impacto del uso de vaina deflectable en la eficacia de …

UNIVERSIDAD CEU-SAN PABLOFACULTAD DE MEDICINA

IMPACTO DEL USO DE VAINA DEFLECTABLE EN LA EFICACIA DE LA ABLACIÓN POR CATÉTER

DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR: RECONEXIÓN AGUDA DE LAS VENAS PULMONARES

Y EVOLUCIÓN CLÍNICA

Javier Fosch Mur

AUTOR

Tesis Doctoral

Septiembre-2017

Tesis Doctoral




LUGAR DE PRESENTACIÓN:

Departamento de Ciencias Medicas ClínicasFacultad de Medicina

Universidad Ceu-San Pablo de Madrid

LUGAR DE INVESTIGACIÓN:

Unidad de Electrofisiología y ArritmiasServicio de Cardiología

Hospital Universitario MadridHospitales Montepríncipe y Sanchinarro

Autor

JAVIER FOSCH MUR

Licenciado en Medicina. Universidad Autónoma de Barcelona

Especialista en Cardiología. Hospital Universitario Germans Trias i Pujol de Badalona

Fellow en Electrofisiología cardiaca y dispositivos cardiacos implantados. Hospital Clínic de Barcelona. Universidad de Barcelona

Master Universitario en Electrofisiología Cardíaca Diagnóstica y terapéutica.CEU Universidad San Pablo

Acreditación en Electrofisiología y Arritmias Cardiacas por la European Heart Rhythm Association (EHRA)

Correo electrónico: [email protected]

mailto:?subject=From%20pdf%20tesis

Autoridades

DIRECTOR DE TESIS

Prof. Doctor Jesús AlmendralProfesor Adjunto. Departamento de Ciencias Médicas Clínicas

Universidad CEU-San Pablo, MadridJefe de Unidad de Electrofisiología Cardíaca y Arritmología Clínica.

Grupo Hospital de Madrid

DIRECTOR DE DEPARTAMENTO CIENCIAS MÉDICAS CLÍNICAS

Prof. Dr. Xavier Santos Heredero

Constancia del Tutor

D. Jesús Almendral Garrote, Profesor Titular de la Universidad San Pablo CEU. Jefe de la Unidad de Electrofisiología Cardiaca y Arritmología Clínica de HM Hospitales,

HACE CONSTAR:

Que el trabajo de investigación que se expone en la presente Tesis titulada

“IMPACTO DEL USO DE VAINA DEFLECTABLE EN LA EFICACIA DE LA ABLACIÓN POR CATÉTER


Y EVOLUCIÓN CLÍNICA”

ha sido realizado bajo mi dirección por el licenciado Don Javier Fosch Mur y

reúne los requisitos científicos de originalidad y rigor metodológicos suficientes para ser defendido como Tesis Doctoral.

Tras su redacción, el presente trabajo ha sido revisado por mi, encontrándolo conforme para ser presentado y aspirar al grado de Doctor ante el Tribunal designado.

Y para que así conste a los efectos oportunos, firmo el presente documento en Madrid, a 20 de Abril de 2017.

Fdo. Prof. Dr. Jesús Almendral Garrote




Javier Fosch Mur

AUTOR

Agradecimientos

Al Dr. Jesús Almendral Garrote director científico de este trabajo. Por su esfuerzo insuperable, generosidad y capacidad de transmitir la perseverancia del conocimiento. Sin sus amplios conocimientos académicos, metodológicos y arritmológicos no se podría ha-ber realizado la presente tesis doctoral. Mi agradecimiento infinito en todas y cada una de las horas que ha dedicado en profundidad al desarrollo de esta tesis para que viese la luz. A su humanidad y empatía.

Mi agradecimiento al doctor Eduardo Castellanos por su disponibilidad, ayuda y orientación metodológica en la realización de este documento académico.

A Mercedes Ortiz por estar siempre ahí solucionando los problemas que iban surgiendo en la elaboración del manuscrito y su presentación. Siempre encontré comprensión para empujarme hacia adelante en los momentos difíciles.

A Teresa Barrio por tu atención en la metodología estadística y capacidad de trabajo.

A la coordinación de enfermería de Hospitales Sanchinarro y Montepríncipe por su apoyo en la recolección de datos retrospectivos.

Agradecimiento a toda la enfermería y fellows de electrofisiología cardíaca de la Unidad de Arritmias del Hospital Montepríncipe por acogerme, integrarme y ayudarme durante todo este tiempo, por su trato como un miembro más del excelente equipo arritmológico.

A todos los pacientes, objeto de la existencia de esta tesis doctoral, alma mater de nuestro trabajo.

A mi familia por su sacrificio en mi ausencia. A mis padres por su apoyo incondicional y la profunda educación recibida. A mi hermano Jordi por estar siempre ahí en todos los momentos de mi vida.

A mi mujer Joana por su confianza, ayuda, generosidad y amor en mí durante todo el desarrollo de esta tesis doctoral.

A mi hija Núria por ser el motor de mi vida.

“It is the supreme art of the teacher to awoken joy in creative expression

and knowledge”Albert Einstein

Prefacio

Prefacio - 7

RESUMEN

Introducción

Los tratamientos de la fibrilación auricular paroxística y persistente sintomáticos han demostrado su limitación en el control del ritmo. El aislamiento eléctrico de las venas pul-monares (VP) es objetivo esencial del tratamiento de la fibrilación auricular (FA) median-te ablación por radiofrecuencia punto a punto. Nuevas herramientas tecnológicas, como el uso de vaina deflectable, plantean la posibilidad de mejorar los resultados ablativos por catéter y radiofrecuencia.

Objetivos

Evaluar si el uso de vaina deflectable versus la vaina rígida, en la ablación percutánea por radiofrecuencia influye en los resultados clínicos durante el seguimiento a un año en forma de menor recurrencia de taquiarritmia. Se evalúa la asociación de la reconexión aguda venosa pulmonar, el patrón clínico de presentación de fibrilación auricular; y la recurrencia arrítmica precoz durante los 3 primeros meses tras el procedimiento ablativo (blanking) en la recurrencia de taquiarritmia auricular tardía según el uso de vaina de-flectable o rígida.

Material y Métodos

Se realiza un estudio de cohortes sucesivas longitudinal y retrospectivo: 353 pacien-tes consecutivos sometidos ablación percutánea de VP con o sin vaina deflectable en HM Hospitales, entre agosto del 2005 y diciembre 2012 en pacientes con FA paroxística y persistente bajo anestesia general. Se evaluó la recurrencia tardía de fibrilación auricular a un año de seguimiento en todos los pacientes con visita clínica, electrocardiograma y holter ECG. Se analizó la reconexión venosa pulmonar aguda espontánea a los 30 minutos tras su aislamiento eléctrico bidireccional punto a punto por radiofrecuencia, y se volvie-ron a desconectar tras nuevas aplicaciones de radiofrecuencia sobre los gaps reconectados.

Se realizó un estudio descriptivo, univariado, multivariado con regresión logística binaria. Se procedió a análisis de supervivencia con evaluación de variables predictivas (riesgo vs protección) con regresión de Cox. Las variables dependientes definidas: la recu-rrencia tardía de fibrilación auricular y el uso de la vaina deflectable versus vaina rígida. Se evaluó la relación con el patrón de presentación clínica de la FA.

Resultados

Los 353 pacientes con edad media de 55 años y un 271(77%) de varones presentaron FA paroxística 253(71,7%) o FA persistente 100(28,3%). Se utilizó la vaina deflectable en 106 pacientes (30%), en los restantes vaina rígida. Tras aislamiento eléctrico completo bi-

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direccional se volvieron a revisar las venas pulmonares con aparición de reconexión venosa aguda espontánea en 178 pacientes (50,4%) y reablación de los gaps reconectados hasta su completa desconexión eléctrica. Durante el seguimiento clínico se documentó recurrencia precoz de FA en los 3 primeros meses (blanking) en el 98 pacientes (27,8%), y recurrencia tardía de FA al menos a un año de seguimiento en 144 pacientes (40,8%).

En análisis multivariado (N=353p) se seleccionan como variables independientes predictoras de la variable dependiente “recurrencia tardía de FA a 1 año de seguimien-to”: la FA paroxística (OR:0,46 (IC95%: 0,274-0,762); p=0,003); la vaina deflectable (OR: 0,43 (IC95%: 0,243-0,769); p=0,006); la reconexión venosa pulmonar aguda intra-procedimiento (OR: 2,1 (IC95%: 1,2-3,5); p=0,005); la recurrencia precoz FA (blanking) (OR:10 (IC95% 5,71-18,51); p=0,0001). En el análisis de supervivencia se documenta un menor tiempo hasta la primera recurrencia arrítmica tardía en pacientes con vaina rígida respecto a los pacientes con vaina deflectable (log rank test 7,1; p=0,008), presentándose como variables predictivas independientes de supervivencia libre de FA en análisis de regresión de Cox: la vaina deflectable [(HR: 0,588 (IC95% 0,384-0,9); p=0,012]; la reco-nexión venosa aguda pulmonar [HR:1,72 (IC95% 1,25-2,4); p=0,003]; el patrón clínico de presentación de FA [HR:0,55 (IC95% 0,38-0,79; p=0,001)]; la recurrencia precoz FA en los primeros 3 meses (blanking) [HR:4,83 (IC95% 3,4-7,14); p=0,001].

Analizando el subgrupo de pacientes con FA paroxística (N=253 pacientes, 72%) se seleccionan como variables predictivas independientes en análisis multivariado por regresión logística de la variable dependiente “recurrencia tardía de FA a 1 año de se-guimiento”: la vaina deflectable [OR: 0,37 (IC95% 0,17-0,769); p=0,008]; reconexión aguda VP intraprocedimiento [OR:2,1 (IC95% 1,1-3,9); p=0,0015]; recurrencia precoz de FA durante el período de blanking [OR:8,9 (IC95%(5-20); p=0,0001]. En el aná-lisis de supervivencia Kaplan-Meier se documenta un menor tiempo hasta la prime-ra recurrencia arrítmica tardía en pacientes con vaina rígida respecto los pacientes con vaina deflectable (log rank test 6,42; p=0,011), presentándose como variables predic-tivas independientes de supervivencia en análisis de regresión de Cox: la vaina deflec-table [HR:0,534 (IC95% 0,29-1,04); p=0,065]; reconexión venosa aguda pulmonar [HR:1,639 (IC95% 1,05-2,56); p=0,028]; la recurrencia precoz FA en los primeros 3 me-ses (blanking) [HR:5,12 (IC95% 3,2-8); p=0,0001].

Analizando el subgrupo de pacientes con FA persistente (N=100 pacientes, 28%) se selecciona como variable predictiva independiente en análisis multiva-riado por regresión logística de la variable dependiente “recurrencia tardía de FA a 1 año de seguimiento”: la recurrencia precoz de FA durante el período de blanking [OR:10,98 (IC95% (4-30,3); p=0,0001]. En el análisis de supervivencia Kaplan-Meier se documenta igual tiempo hasta la primera recurrencia arrítmica tardía en pacientes con vaina rígida respecto a los pacientes con vaina def lectable (log rank test 1,816; p=0,178) con recaída arrítmica importante y precoz en los primeros meses tras procedimien-to electrofisiológico índice, presentándose como variable predictiva independiente de supervivencia en análisis de regresión de Cox: la recurrencia precoz de FA durante el período de blanking [HR:4,2 (IC95% 2,3-7,6); p=0,0001].

Prefacio - 9

IMPACTO DEL USO DE VAINA DEFLECTABLE EN LA EFICACIA DE LA ABLACIÓN POR CATÉTER DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR: RECONEXIÓN AGUDA DE LAS VENAS PULMONARES Y EVOLUCIÓN CLÍNICA

Discusión

El principal hallazgo de nuestro estudio retrospectivo es que el uso de vaina deflectable permite una mejor ablación del antro venoso-atrial disminuyendo las reconexiones agudas. Esto condiciona unos mejores resultados clínicos al disminuir las recurrencias arrítmicas.

Como hallazgo colateral, poco señalado, la reconexión aguda venosa pulmonar se aso-cia a más recurrencia clínica de arritmias durante el seguimiento.

Cada patrón de presentación clínica de FA (paroxística versus persistente) se asocia a unas variables predictivas de recurrencia arrítmica diferentes, desdibujándose el beneficio del uso de la vaina deflectable en el grupo de FA persistente a pesar de ser el grupo que más reconexión venosa pulmonar presenta.

En la literatura médica existe evidencia escasa y contradictoria en la utilidad del uso de vaina deflectable. Nuestro estudio muestra su utilidad en análisis de supervivencia, demostrándose como variable predictiva protectora independiente de menor recurrencia arrítmica durante el seguimiento clínico precoz y tardío.

La reconexión aguda venosa pulmonar espontánea a los 30 minutos a pesar de su rea-blación y desconexión representa una variable predictiva independiente de riesgo multipli-cando por dos la recurrencia FA precoz y tardía durante el seguimiento clínico. Se atribu-ye a la formación de edema tisular con lesiones incompletas tras primeras aplicaciones de radiofrecuencia. En la literatura médica existe poca evidencia clínica limitada a pacientes con FA paroxística mezclando la reconexión espontánea con la farmacológica, y ningún artículo asociado al uso de vaina deflectable versus rígida. Tampoco existe evidencia en la literatura entre reconexión aguda venosa pulmonar y la fibrilación auricular persistente.

La recurrencia de FA durante los tres primeros meses tras procedimiento ablativo índi-ce (blanking) es variable predictiva directa de recidiva tardía de FA en todos los grupos de estudio, siendo la única variable predictiva independiente en pacientes con FA persistente en análisis de supervivencia.

Índice general

Índice - 13

ÍNDICE

RESUMEN .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 7

1.– INTRODUCCIÓN .................................................................................................................................................................................................................................................................................. 19

1.1.– El problema de la FA y su tratamiento............................................................................................................................................................................................. 19

1.2.– Importancia de la musculatura de los antros de las venas pulmonares en la fisiopatología de la FA ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 19

1.3.– El tratamiento de la FA mediante ablación por catéter: aislamiento de las venas pulmonares mediante radiofrecuencia punto a punto ........................................................................................................................................................ 19

1.4.– El tratamiento de la FA mediante ablación por catéter: aislamiento de las venas pulmonares mediante otras técnicas/energías ...................................................................................................................................................................................... 24

1.4.1.– Crioablación ............................................................................................................................................................................................................................................................................ 24

1.4.2.– Dispositivos “Single-Shot” .................................................................................................................................................................................................................... 27

1.4.3.– Sensores de fuerza de contacto ..................................................................................................................................................................................................... 30

1.5.– El tratamiento de la FA mediante ablación por catéter: enfoques distintos del aislamiento de las venas pulmonares ......................................................................................................................................................................................................................... 32

1.6.– El tratamiento de la FA mediante ablación por catéter: resultados e indicaciones ..................... 33

1.7.– El problema de las recurrencias arrítmicas tras ablación por catéter ........................................................................... 34

1.8.– ¿A qué se deben los “gaps” en las líneas de ablación? ...................................................................................................................................... 36

1.9.– Reconexión precoz y tardía de las venas pulmonares ...................................................................................................................................... 38

1.10.– Medidas para reducir los “gaps” en las líneas de ablación: estabilidad del catéter .................... 40

1.10.1.– Anestesia general ..................................................................................................................................................................................................................................................... 41

1.10.2.– Jet ventilator ....................................................................................................................................................................................................................................................................... 41

1.10.3.– Robótica ...................................................................................................................................................................................................................................................................................... 42

1.10.4.– Software Visitag ........................................................................................................................................................................................................................................................ 43

1.11.– La vaina “def lectable”: posibles ventajas e inconvenientes ........................................................................................................... 43

2.– JUSTIFICACIÓN DEL PRESENTE ESTUDIO .................................................................................................................................................. 47

3.– HIPÓTESIS DE TR ABAJO .......................................................................................................................................................................................................................................... 51

3.1.– Hipótesis general o principal ................................................................................................................................................................................................................................ 51

3.2.– Hipótesis concretas .................................................................................................................................................................................................................................................................... 51

4.– OBJETIVOS ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 55

5.– MATERIAL Y MÉTODOS.............................................................................................................................................................................................................................................. 59

5.1.– Diseño del estudio ......................................................................................................................................................................................................................................................................... 59

5.1.1.– Tipo de estudio ................................................................................................................................................................................................................................................................. 59

5.1.2.– Grupos de estudio ..................................................................................................................................................................................................................................................... 59

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5.1.3.– Variables de estudio ............................................................................................................................................................................................................................................... 59

5.2.– Metodología de estudio y recogida de datos ....................................................................................................................................................................... 61

5.3.– Características de la población de estudio .............................................................................................................................................................................. 61

5.3.1.– Criterios de inclusión .......................................................................................................................................................................................................................................... 62

5.3.2.– Criterios de exclusión ........................................................................................................................................................................................................................................ 62

5.3.3.– Criterios de eliminación .............................................................................................................................................................................................................................. 62

5.4.– Protocolo de estudio preprocedimiento electrofisiológico ................................................................................................................ 62

5.5.– Descripción del procedimiento electrofisiológico................................................................................................................................................. 63

5.6.– Protocolos realizados ............................................................................................................................................................................................................................................................. 64

5.7.– Seguimiento postablación ............................................................................................................................................................................................................................................ 65

5.8.– Tamaño y características de la muestra ......................................................................................................................................................................................... 66

5.9.– Estudio estadístico ....................................................................................................................................................................................................................................................................... 66

6.– RESULTADOS ................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 71

6.1.– Fibrilación Auricular Global ............................................................................................................................................................................................................................... 71

6.1.1.– Descriptivos FA global .................................................................................................................................................................................................................................... 71

6.1.2.– Análisis de las variables con el uso de vaina def lectable en FA global de todos los pacientes registrados ........................................................................................................................................................................................................................................................................... 73

6.1.2.1.– Análisis univariado de las variables clínicas basales de los pacientes con vaina def lectable .................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 73

6.1.2.2.– Análisis univariado de las variables intraprocedimiento electrofisiológico ........... 74

6.1.2.3.– Análisis univariado de las variables durante el seguimiento clínico ..................................... 75

6.1.3.– Análisis de las variables de estudio en la recurrencia de FA tras primer estudio electrofisiológico en pacientes con FA global ........................................................................................................................................................................................ 76

6.1.3.1.– Variables univariante basales de los pacientes ......................................................................................................................... 76

6.1.3.2.– Variables intraprocedimiento electrofisiológico y durante el seguimiento clínico ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 77

6.1.4.– Análisis de supervivencia de recurrencia de fibrilación auricular global postprimer procedimiento ablativo .................................................................................................................................................................................................................................................................. 79

6.1.5.– Análisis de regresión logística binaria. Recurrencia de Fibrilación auricular en todos los pacientes de estudio ........................................................................................................................................................................................................................................ 80

6.1.6.– Variables predictoras del evento: covariables en el análisis multivariable de Cox en pacientes con FA global .............................................................................................................................................................................................................................................................. 83

6.2.– Fibrilación Auricular Paroxística .............................................................................................................................................................................................................. 84

6.2.1.– Descriptivos FA paroxística ................................................................................................................................................................................................................. 84

6.2.2.– Análisis de las variables con el uso de vaina def lectable en los pacientes con FA paroxística .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 85

6.2.2.1.– Análisis univariado de las variables clínicas basales de los pacientes con vaina def lectable con FA paroxística ........................................................................................................................................................................................................................ 85

6.2.2.2.– Análisis univariado de las variables intraprocedimiento electrofisiológico y seguimiento clínico .................................................................................................................................................................................................................................................................. 86

6.2.3.– Análisis de las variables de estudio en la recurrencia de FA tras primer estudio electrofisiológico en pacientes con FA paroxística ........................................................................................................................................................... 87

Índice - 15


6.2.3.1.– Análisis univariado de las variables basales en FA paroxística ......................................................... 87

6.2.3.2.– Análisis univariado de las variables intraprocedimiento y seguimiento clínico en FA paroxística .......................................................................................................................................................................................................................................................................... 88

6.2.4.– Análisis de supervivencia de FA paroxística con uso de vaina def lectable .................................. 91

6.2.5.– Análisis multivariado de fibrilación auricular paroxística ............................................................................................... 93

6.2.6.– Análisis de regresión de Cox en pacientes con FA paroxística .............................................................................. 95

6.3.– Fibrilación Auricular Persistente............................................................................................................................................................................................................... 96

6.3.1.– Descriptivos FA persistente ................................................................................................................................................................................................................. 96

6.3.2.– Análisis de las variables con el uso de vaina def lectable en los pacientes con FA persistente .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 97

6.3.2.1.– Análisis univariado de las variables clínicas basales de los pacientes con vaina def lectable en FA persistente ............................................................................................................................................................................................................................. 97

6.3.2.2.– Análisis univariado de las variables intraprocedimiento electrofisiológico y de seguimiento clínico ...................................................................................................................................................................................................................................................... 98

6.3.3.– Análisis de las variables de estudio en la recurrencia de FA tras primer estudio electrofisiológico en pacientes con FA persistente ........................................................................................................................................................... 99

6.3.3.1.– Análisis de las variables basales de los pacientes FA persistente ................................................... 100

6.3.3.2.– Análisis univariado de las variables intraprocedimiento y de seguimiento en pacientes con FA persistente ............................................................................................................................................................................................................................... 100

6.3.4.– Análisis de supervivencia de FA persistente con el uso de vaina def lectable ......................... 102

6.3.5.– Análisis multivariado en pacientes con fibrilación auricular persistente ......................................... 104

6.3.6.– Análisis de regresión de Cox en pacientes con FA persistente ............................................................................... 105

7.– DISCUSIÓN .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 109

7.1.– Aspectos metodológicos de nuestro estudio ........................................................................................................................................................................ 109

7.2.– Papel de la vaina def lectable en la ablación de FA por catéter y radiofrecuencia punto a punto .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 110

7.2.1.– Interpretación nuestros resultados ......................................................................................................................................................................................... 110

7.2.2.– Comparación con la literatura ........................................................................................................................................................................................................ 111

7.3.– Reconexión aguda venosa pulmonar espontánea .................................................................................................................................................... 113

7.3.1.– Interpretación de nuestros resultados .............................................................................................................................................................................. 113

7.3.2.– Comparación con la literatura ........................................................................................................................................................................................................ 114

7.4.– Inf luencia del patrón clínico de FA en el impacto del uso de vaina def lectable y de las reconexiones venosas agudas ....................................................................................................................................................................................................................................................... 117

7.4.1.– FA paroxística ..................................................................................................................................................................................................................................................................... 117

7.4.1.1.– Vaina def lectable manual ...................................................................................................................................................................................................... 117

7.4.1.2.– Reconexión aguda VP ................................................................................................................................................................................................................. 117

7.4.1.3.– Recurrencia arrítmica durante el seguimiento ....................................................................................................................... 118

7.4.2.– FA persistente ..................................................................................................................................................................................................................................................................... 119

7.4.2.1.– Vaina def lectable manual ...................................................................................................................................................................................................... 119

7.4.2.2.– Reconexión aguda VP espontánea .................................................................................................................................................................. 120

7.4.2.3.– Recurrencia de FA durante el seguimiento .................................................................................................................................. 120

8.– LIMITACIONES ........................................................................................................................................................................................................................................................................................ 125

Javier Fosch Mur

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9.– CONCLUSIONES .................................................................................................................................................................................................................................................................................... 129

BIBLIOGR AFÍA ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 131

10.– APÉNDICES ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 141

10.1– Listado de Abreviaturas ................................................................................................................................................................................................................................................. 141

10.2– Listado de Tablas .......................................................................................................................................................................................................................................................................... 145

10.3– Listado de Figuras ..................................................................................................................................................................................................................................................................... 147

10.4.– Publicaciones obtenidas como resultado de la realización de la tesis doctoral ................................ 149

Abstract...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 150

Introducción

Introducción - 19

1.– INTRODUCCIÓN

1.1.– El problema de la FA y su tratamiento

La FA es la arritmia cardíaca sostenida más frecuente. La prevalencia de FA en los países occidentales varía entre el 0,5-2% y se estima una incidencia del 77,5% en hombres versus 59,5% en mujeres por 100.000 habitantes-año.1 Afecta a 6 millones de habitantes de Europa y 2,3 millones en Estados Unidos.

Su incidencia se incrementa con la edad, especialmente en pacientes mayores de 50 años. En esta edad la incidencia se incrementa el doble por década de edad según estudio de Framingham llegando a padecerla el 10% de la población octogenaria.2 La prevalencia en la población mayor de 65 años edad es de 4,8% en mujeres y 6,2% en hombres.

1.2.– Importancia de la musculatura de los antros de las venas pulmonares en la fisio-patología de la FA

La existencia de haces musculares de la aurícula izquierda que se prolongan hasta va-rios centímetros recorriendo las desembocadura de las venas pulmonares en la aurícula izquierda era conocida anatómicamente pero se desconocía su significado.

La capacidad de estos haces musculares intravenosos pulmonares de generar impulsos eléctricos focales ectópicos propagándolos hacia las aurículas desencadenando y mante-niendo los episodios paroxísticos de FA fue descrita por Haissaguerre et al. y representó el inicio de la ablación percutánea de las venas pulmonares.3

Estos haces musculares intravenosos muestran propiedades electrofisiológicas de célu-las especializadas del tejido de conducción con producción de automatismo espontáneo. Presentan periodos refractarios cortos y heterogéneos y conducción decremental en la unión entre la aurícula izquierda y la vena pulmonar, todo ello favorece un substrato para la reentrada y por tanto para el mantenimiento de la FA.

1.3.– El tratamiento de la FA mediante ablación por catéter: aislamiento de las venas pulmonares mediante radiofrecuencia punto a punto

La identificación de las venas pulmonares como fuente de latidos ectópicos, inicia-dores de paroxismos de fibrilación auricular dio lugar a que se explorara su tratamiento mediante ablación. La ablación percutánea venosa con radiofrecuencia fue el inicio de la ablación por catéter de la FA, documentándose una considerable eficacia para reducir las recurrencias arrítmicas. La vena pulmonar con mayor ectopia fue la vena pulmonar superior izquierda (VPSI).

Javier Fosch Mur

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Aunque se describió la presencia de focos extrapulmonares con efecto trigger o focal en la vena cava superior, aurícula derecha y en la pared posterior de la AI, la incidencia de estos focos es muy baja comparada con las venas pulmonares y sus antros.3

Inicialmente se planteó la prevención de la recurrencia de nuevos episodios arrítmicos mediante ablación percutánea por catéter de los orígenes o puntos desencadenantes de FA buscando los puntos de mayor precocidad de la ectopia auricular; dada las limitaciones de ablacionar sólo los focos desencadenantes de FA en el momento de su desencadenamiento, Haissaguerre propuso el aislamiento eléctrico de toda la musculatura venosa pulmonar a base de localizar y ablacionar sucesivamente las zonas de mayor precocidad eléctrica en el interior de la vena pulmonar hasta la desaparición de su actividad eléctrica, es lo que se denominó aislamiento venoso pulmonar segmentario.

Posteriormente Pappone et al. plantearon el aislamiento anatómico circunferencial de VP sin verificación de bloqueo eléctrico, con lesiones de radiofrecuencia guiados por ma-peo electroanatómico y con aislamiento venoso desde la aurícula izquierda a ≥ 5 mm del ostium de las VP, con disminución de la amplitud de los electrogramas locales hasta un 80%. Inicialmente comunicó excelentes resultados tanto en pacientes con FA paroxística como permanente permaneciendo libre de recurrencia el 85% de los pacientes a los 9 me-ses de seguimiento, con una descripción de 0,8% de complicaciones mayores que definía la técnica como segura. Sin embargo, tan excelentes resultados no han sido corroborados por otros grupos. Tras la ablación circunferencial VP las áreas dentro y alrededor de las líneas de ablación mostraban una marcada reducción de voltaje y enlentecimiento brusco en los tiempos de activación > 30 mseg, describiéndose la importancia del remodelado au-ricular electroanatómico postablación puesto que la mayor actividad eléctrica organizada responsable del mantenimiento de la FA como los rotores focales o la denervación sim-pática local, con posterior predominio parasimpático, se documenta alrededor del ostium de las venas pulmonares y pared posterior auricular. El remodelado contribuiría a una disminución posterior del tamaño auricular.4,5 Este análisis inicial consideró la ausencia de importancia del tamaño auricular o el tiempo de duración de la FA y se presentó como un abordaje de ablación de FA más accesible y de menor duración, respecto al abordaje PV ostial descrito por Haissaguerre.

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Figura 1: Tiempos de activación postablación con marcado retraso de conducción en áreas postablacionadas VP. Pappone et al. Referencia bibliográfica número 4.

En fibrilación auricular paroxística se han analizado comparativamente las dos técnicas ablativas venosas pulmonares, por un lado la ablación segmentaria ostial con aislamiento eléctrico de entrada (AI-VP) con la eliminación sucesiva de los potenciales bipolares más precoces de las VP; y por otro lado la ablación circunferencial antral a 1-2 cm de ostium VP auricular izquierda con disminución de la amplitud de voltaje local inicial > 50% o consecución de voltaje < 0,1 mV en zonas de aplicación de RF. Los resultados de los estu-dios comparativos han sido dispares.6,7

La evolución de la técnica ablativa consolidó el concepto de desconexión eléctrica venoatrial bidireccional que cristaliza en el procedimiento cuyo objetivo es el bloqueo eléctrico de entrada y salida asociado al abordaje lineal amplio y completo de ambas VP ipsilaterales. Este procedimiento presentaba menor número de recurrencia de FA respecto al aislamiento eléctrico segmentario y ostial de pequeñas áreas de cada vena pulmonar o a la ablación circunferencial sin comprobación de bloqueo de conducción. Eso se consiguió con el apoyo del mapeo electroanatómico y el catéter circular que disminuyó los tiempos de fluoroscopia, tanto en FA paroxística como persistente.8

La definición de bloqueo eléctrico de entrada (BE) se consensuó como la ausencia de la actividad eléctrica dentro del antro de la venas pulmonares durante ritmo sinusal o la diso-ciación eléctrica atriovenosa. Es más frecuentemente evaluado utilizando un electrocatéter de mapeo circular multielectrodo colocado sobre el antro VP.9 El bloqueo de entrada de las VP izquierdas se debe evaluar, en caso de duda, durante la estimulación desde seno coronario distal (SCD) u orejuela izquierda para diferenciar los potenciales atriales de campo lejano de los potenciales venosos pulmonares que pueden inducir a error.10

La disociación venosa pulmonar se describe entorno al 12% de las venas pulmonares aisladas postablación, especialmente en aquellas venas que desencadenan los episodios de FA paroxística. Su frecuencia varia (9-63%)11 dependiendo de su definición y el tipo de ablación realizada. Se ha debatido el papel que podría desarrollar la disociación VP como

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bloqueo de entrada eléctrico en el riesgo de recurrencia de FA a largo plazo, no encon-trándose asociación con recaída en FA en pacientes con FA paroxística, ni tampoco se ha demostrado una mayor reconexión venosa crónica en “redo” o segundo procedimiento electrofisiológico.12

Figura 2: Bloqueo eléctrico de entrada AI-VP en VPSD durante aplicación de RF.

Figura 3: Disociación atriovenosa pulmonar. S: segundos.

Introducción - 23


Tras identificación de bloqueo eléctrico de entrada se ha definido el bloqueo eléctrico de salida (BS) tras ablación VP el cual se define como la incapacidad de propagación a la aurícula de impulsos generados mediante estimulación y que capturan localmente los haces musculares venosos o antrales. No obstante, en sentido práctico se asume bloqueo de salida cuando la estimulación de alta energía (10 mA, 2 mseg) desde múltiples puntos dentro del antro VP, distal a la línea de ablación no produce propagación a la aurícula y por tanto actividad eléctrica auricular síncrona. Esto es especialmente demostrativo si previamente a la ablación se demuestra propagación a la aurícula mediante estimulación desde la vena pulmonar. La captura de la musculatura local dentro de las venas pulmona-res y/o antral debe estar presente para hacer esta evaluación, es decir se asume la existen-cia de haces musculares intravenosos con conducción bidireccional. El bloqueo de salida también se demuestra cuando hay disociación espontánea del ritmo de vena pulmonar.10 Representa un claro objetivo ablativo de bloqueo de las VP responsables de desencadena-miento de la FA. Es de utilidad específica cuando no podemos asegurar un bloqueo de entrada por presencia de un efecto de campo lejano por potenciales de aurícula izquierda u orejuela izquierda, los cuales dificultan la interpretación de potenciales por solapamiento especialmente en las VP izquierdas.

Figura 4: Bloqueo eléctrico de salida VP-AI con estimulación desde VP. St: Estimulación; AI: aurícula izquierda; Pot VP: potencial venoso pulmonar.

Las lesiones ablativas que producen aislamiento circunferencial actúan bloqueando los impulsos eléctricos originados en los haces musculares venosos pulmonares, así como so-bre el substrato arritmogénico por la eliminación del tejido localizado cerca de la unión atriovenosa que pueden desencadenar o perpetuar la FA. Se ha descrito que dichas lesio-nes pueden actuar sobre los ganglios atriales perivenosos del sistema autonómico modifi-cando la función simpática y parasimpática que actuarían como desencadenantes y en el mantenimiento de la FA.

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La ablación por radiofrecuencia de las venas pulmonares se realiza punto a punto o por tracción “dragging” produciendo lesiones circulares alrededor de las 2 venas derechas y las 2 izquierdas dando lugar a una figura en 8 en cada antro. Se realiza habitualmente con apoyo de mapeo electroanatómico con opción de integración de imagen de aurícula izquierda por tomografía computerizada o resonancia magnética previa, para definir con precisión la anatomía venosa previa al procedimiento ablativo.

Figura 5: Aislamiento eléctrico VP circular por ablación punto a punto con radiofrecuencia. VP: vena pulmonar; ABL: ablación.

En la actualidad se define éxito agudo del procedimiento ablativo si se logra el aisla-miento eléctrico de todas las venas pulmonares, consistente en un bloqueo o aislamiento eléctrico de entrada, definido como se ha mencionado por la ausencia de electrogramas dentro del antro VP, o su disociación con respecto a la actividad auricular. La estimulación desde el electrocatéter de seno coronario o de orejuela izquierda nos permitirá descartar registros de campo lejano respecto a los potenciales venosos pulmonares.

En muchos laboratorios, incluido el nuestro, se exige además evaluar y demostrar el bloqueo eléctrico de salida de las venas pulmonares, tal como ha quedado descrito más arriba.

1.4.– El tratamiento de la FA mediante ablación por catéter: aislamiento de las venas pulmonares mediante otras técnicas/energías

1.4.1.– Crioablación

La energía criotérmica es una fuente de energía alternativa a la radiofrecuencia con unas propiedades biofísicas únicas que teóricamente ofrece un mayor perfil de seguridad,

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se ha utilizado para arritmias localizadas en ubicaciones de alto riesgo. La crioterapia ha sido utilizada en diferentes aplicaciones clínicas en diferentes áreas de la medicina como la oncología y la dermatología. La lesión tisular se produce por hipotermia que produce hielo congelando el espacio extracelular a -15ºC que enlentece el metabolismo celular y el transporte de iones, disminuyendo la temperatura a -40ºC se produce hielo intracelular que comprime el núcleo y la mitocondrias produciendo un gradiente osmótico por la hi-pertonía extracelular con la consecuente alteración enzimática intracelular.

Figura 6: Imagen procedente de referencia bibliográfica 13 (Whittaker DK, Mechanisms of tissue cryosurgery).

Al detener la crioterapia se produce el efecto descongelante desencadenando la fusión de cristales de hielo, edema endotelial con obliteración vascular que genera necrosis isqué-mica subsecuente con inflamación y hemorragia,13 formándose finalmente lesiones bien delimitadas con áreas densas de tejido fibrótico.

Las lesiones producidas por criotermia presentan mínima lesión endotelial con escasa agregación plaquetaria y menor activación de la cascada de coagulación. Además la re-versibilidad de las lesiones tisulares con temperaturas entre -10ºC y -25ºC con tiempos de aplicación cortos permite el criomapping en tejidos con substrato arrítmico cercano al nervio frénico o nodo auriculoventricular.14

La crioterapia ha sido usada durante décadas por cirujanos cardíacos parar el trata-miento de las arritmias cardíacas, posteriormente se ha desarrollado tecnológicamente para su uso por catéter. Sus primeras indicaciones fueron para el tratamiento de las arrit-mias supraventriculares, próximas al nodo auriculoventricular (NAV), y posteriormente se usaron en el tratamiento de la fibrilación auricular con un abordaje segmentario de la

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VP punto a punto con pocas complicaciones pero con procedimientos prolongados y con gran recurrencia a largo plazo.

El éxito de la crioblación en FA es debida a la introducción del criobalón. En la actua-lidad se han desarrollado sistemas de criobalón que liberan nitrógeno líquido bajo presión hasta la punta o bien dentro de un balón donde se transforma en gas que enfría el tejido antral VP tras su impactación hasta su congelación celular por desarrollo de cristales de hielo extra e intracelular que impide el metabolismo celular y la actividad eléctrica tisular. Para la consecución de este objetivo es fundamental un buen contacto entre el criobalón y el antro de VP para crear lesiones circunferenciales completas y transmurales, con el adecuado bloqueo eléctrico con AVP.10,15

El sistema de ablación por criobalón se ha indicado para pacientes con FA paroxística. Su uso en forma de balón que compacta con el antro venoso pulmonar y produce congela-ción a -80ºC del tejido en contacto produciendo su aislamiento eléctrico.

La crioablación ha presentado resultados similares a la radiofrecuencia en efica-cia y complicaciones en FA paroxística sintomática en estudios randomizados como el FIRE AND ICE con criobalón vs aplicación de radiofrecuencia punto a punto con catéter irrigado con tasas de recidiva 34,6% y 35,9% respectivamente a un año de seguimiento.16

En los registros comparativos de criobalón vs radiofrecuencia en ablación percutánea de FA paroxística a un año de seguimiento existe igualdad en la recurrencia de FA y compli-caciones mientras que el espectro y relevancia de las complicaciones es significativamente diferente entre los dos métodos de ablación, la parálisis persistente o transitoria del nervio frénico transitoria es significativamente más frecuente tras crioablación especialmente durante la ablación de la VP superior derecha; y la fístula atrioesofágica es propia de la RF, no existiendo diferencias significativas en las complicaciones mayores como muerte, infarto de miocardio o ictus.17,18

Existen trabajos con pequeños tamaños de muestra que asocian en análisis multivaria-do la recurrencia de FA paroxística a 1 año de seguimiento tras ablación con criobalón con parámetros ecocardiográficos como el ecocontraste espontáneo en aurícula izquierda, la calcificación en anillo mitral, velocidad pico de orejuela izquierda < 30 cmseg, la velocidad de flujo sistólico de VP o el diámetro transversal de la aurícula izquierda.19

El manejo de la crioablación y su introducción progresiva en los laboratorios de electro-fisiología en el tratamiento ablativo de la FA paroxística ha planteado su utilidad respecto a la RF y especialmente en la terapia híbrida que consiste en abordaje punto a punto con RF de cada VP, seguido de 2 crioaplicaciones en cada vena pulmonar. En un análisis randomizado a un año de seguimiento se han presentado datos con igualdad de eficacia de criobalón respecto a terapia híbrida (67% vs 76%) pero con menor tiempo de procedi-miento ablativo. La RF presenta más recurrencia que las dos terapias alternativas, siendo la crioablación a la terapia más efectiva.20

Los conocimientos sobre la ablación percutánea con crioablación en FA persistente sintomática son limitados. Se ha empezado a estudiar la ablación de VP con criobalón en pacientes con FA persistente y muestran una tasa libre de recurrencia de FA del 59%

Introducción - 27


al año y 50% a los 607 días de promedio en el seguimiento, describiendo diferencia en la recurrencia entre FA persistente de < 1 año de evolución respecto la FA persistente de lar-ga duración de > 1 a de duración (66% vs 55%) con diferencias significativas entre ellos.21

La introducción del criobalón de segunda generación de 28 mm presenta un mejor di-seño que produce una mayor capacidad de enfriamiento hemisférico con un mayor número de puertos inyectores, formando una mayor lesión antral añadida a la mejora del AVP. Esto ha permitido avanzar en el tratamiento invasivo percutáneo de la FA persistente al crear lesiones tisulares más amplias con modificación de substrato incluyendo los rotores que participa en la persistencia de la FA, sin lesiones lineales adicionales y con más del 67% de los pacientes libres de FA a 1 año de seguimiento respecto al 50% con el criobalón de primera generación.22 La recurrencia precoz de FA durante el periodo de blanking es la única variable predictiva de recurrencia tardía de FA en estudios no randomizados.23

La combinación de los dos tipos de energía, con criobalón en un primer procedimiento ablativo y radiofrecuencia en el segundo procedimiento ablativo o “redo” tras recurrencia de FA con un abordaje segmentario o circunferencial de las reconexiones venosas pul-monares crónicas se ha descrito como efectivo y seguro con un 73% de pacientes libre de arritmia a los 2 años de seguimiento en FA paroxística y persistente.24

1.4.2.– Dispositivos “Single-Shot”

Desde que surgió la idea de la ablación circunferencial alrededor del ostium de una vena pulmonar, varios fabricantes han trabajado en el concepto de diseñar un dispositivo que trate todo el ostium de la vena pulmonar simultáneamente, es lo que se ha venido a llamar dispositivos “single-shot” en la idea de que con un solo “tratamiento” (un “disparo”) pueda obtenerse aislamiento eléctrico.

El más usado de estos es el criobalón, que por su importancia le hemos dedicado un solo apartado. Pero hay otros diseños usando radiofrecuencia.

La intención de conseguir lesiones continuas con una estrategia más rápida y efectiva ha llevado al diseño de un electrocatéter circumferencial multielectrodo de mapeo y ablación por radiofrecuencia con el objetivo de aplicar el mapeo y el aislamiento por radiofrecuencia con una única aplicación. Esta técnica presenta limitaciones como la aplicación de RF en posición más ostial, mientras que con la ablación punto a punto la ubicación es más antral bajo el control de mapeo electroanatómico. Los resultados clínicos no han sido mejores en efectividad y seguridad a la ablación por puntos. Se ha de tener en cuenta la mayor frecuencia de microembolias cerebrales silentes tras ablación documentados en diversos estudios, sin conocerse la causa con precisión. El estudio TTOP trial trata de comparar la ablación con catéter multielectrodo vs fármacos antiarrítmicos, y aunque muestra dis-minución de la carga de FA, se describe un porcentaje de complicaciones mayores elevado 12,3%, con un 2,3% de ictus.10

El catéter multielectrodo de fase por RF (PVAC®) “one-shot-system” comparado con el catéter irrigado por RF presentan la misma tasa de complicaciones, aunque de distinto tipo: PVAC presenta más tromboembolia, especialmente cuando se superponen los elec-

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trodos 1 y 10, y el irrigado por RF más frecuencia de taponamiento cardíaco.25 Este tipo de catéteres circulares presentan la limitación de no permitir mostrar lo registros bipolares de VP durante la aplicación de RF.

El PVAC Gold® representa una modificación del PVAC para disminuir el riesgo de tromboembolia al evitar la interacción de los electrodos 1 y 10, así como conseguir un mayor contacto tisular, estudios prospectivos definirán su eficacia y seguridad.26 Ha de-mostrado en experimentación animal como la radiofrecuencia de fase de PVAC Gold® es efectiva en la transmuralidad de las lesiones ablativas y segura sin formación de coágulos.27

La limitación en el éxito ablativo de la FA en metaananálisis ha permitido el desarrollo tecnológico de nuevas herramientas terapéuticas con el objetivo de mejorar los resultados ablativos. Se han diseñado electrocatéteres circulares de ablación por RF con irrigación abierta y diseño multipolar con 10 electrodos (nMARQTM) que combina la capacidad de mapeo eléctrico del antro venoso con la creación de lesiones circunferenciales continuas usando los mismos electrodos para conseguir el aislamiento eléctrico venoso pulmonar con una sola aplicación durante la ablación de FA paroxística y persistente sintomática. La aplicación de RF es independiente entre los 10 electrodos, de tal manera que se puede inhibir su liberación de RF si no están en contacto con el tejido, mesurable por su im-pedancia. El diámetro del decapolar circular se ajusta al diámetro antral con el sistema de mapeo electroanatómico y aplicaciones puntuales de fluoroscopía para evitar aplicar radiofrecuencia en el interior de la vena pulmonar con el consecuente riesgo de estenosis venosa pulmonar, asegurando un óptimo posicionamiento del catéter y contacto tisular previo a cada aplicación de energía. La aplicación de radiofrecuencia es posible liberarla en configuración unipolar o bipolar, aunque lo más común sólo en unipolar durante unos 60 segundos. Durante la liberación de radiofrecuencia se puede monitorizar continuada-mente los parámetros ablativos para cada canal decapolar como la potencia aplicada o la impedancia y temperatura de la interfase electrodo-tejido. La disminución de la potencia a entorno a 20 W se puede ajustar en aquellos electrodos en contacto con la pared posterior auricular para disminuir el riesgo de complicaciones mayores. Todo ello permite un mejor control de proceso ablativo en cada paciente individualmente.

Se trata de un electrocatéter circular de mapeo y ablación el cual ha demostrado ser una técnica efectiva y segura en estudios no randomizados. Diversos estudios sugieren un acortamiento en los tiempos de procedimiento, si bien podría ser más frecuente la presen-cia de reconexión aguda intraprocedimiento.28,29

Introducción - 29


Figura 7: Catéter decapolar con irrigación abierta para mapeo y ablación. Referencia bibliográfica 28. S. Zellerhoff et al.

Figura 8: Comparación en el diseño de los electrocatéteres PVAC y PVAC-Gold sobre la superposición de electrodos 1 y 10. Referencia bibliográfica 26 (Monnig G et al.)

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Figura 9: Bloqueo venoso de entrada tras aplicación de electrocatéter circular de RF, con paso a RS tras la finalización de la aplicación de RF. Referencia bibliográfica 27 (Hocinini et al.). RF: radiofrecuencia;

RS: ritmo sinusal.

1.4.3.– Sensores de fuerza de contacto

Estudios experimentales han demostrado una relación estrecha entre la fuerza del contacto catéter-endocardio y el volumen de la lesión producida por radiofrecuencia con electrocatéter irrigado abierto, incluso con mayor relación que la potencia aplicada. Las lesiones tisulares por radiofrecuencia son más extensas y profundas cuando se aplica gran fuerza de contacto (30-40g) a pesar de suministrar baja energía. Aunque la fuerza de contacto también incrementa la temperatura e impedancia tisular con el mayor riesgo de formación de trombos alrededor de la punta del catéter y “steams pop”, se pueden evitar ajustando la potencia liberada y el tiempo de aplicación de radiofrecuencia, durante la monitorización de la presión de contacto catéter-endocardio en cada aplicación ablativa.30

Convencionalmente se han utilizado en electrofisiología como validación de adecuado contacto tejido-electrodo el uso del “feedback” por manipulación táctil del operador, la monitorización fluoroscópica del movimiento de la punta del catéter o el voltaje de los electrogramas endocavitarios, pero todos estos indicadores se han mostrado imprecisos.

En la actualidad se ha logrado la fabricación de catéteres que introducen la medida di-recta y continua de la fuerza de contacto catéter-endocardio, el “contact force sensing cath-contact force sensing cath-eter” (FC). El conocer la fuerza de contacto instantánea entre el electrodo y la superficie tisular endocárdica permite optimizarla, disipando menos energía en la sangre que rodea la punta del catéter y logrando, previsiblemente, mayor calidad de las lesiones tisulares.10

Se ha podido documentar en modelos caninos que un incremento de la fuerza de con-tacto entre 1-10 gramos producen un incremento de la amplitud y la profundidad de las lesiones tisulares.31

Introducción - 31


Se han producido avances tecnológicos como los sensores de contacto en electrocaté-teres robotizados (IntelliSense® Fine Force Technology) con FC calculada a partir de la resistencia mecánica al movimiento con cada pulso. In vitro se ha descrito una FC para mapeo y lesión óptima con la aplicación de una fuerza de entre 10-20 gramos(g) pero con mayor riesgo de “steam pop” o carbonización para FC > 40 g. Se considera la FC como el principal determinante de la temperatura tisular y tamaño de la lesión.

Una correcta FC es fundamental para la adquisición de mapeos electroanatómicos más precisos y la consecución de lesiones por ablación más estables, completas y con control de tamaño de la lesión.32

Se han descrito los efectos de un incremento de la fuerza de contacto (FC):31

1) Incremento de la superficie de contacto entre electrodo-tejido2) Disminución de la superficie de la punta del electrodo expuesta al f lujo sanguíneo

de baja impedancia, con la consiguiente fuga de energía3) Disminución del deslizamiento del electrocatéter4) Compresión y adelgazamiento tisular5) Trauma tisular6) Mayores temperaturas durante la aplicación de radiofrecuencia:

a) Mayor riesgo de vaporización tisular (“pop”)b) Mayor probabilidad de calentamiento extracardíaco.

En diversos estudios como TOCCATA en FA paroxística, presentaron mayor recu-rrencia los pacientes tratados en promedio con FC < 10 g y sin recurrencias FA cuando la FC > 20 g.33 En el estudio EFFICAS I retrospectivo se mostró una mayor correlación entre mayor número de gaps tras AVP con FC e integral de fuerza-tiempo (IFT) bajas. Se consensuó con los autores la necesidad de conseguir un promedio de FC > 20 g, con un mínimo de 10 g, y una mínima IFT de 500 gs para conseguir la formación de la lesión tisular.34 No obstante estos parámetros útiles en endocardio, no se pueden extrapolar al epicardio dada la ausencia de flujo sanguíneo o refrigeración, al añadido de la grasa epi-cárdica que nos modifica la formación de la lesión por radiofrecuencia.

En el estudio EFFICAS II con diseño multicéntrico se ratifica la correlación del ca-téter FC con integración de un sensor de fuerza (TactiCathTM) con una mayor reducción de los gaps VP en FA paroxística. Se utilizaron unas guías de FC: objetivo FC 20 g (ran-go 10-30 g) y una mínima IFT > 400 gs. El número de lesiones necesarias para completar el AVP es menor con FC presente.35

Se esquematizan los beneficios demostrados y los posibles con la medida de la fuerza de contacto en tiempo real:

1) Reconocimiento de fuerza de contacto2) Reducción de ablaciones infectivas3) Mejor control sobre el tamaño de la lesión, evitando la variabilidad o sesgo4) Disminución de recurrencias tras AVP en FA paroxística5) Mayor especificidad para substratos de bajo voltaje6) Menor trauma y complicaciones con la manipulación del catéter7) Monitorización de influencia de la respiración sobre el contacto con el tejido.

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Aunque se considera un catéter seguro con respecto a los sin sensor de FC, sí que se han descrito algún taponamiento cardíaco en relación a esfuerzos para conseguir mayor fuerza de contacto. Dado que incrementa la temperatura tisular a pesar de una potencia constan-te. Se considera que deben evitar fuerzas de contacto > 100 g, así como potencias elevadas o tiempos de aplicación muy prolongados para evitar complicaciones graves. Existe poca evidencia sobre la FC aplicadas a zonas de mayor riesgo como la pared posterior de la aurícula izquierda.

Pero a pesar de las numerosas evidencias experimentales y clínicas en favor del uso de los catéteres que miden la fuerza de contacto, el mayor estudio aleatorizado al respecto (TOCCASTAR) ha resultado negativo en cuanto a demostrar una reducción de las recu-rrencias arrítmicas cuando se usa este tipo de catéteres.36

1.5.– El tratamiento de la FA mediante ablación por catéter: enfoques distintos del aislamiento de las venas pulmonares

La ablación de la FA persistente ha planteado diferentes enfoques y estrategias ablativas complementarias al aislamiento de venas pulmonares pero ninguna ha resultado efectiva.

La ablación de venas pulmonares en pacientes con fibrilación auricular persistente se ha planteado asociada a técnicas ablativas más extensas sobre la modificación del substrato atrial con líneas de ablación o abordaje de los electrogramas auriculares complejos y frac-cionados (CFAE) definidos como puntos de bajo voltaje (≤ 0,15 mV) en FA.

Las lesiones lineales atriales por radiofrecuencia en FA paroxística y persistente mues-tran ausencia de beneficio clínico e incremento del tiempo de fluoroscopia, radiofrecuen-cia y del procedimiento ablativo.37

En la literatura médica se hace referencia a la ablación por rotor la cual consiste en iden-tificar y ablacionar con radiofrecuencia alrededor del core de los rotores fibrilatorios de aurícula izquierda y derecha con un catéter cesta o chaleco torácico que permite registrar los electrogramas locales de FA y ser analizados por software identificando la localización de los mismos. Una vez eliminados todos los rotores identificados en fibrilación auricular, se realiza la ablación convencional de aislamiento eléctrico de VP en ritmo sinusal.38 En los estadios iniciales de la FA persistente encontramos concentración de rotores en regio-nes como el antro de las venas pulmonares derechas e izquierdas, favoreciendo la ablación precoz.39

Un abordaje complementario al aislamiento venoso pulmonar consiste en una modifi-cación de las características estructurales del substrato auricular en referencia a la identifi-cación de áreas de bajo voltaje endocárdico (< 0,5 mV para tejido anormal y < 0,05 mV para cicatriz o escara) que definen enfermedad atrio-miocárdica fibrótica que es responsable de activaciones eléctricas atriales anormales.40 La homogenización del substrato con la eliminación ablativa de pequeños voltajes locales fragmentados y con posterior ausencia de captura con elevado output (10 V;2 ms) se describió en la modificación ablativa por substrato.41

Introducción - 33


Ninguno de los enfoques ablativos complementarios al aislamiento de las venas pulmo-nares ha demostrado de forma concluyente e inequívoca su utilidad clínica en la actuali-dad. Estudios randomizados como STAR AF II ha demostrado la ausencia de utilidad de las líneas de ablación y de los complejos fraccionados auriculares (CFAE) en el abordaje de la FA persistente, clarificando como única técnica ablativa efectiva el aislamiento eléctrico circumferencial de las venas pulmonares.42

1.6.– El tratamiento de la FA mediante ablación por catéter: resultados e indicaciones

La ablación por electrocatéter percutánea es una opción terapéutica consolidada para el tratamiento de los pacientes con fibrilación auricular sintomática paroxística y persis-tente.43

El inicio de la ablación de FA paroxística y persistente se consolidó en el ámbito qui-rúrgico con el procedimiento de Maze con inclusión de aislamiento de venas pulmonares y pared posterior auricular, mayoritariamente en pacientes que precisaban una cirugía cardíaca concomitante por patología cardiaca valvular, miectomía o revascularización co-ronaria quirúrgica. En la actualidad se realiza el procedimiento de Cox-Maze IV que reemplaza las incisiones de “cortar y coser” de Cox-Maze III por aplicaciones bipolares de radiofrecuencia. Los resultados mostraban una disminución en la recurrencia de cualquier arritmia auricular del 89% y 78% según las series sin fármacos a los 12 meses de segui-miento, si bien las complicaciones peroperatorias graves limitan su uso en pacientes sin patología cardíaca quirúrgica simultánea.44

Se define éxito del procedimiento ablativo a la permanencia libre de fibrilación auri-cular sintomática o asintomática, taquicardia auricular o flutter auricular ≥ 30 segundos posteriores a la ablación sin tratamiento antiarrítmico.10

La indicación de ablación percutánea de la fibrilación auricular paroxística se centra en los pacientes sintomáticos con FA refractaria o intolerante al menos a un fármaco anti-arrítmico de la clase I ó III de la clasificación de Vaughan-Williams según el documento de consenso de las diferentes sociedades científicas en arritmología cardíaca del año 2007 y el 2012, y las guías de práctica clínica, confirmándose la seguridad y eficacia de la téc-nica ablativa percutánea en múltiples estudios multicéntricos randomizados. Teniendo en cuenta la baja tasa de complicaciones, otra indicación consensuada de ablación percutánea es la decisión del paciente de optar por un enfoque de control del ritmo no farmacológico, especialmente en pacientes con FA paroxística tras ser informados de riesgos y beneficios.

Las indicaciones de ablación percutánea de la FA persistente difiere en alguna medida de lo recomendado para la FA paroxística, ya que como ha quedado mencionado, la tasa de recurrencia es más elevada, y los procedimientos pueden ser más extensos, con mayor probabilidad de precisar múltiples procedimientos. Sin embargo, las tasas de éxito no son en absoluto despreciables, y también debemos indicar ablación en pacientes con FA persistente y perfil adecuado. Se recomienda en pacientes sintomáticos, como alternativa a la amiodarona, y siempre después de haber probado antes fármacos con menos efectos secundarios. La selección de los candidatos más adecuados son aquellos en los que no hay evidencia de dilatación auricular izquierda marcada y de edad avanzada.

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En este procedimiento intervencionista se considera necesario que el electrofisiólogo tenga un adecuado entrenamiento y experiencia en la técnica ablativa dada la complejidad del procedimiento, con una adecuada selección individual de cada paciente.

Aunque algunos estudios apuntan en la dirección de que la ablación puede tener be-neficios sobre disminución de riesgo de ictus y aumento de supervivencia, aun no hay demostración concluyente en este sentido por lo que la ablación de FA en pacientes asin-tomáticos no está consensuada.

El beneficio de la ablación percutánea de FA radica en la mejoría de la calidad de vida tras la eliminación de los síntomas como la intolerancia al esfuerzo, fatiga, o palpitación; y reducir las complicaciones. Además la eficacia de los fármacos antiarrítmicos para man-tener el ritmo sinusal es sólo moderada, añadiendo los efectos secundarios proarrítmicos o extracardíacos frecuentes.

La información acumulada sobre los resultados en la ablación de FA es abundante y heterogénea aportando una mayor eficacia de la ablación en la FA paroxística respecto a la FA persistente.

Los resultados de la ablación de FA paroxística en estudios aleatorizados refractarios a un fármaco antiarrítmico APAF,45 A446 y ThermoCool AF47 demuestran una superiori-dad respecto a los fármacos antiarrítmicos (85% vs 24% respectivamente) en el control del ritmo cardíaco. El estudio MANTRA-PAF48 sin tratamiento arrítmico previo muestra resultados similares libre de FA en el 85% en el grupo ablación versus 71% en el grupo antiarrítmico.

Un metaanálisis49 a los dos años de seguimiento tras ablación percutánea con un pro-cedimiento el 53,1% de los pacientes están libres de arritmia y en el 79,8% tras múltiples procedimientos. No obstante un porcentaje considerable de pacientes precisan más de un procedimiento ablativo lo que incrementa la eficacia, pero algunos recurren a pesar de varios procedimientos ablativos.

Existen pocos estudios aleatorizados en FA persistente exclusivamente, y son de pe-queño tamaño que demuestran la superioridad de la ablación versus amiodarona (75% y 55% respectivamente).50 Además el 27% precisaron más de un procedimiento ablativo. El estudio SARA con 146 pacientes reclutados en FA persistente aleatorizados a un año de seguimiento, el 70% en el grupo de ablación comparado con el 43% en el grupo de fárma-cos se encontraban libres de FA.51

Estos datos nos permiten ofrecer la opción terapéutica ablativa a los pacientes en FA persistente en los que han fracasado los fármacos antiarrítmicos.

1.7.– El problema de las recurrencias arrítmicas tras ablación por catéter

Se define FA recurrente a la reaparición de la arritmia postablación. Los episodios de taquicardia auricular o de flutter auricular también se deben clasificar como recurrencia. Se deben documentar al menos durante 30 segundos de duración en registro electrocar-

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diográfico (ECG) o por un dispositivo de registro. La mayoría de los grupos mantienen los fármacos antiarrítmicos por la recurrencia precoz de FA que sucede dentro de los 2-3 primeros meses posteriores a la ablación (período de “blanking”) no se consideran como fallo de la ablación, ya que pueden obedecer a mecanismos inflamatorios y transi-torios debidos a las propias lesiones de ablación. El 50% de los pacientes con recurrencias precoces no van a tener arritmias durante el seguimiento.

Existe un consenso en el uso de las definiciones en la recurrencia de FA: recurrencia arrítmica precoz: recurrencia dentro de los 3 primeros meses postablación de FA, TA o FLA. Recurrencia arrítmica muy tardía: aparición de FA u otra arritmia atrial ≥ 12 meses postablación. Éxito a largo plazo: la ausencia de recurrencia de FA/TA/FLA desde los 3 meses postablación (fin del periodo de blanking) hasta un tiempo mínimo de segui-blanking) hasta un tiempo mínimo de segui-) hasta un tiempo mínimo de segui-miento de 36 meses tras la ablación, sin tratamiento antiarrítmico de clase I o III.10

La recurrencia arrítmica sintomática o asintomática tras un único procedimiento abla-tivo es todavía elevada en la actualidad, en FA paroxística se estima que entre 60-80% de los pacientes están libres de recurrencias a un año y el 50-70% en FA persistente debido a los complicados mecanismos fisiopatológicos de la FA y a nuestro limitado conocimiento. La identificación y selección de subgrupos de pacientes que pueden beneficiarse de la te-rapia ablativa respecto a aquellos pacientes con malos resultados debería plantearse como objetivo a seguir.52

La recurrencia de FA tras un procedimiento de ablación percutáneo se ha asociado a la reconexión eléctrica venosa pulmonar de una o más venas pulmonares, documentada en un segundo estudio electrofisiológico ablativo.53

La reconexión venosa pulmonar aguda espontánea o inducida farmacológicamente con adenosina o isoproterenol se asocia a recidiva de FA, existen estudios limitados en FA paroxística que la vinculan a recurrencia de FA a medio y largo plazo, no existiendo evi-dencia en pacientes con FA persistente.54

Múltiples variables se han identificado como factores predictivos de la recurrencia de la FA tras la ablación por catéter de fibrilación auricular pero sus valores predictivos son débiles.55 Existe un metaanálisis de 25 estudios multicéntricos que concluye la ausencia de asociación multivariable entre la recurrencia de FA tras ablación con alguna variable de estudio. Únicamente se encuentra asociación univariante en el tipo de FA, mostrando mayor recurrencia los pacientes con FA persistente vs la paroxística.56

La recurrencia arrítmica se asocia comúnmente a una serie de factores de riesgo10 como son:

– Edad – Género masculino – Hipertensión arterial sistémica – Hipertiroidismo – Alcohol – Diabetes mellitus – Cardiopatía estructural especialmente con disfunción sistólica o diastólica – Obesidad mórbida con IMC > 30

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– Apnea del sueño – Deporte de competición – Patrón de FA – Dilatación auricular izquierda.

Se ha definido el HATCH score que valora el riesgo de progresión a FA persistente57 con las variables independientes insuficiencia cardíaca, edad, previo accidente isquémico transitorio o ictus; enfermedad pulmonar obstructiva crónica o la hipertensión arterial sistémica.

Todas esas variables se han atribuido la recurrencia de FA a su asociación al proceso fisiopatológico de desarrollo de fibrosis atrial, alteración del sistema nervioso autonómico o al remodelado auricular estructural con incremento del tamaño auricular.

Se han descrito marcadores bioquímicos como indicadores de recidiva de FA como el coeficiente entre el nivel de troponina ultrasensible a las 12 horas postprocedimiento y el tiempo de aplicación de RF que fue significativamente menor en pacientes con recurrencia de FA a los 6 meses de seguimiento.58 Los péptidos natriuréticos como los niveles de BNP y NT-pro BNP se incrementan en la fibrilación auricular, y se han asociado sus elevados niveles basales a un incremento de riesgo de recidiva de FA postablación en metaanálisis.59

En pacientes con FA paroxística tras aislamiento de VP presentan recurrencias entre el 8 y el 37% a pesar de la repetición del estudio electrofisiológico ablativo, lo que nos debe hacer recordar la presencia de focos extrapulmonares como desencadenantes de los pa-roxismos de FA y proceder a su inducción y correcta ablación lo que nos permitirá mejorar los resultados de la ablación de FA paroxística.60 No obstante existe amplia evidencia en considerar la reconexión crónica venosa pulmonar como causa principal de la recurrencia de FA paroxística y su reaislamiento venoso completo por radiofrecuencia es el objetivo terapéutico de elección en sucesivos procedimientos electrofisiológicos.61,62 El 97% de los pacientes presentan reconexión eléctrica venosa pulmonar en siguientes procedimientos ablativos y se ha demostrado la repetición del aislamiento eléctrico venoso pulmonar por radiofrecuencia como efectivo en el control de la FA en hasta el 86% de los pacientes.63,64

1.8.– ¿A qué se deben los “gaps” en las líneas de ablación?

Aunque pueda haber otros factores, la existencia de lesiones tisulares incompletas o de mala calidad es, con toda probabilidad uno de los factores más importantes responsables de las reconexiones venosas. Por ello, merece la pena detenernos brevemente en la com-plejidad de las lesiones por radiofrecuencia para comprender por qué con frecuencia estas son deficientes.

Los sistemas de radiofrecuencia utilizan corrientes sinusoidales de alta frecuencia (500-750 Hz) para generar lesiones por daño térmico. La corriente unipolar es liberada desde el catéter de radiofrecuencia hacia un parche dispersor en la piel del paciente con baja densidad de corriente, produciendo calor en la zona de tejido próxima a la punta del catéter, donde la densidad de corriente es más elevada. Dicho calentamiento es inicial-mente resistivo y es el responsable de la destrucción celular y en consecuencia de la for-

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mación de una lesión aguda caracterizada por un centro de necrosis coagulativa rodeado por áreas inflamatorias y hemorrágicas. El calentamiento de los tejidos más profundos se produce por conducción pasiva del calor desde la zona de calentamiento resistivo de pequeño tamaño (< 1 mm).

De lo anterior se deriva que en el tamaño final de la lesión influyen una serie de facto-res como la temperatura en la interfase entre electrodo-tejido, el tamaño del electrocatéter de ablación, el contacto electrodo-tejido, el f lujo sanguíneo del tejido que se ablaciona y la duración de la aplicación de RF.65

En modelos animales y en biopsias “in vivo” se han analizado las lesiones de ablación por radiofrecuencia en estadios precoces o agudos (primeros 6 días) con la documentación de necrosis miocárdica por necrosis coagulativa rodeada de zonas difusas de sangrado intramural, microvasculatura con oclusión trombótica e infiltración de células mononu-cleares.

A los 21 días en la fase subaguda tras ablación se documenta la presencia de tejido granulado con abundante vasculatura que penetra desde la periferia al core necrótico, con una moderada reacción inflamatoria alrededor del core necrótico con proliferación de fibroblastos.66 A los 2 meses tras la ablación se documentan las lesiones crónicas con fi-brosis que sustituye al tejido necrótico, con límites bien definidos y uniforme, sin necrosis parcheada ni islotes de tejido viable dentro de la lesión.67

Las lesiones celulares provocadas por hipertermia provocan importantes efectos en la membrana celular, edema citosólico y mitocondrial o contractura miofibrillar. Tras la ablación68 los cambios que se producen en la electrofisiología celular son alteraciones seve-ras en los potenciales celulares alrededor de la zona de necrosis como un menor potencial de reposo transmembrana, menor dV/dt, o duración del potencial de acción transmembra-na; o menor velocidad o bloqueo de conducción.69

Por tanto, además del tamaño estricto de la lesión en fase aguda hay otros factores que determinaran histológicamente la calidad de la lesión y por tanto la zona que finalmente verá afectados sus efectos electrofisiológicos a largo plazo.

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Figura 10: Lesión tisular por radiofrecuencia.

En el procedimiento de aislamiento eléctrico de las venas pulmonares es imperativo conseguir la transmuralidad y continuidad de las lesiones por radiofrecuencia para conse-guir y mantener en el tiempo la eficacia de la ablación. Queda claro por los párrafos previos la dificultad de conseguir este objetivo, y sobre todo, que sea duradero en el tiempo. De ahí, que sea fácilmente comprensible que aparezcan “gaps” o zonas de conducción eléctrica en las lesiones lineales de ablación previamente realizadas, aunque en el momento agudo de la producción de las lesiones se produzca el aislamiento eléctrico de la vena pulmonar.

1.9.– Reconexión precoz y tardía de las venas pulmonares

La reconexión venosa pulmonar (ReVP) se define como la reconducción eléctrica entre VP y aurícula izquierda tras su aislamiento eléctrico previo mediante ablación. Las ReVP pueden ser agudas si se producen intraprocedimiento ablativo, pudiéndose reablacionar de nuevo, o ser crónicas, cuando se diagnostican en un segundo procedimiento electrofisio-lógico.

La prevalencia de reconexión venosa aguda espontánea se he descrito con tasas muy variables en diferentes estudios pero en todo caso es muy elevada10,70 oscilando entre el 33 y el 93% de los pacientes a los 30 minutos postaislamiento completo de todas las venas pulmonares.71 Las tasas descritas por vena pulmonar aislada alcanzan el 50% de las venas pulmonares reconectadas a los 60 minutos postaislamiento completo VP.70 La mayoría de las reconexiones agudas se producen en los primeros 30 minutos postbloqueo eléctrico ini-cial, pudiendo reconectarse hasta un tercio más entre los 30 y 60 minutos siguientes.70,71,72

A tenor de estos datos existe consenso en que se debe esperar monitorizando si aparece reconducción aguda espontánea de las VP durante al menos los 20 minutos siguientes a su aislamiento inicial durante el procedimiento ablativo de FA.

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Se pueden utilizar agentes farmacológicos como el isoproterenol con incremento de la FC ≥ 20%, o la adenosina hasta conseguir bloqueo de una onda P o una pausa ≥ 3 seg10 para desenmascarar la reconducción latente al producirse hiperpolarización de membrana de las células previamente ablacionadas de forma incompleta.

Figura 11: Reconexión aguda de vena pulmonar tras su aislamiento eléctrico por radiofrecuencia.

La recurrencia de FA fuera de período de blanking se ha asociado a reconexiones veno-blanking se ha asociado a reconexiones veno- se ha asociado a reconexiones veno-sas crónicas en las lesiones por RF entre la aurícula izquierda y venas pulmonares (AI-VP) previamente aisladas, ya que más del 95% de los pacientes con recurrencia arrítmica tienen al menos una vena reconectada de las VP previamente aisladas.61,73 Más aun, esta tasa de reconexión es mucho menor (21%) en aquellos pacientes en los que no hay recurrencias de FA. Esto refuerza la idea de que la reconexión VP crónica sea el mecanismo principal de recurrencia de FA tras un procedimiento ablativo percutáneo. Un estudio reciente indica que dejar gaps intencionadamente en la línea de ablación se asocia a mayor tasa de recu-rrencias arrítmicas durante el periodo de blanking y mayor tasa de reconexión eléctrica a los 3 meses, pero se destaca la elevada proporción de reconexión venosa a los 3 meses incluso en los pacientes en que todas las venas pulmonares habían quedado aisladas.53 La ablación de las reconexiones crónicas venosas, obteniendo de nuevo bloqueo eléctrico de conducción se asocia a ausencia de recurrencia arrítmica en el 90% de los pacientes.73

En estudios anatómicos y clínicos la RCA se ha descrito con más frecuencia en VP superiores, izquierda y derecha respecto a las venas inferiores, especialmente en la vena pulmonar superior izquierda (VPSI).74,75,76

En la literatura médica hay documentación de recurrencia de FA paroxística asociada a esta reconexión aguda VVPP espontánea o latente (durmiente) (RCAL) manifesta-da farmacológicamente con adenosina o isoproterenol endovenoso.77 No obstante existe

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controversia respecto al método más óptimo para detectar reconexiones VVPP, pero sí que hay evidencia acumulativa que sugiere que la documentación de reconexiones agudas VVPP espontáneas durante un período de espera entre 30 y 60 minutos postablación son un buen indicador de recurrencia de FA. La documentación de recurrencia precoz de FA y la documentación de reconexiones crónicas en siguientes procedimientos ablativos su-gieren un rol importante de la reconexión aguda venosa pulmonar en la recaída arrítmica. Incluso una vez documentada la reconexión venosa aguda a pesar del intenso esfuerzo con reablación de RF adicional para reaislamiento venoso no se documenta mayor probabili-dad de mantenimiento en RS durante el seguimiento.78

La conducción latente u oculta venosa pulmonar intraprocedimiento tras la desconexión eléctrica con ablación por radiofrecuencia se define como la reaparición no espontánea de conducción eléctrica atriovenosa transitoria o permanente registrada por el catéter de ma-peo circular en un latido o más tras la administración de adenosina trifosfato endovenosa.

Los efectos de la adenosina endovenosa provocan una hiperpolarización de la mem-brana celular favoreciendo la restauración de la conducción eléctrica de aquellos tejidos viables pero temporalmente sin conducción eléctrica tras ablación por radiofrecuencia.79

Se estima una prevalencia de reconexión durmiente según estudios observacionales sobre el 53% de los pacientes y el 21% de las venas pulmonares ablacionadas en FA pa-roxística.

La reablación de los sitios reconectados farmacológicamente se han considerado como objeto para conseguir un bloqueo permanente atriovenoso en un intento de mejorar la efectividad del procedimiento ablativo disminuyendo la tasa de recurrencia arrítmica.80

No obstante la disparidad en los resultados de los estudios randomizados ADVICE y UNDER-ATP han permitido documentar la falta de evidencia actual en la asociación entre la conducción durmiente y su reaislamiento por RF con la recurrencia arrítmica du-rante el seguimiento clínico.81,82 Lo que permite concluir que todavía no está establecido su empleo rutinario.

1.10.– Medidas para reducir los “gaps” en las líneas de ablación: estabilidad del catéter

Ha quedado comentado en anteriores secciones el posible papel de una adecuada fuerza de contacto en la reducción de los gaps en las líneas de ablación.

Casi desde los albores del uso clínico de la ablación por radiofrecuencia en el tratamien-to de las arritmias se advirtió el importante papel que la estabilidad del catéter podía jugar en la producción de lesiones por radiofrecuencia terapéuticas, al describirse la estabilidad como uno de los predictores de éxito en la ablación de vías accesorias.83

Pues bien, en años recientes se han descrito una serie de técnicas y/o tecnologías cuyo principal interés es que aumentan la estabilidad de los catéteres en el momento de la abla-ción pudiendo aumentar de este modo el éxito del aislamiento de las venas pulmonares.

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Las comentaremos a continuación, dedicando un apartado especial al uso de vaina deflec-table manual, al ser el objeto principal de nuestro estudio.

1.10.1.– Anestesia general

El procedimiento de ablación por catéter en FA es prolongado requiriendo que el pa-ciente permanezca con ausencia de movilización durante un prolongado periodo de tiem-po en función de la complejidad de la ablación percutánea. Se ha de tener en cuenta que se trata de un procedimiento doloroso por las aplicaciones de radiofrecuencia y molesto por su duración y la posible aparición de FA en varios momentos. La anestesia general (AG) o la sedación consciente o profunda, nos puede solucionar los puntos referidos, proporcio-nando un estado de confort al paciente.

La respiración profunda, lenta e irregular secundaria al uso de narcóticos puede difi-cultar la estabilidad del catéter a lo largo del ciclo respiratorio.84

El ciclo respiratorio y cardíaco han demostrado que hacen variar la amplitud de señal bipolar endocavitaria auricular izquierda.85

Además, los navegadores adquieren los puntos del mapeo electroanatómico en la mis-ma fase del ciclo respiratorio, al final de la espiración para mejorar la precisión de la ana-tomía generada. Esta precisión se aumenta aun más al ser la ventilación y ciclo respiratorio uniformes, obteniendo mayor precisión en la obtención de estos mapas para rendimiento del procedimiento ablativo.86

La anestesia general además nos permite realizar apneas respiratorias transitorias y puntuales para mayor estabilidad del catéter si es necesario.

En consonancia con estos argumentos teóricos, se ha descrito que la anestesia general frente a la sedación profunda se asocia con menos recurrencia de FA y reconexión venosa crónica en segundo procedimiento ablativo.87 La AG ha demostrado respecto a la sedación profunda la atenuación de amplitud de señal durante la aplicación de radiofrecuencia por la mayor estabilidad del catéter, es decir la reducción de voltaje local que monitoriza la lesión tisular.85

Desde el punto de vista logístico, añade la necesidad de un médico anestesista en el procedimiento para la monitorización respiratoria.88

1.10.2.– Jet ventilator

La ventilación de alta frecuencia es una técnica de ventilación mecánica usadas tradi-cionalmente en unidades de cuidados intensivos para síndromes de distress respiratorio agudo. Se ha explorado la extensión de esta técnica a procedimientos intervencionistas como la ablación percutánea de FA.

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La respiración jet de alta frecuencia (RJAF) utiliza una técnica de manejo de bajos volúmenes respiratorios a alta frecuencia disminuyendo la presión,volumen y movimiento de pared posterior AI, así como menor flujo venoso pulmonar en AVP minimizando el movimiento del contacto de catéter de ablación con la pared endocárdica de la aurícula izquierda.89 Se ha demostrado que el uso de este tipo de ventilación permite lesiones abla-tivas más eficientes y se asocia a una disminución de reconexión aguda y crónica venosa pulmonar, así como a menor recurrencia de FA a un año de seguimiento.90,84

1.10.3.– Robótica

Desde los inicios de la ablación percutánea se viene planteando la posible utilidad de una navegación remota de catéteres, en especial el de ablación.

La navegación remota de catéteres permite al electrofisiólogo intervencionista realizar sus procedimientos ablativos con menor exposición a la radiación ionizante; también dis-minuir el riesgo de lesiones ortopédicas por el uso prolongado de protecciones plomadas. Se desarrolla el concepto de estación de trabajo fuera de la sala de intervenciones con inte-gración de trazados de la señal eléctrica y técnicas de imagen como la fusión entre mapeo electroanatómico y la imagen de aurícula izquierda y venas pulmonares importada del TAC o RMN. Pero la pregunta más importante es si la navegación remota es beneficiosa para el paciente al conseguir una mayor estabilidad del contacto catéter-endocardio, y no hay claras evidencias al respecto.

Las 2 tecnologías ablativas remotas de ablación de FA que se han desarrollado se sin-tetizan en la Stereotaxis o sistema de navegación magnética; y una vaina robotizada que permite control robótico del catéter, sistema fabricado por Hansen medical.10

La ablación con un sistema de navegación magnético remoto NIOBETM o Stereotaxis consiste en 2 imanes posicionados a cada lado de la mesa del paciente. El catéter de abla-ción está especialmente diseñado con 3 pequeños imanes en la punta del catéter. El campo magnético creado es utilizado para dirigir el catéter hasta la localización deseada median-te un movimiento de control remoto de avance y retroceso con incrementos de hasta 1 mm a lo largo del vector magnético definido. La estación de trabajo incluye el control remoto del electrocatéter y la posible integración de las imágenes fluoroscópicas o registro car-tográfico electroanatómico. Se ha documentado un mejor control del catéter, una mayor estabilidad, un menor riesgo de perforación cardíaca y una disminución de la exposición fluoroscópica para el paciente y el electrofisiólogo. Sin embargo en estudios experimen-tales se ha documentado que la máxima fuerza de contacto tisular de los electrocatéteres magnéticos es inferior a la obtenida por los electrocatéteres convencionales.91 Quizá por ello, la eficacia ablativa de este sistema es cuestionada a pesar de su perfeccionamiento del sistema en sucesivas versiones, por lo que algunos centros que disponen de él, no lo utilizan.

La vaina robotizada fabricada por Hansen permite usar cualquier catéter de ablación, y su movimiento en las 3 direcciones del espacio, con gran precisión y marcada estabilidad. Sin embargo, el empleo de esta vaina con destreza requiere una curva de aprendizaje. Se estima una curva de aprendizaje de 50 pacientes para conseguir la disminución de la tasa

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de complicaciones del 11,2% al 3,7%, donde alcanza la estabilidad.92 Se ha atribuido a esta curva de aprendizaje a la falta del feedback táctil del electrocatéter y a la rigidez de la vai-feedback táctil del electrocatéter y a la rigidez de la vai- táctil del electrocatéter y a la rigidez de la vai-na robótica. Los estudios prospectivos iniciales no aleatorizados demostraron resultados similares a los obtenidos con ablación manual. Algún estudio retrospectivo refiere una disminución del tiempo de fluoroscopia significativa tras la curva de aprendizaje respecto a la técnica manual de ablación.93 Un reciente estudio randomizado muestra una menor tasa de recurrencias con el sistema robotizado que con el manual en FA paroxística.94 Y un reciente estudio prospectivo no aleatorizado en FA persistente demuestra una marcada reducción de recurrencias cuando el sistema robotizado se utiliza asociado al uso de catéter con sensor de fuerza de contacto.95

1.10.4.– Software Visitag

La estabilidad del electrocatéter se ha integrado como una herramienta de software denominada “VisitagTM” integrada en el CARTO 3. Esta herramienta guarda un registro de todos los eventos del catéter durante cada aplicación de RF. Mediante programación se puede establecer que aparezca una etiqueta (una esfera) en el mapa electroanatómico cuando se alcance un determinado tiempo en el que el catéter ha estado estable pudiendo asignar tamaño y color en base a otras variables añadidas como fuerza de contacto, po-tencia aplicada, etc. La empresa St Jude Medical también ha añadido una herramienta similar en su última plataforma “Precision”. Se ha descrito que en los puntos de RCA venosa pulmonar los tiempos de aplicación pueden ser inferiores al resto de aplicaciones de aislamiento circunferencial.96

1.11.– La vaina “deflectable”: posibles ventajas e inconvenientes

Desde hace ya una serie de años han salido al mercado unas vainas en las que al accionar manualmente un mecanismo en el mango se produce un giro de hasta cerca de 180 grados en los últimos centímetros de la vaina. Aunque el término inglés “deflectable” se podría traducir perfectamente por “desviable” o incluso más apropiadamente por “dirigible” se ha venido usando en español el anglicismo deflectable sin traducción. El objetivo de usar esta vaina, a través de la cual se introduce cualquier catéter de ablación convencional es obtener el beneficio de soporte, estabilidad y precisión en los movimientos que esta vaina supuestamente proporciona. Permite que el electrocatéter de ablación alojado en su inte-rior realice pequeños desplazamientos con movimientos limitados de avance o retracción para alcanzar los puntos deseados con adecuado contacto con la pared.

Se trata de una tecnología lleva ya unos años en el mercado, y se fabrica con dos tipos de curvatura de longitudes de 71 mm o de 61 mm (ver figura).

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Figura 12: Angulación de la vaina deflectable.

Figura 13: Utilidad de la vaina deflectable en el aislamiento venoso pulmonar.

La primera experiencia clínica del uso de la vaina deflectable manual fue la ablación bi-direccional del istmo cavotricuspídeo (ICT) para tratamiento del f lutter auricular común, donde demostró conseguir el bloqueo del ICT en menor tiempo y con menor energía de radiofrecuencia aplicada respecto al catéter de 8 mm sin vaina, al dar más estabilidad al catéter de ablación, especialmente en pacientes con ICT con variantes anatómicas com-plejas que dificultaban la línea de bloqueo eléctrico ístmico.97

En el procedimiento por ablación percutánea de FA se ha realizado un estudio alea-torizado que demuestra que el uso de vaina deflectable se asocia a una menor tasa de recurrencia de FA a los 6 meses de seguimiento (76% en el grupo con vaina deflectable vs 53% en el grupo convencional).98

Justificación del estudio

Justificación del presente estudio - 47

2.– JUSTIFICACIÓN DEL PRESENTE ESTUDIO

El presente estudio se justifica por los siguientes motivos:

1) Existe una alta recurrencia arrítmica tras ablación de FA con documentación de reconexión aguda venosa pulmonar

2) La reconexión venosa pulmonar crónica es un hallazgo muy frecuente en procedi-mientos repetidos tras recurrencia de FA

3) La aparición de nuevos avances tecnológicos que pueden mejorar los resultados en la ablación de FA

4) La existencia de sólo dos estudios randomizados que comparan vaina deflectable respecto la ausencia de esta con resultados contradictorios

5) La realización de los estudios durante sedación profunda en vez de anestesia general

6) Los pequeños tamaños muestrales de estos estudios (54/123 pacientes en total)

7) El corto periodo de seguimiento clínico en los estudios con vaina deflectable (6 me-ses)

8) El escaso impacto en la comunidad científica que apenas reporta el uso de vaina dirigible en los estudios publicados

Estudios más recientes que evalúan comparativamente diferentes aspectos tecnológi-cos en el seno de ablación ni siquiera especifican si se usó vaina deflectable o no, lo que implica que en la comunidad científica no ha calado el concepto de la importancia de esta herramienta terapéutica.99

Por todo lo anterior, parece justificado la realización de otro estudio que implique un mayor número de pacientes, con evaluación de los resultados intraprocedimiento y con un seguimiento de mayor duración. Adicionalmente se evaluará si los hallazgos descritos durante sedación consciente son reproducibles durante anestesia general.

Hipótesis

Hipótesis de trabajo - 51

3.– HIPÓTESIS DE TRABAJO

3.1.– Hipótesis general o principal

La calidad de la ablación influye en los resultados clínicos (menor recurrencia arrítmi-ca).

3.2.– Hipótesis concretas

1) La estabilidad mejora la calidad de la ablación, y por tanto la vaina deflectable me-jorará los resultados en comparación con el uso de una vaina rígida

2) Una reconexión precoz de la conducción atrio-venosa expresando peor calidad de la ablación se asocia con peores resultados clínicos.

Objetivos

Objetivos - 55

4.– OBJETIVOS

1) Analizar si el uso de una vaina deflectable en comparación con una vaina conven-cional no deflectable se asocia con diferencias en los resultados clínicos expresados por la tasa de recurrencia arrítmica en una población de pacientes sometidos a tra-tamiento de FA mediante ablación percutánea por catéter y radiofrecuencia de las venas pulmonares.

2) Analizar si la reconexión aguda de las venas pulmonares influye en los resultados clínicos expresados por la tasa de recurrencia arrítmica en una población de pa-cientes sometidos a tratamiento de FA mediante ablación percutánea por catéter y radiofrecuencia de las venas pulmonares.

3) Analizar si el patrón de presentación clínica de FA influye en la importancia que la calidad de la ablación (expresada por el uso de vaina deflectable o por la reconexión aguda de las venas pulmonares) tiene en la tasa de recurrencia arrítmica durante el seguimiento.

4) Evaluar la tasa de recurrencia arrítmica precoz durante los 3 primeros meses post-procedimiento ablativo (blanking) según el tipo de vaina utilizada.

Material y métodos

Material y métodos - 59

5.– MATERIAL Y MÉTODOS

5.1.– Diseño del estudio

5.1.1.– Tipo de estudio

Se diseñó un estudio de cohortes sucesivas, longitudinal y retrospectivo sobre casos consecutivos. Se realizó un estudio descriptivo y un análisis comparativo en variables predefinidas de pacientes con fibrilación auricular sobre quienes se realiza un procedi-miento intervencionista de ablación de VVPP con o sin vaina dirigible en una unidad de electrofisiología cardíaca.

El estudio doctoral ha sido aprobado por el comité ético HM Hospitales (CEIM).

5.1.2.– Grupos de estudio

El programa de ablación de FA se inicia en el grupo HM Hospitales en 2005. En los primeros años se utilizan vainas no dirigibles para enfundar los catéteres de ablación. A partir de 2011 se pasa a utilizar vainas dirigibles en todos los procedimientos. Esta situa-ción permite comparar dos cohortes sin sesgos de selección: aquella en la que se utilizan vainas no dirigibles (antes de 07/2011) con aquella en la que se utilizan vainas dirigibles (después de 07/2011).

Es de resaltar que por el resto de la metodología los procedimientos son comparables: todos se han realizado bajo anestesia general, utilizando el Navegador NavX Velocity y catéter irrigado. Los procedimientos han sido realizados por dos operadores, ambos con experiencia previa en ablación de FA y han consistido en ablación circunferencial de todas las venas pulmonares (salvo la observación incuestionable de una vena pulmonar responsable) añadiendo ablación del istmo cavotricuspídeo solo si había flutter común documentado.

5.1.3.– Variables de estudio

Las variables definidas se agrupan en tres tipos:a) Características clínicas y ecocardiográficas basales de la poblaciónb) Variables del procedimiento intervencionista: miden o contabilizan los fenómenos

investigados durante el intervencionismo ablativo.c) Variables clínicas que describen el seguimiento post intervencionismo ablativo.

La variable dependiente principal se define como la recurrencia de la Fibrilación au-ricular post primer procedimiento ablativo durante al menos un año de seguimiento en todos los pacientes reclutados. Se considera recurrencia de Fibrilación auricular la docu-mentación de > 30 segundos de duración por electrocardiograma (ECG) o Holter ECG

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de 24-48 h. Se procede a la selección de las variables independientes con el fin de ganar en validez interna del estudio evitando los sesgos del experimentador o errores de medida.

Se pretende que las variables muestrales sean representativas de la población para po-der inferir los resultados de la muestra de estudio. El enfoque del diseño la investigación intenta ganar en validez externa con la disminución del efecto Hawthorne100 y los sesgos de selección.

De cada uno de los pacientes se recogió la siguiente información clínica:

– Datos (variables) epidemiológicos:• Edad• Sexo (sí/no)• Diabetes mellitus• HTA• Ictus previo• CHA2DS2-VASc ≥ 1• Cardiopatía estructural• Ritmo cardíaco basal• Tamaño de la aurícula izquierda (diámetro)• Tipo de Fibrilación auricular• Cardioversión eléctrica externa previa• Enfermedad vascular• Procedimiento previo de aislamiento VP en otro centro

– Variables de procedimiento o intervención:• Anestesia general o sedación• Tipo de electrocatéter percutáneo• Ablación de ICT simultánea• Vaina deflectable• Número de venas pulmonares documentadas por paciente• Número de venas pulmonares tratadas por paciente• Reconexión aguda venosa pulmonar por paciente• Número de VP con reconexión aguda• Tipo de venas pulmonares con reconexión precoz intraprocedimiento• Documentación de complejos auriculares pequeños y fraccionados (CFAEs)• Aplicaciones de líneas de ablación• Electrogramas disociados postablación• Número total de aplicaciones de radiofrecuencia• Número de aplicaciones de radiofrecuencia tras reconexión aguda• Tiempo de procedimiento• Tiempo de escopia• Complicaciones totales• Complicaciones cardíacas.

– Seguimiento clínico:• Recurrencia de FA precoz (blanking)• Recurrencia de FA tardía



• Mejoría clínica percibida por el paciente• La recurrencia de FA sintomática• Recurrencia de taquicardia auricular (TA)• Recurrencia de flutter auricular (FLA)• Finalizan en FA permanente.

5.2.– Metodología de estudio y recogida de datos

Todos los pacientes estudiados forman parte de una población de pacientes consecu-tivos remitidos para ablación de fibrilación auricular por catéter y radiofrecuencia bien desde el área de cardiología clínica del propio grupo hospitalario, bien desde las consultas externas hospitalarias de la unidad de arritmias, o bien por cardiólogos externos a nuestro grupo hospitalario. Las variables clínicas se documentaron en la consulta de arritmias o los días previos al ingreso hospitalario quedando registradas en el formulario del procedi-miento ablativo y en el programa informático HOSMA para su posterior consulta.

El seguimiento de los pacientes tras el procedimiento de ablación se realizó en la ma-yoría de casos mediante consultas presenciales llevadas a cabo por los electrofisiólogos de la Unidad de Arritmias, en menor medida por el área de cardiología clínica del propio grupo hospitalario, y en los pocos casos en que no había seguimiento presencial, mediante llamadas telefónicas al propio paciente o a su cardiólogo.

5.3.– Características de la población de estudio

Se analizan 353 pacientes de ambos sexos con Fibrilación auricular paroxística y per-sistente sintomática a pesar de tratamiento antiarrítmico con al menos un fármaco de la clase I o III de la clasificación de Vaughan-Williams, con un primer estudio electrofisio-Vaughan-Williams, con un primer estudio electrofisio-, con un primer estudio electrofisio-lógico realizado en nuestro centro hospitalario, independientemente si se habían realizado otros estudios ablativos de FA o de cualquier índole en otros centros hospitalarios.

A todos los pacientes se les realizó un aislamiento circunferencial de venas pulmonares entre agosto del 2005 y diciembre 2012, con un seguimiento mínimo a 1 año o hasta la aparición del evento definido como recurrencia arrítmica en forma de FA, TA o FLA. Se dividió a los pacientes en 2 grupos de estudio, con vaina deflectable (casos) y sin vaina deflectable (controles) durante el procedimiento ablativo de VP y se procedió al estudio de la variables intraprocedimiento y durante el seguimiento.

Se describieron todas las variables demográficas de los pacientes registradas en la His-toria clínica informatizada (programa HOSMA).

Las definiciones de FA paroxística o persistente fueron referenciadas desde el documen-to de consenso de ablación de FA quirúrgica o por catéter del 2012 de la Heart Rhythm Society/European Heart Rhythm Association/European Cardiac Arrhythmia Society.101

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5.3.1.– Criterios de inclusión

– Personas que tengan más de 18 años de edad

– Personas que hayan sido diagnosticadas de Fibrilación auricular sintomática re-fractaria al menos a un fármaco antiarrítmico y se les haya realizado ablación de venas pulmonares

– Primer estudio electrofisológico realizado en nuestro centro hospitalario.

5.3.2.– Criterios de exclusión

– Aquellos pacientes sin revisión intraprocedimiento de aislamiento de todas las venas pulmonares postablación

– Pacientes que en el análisis de la reconexión aguda se utilizaron fármacos como adenosina endovenosa

– Pacientes sin seguimiento evolutivo por cualquier causa.

5.3.3.– Criterios de eliminación

Se eliminaron de nuestro análisis a aquellos pacientes que mostraron su deseo de no participar en el estudio o se mostraron reacios a facilitar información médica precisa du-rante el seguimiento en consulta médica o telefónica.

5.4.– Protocolo de estudio preprocedimiento electrofisiológico

Los pacientes reclutados fueron vistos en consulta externa ambulatoria de electrofisio-logía en nuestro centro hospitalario donde se les informó de los detalles del procedimiento así como de posibles tratamientos alternativos al estudio electrofisiológico.

A todos los pacientes se les realizó un estudio completo de imagen con ecocardiograma transtorácico para evaluación de fracción de eyección, diámetro transversal auricular en proyección paraesternal longitudinal o como despistaje de patología cardíaca estructural.

La realización de un TAC cardiaco (cardioresonancia magnética en casos excepciona-les) se practicó sistemáticamente a todos los pacientes para conocer la anatomía auricular y venas pulmonares, muy especialmente para documentación de antros comunes venosos pulmonares; así como conocer la trayectoria esofágica sobre la pared posterior auricular. La adquisición prospectiva y reconstrucción de las imágenes se realizó en mesodiástole y postprocesado con reconstrucción multiplanar.



En las 72 horas previas o el día del estudio electrofisiológico se les realizó una ecografía transesofágica para excluir la presencia de trombos intracavitarios que contraindicasen la realización del estudio.

Todos los pacientes firmaron el consentimiento informado y se siguieron los principios éticos de las guías según la declaración de Helsinki (http://www.who.int/bulletin/archives/79(4)373.pdf).

Los pacientes dejaron de administrarse los fármacos antiarrítmicos un mínimo de 5 vi-das medias preprocedimiento, excepto la amiodarona que no se suspendió. Los pacientes con anticoagulantes orales, dejaban la antiacoagulación 4 días antes pasando a enoxapari-na subcutánea que dejaban de administrarla la noche previa a la ablación.

5.5.– Descripción del procedimiento electrofisiológico

El estudio se realizó bajo anestesia general en todos los pacientes con control por anes-tesista en presencia física durante todo el procedimiento.

Todos los procedimientos se realizaron en una única unidad de electrofisiología por 2 electrofisiólogos experimentados.

El ritmo cardíaco durante la ablación fue en ritmo sinusal, tras cardiovertir a los pa-cientes que entraban en sala en FA o revertían a RS durante la ablación. En caso de tener que realizar la ablación en FA el bloqueo eléctrico de entrada fue el objetivo definido durante el procedimiento.

Se les realizó un abordaje venoso femoral con cuádruple punción venosa por técnica de Seldinguer e introducción percutánea por vena femoral derecha de 3 ó 4 electrocatéteres:

1) Cuadripolar 5F con esquema distal 5-5-5 en His y vena cava superior2) Cuadripolar 5F con esquema distal 5-5-5 para referencia en seno coronario3) Catéter 7F de porción distal circular de diámetro ajustable (“Optimal”, “Orbiter

PV” o “Reflexion Spiral”) colocado en ostium de venas pulmonares4) Catéter cuadripolar 7F deflectable de ablación con punta irrigada o Ez-Steer SF

enfundado sobre vaina deflectable “Agilis” en los pacientes casos versus vaina de curva fija en los pacientes controles.

Se abordó la aurícula izquierda mediante una única punción transeptal con técnica es-tándar de Brockenbrough con referencias fluoroscópicas, y soporte de ecografía transeso-Brockenbrough con referencias fluoroscópicas, y soporte de ecografía transeso- con referencias fluoroscópicas, y soporte de ecografía transeso-fágica si se documentaba dificultad en la ubicación del punto de punción en el tabique in-terauricular. Se progresaron 2 catéteres a la aurícula izquierda mediante una sola punción transeptal avanzando el catéter irrigado de ablación y el circular para mapeo y ablación.

Los electrogramas intracardíacos fueros registrados usando un filtrado de banda entre 30-500 Hercios (Hz) con el sistema BARD (LABSYSTEM™ EP Recording System, New Jersey, USA) o Prucka Cardiolab Electrophysiology System (General Electric Medi-) o Prucka Cardiolab Electrophysiology System (General Electric Medi-Prucka Cardiolab Electrophysiology System (General Electric Medi- (General Electric Medi-General Electric Medi-cal Systems, Milwaukee, WI).

http://www.who.int/bulletin/archives/79(4)373.pdf

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Los estudios se realizaron con el soporte de un sistema de navegación electroanatómico NavX Velocity, St Jude Medical, St Paul, MN; o CARTO, Biosense Webster, Diamond Bar, CA usados para la reconstrucción electroanatómica de la aurícula izquierda y venas pulmonares, aportando un guiado adicional para minimizar los tiempos de fluoroscopia.

5.6.– Protocolos realizados

1) Reconstrucción geométrica tridimensional de la aurícula izquierda con sistema de navegación NavX.

Se realiza cartografía detallada de la aurícula izquierda. Para ello, se accede a esta cámara a través de punción transeptal, pasando tanto el catéter de ablación como el de cartografía circular. Mediante el sistema de navegación y “visitando” con el caté-ter una gran cantidad de puntos de la pared auricular, se obtiene una reproducción del volumen y geometría de la aurícula izquierda, representándola en forma tridi-mensional en pantalla de ordenador mediante aplicación informática que permite movilidad virtual de la geometría establecida en todas las direcciones del espacio. Se visitan y etiquetan las venas pulmonares estableciéndose el número, posición y anatomía de las venas y ostium venosos. Se visita y etiqueta el anillo valvular mitral.

2) Comprobación de captura-conducción desde los electrodos del catéter circular prea-blación desde las venas superior e inferior izquierdas y superior e inferior derecha. Se evalúa la conducción eléctrica en cada una de las venas pulmonares, accediendo a todas ellas con el catéter circular o el de ablación.

3) En todos los pacientes se busco la ablación de venas pulmonares hasta la consecución del aislamiento eléctrico atrio-venoso y su comprobación (“bloqueo de entrada”); y aislamiento eléctrico veno-atrial y su comprobación (“bloqueo de salida”).

El bloqueo de entrada se definió como la desaparición de actividad eléctrica de las venas pulmonares en la zona aislada. La documentación de disociación atriovenosa continuada tras la ablación se consideró como bloqueo de entrada.

El bloqueo de salida se evaluó desde el interior de cada una de las venas pulmonares con estimulación desde cada uno de los doce pares del catéter circular de mapeo, con ausencia de conducción a las aurículas en todos ellos.

La ablación se realizó por radiofrecuencia con aplicaciones endocárdicas punto a punto hasta el aislamiento completo bidireccional (bloqueo de entrada y de salida). El generador de ablación utilizado fue el Atakr® II (Medtronic, Inc. Minneapolis, MN,55432) progra-Medtronic, Inc. Minneapolis, MN,55432) progra-, Inc. Minneapolis, MN,55432) progra-Minneapolis, MN,55432) progra-, MN,55432) progra-mado un máximo de temperatura de 43ºC, y potencia máxima de hasta 25 vatios en zonas anteriores y superiores, y 20 vatios en zonas posteriores. Se realizó aislamiento antral vena a vena, empezando habitualmente por las venas izquierdas.

Los tiempos de cada aplicación eran de 30 segundos con monitorización de la lesión tisular creada en base a caída de impedancia buscando como objetivo una disminución de



la impedancia preablación entre 10 y 20 Ω durante la aplicación de RF, así como la estabi-lidad del electrocatéter por fluoroscopia y feedback táctil del electrofisiólogo.

Al finalizar el procedimiento ablativo se procedía a la revisión del aislamiento bidirec-cional de todas las venas pulmonares. Se revisaban primero las venas izquierdas, habiendo transcurrido siempre más de 30 minutos tras el aislamiento eléctrico previo. A continua-ción, se revisaban las venas derechas. Aunque nuestro protocolo no dictaba un tiempo mínimo transcurrido desde su aislamiento, este típicamente sobrepasaba los 20 minutos. Si se documentaba reconexión eléctrica de entrada o salida en cada vena pulmonar se pro-cedía a su reaislamiento con nuevas aplicaciones de radiofrecuencia hasta su desconexión completa.

Nuestro protocolo típico de ablación en pacientes con FA se restringe a la ablación de venas pulmonares. Si se había documentado flutter auricular común previo al estudio o aparecía durante el procedimiento, se realizaba en el mismo procedimiento ablación lineal de istmo cavotricuspídeo. Si aparecían focos ectópicos extrapulmonares (o mecanismos arrítmicos de taquicardia supraventricular), eran tratados, aunque típicamente solo se rea-lizaron maniobras para su inducción y estudio en los pacientes más jóvenes. Se buscaron y ablacionaron zonas de electrogramas complejos fraccionados solo en casos seleccionados de pacientes con FA persistente a quienes se había realizado procedimientos previos de ablación en otro centro.

Desde aproximadamente 2011 se comenzó a ubicar un sensor térmico esofágico en todos los pacientes para monitorizar la temperatura esofágica, de tal manera que con in-crementos bruscos de temperatura o cuando esta alcanzaba los 39ºC se paraban las apli-caciones de RF y se recolocaba el catéter, para evitar complicaciones.

Al finalizar el procedimiento ablativo se procedía al despertar del paciente y su extu-bación, con certificación en hoja clínica de anestesista de estabilidad clínica del paciente y ausencia de complicaciones documentadas intraprocedimiento.

5.7.– Seguimiento postablación

Los pacientes fueron observados durante un mínimo de 24 horas en área de hospitali-zación con monitorización de constantes vitales, en observación frente a posibles compli-caciones postprocedimiento o recurrencias arrítmica.

Al alta se reiniciaron los fármacos antiarrítmicos (salvo contraindicación) durante un mínimo de 3 meses postablación. Todos los pacientes recibieron anticoagulantes orales durante un mínimo de 3 meses postprocedimiento.

Tras el alta hospitalaria se procedió a seguimiento ambulatorio en consultas de electro-fisiología cardíaca o en cardiología a 1 mes, 3 meses, 6 meses y 1 año con interrogación clínica, ECG y Holter ECG de 24 h en cada revisión. Además se instruía a los pacientes en que acudieran a un centro sanitario para obtención de ECG en caso de síntomas com-patibles con arritmias.

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Se definió un período de blanking de 3 meses desde el estudio electrofisiológico índice considerándose recurrencia precoz cualquier recurrencia arrítmica que sucediera durante este periodo de tiempo. El objetivo principal del estudio se refiere a la recurrencia de FA pasados los 3 primeros meses de seguimiento.

Paralelamente se realizó un seguimiento telefónico transcurrido un mínimo de 12 me-ses tras la ablación en aquellos casos en los que no había habido visita presencial en ese tiempo o los datos en la historia clínica eran insuficientes.

Todos los pacientes reclutados fueron observados al menos 1 año o más de seguimiento ambulatorio.

5.8.– Tamaño y características de la muestra

Se procedió a la selección de la muestra a estudio con fines comparativos e inferenciales (población) tanto para variables cuantitativas (medias), como cualitativas (probabilidades), tomando como variable dependiente la recurrencia de fibrilación auricular tras primer estudio electrofisiológico.

Para ello se reclutan de forma retrospectiva una muestra de individuos que a priori se considera que procede de una población finita y homogénea: pacientes afectos de fibrila-ción auricular intervenidos de un primer estudio de ablación de venas pulmonares.

Se realiza el cálculo de la muestra en base a juicio, experiencia e intuición, ajustándolo a cómputo según fórmulas muestrales para estimar medias y probabilidades. Se asume un intervalo de confianza del 95%, con α=0,05, el valor de Z=1,96; se estima según estudio referente en la literatura por el grupo de Piorkowski et al 98 observaron un 76% de pacien-tes libres de FA en el grupo tratado mediante ablación con vaina dirigible y un 53% de pacientes libres de FA en el grupo tratado mediante ablación sin vaina dirigible, con una precisión o error e ± 5%, es decir, e=0,05. Se selecciona un error tipo II o ß=20%, con una potencia de estudio o poder estadístico (1-ß) del 80%. Se calcula un tamaño de muestra de 70 pacientes en cada grupo de estudio (total de 140 pacientes).

En nuestra tesis doctoral trabajamos con una muestra superior n=353 pacientes, de los que en 106 (30%) se usó vaina deflectable y en 247 (70%) se usó vaina fija.

5.9.– Estudio estadístico

Se presenta un diseño estadístico retrospectivo de comparación entre cohortes sucesi-vas, donde se evalúa la distribución de normalidad de los datos con el test de Kolmogoroff-Smirnov.

Las variables cuantitativas con distribución normal son presentados con la media y desviación standard. En el caso de la distribución no gaussiana se expresan con la mediana y cuartiles.



Las variables categóricas son expresadas como número y porcentaje de pacientes.

El análisis univariado de las variables continuas con distribución normal se utilizó el test de Student para muestras independientes buscando la significación estadística. En el caso de ausencia de normalidad gaussiana se utilizó el test U de Mann-Whitney. El aná-Mann-Whitney. El aná-. El aná-lisis univariado con las variables categóricas se realizó con el test de Chi-quadrado. El test de MacNemar se utilizó para el análisis de variables durante y posterior al procedimiento.

El estudio de variables pronósticas se realizó con el test de regresión logística binaria por pasos anterogrado de verosimilitud y por norma jerárquica; introduciendo aquellas variables con valor de p < 0,10 en análisis univariante o aquellas covariables con relevancia clínica. En el modelo construido se consideró como variable dependiente principal la re-currencia de fibrilación auricular (FA) tras primer estudio de ablación en nuestro centro. La influencia multivariable fue analizada teniendo en cuenta las variables como el tipo de FA, genero, edad, reconexión aguda venosa pulmonar, cardiopatía estructural, tamaño de auricular izquierda, complicaciones totales o cardíacas, ablación de istmo cavotricuspídeo (ICT) asociado al procedimiento. Se describe el valor de p y la OR con sus intervalos de confianza al 95% de cada una de las variables predictivas. A su vez se describe la bondad de ajuste del modelo construido con su significación, y su capacidad de explicar la variable dependiente, es decir su validez, con el logaritmo (-2log) de la verosimilitud, R cuadrado de Cox y Snell, y la R cuadrado de Nagelkerke. Finalmente se analiza la curva COR del modelo con su contraste de hipótesis.

Durante la evaluación del análisis de regresión logística se analizan las variables para detección de variables de confusión y modificadoras del efecto o de interacción partiendo de la revisión de la literatura, así como del análisis multivariante y estatificado.

Se realizó un análisis de supervivencia del tiempo hasta la recurrencia de la fibrilación auricular de pacientes tratados con vaina deflectable agilis respecto a los no tratados, con una estimación de la supervivencia general de Kaplan-Meyer con su test de log rank; y una estimación de la supervivencia general ajustada marginalmente por estratos de las co-variables, con un análisis multivariante regresión de Cox que permite ajustar y cuantificar mediante la HR las diferentes variables predictivas, protectoras o de riesgo, de recurrencia de FA tardía ≥ 1 durante el seguimiento clínico.

Los test estadísticos e intervalos de confianza fueron de 2 colas. Se considera estadísti-camente significativo valores de P < 0,05.

Estos análisis estadísticos se realizaron con soporte informático IBM-SPSS Statistics version 20 y Código R.

Se realizan 3 análisis estadísticos univariados considerando la variables dependientes: Recurrencia de Fibrilación auricular, Vaina deflectable y reconexión venosa pulmonar precoz.

En el análisis de las variables independientes se valoran las variables de confusión e interacción del modelo de regresión logística con las variables categóricas dicotómicas y cuantitativas para evitar sesgo de confusión en la valoración del efecto de una exposición

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sobre una determinada respuesta (V. dependiente) dado que nuestro estudio se trata de una investigación no experimental con ausencia de aleatorización.

Siguiendo un modelo de regresión con principio jerárquico, se valora la interacción se-gún su significación estadística manteniéndose en el modelo aquellos que lo son; mientras que la confusión se valora su eliminación del modelo según el cambio clínico o práctico expresado por la razón de odds. Se analiza la posible aparición de colinealidad con la matriz de correlaciones y con modelo de regresión logística con método de eliminación por pasos.

Se pretende evaluar la magnitud del efecto de la vaina deflectable en la recurrencia tardía de FA, para ello se calcula del número de pacientes que será necesario tratar (NNT) con vaina deflectable para evitar una recurrencia de fibrilación auricular tardía a un año o más de seguimiento. El cálculo de la fórmula de NNT se realizará con el cálculo de la reducción absoluta de riesgo o diferencia de incidencias acumuladas entre los dos grupos de estudio (VD vs Vaina rígida). Paralelamente se realizará el cálculo NNT considerando la variable dependiente como el tiempo transcurrido hasta la aparición del evento, me-diante la estimación de Kaplan-Meier de la probabilidad de supervivencia en un momento de interés y la razón de riesgos HR estimada con una regresión de Cox. Se identificarán los intervalos de confianza NNT al 95%(IC95%).

Resultados

Resultados - 71

6.– RESULTADOS

6.1.– Fibrilación Auricular Global

6.1.1.– Descriptivos FA global

Descripción de las variables analizadas en nuestro estudio, que definen las caracterís-ticas de nuestros pacientes.

Tabla 1: Características clínicas basales de los pacientes.

Variables basales Valor

Edad (años) 55,8±10

Sexo: Hombres 77,1%

Diabéticos 6,8%

Hipertensión arterial 41,9%

Ictus 5,4%

Enfermedad vascular 6,2%

CHA2DS

2-VASc ≥ 1 57,5%

FA paroxística 71,7%

FA persistente 28,3%

Cardiopatía estructural 15,9%

Diámetro transversal auricular ≥ 40 mm 37,1%

Previos procedimientos ablativos otros centros 16,4%

Figura 14: Distribución de frecuencias de la edad de los pacientes totales.

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Tabla 2: Variables intraprocedimiento. VPSI: vena pulmonar superior izquierda; VPII: vena pulmonar inferior izquierda; VPSD: vena pulmonar superior derecha; VPID: vena pulmonar inferior derecha; ICT: istmo cavotricuspídeo; CFAE: complex fractionated atrial electrograms; VP: vena pulmonar.

Variables intraprocedimiento Valor

Ritmo sinusal basal 56,9%

Tiempo de procedimiento (horas) 4,8

Tiempo de escopia radiológica (minutos) 61,3

Vaina deflectable 30%

Electrocatéter irrigado 79,6%

Número de venas pulmonares 4

Número de venas pulmonares tratadas 3,95

Pacientes con reconexión aguda venosa 50,4%

Número de venas reconectadas agudamente por paciente 0,87

Reconexión de VPSI 26,6%

Reconexión de VPII 21,5%

Reconexión de VPSD 18,1%

Reconexión de VPID 17,3%

Número de aplicaciones de radiofrecuencia postreconexión aguda 2,79

Número de aplicaciones totales de radiofrecuencia 40,15

Lesiones lineales 1,4%

Ablación de ICT simultánea 11%

Ablación de CFAEs 2,5%

Electrogramas VP disociados 28%

Complicaciones totales 3,4%

Complicaciones cardíacas 3,4%

Tabla 3: Variables de seguimiento clínico: FA: fibrilación auricular.

Variables de seguimiento Valor

Recurrencia precoz de FA (blanking) 27,8%

Recurrencia tardía de FA 40,8%

Muerte por cualquier causa 0,3%

Segundo procedimiento ablativo 24,4%

Resultados - 73


6.1.2.– Análisis de las variables con el uso de vaina deflectable en FA global de todos los pacientes registrados

El objetivo principal es evaluar el resultado al analizar las diferentes variables con las que se registra la vaina deflectable en pacientes con FA global.

6.1.2.1.– Análisis univariado de las variables clínicas basales de los pacientes con vaina deflectable

Se documenta en las características basales de los pacientes casos (con vaina deflectable) estudiados en nuestra muestra de estudio, presentan diferencias mayores estadísticamente significativas en análisis univariante en las siguientes variables:

a) Edad (58 vs 55 a.; p=0,016)

b) Hipertensión arterial (56(53,3%) vs 92(38,7%); p=0,011)

c) Diabetes mellitus (12(12%) vs 12(5,2%); P=0,028)

d) CHA2DS2-VASc > 1 (70(66%) vs 133(53,8%); p=0,034)

e) Ablación de FA previa en otro centro hospitalario (24(22,6%) vs 34(13,9%); p=0,042).

Tabla 4: Características clínicas basales en los pacientes tratados con vaina deflectable en FA global.

Variables Total pacientesCon vaina

deflectable N=106

Sin vaina deflectable

N=247 P valor

Mujer/Hombre 81/272 29/77 52/195 0,197

Edad 353 58±10 55±10 0,016

Hipertensión 345 56(53,3%) 92(38,7%) 0,011

Diabetes 339 12(12%) 12(5,2%) 0,028

Ictus 333 8(8,2%) 12(5,2%) 0,303

Cardiopatía estructural 353 15(14,2%) 41(16,6%) 0,564

Tipo de FA (Paroxística/Persistente) 253/100 74/32 179/68 0,611

CHA2DS

2-VASc score 353 70(66%) 133(53,8%) 0,034

Enfermedad vascular 337 9(8,7%) 13(5,6%) 0,276

Dimensión auricular izquierda (≥ 40 mm) 308 39(36,8%) 92(45,5%) 0,140

Previo procedimiento aislamiento VP en otro centro 351 24(22,6%) 34(13,9%) 0,042

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6.1.2.2.– Análisis univariado de las variables intraprocedimiento electrofisiológico

Los pacientes con uso de vaina deflectable durante el procedimiento ablativo entraron en sala de intervencionismo percutáneo con igual tasa de fibrilación auricular y en ritmo si-nusal respecto a los pacientes intervenidos sin vaina deflectable (p=0,88; 45/61 vs 107/140).

Los pacientes con vaina deflectable presentan mayor:

a) Tiempo de duración del procedimiento ablativo (horas) (5±1 vs 4,6±1; p=0,001)

b) Número de aplicaciones de RF totales (47±13 vs 37±14; p=0,0001)

c) Ablaciones de ICT simultáneas (20(18,9%) vs 19(7,7%); p=0,002)

d) Electrocatéter irrigado (106(100%) vs 175(71%); p=0,0001)

e) Electrogramas auriculares complejos y fraccionados (CFAE’s) (6(5,7%) vs 3(1,2%) p=0,024).

Los pacientes sin vaina deflectable presentan mayor:

a) Número de venas pulmonares con reconexión aguda intraprocedimiento (0,6±1 vs 1±1;p=0,001)

b) Número de aplicaciones de radiofrecuencia postreconexión aguda (2,1±4 vs 3,1±3; p=0,044)

c) Reconexión aguda de la vena pulmonar superior izquierda (VPSI) (18(17%) vs 76(31%) p=0,008).

Tabla 5: Características de las variables intraprocedimiento electrofisiológico.


deflectable N=106


N=247 P valor

Ritmo basal preEEF (FA/RS) 152/201 45/61 107/140 0,88

Duración procedimiento (horas) 341 5,1±1 4,6±1 0,001

Número de aplicaciones de RF totales 348 47±13 37±14 0,0001

Número de aplicaciones RF postreconexión aguda 336 2,1±1 3,1±1 0,044

Tiempo de escopia (minutos) 340 60±20 62±19 0,470

Electrocatéter irrigado 353 106(100%) 175(71%) 0,0001

Número de VP tratadas 349 3,97±1 3,94±1 0,724

Electrogramas disociados VP 338 28(26,7%) 71(30,5%) 0,477

Reconexión aguda VP 353 48(45,3%) 130(52,6%) 0,206

Resultados - 75



deflectable N=106


N=247 P valor

Número de venas reconectadas por paciente 352 0,6±1 1±1 0,001

Nº VPSI reconectadas 351 18(17%) 76(31%) 0,008

Nº VPII reconectadas 351 16(15,2%) 60(24,4%) 0,057

Nº VPSD reconectadas 351 16(15,2%) 48(19,5%) 0,342

Nº VPID reconectadas 351 13(12,4%) 48(19,5%) 0,106

Documentación de CFAEs 352 6(5,7%) 3(1,2%) 0,024

Nº líneas de ablación RF 352 2(1,9%) 3(1,2%) 0,627

Ablación de ICT asociada 352 20(18,9%) 19(7,7%) 0,002

Complicaciones totales 353 4(3,8%) 8(3,2%) 0,799

Complicaciones cardíacas 353 3(2,8%) 6(2,4%) 1

6.1.2.3.– Análisis univariado de las variables durante el seguimiento clínico

Los pacientes sin vaina deflectable presentan mayor:

a) Recurrencia precoz de fibrilación auricular durante el período de blanking (prime-blanking (prime- (prime-ros 3 meses) (20(19%) vs 78(32,6%); p=0,01)

b) Recurrencia tardía de fibrilación auricular (28(26,4%) vs 115(46,6%); p=0,0001)

c) Segundos procedimientos postrecurrencia o “redo” (13(12,3%) vs 74(30%); p=0,0001).

Se produce un fallecimiento en el grupo sin vaina deflectable por un adenocarcinoma de pulmón a los 6 años postprocedimiento electrofisiológico.

Tabla 6: Características de las variables durante el seguimiento clínico de los pacientes.

Variables Todos los pacientesCon vaina

deflectable N=106Sin vaina deflectable

N=247 P valor

Recurrencia FA precoz (blanking) 353 20(19%) 78(32,6%) 0,01

Recurrencia de FA 1er EEF 353 28(26,4%) 115(46,6%) 0,0001

Recurrencia de FLA 353 3(2,8%) 19(7,7%) 0,083

Recurrencia de TA 353 5(4,7%) 20(8,1%) 0,256

2º EEF. Redo 351 13(12,3%) 74(30%) 0,0001

Muerte total en seguimiento 350 0(0%) 1(0,4%) 0,509

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Figura 15: Uso de vaina deflectable en la reconexión venosa pulmonar aguda.

6.1.3.– Análisis de las variables de estudio en la recurrencia de FA tras primer estudio electrofisiológico en pacientes con FA global

Se procede a análisis estadístico de las variables dicotómicas y cuantitativas por cate-gorías, con variable dependiente “recurrencia de fibrilación auricular” postprimer estudio electrofisiológico. La variable de interés final es la recurrencia arrítmica. Los grupos de vaina y no vaina deflectable tienen alguna diferencia y la variable de interés es la recu-rrencia arrítmica, por lo que hay que definir las variables en estudio univariado que se relacionan con la recurrencia arrítmica.

6.1.3.1.– Variables univariante basales de los pacientes

Los pacientes con recurrencia de FA global presentan mayor Fibrilación auricular per-sistente (57(40%) vs 43(21%); p=0,0001).

Los pacientes sin recurrencia de FA global se asocian a FA paroxística (87(60%) vs 166(79%); p=0,0001).

Resultados - 77


Tabla 7: Características basales de los pacientes.

VariablesTotal de

pacientesRecurrencia FA

N=144No recurrencia

FA N=209 P valor

Mujer/Hombre 353 32/112 49/160 0,788

Edad 353 55,7±10 55,8±11 0,929

Hipertensión 345 61(43%) 87(43%) 0,985

Diabetes 339 8(5%) 16(7%) 0,446

Ictus 333 10(7%) 10(5%) 0,374

Cardiopatía estructural 353 27(18%) 29(14%) 0,218

FA persistente 100 57(40%) 43(21%) 0,0001

FA paroxística 253 87(60%) 166(79%) 0,0001

CHA2DS

2-VASc ≥ 1 score 353 79(55%) 124(59%) 0,404


Dimensión auricular izquierda (≥ 40 mm) 308 60(48%) 71(38%) 0,109

Previo procedimiento aislamiento VP en otro centro 351 24(16%) 34(16%) 0,94

6.1.3.2.– Variables intraprocedimiento electrofisiológico y durante el seguimiento clínico

Las variables estudiadas durante el procedimiento cuantitativas y cualitativas, según se evalúan:

La recurrencia de FA global se asocia significativamente con mayor:

a) Ritmo cardíaco basal en fibrilación auricular (81/63p vs 71/138p; 0,0001)

b) Reconexión aguda venosa pulmonar (92(64%) vs 86(41%); p=0,0001)

c) Número de venas pulmonares reconectadas agudamente por paciente (1,14±1 vs 0,68±0,9; p=0,0001)

d) Número de aplicaciones de radiofrecuencia tras reconexión aguda (4±1 vs 2±1; 0,0001)

e) Número de venas pulmonares superiores izquierdas (VPSI) reconexión aguda (50(35% vs 44(21%); p=0,004)

f) Número de venas pulmonares inferiores izquierdas (VPII) reconectadas (41(29%) vs 35(17%); p=0,008)

Javier Fosch Mur

78

g) Número de venas pulmonares superiores derechas (VPSD) reconectadas (33(23%) vs 31(15%); p=0,051)

h) Número de venas pulmonares inferiores derechas (VPID) (34(24%) vs 27(13%); p=0,009)

i) Complicaciones cardíacas (7(5%) vs 2(1%); p=0,022)

j) Recurrencia precoz de FA (blanking) (69(52%) vs 19(11%); p=0,0001).

La ausencia de recurrencia de FA se asocia significativamente al uso de vaina deflecta-ble intraprocedimiento (28(19,4%) vs 78(37%); p=0,0001).

Tabla 8: Variables intraprocedimiento electrofisiológico y durante el seguimiento.

VariablesTotal de


N=144No recurrencia

FA N=209 P valor

Ritmo basal preEEF (FA/RS) 353 81/63(56/44%) 71/138(34/66%) 0,0001


Número de aplicaciones de RF totales 348 40,7±15 39,8±14 0,587

Tiempo de escopia (minutos) 340 63,3±2 60,1±2 0,134

Tipo de catéter 353 108(75%) 173(83%) 0,075

Vaina deflectable 353 28(19,4%) 78(37%) 0,0001


Electrogramas disociados VP 338 35(25%) 64(32%) 0,165

Reconexión aguda VP 353 92(64%) 86(41%) 0,0001

Número de venas pulmonares reconectadas agudamente por paciente

352 1,14±1 0,68±0,9 0,0001

Número de aplicaciones RF tras reconexión aguda 336 4±5 2±3 0,0001


Nº VPII reconectadas 351 41(29%) 35(17%) 0,008

Nº VPSD reconectadas 351 33(23%) 31(15%) 0,051

Nº VPID reconectadas 351 34(24%) 27(13%) 0,009

Documentación de CFAEs 352 6(4%) 3(1%) 0,107

Nº líneas de ablación RF 352 3(2%) 2(1%) 0,374

Ablación de ICT asociada 352 11(7%) 28(13%) 0,094

Complicaciones totales 353 8(6%) 4(2%) 0,064

Complicaciones cardíacas 353 7(5%) 2(1%) 0,022

Recurrencia FA precoz (blanking) 353 69(52%) 19(11%) 0,0001

Muerte en seguimiento 353 0(0%) 1(0,5%) 0,405

Resultados - 79


Recurrencia tardía de FA Global

SIN recurrencia tardía de FACON recurrencia tardía de FA

Figura 16: Interrelación gráfica entre las variables de estudio: Vaina deflectable y reconexión venosa pulmonar en relación a la Rencia tardía de FA global en todos los pacientes. FA: Fibrilación auricular.

6.1.4.– Análisis de supervivencia de recurrencia de fibrilación auricular global postpri-mer procedimiento ablativo

Se pretende el estudio de las variables relacionadas con la recurrencia arrítmica. Los grupos de vaina y no vaina deflectable tienen alguna diferencia y la variable de interés es la recurrencia arrítmica fibrilatoria.

Los resultados del análisis de supervivencia en pacientes con FA global de todos los pacientes se describieron sobre un total de 349 pacientes, de los que 144(41,2%) sufrieron evento (recaída sintomática o asintomática de FA) versus 205(58,7%) pacientes censurados durante 1 año de seguimiento. Se describe una mediana de supervivencia de todos los pacientes de 47,77 meses (IC95% 37-58,5%). Los pacientes con vaina dirigible han estado observados hasta los 33,5 meses, lo que impide definir la supervivencia mediana, pero sí afirmar que el tiempo de supervivencia es mayor del 50% y parece que antes de este tiempo la curva se estabiliza. Se observa un punto de cambio significativo de la curva a los 12,03 y a 17,8 meses en los pacientes tratados con vaina deflectable. A partir de los 19 meses sólo se dispone de datos censurados por lo que no se puede contrastar un cambio de tendencia alrededor de este punto.

Los pacientes no tratados con vaina dirigible presentan una media de supervivencia 39,87 meses (IC95% 23,4-56,3) y se observa un cambio en las tasas de supervivencia a partir de los meses 5,82 y 23,96. A partir de los 50 meses sólo se disponen de datos cen-surados por tanto no se puede contrastar un cambio de tendencia alrededor de este punto.

El método de Kaplan Meier con el test de Log Rank (Mantel-Cox) nos muestra una diferencia estadística significativa con el uso de la vaina dirigible en el tiempo de segui-miento de nuestros pacientes (P=0,008) hasta recurrencia de FA.

Javier Fosch Mur

80

Figura 17: Gráfico de supervivencia en FA global ajustado por vaina deflectable.

Taula 9: Comparaciones globales.

Chi-cuadrado gl Sig.

Log Rank (Mantel-Cox) 7,105 1 0,008

Prueba de igualdad de distribuciones de supervivencia para diferentes niveles de Vaina deflectable.

Se calcula la NNT de 5 pacientes con FA total tratados con vaina deflectable para evitar la recurrencia fibrilatoria tardía de un paciente, producida por una disminución del riesgo absoluto del 19% con el uso de la vaina defectable vs el uso de la vaina rígida. El cálculo de NNT12-24 ajustado a los 12 meses y 24 meses de seguimiento corresponde a 22,2 (14,7-57) y 12 (8,9-47) pacientes, asumiendo la probabilidad acumulada de supervi-vencia por Kaplan-Meier de p=0,887 y p=0,881 respectivamente. Lo que nos indica una tendencia con el uso de VD a seguir disminuyendo la recidiva arrítmica con el paso del tiempo en pacientes con FA total. No existe evidencia en la literatura médica que rela-cione el uso de vaina deflectable con el número de pacientes necesarios para tratar como medida de la magnitud del efecto sobre la recidiva tardía de recurrencia de FA.

6.1.5.– Análisis de regresión logística binaria. Recurrencia de Fibrilación auricular en todos los pacientes de estudio

Se revisan las covariables de estudio con documentación de factor de confusión de la variable “ritmo basal” sobre la variable “tipo de fibrilación auricular”, que muestran

Resultados - 81


gran significación entre sí (P < 0,0001) con gran asociación OR:0,019. No se documenta interacción entre estas covariables por ausencia de significación estadística por análisis de regresión logística (P=0,202). Se procede a la eliminación del modelo logístico.

Sobre un total de N=353 pacientes se realiza análisis multivariable de regresión logística binaria con variable dependiente binaria (recaída en Fibrilación auricular global) e iden-tificación de las variables independientes pronosticas ajustadas por el resto de covariables, tras un primer estudio electrofisiológico de ablación de venas pulmonares:

La variable tipo de FA (paroxística vs persistente) muestra una significación estadística (p=0,003; OR:0,46 (IC95% 0,274-0,762)) a favor de la asociación con FA paroxística.

La variable vaina deflectable (p=0,006; OR:0,43 (IC95% 0,243-0,769)) demuestra una asociación significativa ajustada entre la ausencia de uso de vaina deflectable y la mayor recurrencia de fibrilación auricular.

La reconexión aguda venosa pulmonar intraprocedimiento (p=0,005; OR:2,1 (IC95% 1,2-3,5)) se asocia con la recurrencia de la FA, y la ausencia de reconexión aguda VP a la ausencia de recurrencia de FA.

Recurrencia precoz de FA en los primeros 3 meses (período de blanking) es variable predictora de recurrencia de FA (p=0,0001; OR:10 (IC95% 5,71- 18,51)).

Complicaciones intracardíacas (p=0,021; OR:8,3 (IC95% 1,4-50)) se asocian a la varia-ble dependiente en análisis bivariado.

Tabla 10: Variables independientes predictoras de recurrencia de fibrilación auricular global.

Variables Significación P Odds RatioIC95%ORInferior

IC95%ORSuperior

FA Paroxística 0,003 0,46 0,274 0,762

Vaina Deflectable 0,006 0,43 0,243 0,769

Reconexión Precoz Intraprocedimiento 0,005 2,1 1,2 3,5

Recurrencia FA Precoz (Blanking) 0,0001 10 5,71 18,51

Complicaciones Cardíaca 0,021 8,3 1,4 50

Se desestima del modelo la variable “complicaciones cardíacas” por su gran intérvalo de confianza atribuido a su escaso tamaño muestral y presencia de valores igual 0 en la tabla 2x2, que limita la validez y fiabilidad de la misma en el modelo de regresión logística binaria.

Javier Fosch Mur

82

Se realiza con un modelo logístico construido con un de 89% de especificidad y 58% de sensibilidad, que representa 76,5% del máximo modelo predictible posible, y es esta-dísticamente significativo (P=0,0001) obtenido mediante elaboración de la curva COR.

Figura 18: Recurrencia de FA global.

Tabla 11: Área bajo al curva. Variables resultado de contraste: Probabilidad pronosticada.

Área Error típ.a Sig. asintóticab

Intervalo de confianza asintótico al 95%

Límite inferior Límite superior

0,804 0,025 0,000 0,756 0,852

Mediante la curva COR se define un poder de predicción, discriminación del modelo construido del 80% en pacientes con FA global que representa el área bajo la curva con un error típico del 0,025.

Se se realizan los cálculos con regresión logística para análisis multivariado y evalua-ción del modelo estadístico con todas las variables descriptivas estudiadas. Se documentan como variables predictivas de recurrencia de fibrilación auricular total al tipo de fibrilación auricular (paroxística vs persistente), el uso de vaina deflectable dirigible, la recurrencia precoz de FA durante el periodo de blanking, y la presencia de reconexión venosa aguda pulmonar y precoz o intraprocedimiento.

Resultados - 83


6.1.6.– Variables predictoras del evento: covariables en el análisis multivariable de Cox en pacientes con FA global

La función del riesgo en pacientes con FA global con recurrencia de FA tras primer estudio electrofisiológico en función del tiempo se definen las siguientes variables predic-toras ajustadas al resto de covariables del estudio, teniendo en cuenta una N de 349 pa-cientes, con evento recurrencia de FA 144(41,2%) y 205(48,8%) pacientes censurados por finalización de seguimiento del estudio.

Los resultados de la regresión de Cox nos muestra como variables predictivas unifor-Cox nos muestra como variables predictivas unifor- nos muestra como variables predictivas unifor-mes en el tiempo respecto a la variable dependiente recurrencia de FA tras primer EEF:

– El tipo o clasificación de FA, es decir mas recurrente la FA persistente que la paroxística, siendo ésta protectora (p=0,001; HR:0,55 (IC95% 0,38-0,79))

– El uso de vaina deflectable, que disminuye o protege de la recaída en FA postpro-cedimiento ablativo respecto a la ausencia de su uso (p=0,012 (HR:0,588 (IC95% 0,384-0,9))

– La reconexión venosa aguda pulmonar o intraprocedimiento se relaciona en el tiempo con la recurrencia FA (p=0,003; HR:1,72 (IC95% 1,25-2,4))

– La recurrencia precoz FA en los primeros 3 meses o período de blanking se asocia a recurrencia tardía de FA durante el seguimiento (p=0,001; HR:4,83 (IC95% 3,4-7,14)).

Tabla 12: Variables predictoras de supervivencia.

Variables Significación PHR

(Hazard Ratio)IC95%

SuperiorIC95%

Inferior

FA paroxística 0,001 0,55 0,38 0,79

Vaina deflectable 0,012 0,588 0,384 0,9

Reconexión VP aguda 0,003 1,72 1,25 2,4

Recurrencia FA 3 meses (blanking) 0,0001 4,83 3,4 7,14

Javier Fosch Mur

84

6.2.– Fibrilación Auricular Paroxística

6.2.1.– Descriptivos FA paroxística

Tabla 13: Características clínicas basales de los pacientes.



Sexo: Hombres 74,7%

Diabéticos 6,6%


Ictus 5,1%


CHA2DS

2-VASc ≥ 1 57,3%

Cardiopatía estructural 13,4%

Diámetro transversal auricular ≥40 mm 35,9%

Previos procedimientos ablativos otros centros 18,3%



Ritmo sinusal basal 77,1%



Vaina deflectable 29,2%

Electrocatéter irrigado 78,3%









Resultados - 85





Lesiones lineales 2%

Ablación de ICT simultánea 12,6%


Electrogramas VP disociados 31,7%

Complicaciones totales 2,8%

Complicaciones cardíacas 1,6%


Variables de seguimiento Valor


Recurrencia tardía de FA 34,4%

Muerte por cualquier causa 0,4%

Segundo procedimiento ablativo 24,4%

6.2.2.– Análisis de las variables con el uso de vaina deflectable en los pacientes con FA paroxística

6.2.2.1.– Análisis univariado de las variables clínicas basales de los pacientes con vaina deflectable con FA paroxística

No se documentan diferencias significativas en las variables de las características basa-les entre los grupos con o sin vaina deflectable en FA paroxística.

Javier Fosch Mur

86

Tabla 16: Características clínicas basales en los pacientes tratados con vaina deflectable con FA paroxística.


deflectable N=74


N=179 P valor

Mujer/Hombre 64/189 22/52 42/137 0,297

Edad 252 57,4±11 54,6±11 0,079

Hipertensión 246 36(48,6%) 68(39,5%) 0,184

Diabetes 242 8(11,1%) 8(4,7%) 0,067

Ictus 236 3(4,3%) 9(5,4%) 0,717


CHA2DS

2-VASc score 253 48(64,9%) 97(54,2%) 0,118




6.2.2.2.– Análisis univariado de las variables intraprocedimiento electrofisiológico y seguimiento clínico

Los pacientes con vaina deflectable en FA paroxística se asocian con un mayor:

a) Duración del procedimiento ablativo en horas (5,1±1 vs 4,6±1; p=0,0001)

b) Número de aplicaciones de radiofrecuencia total (46±14 vs 36±14; p=0,0001)

c) Electrocatéter irrigado (74(100%) vs 124(69,3%); p=0,0001)

d) Ablación de ICT simultánea (16(21,6%) vs 16(8,9%); p=0,006).

Los pacientes sin vaina deflectable se asocian con un mayor:

a) Reconexión aguda venosa de venas pulmonares por paciente (0,54±1 vs 0,77±1; p=0,05)

b) Recurrencia precoz de FA durante el período de blanking (8(11%) vs 45(26%); p=0,009)

c) Recurrencia tardía de FA tras ablación (14(18,9%) vs 73(40,8%); p=0,0001).

Resultados - 87


Tabla 17: Características de las variables intraprocedimiento en pacientes con FA paroxística.


deflectable N=74


N=179 P valor



Número de aplicaciones de RF totales 249 46±14 36±14 0,0001

Número de aplicaciones RF postreconexión aguda 243 1,89±3 2±3 0,793


Electrocatéter irrigado 253 74(100%) 124(69,3%) 0,0001


Electrogramas disociados VP 240 20(27,4%) 56(33,5%) 0,347


Número de venas reconectadas por paciente 253 0,54±1 0,77±1 0,05

Nº VPSI reconectadas 252 13(17,8%) 47(26,3%) 0,153


Nº VPSD reconectadas 252 8(11%) 27(15,1%) 0,390

Nº VPID reconectadas 252 8(11%) 22(12,3%) 0,767





Complicaciones cardíacas 253 2(2,7%) 2(1,1%) 0,358

Recurrencia FA precoz (blanking) 253 8(11%) 45(26%) 0,009

Recurrencia de FA 1er EEF 253 14(18,9%) 73(40,8%) 0,0001

6.2.3.– Análisis de las variables de estudio en la recurrencia de FA tras primer estudio electrofisiológico en pacientes con FA paroxística

El nuestra cohorte 87(34,38%) de los pacientes con FA paroxística presentan recurren-cia de FA durante el seguimiento clínico tras ablación percutánea de venas pulmonares.

6.2.3.1.– Análisis univariado de las variables basales en FA paroxística

No existen diferencias significativas en las variables clínicas basales entre los pacientes con o sin recurrencia de FA paroxística.

Javier Fosch Mur

88

Tabla 18: Variables basales de pacientes en FA paroxística con recurrencia de FA.

VariablesTodos los pacientes

Recurrencia FA N=87

No recurrencia FA N=166

P valor

Mujer/Hombre 64/189 27/60 37/129 0,109

Edad 253 56,2±11 55,1±11 0,430

Hipertensión 246 36(43%) 68(42%) 0,865

Diabetes 242 5(6%) 11(6,9%) 0,513

Ictus 236 6(7,6%) 6(3,9%) 0,236


CHA2DS

2-VASc score ≥ 1 253 48(55%) 97(58%) 0,618



Previo procedimiento aislamiento VP en otro centro 251 16(18%) 30(18%) 0,935

6.2.3.2.– Análisis univariado de las variables intraprocedimiento y seguimiento clínico en FA paroxística

La recurrencia de FA paroxística se asocia significativamente a mayor:

a) Ritmo basal en fibrilación auricular preablación (28/59 vs 30/136; p=0,011)

b) Reconexión aguda VP (49(57%) vs 61(36,5%); p=0,002)

c) Número de venas pulmonares por paciente (2,9±1 vs 1,5±1; p=0,03)

d) Reconexión aguda de vena pulmonar superior izquierda (VPSI) (30(35%) vs 30(18%); p=0,004)

e) Recurrencia precoz de FA durante el período de blanking (39(48,8%) vs 13(9,4%); p=0,0001)

f) Número de aplicaciones de radiofrecuencia tras reconexión aguda venosa pulmonar (2,9±1 vs 1,5±1; p=0,03).

La no recurrencia de FA paroxística se asocia significativamente a mayor:

a) Vaina deflectable (14(16,2%) vs 60(36%);p=0,001).

b) Ablación de ICT simultánea (6(7%) vs 26(15,6%); p=0,049).

Resultados - 89


Recurrencia de FA tras 1er EEF

NOSÍ

Figura 19: Recurrencia de FA paroxística.

Javier Fosch Mur

90

Tabla 19: Variables intraprocedimiento electrofisiológico y seguimiento en pacientes con FA paroxística.

Variables Total de


N=87No recurrencia

FA N=166 P valor



Número de aplicaciones de RF totales 249 39±15 39,5±15 0,766



Electrocatéter irrigado 253 64(73,3%) 134(81%) 0,190



Electrogramas disociados VP 240 24(28,5%) 52(33%) 0,449

Reconexión aguda VP 253 49(57%) 61(36,5%) 0,002

Número de venas reconectadas por paciente 253 1±1 0,57±1 0,003


Nº VPII reconectadas 252 18(21%) 23(14%) 0,167

Nº VPSD reconectadas 252 15(17,2%) 20(12%) 0,264

Nº VPID reconectadas 252 14(16%) 16(9,7%) 0,136

Documentación de CAFEs 253 2(2,3%) 1(0,6%) 0,236


Ablación de ICT asociada 253 6(7%) 26(15,6%) 0,049



Recurrencia FA precoz (blanking) 253 39(48,8%) 13(9,4%) 0,0001

Muerte en seguimiento 253 0(0%) 1(0,6%) 0,468

Resultados - 91


Recurrencia tardía de FA

SIN recurrencia tardía de FACON recurrencia tardía de FA

Figura 20: Recurrencia tardía de FA en pacientes con FA paroxística. FA: fibrilación auricular.

6.2.4.– Análisis de supervivencia de FA paroxística con uso de vaina deflectable

Se filtran los pacientes con FA paroxística y se reclutan 250 pacientes de los que 87(34,8%) sufren la recurrencia FA durante el período de estudio y 163(65,2%) correspon-den con pacientes censurados. La media de supervivencia es de 61 meses (IC95% 54-61); pero la supervivencia mediana de los pacientes sin uso de VD es 48,7 meses.

En análisis de supervivencia de Kaplan Meier el test de Log Rank (Mantel-Cox) nos demuestra una mayor tasa de supervivencia de la recurrencia del evento FA con una sig-nificación estadística (p=0,011, gl 1; chi-quadrado 6,42) en el grupo tratado con vaina dirigible (VD).

Javier Fosch Mur

92

Figura 21: Gráfico de supervivencia en FA paroxística ajustado por vaina deflectable.

Se calcula la NNT de 5 pacientes con FA paroxística tratados con vaina deflectable para evitar la recurrencia fibrilatoria tardía de un paciente, producida por una disminución del riesgo absoluto del 21,9% con el uso de la vaina defectable vs el uso de la vaina rígida. Lo que nos indica una asociación con el uso de VD a la disminución de la recidiva arrítmica en pacientes con FA paroxística. No existe evidencia en la literatura médica que relacione el uso de vaina deflectable con el número de pacientes necesarios para tratar como medida de magnitud del efecto sobre la recidiva tardía de recurrencia de FA paroxística.

Tabla 20: Comparaciones globales.


Log Rank (Mantel-Cox) 6,412 1 0,011


Resultados - 93


Figura 22: Función de impacto para modelos 1-2.

6.2.5.– Análisis multivariado de fibrilación auricular paroxística

El análisis de variables predictoras de la respuesta ajustadas por el resto de variables, encontramos como variables predictoras de la recurrencia de FA paroxística las siguientes variables:

La presencia de reconexión aguda VP intraprocedimiento (p=0,0015; OR:2,1 (IC95% 1,1-3,9)) incrementa el riesgo de recaída en FA.

El uso de vaina deflectable (p=0,008; OR:0,37 (IC95% 0,17-0,769)), de tal manera que el uso de la misma se asocia a menor recurrencia de FA, y la ausencia de vaina dirigible incrementa la probabilidad de recurrencia de FA.

La documentación de recaída precoz de FA durante el período de blanking (prime-blanking (prime- (prime-ros 3 meses) se asocia significativamente a mayor prevalencia de recidiva FA paroxística (p=0,0001; OR:8,9 (IC95% (5-20)).

Javier Fosch Mur

94

Tabla 21: Variables independientes de recurrencia de fibrilación auricular paroxística.

VariablesSignificación

de POR

IC95%ORInferior

IC95%ORSuperior

Reconexión aguda de VP intraprocedimiento 0,015 2,1 1,1 3,9


Recurrencia FA precoz (blanking) 0,0001 8,9 5 20

Se define un modelo de regresión logística con sensibilidad del 93%, especificidad del 42%; y una clasificación correcta del 76,8% de los individuos. En este modelo documenta-mos por análisis multivariante de las variables descriptivas como variables independientes de recurrencia de FA paroxística a la “reconexión aguda VP”, “vaina deflectable” y “recu-rrencia precoz de FA en el período de blanking”.

Mediante la curva COR se define un poder de predicción, discriminación del modelo construido del 78% en pacientes con FA paroxística, que representa el área bajo la curva COR.

Figura 23: Recurrencia de FA paroxística.

Resultados - 95


Tabla 22: Área bajo la curva. Variables resultado de contraste: Probabilidad pronosticada.

Área Error típ.a Sig. asintóticabIntervalo de confianza asintótico al 95%


0,779 0,032 0,000 0,716 0,842

6.2.6.– Análisis de regresión de Cox en pacientes con FA paroxística

La función del riesgo en pacientes con FA paroxística con recurrencia de FA tras pri-mer estudio electrofisiológico en función del tiempo se definen las siguientes variables predictoras ajustadas por el resto de covariables del estudio, teniendo en cuenta una N de 245 pacientes, con evento recurrencia de FA 84(34,3%) y 161(65,7%) pacientes censurados por finalización de seguimiento del estudio.

La recurrencia precoz de FA durante el período de blanking se asocia en el tiempo a mayor tasa de recurrencia de FA paroxística (p=0,0001; HR:5,12 (IC95% 3,2-8)).

El uso de vaina deflectable durante la ablación de VP no es variable predictiva pro-tectora de la recurrencia de FA paroxística uniforme en el tiempo aunque sí muestra una tendencia a su asociación (p=0,065; HR:0,534 (IC95% 0,29-1,04)).

La reconexión aguda venosa pulmonar se asocia como variable independiente a una mayor tasa de riesgo de recaída en FA paroxística tras procedimiento ablativo (p=0,028; HR:1,639 (IC95% 1,05-2,56)).

Tabla 23: Variables predictoras de supervivencia en pacientes con FA paroxística.

Variables Significación de P HR

(Hazard ratio)IC95%

SuperiorIC95%

Inferior

Recurrencia de FA en blanking 0,0001 5,12 3,2 8


Reconexión VP aguda 0,028 1,639 1,05 2,56

Javier Fosch Mur

96

6.3.– Fibrilación Auricular Persistente

6.3.1.– Descriptivos FA persistente

Tabla 24: Características clínicas basales de los pacientes con FA persistente.



Sexo: Hombres 83%

Diabéticos 8,2%


Ictus 8,2%


CHA2DS

2-VASc ≥ 1 58%

Cardiopatía estructural 22%

Diámetro transversal auricular ≥40 mm 59,1%

Previos procedimientos ablativos otros centros 12%



Ritmo sinusal basal 6%



Vaina deflectable 32%

Electrocatéter irrigado 83%









Resultados - 97





Lesiones lineales 0%

Ablación de ICT simultánea 7,1%


Electrogramas VP disociados 23,5%

Complicaciones totales 5%

Complicaciones cardíacas 5%


Variables de Seguimiento Valor


Recurrencia tardía de FA 57%

Muerte por cualquier causa 0%

6.3.2.– Análisis de las variables con el uso de vaina deflectable en los pacientes con FA persistente

6.3.2.1.– Análisis univariado de las variables clínicas basales de los pacientes con vaina deflectable en FA persistente

La vaina deflectable en FA persistente se asocia significativamente con mayor:

a) Edad (58±10 vs 55±10; p=0,016)b) Hipertensión arterial (20(62,5%) vs 24(35,8%); p=0,012).

La ausencia de vaina deflectable en FA persistente se asocia significativamente con mayor:

a) Diámetro transversal auricular izquierdo ≥ 40 mm (12(37,5%) vs 40(71,4%); p=0,002).

Javier Fosch Mur

98

Tabla 27: Características clínicas basales en los pacientes con FA persistente tratados con vaina deflectable.


Con vaina deflectable

N=32


N=68 P valor

Mujer/Hombre 17/83 7/25 10/58 0,373

Edad 100 58±10 55±10 0,016

Hipertensión 99 20(62,5%) 24(35,8%) 0,012

Diabetes 97 4(12,5%) 4(6,2%) 0,285

Ictus 97 5(15,6%) 3(4,6%) 0,064

Cardiopatía estructural 100 8(25%) 14(20,6%) 0,619

CHA2DS

2-VASc score 100 22(68,8%) 36(52,9%) 0,135




6.3.2.2.– Análisis univariado de las variables intraprocedimiento electrofisiológico y de seguimiento clínico

La vaina deflectable en FA persistente se asocia significativamente con mayor:

a) Duración procedimiento ablativo (horas) (5,2±1 vs 4,6±1; p=0,001)

b) Número de aplicaciones de RF totales (49,3±12 vs 38,9±13; p=0,0001)

c) Electrocatéter irrigado (32(100%) vs 51(75%); p=0,002)

d) Documentación de CFAEs (5(15,6%) vs 1(1,5%); p=0,006).

La ausencia de vaina deflectable en FA persistente se asocia significativamente con mayor:

a) Reconexión aguda VP (16(50%) vs 52(76,5%); p=0,008)

b) Número de venas reconectadas por paciente (0,75±1 vs 1,57±1; p=0,001)

c) Número de venas pulmonares superiores izquierdas (VPSI) con reconexión aguda (5(15,6%) vs 29(43,3%); p=0,007)

d) Número de venas pulmonares inferiores izquierdas (VPII) reconectadas (5(15,6%) vs 30(44,8%); p=0,005)

Resultados - 99


e) Número de venas pulmonares inferiores derechas (VPID) reconectadas (5(15,6%) vs 26(38,8%); p=0,02)

f) Número de aplicaciones RF postreconexión aguda (2,72±1 vs 6±1; p=0,002).

Tabla 28: Características de las variables intraprocedimiento y seguimiento en pacientes con FA persistente tratados con vaina deflectable.


deflectable N=32


N=68 P valor




Número de aplicaciones RF postreconexión aguda 93 2,72±1 6±1 0,002

Tiempo de escopia (minutos) 94 66±19 63±22 0,573

Electrocatéter irrigado 100 32(100%) 51(75%) 0,002

Número de VP tratadas 94 4±1 4,1±1 0,082

Electrogramas disociados VP 98 8(25%) 15(22,7%) 0,803

Reconexión aguda VP 100 16(50%) 52(76,5%) 0,008




Nº VPSD reconectadas 99 8(25%) 21(31,3%) 0,517



Nº líneas de ablación RF 100 0(0%) 0(0%)




Recurrencia FA precoz (blanking) 100 12(37,5%) 33(50%) 0,244

Recurrencia de FA 1 er EEF 100 14(43,8%) 43(63,2%) 0,066

6.3.3.– Análisis de las variables de estudio en la recurrencia de FA tras primer estudio electrofisiológico en pacientes con FA persistente

En nuestra cohorte, el 57(57%) de los pacientes en FA persistente recurren durante el seguimiento clínico postablación de primer aislamiento de VP.

Javier Fosch Mur

100

6.3.3.1.– Análisis de las variables basales de los pacientes FA persistente

La recurrencia de FA persistente se asocia significativamente con mayor:

a) Genero: Hombres (5/52 vs 12/31; p=0,012).

Tabla 29: Variables basales de los pacientes en FA persistente y recurrencia de FA.


Recurrencia FA N=57


P valor

Mujer/Hombre 17/83 5/52 12/31 0,012

Edad 100 55,1±9 58,7±11 0,052

Hipertensión 99 25(43,9%) 19(45,2%) 0,891

Diabetes 97 3(5,5%) 5(11,9%) 0,253

Ictus 97 4(7,3%) 4(9,5%) 0,690


CHA2DS

2-VASc score 100 31(54,4%) 27(62,8%) 0,399


Dimensión auricular izquierda (≥ 40 mm) 88 29 (61,7%) 23(56,1%) 0,594

Previo procedimiento aislamiento VP en otro centro 100 8(14%) 4(9,3%) 0,471

6.3.3.2.– Análisis univariado de las variables intraprocedimiento y de seguimiento en pacientes con FA persistente

Considerando la recurrencia de FA como variable dependiente, las variables intrapro-cedimiento con FA persistente sólo muestran significación estadística en las complicacio-nes globales y las complicaciones cardíacas que se concentran ambas con 5(8,8%) pacientes en el grupo de recurrencia de FA (p=0,046).

Las variables electrocatéter irrigado (44(77,2%) vs 39(91%); p=0,075) y vaina deflectable (14(24,6%) vs 18(42%); p=0,066) muestran una tendencia no significativa a la asociación con la recurrencia de FA. Al igual como existe un mayor número de venas reconectadas agudas (1,45 vs 1,12; p=0,194) y aplicaciones de radiofrecuencia postreconexión (5,58 vs 4; p=0,185) sin llegar a la significación estadística.

La mayoría de los pacientes (94%) se encontraban en FA en el momento del procedi-miento intervencionista, sin asociación estadística con la recurrencia de FA.

La recurrencia de FA persistente se asocia significativamente con mayor:

a) Recurrencia FA en los 3 meses postablación (blanking) (38(67,9%) vs 7(16,7%); p=0,0001)

Resultados - 101


b) Complicaciones totales (5(8,8%) vs 0(0%); p=0,046)

c) Complicaciones cardíacas (5(8,8%) vs 0(0%); p=0,046).

La ausencia de recurrencia de FA persistente se asocia sin significación con vaina de-flectable (14(24,6%) vs 18(42%); p=0,066).

Tabla 30: Variables intraprocedimiento y seguimiento en los pacientes con FA persistente.


Recurrencia FA N=57


P valor






Electrocatéter irrigado 100 44(77,2%) 39(91%) 0,075


Número de VP tratadas 94 4,1±0,4 4±0,3 0,471

Electrogramas disociados VP 98 11(20%) 12(28%) 0,359





Nº VPSD reconectadas 99 18(32,1%) 11(25,6%) 0,477





Complicaciones totales 100 5(8,8%) 0(0%) 0,046

Complicaciones cardíacas 100 5(8,8%) 0(0%) 0,046

Recurrencia FA en los 3 meses postablación (blanking) 100 38(67,9%) 7(16,7%) 0,0001

Muerte total tras ablación de FA 100 0 0

Javier Fosch Mur

102

Recurrencia de FA tardía

SIN recurrencia de FA tardíaCON recurrencia de FA tardía

Figura 24: Recurrencia tardía de FA en pacientes con FA persistente; FA: fibrilación auricular.

6.3.4.– Análisis de supervivencia de FA persistente con el uso de vaina deflectable

Sobre un total de 100 pacientes con FA persistente, 58(57,6%) presentaron el evento de recurrencia de FA respecto a 42(42,4%) pacientes censurados. La supervivencia mediana total fue de 14,4 meses (IC95%: 7,2-21,6). Los que usaron la vaina dirigible la superviven-cia de la mediana fue 16,23 meses, respecto a los 10,8 meses que no se utilizó VD.

En el análisis de supervivencia de Kaplan Meier, el test de Log Rank (Mantel-Cox) nos demuestra una igual tasa de supervivencia en la recurrencia del evento con independencia del uso de vaina dirigible dada la ausencia de significación estadística (p=0,178 gl 1; chi-quadrado 1,816). Las dos curvas se separan durante los primeros meses postprocedimien-to para volver a juntarse posteriormente.

Resultados - 103


Figura 25: Gráfico de supervivencia para paciente en FA persistente ajustado por vaina dirigible.

Tabla 31: Comparaciones globales.


Log Rank (Mantel-Cox) 1,816 1 O,178


Javier Fosch Mur

104

Figura 26: Función de impacto para modelos 1-2.

6.3.5.– Análisis multivariado en pacientes con fibrilación auricular persistente

En FA persistente la única variable independiente, predictiva de recidiva arrítmica y ajustada por el resto de variables de estudio es la recurrencia precoz de fibrilación auricular en los 3 primeros meses posteriores al primer procedimiento ablativo venoso pulmonar en nuestra unidad de electrofisiología (p=0,0001; OR:10,98 (IC95% 4-30,3)).

Tabla 32: Variables independientes de recurrencia arrítmica en FA persistente.


de POR

IC95%ORinferior

IC95%ORsuperior

Recurrencia precoz FA(blanking) 0,0001 10,98 4 30,3

Se define un modelo de regresión logística con sensibilidad del 83,3%, especificidad del 71,4%; y una clasificación correcta del 76,5% de los individuos pronosticados. En este modelo documentamos como variables independientes de recurrencia de FA persisten-te la recurrencia de FA en los primeros 3 meses postablación (periodo de blanking) sin documentar significación estadística con las variables “reconexión aguda VP” y la “vaina deflectable” en análisis multivariante.

Mediante la curva COR se define un poder de predicción y discriminación del modelo construido del 78,1% (p=0,0001) en pacientes con FA persistente, que se representa como el área bajo la curva COR, con un error típico 0,047.

Resultados - 105


Figura 27: Recurrencia de FA persistente.

Tabla 33: Área bajo la curva. Variables resultado de contraste: Probabilidad pronosticada.

Área Error típ.a Sig. asintóticabIntervalo de confianza asintótico al 95%


0,781 0,047 0,000 0,688 0,874

6.3.6.– Análisis de regresión de Cox en pacientes con FA persistente

La función del riesgo en pacientes con FA persistente con recurrencia de FA tras pri-mer estudio electrofisiológico en función del tiempo se define la siguiente variable predic-tora, teniendo en cuenta una N de 98 pacientes, con evento recurrencia de FA 56(57,1%) y 42(42,9%) pacientes censurados por finalización de seguimiento del estudio.

La recurrencia precoz de FA durante el período de blanking (primeros 3 meses) es la única variable predictiva independiente de la recurrencia de FA persistente (p=0,0001; HR:4,2 (IC95% 2,3-7,6)).

Tabla 34: Variables independientes de supervivencia en pacientes con FA persistente.


de P HR

(Hazard ratio)IC95%

SuperiorIC95%

Inferior

Recurrencia de FA en Blanking 0,0001 4,2 2,3 7,6

Discusión

Discusión - 109

7.– DISCUSIÓN

El principal hallazgo de nuestro estudio retrospectivo de cohortes es que en la ablación de FA por catéter y radiofrecuencia punto a punto, el uso de la herramienta tecnológica llamada vaina “deflectable” permite una mejor ablación del antro venoso-atrial dismi-nuyendo las reconexiones agudas. Esto condiciona unos mejores resultados clínicos al disminuir las recurrencias arrítmicas.

Como hallazgo colateral, poco señalado, la reconexión aguda venosa pulmonar se aso-cia a más recurrencia clínica de arritmias durante el seguimiento.

Cada patrón de presentación clínica de FA (paroxística versus persistente) se asocia a unas variables predictivas de recurrencia arrítmica diferentes, desdibujándose el beneficio del uso de la vaina deflectable en el grupo de FA persistente.

7.1.– Aspectos metodológicos de nuestro estudio

Es un estudio retrospectivo lo que ha podido limitar el disponer del 100% de los datos en todos los pacientes.

El estudio doctoral ha sido aprobado por el comité ético de HM Hospitales.

Se comparan dos cohortes sucesivas. Esta forma de asignación en principio no supone sesgos de selección (en nuestro caso la vaina deflectable se ha usado en todos los pacien-tes desde un momento determinado), pero puede haber diferencias entre los grupos por cambios en enfoques clínicos o indicaciones, así como por cambios en usos tecnológicos y diferentes operadores. Asimismo puede haber un efecto de “curva de aprendizaje”. Esto nos ha obligado a un estudio comparativo de múltiples variables en las poblaciones que se comparan, así como en la metodología intraprocedimiento. En cuanto a los operadores, todos los procedimientos los han realizado dos operadores, que han sido los mismos a lo largo del periodo del estudio. Ambos operadores tenían experiencia previa en la ablación de FA por lo que es poco probable que haya un efecto “curva de aprendizaje” significativo: en todo caso, la curva de aprendizaje debería haber penalizado al grupo de vaina deflecta-ble porque es su uso la novedad que se añadió a lo largo del periodo de estudio.

Se calcula una tamaño muestral teórico necesario de 70 pacientes por grupo (vaina de-flectable vs rígida, total 140 pacientes) para alcanzar los objetivos definidos, analizando en nuestro estudio un tamaño de muestra superior, n=353 pacientes, de los que en 106 (30%) se usó vaina deflectable y en 247 (70%) se usó vaina fija.

Javier Fosch Mur

110

7.2.– Papel de la vaina deflectable en la ablación de FA por catéter y radiofrecuencia punto a punto

En todos los pacientes del estudio se pudo conseguir el aislamiento eléctrico bidireccio-nal circumferencial y completo del antro de las venas pulmonares con la vaina deflectable manual o con la vaina rígida, punto a punto.

7.2.1.– Interpretación nuestros resultados

Los pacientes tratados con vaina deflectable representaron un grupo de enfermos con mayor presencia de HTA (p=0,011), DM (p=0,028), CHA2DS2-VASc > 1 (p=0,034) y ablación previa de FA en otro centro hospitalario, siendo remitido para su reablación (p=0,042), en análisis univariado.

Los primeros resultados univariados nos demuestran menor número de venas pul-monares con reconexión aguda intraprocedimiento (p=0,001), especialmente de la vena pulmonar superior izquierda (p=0,008); y con menor número de aplicaciones de radiofre-cuencia postreconexión aguda (p=0,044) considerando que las lesiones tisulares pueden ser de mayor calidad por ser más completas y transmurales. Masuda et al. deja constancia de la mayor fuerza de contacto de las venas pulmonares izquierdas vs derechas con el uso de vaina deflectable respecto al uso de vaina rígida lo que podría explicar nuestros resulta-dos de menor número de venas izquierdas reconectadas con vaina deflectable.103

No obstante estos pacientes presentan tiempos de procedimiento ablativo más prolon-gados (p=0,001) respecto a los pacientes tratados con vaina rígida que se podría explicar por ser enfermos tratados simultáneamente de ablación por radiofrecuencia de istmo ca-votricuspídeo (p=0,002) por flutter auricular común clínico previamente documentado, o de complejos fraccionados auriculares (CFAEs) (p=0,024) en el mismo procedimiento.

La recurrencia arrítmica en FA precoz (p=0,01), durante los primeros 3 meses de pe-ríodo de blanking; y la tardía al año o más de seguimiento (p=0,0001) es marcadamente menor en el grupo de vaina deflectable respecto aquellos tratados con vaina rígida.

La mayor falta de homogeneidad en la metodología intraprocedimiento es el mayor uso de catéter irrigado en el grupo con vaina deflectable (p=0,0001). Esto se debe al uso de catéter de punta de 8 mm (no irrigado) en los primeros casos. Un posible impacto de esto en los resultados finalmente se desecha por la confirmación de variable predictiva protec-tora la vaina deflectable en regresión logística en pacientes con FA global tras ajustar por el resto de variables.

En el análisis de supervivencia Kaplan Meier con test de log Rank se ratifica la menor recurrencia de FA precoz en periodo de blanking o tardía ≥ 1a en enfermos tratados con vaina dirigible versus la rígida confirmándose su estatus de variable predictiva protectora en análisis de regresión de Cox, no existiendo estudios en la literatura que lo refieran. Analizando el tiempo de seguimiento hasta la primera recurrencia de FA, se documentan cambios en las tasas de supervivencia a los 5,82 vs 12,03 meses, con separación precoz de

Discusión - 111


las curvas de supervivencia demostrando que los pacientes sin vaina deflectable recurren más y más precozmente respecto a los pacientes con vaina deflectable.

La recurrencia precoz de FA paroxística durante el período de blanking como variable de riesgo sí ha sido publicada en FA global por el grupo de Arya et al.104 pero no en aná-lisis de supervivencia sino en la transversalidad de la regresión logística a los 12 meses de seguimiento. Lo que nos permite afirmar la falta de estudios de supervivencia con vaina deflectable con análisis multivariado bajo el principio de proporcionalidad en la literatura médica.

La magnitud de la asociación entre vaina deflectable y recurrencia de FA se reafirma con la identificación de 22 pacientes necesarios para tratar con vaina deflectable para evitar una recurrencia fibrilatoria a un año de seguimiento, disminuyendo a 12 pacientes a los 24 meses. Lo que nos define una tendencia que se prolonga en el tiempo.

7.2.2.– Comparación con la literatura

En el registro de ablación de la Sociedad Española de Cardiología del año 2014 nos informa de uso de vaina deflectable sólo en 357 casos (14,1%) frente al 20,7% del registro anterior (2013), que nos permite deducir una tendencia al menor uso de la misma en abla-ción percutánea de FA respecto al año anterior. Sobre un total de 2.498 procedimientos de ablación realizados en el año 2014 en España.105 El registro de ablación nacional del 2015 muestra aún más empeoramiento en el uso de vaina deflectable en ablación de FA, sólo la usan 306 pacientes (11,6%) en 15 centros (25%).

Figura 28: Uso de vaina deflectable en la ablación de FA. Registro nacional.

Javier Fosch Mur

112

Tabla 35: Estudios en la literatura con vaina deflectable y recurrencia de FA global. VD: vaina deflectable. NVD: sin vaina deflectable. MCN: Manual catheter navigation.

RMN: remote magnetic navigation.

Estudio Método Tipo de FA Población SeguimientoLibre de FA

al final del estudio

Koutalas et al.Caso-control retrospectivo

Paroxística/persistente

140(70 MCN, 70 RMN)

28,8±18,9 meses

59,1% en VD vs. 40% NVD (p=0,031)

Piorkowski et al.Randomizado prospectivo

Paroxística/persistente

123(63 VD, 63 NVD)

6 meses76% VD vs 53% NVD

(p=0,008)

Arya et al.Retrospectivo

cohorteParoxística/persistente

674 12 meses 75,7%

Piorkowski et al.Casos-controles

prospectivoParoxística/persistente

166 (83 VD, 83 NVD)

6 meses56% vs 77% VD

(p=0,009)

Rajappan et al. ProspectivoParoxística/persistente

54 (27 VD, 27 NVD)

6 meses41% VD vs 48% NVD

(p=0,78)

Existen dos estudios randomizados en la literatura médica comparativos entre vaina deflectable manual y vaina rígida con resultados contradictorios a 6 meses de seguimien-to.106,107 El grupo de Piorkowski et al. describe en sus análisis la vaina deflectable como única variable protectora de recaída en FA a medio plazo107 en 123 pacientes en FA mixta o global con predominio de paroxística (64%), mientras que el Rajappan et al. con una muestra de 54 pacientes con FA global pero de predominio en FA persistente (63%) no encuentran diferencias entre ambos grupos más allá de la reducción del tiempo de proce-dimiento, quizás por el mayor reclutamiento de pacientes en FA no paroxística. En ambos grupos se utilizó la sedación profunda versus la anestesia general utilizada en nuestro análisis.

Nuestro estudio con un tamaño de muestra más amplio y con mayor tiempo de segui-miento, presentamos unos resultados más amplios incluyendo supervivencia, documen-tando como variables predictoras de riesgo la reconexión aguda venosa, la recurrencia de FA precoz durante el período de blanking; o variables de protección como la vaina deflec-blanking; o variables de protección como la vaina deflec-; o variables de protección como la vaina deflec-table o el tipo clínico de fibrilación auricular paroxística en análisis multivariado, variables que no fueron analizadas ni documentadas por estudios previos como el de Piorkowski o el de Rajappan et al.106 a pesar de ser randomizados.

Existen estudios similares al nuestro, retrospectivos, caso-control como el Koutalas et al. con 140 pacientes comparando vaina deflectable versus navegación magnética remota por catéter sin vaina en la ablación percutánea de FA documentando menor tasa de recurren-cia de FA por análisis de supervivencia en pacientes con uso de vaina deflectable (59,1% vs 40%, p=0,031). La única variable predictora independiente descrita fue el uso de vaina deflectable (OR:1,59 (IC95% 1,004-2,52); p=0,048) que mostró un 59% mayor de efec-tividad.108

Arya et al. documentan como variables independientes el tamaño auricular ≥ 50 mm, recurrencia precoz FA e hipertensión arterial como en la recurrencia tardía de FA, en una cohorte tratada con vaina dirigible.

Discusión - 113


En la revisión de los estudios publicados coinciden en considerar la vaina deflectable como variable predictiva de la menor recurrencia de FA, en registros con FA paroxística mayoritariamente.

En nuestra experiencia el análisis multivariado nos confirma la relación entre el uso de vaina deflectable y la recurrencia de fibrilación auricular tardía en línea con otros trabajos publicados en la literatura médica a medio plazo. No obstante la existencia de una segunda variable predictora como el número de venas reconectadas asociada al uso de vaina dirigi-ble, nos plantea la importancia del uso de vaina deflectable para disminuir el número de venas reconectadas intraprocedimiento tras ablación percutánea, disminuyendo la preva-lencia de recurrencia de fibrilación auricular a largo plazo.

La tecnología de vaina deflectable se introduce progresivamente en los laboratorios de electrofisiología cardíaca como medida de mejora de la estabilidad y contacto electrodo-te-jido, aportando mayor maniobrabilidad del electrocatéter dentro de las cámaras cardíacas que nos permite realizar lesiones por radiofrecuencia alrededor de las venas pulmonares más continuas, anchas, transmurales y permanentes evitando “gaps” en variantes anató-micas venosas complejas. Se trata de una técnica segura según las diferentes casuísticas que no incrementa la ratio de complicaciones. Existen estudios que demuestran un mejor contacto tisular con vaina deflectable, especialmente en las venas pulmonares izquierdas vs derechas, y en aurículas izquierdas dilatadas,103 lo que nos permite concluir en nuestro estudio la utilidad de la vaina deflectable en conseguir menor número de venas pulmona-res reconectadas intraprocedimiento; y clínicas como la menor recurrencia de fibrilación auricular a largo plazo.

Consideramos que para realizar una buena lesión tisular es imprescindible un buen acceso a las diferentes venas pulmonares, lo que disminuirá el número de reconexiones agudas, conjuntamente con un contacto tisular en el lugar adecuado y con la presión de fuerza correcta, todo ello lo mejora la vaina deflectable lo que representa un avance tec-nológico en la ablación de FA.

7.3.– Reconexión aguda venosa pulmonar espontánea

La reconexión eléctrica aguda espontánea durante el mismo procedimiento ablativo se analizó en nuestro estudio tras su previo aislamiento completo y atribuida a la formación de edema tisular con lesiones incompletas tras primeras aplicaciones de radiofrecuencia.

7.3.1.– Interpretación de nuestros resultados

En nuestro estudio presentaron RCA espontánea el 50,4% de todos los pacientes abla-cionados, siendo variable en cada estudio analizado. No se evaluó la RCA farmacológica.

En análisis univariable de RCA se documenta la importante asociación significativa con recurrencia de FA precoz durante el período de blanking (p=0,0001) y durante la recurrencia tardía FA (p=0,0001) en pacientes con FA global.

Javier Fosch Mur

114

La reconexión aguda se distribuye por igual entre todas las venas pulmonares siendo significativa su asociación a recidivas de taquiarritmias auriculares a largo plazo.

Estos hallazgos se confirman tras análisis multivariable por regresión logística (OR:2,1 (IC95% 1,2-3,5; p=0,005) ajustado por el resto de variables y cuantifican el doble de veces de recurrencia de FA tardía en aquellos enfermos que presenten reconexión venosa aguda.

En los análisis de supervivencia con regresión de Cox la reconexión aguda venosa es la variable predictiva independiente de riesgo de recurrencia tardía (≥ 1 año) de FA global (HR:1,72 (IC95% 1,25-2,4); p=0,003).

Estos resultados son consistentes con los del grupo de Anter et al.109 en un grupo de 44 pacientes prospectivo, pero atribuyendo el mismo resultado a pacientes con distinto tipo de presentación clínica de la FA (paroxística y persistente). La reconexión venosa global fue del 36,3% (16/44p).

No obstante en este estudio presenta una hazard ratio 6,36, con intervalos de confianza extremadamente grandes (IC95% 1,12-31,6) lo que nos plantea la validez de los resulta-dos. A tener en cuenta que en este registro se evaluó la reconexión aguda venosa pulmonar espontánea y farmacológica con adenosina e isoproterenol endovenosa simultáneamente. Otra diferencia con nuestro estudio lo representa la ausencia de uso de vaina deflectable en el procedimiento ablativo de este grupo.

Tabla 36: Estudios en la literatura entre reconexión aguda VP y recurrencia de FA. VP: vena pulmonar; FA: fibrilación auricular; p: pacientes; vs: versus.

Estudio Método Tipo de FATipo de

reconexión VPPoblación Seguimiento

Libre de FA al final del estudio

Efremidis et al.Casos-controles

ProspectivoParoxística Espontanea 30’

272 p (144 casos vs 128 controles)

17,7 meses101(70,1%) casos vs 78(60,9%) controles

Anter et al.Cohorte

prospectivaParoxística y persistente

Espontánea e inducida con adenosina e

isoproterenol

44 p 12 meses75%(83% en FA

paroxística y 65% en FA persistente)

Yamene et al.Cohorte

prospectivaParoxística

Espontanea 30-90’ o

inducida (ATP)75 p 370 días 92% pacientes

Chen-Yang et al.Cohorte

prospectivaParoxística

Espontánea e inducida ATP

88 p - -

7.3.2.– Comparación con la literatura

Existe diversa y escasa evidencia en la literatura médica sobre la reconexión aguda VP en FA paroxística sin apenas encontrarla en la FA persistente aislada. La mayoría de los estudios reportados son en FA mixta (paroxística y persistente combinada) con una gran variabilidad en la metodología de documentarla: espontánea versus inducida con adenosi-na endovenosa que nos define una reconexión aguda transitoria o permanente.

Discusión - 115


La variabilidad en la reconexión venosa pulmonar en la literatura médica publicada es amplia varía entre el 36,3% al 64% de los pacientes ablacionados en un primer estudio electrofisiológico, lo que nos describe la gran variabilidad interhospitalaria en la nobleza del abordaje terapéutico de las venas pulmonares desde la técnica aplicada o fuente de energía a la experiencia del electrofisiólogo.

Se han reportado en FA paroxística la ausencia de relación entre la reconexión agu-da que una vez reaislada no se correlacionan con los gaps documentados en reconexión crónica en segundos procedimientos electrofisiológicos,110 lo cual se podría explicar por la mayor probabilidad de aparición de gaps tardíos o subagudos tras aplicación de radio-frecuencia en pacientes con gaps documentados en fase aguda, posiblemente por mayor dificultad en aislamiento permanente de las venas pulmonares vinculada a mala calidad de la ablación, con gran reacción inflamatoria tisular.

La reconexión venosa pulmonar se ha asociado a la ausencia de transmuralidad de las lesiones por radiofrecuencia en estudios histológicos como el de Kowalski et al.111 en biopsias antrales con cicatriz transmural sin miocardio viable, cuando existe bloqueo de conducción eléctrico previo, lo que nos reafirma la ausencia de una correcta ablación transmural cuando existe reconexión intraprocedimiento índice.

Ya hemos descrito los estudios anatómicos e histológicos de S Y Ho et al.112 los cuales nos describen asimetría muscular entre las venas pulmones, de tal manera que los haces musculares son más gruesos en la unión venoatrial de la vena pulmonar superior izquier-da y en los segmentos inferiores de las venas superiores, donde la fibrosis puede jugar un papel importante en la anisotropía de conducción. En este estudio consideran esta observación como relevante en relación a la selección de potencia de RF para el correcto aislamiento de VP.

Existen estudios como el de Jiang CY et al. el cual asocia la disociación eléctrica atrio-venosa con la reconexión aguda venosa en el 87,5% de las venas pulmonares en pacientes en FA paroxística en un único centro hospitalario.113 En nuestro estudio este hallazgo no se reproduce, el 29% de los pacientes con disociación eléctrica AV se reconectan en fase aguda las venas pulmonares (p=0,951) en FA global y paroxística; y sólo se disocian el 23,5% de las venas pulmonares reconectadas, sin asociación significativa entre estas variables. El estudio de Buiatti et al. muestran consistencia con nuestros resultados con un 12% de disociación en la actividad VP en FA paroxística, atribuyendo la gran variabilidad existente en la literatura médica a un sesgo de definición, población de estudio y tipo de abordaje ablativo.114 Este estudio define la actividad DVP sólo como de baja frecuencia, con potenciales irregulares originados en las VP. Las venas pulmonares superiores son más prevalentes en este tipo de actividad automática disociada atribuido a razones anatómicas por mayor engrosamiento y longitud de los haces musculares descrito por Saito et al.115 En nuestro análisis tampoco encontramos asociación estadística con la reconexión aguda venosa pulmonar ni con la recurrencia de FA como el grupo de Buiatti tras ajustar por clase de FA.

El grupo de Chen-Yang et al. realizan un trabajo sobre la reconexión aguda inducida farmacológicamente y espontáneamente, sin relacionarlo con la recurrencia clínica de FA. Describen un 64%(56) de los pacientes y 24,3%(80/329) de las venas con reconexión agu-

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116

da tras infusión de 20 mg de ATP y su correlación en los mismos gaps (94%) en la recon-ducción eléctrica VP espontánea a los 30 minutos de su aislamiento.116 En este estudio el abordaje de la RCA es mixto (espontáneo e inducido farmacológicamente) y sin estudiar la asociación la recurrencia de FA, lo que limita su impacto comparativo en nuestro estudio.

En el estudio de Efrimidis et al. en pacientes con FA paroxística la prevalencia de reconexión aguda espontánea a los 30 min. postprocedimiento fue de 64(44,4%) de los pacientes y 86(14,9%) de las venas. Las variables predictivas de recurrencia de FA identifi-cadas son la reconexión aguda VP (HR:4,7 IC95%(1,8-12,2); p < 0,001) y el tamaño de la aurícula izquierda.117 No obstante en este estudio no se describe el uso de vaina deflectable o rígida durante el procedimiento ablativo a diferencia del nuestro. Paralelamente An-ter et al. introducen pacientes en FA paroxística y persistente con una reconexión venosa global de 36,3% (16/44p). En análisis multivariable se describe la reconexión venosa aguda como variable independiente predictora de recurrencia de FA. Describen misma tasa de reconexiones agudas en FA paroxística que persistente, así como en venas pulmonares izquierdas y derechas. No encuentran diferencias en análisis multivariado en la clase clí-nica de FA tratada, sea paroxística o persistente.109 Se trata de un estudio limitado por el número de pacientes totales, especialmente en FA persistente pero se ratifica en nuestro estudio la asociación en FA paroxística entre la reconexión venosa aguda y la recurrencia de FA tardía, ya presente en la literatura médica.

Tanto en la literatura médica como en el análisis de nuestros resultados deducimos la importancia de la buena ablación y en especial de calidad de las lesiones tisulares que creamos en las primeras aplicaciones de radiofrecuencia punto a punto las cuales nos pue-den conducir a la reconexión aguda o crónica cuando son de mala calidad, bien por falta de accesibilidad, estabilidad, fuerza de contacto del electrocatéter, por la escasa potencia liberada durante la ablación, o bien por la curva de aprendizaje del electrofisiólogo.

Si la ablación inicial no es buena, son necesarias más aplicaciones de radiofrecuencia para desconectar las venas pulmonares tras la reconexión aguda, lo que incrementa la inflamación y el edema tisular, lo que favorece la recurrencia de FA a largo plazo, a pe-sar de reablación aguda posterior con reaislamiento eléctrico completo durante el mismo procedimiento. Nuestros resultados confirman nuestra hipótesis inicial de mala ablación con posterior y consecuente peor resultado clínico sobre el paciente como es la recurrencia arrítmica de FA.

El riesgo de complicaciones relacionadas con la reconexión aguda, aunque con amplio intervalo de confianza de la odds ratio por el bajo tamaño muestral, que limita su precisión podría ser explicado por el mayor número de aplicaciones de radiofrecuencia necesarias para completar el bloqueo eléctrico venoso, lo cual podría disminuirse si las aplicaciones iniciales fueran de suficiente calidad para conseguir el bloqueo eléctrico con la mínima energía necesaria liberada evitando excesivo daño tisular.

Discusión - 117


7.4.– Influencia del patrón clínico de FA en el impacto del uso de vaina deflectable y de las reconexiones venosas agudas

En nuestro estudio analizamos los pacientes por FA global y por tipo de expresión clínica paroxística o persistente para evaluar su impacto en el control del ritmo cardíaco y clínico.

El tipo clínico de FA, paroxística o persistente se asocia en análisis univariante a mayor recurrencia de FA tardía, siendo la FA paroxística variable protectora y la persistente de riesgo(p=0,003; OR:0,46 (IC95%:0,274-0,762). La FA paroxística se confirma en análisis de supervivencia de regresión de Cox como variable predictiva protectora de recurrencia de FA tardía (p=0,001; HR:0,55 (IC95% (0,38-0,79)).

7.4.1.– FA paroxística

Se reclutaron 253(71,7%) pacientes en FA paroxística.

7.4.1.1.– Vaina deflectable manual

El 29,2% de los pacientes fueron tratados con vaina deflectable en la expresión clínica fibrilatoria paroxística.

En análisis univariante los pacientes con vaina deflectable presentaron menor núme-ro de venas pulmonares con reconexión aguda (p=0,05) y menor recurrencia FA precoz (blanking) (p=0,009) y tardía FA (p=0,0001) lo que sugiere que una mayor estabilidad del electrocatéter consigue lesiones antrales más competas con mayor calidad de la ablación y menor recurrencia fibrilatoria posterior. La mayor duración de los tiempos de procedi-miento y mayor número de aplicaciones de radiofrecuencia se atribuye a la mayor ablación de istmo cavotricuspídeo (p=0,006) simultánea a la ablación de FA en aquellos pacientes que se documentó flutter auricular previo al procedimiento ablativo.

En análisis multivariante la vaina deflectable es variable independiente protectora de la recurrencia tardía de FA paroxística en coherencia con los datos publicados por otros grupos, Piorkowsky et al.

7.4.1.2.– Reconexión aguda VP

El 43,5% de los pacientes en FA paroxística presentaron reconexión aguda venosa pul-monar espontánea a los 30 min. tras aislamiento eléctrico durante nuestro procedimiento ablativo.

En análisis univariante, los resultados en FA paroxística son similares a los resultados en FA global con reconexión aguda venosa pulmonar (p=0,002) y número de venas pul-monares reconectadas intraprocedimiento por paciente (p=0,03) se asocian a recurrencia arrítmica en FA. Especialmente la vena pulmonar superior izquierda (p=0,004) se asocia

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118

en análisis univariante a recurrencia de FA paroxística quizás explicable por los estudios anatómicos de S Y Ho et al.112 sobre la asimetría muscular en la unión venoatrial y los resultados similares del grupo de Rajappan et al.,118 principalmente en la zona del re-pliegue entre vena pulmonar - orejuela izquierda y la cresta intervenosa atribuido por el mayor engrosamiento del tejido auricular según los autores y ratificado por el grupo de Ho SY et al. Si bien no existe evidencia estadística en la literatura, la mayoría de grupos tienden a describirla como la vena que más se reconecta intraprocedimiento.

Nuestros datos de RCA se confirman con análisis de regresión logística multivariante y con regresión de Cox en análisis de supervivencia.

Aquellos pacientes que precisaron mayor número de aplicaciones de radiofrecuencia tras reconexión venosa aguda presentaron mayor recaída fibrilatoria atribuible posiblemente a una menor calidad en la ablación la cual motivó su reconexión venosa intraprocedimiento.

Estos resultados confirman los datos sobre la reconexión aguda espontánea publicados, en FA paroxística y clarifica la ausencia de utilidad de la reablación sobre los gaps reco-nectados como refiere Efremidis et al.117

7.4.1.3.– Recurrencia arrítmica durante el seguimiento

Los pacientes con ablación simultánea de ICT asociado al aislamiento VP, presentaron menor recurrencia de FA paroxística en análisis univariante. Aunque no existe evidencia concluyente sobre esta asociación en la literatura médica, sí se ha asociado la aparición de fibrilación auricular de “novo” tras ablación de istmo cavotricuspídeo por flutter auricular referido por Celikyurt et al.119 y Romero J et al.120

El análisis de supervivencia demostró menor recurrencia FA a ≥ 1 año de seguimiento en los pacientes con FA paroxística en los que se usó la vaina dirigible manual para la consecución del bloqueo eléctrico bidireccional. En la literatura médica no encontramos estudios de supervivencia con vaina deflectable a 1 año de seguimiento con bloqueo eléc-trico venoso pulmonar, sólo el estudio de Arash Arya et al.104 muestra un acercamiento, con su análisis retrospectivo a 1 año de seguimiento con similares resultados.

En análisis de regresión de Cox la recurrencia de FA paroxística precoz a los 3 meses de seguimiento, durante el período de blanking, se mostró como variable independiente de riesgo de recurrencia FA tardía (≥ 1 año). En la literatura médica no se consideran como recurrencias arrítmicas durante el período de blanking puesto que no todos los pacientes presentaran recurrencia tardías,121 dado que se le atribuye un mecanismo fisiopatológico inflamatorio. Aunque grupos como Willems et al. en estudio ADVICE y Miyazaki et al. demuestran la capacidad predictiva de la recurrencia precoz, en la recurrencia tardía de FA paroxística.122,123 No obstante el grupo de Das, M et al.124 plantea en su estudio en FA pa-roxística como una falta de uniformidad del periodo de blanking, presentando resultados en que sólo en el primer mes las recurrencias arrítmicas se atribuyen al proceso inflama-torio proarrítmico mientras que a partir del segundo mes la recurrencia de FA paroxística es debida a reconexión venosa de más de una vena pulmonar, por lo que dicha recurrencia podría tener relevancia clínica.

Discusión - 119


7.4.2.– FA persistente

Se reclutaron 100(28,3%) pacientes en FA persistente.

7.4.2.1.– Vaina deflectable manual

El 32% de los pacientes fueron tratados con vaina deflectable en la expresión clínica fibrilatoria persistente de nuestro registro.

En análisis univariante el uso de vaina rígida en vez de vaina deflectable se asocia a mayor reconexión aguda venosa pulmonar (p=0,008), mayor numero de venas pulmonares reconectadas intraprocedimiento (p=0,001), y reconexión aguda específica de todas las venas pulmonares excepto la VPSD, precisando de mayor número de aplicaciones de RF en fase aguda para su reaislamiento (p=0,002) lo que nos demuestra en nuestro estudio la utilidad de la vaina deflectable con mayor contacto tisular y estabilidad, para conseguir el aislamiento eléctrico continuado sin reconexiones de las venas pulmonares por lesiones tisulares antrales de mayor calidad disminuyendo la reconexión aguda VP.

A destacar el posible sesgo en la mayor prevalencia de electrocatéter irrigado (p=0,002) en pacientes portadores con vaina deflectable.

En nuestra investigación los tiempos de procedimiento y número de aplicaciones to-tales de radiofrecuencia son mayores con vaina deflectable respecto a la vaina rígida pro-bablemente por la mayor presencia de complejos fraccionados auriculares CFAEs y la mayor dificultad en la consecución del aislamiento eléctrico VP a pesar de mayor fuerza de contacto por la presencia de tejido antral cicatricial en contexto de FA persistente, lo cual dificultaría la ablación y haría menos útil el uso de vaina deflectable en el aislamiento venoso, respecto a los pacientes en FA paroxística o FA global según nuestros resultados.

En la literatura médica la utilidad de la vaina deflectable manual versus vaina rígida en pacientes con FA persistente exclusivamente, se ha descrito escasamente. El estudio de Ullah et al. refiere una mayor fuerza de contacto tisular medida con vaina deflectable respecto a vaina rígida, aunque con limitaciones en segmentos anteriores izquierdos como el ridge, si bien no encontraron diferencias en las reconexiones agudas entre los grupos de estudio.125

En nuestro estudio no se documenta asociación entre la recurrencia precoz o tardía de FA persistente y vaina deflectable, a pesar de la asociación a la reconexión venosa aguda en análisis univariado. Estos resultados se ratifican en nuestro análisis multivariado y de supervivencia demostrando la ausencia de significación de la vaina dirigible en fibrilación auricular prolongada. En la literatura si bien los estudios con vaina dirigible y recurrencia arrítmica se han realizado conjuntamente con diferentes tipos clínicos de FA (paroxís-tica y persistente) no se encuentra una asociación entre vaina deflectable y recurrencia arrítmica en FA persistente exclusivamente, aunque sí en FA global como el estudio de Piorkowsky et al.

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120

7.4.2.2.– Reconexión aguda VP espontánea

El 68%(68) de los pacientes en FA persistente presentaron reconexión aguda venosa pulmonar durante nuestro procedimiento ablativo, más prevalente que en FA paroxística en que sólo alcanzó el 43,5%(110p). La reconexión aguda de ≥ 2 venas pulmonares en un paciente es más frecuente en FA persistente que en FA paroxística.

En análisis univariado se produjo la reconexión aguda en todas la venas pulmonares significativamente mayor que en FA paroxística, por la mayor reconexión aguda descrita según el grupo de Rajappan et al.118 atribuido por el mayor engrosamiento del tejido au-ricular según los autores y ratificado por el grupo de Ho SY et al. La reconexión venosa pulmonar aguda multivena (> 2 VP reconectadas en un mismo paciente) se presentó ma-yoritariamente en pacientes con FA persistente a pesar de constituir sólo el 28%(100p) de nuestra población de estudio. En nuestra consideración hipotetizamos la reconexión agu-da más marcada en FA persistente por probable lesión de substrato auricular con mayor fibrosis atrial que dificultaría la creación de lesiones tisulares antrales permanentes con radiofrecuencia punto a punto favoreciendo su reconexión precoz, sin poder descartar la simultaneidad de otros mecanismos desarrolladores de fibrilación auricular como los focos ectópicos extrapulmonares.

Todo ello combinado con las dificultades técnicas en lograr la estabilidad del catéter lo que genera peor calidad de la ablación en los pliegues o recesos auriculares.

Se asoció al uso de vaina rígida durante el procedimiento en análisis univariante con mayor número de venas reconectadas en este grupo de pacientes y con posterior mayor número de aplicaciones de radiofrecuencia de reaislamiento de los gaps reconectados.

En nuestra investigación la RCA no se asocia a la recurrencia precoz ni tardía de FA persistente durante el seguimiento, contrariamente a lo que documentamos en pacientes con FA paroxística y global.

7.4.2.3.– Recurrencia de FA durante el seguimiento

La recurrencia tardía en FA persistente se produce en el 54,8% de los pacientes durante al menos un año de seguimiento. En todos los pacientes se había realizado un aislamiento bidireccional de venas pulmonares sin aplicación de líneas de ablación accesorias.

En análisis univariante encontramos diferencias de género con mayor recurrencia en hombres (p=0,012) en la literatura se ha descrito como predictiva de recurrencia precoz en crioablación.126 En nuestro registro documentamos mayor número de complicaciones to-tales y cardíacas (p=0,046) asociadas a mayor recurrencia de FA tardía, probablemente por paralización del procedimiento al asistir la complicación vs anomalías anatómicas o histo-lógicas que precisen mayor dosis de radiofrecuencia con mayor riesgo de complicaciones.

El 45,9% de los pacientes recurren en FA persistente precoz en nuestro registro. La recurrencia FA precoz en los 3 meses postablación, durante el período de blanking (p=0,0001) se asocia a recurrencia tardía de FA en cálculo univariado.

Discusión - 121


En nuestro registro univariado no se encuentra asociación entre vaina deflectable y re-currencia tardía de FA (p=0,066), aunque muestra una tendencia a favor de menor recaída en pacientes con vaina deflectable.

El análisis de supervivencia en FA persistente los intervenidos con la vaina dirigible la supervivencia de la mediana fue 16,23 meses, respecto a los 10,8 meses en aquellos a los cuales no se utilizó vaina deflectable, pero mostrando igual tasa de supervivencia en la recurrencia de FA persistente tardía, con independencia del uso de vaina deflectable por su ausencia de significación estadística. Paralelamente se documenta una recaída muy precoz y severa de los pacientes en ambos grupos de estudio a diferencia de los patrones de FA paroxísticos y totales.

El análisis de regresión logística o multivariado, ajustado por el resto de variables muestra significación estadística con p=0,0001 con OR:10,98 con intervalo de confianza al 95%: 4-30,3, siendo la única variable en FA persistente en nuestro estudio. Estos resul-tados se ratifican con el análisis de regresión de Cox en el estudio de supervivencia con una recurrencia precoz de FA persistente asociada a la tardía significativa con p=0,0001, con un hazard ratio de 4,2 e intervalo de confianza al 95% de (2,3-7,6), lo que concluye en nuestro estudio que la recurrencia precoz en periodo de blanking es la única variable independiente predictora de riesgo de recurrencia de FA tardía en el seguimiento clínico en los pacientes afectos de fibrilación atrial persistente. Todo ello con independencia de la mayor reconexión aguda venosa pulmonar o el uso de vaina deflectable o rígida en nuestro estudio, lo cual nos permite hipotetizar la existencia de otros mecanismos fisiopatológi-cos arritmogénicos atribuibles al remodelado eléctrico auricular diferentes al automatismo eléctrico venoso pulmonar que justificarían la recaída precoz en FA y posteriormente en FA tardía. Existen trabajos como Lin et al. que demuestran la utilidad de la ablación de focos ectópicos extrapulmonares con menor recurrencia de FA estadísticamente significa-tiva en pacientes con FA persistente de larga evolución.127

Prácticamente no existen estudios en la literatura médica en FA persistente o no paroxística que ratifiquen estos hallazgos de nuestro estudio, sólo el estudio de Cicon-Cicon-te G et al.128 con crioablación y radiofrecuencia conjunta describen la recurrencia precoz como variable predictora, utilizando electrocatéter con fuerza de contacto sin describir el uso de vaina deflectable ni valorar la presencia de reconexión aguda venosa pulmonar.

Nuestros resultados sugieren un replanteamiento en la consideración del periodo de blanking de los pacientes en FA persistente tratados con radiofrecuencia donde quizás las recurrencias en los 3 primeros meses postablación no se deben exclusivamente a un mecanismo inflamatorio, edematización o calentamiento tisular sino a otros mecanismos asociados al substrato o remodelado auricular por fibrilación persistente no relacionados con la reconexión venosa pulmonar. Todo ello nos permite plantear la falta de uniformi-dad temporal dentro del mismo período de blanking, así como considerar un mecanismo fisiopatológico heterogéneo responsable de las recurrencias fibrilatorias atriales precoces.

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122

Tabla 37: Estudios de ablación en FA persistente. FA: fibrilación auricular; p: pacientes; LAD: diámetro longitudinal auricular; AI: aurícula izquierda.

Estudio Método Tipo de FA Población SeguimientoAnálisis multivariable recurrencia

FA

Schreiber et al.Cohorte prospectiva

Persistente 549 p 59±16 mesesFallo en terminar el procedimientoSexo femeninoCardiopatía estructural

Hussein et al.Cohorte retrospectiva

Persistente 1241 p 2 años

Tiempo de evolución FATamaño aurícula izquierdaProt C reactivaPéptido B natriurético

Combes et al.Cohorte prospectivo

Persistente de larga evolución

40 p 1 año Velocidad pico en orejuela izquierda

Lodzinski et al. MetaanálisisFA paroxística/ FA persistente

171 p 55 mesesHipertensión arterialFA persistente

Wei et al.Cohorte prospectiva

FA paroxística/ FA persistente

267 p 10 mesesTipo de FADiámetro de aurícula izquierdaTamaño VP superiores

Chao et al.Cohorte retrospectiva

FA no paroxística 88 p 36,8 mesesCHA

2DS

2-VASc score ≥ 3

LAD ≥ 44 mm

Mi-Na KimCohorte prospectiva

FA persistente 130 p 2 años Fracción de vaciado de AI < 20%

Todo ello sugiere otro mecanismo de recurrencia diferente o coexistente extravenoso pulmonar, relacionados con la mayor prevalencia de substrato auricular, como podrían ser los focos ectópicos extrapulmonares o la fibrosis atrial. Existen trabajos como Lin et al. que demuestran la utilidad de la ablación de focos ectópicos extrapulmonares con menor recurrencia de FA estadísticamente significativa en pacientes con FA persistente de larga evolución,127 o la ablación con aislamiento de áreas de bajo voltaje (carga fibrótica) descrita por Jadidi et al. mediante un mapa de voltaje atrial (< 0,5 mV).129 Lo que puede justificar la gran asociación estadística entre la recurrencia precoz y tardía de FA a pesar de suceder durante el período de blanking debido a un mecanismo fisiopatológico de recurrencia extrapulmonar en nuestra opinión.

Los resultados de nuestro estudio demostraron a la recurrencia precoz FA cómo pre-senta una fuerte asociación predictiva independiente y directa con la recurrencia tardía arrítmica, presentando una odds ratio de 11.

La única variable predictora en nuestro análisis con mayor recidiva durante el periodo de blanking apenas se ha asociado a la recurrencia tardía de FA en la literatura médica, por los limitados estudios reportados.

Paralelamente Verma et al. en el estudio STAR AF II han demostrado escasa repro-ducibilidad y utilidad en la ablación por CFAE o líneas de ablación probablemente por que no tienen relación con la patogenia de FA persistente,130 lo que imposibilita alcanzar los resultados a largo plazo de procedimientos quirúrgicos ablativos como el Cox-Maze. Diferentes artículos de revisión plantean estrategias de abordaje de substrato y nuestros resultados con abordaje de venas pulmonares refuerzan nuestra conclusión de la patogenia extrapulmonar documentada con nuestros datos.131

Limitaciones

Limitaciones - 125

8.– LIMITACIONES

a) Diseño de estudio no randomizado, sino retrospectivo

b) Los pacientes fueron reclutados en 2 fases temporales diferentes, siendo reclutados en primer lugar los pacientes con vaina rígida y posteriormente con vaina deflecta-ble, en relación a su aparición como avance técnico

c) El 29,1% de los pacientes con vaina rígida se ablacionaron con catéter de 8 mm, restando homogeneidad al grupo aunque sin disminuir su eficacia

d) Intervalo de confianza amplio en alguna variable de estudio como “complicaciones” atribuible al escaso número de casos, que limita su validez en la asociación o pre-dicción

e) La vena inferior derecha tuvo menos tiempo para su revisión, sin un tiempo de es-pera predefinido, por lo que pudo haber pasado < 30 min. desde cuando se concluyo su aislamiento.

Conclusiones

Conclusiones - 129

9.– CONCLUSIONES

En relación a los objetivos planteados en la presente tesis doctoral definimos las si-guientes conclusiones:

1) El uso de vaina deflectable para la ablación de fibrilación auricular por catéter y radiofrecuencia punto a punto disminuye la incidencia de reconexión aguda de las venas pulmonares tras su aislamiento eléctrico.

2) El uso de vaina deflectable para la ablación de fibrilación auricular por catéter y ra-diofrecuencia punto a punto disminuye la recurrencia de fibrilación auricular tanto en los primeros 3 meses como durante el seguimiento.

3) La vaina deflectable es una variable que predice de manera independiente una me-nor recurrencia arrítmica durante el seguimiento.

4) En nuestra población, también el patrón clínico de fibrilación persistente, la reco-nexión venosa pulmonar aguda, y la recurrencia arrítmica en los primeros 3 meses predijeron de forma independiente la recurrencia arrítmica durante el seguimiento.

5) En el subgrupo de pacientes con fibrilación auricular paroxística el uso de vaina deflectable disminuye la recurrencia de fibrilación auricular durante el seguimiento. En el subgrupo de pacientes con fibrilación auricular persistente, esta tendencia no alcanzó significación estadística.

Bibliografia - 131

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130 Verma A, Jiang CY, Betts TR, et al. Approaches to catheter ablation for persistent atrial fibrillation. N Engl J Med. 2015;372(19):1812-1822.

131 Kaszala K, Ellenbogen KA. Fix what is broken: Scar homogenization in persistent atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol. 2016.

Apéndices

Apéndices - 141

10.– APÉNDICES

10.1– Listado de Abreviaturas

ACVP....................................ablación circunferencial de venas pulmonares

AFSS .......................................del inglés “Atrial Fibrillation”

AI .......................................................aurícula izquierda

AOSS .....................................ablación ostial segmentaria y selectiva

AV .....................................................auriculoventricular

AVP .............................................aislamiento venoso pulmonar

BE ....................................................bloqueo eléctrico de entrada

BS......................................................bloqueo eléctrico de salida

C-RMN ........................resonancia magnética nuclear cardíaca

CFAEs ...............................del inglés “Complex Fractioned Atrial Electrograms”

CM ................................................centímetro

CMC .......................................catéter de mapeo circular

CPAP ....................................del inglés “Continuous Positive Airway Pressure”

CVE ..........................................cardioversión eléctrica

DAI .............................................desfibrilador automático implantado

DM ...............................................diabetes mellitus

DM ...............................................diabetes mellitus

ECG ..........................................electrocardiograma

EEF .............................................estudio electrofisiológico

ENS ............................................estadísticamente no significativo

ES......................................................estadísticamente significativo

ET ...................................................electrodo-tejido

EV ....................................................endovenosa

FA ..................................................... fibrilación auricular

FC .................................................... fuerza de contacto

FD ................................................... frecuencia dominante

FE ..................................................... fracción de eyección

FLA ............................................ f lutter auricular

Javier Fosch Mur

142

FTI ...............................................del inglés “Force-Time integral”

G ...........................................................gramos

GS ....................................................gramos segundo

HR..................................................hazard ratio

HTA .........................................hipertensión arterial

HZ ..................................................hercios

IC ....................................................... intervalo de confianza

ICT .............................................. istmo cavotricuspídeo

IMC ........................................... índice de masa corporal

iRF ................................................radiofrecuencia con catéter irrigado

LA ....................................................del inglés “Left Atrial”

LV......................................................del inglés “Left Ventricular”

LVA ..............................................del inglés “Low-Voltage-Amplitude”

MM .............................................milímetros

NAV ...........................................nodo aurículo-ventricular

NNT ........................................del inglés “Number Need to Treat”

OR ..................................................odds ratio

OSA ...........................................apnea obstructiva del sueño

P .............................................................paciente

PP ......................................................pared posterior

PPI .................................................presión positiva intermitente

PRT ............................................potencial de reposo transmembrana

RCA ...........................................reconexión aguda

RCAL ..................................reconexión aguda latente

RF ....................................................radiofrecuencia

RJAF .......................................respiración ject de alta frecuencia

RS .....................................................ritmo sinusal

RSR ............................................ritmo sinusal regular

RVP ............................................reconexión venosa pulmonar

SCD ...........................................seno coronario distal

SEG............................................segundo

TA .................................................... taquicardia auricular

Apéndices - 143


TAC ............................................ tomografía axial computerizada

VD...................................................vaina deflectable

VP .....................................................venas pulmonares

VPID ......................................vena pulmonar inferior derecha

VPII ...........................................vena pulmonar inferior izquierda

VPSD ....................................vena pulmonar superior derecha

VPSI .........................................vena pulmonar superior izquierda

VS ......................................................versus

W .........................................................potencia

WPW ....................................del inglés “Wolff-Parkinson-White”

Apéndices - 145


10.2.– Listado de Tablas

Tabla 1: Características clínicas basales de los pacientes............................................................................................................................................................................. 71

Tabla 2: Variables intraprocedimiento. VPSI: vena pulmonar superior izquierda; VPII: vena pulmonar inferior izquierda; VPSD: vena pulmonar superior derecha; VPID: vena pulmonar inferior derecha; ICT: istmo cavotricuspídeo; CFAE: complex fractionated atrial electrograms; VP: vena pulmonar....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 72

Tabla 3: Variables de seguimiento clínico: FA: fibrilación auricular. .............................................................................................................................. 72

Tabla 4: Características clínicas basales en los pacientes tratados con vaina def lectable en FA global. .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 73

Tabla 5: Características de las variables intraprocedimiento electrofisiológico. ...................................................................................... 74

Tabla 6: Características de las variables durante el seguimiento clínico de los pacientes. ................................................ 75

Tabla 7: Características basales de los pacientes. ............................................................................................................................................................................................................ 77

Tabla 8: Variables intraprocedimiento electrofisiológico y durante el seguimiento. ...................................................................... 78

Taula 9: Comparaciones globales..................................................................................................................................................................................................................................................................... 80

Tabla 10: Variables independientes predictoras de recurrencia de fibrilación auricular global. ........................... 81

Tabla 11: Área bajo al curva. Variables resultado de contraste: Probabilidad pronosticada. ........................................ 82

Tabla 12: Variables predictoras de supervivencia. ......................................................................................................................................................................................................... 83

Tabla 13: Características clínicas basales de los pacientes. ....................................................................................................................................................................... 84


Tabla 15: Variables de seguimiento clínico: FA: fibrilación auricular. .......................................................................................................................... 85

Tabla 16: Características clínicas basales en los pacientes tratados con vaina deflectable con FA paroxística. ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 86

Tabla 17: Características de las variables intraprocedimiento en pacientes con FA paroxística. ......................... 87

Tabla 18: Variables basales de pacientes en FA paroxística con recurrencia de FA......................................................................... 88

Tabla 19: Variables intraprocedimiento electrofisiológico y seguimiento en pacientes con FA paroxística. ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 90

Tabla 20: Comparaciones globales. ............................................................................................................................................................................................................................................................... 92

Tabla 21: Variables independientes de recurrencia de fibrilación auricular paroxística. ....................................................... 94

Javier Fosch Mur

146

Tabla 22: Área bajo la curva. Variables resultado de contraste: Probabilidad pronosticada. ....................................... 95

Tabla 23: Variables predictoras de supervivencia en pacientes con FA paroxística. ........................................................................ 95

Tabla 24: Características clínicas basales de los pacientes con FA persistente. ......................................................................................... 96


Tabla 26: Variables de seguimiento clínico: FA: fibrilación auricular. ......................................................................................................................... 97

Tabla 27: Características clínicas basales en los pacientes con FA persistente tratados con vaina deflectable. ............................................................................................................................................................................................................................................................................. 98

Tabla 28: Características de las variables intraprocedimiento y seguimiento en pacientes con FA persistente tratados con vaina deflectable. ................................................................................................................................................................................................................. 99

Tabla 29: Variables basales de los pacientes en FA persistente y recurrencia de FA. ................................................................... 100

Tabla 30: Variables intraprocedimiento y seguimiento en los pacientes con FA persistente. .................................... 101

Tabla 31: Comparaciones globales. ................................................................................................................................................................................................................................................................ 103

Tabla 32: Variables independientes de recurrencia arrítmica en FA persistente. .................................................................................. 104

Tabla 33: Área bajo la curva. Variables resultado de contraste: Probabilidad pronosticada. ....................................... 105

Tabla 34: Variables independientes de supervivencia en pacientes con FA persistente. ........................................................ 105

Tabla 35: Estudios en la literatura con vaina deflectable y recurrencia de FA global. VD: vaina deflectable. NVD: sin vaina deflectable. MCN: Manual catheter navigation. RMN: remote magnetic navigation. .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 112

Tabla 36: Estudios en la literatura entre reconexión aguda VP y recurrencia de FA. VP: vena pulmonar; FA: fibrilación auricular; p: pacientes; vs: versus. ........................................................................................................................................................ 114

Tabla 37: Estudios de ablación en FA persistente. FA: fibrilación auricular; p: pacientes; LAD: diámetro longitudinal auricular; AI: aurícula izquierda. ............................................................................................................................................ 122

Apéndices - 147


10.3.– Listado de Figuras

Figura 1: Tiempos de activación postablación con marcado retraso de conducción en áreas postablacionadas VP. Pappone et al. Referencia bibliográfica número 4. .......................................................................................................... 21

Figura 2: Bloqueo eléctrico de entrada AI-VP en VPSD durante aplicación de RF. ................................................................. 22

Figura 3: Disociación atriovenosa pulmonar. S: segundos. .................................................................................................................................................................... 22

Figura 4: Bloqueo eléctrico de salida VP-AI con estimulación desde VP. St: Estimulación; AI: aurícula izquierda; Pot VP: potencial venoso pulmonar. ........................................................................................................................................................ 23

Figura 5: Aislamiento eléctrico VP circular por ablación punto a punto con radiofrecuencia. VP: vena pulmonar; ABL: ablación....................................................................................................................................................................................................................................................... 24

Figura 6: Imagen procedente de referencia bibliográfica 13 (Whittaker DK, Mechanisms of tissue cryosurgery). .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 25

Figura 7: Catéter decapolar con irrigación abierta para mapeo y ablación. Referencia bibliográfica 28. S. Zellerhoff et al. .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 29

Figura 8: Comparación en el diseño de los electrocatéteres PVAC y PVAC-Gold sobre la superposición de electrodos 1 y 10. Referencia bibliográfica 26 (Monnig G et al.) ..................................................................... 29

Figura 9: Bloqueo venoso de entrada tras aplicación de electrocatéter circular de RF, con paso a RS tras la finalización de la aplicación de RF. Referencia bibliográfica 27 (Hocinini et al.). RF: radiofrecuencia; RS: ritmo sinusal........................................................................................................................................................................................................................................... 30

Figura 10: Lesión tisular por radiofrecuencia. ...................................................................................................................................................................................................................... 38

Figura 11: Reconexión aguda de vena pulmonar tras su aislamiento eléctrico por radiofrecuencia. .......... 39

Figura 12: Angulación de la vaina deflectable. ................................................................................................................................................................................................................... 44

Figura 13: Utilidad de la vaina deflectable en el aislamiento venoso pulmonar. .................................................................................. 44

Figura 14: Distribución de frecuencias de la edad de los pacientes totales. ........................................................................................................ 71

Figura 15: Uso de vaina deflectable en la reconexión venosa pulmonar aguda. ....................................................................................... 76

Figura 16: Interrelación gráfica entre las variables de estudio: Vaina def lectable y reconexión venosa pulmonar en relación a la Rencia tardía de FA global en todos los pacientes. FA: Fibrilación auricular. ...................................................................................................................................................................................................................................................................... 79

Figura 17: Gráfico de supervivencia en FA global ajustado por vaina deflectable. ........................................................................... 80

Figura 18: Recurrencia de FA global. ...................................................................................................................................................................................................................................................... 82

Figura 19: Recurrencia de FA paroxística. .................................................................................................................................................................................................................................... 89

Figura 20: Recurrencia tardía de FA en pacientes con FA paroxística. FA: fibrilación auricular. ................ 91

Javier Fosch Mur

148

Figura 21: Gráfico de supervivencia en FA paroxística ajustado por vaina deflectable. ........................................................ 92

Figura 22: Función de impacto para modelos 1-2. ..................................................................................................................................................................................................... 93

Figura 23: Recurrencia de FA paroxística. ................................................................................................................................................................................................................................... 94

Figura 24: Recurrencia tardía de FA en pacientes con FA persistente; FA: fibrilación auricular. ................. 102

Figura 25: Gráfico de supervivencia para paciente en FA persistente ajustado por vaina dirigible. .......... 103

Figura 26: Función de impacto para modelos 1-2. ..................................................................................................................................................................................................... 104

Figura 27: Recurrencia de FA persistente. ..................................................................................................................................................................................................................................... 105

Figura 28: Uso de vaina deflectable en la ablación de FA. Registro nacional. ........................................................................................... 111

Apéndices - 149


10.4.– Publicaciones obtenidas como resultado de la realización de la tesis doctoral

“La reconexión aguda de las venas pulmonares tras su ablación predice la recurrencia clínica de fibrilación auricular durante el primer año de seguimiento”.

Autores: Javier Fosch Mur, Jesús Almendral Garrote, Eduardo Castellanos, Alejandro Vega, Jefferson Salas y Mercedes Ortiz de la Unidad de Arritmias, Centro Integral de Enfermedades Cardiovasculares (CIEC), Grupo HM Hospitales, Universidad CEU San Pablo, Madrid.

Comunicación oral; congreso SEC; 2014

Javier Fosch Mur

150

Abstract:

Introducción: El aislamiento eléctrico de las venas pulmonares (VP) es objetivo esen-cial del tratamiento de la fibrilación auricular (FA) mediante ablación. La reconexión de las VP es hallazgo habitual cuando fracasa la ablación y se realiza un segundo procedi-miento. Se sabe que esta reconexión puede ocurrir incluso minutos después del aislamien-to de una VP (reconexión intraprocedimiento o aguda), pero no está claro el significado de este fenómeno de cara a la evolución clínica.

Objetivos: Analizar si la reconexión aguda de VP se relaciona con la recurrencia clíni-ca de FA durante el primer año de seguimiento.

Métodos: Revisión retrospectiva desde agosto de 2005 hasta diciembre del 2012. Es-tudiamos 353 pacientes consecutivos a los que se realizó un primer procedimiento de ablación de VP mediante catéter irrigado y navegador, y se evaluó la posible reconexión aguda de las mismas, estudiando la conducción tanto atriovenosa como venoatrial. En caso de reconexión se realizó reablación. Posteriomente se realizó un seguimiento clínico de al menos 1 año, para evaluar recurrencia de FA.

Resultados: Descripción de la población: edad media de 58 años, 77% varones; 60% hipertensos, 77% con FA paroxística. Se observó reconexión aguda de alguna VP en 174 pacientes (49%) y de ellos 89 (51%) tuvieron recurrencia de FA durante el seguimien-to. Las VP permanecía aisladas agudamente en 179 pacientes (51%) y de ellos 55 (31%) tuvieron recurrencia de FA durante el seguimiento (p < 0,001). El análisis de regresión lo-gística (introduciendo las variables sexo, edad, hipertensión, tipo de FA y reconexión agu-da de VVPP) demostró que los predictores independientes de recurrencia de FA durante el primer año postablación son el tipo de FA (OR para FA persistente 2,09, p = 0,004, IC 1,2 a 3,4) y la reconexión aguda de las VP (OR 2,12, P = 0,001, IC 1,3 a 3,4).

Conclusiones: La reconexión aguda de las VP tras su aislamiento, es un fenómeno frecuente en la ablación con radiofrecuencia. Una vez ocurrida la reconexión, aunque se reablacione, tiene valor pronóstico independiente de recurrencia clínica tardía, junto con el tipo de FA. Estos datos sugieren que mejoras tecnológicas que disminuyan la reconexión aguda de las VP podrían mejorar los resultados clínicos de la ablación de FA.

Implicaciones Éticas

Conflicto de intereses

El doctorando no presenta ningún compromiso con terceros que pudiera condicionar la elaboración de la tesis doctoral o su contenido.

Financiación

Al tratarse de un estudio de cohortes retrospectivo se han minimizado los gastos eco-nómicos, siendo financiados por el doctorando los gastos derivados de traslados, compra de recursos bibliográficos o encuestas telefónicas.

Protección de datos personales y gestión de los pacientes

Todos los pacientes dieron su consentimiento verbal y firmaron el consentimiento in-formado del procedimiento ablativo. Ninguno de los pacientes en seguimiento se negó a facilitar sus datos en el seguimiento clínico.

La identidad de los pacientes en informes y bases de datos no ha sido revelada en nin-gún momento a terceros, realizándose el estudio por número de caso. Se han cumplido las normas del protocolo de Helsinki.

Propiedad intelectual de terceros

Custodia fiable y respeto a la no difusión de los contenidos de las fuentes consultadas.

No se ha vulnerado los derechos de la propiedad intelectual en la presente tesis doctoral.

Control de plagio y autoplagio

Se procedió a control de copia de propiedad intelectual mediante control de programa informático PLAGSCAN.

Registro electrónico

Copias de seguridad de los datos en archivo electrónico.

impacto del uso de vaina deflectable en la eficacia de …

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