flecha inferior).

Figura 4. Saco vitelino. Imagen ecográfica que demuestra al embrión (cabeza

de flecha izquierda), saco vitelino (cabeza de flecha

inferior) y conducto vitelino (cabeza de flecha derecha).

Figura 5. Visualización del saco vitelino. Imagen ecográfica donde se evidencia al embrión (cabe-

za de flecha blanca izquierda), al saco vitelino (cabeza

de flecha gris superior) y amnios (cabeza de flecha

blanca superior).


Gómez Fredes P.



Figura 6. Identificación del embrión. Imagen ecográfica que muestra a un embrión

(cabeza de flecha) de 11 mm de LCC (entre

cursores), correspondiente a gestación de 7.2

semanas.

Figura 7. Identificación del embrión. Imagen ecográfica que muestra a un embrión de 8

semanas. Nótese la presencia de un área focal de baja

ecogenicidad correspondiente al rombo-encéfalo (cabe-

za de flecha).

Figura 8. Longitud Cefalo-caudal (LCC). La imagen ecográfica demuestra la medición de la

longitud céfalocaudal correspondiente a este embrión

de 11.6 semanas.

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Figura 9. Frecuencia cardíaca. Imagen ecográfica donde se evidencia la medición de la

frecuencia cardíaca.

Figura 10. Diagnóstico de corionicidad. Imagen ecográfica de un un embarazo genelar bicorial

donde puede evidenciarse la presencia de ambas pla-

centas (cabezas de flecha).

BiometríaEl tamaño del SG es útil para predecir la edad gestacio-

nal pero pierde valor cuando se puede medir la LCC.

La medida de la LCC no se recomienda después de

las 12 semanas para el cálculo de edad gestacional,

ya que la flexión de la columna vertebral del feto

impide obtener medidas exactas.

A partir de las 12 semanas, el diámetro biparietal

(DBP) es la medida de mayor valor (2) (Figuras 11 y 12).

Evaluación del cordón umbilicalEl cordón umbilical está formado por dos arterias,

una vena, un alantoides rudimentario, el residuo del

conducto onfalomesentérico y la gelatina de Warton.

La presencia de los tres vasos puede verse por eco-

grafía a partir de las 12 semanas de gestación.

La presencia de dos vasos en el cordón umbilical o

Arteria Umbilical Única (AUU) es una anomalía con

incidencia de 1% de todos los recién nacidos. Se aso-

cia frecuentemente con Restricción del Crecimiento

Intrauterino (RCIU), malformaciones estructurales

mayores y cromosómicas y prematuridad. Constituye

un factor de riesgo que aumenta la mortalidad fetal

tardía y neonatal (8) (Figuras 13-15).

Marcadores cromosómicosLas alteraciones cromosómicas aparecen en alrede-

dor del 1% de los recién nacidos (RN) vivos, en 5%


Gómez Fredes P.



de las muertes perinatales y en 50 a 65% de los abor-

tos espontáneos del primer trimestre (9). Son causa

importante de muerte perinatal y deficiencia mental

en la infancia, por lo que cada día se trata de buscar

métodos que permitan la selección de gestantes de

alto riesgo para estos trastornos (10).

La incidencia de estas alteraciones ha aumentado,

debido a que existe una tendencia, en sociedades

con mayores niveles de desarrollo, a disminuir sus

tasas de natalidad y postergar el inicio de la ma-

ternidad hacia etapas más tardías de la vida de la

mujer (2-11).

El screening para anomalías cromosómicas será

una combinación de datos anamnésicos, del examen

ecográfico y de los marcadores bioquímicos (11).

El marcador ultrasonografico del primer trimes-

tre más relevante es la Translucencia Nucal (TN)

(2, 9, 12). Se define como el máximo grosor de la

zona anecoica subcutánea ubicada entre la piel y

las partes blandas que recubren la columna cervi-

cal fetal (11).

La TN debe ser medida según las pautas de la Fetal

Medicine Foundation, entre las semanas 11 y 13 (6)

por vía abdominal o vaginal con una LCC > 45 mm

y < 84 mm. El feto debe estar en posición neutra y

en un corte sagital medio que incluya en la imagen

solamente la cabeza fetal y el tórax superior. La TN

debe ser medida más de una vez y notificar el engro-

samiento máximo obtenido (2-12) (Figura 16).

El cordón umbilical está alrededor del cuello en un

5% de los casos y esto puede dar lugar a un aumento

erróneo de la TN (13).

Las anomalías asociadas a TN aumentada son: ano-

malías cardíacas, hernia diafragmática, onfalocele,

síndrome de cordón corto, displasia torácica asfi-

xiante, displasia tanatofórica, acondroplasia, mega-

vejiga, asociación VACTERL, etc. (13).

Actualmente está aceptado que cualquier feto con

cariotipo normal y una TN aumentada (superior al per-

centilo 95) debe examinarse con ecocardiografía (12).

La sensibilidad del método de screening que utiliza

la edad materna y la TN es de un 79%, con un PFP

del 5% para trisomía 21 (12).

Se sugiere asesoramiento genético a todas las pa-

cientes embarazadas con TN igual o mayor al per-

centilo 95 para realizar los estudios necesarios y

poder establecer un adecuado pronostico fetal (9)

(Figuras 17).

El Ductus Venoso (DV) se utiliza tanto como mar-

cador de cromosomopatías como para el rastreo de

cardiopatías congénitas, redefiniendo al grupo de

alto riesgo a ser sometido a ecocardiografia precoz

(12-14).

El DV es un pequeño vaso (de 2 a 3 mm) que se

origina en el seno portal y desemboca junto con las

venas hepáticas y la vena cava inferior (VCI) en el

vestíbulo venoso subdiafragmático, el que vuelca su

contenido a la aurícula derecha.

La sangre que circula por él pasa directamente a

la aurícula izquierda a través del agujero oval, por lo

que su función consiste en derivar sangre oxigenada

desde la vena umbilical hacia la circulación cerebral

y cardíaca (11-14).

Recientemente la Fetal Medicine Foundation (FMF)

propuso una nueva técnica de estandarización a fin

de unificar criterios (14):

- Feto en reposo.

- Aumento de la imagen suficiente para que invo-

lucre tórax y abdomen fetal.

- Vista medio sagital derecha ventral del tronco fetal.

- Muestra del Doppler pulsado pequeña (0.5 a

1 mm) y se la ubica en la zona de aliasing de

color amarillo, en la porción por encima del seno

umbilical.

- Ángulo de insonación superior a 30°.

- Filtro de baja frecuencia (50-70 Hz).

- Velocidad alta (2 a 3 cm/seg).

Las características de la OVF (Onda de Velocidad

de Flujo) son (14):

- Un primer pico de máxima velocidad, sístole ven-

tricular (onda S).

- Un segundo pico durante la diástole precoz, lle-

nado pasivo ventricular (onda D).

- Un valle, llenado activo de los ventrículo o con-

tracción auricular (onda A) (Figura 18).

Entre las semanas 11 y 13 (6), la onda anormal

(onda A invertida o ausente) se asocia a aneuploi-

días, cardiopatías y muerte intrauterina inesperada

(11-13).

La medición de la TN y la evaluación de la mor-

fología de la onda del DV, son métodos de pesquisa

efectivos para la detección de los fetos con riesgo

aumentado para cromosomopatías. Se recomienda la

utilización y entrenamiento adecuado de la técnica,

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para ser utilizada en centros especializados y dismi-

nuir la realización de pruebas invasivas (15).

Un flujo anormal en el DV asociado a un aumento

de la TN en uno o ambos fetos de un embarazo mo-

nocoriónico, parece ser una combinación sensible

para rastrear precozmente el síndrome de transfu-

sión feto-fetal (14).

Se ha comprobado que la evaluación de ausencia

o presencia del hueso nasal (HN) en conjunto con la

edad materna, la TN y los niveles bioquímicos de PA-

PP-A y hCG-B libre, han aumentado la sensibilidad

para la detección de Trisomía 21 a un 97%, con un

PFP (Falso Positivo) del 5% (11).

Valoración Doppler de las arterias uterinasLa pre-eclampsia afecta al 2% de las gestantes y es cau-

sa principal de morbimortalidad materna y perinatal.

La medición del índice de pulsatilidad de las arte-

rias uterinas de acuerdo a la metodología estándar es

sencilla y debe ser evaluada en todas las gestantes.

Recientemente se ha descripto que, combinando las

características clínicas obstétricas, el Doppler de ar-

terias uterinas y los biomarcadores específicos como

proteína plasmática A asociada al embarazo y factor

de crecimiento placentario, se puede lograr una tasa

de detección de pre-eclampsia de presentación tem-

prana hasta en un 91% con una tasa de falsos positi-

vos de 5% (7) (Figura 19).

Figura 11. Biometría fetal en embarazo de 13.4 semanas. Imagen ecográfica donde puede evidenciase la medi-

ción del diámetro biparietal y el perímetro cefálico (A).

En (B) se realiza la medición del perímetro abdominal.

Figura 12. Anatomía fetal. En esta imagen ecográfica, correspondiente a un feto

de 12 semanas, pueden reconocerse a ambos plexos

coroideos, ecogénicos (cabezas de flecha) en el interior

de sus respectivos ventrículos laterales.

A B


Gómez Fredes P.



Figura 13. Evaluación del cordón umbilical. Imagen ecográfica con modo Doppler Color donde pue-

de reconocerse al cordón umbilical de un embrión de 8

semanas (cabeza de flecha).

Figura 14. Anatomía del cordón umbilical. En este paciente, puede evidenciarse con modo Doppler

la presencia de una Arteria Umbilical Única (cabeza de

flecha).

Figura 15. Onda espectral. Examen ecográfico obtenido con modo Doppler en la

que se encuentra representada la arteria umbilical a

través de su respectiva onda espectral, en este caso,

con características normales para esta gestación de 9

semanas.

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Figura 16. Marcadores cromosómicos. Examen ecográfico que demuestra la translucencia

nucal (entre cursores) de este feto dentro de parámetros

normales.

Figura 17. Translucencia nucal patológica. Examen ecográfico que muestra un marcado aumento

del espesor de la translucencia nucal (entre cursores)

del feto.

Figura 18. Ductus venoso. A-B) Imágenes ecográficas con modo Doppler donde se muestra la presencia del ductus venoso.

A B


Gómez Fredes P.



Figura 19. Arteria uterina normal. Examen ecográfico con modo Doppler que demuestra a

la arteria uterina con características normales (patrón

de alta resistencia en el primer trimestre).

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Artículo realizado por Revisor Junior

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