116 MAXILLARIS, julio 2009116 MAXILLARIS, julio 2009

Implantología multidisciplinar (Parte XXXV)Casos clínicos con cirugía guiada por ordenador

117MAXILLARIS, julio 2009

IntroducciónLa cirugía guiada supone un gran avance en la implan-tología contemporánea.

A continuación, describimos dos casos en los queexponemos las ventajas de su utilización frente a lastécnicas convencionales de colgajo abierto.

Dr. Pedro Peña Martínez

Ciencia y prácticaCiencia y práctica

Dr. Pedro Peña Martínez Médico Odontólogo. Cirujano oral.Director del Fórum Implantológico Europeo.caracas5local@yahoo.es. Madrid.

Dr. Ramón Palomero Langner.Odontólogo. Posgrado en Implantología y Prótesissobre Implantes. Fórum Implantológico Europeo.

Dr. Ramón Palomero Rodríguez.Médico estomatólogo. Especialista en Cirugía Oral y Maxilofacial. Ex jefe de Servicio del Hospital Virgen del Camino (Pamplona).

118 MAXILLARIS, julio 2009

Ciencia y prácticaCiencia y práctica

incisivo central como la pared anterior del seno maxilar y colo-car tres implantes Replant (Implantdirect, California, EEUU)poniendo el correspondiente al lateral perfectamente paraleloa la raíz del central, con lo que hemos evitado el defecto delcanino con el segundo implante y hemos posicionado el últi-mo implante inclinado a 30º para salir lo más posterior posible.Posteriormente, corregimos la emergencia del último implantecon un transepitelial de 30º y el prostodoncista (Dr. Ángel Villa-rreal, Pamplona) elabora un provisional implantosoportado decarga inmediata.

Caso 1 Se trata de un paciente varón, de 60 años de edad, que necesi-ta una rehabilitación, y recientemente ha perdido un caninosuperior derecho por una infección. Tras el estudio radiológicoinicial, se aprecia un seno maxilar muy neumatizado que nodeja mucho espacio para la colocación posterior de implantesosteointegrados. Cuando realizamos la reconstrucción tridi-mensional del maxilar, pudimos apreciar el defecto óseo queteníamos en la zona del canino. Sin embargo, mediante la utili-zación del software de planificación Nobel Guide (Nobel Bioca-re, Suecia) hemos sido capaces de visualizar tanto la raíz del

Figs. 1 y 2. Reconstrucción tridimensional del hueso y la prótesis del paciente. Hemos posicionado tres implantes en los lugares adecuados.

Figs. 3 y 4. Al retirar la prótesis, podemos visualizar mejor la topografía ósea y apreciar el defecto presente en la zona del canino.

Figs. 5 y 6. Si eliminamos el hueso del campo de visión, queda patente que la inclinación del último implante y la posición del primero evitan con éxito lasestructuras anatómicas adyacentes (marcadas por las bolitas verdes).

120 MAXILLARIS, julio 2009

Ciencia y prácticaCiencia y práctica

Fig. 9. En las zonas en las que existe encíaqueratinizada, utilizaremos el bisturí circular,

mientras que en aquellas en las que haya mucosamóvil, realizaremos un colgajo de desplazamiento

lateral evitando el uso del punch.

Fig. 7. Vista oclusal de la zona desdentada. Fig. 8. Férula estereolitográfica en posición. Marcamoscon violeta de genciana la emergencia de los

implantes.

Fig. 12. Vista oclusal de los implantes y del transepitelial de 30º que corrige la angulación

del último implante.

Fig. 10. Aspecto de la mucosa tras realizar lasperforaciones.

Fig. 11. Hemos colocado tres implantes Replant através de la férula estereolitográfica.

122 MAXILLARIS, julio 2009

Ciencia y prácticaCiencia y práctica

Fig. 13. El implante más posterior se angula hacia distal para salvar el seno maxilar.

Fig. 14. El transepitelial de 30º corrige la angulación y consigue una emergenciaideal para la colocación del la prótesis, según lo planificado en el modelo 3D.

Fig. 15.Tornillos de cicatrización y tapa de protección deltranspitelial colocados. Obsérvese la preservación de laencía queratinizada vestibular en el último implante.

Fig. 16. Vista vestibular del puente provisional de carga inmediata de lateral a segundo premolar sobre tres implantes.

124 MAXILLARIS, julio 2009

Ciencia y prácticaCiencia y práctica

Figs. 17 y 18. Vista de la rehabilitación del paciente (fase provisional). Vistas frontal y oclusal.

125MAXILLARIS, julio 2009

Figs. 19 y 20. Detalle y ortopantomografía de los implantes colocados. Obsérvese la extrema precisión en la colocación de los implantes anterior y posterior que acompaña a la pared anterior del seno.

126 MAXILLARIS, julio 2009

Ciencia y prácticaCiencia y práctica

Figs. 1 y 2. Reconstrucción tridimensional del hueso y la prótesis de la paciente con los implantes colocados. Vistas frontal y oclusal.

Figs. 3 y 4. El corte panorámico del programa nos permite ver esta bonita imagen en la que se aprecia la posición de los dos implantes más posteriores y su relacióncon la pared anterior del seno maxilar.

Caso 2 Se trata de una paciente joven de 45 años que ha perdidosus dientes superiores recientemente. La paciente presen-ta un cuadro de alteración de la coagulación de origenhereditario, lo que contraindica una cirugía convencionalcon colgajo abierto. Planificamos una rehabilitación maxi-lar con implantes osteointegrados “All on Six”, para lo querealizamos un doble escáner y una reconstrucción 3D delas imágenes mediante software Nobel Guide. La pacientepresenta abundancia de hueso que se corresponde con su

situación de desdentada reciente, y la única dificultad con-siste en planificar los implantes posteriores consiguiendouna inclinación adecuada (30º) y una emergencia precisa,para evitar la pared anterior de ambos senos maxilares. Secolocaron seis implantes Replant, corrigiendo la emergen-cia de los dos más posteriores mediante la utilización detransepiteliales angulados de 30º. El prostodoncista llevóa cabo una carga inmediata de arco completo a las 24horas de la colocación de los implantes.

128 MAXILLARIS, julio 2009

Ciencia y prácticaCiencia y práctica

Figs. 5 y 6. Al eliminar el hueso, somos capaces de visualizar la interrelación entre la prótasis y los seis implantes planificados.

Figs. 7 y 8. Ahora vemos sólo los implantes y la geometría perfecta que sustentará nuestra futura rehabilitación implantosoportada.

Figs. 9 y 10. La paciente posee abundante hueso en el maxilar superior, lo que nos dirige hacia una PF 1 de Misch.

Figs. 15 y 16. A pesar de la coagulopatía de la paciente, el aspecto inmediatamente después de la cirugía es imponente. Se han colocado los transportadores deReplant para realizar una toma de impresión rápida con cubeta cerrada.

130 MAXILLARIS, julio 2009

Ciencia y prácticaCiencia y práctica

Figs. 13 y 14. Fresado de los lechos implantarios y colocación de seis implantes Replant de 4,3 x 13 mm. Hemos utilizado un Template Abutment para estabilizar adicionalmente la férula.

Figs. 11 y 12. Férula estabilizada en boca mediante la mordida de silicona antes de colocar los Anchor pin. Vista oclusal y marcación de la encía queratinizada con violeta de genciana.

131MAXILLARIS, julio 2009

Figs. 17 y 18. Vista oclusal tras la toma de impresión. Todos los implantes tienen estabilidad primaria suficiente para realizar una carga inmediata (torque > 35N/cm).Durante la fase de espera se colocan tornillos de cicatrización y tapas de protección de los transepiteliales de 30º.

Figs. 19 y 20. Vista intraoral de la prótesis provisional de carga inmediata que conserva parte de la resina rosavestibular por razones estructurales y que minimiza los cantilevers.

132 MAXILLARIS, julio 2009

Ciencia y prácticaCiencia y práctica

Bibliografía1. Fortin T, Bosson JL, Isidori M, Blanchet E. Effect of flapless surgery on pain experienced in implant placement using an image-guided system. Int J Oral Maxillofac

Implants. 2006 Mar-Apr; 21(2):298-304.2. Mandelaris GA, Rosenfeld AL. The expanding influence of computed tomography and the application of computer-guided implantology. Pract Proced Aesthet Dent.

2008 Jun; 20(5):297-305.3. Rosenfeld AL, Mandelaris GA, Tardieu PB. Prosthetically directed implant placement using computer software to ensure precise placement and predictable prosthetic

outcomes. Part 1: diagnostics, imaging, and collaborative accountability. Int J Periodontics Restorative Dent. 2006 Jun; 26(3):215-21.4. Widmann G, Widmann R, Widmann E, Jaschke W, Bale R. Use of a surgical navigation system for CT-guided template production. Int J Oral Maxillofac Implants. 2007

Jan-Feb; 22(1):72-8.5. Widmann G, Bale RJ. Accuracy in computer-aided implant surgery-a review. Int J Oral Maxillofac Implants. 2006 Mar-Apr; 21(2):305-13. Review.6. Xiaojun C, Yanping L, Yiqun W, Chengtao W. Computer aided oral implantology: methods and applications. J Med Eng Technol. 2007 Nov-Dec; 31(6):459-67.

ResultadosLos pacientes tratados con esta modalidad de cirugía disfrutan de los beneficios de una planificación precisa y una ejecuciónque produce el mínimo daño a los tejidos. Además, en la mayoría de los casos, y tras la comprobación individual del torque deinserción de los implantes, se podrá realizar una carga inmediata de los implantes colocados, por lo que el paciente disfrutaráde una prótesis implantosoportada el mismo día de la cirugía.

ConclusionesPese a los inconvenientes derivados de la necesidad de una fuerte inversión en equipo y personal especializado, la cirugíaguiada se está imponiendo como modalidad de tratamiento tanto para casos especiales como para casos en los que, si bien elhueso es abundante, se requiere de una especial ejecución de la cirugía o de una rapidez o precisión específicas.

Con las técnicas descritas, los autores han conseguido un porcentaje de éxito incluso superior al de la colocación de implan-tes mediante técnicas convencionales, aunque se necesita más tiempo para poder evaluar el resultado a largo plazo.

Figs. 21 y 22. Sonrisa de la paciente inmediatamente después de la colocación de laprótesis de carga inmediata y control radiográfico mediante ortopantomografía a los

seis meses. Tanto la paciente como nosotros hemos quedado altamente satisfechoscon el resultado obtenido.