impacto de las reformas realizadas en las empresas
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IMPACTO DE LAS REFORMAS REALIZADAS EN LAS EMPRESAS
SOCIALES DEL ESTADO CON BASE EN LOS OBJETIVOS PLANTEADOS EN LA LEY 100 DE 1993
CARLOS TADEO GIRALDO
MAURICIO LEAL TOVARIA
UNIVERSIDAD DE LOS ANDES
FACULTAD DE ADMINISTRACION
BOGOTA D.C 2010
IMPACTO DE LAS REFORMAS REALIZADAS EN LAS EMPRESAS
SOCIALES DEL ESTADO CON BASE EN LOS OBJETIVOS PLANTEADOS EN LA LEY 100 DE 1993
CARLOS TADEO GIRALDO MAURICIO LEAL TOVARIA
TESIS DE GRADO EXECUTIVE MBA
Asesor Dr. Francisco Azuero Zuñiga Coordinador área de finanzas
UNIVERSIDAD DE LOS ANDES
FACULTAD DE ADMINISTRACION
BOGOTA D.C 2010
NOTA DE ACEPTACIÓN
________________________________________ ________________________________________ ________________________________________
________________________________________ ________________________________________ ________________________________________
________________________________________ Firma del Presidente del Jurado
________________________________________
Firma del Jurado
________________________________________
Firma del Jurado
Bogotá D.C, 11 de Noviembre de 2010
TABLA DE CONTENIDO
Título pág.
INTRODUCCIÓN 1
1. HOSPITALES ANTES DE LA LEY 100 4
1.1 Concepto y alcance del Sistema Nacional de Salud 5
1.2 Esquemas de administración de los hospitales públicos 7
1.2.1 Aspectos jurídicos 10
1.2.2 Universo hospitalario 12
1.2.3 Fuentes de financiamiento 15
1.2.4 Esquema de servicios 18
1.3 Conclusiones 19
2. LEY 100 Y SUS RETOS PARA LA TRANSFORMACION 22
2.1 Régimen contributivo y subsidiado 27
2.2 Principio de libre escogencia 30
2.3 Retos gerenciales 31
2.3.1 Modelos de administración – Gobierno 32
2.3.2 Modelos de atención y captación 33
2.3.3 Esquemas financieros: Fuentes y objetivos 34
2.3.4 Modelos de gestión humana: Sindicatos 35
2.4 Conclusiones 36
3. FUNCIONAMIENTO EN LA PRÁCTICA 39
3.1 Antecedentes 40
3.2 Periodo de transformación 55
3.2.1 ESEs transformadas y liquidadas 55
3.2.2 ESEs actuales 65
3.3 Modelos de operación 67
3.3.1 Modelos gerenciales aplicados 67
3.3.2 Competencia y mercado 72
3.3.3 Análisis financiero 78
3.4 Situación Actual 84
3.5 Conclusiones 86
4. CONCLUSIONES GENERALES 89
BIBLIOGRAFÍA 94
ANEXOS 101
LISTA DE TABLAS
Tabla 1. El sistema de Salud en Colombia después de la Ley 100. 29
Tabla 2. Transformación del subsidio de oferta a demanda. 30
Tabla 3. Cuadro de propuestas estudiadas. 49
Tabla 4. Empresas sociales del estado. 54
Tabla 5. Proceso de transformación de IPS públicas en ESEs. 57
Tabla 6. Liquidación de empresas sociales del estado. 59
Tabla 7. ESE por niveles de atención. 65
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Mapa de distribución de hospitales del país. 14
Figura 2. Comparativo financiamiento y gestión hospital tradicional vs.
hospital como empresa social del estado. 17
Figura 3. Sistema de seguridad social en salud antes de la Ley 100 de
1993. 24
Figura 4. Sistema de seguridad social en salud, Ley 100 de 1993. 25
Figura 5. Asignaciones básicas promedio. Hospitales públicos y
privados, 2000. 44
Figura 6. Efecto del creciente gasto hospitalario público sobre la
ampliación de coberturas de aseguramiento. 46
Figura 7. Ahorro Estimado del Proceso de Escisión de la
Vicepresidencia de IPS del Instituto de Seguros Sociales
Pesosconstantes de 2008. 52
Figura 8. Listado de las ESEs liquidadas hasta el año 2010. 61
Figura 9. Empresas sociales del estado intervenidas. 64
LISTA DE GRAFICAS
Gráfica 1. Evolución de ingresos y gastos de los hospitales
públicos 1994-2000. 42
Gráfica 2. Participación del gasto de personal, frente al gasto de
funcionamiento y gasto total de los hospitales públicos. 43
Gráfica 3. Evolución de la eficiencia en la asignación de recursos al
sector hospitalario público, 1995 – 2000. 45
1
INTRODUCCIÓN
La apertura económica que se inicia en Colombia en los años 90, durante el
gobierno del presidente Cesar Gaviria, trae consigo, no sólo la transformación de
los modelos económicos, que fomentan la libre competencia y su efecto directo en
los cambios de los esquemas gerenciales en las entidades privadas sino que,
adicionalmente, obliga a un redireccionamiento en los sistemas de gestión de las
entidades públicas, basado en el modelo de descentralización administrativa que
desea implementar el ejecutivo.
Los hospitales públicos inmersos en el Sistema Nacional de Salud, que gozaban
de un proteccionismo estatal, ante el anterior cambio de modelo y transformación
de paradigmas, se ven igualmente enfrentados a los mismos retos que las
entidades privadas.
Por consiguiente, la descentralización administrativa del sector salud nacida, entre
otras, en la falta de capacidad del Ministerio de Salud y el poco compromiso de los
demás entes nacionales, regionales y territoriales, pretendía optimizar la gestión
hospitalaria, para lo cual se buscó mayor profesionalismo de los directores de los
hospitales, eficiencia en la administración de los recursos, ampliando la cobertura
de las clases menos favorecidas que, como se explicará más adelante, no
superaba un 20% y finalmente, mejora en la calidad de los servicios de salud,
disminuyendo los altos costos de la operación y generando y/o desarrollando
sistemas de información que facilitaran el seguimiento y evaluación de las
actividades del sector de la salud.
De igual forma, se puede aseverar, que el sector de la salud en Colombia se ha
visto obligado a generar transformaciones radicales en sus esquemas de
2
administración, cubrimiento de mercado, manejo financiero y estilo gerencial, entre
otros, impulsado por las fuerzas de la globalización y las nuevas exigencias de la
población.
Por esta razón, se pretende analizar si los objetivos planteados en la Ley 100 de
1993 fueron alcanzados, especialmente en lo relacionado con la transformación de
los hospitales en entes más eficientes, auto-sostenibles tanto financiera como
administrativamente, capaces de brindar a la población un servicio, acorde no sólo
a sus necesidades sino, en los términos del mercadeo moderno, excediendo las
expectativas del cliente, que para este caso, es la población menos favorecida.
De esta forma, en el Capítulo I se realizará un análisis de la situación de los
hospitales antes de la gran reforma a la salud plasmada en la Ley 100 de 1993,
pasando por un breve recuento de lo que es el sistema nacional de salud, el
universo hospitalario y las fuentes de financiación, entre otros aspectos,
soportados en un análisis de variables externas que, sin duda, fueron las
principales fuerzas generadoras de la transformación del sector.
En Capítulo II se analizarán cuáles fueron los retos a los que se vieron sometidos
los gerentes de dichas instituciones, ya que, al encontrar entes paquidérmicos con
falta de equipos de última generación para atender a los pacientes, con déficits
presupuestales por causa del excesivo gasto y alto costo del personal,
presionados por grupos de intereses disímiles y contaminados por la corrupción
tradicional en el ámbito político, necesitaban generar transformaciones, tanto en
los métodos de gestión como en la forma de actuar y pensar de las personas que
las conformaban.
El Capítulo III busca responder a los siguientes interrogantes: ¿se generaron las
transformaciones necesarias? y ¿los gerentes lograron superar los obstáculos
presentados? De acuerdo con esto se analizará el periodo de transformación de
3
las entidades y bajo qué modelos quedaron operando las que lograron superar
esta etapa. Se realizará un análisis de la situación actual, el cual servirá de base
para un análisis posterior, sobre el futuro del sector salud en el país.
Por último, conclusivamente, se presentarán los que se consideran aciertos y
fracasos del sistema desde sus inicios, presentando lo que deberían ser los pasos
a seguir, a modo de sugerencias, para lograr que la administración de los
hospitales públicos, no solamente alcancen lo estipulado en la ley sino que,
adicionalmente, pueda ser ejemplo de gestión para otras instituciones, tanto
públicas como privadas.
Es importante resaltar que con este documento, no se pretende demostrar un
análisis sobre que es un sistema de salud, mucho menos se desea hacer un
compendio legal, ya que se considera que este tema ha sido analizado y evaluado
ampliamente en textos directamente relacionados. Lo que se busca, a la luz de las
normas, es hacer un análisis gerencial que sirva de base para la realización de
otros estudios de gestión en entidades públicas y por qué no, convertirse en un
aporte a las futuras implementaciones y transformaciones del sector salud en el
país, dada la limitante de los modelos de evaluación y seguimiento existente de la
gestión pública, entendiendo que, a diferencia de las entidades privadas, dichos
modelos son más complicados.
4
1. HOSPITALES ANTES DE LA LEY 100
En la década de los ochenta se evidencia el inicio de la reforma del sector
hospitalario, mediante la aprobación de leyes y la elaboración de una plataforma
técnica para el cambio.
Entre los objetivos principales de tales reformas se tenían, garantizar servicios de
calidad, cobertura y accesibilidad universal, optimizar el uso de los recursos
hospitalarios e implementar modelos de atención basados en actividades de
promoción y prevención en las aéreas rurales y urbanas del país1. Es así como
nació el proceso de descentralización territorial, transfiriendo los recursos del
Ministerio de Salud a los Departamentos y Municipios mediante la aprobación de
las Leyes 77 de 1987, 10 de 1990 y Ley 60 de 1993, transformando con ello, la
estructura de funcionamiento y gestión de los hospitales públicos y asumiendo las
competencias y responsabilidad las entidades territoriales2, para:
- Estructurar programas de salud pública.
- Implementar modelos para la planeación y asignación de recursos con su
respectivo seguimiento y evaluación.
- Garantizar el ordenamiento de la oferta pública y privada.
- Vigilar la calidad de los servicios.
- Realizar y favorecer la inversión en infraestructura para la atención a la salud.
1
CONPES 2531, DNP. mayo 5 de 1991. 2
Ibidem., p. 16-18
5
Un análisis de los retos gerenciales del Sistema de Seguridad Social en Salud , a
la luz de la Ley 100 de 1993, bajo el supuesto de la inexistencia de un modelo de
gobierno eficiente que hacía inviable el modelo hospitalario, se considera
importante observar el panorama anterior de dicho Sistema en relación con sus
Empresas Sociales del Estado ESES, en lo relacionado con la organización,
funcionamiento y esquema de administración de los hospitales públicos,
enmarcados dentro del antiguo Sistema Nacional de Salud.
Por esta razón este capítulo se abordará inicialmente, con el análisis del Sistema
Nacional de Salud, como base para comprender el funcionamiento general del
sistema en Colombia. Una vez analizado dicho panorama, específicamente, se
analizarán los esquemas de administración de los hospitales públicos desde la
perspectiva jurídica, el universo hospitalario, los alcances de la regulación
nacional, las fuentes de financiamiento y los esquemas de servicio.
1.1. CONCEPTO Y ALCANCE DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
Los hospitales públicos hacían parte del denominado Sistema Nacional de Salud
-SNS-, fundamentados en la noción de asistencia pública, definida como “el
conjunto de organismos, instituciones, agencias y entidades que tenían como
finalidad específica procurar la salud de la comunidad, en los aspectos de
promoción, protección, recuperación y rehabilitación”3. Dicho sistema de salud
estuvo compuesto por tres subsectores: oficial, mixto y de seguridad social y
privado.
Si bien, para efectos de su integración, el sistema estableció la figura de
entidades ADSCRITAS y VINCULADAS (de derecho público y derecho privado, en
su orden), las que debían prestar servicios de salud, recibieran o no aportes
3 Decreto 056 de 1975, artículo 1.
6
estatales4, tal situación no operó, por lo que es importante señalar que el SNS,
comprendía solamente los entes prestadores de servicios, públicos o privados,
que estuvieran bajo la organización vertical del sector salud, dirigido y coordinado
por el Ministerio de Salud a través de los Servicios Seccionales de Salud y cuya
financiación correspondía a los recursos del Situado Fiscal y Rentas Cedidas .
Así las cosas, es necesario observar cómo dicho Sistema Nacional de Salud no
contuvo a las entidades de la previsión social que estaban dirigidas a la población
productiva, cuyas entidades más representativas fueron el Instituto Colombiano de
los Seguros Sociales –ISS- (afiliaba al sector privado), y la Caja Nacional de
Previsión Social –CAJANAL- (afiliaba al sector público nacional y algunos entes
territoriales por afiliación voluntaria), las cuales dependían del Ministerio de
Trabajo. Además de las entidades del orden nacional, existían más de 1.000
entidades de previsión a nivel territorial, las cuales, en su mayoría, prestaban
servicios de salud, a través de instituciones propias y de contratos de servicios.
De igual forma, fuera del SNS se encontraban las Cajas de Compensación
Familiar, autorizadas por la Ley 21 de 1982 para constituir entidades prestadoras
de servicios de salud, en especial, para los hijos menores y adolescentes y
beneficiarios de sus afiliados.
Entonces, se deja claro que el SNS, en la práctica, no fue un sistema integrado
por todos los subsectores e instituciones que prestaban servicios de salud, aunque
por su operación pasó de ser un modelo de sistema centralizado, vía monopolio
del sector y con financiación vía impuestos, a un sistema segmentado, donde
“aquellos que tienen capacidad de pago están afiliados a la seguridad social y las
4 Ibídem., artículo 2, literales b) y c) y Decreto 356 de 1975.
El situado fiscal era el término que se usaba antes de la constitucion de 1991, y se definía como el porcentaje de los
ingresos corrientes de la nación que eran entregados a los Municipios y Departamentos para educación y salud. De otro
lado las rentas cedidas corresponden a impuestos de propiedad de la nación como cigarrillo, licores que se cedieron a los entes territoriales.
7
personas sin capacidad de pago..” donde el Estado “era el encargado de financiar
y proveer esos servicios”5.
Ahora bien, el SNS era jerarquizado y estaba organizado por un nivel nacional, un
territorial, un regional y un local. En el nivel nacional estaban el Ministerio de
Salud, en el nivel regional los Servicios Seccionales de Salud (SSS), en el nivel
regional los hospitales universitarios y regionales y en el nivel local los hospitales
locales, puestos y centros de salud. En términos generales, los hospitales públicos
hacían parte de los niveles regionales y locales. Excepcionalmente, existían unos
que dependían directamente del Ministerio de Salud (Nivel Nacional).
Antes de la Ley 100 de 1993, se expidió la Ley 10 de 1990 “Por la cual se
reorganiza el Sistema Nacional de Salud y se dictan otras disposiciones”,
considerada como la primera reforma al SNS, la cual, por primera vez, señaló que
“La prestación de los servicios de salud, en todos los niveles, es un servicio
público a cargo de la nación…” (Artículo 1°), aspecto retomado, luego, por la
Constitución Política de 1991.
1.2. ESQUEMAS DE ADMINISTRACIÓN DE LOS HOSPITALES PÚBLICOS
De acuerdo con los decretos 356 de 1975, artículos 8 (adscripción por
financiación), 19 (dependencia hospitales nacionales de los SSS) y 056 de 1975,
artículo 26, respectivamente, los hospitales regionales de origen público y privado
fueron consagrados como dependencias administrativas de los Servicios
Seccionales de Salud, con la consecuente pérdida de su autonomía
administrativa. En esas condiciones, tanto los hospitales de origen público,
creados por la nación o los entes territoriales, como las instituciones hospitalarias
de origen privado, que tuvieron financiación del SNS, perdieron su autonomía
5 MENDOZA, M. DETERMINANTES DE DESEMPEÑO DE LOS HOSPITALES PUBLICOS DESPUES DE SU
TRANSFOFRMACION EN EMPRESAS SOCIALES DEL ESTADO: (EL caso de dos hospitales del Distrito Capital). Monografías de Administración. Universidad de Los Andes.2005. p. 7-9
8
administrativa y financiera, desfigurando su naturaleza jurídica, tal como lo
expresa un documento CONPES: “todo se definía desde Bogotá”6 .
El desarrollo de este proceso organizacional, en el contexto de la normatividad
anterior a la expedición de las Leyes 10 de 1990 y 60 y 100 de 1993, condujo a
que un buen número de estos hospitales que hacían parte del SNS tuvieran, lo
que se denominó posteriormente en la legislación, instituciones hospitalarias de
“naturaleza jurídica indefinida”.
Por consiguiente esta situación de indefinición jurídica de algunos hospitales
condujo a un comportamiento dual en asuntos presupuestales y laborales, puesto
que para unos casos, se manifestaban como públicos y en otros como privados,
particularmente en situaciones tales como negociación de convenciones colectivas
o asunción de responsabilidades laborales y prestacionales.
Adicionalmente, unas u otras instituciones hospitalarias, públicas y privadas,
adolecían de un difícil manejo del recurso humano a ellas vinculado, dadas ciertas
convenciones colectivas de trabajo o normas internas relacionadas con
prerrogativas prestacionales que afectaron los resultados financieros7.
En cuanto al componente administrativo hospitalario, entre otros, se observa los
siguientes comportamientos:
- La aprobación del presupuesto y la aprobación del Plan de Cargos y
Asignaciones, dependían de los Servicios Seccionales de Salud (SSS) y del
Ministerio de Salud.
6 Documento CONPES 2531, DNP. mayo 5 de 1991. p 9
7 Documento CONPES 2531, DNP. 1991.
9
- La designación de sus directores y nombramiento de su personal era
competencia de los Servicios Seccionales de Salud SSS o de los directores
regionales, según se tratare del tipo de institución. Nombramientos que,
generalmente, se basaron en el patrimonialismo, a la manera como la definió Max
Weber, o clientelismo criollo, en padrinazgos políticos, sin importar si se contaba
con las habilidades y capacidades necesarias para desempeñar los cargos8.
- Existía una norma técnica de administración de personal, obligatoria para todas
las entidades del SNS9, el cual se aplicaba en los hospitales públicos, adscritos a
dicho Sistema, y no se implementó la carrera administrativa para el sector salud.
- En su mayoría, el personal que laboraba en los hospitales era de planta, con
coexistencia de regímenes diversos de vinculación laboral y conflictos
prestacionales10, además de que los directores de los hospitales, conjuntamente
con los gobernantes territoriales, decidían aumentos salariales11, lo cual
incrementaba los costos, ya que estos aumentos eran superiores a los que se
realizaban al personal de planta y obligaban a rehacer presupuestos y aumentar la
asignación de recursos.
- Si bien la normatividad establecía que las Unidades Regionales, fueran
hospitales universitarios o regionales, debían contar con Juntas Asesoras, éstas
no funcionaron y las decisiones eran tomadas directamente por el director del
hospital o el SSS12.
- El mantenimiento hospitalario y su dotación de equipos médicos, en general,
requerían del visto bueno y aprobación del Fondo Nacional Hospitalario, entidad
del orden nacional. Como lo veremos más adelante, la asignación del presupuesto
8 SAADE, MARÍA, B. Entrevista. junio 2010. Anexo 1.
9 Decreto 694 de 1975 “Por el cual se establece el Estatuto de Personal para el Sistema Nacional de Salud”.
10 Documento CONPES 2531. de mayo 5 de 1991, p 10.
11 Documento CONPES 2630. DNP. diciembre de 1992; p 5.
12 Decreto 056 de 1975, Artículos 28 y 29.
10
se orientaba en función de los gastos en que incurrían los hospitales y en el déficit,
pero no en función de los servicios que se prestaban y la cantidad de usuarios que
se atendían.
Así mismo, el Sistema Nacional de Salud contemplaba un régimen de
coordinación y dependencia entre la organización básica de dirección del sistema
y las instituciones y agencias, entre ellos, los hospitales públicos. Allí estaban
contemplados los subsistemas nacionales de información, inversiones, suministros
e insumos críticos13, pero todos ellos estaban bajo la dirección del nivel nacional,
ya fuera a través del Fondo Nacional Hospitalario para suministros e insumos
críticos, o del subsistema de información que era dirigido por el Ministerio de Salud
a través de los reportes que se hacían, pero que, infortunadamente, no tenían
efecto, ya que terminaban archivados sin ningún tipo de revisión o análisis.
1.2.1. Aspectos jurídicos
A diferencia de las empresas privadas, las cuales pueden reformarse y actuar
conforme a los principios de libre competencia, en la medida en que son reguladas
por normas que les permiten actuar de forma tal que pueden hacer todo lo que la
ley no prohíba, las entidades del estado y sus funcionarios, de cualquier tipo, se
veían y ven obligadas a hacer únicamente lo que decía o dice la ley, razón por la
cual el componente jurídico era y es fundamental para entender y analizar el
comportamiento de las entidades y de aquellos que las gobiernan.
A continuación presentamos un breve recuento histórico de las leyes y decretos
representativos en la definición de lo que se conocería como el Sistema Nacional
de Salud.
13
Decreto 655 de 1974.
11
Como se mencionó anteriormente, la Constitución Política de 1886 en el artículo
19 tipificó un corte asistencialista a los servicios de salud: “la asistencia pública es
función del Estado”. Muchos años después, en el Acto Legislativo Reformatorio de
la Constitución Nacional de agosto de 1936, se establecieron nuevos principios
filosóficos orientadores de los modelos de seguridad social al determinar: “La
asistencia pública es función del estado. Se deberá prestar a quienes careciendo
de medios de subsistencia y de derecho para exigirla de otras personas, estén
físicamente incapacitados para trabajar”.
Igualmente, dentro de este nuevo marco de reforma constitucional, orientador, se
destaca el establecimiento del Sistema de Previsión Social en Colombia con la
creación de la Caja Nacional de Previsión -CAJANAL- en 1945, del Instituto
Colombiano de Seguros Sociales -ICSS- en 1946 y del Ministerio de Higiene en
1946.
Mediante el Decreto No. 2470 de 1968, “por el cual se reorganiza el Ministerio de
Salud Pública”, se definió el denominado Sistema Nacional de Salud, pretendiendo
articular de forma integrada las diferentes instituciones del sector. Como
consecuencia de ello, se dio un gran avance en el desarrollo de la infraestructura y
dotación hospitalarias del país. Sin embargo, los niveles de cobertura alcanzados
mostraron grandes deficiencias, con enormes diferencias entre las distintas
regiones. Con esta base se fueron emitiendo decretos que buscaban la
organización del sistema, primero con la definición de los subsistemas expresados
en el Decreto 655 de 1974 y los esquemas de toma de decisiones mediante el
Decreto 056 de 1975, para, finalmente, llegar a una definición más completa del
SNS a través del Decreto 356 del 75.
A raíz de las disposiciones normativas reglamentarias de la Reforma
Constitucional de 1986, se estableció la necesidad de descentralizar las
responsabilidades del sector de la salud, las cuales quedaron en cabeza de los
12
departamentos y municipios (Ley 10 de 1990), cuya estructura se entró a
denominar Sistema de Salud, cuyo funcionamiento duró apenas 3 años, hasta la
expedición de la Ley 100 de 1993.
Finalmente, una nueva concepción filosófica se estableció en la reforma
constitucional de 1991, que consagró a la salud y la seguridad social como un
derecho social de todos los colombianos.
1.2.2. Universo hospitalario
En esta etapa del SNS los datos de cobertura no eran, definitivamente, los más
alentadores. El cubrimiento de la población más pobre no superaba el 25% donde
adicionalmente el 45% de la población recibía atención gratuita y sólo el 15% era
de tipo privado. El valor restante no tenía cobertura.14
Ante este panorama de poca cobertura entraremos a analizar el Universo
Hospitalario, el cual, de acuerdo con la consultoría de la Fundación la Previsora
para la Seguridad Social S. A., antes de la Ley 10 de 1990, constituía “… el
universo hospitalario del sector oficial directo, el cual está conformado por 515
hospitales repartidos en 11 Universitarios, 95 Regionales y 410 Locales, se puede
afirmar que según su origen o creación esos hospitales se catalogan de la
siguiente manera:
Hospitales de origen público 205 39.80%
Hospitales de origen privado 117 22.72%
Hospitales sin información 193 37.48%
Total de Hospitales analizados 515 100.00”15
14
JARAMILLO, I. El futuro de la salud en Colombia: Revista SALUTAD Fundación Universidad de Bogotá Jorge Tadeo
Lozano. 1999. 15
COLOMBIA. Ministerio de Salud / Acomsap. Reorganización del Sistema Nacional de Salud: Una Respuesta al Cambio.
Volumen 1, Tercer mundo editores, Bogotá – Colombia. 1990. p 238
13
En lo que respecta a la prestación de los servicios, de acuerdo con la información
encontrada, se observan los siguientes datos de la red hospitalaria existente, los
cuales al compararse, no son concordantes, así:
Hospitales Universitarios 11
Hospitales Regionales 107
Hospitales Locales 505
Que administraban 3.000 Puestos y Centros de Salud
TOTAL RED 62316
Así mismo, se encontró que para 1986 existía el siguiente número de hospitales
oficiales directos (según fuentes de financiación)17, así:
Hospitales 665
Centros de Salud 735
Puestos de Salud 2.351
Igualmente, se encontró la siguiente información sobre el recurso hospitalario para
el año de 1993:
Nivel 118 397
Nivel 219 126
Nivel 320 32
TOTAL RED 55521
16
COLOMBIA. Ministerio de Salud / Acomsap. 1990, op. cit. p 115 17
COLOMBIA. Ministerio de Salud, DNP. 1990, op. cit., p 401 18
Nivel 1: Está representado por médicos rurales, consultorios urbanos y rurales, centros de Salud y hospitales locales. Sus
actividades se relacionan, entre otras, con promoción para la salud, control de salud, pesquisa de morbilidad y tratamiento
de morbilidad no compleja. Es el de mayor cobertura pero menor complejidad. 19
Nivel 2: Su quehacer está orientado la atención médica no quirúrgica no procedimental y no intervencionista brindada por
un profesional de la medicina; en ésta deben existir las siguientes especialidades básicas para una IPS (Institución
prestadora de servicios): Pediatría, ginecología y obstetricia, medicina interna, cirugía general y ortopedia (opcional). 20
Nivel 3: Está representado por los establecimientos con condiciones para realizar acciones bajo régimen de atención
cerrada (hospitalización).
14
Por lo tanto, el mapa de distribución de hospitales del país estaba conformado de
la siguiente forma22:
Figura 1: Mapa de distribución de hospitales del país
Fuente: Construido con información de Supersalud y Diagnóstico del Ministerio de Salud.
Infortunadamente, por la falta de datos unificados, la información entre fuentes
muestra algunas variaciones entre una y otra.
21
COLOMBIA. Ministerio de Salud. 1994, op. cit. p. 7. 22
Mejoramiento de los servicios de salud en Colombia: Ministerio de Salud, Fondo Nacional Hospitalario. Noviembre de
1991., junto con información inventario de IPS Superintendencia Nacional de Salud 1990 – 2000.
15
1.2.3. Fuentes de financiamiento
Tal y como lo mencionamos al inicio del trabajo, la consecución de información
antes de las reformas ha sido un limitante para los diferentes análisis, pero,
especialmente, para los de tipo financiero. Si bien se logró ubicar bibliografía
relevante, relacionada con la asignación de recursos para el sistema, desde el
punto de vista de análisis financiero, no se encontró bases de datos relacionadas
con Estados de Resultados ni Balances Generales, que permitieran hacer un
análisis profundo de la situación financiera real de los hospitales. Por lo tanto, en
este punto nos centraremos en el análisis de las fuentes de financiamiento.
Con base en lo anterior, es importante comprender que los Servicios Seccionales
de Salud23 y, por ende, los hospitales se financiaban antes de la Ley 100 de 1993,
con los siguientes recursos:
Del Orden Nacional: Situado fiscal (20% como mínimo) y aportes del presupuesto
nacional. El 50% del total asignado para salud debería ser destinado para el
primer nivel de atención. Esta fuente de financiación era la más importante y la
más segura de recibir por parte de los hospitales.
Del Orden Seccional: Las denominadas rentas cedidas, tales como: impuestos a
la cervezas (8% del consumo), a los licores (35% del valor de venta de fábrica al
primer distribuidor de licor destilado de producción nacional), a las apuestas
permanentes (chance), apuestas hípicas y similares (impuesto a ganadores de un
17%), ingresos por productos de loterías, como también los aportes provenientes
del presupuesto departamental o distrital.
23
COLOMBIA. Superintendencia Nacional de Salud., Análisis Presupuestal de los Servicios Seccionales de Salud 1993.
Santafé de Bogotá, D. C. – Colombia. 1994. p 19 - 22
16
Del Orden Municipal: Una porción del IVA (Ley 12 de 1986 – Decreto-Ley 77 de
1987) y los impuestos de Registro y Anotación.
Por último, a nivel institucional, existían las denominadas cuotas de recuperación
que eran los pagos que hacían los usuarios por los servicios recibidos dentro los
hospitales, las cuales no eran representativas frente a los ingresos24.
En cuanto a los recursos, de acuerdo el estudio sectorial de salud, se tiene que:
“En términos globales, la participación del presupuesto destinado a salud con
respecto al gasto público total se puede dividir en dos etapas. En una primera, se
dio un crecimiento sostenido de los gastos en salud que implicó un aumento de su
importancia dentro del presupuesto global y que culminó en 1977. Para este año el
gasto en salud constituyó el 10% del total de los gastos del estado. A partir de allí
se observa un deterioro continuo de los gastos destinados a salud, situación que
se visualiza en una reducción de la participación en el Presupuesto Nacional en
cifras cercanas al 5%, en la segunda mitad de la década de los ochenta.”25
Frente a los aspectos financieros y presupuestales en la prestación de servicios,
en términos generales, se observa, en primer lugar, que los recursos y el
presupuesto no eran asignados dentro de unos parámetros técnicos claramente
determinados y en segundo lugar, que su destinación no era acorde a las
necesidades de la cobertura y población demandante de los servicios, tal situación
era palpable cuando la financiación dada al sector era mayor en los órganos de
dirección y en los niveles de atención secundario y terciario, como también que el
flujo para presupuestarse y aprobarse era complejo, ya que era un proceso
centralista donde intervenían entre otros, los Ministerios de Hacienda y de Salud26.
24
COLOMBIA. Ministerio de Salud, Fondo Nacional Hospitalario. Proyecto: Mejoramiento de los servicios de salud en
Colombia. noviembre 1991. 25
COLOMBIA. Ministerio de Salud, DNP., La Salud en Colombia: Estudio Sectorial de Salud, Dirección: Yepes Z. Francisco
J., Edit. Presencia Ltda., Tomos II, Bogotá, Colombia. 1990. p 128 26
Documento CONPES 2531 DNP. 1991
17
Entre 1987 y 1989 los SSS (dirección territorial) absorbieron el 22% del
presupuesto en salud; los 11 hospitales universitarios que atendían el 5% de los
pacientes consumieron el 21%. Los 107 hospitales regionales que atendían el
15% de los pacientes, se gastaron el 36% y el primer nivel de atención (hospitales
locales y puestos y centros de salud) que atendían el 80% de los pacientes,
contaron con el 21%. 27
La financiación del sector oficial directo, si bien contaba con recursos
determinados, tenían diversas fuentes, lo cual, aunado a que los presupuestos
eran basados en los gastos de funcionamiento e históricos y no en una adecuada
planeación, conllevaron a la necesidad de replantear el esquema de
presupuestación de los entes hospitalarios, aspecto que se visualiza en lo previsto
en el parágrafo 2 del artículo 19 de la Ley 10 de 1990, cuando determinó que “La
organización administrativa, deberá, igualmente, contemplar un sistema
administrativo por objetivos, un sistema de presupuestación, un sistema de
contabilidad de costos y un régimen de control de gestión, que incluya,
especialmente, indicadores de eficiencia y sistemas de información, …”
Figura 2.Comparativo financiamiento y gestión hospital tradicional VS hospital como empresa social del estado
Fuente: Modernización de la Gestión Hospitalaria: Lecciones aprendidas de la transformación de los Hospitales en
Empresas Sociales del Estado; LAC RSS Iniciativa Sector Salud.
27
COLOMBIA. Ministerio de Salud / Acomsap, (1990), op. cit. p 115
18
La figura 2 muestra los principales cambios planteados para la nueva operación de
las empresas sociales del estado; estos cambios estaban encaminados a
transformar empresas públicas sin competencia (o con muy poca), a empresas
que deben competir en el mercado y cuyos ingresos provienen exclusivamente de
su actividad económica, es decir, de la venta de sus servicios.
1.2.4. Esquema de servicios
Antes de iniciar el proceso de reforma las instituciones hospitalarias se
caracterizaban por tener baja productividad con reducida eficiencia, limitaciones
para la accesibilidad a los servicios de salud, especialmente en la población sin
capacidad de pago, y calidad de la atención deficiente.28
Frente a la prestación de los servicios éstos fueron ineficientes, condicionados por
un gasto inadecuado en los niveles de atención, tal como lo expresan Iván
Jaramillo Pérez y Edgar González Salas, quienes al cuestionar al SNS
expresaron: “contrario a la teoría de priorizar el nivel de atención primaria, se
concentró en un 90% en actividades curativas sobre todo en los niveles dos y tres
de atención y el sistema de referencia y contra referencia de pacientes no
operó”29.
De acuerdo con el estudio sectorial de la salud, los grupos con mayores
necesidades de salud recibieron menos servicios y la demanda insatisfecha de
atención ambulatoria y hospitalaria fue deficiente, señalando, por ejemplo, que “en
las instituciones oficiales se produjo la mayor cantidad de rechazos (57,2%),
seguido del ISS (22.5). Esta alta proporción de rechazos en el sector oficial (una
de cada dos solicitudes de atención) preocupa si se considera que este sector
debe atender el 75% de la población Colombiana (…) La demanda insatisfecha de
28
Documento CONPES 2531; DNP. mayo 5 de 1991. p. 9 29
JARAMILLO, P., Iván y GONZÁLEZ, E., “Las Reformas del Sistema de Salud y de la Seguridad Social en Salud”,
Instituto FES de Liderazgo, Bogotá, D.C. Febrero 15 de 1994. mimeo p. 10 y p. 44
19
atención hospitalaria se comporta en forma similar a la atención ambulatoria (7.9
por mil) (…) El 80% de los rechazos ocurren en sector oficial.”
Adicionalmente, el esquema de servicio se vio afectado por la infraestructura
técnica con la que contaban los hospitales. Los servicios de mantenimiento, los
servicios secundarios de salud y algunos hospitales eran realizados por el Fondo
Nacional Hospitalario –FNH-, lo que generaba problemas en la definición de
costos de mantenimiento y calidad de los repuestos, ya que algunas compras se
realizaban a fabricantes en el exterior, otras a fabricantes locales y, en el peor de
los casos, se compraban repuestos de segunda. Las consecuencias de esta
situación se reflejaban en diagnósticos equivocados, incremento en los costos
futuros de atención de los pacientes, y sobrecostos de mantenimiento y demoras
en la atención por la falta de programas de mantenimiento preventivo y correctivo
adecuados.
Adicionalmente, las tecnologías utilizadas en los años 90 impedían la
consolidación de la información de las bases de datos disímiles y la ausencia de
seguimiento a los programas establecidos, generando fallas en los seguimientos a
los pacientes, desligación total del nivel estratégico y operativo, normalmente
denominados MODULACIÓN Y ARTICULACIÓN30, incremento en los costos,
afectación de la financiación, y, principalmente, degradación del servicio prestado
a los pacientes.
1.3. CONCLUSIONES
Sobre la situación hospitalaria antecesora a la organización establec ida a partir de
la Ley 100 de 1993, se puede concluir que con la Ley 10 de 1990 se expidieron
algunas normas encaminadas a regular aspectos administrativos, financieros y de
30
MENDOZA, M. Determinantes del desempeño de los hospitales públicos después de su transformación en Empresas
Sociales del Estado: El caso de los Hospitales del Distrito Capital: Monografías de Administración. Universidad de Los Andes. Agosto 2005. p. 6
20
gestión para los hospitales, las cuales, por su corta vida, no alcanzaron a ser
desarrolladas por los hospitales, pero que sirvieron de apoyo a la organización de
proyectos, inicialmente relacionados con el mejoramiento hospitalario y, luego, con
el apalancamiento a la transformación y reestructuración de los mismos en
Empresas Sociales del Estado – ESES.
El análisis de las dificultades de productividad y eficiencia hospitalaria, permite
concluir que los hospitales públicos no contaron con instrumentos de estimación
de los costos de forma precisa, como tampoco de gestión ni de información y por
lo general, con personal de escasa formación en gestión. Los procesos de
selección de personal no se basaron en las competencias de cada una de las
vacantes, evidenciando alta injerencia política, con total dependencia del nivel
central para su selección: No se hizo gestión hospitalaria por la falta de
autonomía31 administrativa y los hospitales, en general, mantuvieron una baja
productividad.
Se hizo necesario desarrollar un modelo de gestión administrativa que propendiera
por el correcto y adecuado uso de los recursos del estado, implementando
modelos de gestión basados en procesos, que facilitaran la evaluación y
seguimiento de los programas y/o los planes creados para alcanzar los objetivos
de cobertura, calidad y sostenimiento.
La incapacidad del gobierno, representado por el Ministerio de Salud, para
controlar la infraestructura hospitalaria, obligó a desarrollar un programa de
descentralización, que buscó agilizar la implementación de planes, pero que
terminó siendo desdibujado por los manejos políticos y altos niveles de corrupción.
Los costos financieros, representados en altos costos de personal directo, la
adjudicación de presupuesto basado en el gasto y no en los usuarios objeto de
31
SAADE, M. Entrevista. Junio 2010. Anexo 1.
21
atención o en los servicios que prestaban, y los malos manejos administrativos,
condujeron a un sistema de salud expuesto a un déficit, que lo llevaba a la
quiebra, sin alcanzar siquiera el objetivo básico de cubrimiento y mucho menos el
de calidad de servicio.
El sistema de salud, al igual que muchos otros sistemas privados o públicos, se
vio sometido a un proceso de transformación profundo, no sólo por los cambios
generados por el proceso de globalización al que ingresó Colombia en los años
90, sino, también, por el cambio de los usuarios del servicio en cuanto a calidad y
cantidad, ocasionados por la facilidad que éstos tuvieron a la información para
hacer valer los derechos y al crecimiento de la población urbana comparada con la
rural.
22
2. LEY 100 Y SUS RETOS PARA LA TRANSFORMACION
Con la ley 10 de 1990, se llevó a cabo el primer intento por transformar el
esquema de prestación de servicios de salud, que se hacía cada vez más
insostenible, debido a los malos manejos, falta de gestión y control de gasto
inexistente. Esta ley no tuvo desarrollo debido a la necesidad de una reforma
mayor, pero sirvió como base para la Ley 100 de 1993.
La Ley 100 de 1993 significó retos importantes para los hospitales públicos, desde
el punto de vista de mejoramiento de sus esquemas de gobierno y gestión, pero a
su vez representó una oportunidad de crecimiento, debido a la ampliación del
esquema de aseguramiento.
El nuevo esquema planteado por el gobierno, que incentivaba el pago por subsidio
a la demanda, obligó a las instituciones y, en su cabeza, a los directivos, a
desarrollar un nuevo modelo de pensamiento gerencial de mejoramiento de la
gestión y a la búsqueda de un enfoque orientado al cliente, lo cual, por sí solo,
conllevaba una total transformación comparado con el modelo vigente hasta la
fecha.
En términos de competencia, se creó un mayor interés en el control de costos, al
igual que en las entidades privadas, ya que el esquema anterior se basaba en la
asignación de recursos relacionados con el gasto y no con la eficiencia
administrativa y financiera.
Con las transformaciones institucionales requeridas, se hacía necesaria la
contratación de directivos con conocimiento no sólo en temas de salud, sino con
formación académica y profesional en áreas administrativas, capaces de liderar
transformaciones al interior de las organizaciones así como visión para
23
comprender las tendencias y necesidades del mercado en el que estaban
inmersos. Es evidente que mecanismos anteriores marcados por influencias
políticas, debían ser cambiados por modelos de meritocracia, que premiaran las
competencias, habilidades y capacidades de gestión del conocimiento al interior
de las entidades hospitalarias.
Los retos de la Ley 100 hacia una mayor cobertura, prestación y acceso a los
servicios de salud fueron bien significativos. La conformación de dos grupos de
afiliados, en la perspectiva de la eliminación del discriminatorio sistema de salas
de caridad, requirió de la transformación del sistema de financiación de subsidios
a la oferta por subsidios a la demanda, en procura de la transformación del usuario
de la condición de mendigo a la de cliente de un servicio al cual tenía derecho.
Ello significó una verdadera revolución, en función de la cual un conjunto de
instituciones y personas impulsaron el cambio, de tal forma que dicha ley no se
convirtiera, como muchas otras, en ley muerta. Pero, además, exigió una
modernización de los prestadores públicos que, hasta ese momento, se
preocupaban solo por gastar y asumir posiciones dominantes monopólicas.
Ese cambio requirió del acompañamiento del gobierno, pues, acorde con la teoría
de la agencia, este fue visto como “un árbitro imparcial encargado de fijar las
reglas de conformidad al juego del mercado y hacerlas cumplir. Su única
motivación es el interés público”32 pues no podía pretenderse de la noche a la
mañana que instituciones o “agentes”, de muchos años, con muchos vicios y con
muchas rigideces, pudiesen entrar en abierta competencia con los privados. La
figura 3 esboza la estructura de este sistema antes de la entrada de la Ley 100 de
1993.
32
AZUERO, F. La regulación de los monopolios naturales: Aspectos Teóricos y prácticos. Borrador para publicación.
Universidad de Los Andes. 2009.
24
SISTEMA NACIONAL DE SALUD
MINISTERIO DE SALUD Fondo Nal. Hospitalario
Programas Especiales (Malaria, TBC, otros)
SERVICIO SECCIONAL DE SALUD
UNIDAD REGIONAL DE SALUD
Hospitales Universitarios y Regionales
UNIDADES OPERATIVAS LOCALES
Hospitales locales, centros y puestos de
salud
OTROS SECTORES INSTITUCIONALES
GOBERNACION
DEPARTAMENTAL
LINEA JERARQUICA TECNICA
LINEA JERARQUICA ADMINISTRATIVA
LINEA DE COORDINACION
CONVENCIONES
1975 – 1990
(Decreto 056 y 350 de 1975)
Figura 3: Sistema de seguridad social en salud antes de la Ley 100 de 1993
Fuente: Construido con base en información del Ministerio de Salud.
En esas condiciones, entonces era necesario asumir retos de distintos órdenes.
Basta mirar en un esquema la nueva organización del sistema, que se presenta en
la figura 4, la que describe la organización del Sistema General de Seguridad
Social en Salud –SGSSS-, conforme a lo dispuesto por la Ley 100 de 1993, para
entender qué retos se debían enfrentar.
25
Figura 4. Sistema de seguridad social en salud, Ley 100 de 1993
Fuente: El Financiamiento del Sistema de Seguridad en Salud en Colombia en Serie Financiamiento del Desarrollo ,
Comisión Económica para América Latina y el Caribe, Morales.
La forma en que la ley 100 planteó la operación del Sistema de Seguridad Social
en Salud puede resumirse de la siguiente manera:
- El Ministerio de Salud, hoy Ministerio de Protección Social, se constituye
como el órgano rector máximo del sistema, contando además con un
Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, hoy Comisión de
Regulación en Salud (CRES) como órgano colegiado que expide normas
que rigen el sistema.
- El sistema cuenta con un Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA) que
tiene una serie de subcuentas que alimentan cada uno de los regímenes
contributivo o subsidiado parte del sistema.
26
- El Régimen Contributivo se nutre por las cotizaciones de los trabajadores y
empleadores, y se le reconoce a las Empresas Promotoras de Salud del
Régimen Contributivo (EPS) una Unidad de Pago por Capitación (UPC),
que le sirve para que éstas atiendan el Plan Obligatorio de Salud
Contributivo (POS); por los servicios prestados por las Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud (IPS). Puede existir para este régimen
un Plan de Atención Complementario en Salud (PAC).
- Existen otras fuentes que alimentan el FOSYGA como lo son el Seguro
Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT) y el impuesto a las armas de
fuego.
- El Régimen Subsidiado de Salud se nutre especialmente por los Ingresos
Corrientes de la Nación, hoy Sistema General de Participaciones, y de parte
de la cotización adicional que se hace en el régimen contributivo por ciertos
trabajadores con un nivel alto de ingresos para el fondo de solidaridad. Este
sistema focaliza, a través del Sisben que es aplicado por las oficinas de
Planeación de los Municipios, a los usuarios que deben afiliarse a las
Administradoras del Régimen Subsidiado (ARS), hoy Empresas Promotoras
de Salud del Régimen Subsidiado de Salud (EPSS), a las que les
reconocen una Unidad de Pago por Capitación (U.P.C.S), para atender a
través de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS), el Plan
Obligatorio de Salud Subsidiado (POSS).
- Se planteó una transición de subsidios de oferta a subsidios de demanda
entre 1992 y el año 2000.
De esta forma, en este capítulo se analizarán los retos desde el punto de vista de
los regímenes existentes de acuerdo al tipo de afiliados, el principio de libre
27
escogencia, como mecanismo de mercado y, fundamentalmente, los retos
gerenciales, enfocados en los modelos de administración, financiamiento,
atención, captación y gestión humana.
2.1. RÉGIMEN CONTRIBUTIVO Y SUBSIDIADO
Recordamos, en el viejo sistema las entidades de la previsión social, dirigida a la
población productiva, estaban por fuera del SNS y sus entidades más
representativas que eran el Instituto Colombiano de los Seguros Sociales - ISS y
la Caja Nacional de Previsión Social – CAJANAL dependían del Ministerio de
Trabajo. Además de las entidades del orden nacional, se señaló que existían más
de 1.000 entidades de previsión a nivel territorial, las cuales prestaban igualmente
servicios de salud, tal como lo mencionamos en el capítulo anterior.
Se estimaba que por fuera del SNS la red prestadora de servicios de salud más
grande era la del ISS que, para el año de 1993, contaba con 329 establecimientos
para el primer nivel de atención y 40 de medicina intermedia y alta especialización,
además de los contratos de prestación de servicios que tenía con diferentes
entidades privadas para brindar servicios a sus afiliados.33
Con la llegada de la Ley 100, se incluyeron todos los sectores y la pretensión
fundamental fue la cobertura universal de todos los ciudadanos colombianos, a
partir del año 200034, lo que significaba un enorme reto para las instituciones
prestadoras de servicios, especialmente para las Empresas Sociales del Estado,
creadas por la Ley 100.
33
FORERO DE SAADE, M., El Sistema de Seguridad Social en Colombia, Bogotá, D.C. 1995. mimeo p. 10 34
Inciso 2, literal B, articulo 157 de la Ley 100 de 1993.
28
Si se llegaba a esa cobertura universal existiría una situación especial para los
llamados vinculados, que eran las personas que no estaban en ninguno de los
regímenes que se crean.
A partir de allí, los colombianos solo podían estar:
- En el régimen contributivo, encargado de administrar el Plan Obligatorio de
Salud de las personas con capacidad de pago y vinculadas a través de
contrato de trabajo, los servidores públicos, los pensionados y jubilados y los
trabajadores independientes. (Artículo 157, Ley 100/93).
- En el Régimen Subsidiado, encargado de administrar el Plan Obligatorio de
Salud de la población más pobre y vulnerable del país sin capacidad de pago y
tal vinculación se realizaría a través de una cotización subsidiada, total o
parcialmente, con recursos fiscales o de solidaridad. (Artículos 157 y 211, Ley
100/93).
Apareció entonces, un gran reto para los nuevos prestadores públicos, que fue la
captación de afiliados al régimen subsidiado y vinculados, aspecto que no es tan
claro frente al régimen contributivo. Aunque al ordenarse la cobertura familiar, la
infraestructura hospitalaria existente se volvió insuficiente para atender ese
número tan importante de usuarios demandando salud.
La siguiente tabla ilustra cómo la población del país participó en el SGSSS, al
inicio de la Ley 100:
29
Tabla 1. El sistema de Salud en Colombia después de la Ley 100.
Régimen Contributivo Subsidiado Vinculados
Características
Asalariados y
trabajadores
independientes
Población pobre y
vulnerable, identificada
por el SISBEN Estratos 1
y 2
Pobres y no
pertenecientes a alguno
de los regímenes. Estratos
0, 3 y 4.
Población
estimada (%
del total) a
1996
25% incluyendo la
familia del trabajador 20%-25% 50%-55%
Entidades
Promotoras de
Salud
EPS EPS-S
Se trasladan al subsidiado
según existencia de
recursos.
Entidades
prestadoras de
servicios
IPS públicas o privadas IPS, ESE ESE
Aportes
12% del salario, cuotas
moderado-ras y
copagos
Copagos Pago de tarifas según
capacidad económica
Financiación Aportes del empleador y
trabajador
Fondo SYGA
1%Régimen contributivo
Recursos estatales de
subsidio a la oferta
Posibilidad de
crecimiento en
cobertura
Incremento en fuentes
de empleo
Incremento en recursos
fiscales
Disminución por traslado a
régimen subsidiado
Fuente: El sistema de salud de Colombia después de la Ley 100, Calderón. 35
En el cuadro se señala cómo era la cobertura por régimen en el año 1996, donde
del 50 al 55% de la población estaba en el subsidio a la oferta (vinculados), a los
cuales, conforme a la normatividad emitida, se debía garantizar su trasformación a
subsidio a la demanda en el año 2001.
35
CALDERÓN, T. MD, () “El Sistema de Salud de Colombia después de la Ley 100”, Colombia Médica 1996;27:44-7,
documento pdf
30
Al respecto debe observarse que: “Los artículos 238 y 239 de la Ley 100 de 1993
habían establecido el mandato para la transformación del sistema financiero de los
hospitales y el nuevo manejo de los subsidios, pero fue el artículo 20 de la Ley 344
de 1996 el que estableció un cronograma con el cual, a partir de 1997, debían
transformarse los subsidios a la oferta en subsidios a la demanda, así:
Tabla 2. Transformación del subsidio de oferta a demanda
TRANSFORMACIÓN DEL SUBSIDIO DE OFERTA
A DEMANDA
Vigencia Fiscal De oferta a Demanda
1997 15%
1998 25%
1999 35%
2000 60%
Fuente: Construido con base en información de Ley 344 de 1996.
Todo ello implicaba unos cambios importantes, especialmente para los
prestadores de servicios de salud existentes a la fecha, pero más significativo,
aún, lo fue para las nuevas Empresas Sociales del Estado, en términos de
crecimiento y expansión, dada la inequidad en la cobertura existente hasta la
fecha.
2.2. PRINCIPIO DE LIBRE ESCOGENCIA
A partir de la discusión de la ley los distintos grupos de interés tuvieron como uno
de los puntos de acuerdo, el de buscar la libre elección de los usuarios,
permitiendo, para ello, la competencia entre públicos y privados36. Sin embargo,
ha sido distinto lo que se ha dado.
36
La Reforma a la Seguridad Social en Salud: Antecedentes y resultados. Ministerio de Salud, tomo 1. editorial carrera
Séptima Ltda., primera edición. página 62
31
La libre escogencia, desde el punto de vista de libertad de mercado, significó un
gran avance, como principio, para los afiliados (clientes) a los distintos regímenes
en el sistema de salud, pero es relativo frente a la selección del prestador, toda
vez que se escoge es una empresa promotora que tiene ya una red
preestablecida, limitando al usuario sólo a las que hacen parte de la red37 38. En el
régimen subsidiado este principio es mucho más limitado, toda vez que existe la
obligatoriedad para las empresas promotoras de salud de contratar los servicios,
en un gran porcentaje, con la red pública y, prácticamente, se puede afirmar que el
primer nivel de atención sólo se hace a través de los hospitales públicos.
Ahora, desde el mes de abril de 2010, con la expedición del Acuerdo 415 de 2009
del Consejo Nacional de Seguridad Social, se obtiene un avance, que representa
una ventaja para los afiliados del régimen subsidiado y es que pueden ser
atendidos en cualquier parte del país, no sólo en el municipio donde fueron
carnetizados, obligando incluso a las Empresas Promotoras de Salud EPS para
que hagan alianzas entre ellas y se atiendan los afiliados en la red de cualquier
parte del país.
2.3. RETOS GERENCIALES
Un aspecto fundamental, por no decir el más importante para nuestro análisis, es
el de los retos a los cuales se vieron sometidos o expuestos los gerentes de los
hospitales a la luz de los cambios generados en la Ley 100. Como lo hemos
observado, el sistema existente era insostenible, no solamente por la
normatividad, sino por los modelos gerenciales que impedían la competencia
abierta, como base fundamental del libre mercado.
37
Ley 100 de 1993, numeral 4 artículo 153. 38
Ibídem., Artículo 159.
32
Es así como, con el nacimiento de la nueva ley, se esperaba corregir las
imperfecciones del sistema y alcanzar dentro de las organizaciones, esquemas de
gobierno que las hicieran sostenibles, con servicios y operación que les
permitieran tener altos niveles de ocupación y cobertura. Pero, en definitiva,
¿cuáles fueron los principales retos que facilitarían el logro de estos objetivos? A
continuación se analizaran los más importantes.
2.3.1. Modelos de administración - Gobierno
El nuevo gerente debía buscar una estructura organizativa que le permitiera
ajustarse a los nuevos retos del mercado, debía abandonar la estructura piramidal
para evolucionar a una estructura de procesos, asumir la autonomía administrativa
y financiera y generar un nuevo gobierno con una junta directiva con
composiciones tripartitas, integradas por el gobierno, el sector científico y la
comunidad. Esta junta, considerada como una parte de la dirección, debía aprobar
muchas de las decisiones del director, revisar su gestión y solicitar su remoción,
previo proceso, pues el director ya no sería de libre nombramiento y remoción,
sino de periodo fijo.
Como si lo anterior fuera poco, debía ingresar en una gerencia por resultados, con
indicadores de gestión claros y medibles, pues el mismo gerente sería evaluado
para permanecer o no en el cargo.
La implementación de una estrategia para desarrollar sistemas de información que
le soportaran sus decisiones se convertía en uno de los temas más álgidos de la
gestión, ya que con estas herramientas podía establecer planes de mantenimiento
hospitalario y la forma como financiarlos, especialmente si tenemos en cuenta que
anteriormente lo hacían desde el nivel central y el mismo Fondo Nacional
Hospitalario lo construía. Adicionalmente, un adecuado sistema de información le
33
permitiría establecer claramente una cadena de valor con unos procedimientos
para la obtención de sus ingresos, a partir, principalmente de la facturación. 39.
Por último, era necesario que los nuevos directivos contaran con gran capacidad
gerencial, de gestión y conocimiento del mercado para afrontar el ingreso de la
competencia de nuevos entes privados.
En definitiva, enfrentar una autonomía con responsabilidades frente a una junta
directiva, teniendo que proyectar unos presupuestos acorde con el volumen de
producción, de costos y gastos, exigía de los nuevos gerentes unas capacidades
ya, no orientadas solamente al manejo político o cubrimiento de favores, sino de
gestión empresarial, liderazgo y alto sentido de responsabilidad frente a lo público.
2.3.2. Modelo de atención y captación.
En la Ley 100 de 1993 se determinó la calidad en la prestación de los servicios de
salud como un pilar fundamental del nuevo sistema de seguridad social en salud.
Con la expedición de la Ley 100 de 1993, prácticamente, se inició la exigencia de
un modelo de atención basado en la calidad de la misma, centrado en el usuario
“…involucra aspectos como accesibilidad, oportunidad, seguridad, pertinencia y
continuidad en la atención…”40
Uno de los retos más sobresalientes era la búsqueda de usuarios para atenderlos,
procurando contratar con los distintos aseguradores en el mercado.
Además, se requería, implementar modalidades de atención basados en la
gerencia del servicio, con conceptos nuevos como los de calidad en la atención,
39
GIDEON, U. y otros. Republica de Colombia; MINISTERIO DE SALUD, Programa de Apoyo a la Reforma y Programa de
sistemas Municipales: “Recomendaciones respecto al pago de los déficits hospitalarios y reflexiones sobre un nuevo
sistema de asignación presupuestal a los hospitales públicos. 1ª edición 1999. p. 11 - 13. 40
BOTERO, k y Alfonso, C. Calidad en Salud en Colombia. Los principios: Ministerio de la Protección Social, Programa de
apoyo a la Reforma de Salud PARS, Editorial Scripto Ltda. 2008. p. 11
34
estrategia de contratación de los servicios, oficinas de atención al usuario,
mejoramiento de la infraestructura física (ampliaciones, remodelaciones, entre
otras), adquisición de equipos modernos para el diagnóstico e intervención y,
como se mencionó anteriormente, modernización de los sistemas de información,
enfocados en el manejo unificado y adecuado de las hojas de vida de los
pacientes.
2.3.3. Esquemas financieros: Fuentes y objetivos
El gran reto fue reorientar el esquema de funcionamiento financiero en torno a la
venta de servicios, involucrando la ecuación ingreso gasto como concepto
obligatorio, dejando de lado el viejo sistema de mayor gasto y presupuesto, sin
atender a lo producido. Por esto, el esquema financiero debería mudar a un
modelo con implementación de:
- Primero, un sistema contable41, en el primer año.
- Segundo, un sistema de costos para cada uno de los servicios producidos.
- Tercero, procesos completamente nuevos para ese tipo de entidades, como lo
eran facturación, auditoría, manejo de glosas, recaudo y recuperación de
cartera.
- Y cuarto, un sistema de información integral, con un gran eje de la información
financiera, que facilitara mantener una estructura de costos, capital de trabajo y
capacidad de endeudamiento y le permitiera como mínimo ser auto sostenible
y pagar a tiempo los compromisos, para poder, incluso, lograr mayores
descuentos y credibilidad ante los proveedores.
41
Parágrafo artículo 185 de la Ley 100 de 1993.
35
Finalmente, garantizar unos recursos para el mantenimiento y modernización de
equipos, hacia la adecuada prestación de los servicios y adecuados niveles de
eficiencia y competitividad; se convertirían en la principal tarea, ya que
definitivamente, cambió por completo la estructura de financiación del sistema, al
pasar progresivamente de un sistema de subsidios a la oferta, a un sistema de
subsidios a la demanda; y de un sistema de ingresos basados en presupuestos
históricos a ingresos basados en venta de servicios.
2.3.4. Modelos de gestión humana
El gerente de las nuevas Empresas Sociales del Estado ESEs debía buscar
modelos innovadores en la administración del recurso humano para obtener un
personal técnico y profesionalmente capacitado a unos costos competitivos que le
permitiera adaptarse rápidamente a las nuevas condiciones de mercado. Ya no
imperaría el señalamiento político de los funcionarios sino las condiciones
individuales frente a cada una de las labores. Ejecutar todo un plan de re-
inducción del personal frente a los nuevos retos de la ley, buscando cambiar la
mentalidad y la cultura organizacional de una entidad monopólica a una entidad
que compite por el mercado.
Además de lo señalado, se debía:
- Elaborar y ejecutar un plan de capacitación con miras a mantener la aptitud y
la actualización de los funcionarios.
- Establecer mecanismos para llevar los costos laborales a unos valores
competitivos frente al sector privado, especialmente en aspectos de
retroactividad de cesantías, pensionados a cargo y demás prestaciones
extralegales.
36
- Renegociar o demandar las convenciones colectivas para los trabajadores
oficiales en aquellos aspectos que afectaran el adecuado desempeño
financiero de las entidades y desmontar las convenciones o acuerdos que
contuvieran prestaciones extralegales para los empleados públicos.
- Establecer mecanismos de prestación de servicios con altos niveles de calidad,
pero con menores costos.
2.4. CONCLUSIONES
Las siguientes conclusiones se presentan desagregadas en los mismos numerales
utilizados para mostrar las diversas situaciones de la ley 100, con el fin de lograr
una mayor comprensión:
Régimen contributivo y subsidiado
Los avances en este tema han sido significativos y, aunque no se logró la
cobertura universal en el año 2000 como estaba proyectada en la ley 100, es
cierto que hoy hay una inmensa mayoría de colombianos que pertenecen a uno de
los dos sistemas de aseguramiento preponderantes y que son muy pocos los que
están por fuera de esas dos categorías de aseguramiento y por lo tanto sin un
seguro de salud. Este incremento en el acceso a los planes de salud en los
regímenes contributivo y subsidiado ha generado un crecimiento sustancial de los
prestadores buscando tener la capacidad de atender este mayor volumen de
población. En materia de cobertura, la Ley 100 ha logrado unos avances muy
importantes en Colombia.
Principio de libre escogencia
En este tema se quedaron cortas las expectativas de los mismos grupos que
estuvieron en la discusión de la ley 100, puesto que hubo prácticamente
37
unanimidad en el sentido de acabar con el monopolio estatal para que se mejorara
la calidad y se estimulara incluso el ingreso de privados.
Sin embargo, la misma ley 100 empezó a establecer limitantes al enmarcar la libre
escogencia a la red de cada EPS; más limitada aún en el régimen subsidiado, en
el que desde 1996 se han expedido normas que protegen a los hospitales públicos
y a los transformados en Empresas Sociales del Estado, los cuales deben ser
preferidos para un porcentaje mínimo de contratación por parte de los
aseguradores del régimen subsidiado (Empresas Promotoras de Salud del
Régimen Subsidiado de Salud EPSs).
Retos Gerenciales
Modelos de administración – Gobierno
En este aspecto se debe reconocer un avance aunque diferenciado por las
capacidades de los gerentes y de los miembros de las juntas o consejos directivos
que fueron lentamente entendiendo el rol que debían ejercer en la nueva empresa.
Sin embargo. se discute mucho hoy sobre los posibles conflictos de intereses
pueden poner en aprietos la eficiencia y gobernabilidad de las Empresas Sociales
del Estado.
Modelo de atención y captación
Se ha dado una evolución, sobre todo para las Empresas Sociales del Estado en
niveles distintos al primer nivel de complejidad, toda vez que les ha correspondido
a estas, enfrentar una dura competencia donde comparten oferta con los privados.
El tema de la atención al usuario y las oficinas de atención de sus reclamos ha
logrado avances importantes en el mejoramiento de la calidad del servicio.
38
Esquemas financieros: Fuentes y objetivos
En este tema si bien hay avances, no son todos los que se esperaban en cuanto al
auto-sostenimiento, a pesar de la protección que les ha entregado la normatividad,
tal y como se explica en el siguiente capítulo.
Modelos de gestión humana
Este se convirtió en uno de los temas más álgidos para poder competir con los
privados encontrándose que muchos hospitales hoy no han logrado alcanzar las
expectativas en este aspecto; este tema se profundizará en el siguiente capítulo.
39
3. FUNCIONAMIENTO EN LA PRÁCTICA
No fueron pocos los retos gerenciales que se formularon a raíz de la autonomía
que se le otorgó a las nuevas Empresas Sociales del Estado.
Siendo conscientes los gobernantes de la situación en que se encontraban los
hospitales públicos se fueron incorporando a los distintos planes de desarrollo42,
estrategias orientadas a su fortalecimiento, permitiendo su transformación en
ESEs, así como estimulando la entrada del sector privado.
El análisis de lo esperado en la Ley 100, es decir, de los retos de mejoramiento
proyectados, en función de los esquemas de prestación y cobertura en salud a
traves de los hospitales públicos, es el objeto de este capítulo. Nuestra
preocupación analítica será establecer si lod objetivos de la ley se alcanzaron o si
el sistema continúa inmerso en una serie de imperfecciones que impiden su
correcto desarrollo y alcance, precisando, en concreto, la capacidad de los
hospitales de ser autosostenibles y de desempeñarse dentro de un esquema de
mercado abierto o de competencia para la prestación de servicios de salud acorde
a las necesidades de los clientes, sobre la base de mecanismos de gobierno y
autogestión.
Para lo anterior, se revisarán los antecedentes de la Ley 100 durante sus primeros
años de funcionamiento, a la luz de los niveles de los gastos, los ingresos y las
asignaciones presupuestales para la tranformación, entre otros, de los entes
hospitalarios. Comprendido el panorama general, abordaremos los diferentes
períodos de transformación, hasta llegar al inventario actual de hospitales, para
posteriormente, hacer una análisis de los modelos de operación, que nos permita
42
Numeral 1.7.22 del artículo 20 de la ley 185 de 1995; numeral 4 del artículo 4 y articulo 27, ley 508 de 1999; numeral 2
del artículo 8, artículos 38, 43, 49 y 134 de la ley 812 del 2003; Numeral 3.3 articulo 6 y articulo 33 de la ley 1151 del 2007.
40
interpretar los nuevos esquemas de gobierno y de gerencia aplicados, lo mismo
que la forma en que se encararon los nuevos sistemas de competencia y
mercado. A su turno, precisaremos cómo, desde el punto de vista financiero, se
enfrentan estos nuevos retos.
Por último, haremos un análisis de la situación actual, para terminar concluyendo
la viabilidad o no del sistema propuesto y si es necesario una revisión profunda
que permita, de una vez por todas, alcanzar los tan deseados objetivos planteados
en la Ley 100.
3.1. ANTECEDENTES
En los años siguientes a la expedición de la Ley 100, el gobierno nacional apoyó
algunas acciones para el mejoramiento de la gestión de los hospitales públicos,
tales como asistencia técnica y dotación de hardware y software, entre otras, lo
que permitió que 91 de ellos iniciaran procesos de facturación hacia el año 1995.
Entretanto, los prestadores de servicios de salud del sector privado ya tenían
solicitudes de crédito al Instituto de Fomento Industrial –IFI- por valor de $34.000
millones de pesos para el fortalecimiento de sus empresas43.
Es importante recordar que al mismo tiempo que la Ley 100 de 1993 había
establecido políticas de gestión a los entes hospitalarios, igualmente implementó
la política de descentralización de la salud hacía las entidades territoriales, cuyos
requisitos para ser certificados, en tal sentido, estaban contenidos en el Decreto
1770 de 1994.
Pues bien, una primera apreciación de lo sucedido para ese entonces es que la
creación o transformación de las Empresas Sociales del Estado no se dio tanto
por la obligación legal, o porque ya estuvieran adecuadamente preparados, o
43
Documento CONPES No. 2813. DNP. Octubre 25 de 1995. p. 4
41
como resultado de un analisis de viabilidad, sino más bien para satisfacer el
cumplimiento de los requisitos establecidos en el citado decreto, para poder
obtener la certificación de la entidad territorial, puesto que ello les traía como
beneficio la habilitación en condición de administrador de los recursos del,
entonces, Situado Fiscal44.
Producto de lo anterior, “se empezó a evidenciar una serie de situaciones que
trajeron como consecuencia un marcado desorden en la oferta pública, creación
de infraestructura física innecesaria y contratación de recurso humano no
indispensable…” 45.
Además, pese al conocimiento de los altos costos laborales que arrastraba el
sector, durante el gobierno del presidente Ernesto Samper, se dieron en menos de
dos años, aumentos salariales del 33%, sin que los hospitales tuvieran la
capacidad de asumir tales compromisos con los recursos generados por su propia
operación.
Para el año 1996, el Ministerio de Salud estimó en $1,26 billones los pasivos
laborales, de los cuales $1,05 billones correspondían a pensiones y $ 196.230 a
cesantías. Del monto de las pensiones se estimó que el gobierno nacional debía
asumir el 65% y entre Departamentos y Municipios el resto46.
Todas estas situaciones, contrario a lo pretendido por la Ley 100, fueron
conduciendo a agudizar las deterioradas condiciones técnicas, operativas y
financieras de los hospitales públicos, incluidos los ya transformados en Empresas
Sociales del Estado, comenzando a presentarse un déficit de los hospitales al
adquirir compromisos por encima de su capacidad para generar ingresos.
44
Decreto 1770 de 1994. 45
Documento CONPES 3175. DNP. 15 julio 2002. p. 2 46
Documento CONPES 2937. DNP. julio de 1997. p. 6-7
42
En la siguiente gráfica se puede apreciar la evolución de los ingresos y los gastos
totales de los hospitales públicos entre los años 1994 y 200047.
Gráfica 1. Evolución de ingresos y gastos de los hospitales públicos 1994-2000
Fuente: Documento CONPES 3175, DNP.
Como se observa, se empezó a aumentar el déficit de los prestadores públicos,
incluidos allí Empresas Sociales del Estado y hospitales aún no transformados,
destacándose que a partir de 1997 se evidencia una constante situación
deficitaria.
Como ya se había mencionado, un elemento fundamental en el deterioro de la
situación financiera de los hospitales públicos lo constituyó el tratamiento salarial y
el aumento desproporcionado de contratación de personal.
Esta situación se observa en la siguiente gráfica48, que ilustra los índices que
relacionan el gasto de personal con el gasto de funcionamiento y con el gasto total
en el periodo 1994-2001.
47
Documento CONPES 3175; DNP; 15 de julio 2002. p. 3 48
Ibídem., p. 5
43
Gráfica 2. Participación del gasto de personal, frente al gasto de funcionamiento y gasto total de los hospitales públicos.
Fuente: Documento CONPES 3175, DNP.
El gasto de personal creció de un 50% a un 70% de los gastos de funcionamiento;
además que se aumentó el personal, algunas Empresas Sociales del Estado que
se transformaron arrastraron las convenciones de los Departamentos y todo el
personal que, de manera directa o indirecta, estaba asociado a la prestación de
los servicios en los Departamentos.
De esta manera, quedó reflejado el efecto que el tratamiento salarial y la
asignación de recursos humanos tuvo sobre las condiciones financieras de las
entidades.
Adicionalmente, se afectó sus condiciones de competitividad con el sector privado,
como puede deducirse de la comparacion de las asignaciones básicas promedio
de los hospitales públicos con los hospitales privados durante el año 2000, como
se aprecia en el siguiente cuadro.
44
Se hace más notoria la diferencia entre prestaciones en hospitales públicos y
privados49.
Figura 5. Asignaciones básicas promedio. Hospitales públicos y privados, 2000.
Fuente: Cálculo Ministerio de Salud
En síntesis, para el año 2000 los costos laborales para los hospitales públicos
alcanzaba el 27,7 de las asignaciones básicas promedio, en tanto que para los
hospitales privados sólo ascendían al 20 de las asignaciones básicas, lo que
representa un 38,5% de mayor costo laboral.
A pesar de que para el año 2000 el número de afiliados al régimen subsidiado
había llegado al 54,3% de la población pobre, el gobierno nacional tuvo que
aumentar los recursos de subsidio a la oferta y orientarlos a atender los déficits de
los hospitales públicos en un 155%, de lo cual se concluye que el gobierno estaba
teniendo que destinar más recursos del presupuesto nacional para los hospitales
en el año 2000, que antes de la Ley 100, como se puede apreciar en la siguiente
gráfica.
49
Documento CONPES 3204; noviembre del 2002; p. 10
45
Gráfica 3. Evolución de la eficiencia en la asignación de recursos al sector hospitalario público, 1995 - 2000
Fuente: Documento CONPES 3204
En otras palabras, el gobierno giró más recursos para los hospitales en el periodo
1995 - 2000, que antes de la reforma a la salud, cambiando la filosofía con que se
había concebido la Ley 100 de 1993.
Como consecuencia de tener que seguir entregando los niveles de recursos
señalados anteriormente por parte del gobierno nacional, se dilató el proceso de
universalización, esto es, la transformación de subsidios de oferta a subsidios de
demanda.
Esto se aprecia en la siguiente figura, en la que se plantean varios escenarios de
persisitir el déficit hospitalario.
46
Figura 6. Efecto del creciente gasto hospitalario público sobre la ampliación de coberturas de aseguramiento. 50
Fuente: Documento CONPES 3204
Como se puede evidenciar, el déficit operacional oscilaría entre los $221 mil
millones en el 2003 hasta llegar a $371 mil millones en el 2009, recursos que
permitirían la afiliación de aproximadamente 2,3 millones de nuevos afiliados en el
2009. En caso de emprenderse el proceso de ajuste, se llegaría a financiar la
afiliación de 55 mil personas en el 2004, hasta 298 mil personas (escenario 1) ó
3,2 millones de personas (escenario 2) en el 2009.
Todas estas situaciones, generaron preocupaciones en los distintos gobiernos,
quienes llevaron el tema a sus planes de desarrollo, sobre todo tratando de evitar
50
Ibidem., p. 18.
47
que se siguiera aumentando el número indiscriminado de Empresas Sociales del
Estado.
Por ejemplo, en el gobierno del presidente Andres Pastrana, el tema fue tratado en
el plan de desarrollo y en términos generales, se ordenó revisar las calidades y
requisitos para la creación de las ESEs, la liquidación de los que no cumplieran
con condiciones de equilibrio y la celebración de convenios de desempeño para
hacerles seguimiento y evaluacion51. La ley que aprobaba este plan fue declarada
inexequible el 16 de mayo del 2000.
En el año 1999, después de 5 años de haberse dado la reforma y como
consecuencia de una profunda crisis hospitalaria, se decidió realizar una prueba
piloto denominada “… Proyecto de Mejoramiento, Fortalecimiento y Ajuste en la
Gestión de los Hospitales…”, con el cual se pretendía “…aportar elementos que
potencialmente pueden facilitar la definición de políticas y estrategias de acción
futuras sobre la red pública hospitalaria…”52, y que comprendía 4 fases, de la
siguiente manera:
“…Fase 1: Estudio de la situación actual de los Hospitales: desarrollada durante el
primer semestre del año 1999.
Fase 2: Propuesta de reorganización Hospitalaria: llevada a cabo durante el
segundo semestre del año 1999.
Fase 3: Ejecución del proyecto: iniciada desde la firma de los convenios de
desempeño entre los días 20 y 30 de diciembre de 1999 y durante el año 2000.
51
Ver Ley 508 de 199, Numeral 4 del artículo 4 y artículo 27: Plan de desarrollo Cambio para construir la paz. 52
COLOMBIA. Ministerio de Salud, Informe de gestión, Programa Mejoramiento de los Servicios de Salud, Bogotá D. C.
2000. mimeo, p 2
48
Fase 4: Evaluación y seguimiento del proyecto, que se realiza desde el momento
en el que se inició la ejecución en enero del 2000 y hasta el año 2002…”53
Para su desarrollo, el Ministerio de Salud expidió la circular 032 de noviembre de
1999 y, a continuación, mediante el acuerdo 156 de 1999 del Consejo Nacional
de Seguridad Social en Salud (CNSSS), se establecieron los mecanismos de
selección de los hospitales que harían parte de la prueba piloto.
Al proyecto le fueron destinados $146.288.233.151, los cuales resultaban de la
agregacion de $58.791.320.000 correspondientes a una fraccion de un crédito que
tenía suscrito la nación con el BID y $87.496.913.151 provenientes de los
excedentes de la cuenta ECAT (Eventos Catastróficos y Accidentes de Tránsito)
de 1998.
Fueron estudiadas 81 propuestas, de las cuales habilitaron técnicamente 47 y de
ellas se priorizaron inicialmente 27, de acuerdo con la evaluación señalada por el
acuerdo 156, como se registra en la siguiente tabla: 54
53
COLOMBIA. Ministerio de Salud, Informe de gestión, Programa Mejoramiento de los Servicios de Salud, Bogotá D. C.
2001 mimeo, p 8 54
COLOMBIA. Ministerio de Salud, Informe de gestión. 2001 op. cit. p 11.
49
Tabla 3. Cuadro de propuestas estudiadas.
DEPARTAMENTO MUNICIPIO HOSPITAL TOTAL RECURSOS ECAT RECURSOS BID
Antioquia Caldas San Vicente de Paul 1.578.000.000 903.649.000 674.351.000
Atlántico Barranquilla
Universitario de
Barranquilla 4.643.000.000 2.658.836.000 1.984.164.000
Bolívar Cartagena Universitario de Cartagena 7.779.000.000 4.454.681.000 3.324.319.000
Caldas Manizales Caldas 8.716.000.000 4.991.258.000 3.724.742.000
Cauca Popayán Universitario San José 8.715.000.000 8.626.300.000 88.700.000
Cesar Valledupar
Rosario Pumarejo de
López 8.150.000.000 4.667.136.000 3.482.864.000
Chocó Quibdó San Francisco de Asís 3.399.000.000 1.946.453.000 1.452.547.000
Córdoba Montería San Jerónimo 8.391.000.000 4.805.145.000 3.585.855.000
Córdoba Cereté San Diego 7.971.000.000 4.564.630.000 3.406.370.000
Cundinamarca Santafé de Btá
Universitario La
Samaritana 3.000.000.000 1.717.964.000 1.282.036.000
Cundinamarca Facatativá San Rafael 2.000.000.000 1.145.309.000 854.691.000
Huila Neiva Hernando Moncaleano 2.033.000.000 1.164.207.000 868.793.000
La Guajira Riohacha Nuestra Señora 4.088.000.000 2.341.012.000 1.746.988.000
Magdalena Santa Marta Central Julio Méndez 6.074.000.000 3.478.304.000 2.595.696.000
Nariño Pasto Departamental 6.015.000.000 3.444.518.000 2.570.482.000
N. de Santander Ocaña Emiro Quintero Cañizares 2.927.000.000 1.676.160.000 1.250.840.000
N.de Santander Cúcuta Erasmo Meoz 11.283.000.000 6.461.263.000 4.821.737.000
Quindío Armenia Universitario San Juan 8.666.000.000 4.962.625.000 3.703.375.000
Risaralda Dosquebradas Santa Mónica 721.000.000 412.884.000 308.116.000
Risaralda Pereira Universitario San Jorge 4.981.000.000 2.941.093.000 2.039.907.000
San Andrés San Andrés Timothy Britton 2.600.000.000 1.488.902.000 1.111.098.000
Santander Bucaramanga Ramón González Valencia 4.413.000.000 2.527.125.000 1.885.875.000
Santander San Gil San Juan de Dios 2.020.000.000 1.156.762.000 863.238.000
Sucre Sincelejo Regional 7.373.000.000 4.222.183.000 3.150.817.000
Tolima Ibagué Federico Lleras Acosta 4.000.000.000 2.290.619.000 1.709.381.000
Valle del Cauca Palmira San Vicente de Paul 7.508.233.151 4.299.585.151 3.208.648.000
Valle del Cauca Cali
Universitario Evaristo
Garcia 7.244.000.000 4.148.310.000 3.095.690.000
146.288.233.151 87.496.913.151 58.791.320.000 TOTAL
Fuente: Informe de gestión 2001, Ministerio de Salud.
De estos recursos se ejecutaron el 94%.
Durante el año 2000 se realizó todo el arreglo institucional y se ajustaron las
plantas de personal y para el año 2001 se implementaron los esquemas de
gestión. Finalmente en la prueba participaron 26 de los 27 hospitales
seleccionados, en razón a que el Hospital Ramón Gonzalez de Bucaramanga no
ejecutó el convenio correspondiente.
Como conclusiones sobresalientes de esos convenios, se tiene que:
1) En sitios como San Andrés, en los que el mercado no permite crecimiento, se
debe seguir entregando un subsidio, pues la relación oferta-demanda no
permite tener equilibrio financiero.
50
2) La gestión y el liderazgo mostraron diferencias sustanciales en la mejoría de
los hospitales.
3) Se observó que ante la proliferación de ESEs en un mismo municipio, sobre
todo en aquellos medianos y pequeños, las ESEs más antiguas no tenían
posibilidades de mantenerse.
4) Se debía hacer una planeación por redes para mayor eficiencia.
5) Los entes territoriales debían frenar el aumento de la oferta pública, para hacer
sostenibles las redes hospitalarias. Igualmente, algunos hospitales no habían
logrado cancelar la totalidad de sus pasivos y por ello podían quedar en riesgo
de no completar el proceso planteado en la prueba piloto 55.
Como logros, durante esos dos años evaluados, se puede mencionar la reducción
del costo de personal en 30,4% y el incremento en la producción y el inició de
proyectos orientados al desarrollo de sistemas de información en algunos
hospitales.
Para los años 2001 y 2002 se apoyaron otras instituciones con recursos
aprobados por la ley 696 del 2001 y 778 del 2002.
A la llegada del presidente Alvaro Uribe se evidenció la preocupación por la
situación de la prestación pública de salud y desde el mes de noviembre del año
2002 se estableció la política de prestación de servicios para el sistema de salud,
con énfasis en la modernización de los hospitales públicos56.
55
Ibídem., p. 29 - 31. 56
Documento Conpes DNP 3204: Política de prestación de servicios para el sistema de seguridad social en salud y
asignación de recursos del presupuesto general de la nación para la modernización de los hospitales públicos. 6 de noviembre 2002. p. 23
51
Esta política insistió en la conformación de redes y abrió la posibilidad de
capitalización de los hospitales públicos, mediante la transformación en
sociedades de economía mixta o solidaria; también se aceptó la posibilidad de
administraciones delegadas, o la posibilidad de operadores particulares.
Para el desarrollo de este programa se destinó una partida de US$250 millones
para el periodo 2003 al 2006.
En su ejecución, se trato de aplicar diversos mecanismos de gestión de hospitales,
como se explicará en detalle más adelante, apoyados en convenios de
desempeño que buscaron flexibilizar y disminuir los costos laborales, el pago de
acreencias de la operación comercial, mejorar la producción de servicios y, en
síntesis, hacer más eficiente los hospitales públicos.
En su desarrollo se presentaron diferentes tipos de actuaciones como fueron:
- Algunas Empresas Sociales del Estado sólo tuvieron procesos de
restructuración y siguieron operando ellas mismas.
- Otras fueron liquidadas y en su reemplazo fueron creadas nuevas Empresas
Sociales del Estado.
- Algunas más fueron liquidadas y los activos fueron entregados a operadores
privados o públicos para la prestacion de los servicios.
- Otras fueron liquidadas y en su reemplazo se crearon nuevas Empresas
Sociales del Estado, pero su operación total fue contratada con terceros.
En el año de 2003, el Instituto de los Seguros Sociales, como reflejo de los
esquemas de administración del SGSSS, sufrió una transformación, al escindirse
52
los negocios de aseguramiento y prestación de servicios, en 7 Empresas Sociales
del Estado de propiedad de la nación57. No obstante, tuvieron una vida efímera,
pues a finales del 2008 ya no existía ninguna de ellas, quedando los activos
principales para la prestación de servicios en manos de particulares, de
instituciones públicas o de otras Empresas Sociales del Estado del orden
territorial58.
De acuerdo con los estimativos del mismo Instituto, la liquidación de estas
Empresas Sociales del Estado generaron un ahorro importante, tal como se ilustra
a continuación:
ENTIDAD
Cargos de la
Vicepresidencia de IPS del
Seguro Social a Junio de
2003
Costo estimado de
Indemnización y
liquidación personal
de la Vicepresidencia
de IPS del Instituto de
Seguros Sociales a
Junio de 2003
(Millones de pesos
constantes de 2008)
Total recursos ESE escindidas
(Millones de pesos constantes de
2008)
ESE Rita Arango Álvarez del Pino 77.665
ESE Francisco de Paula Santander 70.379
ESE Antonio Nariño 104.174
ESE Luis Carlos Galán Sarmiento 177.459
ESE Policarpa Salavarrieta 78.895
ESE José Prudencio Padilla 131.323
ESE Rafael Uribe Uribe 144.056
CAAS Nueva EPS NA
TOTAL 783.951
13.307 1.781.013
Figura 7. Ahorro Estimado del Proceso de Escisión de la Vicepresidencia de IPS del Instituto de Seguros Sociales
Pesos constantes de 2008.
Fuente: Cálculos del Ministerio de la Protección Social con base en la información del Estudio Técnico y Financiero para la
Reorganización de los Prestadores de Servicios de Salud del Instituto de Seguros Sociales – ISS – Análisis Situacional.
2003 y de los estudios técnicos soporte de la liquidación de las ESE escindidas 59
Es importante destacar que los procesos de liquidación de todas las ESEs
escindidas del ISS, no tuvieron solucion de continuidad en la prestacion de
servicios de salud en aquellas ciudades donde se requerían como parte de la red,
57
Decreto Ley 1750 del 2003. 58
Memorias de las ESES escindidas del ISS, mediante decreto 1750 del 2003. Ministerio de la Protección Social; octubre
del 2009. 59
Op. cit. p 186
53
con una operación transitoria hasta tanto se entregaran, definitivamente, los
activos que quedaban atados a la prestación de servicios
A la fecha, sin contar los recursos desembolsados para las liquidaciones de las
Empresas Sociales del Estado del antiguo ISS, el gobierno nacional con algún
aporte de los entes territoriales, ha apoyado con recursos a Empresas Sociales del
Estado por un valor cercano a $1,3 billones. Desde 1999, se ha dado apoyo en
299 oportunidades a 274 instituciones en 26 Departamentos y 3 distritos60,
quedando hoy 976 Empresas Sociales del Estado61.
Es importante destacar que 22 Empresas Sociales del Estado recibieron recursos
en más de una ocasión, incluso, algunas hasta en tres ocasiones como se observa
en la siguiente tabla:
Caprecom participó en 6 de los 7 procesos de liquidación de estas Empresas Sociales del Estado como operador
transitorio hasta que entregaba los bienes al operador definitivo, en dichos procesos participó Carlos Tadeo Giraldo Gómez en su condición de representante legal de Caprecom. 60
Ver Anexo 2. 61
Información tomada del SIHO, decreto 2193 del 2004.
54
Tabla 4. Empresas sociales del estado
Departamento Municipio Instituciòn 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 TOTAL
Antioquia Caldas Hospital san Vicente de Paul 1.578.000 4.701.000 6.279.000
Atlàntico Barranquilla Hospital Universitario 4.643.000 40.818.000 2.571.000 48.032.000
Bolìvar Carmen de Bolìvar Hospital Monte Carmelo 2.283.000 5.630.679 7.913.679
Bolìvar Maganguè Hospital San Juan de Dios 4.094.000 10.282.468 14.376.468
Bolìvar Cartagena Hospital San Pablo 5.584.000 15.115.340 20.699.340
Bolìvar Cartagena Hospital Universitario 7.779.000 41.202.862 48.981.862
Boyacà Tunja Hospital San Rafael 8.000.000 15.298.828 23.298.828
Boyacà Chiquinquirà Hospital de Chiquinquirà 18.346.000 1.905.000 20.251.000
Caldas Manizales Hospital de Caldas 8.716.000 7.200.000 13.112.000 29.028.000
Cauca Popayàn Hospital Universitario San Josè 8.715.000 7.928.000 14.750.516 31.393.516
Cesar Valledupar Hospital Rosario Pumarejo 8.150.000 12.602.923 20.752.923
Chocò Quibdò Hospital San Francisco 3.399.000 6.977.481 10.376.481
Cundinamarca Zipaquirà Hospital San Juan de Dios 5.727.000 11.899.364 17.626.364
Magdalena Santa Marta Hospital Julio Mèndez 6.074.000 40.394.114 46.468.114
Risaralda Pereira Hospital San Jorge 4.981.000 2.038.843 29.881.940 36.901.783
Risaralda Dosquebradas Hospital Santa Mònica 721.000 419.934 1.140.934
San Andrès San Andrès Hospital Timothy Britton 2.600.000 5.231.000 5.515.897 13.346.897
Santander San Gil Hospital San Juan de Dios 2.020.000 12.476.316 14.496.316
Santander Barrancabermeja Hospital San Rafael 3.211.000 15.885.272 19.096.272
Sucre Sincelejo Hospital Regional 7.373.000 666.000 8.039.000
Sucre Corozal Hospital Regional 2.029.724 750.000 2.779.724
Valle del Cauca Buenaventura Hospital de buenaventura 10.021.000 12.749.867 22.770.867
66.749.000 12.479.777 35.810.000 13.584.000 163.890.630 67.620.946 48.783.683 36.254.487 6.977.481 11.899.364 464.049.368TOTAL
ESE CON VARIOS PROCESOS DE REESTRUCTURACION
Fuente: Construido a partir de la información suministrada por el Ministerio de la Protección social relacionada con los
procesos de intervención.
El valor entregado al conjunto de Empresas Sociales del Estado que se les ha
dado recursos en más de una ocasión asciende a $464 mil millones de pesos. A
pesar de estos esfuerzos algunas de estas Empresas Sociales del Estado ya
desaparecieron o, como en el caso del hospital de Caldas, aún existe la ESE, pero
operada en su totalidad por un particular .
Ver contrato entre Ese Hospital de Caldas y Servicios Especiales de Salud.
55
3.2. PERIODO DE TRANSFORMACION
3.2.1. Empresas Sociales del Estado transformadas y liquidadas
Para llegar a obtener esta información fue necesario acudir a distintas fuentes,
puesto que no se encontraba ni antes ni después de la Ley 100 una información
completa y coherente sobre este aspecto.
Sólo desde el 2004 y con la expedición del decreto 2193 donde aparece la
obligación de reportar al Sistema de Información de Hospitales (SIHO), se puede
tener una información periódica de un gran número de ESEs que ha venido
aumentando con el paso de los periodos, y hasta hace un año se tiene un reporte
en línea en el ministerio para el tema de habilitación de los prestadores.
Como información correspondientes a las ESEs existentes antes de la Ley 100 se
asumió la información para el primer nivel de complejidad de la Super Intendencia
Nacional de Salud y para los niveles 2 y 3 la consignada en el documento “…
Proyecto de Mejoramiento de los Servicios de Salud en Colombia..”; elaborado por
el entonces Fondo Nacional Hospitalario, en noviembre de 1991.
Con esta información se pudo establecer que antes de la Ley 100 el universo
hospitalario público estaba constituido por 564 hospitales, de los cuales, 426
correspondían al primer nivel, 108 al segundo nivel y 30 al tercer nivel. Con el fin
de conocer el universo hospitalario actual se tuvo acceso a la base de datos del
SIHO .
Para obtener la tabla que resume el proceso de creación de las ESEs agrupadas
por Departamentos y por año de creación o transformación se ejecutó el siguiente
proceso:
56
1- Identificación de las fechas de creación de las Empresas Sociales del Estado.
2- Depuración de la información registrada como anterior a 1994. Se asumió
como fecha de creación 1994.
3- Depuración de la información registrada para los años 2009, 2010 y sin fecha
registrada que era notablemente inconsistentes por el conocimiento que se
tiene del funcionamiento del sistema.
Este ajuste se realizó mediante la consulta directa en las respectivas Empresas
Sociales del Estado o con su asociación de hospitales como en el caso de
Antioquia y permitió realizar la correccion del dato correspondiente a 99 de
ellas.
4- Como las entidades que habían sido liquidadas no aparecían identificadas en
la base de datos actual, fue necesario acudir a distintas fuentes y documentos
para conocer cuales se habían liquidado con apoyo del ministerio y cual había
sido su fecha de creación.
Procesada esta información fue incorporada a la tabla que recogía las ESEs por
Departamentos y por años.
Finalmente, se logró elaborar una tabla que permite conocer cómo fue el proceso
de creación de las ESEs en el período 1994- 2010 agrupadas por Departamentos,
lográndose, así, un universo de 1.020 ESEs creadas.
57
Tabla 5. Proceso de transformación de IPS públicas en ESEs
DEPTO 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 N.D Total
Amazonas 1 1 2
Antioquia 70 28 5 1 2 1 1 2 1 14 9 134
Arauca 1 1 1 1 4
Atlantico 1 7 5 7 1 4 1 5 1 1 33
Bogota 1 17 1 5 1 25
Bolivar 5 3 1 3 17 1 2 1 1 1 3 11 49
Boyaca 4 3 2 24 6 7 4 50 3 2 3 7 1 116
Caldas 2 3 3 2 4 2 1 1 2 1 10 31
Caqueta 1 1 1 1 1 1 6
Cauca 3 2 1 1 1 10 1 19
Casanare 1 1 2 1 5
Cesar 2 9 10 1 3 3 28
Choco 2 2 1 1 1 7
Cordoba 5 4 8 2 8 1 1 3 32
C/marca 1 1 19 1 1 1 7 1 3 9 2 10 56
Guainia 1 1
Guaviare 1 1 2
Huila 2 2 8 4 4 2 1 1 2 5 5 4 1 41
La Guajira 2 5 4 1 2 1 1 16
Magdalena 1 16 3 1 1 1 2 1 1 1 3 4 35
Meta 3 1 1 1 1 1 2 3 2 15
Nariño 1 1 2 3 6 1 1 8 2 2 34 5 3 69
N. Santander 1 4 1 2 1 6 2 17
Putumayo 1 1 1 1 2 1 2 2 11
Quindio 4 1 1 1 2 2 3 14
Risaralda 3 5 1 3 1 1 1 2 17
San Andrés 1 1
Santander 2 13 6 4 9 3 2 3 4 4 4 21 20 95
Sucre 3 5 4 4 1 2 1 1 1 1 1 1 4 29
Tolima 8 4 11 11 4 2 1 9 50
Valle del Cauca 18 15 7 3 1 1 7 1 3 1 57
Vaupes 1 1
Vichada 1 1 2
Totales 133 125 111 69 57 76 27 21 11 91 28 21 55 72 112 9 2 0 1020
PROCESO DE TRANSFORMACION DE IPS PUBLICAS EN ESE
Fuente: Construido a partir de información de SIHO y listado de ESEs liquidadas suministrado por el Ministerio de la
Protección Social.
Como se puede apreciar, no se cumplieron los tiempos precisos señalados por la
Ley 100 de seis meses (artículos 196 y 197); aunque podría interpretarse,
tácitamente, que luego de la Ley 100, la Ley del Plan de Desarrollo de Samper dió
un tiempo adicional para la transformación en ESEs hasta la terminación de su
mandato.
58
Se ha insistido que con la necesidad de certificación para manejar
autónomamente los recursos de parte de los entes territoriales se fueron
transformando los hospitales públicos en ESEs.
Lo dicho concuerda con el cuadro anterior, pues departamentos de mayor
solvencia como el Valle y Antioquia hicieron un ejercicio notable durante los dos
primeros años de vigencia de la ley.
Se observa, también, un número importante de ESEs creadas para el 2007; que
se puede entender como una consecuencia del mandato dado por la Ley 1122 del
2007, según el cual le prohibió a los entes territoriales que siguieran prestando
directamente los servicios de salud.
De otra parte y como lo señalamos en los antecedentes, hay un número
importante de instituciones a las cuales se dio apoyo para su liquidación .
En total se liquidaron 7 ESEs nacionales y 32 de entes territoriales con el apoyo
del programa de rediseño y modernización de las redes de prestación de servicios
en salud y otras 5 también territoriales, sin apoyo del programa, lo que sucedió en
varios departamentos de la manera siguiente:
59
Tabla 6. Liquidación de empresas sociales del estado
DEPTO 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Total
Amazonas 0
Antioquia 1 1
Arauca 0
Atlantico 4 1 1 1 7
Bogota 1 1
Bolivar 1 4 2 1 8
Boyaca 1 4 5
Caldas 0
Caqueta 0
Cauca 0
Casanare 0
Cesar 0
Choco 1 1
Cordoba 0
C/marca 1 1 2
Guainia 0
Guaviare 0
Huila 0
La Guajira 0
Magdalena 1 1
Meta 0
Nariño 1 1
N. Santander 1 1
Putumayo 1 1
Quindio 0
Risaralda 1 1
San Andrés 1
Santander 1 4 4 2 11
Sucre 1 1
Tolima 0
Valle 1 1
Vaupes 0
Vichada 0
Totales 1 0 5 7 5 13 6 7 0 44
LIQUIDACION DE EMPRESAS SOCIALES DEL ESTADO
Fuente: Construída con base en información recibida del Ministerio de la Protección Social.
Del cuadro anterior se observa que las liquidaciones se han dado a partir del año
2002, siendo preponderante el año 2007 con 13 liquidaciones.
60
Obsérvese, tambien, que Santander es el departamento donde se han liquidado
mayor número de Empresas Sociales del Estado, aunque es importante recordar
que en la mayoría de los casos se han creado nuevas, salvo las que se liquidaron
en el 2009, como la ESE Hospital Integrado la Merced de Zapatoca y la ESE
hospital San Juan de Dios de San Vicente del Chucuri, en donde se entregaron los
activos a operadores.
Cabe anotar, como se mencionó anteriormente, que las ESEs escindidas del ISS
no fueron reemplazadas por otras empresas sociales, pero la mayoría de sus
activos siguen prestando servicios de salud, como parte de otras ESEs o de
particulares.
El cuadro siguiente muestra el listado de las ESEs liquidadas hasta el año 2010:
61
DEPARTAMENTO MUNICIPIO EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO
Antioquia Medellín ESE Rafael Uribe Uribe *
ESE Hospital Universitario
ESE JoséPrudencio Padilla *
ESE Hospital Pediátrico **
ESE Hospital Manga **
ESE Hospital Nazareth **
ESE Hospital General de Barranquilla **
ESE Redehospitales **
Bogotá Bogotá ESE Luis Carlos Galán Sarmiento *
ESE Hospital San Pablo
ESE Hospital Universitario
Magangué ESE Hospital San Juan de Dios
Carmen de Bolívar ESE Hospital de Montecarmelo
Simití ESE Hospital San Judas Tadeo
Mompox ESE Hospital San Juan de Dios
Chiquinquirá ESE San Salvador
Sativanorte Ese Hospital Senén Arenas
Tenza ESE Hospital San Vicente de Paul
Guayatá ESE Hospital San Rafael
Santa Rosa de Viterbo ESE Hospital Fructuoso Reyes
Chocó Quibdó Ese Salud Chocó
Girardot ESE Hospital Universitario San Rafael
ESE Policarpa Salavarrieta *
La Vega ESE Hospital San Antonio ****
Zipaquirá ESE Hospital San Juan de Dios
Magdalena Santa Marta Ese Hospital Central Julio Méndez
Nariño Túquerres ESE Hospital San José
Norte de Santander Cúcuta ESE Francisco de Paula Santander *
Putumayo Puerto Asís ESE San Francisco de Asís
Risaralda Pereira ESE Rita Arango Alvarez del Pino *
San Andrés San Andrés ESE Hospital Timothy Britton
Bucaramanga ESE Hospital Universitario Ramón González Valencia
Vélez ESE Hospital San Juan de Dios
San Gil ESE Hospital San Juan de Dios
Piedecuesta ESE Hospital San Juan de Dios
Málaga ESE Hospital Santo Domingo
Barrancabermeja ESE Hospital San Rafael
Guadalupe ESE Hospital Local
Charalá ESE Hospital San Roque
Socorro ESE Hospital San Juan de Dios
San Vicente de Chucurí ESE Hospital San Juan de Dios
Zapatoca ESE Hospital Integrado La Merced
Sucre San Juan de Betulia ESE Centro de Salud Municipal
Valle del Cauca Cali ESE Antonio Nariño *
* Empresas Sociales del Estado escindidas del ISS
** Se fusionaron en Redehospitales
*** Las ESE se fusionaron en ESE regionales
**** No formó parte de las ESE apoyadas por el programa del Ministerio de la Protección Social
Cundinamarca
Santander
EMPRESAS SOCIALES DEL ESTADO LIQUIDADAS
BarranquillaAtlántico
Cartagena
Bolívar
Boyacá ***
Figura 8. Listado de las ESEs liquidadas hasta el año 2010
Fuente: Memorias de las ESES escindidas del ISS, mediante decreto 1750 del 2003. Ministerio de la Protección social.
NOTA: Las Empresas Sociales del Estado escindidas del ISS, se ubican en el
departamento donde tenían su domicilio, pero cada una de ellas abarcaba la
infraestructura en varios departamentos62
Para el caso específico de Mompox en el Departamento de Bolívar no se ha
creado una nueva ESE, pero el hospital se entregó en arrendamiento a un
operador, o sea que está funcionando como sitio de prestación de servicios.
62
Memorias de las ESES escindidas del ISS, mediante decreto 1750 del 2003. Ministerio de la Protección social. octubre
del 2009.
62
En el caso de la ESE José Prudencio Padilla, escindida del ISS, debe anotarse
que las clinicas Henrique de La Vega de la ciudad de Cartagena y José Maria
Campo Serrano de la ciudad de Santamarta fueron adquiridas por Caprecom por
instrucción del gobierno nacional, con la condición de que manteniendo la
propiedad de los activos, su operación se realizara a través de un operador
privado63.
Despues del año 2006, el Programa de Mejoramiento de Redes del Ministerio de
la Protección Social ha tratado de orientar los procesos de liquidación de ESEs a
buscar operadores de los activos que quedaran afectos a la prestación de los
servicios de salud, más que la creación de nuevas Empresas Sociales del Estado.
Como muestra de lo anterior vale la pena destacar el Decreto 536 del 2004 que
permite a las ESEs contratar un operador externo para realizar toda su actividad,
pero, además, durante el gobierno del presidente Uribe, se trató de implementar
mecanismos para evitar el aumento de Empresas Sociales del Estado sin
posibilidad financiera.
En ese sentido, se presentó por parte del gobierno nacional el Proyecto de Ley
conocido con el No. 052 del 2004 de Senado, en cuyo contenido se establecía una
serie de fórmulas para mejorar el flujo de recursos y una mayor exigencia en los
requisitos para la creación y funcionamiento de las ESEs, atándolas a la
capacidad económica de los Municipios64. Dicho proyecto fue archivado después
de dos años de discusión.
Luego, con la expedición de la Ley 1122 del 2007 se establecieron unos
mecanismos para que el Gobierno reglamentara la creación y transformación de
las ESEs, insistimos, para evitar que existieran ESEs sin viabilidad financiera.
63
Ver Contrato de Empréstito del 25 de octubre de 2006, celebrado entre La Nación y Caprecom por $78.448 millones de
pesos. 64
Ver proyecto de ley 052 del 2004 senado, artículo 26.
63
El artículo 27 de esta ley planteó la necesidad de reglamentar aspectos de
“categorización, organización, y operación de las Empresas Sociales del Estado,
teniendo en cuenta los siguientes criterios: población, densidad poblacional, perfil
epidemiológico, área de influencia, accesibilidad geográfica y cultural, servicios,
grado de complejidad, capacidad instalada, capital de trabajo, producción,
sostenibilidad, diseño y la participación de la Empresa Social del Estado (ESE) en
la red de su área de influencia”.
Sin embargo, varios de los preceptos de ese artículo fueron declarados
inexequibles, con el argumento de que se estaba invadiendo las potestades del
Congreso y la autonomía de las entidades territoriales65.
En un nuevo esfuerzo el gobierno, pretendió tomar decisiones de fondo en
relación con la prestación del servicio de salud, y ante la existencia de múltiples
problemas, se aprovechó el marco de la emergencia social invocada mediante
Decreto 4975 del 23 de diciembre del año 2009, y expidió el Decreto 133 del 21 de
enero del 2010, el cual, primero, estableció mecanismos para facilitar la fusión de
Empresas Sociales del Estado y su operación por particulares. Segundo,
categorizarlas de acuerdo con su situación financiera y tercero, llevarlas a unos
programas de ajuste para mejorar el flujo de recursos. Dicha emergencia fue
declarada inconstitucional por la Corte Constitucional mediante sentencia C- 254-
10.
Como se puede observar, el gobierno pasado tuvo claridad frente a la
imposibilidad de mantener, de esa forma, las Empresas Sociales del Estado en las
condiciones como se han desempeñado a lo largo de los trece años de la reforma.
Frente al desempeño de las Empresas Sociales del Estado hay que tener en
cuenta el papel de la Super Intendencia Nacional de Salud –SUPERSALUD-, en
65
Ver Sentencia del 14 de noviembre del 2007 C 953-07.
64
condición de maximo órgano de vigilancia para todos los prestadores públicos y
privados.
Una de las funciones de la SUPERSALUD es la de intervenir aquellas instituciones
que presenten problemas y que generen riesgo a los derechos ciudadanos,
pudiendo en su ejercicio administrarla o liquidarla.
En ejercicio de esas funciones, la Supersalud tiene intervenidas,
administrativamente, las siguientes ESEs:
DPTO / DISTRO MUNICIPIO INSTITUCION
Arauca ARAUCA ESE DEPARTAMENTAL MORENO Y CLAVIJO
Guaviare San Jose Del Guaviare ESE HOSPT SAN JOSE DE GUAVIARE
Guaviare San Jose Del Guaviare ESE RED DE SERVICIOS PRIMER NIVEL DE ATENCIO
Guainía Puerto inirida ESE MANUEL ELQUIN PATARROYO
Amazonas LETICIA ESE HOSPITAL SAN RAFAEL
Antioquia TURBO ESE HOSPITAL FRANCISCO VALDERRAMA
Atlántico PTO COLOMBIA ESE LOCAL DE PTO COLOM
Atlántico JUAN DE ACOSTA ESE HOSPITAL JUAN DE ACOSTA
Bolívar MAGANGUE ESE LA DIVINA MISERICORDIA
Chocó QUIBDO ESE HOSPITAL SAN FRANCISCO DE ASIS
Choco Itsmina
CERETE ESE HOSPITAL SAN DIEGO
CERETE ESE CAMU PRADO
Córdoba LORICA ESE HOSPITAL SAN VICENTE DE PAUL
Magdalena EL BANCO ESE HOSPITAL LA CANDELARIA
Magdalena FUNDACION ESE HOSPITAL SAN RAFAEL
EMPRESAS SOCIALES DEL ESTADO INTERVENIDAS
Fuente: Superintendencia Nacional de Salud
Córdoba
Figura 9. Empresas sociales del estado intervenidas.
Fuente: Superintendencia Nacional de Salud.
Estas intervenciones tenían como propósito la administración de dichas ESEs. En
el caso particular de la ESE San Francisco de Asis de Quibdó, el interventor, con
autorización de la junta directiva, autorizó la contratación de la operación con un
tercero a doce años.
Sólo se conoce en la historia reciente un caso en el que, luego de intervenir para
administrar, se tomó la decision de liquidar y fue el caso de la ESE de Salud
Chocó, en el pasado año.
65
De esta manera, hemos aclarado cómo ha sido el proceso de transformación,
liquidación e intervención de las Empresas Sociales del Estado a partir de la Ley
100 y hasta la fecha.
3.2.2. Empresas Sociales del Estado – Actuales-
Con fundamento en la fuentes de información y en metodología de procesamiento
reseñadas en el comienzo de este capitulo, a junio del 2010, registramos 976
Empresas Sociales del Estado distribuidas de la siguiente manera:
Tabla 7. ESE por niveles de atención
DEPTO NIVEL I NIVEL II NIVEL III Total
Amazonas 1 1 2
Antioquia 117 15 1 133
Arauca 2 2 4
Atlántico 22 3 2 27
Bogotá 9 8 7 24
Bolívar 40 4 1 45
Boyacá 99 9 1 109
Caldas 25 4 1 30
Caquetá 5 1 6
Cauca 16 2 1 19
Casanare 4 1 5
Cesar 24 4 28
Chocó 5 1 6
Córdoba 28 4 32
C/marca 43 7 1 51
Guainía 1 1
Guaviare 1 1 2
Huila 37 3 1 41
La Guajira 13 3 16
Magdalena 28 5 1 34
Meta 13 2 15
Nariño 64 4 1 69
N. Santander 11 4 1 16
Putumayo 7 3 10
Quindío 11 2 1 14
Risaralda 12 3 1 16
Santander 76 6 2 84
Sucre 25 3 28
Tolima 42 7 1 50
Valle 45 10 1 56
Vaupés 1 1
Vichada 1 1 2
Totales 826 125 25 976
ESE POR NIVELES DE ATENCION
Fuente: Construído con base en la información extractada del Sistema de Información de Hospitales SIHO.
66
Como caso excepcional, obsérvese cómo el Departamento de San Andrés es el
único Departamento que en la actualidad no tiene Empresa Social del Estado,
pues la que existía (Thimoty Brithon) fue liquidada.
Para prestar el servicio el gobierno nacional construyó un moderno hospital, y el
Departamento de San Andres entregó su operación en concesión a un particular,
por un término de 12 años 66.
El cuadro anterior permite confirmar que, efectivamente, hubo crecimiento de los
hospitales existentes antes de la Ley 100 y los existentes, en condición de
Empresas Sociales del Estado, especialmente en el primer nivel, con un aumento
del 94%.
Entre tanto, las ESEs de segundo nivel se incrementaron en un 16% frente al
universo existente con anterioridad a la Ley 100 y las de tercer nivel presentaron
una reducción del 17%.
Esto muestra claramente cómo el Decreto 1770 de 1994 estimuló el aumento de
Empresas Sociales del Estado, pues dentro de los requisitos exigidos a los entes
territoriales para el manejo de los recursos estaba la certificación y dentro de ella
la existencia de una ESE en el ámbito territorial.
Es importante destacar que hoy existen 412 instituciones públicas más de las
existentes antes de la vigencia de la Ley 100. Asi mismo, se observan unos
Departamentos con aumentos significativos en el número de instituciones públicas
prestadoras de servicio.
66
Ver contrato 342 del 31 de diciembre del 2007; suscrito entre el Departamento de San Andrés y la Unión Temporal
Misión Vital.
67
Los casos más significativos son: Boyacá de 26 pasaron a 108; Bolívar de 8 a 45;
Sucre de 4 a 28; Nariño de 12 a 69; Santander de 43 a 84; Tolima de 38 a 50;
Magdalena de 10 a 34; Guajira de 8 a 16; Cundinamarca de 37 a 51; atlántico de
14 a 27.
En estos Departamentos se han celebrado convenios de desempeño con el
Gobierno Nacional, por que reconocen que hay problemas en las Empresas
Sociales del Estado.
3.3. MODELOS DE OPERACIÓN
3.3.1. Modelos Gerenciales aplicados
Como se anotó con anterioridad la expedición de la Ley 100 significó varios retos,
que condujeron a una serie de exigencias que no estaban en la mente de los
gerentes, pues el hecho mismo de asumir la autonomía implicaba un cambio
fundamental.
Esa autonomia significaba ser persona jurídica con autonomía administrativa y
financiera, contar con un gobierno corporativo, diseñar y desarrollar procesos
gerenciales. Ello condujo a la introducción de distintos modos de gerencia en las
Empresas Sociales del Estado.
Un primer paso para los gerentes fue enfrentar la incertidumbre para la transición
y el liderazgo de unos procesos de reinducción de los funcionarios para ayudar a
la adaptación del nuevo modelo, identificando tres fases: “… dejar atrás el pasado;
68
manejar la confusión de estar entre dos realidades y arrancar con la nueva
situación…”67.
Igualmente, debía organizar todo su gobierno corporativo e implementar las juntas
directivas que, de conformidad con lo normado en el Decreto 1876 de 1994, en
ellas tenían participación por terceras partes el estamento político administrativo
del ente territorial, al cual pertenecía la Empresa Social del Estado, el sector
científico y la comunidad.
El Gerente, entonces, en un principio debió enfrentar la necesidad de equilibrar los
intereses de los tres estamentos, cosa que antes no le era necesario, pues sólo se
limitaba a mostrar una institución con déficit para que el nivel central le ajustara el
presupuesto adicional, ayudado por la presion de su jefe politico.
En el año 1999, con el primer paquete de convenios, quedó claro que había
grandes diferencias en la capacidad de gestión y que aquellos hospitales con
gerentes de mayor liderazgo obtuvieron mejores evaluaciones en el convenio,
mientras en las instituciones con baja capacidad de liderazgo el mejor desempeño
no era notorio, pero se continuó viviendo la injerencia política fuerte, lo que
desdibuja el tema de autonomía pretendido en la ley68, recreándose la cultura
burocrática y patrimonial que supuestamente se debía superar.
Las necesidades de los gerentes se fueron haciendo visibles de acuerdo con el
nivel de complejidad de las ESEs, e incluso en el año 2000, el mismo Ministerio de
Salud reconoció que aún estaban en transición y expidió una guía muy completa y
simple con todos los formatos que se requerían en los distintos procesos de la
67
SÁENZ, L. Modernización de la Gestión Hospitalaria Colombiana: Lecciones aprendidas de la transformación de los
Hospitales en Empresas Sociales del Estado. LAC RSS Iniciativa Reforma Sector salud. Febrero 2001. P. 19 68
Informe de ejecución 2001. Convenios de desempeño 1999, ministerio de Salud. Programe de mejoramiento y ajuste de
hospitales. Agosto 2002. p. 7
69
prestación de un servicio de salud de parte de las Empresas Sociales del
Estado69.
De acuerdo con esa guía, podemos predicar que los gerentes debieron
enfrentarse a procesos de planeación estratégica, estableciendo claramente sus
procesos críticos, enmarcados dentro de lo señalado por el Decreto 1876 de 1994
en tres procesos: dirección, atención al usuario y apoyo logístico.
Como existian distintas responsabilidades dependiendo del grado de complejidad
de la institución, la normatividad dispuso los requisitos de acuerdo con su nivel de
complejidad, y para el nivel 1, también, de acuerdo con la categoría del municipio
correspondiente.
Uno de los requisitos comunes para todos los directores, sin importar el nivel de
complejidad, es un postgrado en temas de salud, lo que obligó a que en el país se
sintiera la necesidad de promover programas para gerentes hospitalarios de parte
de las instituciones de educación superior70.
Pero si se exigieron requistos, también se les brindó mayor estabilidad hasta el
punto de poder afirmar que salvo por una sancion disciplinaria, permanecían en el
cargo hasta completar su periodo fijo, no como antes que eran de libre
nombramiento y remoción, hoy la Ley 1122 les amplio a cuatro años el periodo
buscando, además, coincidencia con el periodo del gobernante respectivo.
A pesar de que se habla, por todas partes y en distintas normas, de la evaluación
de la gestión de los Directores de Las ESEs como requisito para permanecer en el
cargo, ésto quedó en letra muerta, pues la Corte Constitucional declaró
69
Re- crear la prestación de servicios de salud en las Empresas Sociales del Estado, en el sistema de seguridad social en
salud. Guías de capacitación y consulta. Ministerio de Salud: Programe de Mejoramiento de los Servicios de Salud en
Colombia. Bogotá. Diciembre 2000. 70
SÁENZ, L. Modernización de la Gestión Hospitalaria Colombiana: Lecciones aprendidas de la transformación de los
Hospitales en Empresas Sociales del Estado: LAC RSS Iniciativa Reforma Sector salud. Febrero 2001. P. 17
70
inexequible el artículo 32 de la Ley 1151 del 2007, en el que se planteaba la
posibilidad de retiro por mala evaluacion de la gestion.
Volviendo al tema de los retos de los directores, entre el primer nivel de atención y
los demás encontramos una marcada diferencia en uno de los procesos críticos,
como lo es el de facturación y la auditoria de las cuentas. Por lo general, el primer
nivel se ha regido en unos porcentajes muy altos por la contratación con la
modalidad de pago por capitación, la cual demanda menores esfuerzos en el
proceso de facturación, auditoria de las cuentas y respuesta a glosas.
Para las ESEs de segundo y tercer nivel el desafío es mayor en este campo, toda
vez que hay un exigente proceso de facturación. Por lo general, su contratación de
venta de servicios es por evento, modalidad para la que las aseguradoras o EPS
disponen de batallones de auditores que están cuidando sus bolsillos y haciendo
glosas permanentemente. Se puede afirmar que aquí está el manejo de las
chequeras de prestadores y aseguradores.
Para todas las ESEs, sin importar el nivel de atencion ni la modalidad de
contratación de la venta de servicios, se hace indispensable la implementación de
un gerencia basada en centros de costos, por cuanto tanto en la capitación como
en el evento es necesario conocer al detalle los costos en que se deben incurrir
para prestar el servicio, incluso, podría afirmarse que los costos le permiten al
gerente tomar la decisión del tipo de contratación a negociar.
Como uno de los retos es la autonomía financiera, traducida no sólo en la
capacidad de gastar, sino en lograr la autosoteniblidad, el gerente debió
embarcarse en todo un análisis de su estructura de costos y en la búsqueda de
71
soluciones para hallar las eficiencias como, por ejemplo, la tercerización de
procesos71 .
Los gerentes de las ESEs debieron iniciar un modelo de gerencia que se soporte
en indicadores de todo tipo: financieros, de calidad, de satisfacción del usuario y
de impacto social.
Otro de los aspectos claves en los modelos gerenciales en que debieron
incursionar los nuevos gerentes hospitalarios fue el desarrollo de procesos de
mercadeo para atraer clientes y, por supuesto, las EPS con sus afiliados,
organizando un portafolio acorde con las necesidades de los usuarios y la
capacidad instalada72. La necesidad de escuchar al usuario obliga a la
implementación de procesos de atención al usuario, no sólo para escuchar sus
quejas, sino también sus sugerencias.
El gerente expidió su propio reglamento de contratación, pues la norma permitió
que no se sujetara en esta materia a las normas de contratación estatal y, por lo
tanto, en un ambiente de entidad pública y de vigilancia de parte de la comunidad,
debía mostrar agilidad con transparencia.
El gerente debió entender que tenía que buscar el cómo interactuar con el
entorno, cosa inimaginable antes de la Ley 100, y por ello, debió desplegar una
serie de conductas orientadas a conocer lo que está sucediendo por fuera del
hospital y desarrollar estrategias para adaptarse a los movimientos de ese
entorno.
71
Organización de Procesos para la externalización de servicios en las Empresas Sociales del Estado: Programa de
Reorganización y Modernización de las Redes de Prestación de servicios de Salud: Ministerio de la protección social.
octubre 2009. 72
SÁENZ, L. Modernización de la Gestión Hospitalaria Colombiana: Lecciones aprendidas de la transformación de los
Hospitales en Empresas Sociales del Estado. LAC RSS Iniciativa Reforma Sector salud. febrero 2001. P. 24
72
Por último, el modelo gerencial fue obligando cada vez más a que el gerente
incorporara estrategias orientadas al establecimiento de sistemas de
aseguramiento de calidad.
3.3.2. Competencia y mercado
Como ya lo dijimos, desde la misma preparación de la Ley 100 se procuró
introducir una verdadera competencia y acabar con los monopolios de los
prestadores públicos, buscando un ejercicio total del derecho de la libre
escogencia, también explicamos que el mismo gobierno preparó una línea IFI de
créditos para incentivar el ingreso de privados en el tema de la salud y, sobre todo,
porque la capacidad instalada en ese momento se preveía insuficiente para dar
acceso al volumen de afiliados que se esperaba.
Podemos entonces decir que en principio era una verdadera competencia por
todos los usuarios existentes y los que llegaren a aumentarse en la búsqueda de
la universalización, es decir por los afiliados al régimen contributivo, los del nuevo
régimen subsidiado y por los vinculados, con los grupos familiares de todos ellos.
Debe tenerse en cuenta que ya existia una infraestructura en poder del ISS y de
CAJANAL, pero, adicionalmente, la misma Ley 100 autorizó a las EPS para que
prestaran servicios a través de una red externa o de su propia red de servicios73.
Se amplió el mercado y a su vez la lista de competidores, en el sólo caso del
regimen subsidiado. Hacia el año 1996 se crearon 214 Administradoras del
Régimen Subsidiado (ARS), muchas de las cuales crearon sus propias
instituciones prestadoras de servicios, lo que significó más competencia para los
hospitales públicos, que aún no habían reaccionado, pues apenas estaban
iniciando su proceso de transformación con el apoyo del Ministerio de Salud.
73
Artículo 179 de la Ley 100 del 93.
73
En 1996, se expidió la Ley 344 que obligó a las ARS a contratar el 40% del
régimen subsidiado con los hospitales públicos, lo que les daba una posicion
dominante, la cual aumentó, luego en al año 2001, cuando las Leyes 715 y 812 de
2001 y 2003 respectivamente, aumentaron ese porcentaje al 50% y en la
actualidad está en el 60%, por mandato de la Ley 1122 del 2007.
Los hospitales públicos y las nuevas Empresas Sociales del Estado prácticamente
se circunscribieron a tener como usuarios los del régimen subsidiado, la población
pobre no asegurada (vinculados) y los servicios no pos de afiliados al régimen
subsidiado. Así lo establecieron claramente los estudios de situación de la
prestación, preparados por los distintos departamentos entre los años 2004 y 2009
para optar por recursos del gobierno nacional hacia la adecuación de los distintos
hospitales públicos y Empresas Sociales del Estado de los departamentos.
Incluso, este mercado fue el definido como obligatorio en los diferentes convenios
de desempeño celebrados entre los departamentos y el Ministerio De Protección
Social. A su turno, el mismo ministerio en ocasiones fijó la tarifa SOAT, que es la
que se tiene como manual para atender el Seguro Obligatorio de Accidentes de
Tránsito (manual por el cual se determina la nomenclatura y clasificación de los
procedimientos médicos, quirúrgicos y hospitalarios), como la única definida para
prestar servicios de salud a la población pobre no asegurada74.
El régimen contributivo como mercado objetivo, sólo lo fue para las Empresas
Sociales del Estado en aquellos municipios donde no había más prestadores, o en
ciudades capitales en las ESEs de alta complejidad donde la oferta privada es
insuficiente.
74
Estudio de situación actual y propuesta de reorganización del Hospital Universitario San Jorge ESE: Pereira. agosto del
2004. p. 20
74
Otro de los aspectos que ha incidido en el mercado de salud y que lo han luchado
los prestadores es el tema de la integración vertical por parte de los aseguradores.
Este tema fue discutido en la aprobacion de la Ley 1122 del 2007, que prohibió la
integración vertical mas allá del 30%.
Pero si existen discusiones entre prestadores y EPS por el tema de la integración,
tambien existen diferencias entre las ESEs de los distintos niveles, y muy
especialmente, por el tema de en dónde se queda el 60% de la contratacion
obligatoria en el regimen subsidiado.
Este tope mínimo de contratación prácticamente se ha quedado para las
Empresas Sociales del Estado del primer nivel a través de contrataciones por
capitación (contratos en los que las EPSs cancelan a las Empresas Sociales del
Estado con base en un número de usuarios y no por los servicios efectivamente
prestados), apoyados en actos contrarios a la competencia a través de
asociaciones de hospitales que existen en la mayoría de los departamentos,
mientras que las Empresas Sociales del Estado de mediana y alta complejidad
prácticamente quedan sometidas por entero a la competencia, con los privados,
para el tema del régimen subsidiado, y con posición más o menos dominante para
el caso de los eventos no pos del régimen subsidiado y para el caso de la
población pobre no asegurada. Estos dos últimos tipos de población son
contratados y pagados por los distritos especiales y los departamentos.
Así mismo, este tema fue objeto de discusión en mesas de trabajo con losl
Ministerio de la Protección Social y de Hacienda en el mes de enero del 2010. De
parte de las EPS del régimen subsidiado participaron: GESTAR SALUD,
ASOCAJAS, SALUD TOTAL y CAPRECOM , en las que se le explicó claramente
al gobierno las distorsiones que estas situaciones le estaban creando al régimen
Como representante legal estuvo presente en dichas reuniones Carlos Tadeo Giraldo Gómez.
75
subsidiado, solicitando que para tratar el tema de la unificación de planes
obligatorios entre el contributivo y el subsidiado, era necesario revisar esta
normatividad y dejar expreso, como mínimo, que si había unificación del POS el
valor adicional de La Unidad de Pago por Capitación -UPC- (es la suma que el
Sistema General de Seguridad Social en Salud reconoce a la Entidad Promotora
de Salud por cada afiliado, cotizante o beneficiario cubierto, para la organización y
garantía de la prestación de los servicios incluidos en el Plan Obligatorio de Salud)
no podía ser considerado para el 60% de obligatoriedad de contratación.
Podemos decir entonces, que el gobierno pretendiendo tomar decisiones de fondo
con la prestación del servicio de salud y ante la consciencia de la problemática
existente, aprovechó, como ya se mencionó, el marco de la emergencia social
para modificar la obligatoriedad de la contratación del 60% y prohibir la modalidad
de capitación para ciertos servicios. Dicha emergencia fue declarada
inconstitucional por la Corte Constitucional mediante sentencia C- 254-10 75.
Existen entonces, unas distorsiones del mercado patrocinadas por las
asociaciones de hospitales públicos y sus asociadas, que han obligado a
presentar denuncias ante la Superintendencia de Industria y Comercio por
actuaciones contrarias a la competencia.
Por esas conductas se han iniciado tres averiguaciones: Una contra la Asociación
de Hospitales de Risaralda76, otra contra la Asociación de Hospitales de Caldas 77
y otra contra la Asociación de Hospitales del Valle, toda vez que al parecer están
desconociendo el inciso 2 del artículo 185 de la Ley 100 de 1993, reglamentado
por el Decreto 1663 de 1994, aclarado por el Decreto 1613 de 1995.
75
Ver articulo 2 y 15 del decreto 133 del 2010. 76
COLOMBIA. Superintendencia de Industria y Comercio, Proceso - Radicación No. 07032448; QUEJOSOS: ASMET
SALUD y CLINICA MEDILASER LTDA. DENUNCIADOS: ASOCIACION DE HOSPITALES DE RISARALDA Y OTROS. 77
COLOMBIA. Superintendencia de Industria y Comercio, Proceso - Radicación No. 9-25348. Quejosos: CAPRECOM.
Denunciados: ASOCIACION DE HOSPITALES DE CALDAS Y OTROS.
76
En este tema se han dado casos críticos, como el de Caldas, en que la misma
Procuraduría Departamental hacía las citaciones para la negociación con la
asociación de hospitales y con la Dirección Territorial de Salud y reunían a todas
las EPS buscando una sola negociación, favoreciendo a los hospitales .
En algunos Departamentos donde no hay asociación, son los mismos Secretarios
de Salud los que citan a las reuniones de negociación en bloque y para unificar
tarifa, sin tener en cuenta las condiciones específicas de cada hospital .
Muestra de ello, la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá, D.C., para la
contratación del mes de abril del 2009, circularizó a todas las EPS del régimen
subsidiado, el cómo debía ser la contratación y sólo aceptando un 60% con la red
distrital, desconociendo la normatividad78.
Otro aspecto que debe destacarse es que a pesar de esa posición dominante que
se ha entregado a las ESEs, hay casos en los que no han tenido la capacidad
para atender a los usuarios y han dejado que servicios rentables los presten los
privados, como por ejemplo, en el tema de los apoyos diagnósticos.
De la revisión documental hecha de los diagnosticos de la situacion, presentadas
por los departamentos al Ministerio de la Protección Social, podemos concluir que
para los años 2003 al 2009, antes de entrar los hospitales a los convenios de
desempeño y, por supuesto, previo a las restructuraciones, había servicios como
apoyos diagnósticos en los que los privados tenían un componente importante del
mercado, aún en el mismo régimen subsidiado y en la atención de la población
En abril del 2007 Carlos Tadeo Giraldo en representación de Caprecom; estuvo presente en la negociación de esa época en compañía de
los directores regionales de Assmet Salud, Salud Vida, Solsalud; en el despacho del Procurador departamental.
En abril del 2009, el director de CAPRECOM, fue informado por los directores territoriales de Norte de Santander, Boyacá y Huila, de la
citación hecha por el secretario de salud respectivo a todas las EPS del régimen subsidiado para revisar la contratación. 78
COLOMBIA. Secretaría Distrital de Salud de Bogotá, D. C., Oficio No. 29927 del 4 de marzo del 2009.
77
pobre no atendida79; pero luego de los convenios los hospitales empezaron a
mostrar mejores resultados y aumentar su producción 80.
Ahora bien, en los análisis e investigaciones hechas, queda claro que siguen
existiendo servicios que no son apetecidos por los entes privados por problemas
de rentabilidad, pero que representan una necesidad apremiante para los
ciudadanos como son los servicios de urgencias y de partos, encontrándose que
668 IPS publicas son prestadores únicos en partos y urgencias, que 58 IPS
públicas son prestadores únicos en uno de los dos servicios partos o urgencias y
que en 78 Municipios no hay servicio ni público ni privado ni de urgencias ni de
partos 81.
El mantenimiento de estos servicios es muy costoso en las 24 horas y requieren
de unas condiciones y un personal disponible que no genera equilibrio sino en
ciudades o poblaciones de tamaño, por lo general, superior a 25.000 habitantes82.
Además, los cambios de subsidios de oferta a subsidios de demanda han afectado
los ingresos de las Empresas Sociales del Estado, toda vez que un mercado que
antes era de su exclusividad, por ser administrado y pagado por los entes
territoriales, por lo general a una tarifa SOAT, quedó ahora en manos de los
aseguradores quienes buscan tarifas más competitivas y contratan con los
privados o a través de sus propias redes.
79
ESTUDIO DE LA PRESTACIÓN PÚBLICA DE SERVICIOS DE SALUD Y PROPUESTA DE REORGANIZACIÓN DE LA
OFERTA DE SERVICIOS EN EL DEPARTAMENTO DE ANTIOQUIA; mayo del 2004; p. 167-168 80
CUERVO, C. Presentación “... como vamos en salud:”; Viceministro de Salud; 2008. 81
Base de datos enviada por funcionarios de la División de Calidad del ministerio de la Protección Social. 82
Esta información sale de analizar los grupos poblacionales de cada una de las categorías donde hay estos servicios.
78
3.3.3. Análisis financiero.
En cuanto a la situación financiera de las Empresas Sociales del Estado podemos
decir que sólo hasta la aparición del Sistema de Información de Hospitales SIHO,
mediante el Decreto 2193 del 2004, se empezó a tener un reporte unificado que
permite hacer una serie de análisis, a pesar de que exista una serie de
limitaciones83.
Hasta esa época era necesario acudir a los informes presentados por los
departamentos para solicitar la restructuración de los hospitales públicos,
encontrando, en dichos informes, que, en general, había una situación crítica en
todos los hospitales públicos y en las empresas sociales que ya se habían
transformado. A su vez, se halló una mejoría en los hospitales que fueron
reestructurados con convenios en el año 1999. En conjunto, para ellos se
disminuyeron los gastos de personal en un 30.4 %, se aumento la producción,
pero, sin embargo, muchos de ellos necesitaron apoyos posteriores de parte del
gobierno nacional y algunos fueron liquidados.
Los principales aspectos que fueron impactando las finanzas de los hospitales
públicos y de las Empresas Sociales del Estado las podemos agrupar en los
siguientes:
- Crecimiento desordenado de la oferta, que conllevó a la pérdida de mercado,
baja en los ingresos e inflexibilidad de los costos fijos en varias Empresas
Sociales del Estado.
- Creación de Empresas Sociales del Estado de primer nivel, donde existían
hospitales públicos o Empresas Sociales del Estado del orden departamental,
83
SARMIENTO, A. y otros; Archivos de Economía “Análisis de eficiencia técnica de la red pública de prestadores de
servicios dentro del sistema de seguridad social en salud. DNP 6 de diciembre 2005; p. 13, 17, 20, 52 y 58.
79
que eran únicos prestadores públicos, situación que indujo una condición
crítica para los hospitales de orden departamental y que, en su mayoría,
debieron ser liquidados.
- La organización administrativa de las Empresas Sociales del Estado tiene una
muy alta participación en la estructura de costos, de acuerdo con un estudio
denominado PROPUESTA ACTUALIZACION DE CONFORMACION DE LAS
REDES DE SERVICIOS DE SALUD EN EL DEPARTAMENTO DEL QUINDÍO.
Dicho estudio tuvo por objetivo fundamental “presentar una propuesta de la red
servicios del departamento del Quindío que permita el mejoramiento de la red
de servicios y la optimización de los recursos humanos, financieros, técnicos,
logísticos y de infraestructura, con el propósito de hacerlas competitivas y
sostenibles, y proporcionar de igual manera, mejores posibilidades de acceso y
oportunidad a la población más vulnerable del Departamento de Quindío”84
(Subrayado fuera de texto).
Como conclusión de las evaluaciones técnicas, financieras, geográficas,
legales y de mercado, entre otras, realizadas en los diferentes municipios, se
determinó que en las condiciones actuales de funcionamiento, en aquellas
entidades territoriales con poblaciones inferiores a 12.000 habitantes, la
operación de una Empresa Social del Estado, siempre arrojará un resultado
financiero deficitario, es decir sugiere que el punto de equilibrio para el
funcionamiento de una ESE con cobertura municipal se ubique en esa cifra.
Por ello, asumiremos este parámetro para identificar aquellas ESEs que
en las condiciones actuales de mercado y funcionamiento no pueden tener
viabilidad porque no alcanzan su punto de equilibrio dada su localización en
municipios con poblaciones inferiores a los 12.000 habitantes.
84
COLOMBIA. Gobernación de Quindío, Instituto Seccional de Salud: “Propuesta Actualización de Conformación de las
redes de servicios de salud en el Departamento del Quindío”, Mayo 2010
80
Una conclusión es que por razones de insuficiencia de mercado potencial, en
las condiciones actuales de funcionamiento, por lo menos 323 ESEs no tienen
las más mínimas posibilidades de tener viabilidad financiera, operando ellas de
manera independiente (Anexo 3).
- En ocasiones, con la creación de ESEs se produjo la incorporación a ellas de
trabajadores de la salud de carácter departamental, provenientes de diferentes
instituciones hospitarias y de la planta administrativa del departamento, por ser
esta entidad territorial que venía administrando la prestación de los servicios de
salud. Los trabajadores incorporados, entonces tenían diferentes escalas
salariales y prestacionales, los cuales con la incorporación exigieron un
tratamiento de igualdad. Ello condujo a una nivelación salarial y prestacional
por lo alto en dichas ESEs. Ejemplo de tal situación fueron Antioquia y Vaupés.
- Las Empresas Sociales del Estado que se crearon traían importantes
porcentajes de personal con régimen retroactivo de cesantías.
- En su gran mayoría, los funcionarios que hicieron parte de las nuevas
Empresas del Estado estaban incorporados a los hospitales públicos, en los
que no se cotizaba para pensiones, debiéndose acoger a los contratos de
concurrencia. Sin embargo, muchos pensionados quedaron a cargo directo de
dichos hospitales y, por supuesto, de las nuevas Empresas Sociales del
Estado.
- En el periodo de gobierno del Presidente Samper se dio la nivelación salarial,
lo que repercutió en todas las prestaciones.
- Existieron convenciones colectivas con prestaciones extralegales para los
trabajadores oficiales, en varios departamentos, hasta el año 2002, incluso, y
muchos benéficios convencionales también se aplicaban a los empleados
públicos.
81
- Existen cláusulas de estabilidad como en Antioquia donde, si había despido sin
justa causa, la entidad debía pagar pensión hasta que el fondo de pensiones o
la administradora de prima media reconocieran su pensión, o como en el
Evaristo García del Valle en el que se prohibía suprimir cargos.
- Todo esto repercutió fuertemente en las finanzas toda vez que en 1994 el
porcentaje de personal de planta era del 96% y solo 4% de contrato, con un
régimen más flexible 85.
- Como consecuencia, entre el año 1994 y 2000, los gastos fueron superiores a
los ingresos, se aumentaron las plantas de personal, el gasto de personal paso
del 50% al 70% dentro de los gastos de funcionamiento, con un componente
muy alto en el porcentaje administrativo versus asistencial.
- La diferencia del costo de operación con el sector privado era bien significativo
como se expuso anteriormente.
Los problemas de cartera han sido permanentes, al punto que se ha vuelto crítico
el tema del flujo de los recursos, que merece un aparte especial, toda vez que
éstos son la fuente principal de ingresos de las ESEs, Este tema fue motivo de un
documento CONPES en el año 2006, porque, aunque un hospital presentara
estados financieros satisfactorios, su viabilidad puede estar comprometida por la
falta de liquidez para operar.
El documento CONPES mencionado, recomendó depurar la cartera de las
Empresas Sociales del Estado, ya que en una revisión de la SUPERSALUD
encontró que “…sobre una auditoría a 6 IPS de alto nivel de complejidad, las cifras
conciliadas entre las partes (IPS y pagadores EPS) muestran que el 49.3% del
85
Censo del Recurso Humano y Dinámica Salarial del sector Salud Oficial 1994-1998. Ministerio de Salud. Julio de 1998;
página 30.
82
valor de las cuentas reportadas ya están canceladas y sobre las que,
presuntamente, estaban en mora real, solamente el 18.36% de la mora
correspondía a la realidad (muestra auditada 17% del valor total de la cartera)”86.
Con los resultados arrojados por la prueba piloto en 1999, con las 26 instituciones,
entonces, se empezó a trabajar en procesos de flexibilización de los costos
mediante la racionalización de los correspondientes a personal, a través de una
mayor vinculación de tales por contrato y el mismo Ministerio expidió un manual
para trabajar la externalización de los servicios.
Poco a poco, la externalizacion se fue generalizando y llegó a casos, como en el
Departamento del Cauca, en el que para el año 2005, el número de funcionarios
de la planta era de 1563 y el de contratistas fue de 2348, aún antes de celebrar los
convenios de desempeño para transformarse.
Esos convenios de desempeño han buscado impactar las finanzas y, por
supuesto, la viabilidad de las Empresas Sociales del Estado, con:
- Ajuste del gasto de personal.
- Equilibrio operacional
- Producción de servicios
- Mejoramiento de calidad
En materia de externalización, después de los convenios, encontramos
Departamentos como Santander en el que se liquidaron unas Empresas Sociales
del Estado y se crearon otras para reemplazarlas, que disminuyó el número de
funcionarios de planta de 1181 cargos a solo 61, es decir, prácticamente todo
quedó externalizado.
86
Documento CONPES 3447, óp. cit. p 4. nota al pie 12
83
Con este mecanismo se empezó a impactar los costos de financiamiento en horas
extras, recargos nocturnos, dominicales y festivos y por supuesto, en
retroactividad de cesantías.
En otros aspectos que atañen a las finanzas del las ESEs, como la venta de
servicios, en el primer nivel de complejidad se generalizo la facturación por la
modalidad de capitación que como, ya se dijo, tiene una serie de ventajas para las
Empresas Sociales del Estado, menores costos de facturación, pagos periódicos
anticipados y menor complejidad en los procesos de auditoría. Este mecanismo de
capitación llegó a superar el 90% en el 2009 87.
En los demás niveles de complejidad se impuso la facturación por evento, en la
cual hay un proceso más complejo y, por supuesto, más lento el flujo de recursos.
Podemos afirmar que en la alta complejidad prácticamente la capitación es
inadecuada por los altos riesgos asociados al nivel de atención88.
También en este tema financiero se ha dado una gran ayuda de parte del
Ministerio de la Protección Social. De lo contrario, creemos que las condiciones
serían otras más criticas para las ESEs.
Se ha venido observando una mejora y una diferencia notoria entre las Empresas
Sociales del Estado reestructuradas que están en convenio de desempeño y las
que no lo están. Sin embargo, el tema de cartera evidencia graves dificultades en
el sistema mismo 89. Un estudio de la misma supersalud muestra que a diciembre
31 del 2008 entre las IPS públicas sólo se recaudó el 58% de lo presupuestado90;
para el 85% de las que reportaron información el déficit sumaba un billón de
87
Datos extraídos de las reuniones sostenidas con la Dra. Claudia Catalina Beltrán, Profesional en Salud especializada y
líder del proceso de aseguramiento de Caprecom; Eps Del régimen subsidiado con más de tres millones de afiliados y presencia en 743 Municipios de Colombia. 88
Ibídem., p. 96. 89
Análisis de estados financieros 2004 a 2009; tomados del SIHO decreto 2193 del 2004. 90
Estudio IPS Publicas con corte a 31 diciembre del 2008. p. 10
84
pesos91; y la única ciudad que reportó un superávit fue Bogotá por un valor de
$414,6 mil millones de pesos92.
El tema de la baja ejecución de ingresos trae, a su vez, un problema presupuestal
por la rigidez que se tiene para las Empresas del Estado que genera un efecto
muy grave en los presupuestos de los siguientes años, pues las cuentas por pagar
pueden dejar sin presupuesto la operación corriente de las Empresas Sociales del
Estado y por lo tanto, no tener la capacidad legal desde el punto de vista del
presupuesto para poder atender de manera adecuada los servicios por los que
factura.
Podemos decir que el programa de mejoramiento, objeto de varios gobiernos, ha
sido importante pero no suficiente, puesto que hay un problema estructural y que
tiene en serios problemas al sistema en ambos regímenes.
3.4. SITUACIÓN ACTUAL
Las Empresas Sociales del Estado han tenido evoluciones importantes en el
sector salud colombiano, sin que signifique que, definitivamente, están cumpliendo
los propósitos de la Ley 100 y muy específicamente el de libre competencia,
puesto que se ha dado una serie de prerrogativas que no permite vislumbrar si en
una verdadera competencia subsistirían. Podemos afirmar, incluso, que el estado
ha asumido nuevamente su papel de planificador central en el tema de salud, pues
le ha correspondido la organización de redes de una manera rigurosa, para evitar
riesgos de sobreoferta o de competencia entre los mismos prestadores públicos.
91
Ibídem., p. 12 92
Ibídem., p. 111
85
Vale la pena reconocer que si el estado con ayuda de la ley 715 no hubiese
asumido ese rol, hoy existiría mayor sobreoferta pública y mucha más crisis desde
el lado de los prestadores públicos.
Luego de este recorrido sobre el transcurrir de las Empresas Sociales del Estado
la pregunta clave es si en abierta competencia se mantendrían las 976 existente o
se darían cambios en la composición de las redes. No se debe dejar de reconocer
que a los hospitales públicos los obligaron a una transformación, para lo cual no
estaban preparados, pero incluso, desde el punto de vista financiero, por más
preparado que hubiesen estado los gerentes, poco hubiesen podido hacer para
competir frente a entidades cero kilómetros que nacían sin ningún tipo de carga.
También, la pregunta debería ser si la salud puede existir en un mercado de
competencia, ya que la cifra de prestación de servicios de urgencias y partos en
muchos de nuestros municipios colombianos nos deja muy pensativos, y no se
ven herramientas claras para poder tomar decisiones centrales en torno a fusionar
ESEs de aquellos municipios de menos de 12.000 habitantes, pues la estructura
propuesta para las ESES no es sostenible en esos municipios y se sacrificaría lo
asistencial por pesadas cargas administrativas.
El Programa de reorganización, rediseño y modernización de las redes de
prestación de servicios de salud de la Dirección General de la Calidad de los
servicios de salud, que hace parte del Ministerio de la Protección social juega un
papel destacado, aunque es mucho el camino recorrer, pero los avances se ven
en la diferenciación de las instituciones monitoreadas a través de convenios y las
que no lo están. Las últimas cifras muestran diferencias en la evolución del gasto
entre unos y otros, así como en los ingresos y en la producción.
Además los convenios en sí mismo no resuelven todas las situaciones, puesto que
existen aspectos no controlables, como sería la no condonación de una parte de
86
los créditos. En la evaluación que se tiene de los de los 243 hospitales durante los
años 2005 a 2008 no se han condonado cuotas a 20 hospitales y dos entidades
territoriales por no llegar a las metas de recaudo; por aumentar los gastos de
personal por encima de la meta; bajar la producción, entre otras. Esto, por un lado,
no permite el desarrollo y ajuste de la institución hospitalaria y, por el otro, va en
detrimento del servicio y de la población usuaria.
Se ha obtenido mejorías importantes a través de compromisos serios de los
gobernantes del momento, pero luego, con el cambio de alcaldes o gobernadores
se presentan cambios de rumbo en la salud, que afectan la continuidad de los
procesos, ejemplos típicos que señalan los funcionarios del Programa de
Modernización son los de los departamentos del Magdalena, Tolima y el mismo
Distrito de Bogotá, bastaría con analizar las denuncias de los últimos días del
déficit de los hospitales93.
Las Empresas Sociales del Estado distan mucho de lo que en su momento eran
los hospitales antes de la Ley 100, observándose una diferencia entre los que han
sido apoyados con procesos de restructuración y aquellos que no, al punto de
evidenciarse un mayor deterioro de su situación que se constituye en gran riesgo
para la salud de los ciudadanos
3.5. CONCLUSIONES
Las múltiples prerrogativas conferidas a los hospitales públicos o ESEs no
permiten establecer si se ha logrado desarrollar su capacidad de crecimiento y
desarrollo auto-sostenible, bajo los principios de libre competencia.
93
Periódico el Espectador: “Finanzas de Hospitales distritales se han deteriorado en gestión de Samuel Moreno ”. 20
0ctubre de 2010.
87
Lo evidente, en su dinámica, es el problema de liquidez, generada, entre otras
causas por el hecho de que algunos alcaldes, en condición de administradores de
los recursos con destino al aseguramiento del régimen subsidiado, no cancelan de
manera oportuna o no los giran a las EPSs, desviándolos a otros gastos, situación
que debería ser evaluada y sancionada con rigor por los organismos de control.
Es preocupante el estado actual de algunas entidades, que a pesar de haber sido
reestructuradas, siguen siendo inviables bajo el modelo de libre competencia en el
que se basa la prestación de los servicios de salud.
No se ha brindado apoyo a todas las instituciones para su transformación,
situación que hace inequitativo el sistema. Ello explica que las entidades no
receptoras de las ayudas vayan a la quiebra, con la consecuente prestación de
servicios a los usuarios por fuera de los estándares de calidad requeridos, y el
abandono o cambio de ESEs e IPSs por parte de los usuarios, ocasionando
problemas financieros a los hospitales.
En esa carrera desenfrenada de cambios en el Sistema de Salud y Seguridad
Social en Salud, los hospitales públicos fueron lanzados a una agresiva
competencia, portando características paquidérmicas y altos costos laborales,
pues la gran mayoría de los funcionarios fueron nominados antes de 1994, y por lo
tanto, sin haber cotizado para salud y pensiones, y eran portadores de derechos
de retroactividad de cesantías, frente a unos privados que llegaban sin mayores
pasivos laborales, situación que prontamente llevó a una crisis hospitalaria en el
año 1999.
A partir de ese año los gobiernos se han visto obligados a intervenir con recursos
y apoyo desde el programa de Reorganización, Rediseño y Modernización de las
Redes de Prestación de Servicios de Salud del Ministerio de la Protección Social.
88
Para esa época se observa un incremento de personal, lo cual podría explicarse
con la proliferación de Empresas Sociales del Estado, máxime en el primer nivel,
en el que casi se duplicaron, frente a las que existían antes de la Ley 100. Pesó
también, el tema de la nivelación salarial durante el gobierno del Presidente
Samper.
Ese programa de apoyo se mantiene hasta hoy buscando reducir las plantas, para
bajar los costos laborales, reestructurar los pasivos de la operación comercial,
aumentar la productividad y mejorar la calidad, pero sólo ha cobijado menos del
30% de las entidades existentes en la actualidad.
89
4. CONCLUSIONES GENERALES
Antes de la expedición de la Ley 100 de 1993 existía un Sistema Nacional de
Salud, sin que se comportara como conjunto integrado de instituciones y acciones
interdependientes y complementarias en la prestación del servicio de prevención,
fomento, tratamiento y rehabilitación de la salud, pues sólo se limitaba a integrar
los hospitales públicos o privados que fueran financiados con presupuesto público,
y básicamente atendían en teoría la asistencia pública.
Esta situación sufrió un cambio en profundidad concepcional con la expedición de
la Ley 10 de 1990, que no sólo orientó la acción sistémica a la prevención de la
enfermedad y fomento de la salud, sino a los servicios de tratamiento y
rehabilitación.
Por su parte, la Ley 100 reorientó la reorganización del sistema en el contexto de
la libre competencia en prestacion de servicios de salud, acabando con los
monopolios, incluso estimulando la llegada de los privados, con entidades
totalmente viables.
Asi mismo, esta ley buscaba que los hospitales públicos se financiaran con la sola
venta de sus servicios, que no se continuara destinando recursos del presupuesto
general de la nación y que se les pagará de acuerdo con los servicios que prestara
la institucionalidad oferente.
Sin embargo, desde la perspectiva de los prestadores públicos, podemos concluir
que no se ha cumplido con las pretensiones contenidas en la Ley 100, pues una
serie de factores que nos conducen a esa premisa.
90
La oferta hospitalaria pública crecio hasta el año 2001 sin ningun estudio tecnico
de viabilidad, incluso, podemos afirmar que estimulado por la misma normatividad,
pues los alcaldes en su deseo de manejar los recursos de salud, montaron
Empresas Sociales del Estado sin ningún análisis, sólo como un cumplimiento de
requsito para poderse certificar.
Por otra parte , en un alto porcentaje, las Empresas Sociales del Estado, después
de creadas, han atravesado graves crisis financieras, se han liquidado 44 y hoy
existen 15 intervenidas. Entre tanto, el Gobierno Nacional pretende salvarlas con
recursos y monitoreo permanente a traves del Programa Reorganización,
Rediseño y Modernización de las redes de Servicios de Salud, sin la certeza sobre
la validez de esos mecanismos, a pesar de la concepción que anima dicho
programa.
Los plazos de transformación no se cumplieron y se siguieron otorgando más y
más plazos, incluso la última ley 1122 del 2007 los extendió en un año más.
El mercado para las Empresas Sociales se fue volviendo practicamente un
mercado cautivo, toda vez que se prohibió la integración vertical más alla del 30%.
Desde 1996 se han expedido leyes que obligan a que se contrate un porcentaje
minimo con las ESEs por ejemplo, del 60% en el Regimen Subsidiado, en el cual
las actividades de promocion y prevencion tienen que ser contratados en un cien
por ciento (100%) con las ESEs, también por obligación legal.
Se han conformado unas asociaciones de hospitales públicos en cada
departamento, que imponen tarifas y modelos de contratación, sobre todo en el
regimen subsidiado, sin permitir que se tenga en cuenta la situación particular de
cada ESE, habrá que esperar los pronunciamientos de la Superintendencia de
Industria y Comercio sobre las investigaciones que ya hay en curso por actos
contrarios a la competencia.
91
Los mismos convenios de desempeño que se celebran entre departamentos y el
Ministerio de la Protección Social han otorgado privilegios para las ESEs y fijado
tarifas para el pago de los servicios que se presten por parte de estas instituciones
a los departamentos y distritos.
Hay un problema estructural que no permite un desarrollo competitivo de las
ESEs, como lo es el del flujo de recuros en el sistema que el gobierno deberá
atacar inmediatamente. Sin embargo, existe un problema gerencial en este
aspecto y es que las ESEs, en su gran mayoria, no depuran la cartera, lo que
tampoco permite visualizar su verdadera situación financiera. Se hace entonces
urgente un acción en este sentido como lo dijo el Documento CONPES 3447
desde el 2006.
El papel de la vigilancia no ha sido el suficiente, pues la misma SUPERSALUD
tiene estudios de la inviabilidad de unas ESEs y no ha actuado ni ordenando
fusiones, ni liquidaciones, a pesar de que existen ESEs con graves problemas de
prestación misma del servicio.
La crisis hospitalaria despues de la Ley 100 ha llevado a que los gobiernos hayan
tenido que utilizar aproximadamente $1,3 billones de pesos para apoyo a los
mismos, cifra que apenas se ha utilizado para más o menos, un 30% de las ESEs
existentes, es decir, otro tanto se necesitaría para intervenir la totalidad.
Además de los anteriores recursos con destino a la salud, el gobierno nacional
consideró otros aumentos en el gasto, despues de la reforma, pues recordemos
que los recursos entregados crecieron en un 155% hacia el año 2000, a pesar de
la existencia de un número importante de afiliados al régimen subsidiado para esa
época.
92
Los cálculos del gobierno parten del supuesto de que con lo entregado a los
hospitales entre el año 1994 y el 2001 hubiese podido afiliar a unos 2,3 millones
de afiliados mas al sistema.
Para el caso del Régimen Subsidiado, que tiene la obligación de contratar mínimo
un 60% con las ESEs, se le está encareciendo la operación a las EPSs,
practicamente, ese 60% se queda en un primer nivel capitado, que no esta
resolviendo muchos de los servicios que le correspondería, debiendo buscarse
atención en otros niveles y pagarse nuevamente por evento, con un gran desgaste
para que la ESE reconozca ese servicio no prestado por ella.
De acuerdo a lo anterior, podria concluirse que para los afiliados del regimen
subsidiado practicamente no existe libre elección del prestador, pues las EPSs
tienen serias restricciones para poder contratar por fuera de las ESEs.
Se considera importante que el gobierno tome decisiones sobre este tema para
que las Empresas Sociales del Estado, de verdad, se ajusten a un libre mercado
que ofrezca calidad a los usuarios.
Para ello debe estar muy atento con sus Superintendencias tanto de Industria y
Comercio como de Salud, para que no haya actos que atenten contra la
competencia, que se negocie de acuerdo con las condiciones reales de cada ESE
y no una negociación en bloque.
En este mismo sentido, no deberían ser los entes territoriales quienes habiliten o
conceptuén sobre las capacidades de las ESEs, pues harían de de juez y parte y
la experiencia lo ha demostrado que no toman decisiones sobre ellas y, por el
contrario, buscan la manera de apoyar sus contrataciones con los aseguradores.
93
Además el gobierno, debe buscar que las nuevas leyes no se ocupen más de
porcentajes obligatorios de contratación, pues ésto sumado a la contratación por
capitación, les ha dado una posicion dominante a las ESEs de la cual están
abusando en perjuicio del sistema.
Finalmente es necesario que el Gobierno o la Supersalud revisen la situación de
esas 323 ESEs que están en poblaciones de menos de 12.000 habitantes, pues,
seguramente, no están prestando ningún servicio ya que su estructura
administrativa consume improductivamente todos los recursos.
94
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101
ANEXO 1 - ENTREVISTA
ENTREVISTA
Realizada a: Maria Beatriz Saade Ballesteros (MBSB)
Elaborada por: Carlos Tadeo Giraldo y Mauricio Leal (CTG – ML)
Fecha: Junio 25 de 2010
P/ Carlos Tadeo Giraldo – Mauricio Leal (CTG –ML):
Doctora María Beatriz, nos puede informar si usted laboró en el Ministerio de
Salud, hoy Ministerio de la Protección Social, y en caso de ser afirmativo, durante
que periodo y qué cargo ejerció?
R/María Beatriz Saade B (MBSB)
Sí, trabajé inicialmente como contratista de ASCOFAME para la Comisión
Reglamentadora de la ley Sanitaria, posteriormente de planta desde 1983 hasta
octubre de 1995. Ejercí varios cargos, entre ellos, el de profesional (abogada) de
la Oficina Jurídica, Jefe de División de Conceptos y Estudios Jurídicos de la
misma oficina, Asesora del Despacho del Ministro y el último cargo que
desempeñé fue el de Directora General de Descentralización y Desarrollo
Institucional.
P/CGT-ML
Usted puede recordar y contarnos como, desde su experiencia, funcionaba el
Sistema Nacional de Salud, que perspectiva se tenía al momento de la
transformación del antiguo sistema al Sistema de Seguridad Social en Salud y
como se enmarcaban los hospitales públicos en ese esquema.
102
R/MBSB
Mira, el Sistema Nacional de Salud fue regulado a través de normas de la década
del 70, durante esa década se expidieron varios decretos con base en la Ley 9 de
1973, que buscaron establecer todos los aspectos relativos a la organización del
Sistema Nacional de Salud (SNS), es así como se determinó que el mismo estaría
organizado de manera jerarquizado por niveles: Nacional, Seccional Regional y
Local, al igual que se normatizó casi todos los aspectos atinentes a un sistema,
como fueron los subsistemas de planeación, de inversiones, de información, de
suministros y de personal. Cuando uno lee la normatividad de esa época está muy
bien concebido el sistema y su reglamentación, en mi criterio está muy bien
elaborada y trata de armonizar todo los subsistemas y dar claras competencias
entre un nivel y otro. No obstante, su fuerte centralización y las desviaciones que
se presentaron a través de su implementación, conllevaron a que el mismo entrara
en crisis, tal como se señalaron varios estudios realizados a finales de la década
del 80 e inicio del 90, por ejemplo, en el año de 1990 se presento el estudio
sectorial de salud, elaborado por el Ministerio de Salud y Departamento Nacional
de Planeación, cuya dirección estuvo a cargo del Dr. Francisco Yepes y que fue
uno de los estudios al que más se acudió al momento de señalar la necesidad de
modificar el antiguo Sistema Nacional de Salud.
El SNS, como señalé estaba bien concebido, porque desarrollaba los diferentes
subsistemas, no obstante por estar demasiado jerarquizados y dirigidos por el
Ministerio de Salud o entidades del orden nacional, no fueron interiorizados en los
en las instituciones y agencias de los niveles regionales o locales, porque veían
como la obligación de entrega información y reportes, pero no veían la necesidad
de utilizarla para mejorar su gestión, máxime que en la mayoría de las ocasiones
no eran retroalimentados por la misma .
Ahora, la parte de prestación de servicios de salud en el marco del SNS, estaba
regulado a través de unas figuras jurídicas denominadas vinculación y adscripción
que diferían de las figuras que se conocen normalmente en el derecho
103
administrativo, pues bien, en el SNS, se estimaban entidades adscritas, todas las
instituciones prestadoras de servicios de salud de carácter público o privado que
recibieran recursos del SNS y se denominaban entidades vinculadas, las del
origen privado que no recibieran recursos del SNS.
Si una mira la normatividad, observa que el sistema pretendía integrar la
prestación de los servicios de salud, tanto del nivel privado, como el de previsión
social y el público, no obstante, en la práctica lo que recuerdo, es que el SNS se
concentró fue en las entidades que hacían parte del SNS, denominado en algunos
documentos cono sector oficial directo.
Uno de los aspectos, que luego con las leyes 10 de 1990 y 60 de 1993, tuvo que
entrarse a corregir, es que la mayoría de los hospitales de origen privado que eran
financiados con recursos del SNS, pasaron a ser considerados adscritos por
financiación y fueron perdiendo su naturaleza jurídica y luego se denominaron
indefinidos. Esta situación se dio por cuanto al ser financiados por recursos del
sector y someterlos a las normas del sector y aprobaciones de sus decisiones al
Servicio Seccional o al Ministerio como del nombramiento de sus representantes
legales, los órganos naturales de tales entidades hospitalarias, como Asambleas o
Juntas o Consejos fueron desapareciendo y su comportamiento pasó a ser, para
la mayoría de los casos, como el de cualquier otro hospital de origen público.
Los hospitales, funcionaban dentro de uno de los niveles del SNS, esto de
acuerdo a su nivel de atención como de su ámbito geográfico de influencia.
Era así, que el nivel nacional estaba dado por el ente rector: Ministerio de Salud, el
Fondo nacional Hospitalario, la Superintendencia Nacional de Salud, la cual
inicialmente no supervisaba el SNS en sí, como también algunas entidades tales
como Instituto Nacional de Salud y existían algunas entidades prestadoras de
servicios, como el Hospital Santa Clara, el Instituto Cancerológico, el Centro
104
Dermatológico Federico Lleras y los Sanatorios, que eran entidades de referencia
a nivel nacional.
El Nivel Seccional correspondía a los Servicios Seccionales de Salud, que eran
entidades, cuya naturaleza jurídica era de carácter departamental y las
determinaban como dependencias administrativa, pero que técnicamente
dependían del Ministerio de Salud, aspecto que se regulaba a través de contratos
suscritos entre los entes territoriales y el Ministerio. Los jefes de los servicios
seccionales de salud, eran nombrados directamente por el Ministro de terna que
presentaban los gobernadores. Este aspecto, pienso que pudo ser uno de los
factores que conllevó que las entidades territoriales no tuvieran interés en el
desarrollo y organización del sector salud, toda vez que los gobernadores no se
sentían responsables del mismo y solo les interesaba presentar sus candidatos en
las ternas. Es más, uno de los recursos que debían trasladar los entes territoriales
a la salud, eran las conocidas rentas cedidas y lo que uno observaba era que al
contrario, los gobernadores, trataban de desviar dichos recursos y nos trasladarlos
y, por ejemplo, con los recursos de las loterías, buscaban era invertir en otros
aspectos, tales como parques recreativos o deportivos y no en enviarlos al sector
salud, uno de los temas que el Ministerio debía estar atentos era en vigilar dichas
fuentes, para que no fueran desviadas. Por ejemplo, en los servicios seccionales
de salud debían existir como órgano asesor una Junta Seccional de Salud, no
obstante dichas juntas, no recuerdo que hubieran funcionado de manera regular.
El Nivel Regional, se reguló como un nivel no solo hospitalario, sino de ámbito
geográfico, pretendiendo con ello ir desarrollando el tema de redes de servicios y
de referencia y contrarreferencia y cuya sede estaba en cabeza de un hospital de
cierta complejidad, denominados hospitales regionales, en este nivel igualmente
se encontraban los hospitales universitarios. Este nivel igualmente, de acuerdo
con el Decreto 056, artículos 28 y 29 debían tener una Junta Asesora, las cuales
105
tampoco funcionaron y las decisiones las tomaba era el Director o el Jefe Servicio
Seccional de Salud.
De este nivel regional, dependía el nivel local, que eran los hospitales de primer
nivel y cuyo ámbito de influencia era normalmente un municipio, del cual
dependían los puestos y centros de salud, de su mismo municipio y de sus
corregimientos y veredas. Los directores de los hospitales locales, en muchos
casos eran los mismos rurales y, en otros, eran escogidos o por el Director
Regional o el Jefe del Servicio Seccional de Salud y como no recuerdo que
existieran mecanismo de evaluación de los mismos, sus nombramientos
naturalmente operaban con base en las recomendaciones o padrinazgos políticos,
sin que mediara realmente una evaluación frente a su capacidad y competencia
para ejercer el cargo, además se miraba más la parte médica o asistencial que la
capacidad de liderar y dirigir una institución.
Si observan, era claramente jerarquizado y piramidal el SNS, un nivel dependía
del otro, pero en últimas, el que regulaba y aprobaba todo era el Nivel Nacional, es
decir el Ministerio de Salud.
NIVEL NACIONAL
NIVEL SECCIONAL
NIVEL REGIONAL, donde estaban igualmente los hospitales Universitarios.
NIVEL LOCAL
P/CTG-ML
Dra. Usted nos puede contar como era la administración de los hospitales frente a
ese nivel nacional o central, que usted manifiesta.
106
R/MBSB
Recuerdo que antes de la Ley 10 de 1990 y, por ende, de la Ley 100 de 1993, casi
todo, por no decir todo, era aprobado por el Ministerio de Salud, es así como los
presupuestos, planes de cargos y asignaciones de los hospitales dependían de los
Servicios Seccionales de Salud y debían ser aprobados por el Ministerio de Salud,
estos llegaban antiguamente a la Oficina de Planeación del Ministerio, allí los
técnicos, revisaban los documentos y posteriormente, eran aprobados por
resolución en la Oficina Jurídica del Ministerio.
En aquella época el Ministerio era un órgano con personal muy técnico, no
obstante al no existir parámetros estrictamente basados en esquemas de gestión,
los presupuestos se proyectaban era con base en los gastos históricos y sobre
todo los de funcionamiento de la entidad, su planta de personal, los costos de
personal y administrativos. Yo recuerdo que para la época de elaboración de
anteproyectos de los presupuestos, era muy común ver a los jefes de los servicios
seccionales de salud y los directores de hospitales con su personal financiero y
administrativo tratando de explicar la necesidad de su incremento presupuestal, y
lo fundamentaban era sobre todo por la carga laboral, como también se veía a
algunos gobernadores y políticos pidiendo cita con el Ministro o el nivelo directivo
abogando por la aprobación de los presupuestos. Es por estos antecedentes que
la Ley 10 de 1990, entra a modificar el tema de los presupuestos, buscando que
su elaboración fuera más técnica y no por lo histórico. Frente al tema de la crisis
hospitalaria, en uno de los libros, creo que precisamente en el estudio sectorial, se
señala que la crisis del sector se ve de manera evidente es en los centros y
puestos de salud, por la falta de elementos médicos-quirúrgicos básicos y de
personal asistencial, toda vez que los recursos se quedaban normalmente en los
hospitales, universitario y regionales.
Ahora, en relación con los esquemas de administración de personal, si bien existía
una norma técnica para la administración del personal del sector salud, como
107
también que en el Ministerio existía una Dirección de Recursos Humanos del
Sector que regulaba lo relativo al personal del sector salud y debe observarse que
en los mismos existían sindicatos de bases, muchos de ellos de origen privado,
por cuanto el hospital inicialmente era de origen privado y existían organizaciones
sindicales fuertes, entre ellos, si mal no recuerdo Sindes y Anthoc, con los cuales
se negociaba las convenciones colectivas, las cuales muchas de ellas no eran de
carácter individual para una institución sino para todas las entidades de una región
o entre territorial, donde la asociación sindical fuera fuerte, es más como para
aquella época la figura de vinculación a los hospitales públicos normalmente eran
de planta, en todos los servicios, hasta el de mantenimiento y de servicios
generales, con prestaciones extralegales, conlleva a que el costo de operación
fuera mayor, por cuanto todos los servicios hasta, por ejemplo, los de lavandería y
alimentación eran directos y no tercerizados. Además era muy común que los
profesionales de la salud, tuviera una vinculación de planta con el hospital, pero
también prestaran sus servicios en otras entidades prestadoras de servicios por la
prerrogativa que tienen de laborar más de las 8 horas, lo cual a veces implicaba
que las horas que debía trabajar en el ente público no las cumpliera a cabalidad.
P/CTD-ML
De la época en que tu trabajaste con el sector salud, que experiencia o aspectos
positivos o relevantes observas que se han perdido con la entrada del Sistema
General de Seguridad Social en Salud.
R/MBSB
De SNS, existían aspectos muy positivos, como eran los programas de Salud
Pública y los programas especiales, tales como los de Malaria, el Programa
Ampliado de Inmunizaciones – PAI, el de TBC, programas que eran si bien eran
dirigidos y financiados por el nivel nacional, al mismo tiempo eran transversales en
lo relativo a la prestación de los servicios de salud y tenían metas claras y que
eran supervisadas en su cumplimiento y mucho de los programas no solo tenían
108
que ver con la prestación de servicios de salud o de prevención, sino que
igualmente se adelantaban conjuntamente con programas ambientales. Es decir la
salud pública, un servicio claramente prestado por el Estado, independientemente
del tipo de sector al que estuvieras afiliado.
Otro aspecto es que los niveles de dirección de la salud, se dedicaban con mayor
capacidad técnica a supervisar aspectos epidemiológicos y esa era uno de sus
funciones más importantes, hoy dichos órganos de dirección territorial se han
dedicado a ser intermediarios frente a los diferentes actores del sistema y no están
cumpliendo su verdadera función de entes rectores.
El estado, antes del SGSSS era claro en su función estatal y reconocía que el
mercado de la salud es un mercado imperfecto, tal vez porque no veía la salud
como parte del mercado de oferta y demanda, y al pasar todo el sistema al juego
del mercado de oferta y demanda, desconoció tales imperfecciones, descuidando
poblaciones y sectores que por sus características deben seguir siendo, en cuanto
se refiere a la prestación de los servicios de salud, soportadas por el estado, pero
con claras políticas de gestión institucional, independientemente que se manejen
por efectos de la oferta y no de la demanda.
MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL
RECURSOS ASIGNADOS PROCESOS DE REESTRUCTURACION AÑOS 1999 - 2009
Miles de $ de cada año
Departamento
/ DistritoMunicipio Institución Nivel
Año de
asignac.
Valor asignado
Nación
Valor
Cofinanciación
Valor Otros
recursos
Valor total
asignado
Amazonas Leticia ESE Hospital San Rafael 2 2.002 2.791.000 0 0 2.791.000
Total Amazonas 1 2.791.000 0 0 2.791.000
Antioquia Angostura ESE Hospital San Rafael 1 2.005 208.107 0 0 208.107
Antioquia Apartadó ESE Hospital Antonio Roldán Betancur2 2.002 3.336.000 0 0 3.336.000
Antioquia Arboletes ESE Hospital Pedro Nel Cardona 1 2.005 473.005 0 0 473.005Antioquia Barbosa ESE Hospital San Vicente de Paul 1 2.004 570.943 0 0 570.943Antioquia Bello ESE Hospital Marco Fidel Suarez 2 2.004 5.023.152 1.207.000 0 6.230.152Antioquia Betulia ESE Hospital Germán Vélez Gutíerrez1 2.005 295.380 74.000 0 369.380Antioquia Cáceres ESE Hospital Isabel la Católica 1 2.004 457.959 140.000 0 597.959Antioquia Caldas ESE Hospital San Vicente de Paul 2 1.999 1.578.000 0 0 1.578.000
Antioquia Caldas ESE Hospital San Vicente de Paul 2 2.002 4.701.000 0 0 4.701.000Antioquia Caracoli ESE Hospital San Pío X 1 2.004 311.009 0 0 311.009Antioquia Caucasia ESE Hospital Cesar Uribe Piedrahita2 2.004 410.848 1.358.000 0 1.768.848Antioquia EL Bagre ESE Hospital Nuestra Señora del Carmen1 2.004 710.034 1.298.000 0 2.008.034Antioquia Frontino ESE Hospital María Antonia Toro de Elejalde1 2.005 165.156 0 0 165.156Antioquia Granada ESE Hospital San Roque 1 2.004 416.197 67.000 0 483.197Antioquia Itagui ESE Hospital San Rafael 2 2.004 1.742.787 659.000 0 2.401.787Antioquia Montebello ESE Hospital San Antonio 1 2.005 0 0 0 0Antioquia Nechí ESE Hospital La Misericordia 1 2.004 632.052 0 0 632.052Antioquia Puerto Berrio ESE Hospital La Cruz 2 2.004 1.994.872 586.000 0 2.580.872Antioquia Puerto Nare ESE Hospital Octavio Olivares 1 2.005 675.477 0 0 675.477Antioquia Remedios ESE Hospital San Vicente de Paul 1 2.005 320.660 0 0 320.660Antioquia Rionegro ESE Hospital San Juan de Dios 2 2.004 6.033.000 485.000 0 6.518.000Antioquia San Pedro de Urabá ESE Hospital Oscar Emiro Vergara1 2.004 567.761 263.000 0 830.761Antioquia Sonsón ESE Hospital San Juan de Dios 1 2.005 0 0 0 0Antioquia Tarazá ESE Hospital San Antonio 1 2.004 134.646 0 0 134.646Antioquia Yarumal ESE Hospital San Juan de Dios 2 2.004 1.904.402 580.000 0 2.484.402Antioquia Yolombo ESE Hospital San Rafael 2 2.004 1.159.488 1.015.000 0 2.174.488Antioquia Zaragoza ESE Hospital San Rafael 1 2.004 1.051.622 0 0 1.051.622Total Antioquia 27 34.873.561 7.732.000 0 42.605.561Atlántico Baranoa ESE Hospital de Baranoa 1 2.004 1.263.000 1.061.000 0 2.324.000Atlántico Barranquilla ESE Hospital Universitario de Barranquilla3 1.999 4.643.000 0 0 4.643.000Atlántico Barranquilla ESE Centro de Atención y Rehabilitación Integral CARI2 2.004 1.436.000 1.199.000 0 2.635.000Atlántico Barranquilla ESE Hospital Universitario de Barranquilla3 2.004 31.300.000 9.518.000 0 40.818.000Atlántico Barranquilla ESE Hospital Universitario de Barranquilla 2.007 2.571.000 0 2.571.000Atlántico Sabanalarga ESE Hospital Dptal de Sabanalarga2 2.004 5.271.000 1.599.000 0 6.870.000Atlántico Sabanalarga ESE Centro Materno Infantil CEMINSA1 2.004 4.047.000 1.409.000 0 5.456.000Atlántico Santo Tomás ESE Hospital Santo Tomás 1 2.004 1.507.000 805.000 0 2.312.000Total Atlántico 8 52.038.000 15.591.000 0 67.629.000Barranquilla Barranquilla Unidad Administrativa Hospitalaria Pediátrico3 2.008 27.100.000 90.000.000 117.100.000Barranquilla Barranquilla Unidad Administrativa Hospitalaria Barranquilla2 2.008
Barranquilla Barranquilla Unidad Administrativa Hospital La Manga1 2.008
Barranquilla Barranquilla Unidad Administrativa Hospitalaria Nazareth1 2.008
Barranquilla Barranquilla Centro de Salud La Alboraya 1 2.008
Barranquilla Barranquilla Centro de Salud La Chinita 1 2.008
Barranquilla Barranquilla Centro de Salud Santa María 1 2.008
Barranquilla Barranquilla Centro de Salud Julio Montes 1 2.008
Barranquilla Barranquilla Centro de Salud El Bosque 1 2.008
Total Barranquilla 9 27.100.000 90.000.000 0 117.100.000Bogotá Bogotá D.C ESE Hospital La Victoria 3 2.001 3.437.000 0 0 3.437.000Total Bogotá 1 3.437.000 0 0 3.437.000
Bolívar Carmen de Bolívar ESE Hospital Monte Carmelo 2 2.002 2.283.000 0 0 2.283.000
Bolívar Carmen de Bolívar ESE Hospital Monte Carmelo 2.007 5.031.409 599.270 5.630.679
Bolívar Cartagena ESE Hospital Universitario de Cartagena3 1.999 7.779.000 0 0 7.779.000
Bolívar Cartagena ESE Clìnica de Maternidad Rafael Calvo2 2.003 2.338.000 0 0 2.338.000
Bolívar Cartagena ESE Hospital San Pablo 2 2.003 5.584.000 0 0 5.584.000
Bolívar Cartagena ESE Hospital San Pablo 2.007 12.913.910 2.201.430 15.115.340
Bolívar Cartagena ESE Hospital Universitario de Cartagena en Liquidación3 2.004 23.414.127 7.200.000 10.588.735 41.202.862
Bolívar Magangué ESE Hospital San Juan de Dios 2 2.002 4.094.000 0 0 4.094.000
Bolívar Magangué ESE Hospital San Juan de Dios 2.007 8.629.494 1.652.974 0 10.282.468
Bolívar Mompox ESE Hospital San Juan de Dios 2 2.008 10.304.075 2.276.362 0 12.580.437
Bolívar Simiti ESE Hospital San Judas Tadeo 2 2.007 4.379.697 546.326 0 4.926.023
Total Bolívar 8 86.750.712 14.476.362 10.588.735 111.815.809Boyacá Aquitania ESE Hospital Salud Aquitania 1 2.004 360.000 127.000 0 487.000
Boyacá Chiquinquirá Hospital de Chiquinquirá 2 2.004 7.825.698 3.174.302 7.346.000 18.346.000Boyacá Chiquinquirá Hospital de Chiquinquirá 2.007 1.255.000 650.000 0 1.905.000Boyacá Cocuy ESE Hopital San José 1 2.004 1.125.535 0 0 1.125.535Boyacá Cubará ESE Hospital Especial de Cubará 1 2.004 683.347 48.000 0 731.347Boyacá Duitama ESE Hospital Regional de Duitama2 2.004 9.678.040 1.172.000 0 10.850.040Boyacá Garagoa ESE Hospital Regional 2 2.004 7.479.442 171.000 0 7.650.442Boyacá Guateque ESE Hospital Regional de Guateque2 2.004 4.056.000 172.000 0 4.228.000Boyacá Guayatá ESE Hospital San Rafael 1 2.004 2.335.000 120.000 0 2.455.000
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MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL
RECURSOS ASIGNADOS PROCESOS DE REESTRUCTURACION AÑOS 1999 - 2009
Miles de $ de cada año
Departamento
/ DistritoMunicipio Institución Nivel
Año de
asignac.
Valor asignado
Nación
Valor
Cofinanciación
Valor Otros
recursos
Valor total
asignado
Boyacá Miraflores ESE Hospital Regional de Miraflores2 2.004 1.240.000 141.000 0 1.381.000Boyacá Moniquira ESE Hospital regional de Moniquira2 2.004 5.226.000 794.000 0 6.020.000Boyacá Muzo ESE Hospital Santa Ana 1 2.004 631.000 180.000 0 811.000Boyacá Paipa ESE Hospital San Vicente de Paul 1 2.004 1.630.000 459.000 0 2.089.000Boyacá Puerto Boyaca ESE Hospital Jose Cayetano Vasquez2 2.004 3.629.000 796.000 0 4.425.000Boyacá Ramiriqui ESE Hospital San Vicente 1 2.004 1.005.000 247.000 0 1.252.000Boyacá Samacá ESE Hospital Santa Marta 1 2.004 442.000 314.000 0 756.000Boyacá San Luis de Gaceno Hospital San Francisco 1 2.004 1.478.290 24.000 0 1.502.290Boyacá Santa Rosa de ViterboESE Hospital Fructuoso Reyes 1 2.004 4.769.760 1.135.000 0 5.904.760Boyacá Sativanorte ESE Hospital Senén Arenas 1 2.004 988.000 285.000 0 1.273.000Boyacá Soata ESE Hospital San Antonio 2 2.004 2.326.000 0 0 2.326.000Boyacá Socha ESE Hospital Sagrado Corazón de Jesús1 2.004 782.512 150.000 0 932.512Boyacá Sogamoso ESE Hospital Regional de Sogamoso2 2.004 12.163.246 4.599.000 0 16.762.246Boyacá Tenza ESE Hospital San Vicente de Paul 1 2.004 2.140.000 311.000 0 2.451.000Boyacá Tunja ESE Hospital San Rafael 3 2.003 6.000.000 2.000.000 0 8.000.000Boyacá Tunja ESE Hospital San Rafael 2.004 10.606.129 4.692.698 0 15.298.828Boyacá Turmeque Hospital Baudilio Acero 1 2.004 2.708.000 160.000 0 2.868.000Total Boyacá 24 92.563.000 21.922.000 7.346.000 121.831.000Caldas Aguadas ESE Hospital San José 1 2.004 1.012.000 13.600 0 1.025.600Caldas Belalcázar Hospital San José ESE 1 2.004 149.700 0 0 149.700Caldas Chinchiná Hospital San Marcos ESE 2 2.004 1.749.000 726.000 0 2.475.000Caldas Filadelfia Hospital San Bernardo ESE 1 2.004 921.000 0 0 921.000Caldas La Dorada Hospital San Félix ESE 2 2.004 1.184.863 0 0 1.184.863Caldas Manizales ESE Hospital de Caldas 3 1.999 8.716.000 0 0 8.716.000
Caldas Manizales ESE Hospital de Caldas 3 2.002 7.200.000 0 0 7.200.000Caldas Manizales ESE Hospital Departamental Santa Sofía3 2.004 2.931.579 559.868 0 3.491.447Caldas Manizales ESE Hospital de Caldas 2.004 3.000.000 7.112.000 3.000.000 13.112.000Caldas Manzanares Hospital San Antonio ESE 1 2.004 419.000 0 0 419.000Caldas Marquetalia Hospital San Cayetano 1 2.006 834.715 45.000 0 879.715Caldas Neira Hospital San José IPS 1 2.004 0 90.000 0 90.000Caldas Pácora Hospital Santa Teresita ESE 1 2.004 321.363 222.186 0 543.549Caldas Pensilvania Hospital San Juan de Dios ESE 1 2.006 1.308.779 45.000 0 1.353.779Caldas Riosucio Hospital San Juan de Dios 2 2.004 0 0 0 0Caldas Salamina Hospital Departamental Felipe Suárez2 2.004 3.040.628 173.311 0 3.213.939Total Caldas 15 32.788.627 8.986.965 3.000.000 44.775.592Cauca Almaguer Unidad Nivel 1 de Almaguer 1 2.006 463.814 110.000 0 573.814Cauca Argelia Unidad Nivel 1 de Argelia 1 2.006 267.458 94.000 0 361.458Cauca Balboa Unidad Nivel 1 de Balboa 1 2.006 655.704 22.000 0 677.704Cauca Bolívar Hospital de Bolívar 1 2.006 2.460.863 55.000 0 2.515.863Cauca Buenos Aires Unidad Nivel 1 de Buenos Aires 1 2.006 695.273 264.000 91.143 1.050.416Cauca Cajibío Unidad Nivel 1 de Cajibío 1 2.006 649.407 83.000 1.460 733.867Cauca Caldono Unidad Nivel 1 de Caldono 1 2.006 1.073.196 90.000 43.605 1.206.801Cauca Caloto Hospital de Caloto 1 2.006 2.459.358 65.000 0 2.524.358Cauca Corinto Hospital de Corinto 1 2.006 746.846 152.000 0 898.846Cauca Florencia Unidad Nivel 1 de Florencia 1 2.006 82.228 155.000 0 237.228Cauca Guapi Hospital de Guapi 1 2.006 2.649.159 420.440 70.713 3.140.312Cauca Inzá Hospital de Inza 1 2.006 1.842.446 28.000 12.477 1.882.923Cauca La Sierra Unidad Nivel 1 de La Sierra 1 2.006 316.672 294.000 14.552 625.224Cauca La Vega Unidad Nivel 1 de La Vega 1 2.006 641.584 6.000 0 647.584Cauca López de Micay Unidad Nivel 1 de López de Micay1 2.006 589.241 205.000 10.026 804.267Cauca Mercaderes Hospital de Mercaderes 1 2.006 1.540.764 234.000 115.864 1.890.628Cauca Miranda Hospital de Miranda 1 2.006 1.699.310 202.716 0 1.902.026Cauca Morales Unidad Nivel 1 de Morales 1 2.006 994.535 20.000 1.326 1.015.861Cauca Padilla Unidad Nivel 1 de Padilla 1 2.006 213.898 139.000 40.348 393.246Cauca Páez Hospital de Belálcazar 1 2.006 1.330.274 42.000 28.241 1.400.515Cauca Piamonte Unidad Nivel 1 de Piamonte 1 2.006 120.378 16.000 0 136.378Cauca Piendamó Unidad Nivel 1 de Piendamó 1 2.006 1.271.424 17.000 0 1.288.424Cauca Popayán ESE Hospital Universitario San José3 1.999 8.715.000 0 0 8.715.000
Cauca Popayán ESE Hospital Universitario San José3 2.002 7.928.000 0 0 7.928.000Cauca Popayán ESE Hospital Universitario San José 2.005 12.263.789 2.486.727 0 14.750.516Cauca Popayán Unidad Nivel 1 de Popayán 1 2.006 6.461.000 0 0 6.461.000Cauca Puerto Tejada Hospital de Puerto Tejada 1 2.006 2.267.826 152.000 33.745 2.453.571Cauca Puracé Unidad Nivel 1 de Puracé 1 2.006 627.457 24.000 0 651.457Cauca Rosas Unidad Nivel 1 de Rosas 1 2.006 745.323 121.000 36.273 902.596Cauca San Sebastián Unidad Nivel 1 de San Sebastián 1 2.006 424.257 68.000 0 492.257Cauca Santa Rosa Unidad Nivel 1 de Santa Rosa 1 2.006 129.093 115.000 21.814 265.907Cauca Santander Unidad Nivel 1 de Santander 1 2.006 1.104.393 0 0 1.104.393Cauca Silvia Unidad Nivel 1 de Silvia 1 2.006 971.562 243.000 0 1.214.562Cauca Sotará Unidad Nivel 1 de Sotará 1 2.006 304.167 28.000 0 332.167Cauca Suárez Unidad Nivel 1 de Suárez 1 2.006 707.419 106.000 0 813.419Cauca Sucre Unidad Nivel 1 de Sucre 1 2.006 18.715 16.000 0 34.715Cauca Timbiquí Unidad Nivel 1 de Timbiquí 1 2.006 387.967 118.020 75.452 581.439Cauca Todos Personal administración prestación de servicios2.006 7.471.260 14.971.493 0 22.442.753
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MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL
RECURSOS ASIGNADOS PROCESOS DE REESTRUCTURACION AÑOS 1999 - 2009
Miles de $ de cada año
Departamento
/ DistritoMunicipio Institución Nivel
Año de
asignac.
Valor asignado
Nación
Valor
Cofinanciación
Valor Otros
recursos
Valor total
asignado
Cauca Totoró Unidad Nivel 1 de Totoro 1 2.006 260.353 105.000 0 365.353Cauca Villarrica Unidad Nivel 1 de Villarica 1 2.006 297.589 55.000 47.688 400.277Total Cauca 38 73.849.002 21.323.396 644.727 95.817.125Cesar Aguachica ESE Hospital José David Padilla Villafañe2 2.006 8.786.448 3.046.231 0 11.832.679Cesar Agustín Codazzi Hospital Agustín Codazzi ESE 1 2.004 3.143.000 650.000 0 3.793.000Cesar Chiriguaná ESE Hospital San Andrés 2 2.006 2.659.355 921.292 0 3.580.647Cesar Curumaní ESE Hospital Cristian Moreno Pallares1 2.006 2.382.363 134.625 0 2.516.988Cesar Gamarra ESE Hospital Olaya Herrera 1 2.006 3.090.744 141.246 0 3.231.990Cesar Gónzalez ESE Hospital San Juan Crisóstomo1 2.006 640.012 21.408 0 661.420Cesar La Gloria ESE Hospital San José 1 2.006 2.087.312 89.793 0 2.177.105Cesar Tamalameque ESE Hospital Local 1 2.006 2.671.160 659.272 0 3.330.432Cesar Valledupar ESE Hospital Rosario Pumarejo de López2 1.999 8.150.000 0 0 8.150.000Cesar Valledupar ESE Hospital Rosario Pumarejo de López2 2.006 8.770.069 3.832.854 0 12.602.923Total Cesar 10 42.380.463 9.496.721 0 51.877.184Chocó Quibdó ESE Hospital San Francisco de Asis2 1.999 3.399.000 0 0 3.399.000Chocó Quibdó ESE Hospital San Francisco de Asis2 2.008 6.977.481 0 0 6.977.481Chocó Lloró Centro de Salud de Lloró 1 2.009 7.177.400 0 0 7.177.400Chocó Bagadó Centro de Salud de Bagadó 1 2.009
Chocó Riosucio Centro de Salud de Riosucio 1 2.009
Chocó San José del Palmar Centro de Salud de San José del Palmar1 2.009
Chocó Pie Pato Centro de Salud de Pie Pato 1 2.009
Chocó Buenavista Centro de Salud de Buenavista 1 2.009
Chocó Medio San Juan Centro de Salud de Medio San Juan1 2.009
Chocó Bajo Baudó Centro de Salud de Bajo Baudó 1 2.009
Chocó Sipí Centro de Salud de Sipí 1 2.009
Chocó San Pablo Centro de Salud de San Pablo 1 2.009
Chocó Litoral del San Juan Centro de Salud de Litoral del San Juan1 2.009
Chocó Atrato Centro de Salud de Atrato 1 2.009
Chocó Medio Atrato Centro de Salud de Medio Atrato 1 2.009
Chocó Rio Quito Centro de Salud de Rio Quito 1 2.009
Chocó Nóvita Centro de Salud de Nóvita 1 2.009
Chocó Carmen del Darien Centro de Salud de Carmen del Darien1 2.009
Chocó Medio Baudó Centro de Salud de Medio Baudó 1 2.009
Chocó Río Iró Centro de Salud de Río Iró 1 2.009
Chocó Certegui Centro de Salud de Certegui 1 2.009
Chocó Unión PanamericanaCentro de Salud de Unión Panamericana1 2.009
Chocó Nuquí Centro de Salud de Nuquí 1 2.009
Chocó Juradó Centro de Salud de Juradó 1 2.009
Chocó Unguía Hospital Local de Unguía 1 2.009
Chocó Bahía Solano Hospital Local Julio Figueroa Villa 1 2.009
Chocó Acandí Hospital Local Lacario Barbosa Avendaño1 2.009
Total Chocó 27 17.553.881 0 0 17.553.881Córdoba Ayapel ESE Hospital San Jorge 1 2.006 5.057.256 1.383.618 0 6.440.874Córdoba Cereté ESE Hospital San Diego 2 1.999 7.971.000 0 0 7.971.000Córdoba Chimá ESE CAMU Chimá 1 2.006 2.229.004 430.000 0 2.659.004Córdoba Chinú ESE Hospital San Rafael 1 2.006 1.946.973 433.151 0 2.380.124Córdoba Ciénaga de Oro ESE Hospital San Francisco 1 2.006 2.127.227 530.000 0 2.657.227Córdoba Cotorra ESE Centro de Salud de Cotorra 1 2.007 674.000 75.000 0 749.000Córdoba Lorica ESE Hospital San Vicente de Paul 2 2.003 2.380.000 617.500 0 2.997.500Córdoba Lorica ESE CAMU Santa Teresita 1 2.006 2.377.687 2.096.747 0 4.474.434Córdoba Montelíbano ESE Hospital de Montelíbano 1 2.006 3.957.970 1.200.000 0 5.157.970Córdoba Montería ESE Hospital San Jerónimo 2 1.999 8.391.000 0 0 8.391.000Córdoba Planeta Rica ESE Hospital San Nicolás 1 2.006 5.361.404 1.006.578 0 6.367.982Córdoba Pueblo Nuevo ESE CAMU Pueblo Nuevo 1 2.007 915.000 267.000 1.182.000Córdoba Puerto Escondido ESE CAMU Puerto Escondido 1 2.006 507.035 596.382 0 1.103.417Córdoba Sahagún ESE Hospital San Juan 2 2.003 3.880.000 1.007.500 0 4.887.500Córdoba Sahagún ESE Hospital San Juan 2.006 2.936.893 2.398.878 0 5.335.771Córdoba San Andrés de SotaventoESE Hospital San Andrés Apóstol 1 2.006 948.962 400.000 0 1.348.962Córdoba San Pelayo ESE CAMU San Pelayo 1 2.006 1.023.911 257.000 0 1.280.911Córdoba Tierralta ESE Hospital San José 1 2.006 1.119.092 450.000 0 1.569.092Córdoba Valencia ESE Hospital Sagrado Corazón de Jesús1 2.006 1.023.386 355.539 0 1.378.925Total Córdoba 18 54.827.800 13.504.893 0 68.332.693Cundinamarca Facatativá ESE Hospital San Rafael 2 1.999 2.000.000 0 0 2.000.000Cundinamarca Santa Fe de Bogotá ESE Hospital Universitario La Samaritana3 1.999 3.000.000 0 0 3.000.000
Cundinamarca Girardot ESE Hospital San Rafael 3 2.007 27.714.600 23.391.941 0 51.106.541
Cundinamarca Zipaquirá ESE Hospital San Juan de Dios 2 2.002 5.727.000 0 0 5.727.000
Cundinamarca Zipaquirá ESE Hospital San Juan de Dios 2.009 10.879.000 1.020.364 0 11.899.364
Cundinamarca La Vega ESE Hospital San Antonio 1 2.009 1.800.000 1.800.000
Cundinamarca Villeta ESE Hospital Salazar 1 2.009 5.590.000 5.590.000
Cundinamarca La Mesa ESE Hospital Pedro León Alvárez 2 2.009 10.000.000 10.000.000
Cundinamarca El Colegio ESE Hospital Nuestra Señora del Carmen1 2.009 1.969.000 1.969.000
Total Cundinamarca 8 49.320.600 26.381.305 17.390.000 93.091.905Huila Agrado ESE Hospital San Antonio 1 2.004 420.000 100.000 0 520.000
3 de 5 01/02/2011
MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL
RECURSOS ASIGNADOS PROCESOS DE REESTRUCTURACION AÑOS 1999 - 2009
Miles de $ de cada año
Departamento
/ DistritoMunicipio Institución Nivel
Año de
asignac.
Valor asignado
Nación
Valor
Cofinanciación
Valor Otros
recursos
Valor total
asignado
Huila Campoalegre ESE Hospital Del Rosario 1 2.004 980.000 100.000 0 1.080.000
Huila Garzón ESE Hospital San Vicente de Paul 2 2.002 1.494.000 0 0 1.494.000Huila La Plata ESE Hospital San Antonio de Padua2 2.004 1.417.000 635.599 0 2.052.599Huila Neiva ESE Hospital Universitario Hernando Moncaleano Perdomo3 1.999 2.033.000 0 0 2.033.000Huila Pitalito ESE Hospital San Antonio 2 2.004 2.383.000 358.114 0 2.741.114Huila Tarqui ESE Hospital San Antonio 1 2.004 385.000 100.000 0 485.000Huila Tesalia ESE Hospital Santa Teresa 1 2.004 263.000 47.000 0 310.000Total Huila 8 9.375.000 1.340.713 0 10.715.713La Guajira Riohacha ESE Hospital Nuestra Señora de los Remedios2 1.999 4.088.000 0 0 4.088.000
La Guajira San Juan del Cesar ESE Hospital San Rafael 2 2.002 3.176.000 0 0 3.176.000
Total La Guajira 2 7.264.000 0 0 7.264.000Magdalena Ciénaga ESE Hospital San Cristóbal 2 2.003 5.500.000 1.400.000 0 6.900.000Magdalena El Banco ESE Hospital La Candelaria 2 2.004 13.124.075 1.150.000 0 14.274.075Magdalena Fundación ESE Hospital San Rafael 2 2.005 5.164.165 0 0 5.164.165Magdalena Plato ESE Hospital Fray Luís de León 2 2.005 5.824.337 0 0 5.824.337Magdalena Santa Marta ESE Hospital Central Julio Mendez Barreneche3 1.999 6.074.000 0 0 6.074.000Magdalena Santa Marta ESE Hospital Central Julio Mendez Barreneche3 2.005 24.208.376 16.185.738 0 40.394.114Magdalena Santa Marta ESE Centro de Rehabilitación y Diagnóstico Fernando Troconis2 2.005 3.200.348 0 0 3.200.348Total Magdalena 7 63.095.301 18.735.738 0 81.831.039
Meta Granada ESE Hospital Departamental 2 2.002 740.000 0 0 740.000
Total Meta 1 740.000 0 0 740.000Nariño Ipiales ESE Hospital Civil de Ipiales 2 2.003 3.600.000 800.000 0 4.400.000Nariño Pasto ESE Hospital Departamental de Nariño3 1.999 6.015.000 0 0 6.015.000Nariño Túquerres ESE Hospital San José 1 2.009 8.004.000 1.058.000 0 9.062.000Total Nariño 3 17.619.000 1.858.000 0 19.477.000Norte de SantanderCucuta ESE Hospital Erasmo Meoz 3 1.999 11.283.000 0 0 11.283.000Norte de SantanderGramalote ESE Hospital Regional Centro 1 2.004 2.466.000 0 0 2.466.000Norte de SantanderOcaña ESE Hospital Emiro Quintero Cañizares2 1.999 2.927.000 0 0 2.927.000Norte de SantanderPamplona ESE Hospital San Juan de Dios 2 2.001 5.608.000 0 0 5.608.000Total Norte de Santander 4 22.284.000 0 0 22.284.000Quindío Armenia ESE Hospital Universitario San Juan de Dios3 1.999 8.666.000 0 0 8.666.000Quindío Calarcá ESE Hospital La Misericordia 2 2.003 2.380.800 720.000 0 3.100.800Quindío Córdoba Hospital San Roque 1 2.003 64.480 19.500 0 83.980Quindío Filanda ESE Hospital San Vicente de Paul 1 2.003 287.680 87.000 0 374.680Quindío Filandia ESE Hospital Mental de Filandia 2 2.003 150.288 45.450 0 195.738Quindío La Tebaida ESE Hospital Pío X 1 2.003 124.000 37.500 0 161.500Quindío Montenegro ESE Hospital San Vicente 1 2.003 287.680 87.000 0 374.680Quindío Salento Hospital San Vicente de Paul de Salento1 2.003 245.520 74.250 0 319.770Total Quindío 8 12.206.448 1.070.700 0 13.277.148Risaralda Apia ESE Hospital San Vicente de Paul 1 2.001 944.298 0 0 944.298Risaralda Balboa ESE Hospital Cristo Rey 1 2.001 734.499 0 0 734.499Risaralda Belen ESE Hospital San José 1 2.001 1.313.499 0 0 1.313.499Risaralda Dosquebradas ESE Hospital Santa Mónica 2 1.999 721.000 0 0 721.000Risaralda Dosquebradas ESE Hospital Santa Monica 2.001 419.934 0 0 419.934Risaralda Guatica ESE Hospital Santa Ana 1 2.001 825.779 0 0 825.779Risaralda La Celia ESE Hospital San José 1 2.001 255.199 0 0 255.199Risaralda La Virginia ESE Hospital San Pedro y San Pablo2 2.001 1.991.757 0 0 1.991.757Risaralda Marsella ESE Hospital San José 1 2.001 699.250 0 0 699.250Risaralda Mistrato ESE Hospital San Vicente de Paul 1 2.001 1.023.220 0 0 1.023.220Risaralda Pereira ESE Hospital San Jorge 3 1.999 4.981.000 0 0 4.981.000Risaralda Pereira ESE Hospital Mental de Risaralda 2 2.001 936.363 0 0 936.363Risaralda Pereira ESE Salud Pereira 1 2.001 1.176.743 0 0 1.176.743Risaralda Pereira ESE Hospital San Jorge 2.001 2.038.843 0 0 2.038.843Risaralda Pereira ESE Hospital San Jorge 3 2.004 22.381.940 7.500.000 0 29.881.940Risaralda Pueblo Rico ESE Hospital San Rafael 1 2.001 1.093.817 0 0 1.093.817Risaralda Quinchia ESE Hospital Nazareth 1 2.001 720.619 0 0 720.619Risaralda Santa Rosa de CabalESE Hospital San Vicente de Paul 1 2.001 2.873.190 0 0 2.873.190Risaralda Santuario ESE Hospital San Vicente de Paul 1 2.001 840.990 0 0 840.990Total Risaralda 17 45.971.940 7.500.000 0 53.471.940San Andrés San Andrés ESE Hospital Timothy Britton 2 1.999 2.600.000 0 0 2.600.000San Andrés San Andrés ESE Hospital Timothy Britton 2 2.004 5.231.000 0 0 5.231.000San Andrés San Andrés ESE Hospital Timothy Britton 2.006 5.515.897 0 0 5.515.897San Andrés San Andrés Centros y puestos de salud 1 2.006 2.863.827 0 0 2.863.827Total San Andrés 3 16.210.724 0 0 16.210.724Santa Marta Santa Marta DASD 1 2.001 2.066.000 0 0 2.066.000Total Santa Marta 1 2.066.000 0 0 2.066.000
Santander Barrancabermeja ESE Hospital San Rafael 2 2.002 3.211.000 0 0 3.211.000Santander Barrancabermeja ESE Hospital San Rafael 2.006 15.025.272 860.000 0 15.885.272Santander Bucaramanga ESE ISABU 1 2.001 1.665.639 0 0 1.665.639Santander Bucaramanga ESE Hospital Universitario Ramón González Valencia3 2.004 38.686.694 6.000.000 0 44.686.694Santander Charalá ESE Hospital San Roque 1 2.007 3.825.000 100.000 0 3.925.000Santander Floridablanca ESE Hospital San Juan de Dios 2 2.001 2.513.634 0 0 2.513.634Santander Girón ESE Hospital San Juan de Dios 1 2.001 779.987 0 0 779.987
4 de 5 01/02/2011
MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL
RECURSOS ASIGNADOS PROCESOS DE REESTRUCTURACION AÑOS 1999 - 2009
Miles de $ de cada año
Departamento
/ DistritoMunicipio Institución Nivel
Año de
asignac.
Valor asignado
Nación
Valor
Cofinanciación
Valor Otros
recursos
Valor total
asignado
Santander Guadalupe Hospital San Antonio 1 2.006 2.348.615 1.000.000 0 3.348.615
Santander Málaga ESE Hospital Santo Domingo 2 2.005 5.587.822 2.297.056 0 7.884.878Santander Matanza ESE Hospital San Rafael 1 2.001 601.740 0 0 601.740
Santander Piedecuesta Hospital Integrado San Juan de Dios1 2.005 4.465.720 631.270 0 5.096.990Santander San Gil ESE Hospital San Juan de Dios 2 1.999 2.020.000 0 0 2.020.000
Santander San Gil ESE Hospital San Juan de Dios 2 2.005 11.960.172 516.144 0 12.476.316
Santander Socorro ESE Hospital San Juan de Dios 3 2.007 13.175.000 3.921.000 17.096.000
Santander Vélez ESE Hospital San Juan de Dios 2 2.005 5.794.387 213.240 0 6.007.627
Santander San Vicente de ChucuríESE Hospital San Juan de Dios 1 2.009 5.741.000 1.380.000 7.121.000
Santander Zapatoca ESE Hospital La Merced 1 2.009 3.184.000 0 3.184.000
Total Santander 16 120.585.682 16.918.710 0 137.504.392Sucre Betulia ESE Centro de Salud San Juan de Betulia1 2.006 1.919.600 0 0 1.919.600Sucre Corozal ESE Hospital Regional II nivel Nuestra Señora de las Mercedes2.006 2.029.724 0 0 2.029.724Sucre Corozal ESE Hospital Nuestra Señora de las Mercedes2 2.003 1.944.130 445.600 0 2.389.730Sucre Corozal ESE Hospital Regional II nivel Nuestra Señora de las Mercedes2.007 750.000 0 0 750.000Sucre Corozal ESE Centro de Salud Cartagena de Indias1 2.006 1.411.206 0 0 1.411.206Sucre Morroa ESE Hospital Local San Blas 1 2.003 240.000 60.000 0 300.000Sucre San Marcos ESE Hospital Regional de Segundo Nivel2 2.003 1.729.000 300.000 0 2.029.000Sucre San Marcos ESE Hospital Regional II nivel de San Marcos2.006 5.817.327 0 0 5.817.327Sucre San Onofre ESE Hospital Local San Onofre 1 2.003 1.765.000 326.156 0 2.091.156Sucre San Pedro ESE Centro de Salud de San Pedro1 2.006 1.841.246 0 0 1.841.246Sucre Sincelejo ESE Hospital Regional 2 1.999 7.373.000 0 0 7.373.000
Sucre Sincelejo ESE Hospital Regional 2 2.002 666.000 0 0 666.000
Total Sucre 9 27.486.233 1.131.757 0 28.617.990Tolima Alpujarra ESE Hospital San Isidro 1 2.007 353.077 0 0 353.077Tolima Carmen de Apicalá ESE Hospital Nuestra Señora del Carmen1 2.001 203.581 0 0 203.581Tolima Casabianca ESE Hospital Santo Domingo 1 2.003 200.000 50.000 0 250.000
Tolima Chaparral ESE Hospital San Juan Bautista 2 2.002 503.000 0 0 503.000Tolima Coello ESE Centro de Salud Coello 1 2.001 33.023 0 0 33.023Tolima Cunday ESE Hospital Federico Arbelaez 1 2.001 286.295 0 0 286.295Tolima Dolores ESE Hospital San Rafael 1 2.007 770.666 100.000 0 870.666Tolima Espinal ESE Hospital San Rafael 2 2.001 2.860.070 0 0 2.860.070Tolima Flandes ESE Centro de San Pedro 1 2.001 40.739 0 0 40.739Tolima Guamo ESE Hospital San Antonio 1 2.001 477.961 0 0 477.961Tolima Herveo ESE Hospital San Antonio 1 2.007 702.967 500.000 0 1.202.967Tolima Honda ESE Hospital San Juan de Dios 2 2.003 1.590.000 315.000 0 1.905.000Tolima Ibague ESE Hospital Federico Lleras Acosta3 1.999 4.000.000 0 0 4.000.000Tolima Ibagué ESE Unidad de Salud de Ibagué 1 2.003 875.000 0 0 875.000Tolima Icononzo ESE Hospital Sumapaz 1 2.001 157.588 0 0 157.588
Tolima Lérida ESE Hospital Granja Integral 2 2.002 207.000 0 0 207.000
Tolima Lérida ESE Hospital Reina Sofía 2 2.002 593.000 0 0 593.000
Tolima Líbano ESE Hospital Regional 2 2.002 2.239.000 0 0 2.239.000Tolima Melgar ESE Hospital Pasteur 2.001 371.992 0 0 371.992Tolima Prado ESE Hospital San Vicente de Paul 1 2.007 872.868 500.000 0 1.372.868
Tolima Purificación ESE Nuevo Hospital La Candelaria2 2.002 811.000 0 0 811.000Tolima Saldaña ESE Hospital San Carlos 2.001 697.358 0 0 697.358Tolima Suarez ESE Hospital Santa Rosa de Lima 2.001 155.896 0 0 155.896Tolima Villa Rica ESE Hospital La Milagrosa 2.001 134.497 0 0 134.497Total Tolima 20 19.136.578 1.465.000 0 20.601.578Valle del Cauca Buenaventura ESE Hospital Regional de Buenaventura2 2.001 10.021.000 0 0 10.021.000Valle del Cauca Buenaventura ESE Hospital Departamental de Buenaventura2 2.006 10.398.648 2.351.219 0 12.749.867Valle del Cauca Cali ESE Hospital Universitario Evaristo Garcia3 1.999 7.244.000 0 0 7.244.000Valle del Cauca Palmira ESE Hospital San Vicente de Paul 2 1.999 7.508.233 0 0 7.508.233Total Valle del Cauca 4 35.171.881 2.351.219 0 37.523.100Vaupés Mitú ESE Hospital San Antonio 2 2.006 6.581.946 0 0 6.581.946Total Vaupés 1 6.581.946 0 0 6.581.946Vichada Puerto Carreño Unidad Básica de Atención Nuestra Señora del Carmen1 2.007 1.635.000 0 0 1.635.000Total Vichada 1 1.635.000 0 0 1.635.000Total general 299 977.703.378 281.786.479 38.969.462 1.298.459.319
5 de 5 01/02/2011
Depto Municipio 2010 HOSPITAL Nivel
Boyacá Busbanzá 1.004 PUESTO DE SALUD SANTA LUCIA DE BUSBANZA 1
Vaupés Taraira 1.015
Santander Jordán 1.133
Boyacá Sativasur 1.230 ESE MANUEL ARTURO HIGUERA 1
Casanare La Salina 1.358
Boyacá Pisba 1.432 NUESTRA SEÑORA DEL ROSARIO DE PISBA 1
Boyacá Panqueba 1.661
Boyacá La Victoria 1.674 NUESTRA SEÑORA DE LAS VICTORIAS 1
Boyacá Tununguá 1.739 CENTRO DE SALUD SANTA BARBARA 1
Casanare Sácama 1.862 HOSPITAL SANTA MARTA DE SAMACA 1
Santander California 1.887 CENTRO DE SALUD SAN ANTONIO 1
Boyacá San Eduardo 1.906 CENTRO DE SALUD JAIME DIAZ PEREZ 1
Boyacá Guacamayas 1.909
Boyacá Berbeo 1.922 CENTRO DE SALUD JUAN FRANCISCO BERBEO 1
Santander Cepitá 1.940 CENTRO DE SALUD ARISTIDES FERNANDEZ ISABELLA 1
Boyacá Cuítiva 1.966 LAGOSALUD CUITIVA 1
Santander Aguada 1.984 CENTRO DE SALUD HERMANA GERTRUDIS 1
Boyacá Chivor 2.006
Boyacá Almeida 2.015
Meta San Juanito 2.020
Boyacá Pajarito 2.041 SALUD PAJARITO 1
Boyacá Tutazá 2.064 CENTRO DE SALUD SIMON BOLIVAR 1
Cundinamarca Beltrán 2.065
Santander Cabrera 2.080 CENTRO DE SALUD SAN PEDRO 1
Cundinamarca Nariño 2.140
Santander El Guacamayo 2.153 CENTRO DE SALUD JUAN SOLERI 1
Cundinamarca Villagómez 2.170
Casanare Chameza 2.172
Santander Guapotá 2.195 ESE SAN CAYETANO 1
Santander Santa Bárbara 2.217 CENTRO DE SALUD SANTA BARBARA 1
Norte de SantanderCácota 2.229
Boyacá Iza 2.230 CENTRO DE SALUD LUIS PATIÑO CAMARGO 1
Meta El Calvario 2.270
Boyacá Betéitiva 2.282 CENTRO DE SALUD BETEITIVA 1
Santander Palmas del Socorro 2.340
Santander Hato 2.378
Santander Vetas 2.389 CENTRO DE SALUD NUESTRA SEÑORA DEL CARMEN 1
Antioquia Abriaquí 2.397 HOSPITAL NUEVO HORIZONTE 1
Boyacá Corrales 2.409 PUESTO DE SALUD CORRALES 1
Santander San Miguel 2.527 CENTRO DE SALUD SAN MIGUEL 1
Cundinamarca Guataquí 2.549
Santander Macaravita 2.550 IPS CENTRO DE SALUD MACARAVITA SANTANDER 1
Boyacá Sativanorte 2.557
Cundinamarca Bituima 2.587
Santander Encino 2.595 PUESTO DE SALUD CANADA 1
Boyacá Paya 2.607 CENTRO DE SALUD DE PAYA 1
Santander Galán 2.622
Boyacá Briceño 2.678 CENTRO DE SALUD DE BRICEÑO 1
Santander San Joaquín 2.698 HOSPITAL INTEGRADO SAN JOAQUIN 1
Cundinamarca Jerusalén 2.699 CENTRO DE SALUD NUESTRA SEÑORA DE LA NATIVIDAD 1
Santander Confines 2.726 IPS CENTRO DE SALUD SAN CAYETANO 1
Norte de SantanderSantiago 2.750
Boyacá Pachavita 2.803 CENTRO DE SALUD "NUESTRA SEÑORA DE GUADALUPE" 1
Boyacá Oicatá 2.834 PUESTO DE SALUD OICATÁ 1
Boyacá La Capilla 2.837 CENTRO DE SALUD LA CANDELARIA 1
Boyacá Gachantivá 2.878 CENTRO DE SALUD SAN ANTONIO DE PADUA 1
Santander Charta 2.905 EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO UCATA 1
Boyacá Santa Sofía 2.909 CENTRO DE SALUD SANTA SOFIA 1
Boyacá Rondón 2.916 CENTRO DE SALUD SAN RAFAEL 1
Cundinamarca Pulí 2.957
Quindio Buenavista 2.959
Cundinamarca Tibirita 2.992
MUNICIPIOS CON POBLACION HASTA 12.000 HABITANTES Y SUS ESE
ANEXO N° 3
Depto Municipio 2010 HOSPITAL Nivel
La Guajira La Jagua del Pilar 2.993 HOSPITAL DONALDO SAUL MORON MANJARREZ 1
Boyacá Tinjacá 3.000 CENTRO DE SALUD SAN BLAS 1
Boyacá Sora 3.007 CENTRO DE SALUD SANTA BARBARA 1
Boyacá La Uvita 3.037 CENTRO DE SALUD DE LA UVITA 1
Antioquia Olaya 3.062 HOSPITAL SAN MIGUEL 1
Boyacá Covarachía 3.084
Santander Palmar 3.099 ESE ANDRES CALA PIMENTEL 1
Boyacá Páez 3.148 Empresa Social del Estado Jorge González Olmos 1
Antioquia San José de La Montaña 3.200 HOSPITAL LAUREANO PINO 1
Santander Chima 3.205 HOSPITAL SAN ROQUE 1
Casanare Sabanalarga 3.209
Santander Jesús María 3.292
Vaupés Caruru 3.296
Casanare Recetor 3.326
Boyacá Viracachá 3.364 CENTRO DE SALUD VIRACACHA 1
Meta El Dorado 3.372 HOSPITAL MUNICIPAL DE EL DORADO 1
Boyacá Susacón 3.390 CENTRO DE SALUD HECTOR PINEDA GALLO 1
Norte de SantanderLourdes 3.394
Caldas Marulanda 3.443
Chocó Juradó 3.455
Santander Suratá 3.479 HOSPITAL SAN SEBASTIAN 1
Arauca Cravo Norte 3.493
Boyacá Tipacoque 3.530 CENTRO DE SALUD SANTA RITA DE CASIA 1
Meta Barranca de Upía 3.549
Huila Elías 3.610
Cundinamarca Guayabal de Siquima 3.629
Santander Enciso 3.633 HOSPITAL DE ENCISO 1
Antioquia Alejandría 3.652 HOSPITAL PBRO LUIS FELIPE ARBELAEZ 1
Boyacá Chinavita 3.652
Vichada Santa Rosalía 3.659
Boyacá Tópaga 3.692 CENTRO DE SALUD SAN JUDAS TADEO 1
Caquetá Morelia 3.733
Santander Contratación 3.754 SANATORIO DE CONTRATACION 1
Chocó Sipí 3.762
Cundinamarca Gutiérrez 3.768
Antioquia Carolina 3.802 HOSPITAL SAN RAFAEL 1
Meta Cabuyaro 3.833
Norte de SantanderMutiscua 3.834
Boyacá Sáchica 3.835 CENTRO DE SACHICA 1
Boyacá Caldas 3.857 CENTRO DE SALUD LAS MERCEDES CALDAS 1
Arauca Puerto Rondón 3.893
Santander Páramo 3.894 CENTRO DE SALUD MUNICIPIO DE PARAMO 1
Cundinamarca Gama 3.926
Huila Altamira 3.934 EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO SAN ROQUE 1
Boyacá Coper 3.935 CENTRO DE SALUD LUIS LANCHEROS 1
Santander San Benito 3.948 EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO SAN BENITO 1
Antioquia Concepción 3.958 HOSPITAL JOSE MARIA CORDOBA 1
Boyacá Campohermoso 3.963 CENTRO DE SALUD CAMPOHERMOSO 1
Norte de SantanderDurania 3.986
Boyacá Somondoco 4.004 CENTRO DE SALUD SAN SEBASTIAN 1
Cundinamarca Venecia 4.009
Santander Guavatá 4.012 ESE SAN JOSE DE GUAVATA 1
Cundinamarca Chaguaní 4.021
Santander Güepsa 4.039 CENTRO DE SALUD SAN ROQUE 1
Boyacá Cerinza 4.052 CENTRO DE SALUD CERINZA 1
Boyacá El Espino 4.117
Antioquia Giraldo 4.119 HOSPITAL SAN ISIDRO 1
Antioquia Murindó 4.136 HOSPITAL SAN BARTOLOMÉ 1
Cundinamarca Vianí 4.145 HOSPITAL VIANI PRIMER NIVEL DE ATENCION 1
Boyacá San Mateo 4.209
Norte de SantanderHerrán 4.258 E.S.E JOAQUIN EMIRO ESCOBAR 1
Sucre Chalán 4.275
Boyacá Santa María 4.305
Boyacá Sutatenza 4.329
Depto Municipio 2010 HOSPITAL Nivel
Boyacá Jericó 4.369
Santander Santa Helena del Opón 4.386 CENTRO DE SALUD JAIME MICHEL 1
Boyacá Tenza 4.397
Nariño Nariño 4.518 CENTRO DE SALUD SAN SEBASTIAN 1
Tolima Suárez 4.534 HOSPITAL SANTA ROSA DE LIMA 1
Norte de SantanderBucarasica 4.559
Santander San José de Miranda 4.588 HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DE LOS REMEDIOS 1
Boyacá San Miguel de Sema 4.589 CENTRO DE SALUD SAN MIGUEL 1
Cundinamarca Cabrera 4.598
Cundinamarca Topaipí 4.634
Boyacá Cucaita 4.643 CENTRO DE SALUD SANTA LUCIA 1
Cundinamarca Manta 4.647
Antioquia Armenia 4.673 HOSPITAL SAN MARTIN DE PORRES 1
Cundinamarca Quebradanegra 4.708
Boyacá Floresta 4.724 CENTRO DE SALUD DE FLORESTA 1
Antioquia Caracolí 4.726 HOSPITAL SAN PIO X 1
Santander Albania 4.773
Boyacá Macanal 4.774 CENTRO DE SALUD MACANAL 1
Boyacá Boyacá 4.776 EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO CENTRO DE SALUD SAN JOSE 1
Santander Pinchote 4.791 ESE SAN ANTONIO DE PADUA 1
Boyacá Chiscas 4.825
Cundinamarca Tibacuy 4.826
Antioquia Hispania 4.845 HOSPITAL SAN JUAN DEL SUROESTE 1
Boyacá Zetaquira 4.850 CENTRO DE SALUD DE ZETAQUIRA 1
Cundinamarca Guayabetal 4.854
Norte de SantanderPamplonita 4.864
Norte de SantanderSilos 4.871
Cundinamarca El Peñón 4.882 EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO CAYETANO MARIA DE ROJAS 1
Santander Ocamonte 4.884 Empresa Social del Estado de Ocamonte Santander 1
Norte de SantanderSan Cayetano 4.927
Chocó San José del Palmar 4.949
Cundinamarca Paime 4.949
Santander Valle de San José 4.964 HOSPITAL SAN JOSE 1
Cundinamarca Útica 4.968
Boyacá Paz de Río 4.976 SALUD PAZ DE RIO 1
Cundinamarca Supatá 4.990
Boyacá Monguí 4.993 HOSPITAL LAS MERCEDES DE MONGUI 1
Boyacá Mongua 4.994 CENTRO DE SALUD SAN JERÓNIMO DE MONGUA 1
Boyacá Ciénega 5.026 PUESTO DE SALUD DE CIENEGA 1
Archipiélago de San AndrésProvidencia 5.037
Tolima Murillo 5.066 HOSPITAL RAMON MARIA ARANA 1
Santander Gambita 5.077
Atlántico Piojó 5.081 HOSPITAL VERA JUDITH IMITOLA VLLANUEVA 1
Tolima Alpujarra 5.092 HOSPITAL SAN ISIDRO 1
Boyacá Togüí 5.116 CENTRO DE SALUD DE TOGUI 1
Norte de SantanderVilla Caro 5.123
Santander Chipatá 5.125 ESE DIVINO NIÑO JESUS 1
Cundinamarca Sutatausa 5.150
Santander Carcasí 5.154
Santander Guadalupe 5.166 HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DE GUADALUPE 1
Boyacá Arcabuco 5.222 CENTRO DE SALUD DE ARCABUCO 1
Santander Betulia 5.230 HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS 1
Boyacá Labranzagrande 5.237 CENTRO DE SALUD MUNICIPIO DE LABRANZAGRANDE 1
Boyacá Gameza 5.265 GAMEZA MUNICIPIO SALUDABLE 1
Chocó Carmen del Darien 5.290
Cundinamarca Zipacón 5.298
Cundinamarca San Cayetano 5.317
Putumayo Colón 5.321 HOSPITAL Pío XII 2
Santander El Peñón 5.342 CENTRO DE SALUD EL PEÑON 1
Santander Onzaga 5.354 HOSPITAL INTEGRADO SAN VICENTE DE PAUL 1
Bolívar Norosí (1)
5.357
Quindio Córdoba 5.374 Hospital San Roque 1
Huila Paicol 5.375 ESE Santa Rosa de Lima 1
Santander La Paz 5.376 E.S.E NUESTRA SEÑORA DE LA PAZ 1
Depto Municipio 2010 HOSPITAL Nivel
Cundinamarca Fúquene 5.388
Boyacá El Cocuy 5.415 HOSPITAL SAN JOSE DE EL COCUY ESPINO
Antioquia Caramanta 5.441 HOSPITAL SAN ANTONIO 1
Santander Molagavita 5.454
Boyacá San José de Pare 5.500 CENTRO DE SALUD SAN JOSE DE PARE 1
Tolima Piedras 5.526 HOSPITAL SAN SEBASTIAN 1
Antioquia Vigía del Fuerte 5.530 HOSPITAL ATRATO MEDIO ANTIOQUEÑO 1
Meta Cubarral 5.549 HOSPITAL LOCAL DE CUBARRAL 1
Boyacá Tota 5.551 CENTRO DE SALUD DE TOTA 1
Cundinamarca Pandi 5.552
Antioquia Guatapé 5.566 HOSPITAL LA INMACULADA 1
Santander Matanza 5.566
Santander Concepción 5.602 HOSPITAL SAN RAFAEL 1
Boyacá Chivatá 5.608 CENTRO DE SALUD DE CHIVATA 1
Valle del Cauca Ulloa 5.618 PEDRO SAENZ DIAZ 1
Boyacá Soracá 5.640 CENTRO DE SALUD FE Y ESPERANZA SORACA 1
Nariño Gualmatán 5.729
Boyacá San Luis de Gaceno 5.735
Boyacá Guayatá 5.741
Boyacá Chíquiza 5.781 CENTRO DE SALUD SAN PEDRO DE IGUAQUE 1
Cundinamarca Gachala 5.803
Tolima Villarrica 5.824 HOSPITAL LA MILAGROSA 1
Antioquia San Francisco 5.838 HOSPITAL SAN FRANCISCO DE ASIS 1
Norte de SantanderLabateca 5.842
Boyacá Buenavista 5.844 CENTRO DE SALUD BUENAVISTA 1
Santander Capitanejo 5.863 HOSPITAL SAN BARTOLOME 1
Norte de SantanderGramalote 5.928 HOSPITAL REGIONAL CENTRO 1
Cundinamarca Albán 5.954
Antioquia Toledo 6.004 HOSPITAL PEDRO CLAVER AGUIRRE YEPES 1
Santander Cerrito 6.011
Sucre Coloso 6.024 CENTRO DE SALUD COLOSO 1
Boyacá Sutamarchán 6.033 CENTRO DE SALUD SANTO ECCEHOMO 1
Cundinamarca Nimaima 6.063 CENTRO DE SALUD SAN JOSE 1
Cauca Florencia 6.073
Huila Nátaga 6.080 HOSPITAL LUIS ANTONIO MOJICA 1
Caldas La Merced 6.107 HOSPITAL LA MERCED 1
Boyacá Firavitoba 6.119 CENTRO DE SALUD FIRAVITOBA 1
Boyacá Chitaraque 6.188 CENTRO DE SALUD DE CHITARAQUE 1
Nariño La Llanada 6.198
Tolima Valle de San Juan 6.255 HOSPITAL LOCAL VITO FASAEL GUTIERREZ PEDRAZA 1
Antioquia Valparaíso 6.262 HOSPITAL SAN JUAN DIOS 1
Antioquia Guadalupe 6.267 HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DE GUADALUPE 1
Antioquia Heliconia 6.281 HOSPITAL SAN RAFAEL 1
Tolima Roncesvalles 6.302 HOSPITAL SANTA LUCIA 1
Risaralda Balboa 6.339 HOSPITAL CRISTO REY 1
Santander Florián 6.341 EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO SAN JOSE DE FLORIAN 1
Boyacá Nuevo Colón 6.343 CENTRO DE SALUD DE NUEVO COLON 1
Quindio Pijao 6.399 HOSPITAL SANTA ANA 1
Santander Villanueva 6.412 CENTRO DE SALUD CAMILO RUEDA 1
Caquetá Albania 6.422
Nariño Aldana 6.467 CENTRO DE SALUD NUESTRA SEÑORA DEL PILAR 1
Tolima Santa Isabel 6.476 HOSPITAL CARLOS TORRENTE LLANO 1
Antioquia Belmira 6.479 HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DEL ROSARIO 1
Cundinamarca Ubaque 6.517
Valle del Cauca Argelia 6.555 HOSPITAL PIO XII 1
Cundinamarca Macheta 6.572
Bolívar San Cristóbal 6.598
Meta El Castillo 6.630
Caldas Norcasia 6.640
Santander Guaca 6.647 HOSPITAL SANTA ANA 1
Boyacá Tasco 6.657 NUESTRA SEÑORA DEL ROSARIO 1
Boyacá Cubará 6.682 HOSPITAL ESPECIAL DE CUBARA 1
Nariño El Peñol 6.683 CENTRO DE SALUD SAN ISIDRO 1
Nariño Funes 6.734 CENTRO DE SALUD FUNES 1
Depto Municipio 2010 HOSPITAL Nivel
Huila Hobo 6.762 HOSPITAL LOCAL MUNICIPAL 1
Norte de SantanderBochalema 6.775
Antioquia San Andrés de Cuerquía 6.782 GUSTAVO GONZALEZ OCHOA 1
Cundinamarca Guatavita 6.789 HOSPITAL SAN ANTONIO 1
Antioquia Buriticá 6.790 HOSPITAL SAN ANTONIO 1
Nariño Contadero 6.812 CENTRO DE SALUD SAGRADO CORAZON DE JESUS 1
Tolima Casabianca 6.814 HOSPITAL SANTO DOMINGO 1
Antioquia La Pintada 6.821 HOSPITAL ANTONIO ROLDAN BETANCUR 1
Antioquia Montebello 6.848 HOSPITAL SAN ANTONIO 1
Nariño Imués 6.848 EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO SANTIAGO APOSTOL 1
Norte de SantanderRagonvalia 6.852
Cundinamarca Quetame 6.862
Boyacá Turmequé 6.881
Santander Tona 6.885 ESE. SAN ISIDRO 1
Nariño Sapuyes 6.903 CENTRO DE SALUD SAPUYES 1
Putumayo San Francisco 6.948
Cundinamarca La Peña 7.006
Santander Puerto Parra 7.007
Chocó El Cantón del San Pablo 7.037
Cundinamarca Fosca 7.046 CENTRO DE SALUD DE FOSCA 1
Nariño Belén 7.046 E.S.E. CENTRO DE SALUD BELEN 1
Casanare Támara 7.069
Quindio Salento 7.161
Cauca Piamonte 7.185
Tolima Ambalema 7.249 HOSPITAL SAN ANTONIO 1
Cundinamarca Cucunubá 7.258 CENTRO DE SALUD CUCUNUBA 1
Antioquia Maceo 7.264 HOSPITAL MARCO A. CARDONA 1
Nariño San Pedro de Cartago 7.306 CENTRO DE SALUD MUNICIPAL DE CARTAGO 1
Huila Villavieja 7.338 EL PERPETUO SOCORRO DE VILLAVIEJA 1
Boyacá Socha 7.384 HOSPITAL SAGRADO CORAZON DE JESUS 1
Antioquia Tarso 7.409 HOSPITAL SAN PABLO 1
Boyacá Motavita 7.409 CENTRO DE SALUD DE MOTAVITA 1
Boyacá Güicán 7.416 HOSPITAL ANDRES GIRARDOT DE GUICAN 1
Santander Barichara 7.447 HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS 1
Santander Coromoro 7.472 1
Antioquia Anza 7.500 HOSPITAL SAN FRANCISCO DE ASIS 1
Nariño Arboleda 7.503 CENTRO DE SALUD SAN MIGUEL 1
Boyacá Jenesano 7.557 Centro de Salud Jenesano 1
Casanare San Luis de Palenque 7.569
Amazonas Puerto Nariño 7.574
Cundinamarca Paratebueno 7.578
Caldas San José 7.585
Antioquia Pueblorrico 7.653 HOSPITAL SAN VICENTE DE PAUL 1
Cundinamarca Vergara 7.664 HOSPITAL SANTA BARBARA 1
Magdalena Salamina 7.690 HOSPITAL LOCAL DE SALAMINA 1
Boyacá Maripí 7.703 RAFAEL SALGADO DE MARIPI 1
Valle del Cauca Versalles 7.725 HOSPITAL SAN NICOLAS 1
Cundinamarca Granada 7.747
Bolívar El Guamo 7.758
Boyacá Santana 7.783 CENTRO DE SALUD SANTANA 1
Cundinamarca Apulo 7.815
Cundinamarca Nocaima 7.824
Chocó Nóvita 7.912
Boyacá Boavita 7.920
Antioquia Caicedo 7.935 HOSPITAL GUILLERMO GAVIRIA CORREA 1
Casanare Pore 7.938
Meta San Carlos de Guaroa 7.962 HOSPITAL LOCAL DE SAN CARLOS DE GUAROA 1
Nariño Ancuyá 7.962 CENTRO DE SALUD ANCUYA 1
Antioquia Yalí 7.972 HOSPITAL LA MISERICORDIA 1
Magdalena Pedraza 8.016 E.S.E HOSPITAL DE PEDRAZA 1
Norte de SantanderCucutilla 8.027
Casanare Orocué 8.043
Magdalena Cerro San Antonio 8.053 HOSPITAL LOCAL CERRO DE SAN ANTONIO 1
Cesar González 8.062 HOSPITAL SAN JUAN CRISOSTOMO 1
Depto Municipio 2010 HOSPITAL Nivel
La Guajira El Molino 8.079 HOSPITAL SAN LUCAS 1
Chocó Nuquí 8.093
Cauca Padilla 8.096
Cundinamarca Quipile 8.186
Antioquia Sabanalarga 8.192 HOSPITAL SAN PEDRO 1
Boyacá Belén 8.197 CENTRO DE SALUD "NUESTRA SEÑORA DE BELEN" 1
Boyacá Soatá 8.241 HOSPITAL SAN ANTONIO 2
Nariño Iles 8.247 CENTRO DE SALUD ILES 1
Chocó Bagadó 8.249
Cundinamarca Tena 8.249
Cundinamarca Tausa 8.262 CENTRO DE SALUD DE TAUSA 1
Meta Castilla la Nueva 8.266 HOSPITAL DE CASTILLA LA NUEVA 1
Tolima Prado 8.267 HOSPITAL SAN VICIENTE DE PAUL 1
Antioquia Uramita 8.275 HOSPITAL TOBIAS PUERTA 1
Antioquia Angelópolis 8.287 HOSPITAL LA MISERICORDIA 1
Santander Simacota 8.328 HOSPITAL INTEGRADO SAN ROQUE 1
Bolívar Soplaviento 8.342 CENTRO DE SALUD CON CAMA VITALIO SARA CASTILLO 1
Boyacá Sotaquirá 8.344 CENTRO DE SALUD MANUEL ALBERTO FONSECA SANDOVAL 1
Nariño Cuaspud 8.348 CENTRO DE SALUD CUASPUD 1
Santander Aratoca 8.358 HOSPITAL JUAN PABLO II 1
Boyacá Quípama 8.362 CENTRO DE SALUD NUESTRA SEÑORA DE LA PAZ DE QUIPAMA 1
Huila Yaguará 8.364 CENTRO DE SALUD LAURA PERDOMO DE GARCIA 1
Cundinamarca Chipaque 8.398
Chocó Río Quito 8.408
Magdalena Remolino 8.434 HOSPITAL LOCAL DE REMOLINO 1
Bolívar Cantagallo 8.477 IPS CENTRO DE SALUD CON CAMAS CANTAGALLO 1
Huila HOSPITAL SAN ROQUE 1
HOSPITAL ISABEL CELIS YAÑES 1
Norte de SantanderLa Playa 8.488 UNIDAD PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD 1
Cundinamarca Junín 8.489 POLICLINICO DE JUNIN 1
Nariño Mallama 8.493 CENTRO DE SALUD SANTIAGO DE MALLAMA 1
Nariño Ospina 8.500 CENTRO DE SALUD SAN MIGUEL ARCANGEL 1
Santander La Belleza 8.543 HOSPITAL SAN MARTIN 1
Bolívar El Peñón 8.552 CENTRO DE SALUD CON CAMAS 1
Cundinamarca Une 8.590
Tolima Dolores 8.600 HOSPITAL SAN RAFAEL 1
Tolima Carmen de Apicalá 8.605 HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DEL CARMEN 1
Casanare Nunchía 8.627
Tolima Herveo 8.631 HOSPITAL SAN ANTONIO 1
Chocó Atrato 8.664
Risaralda La Celia 8.677 HOSPITAL SAN JOSE 1
Nariño Puerres 8.695 CENTRO DE SALUD DE PUERRES 1
Magdalena Zapayán 8.699 E.S.E. CENTRO DE SALUD DE ZAPAYAN 1
Quindio Génova 8.710
Antioquia Briceño 8.745 HOSPITAL EL SAGRADO CORAZON 1
Cundinamarca Carmen de Carupa 8.754 HOSPITAL HABACUC CALDERON 1
Huila Agrado 8.766 HOSPITAL MUNICIPAL SAN ANTONIO 1
Cundinamarca Ricaurte 8.771 CENTRO DE SALUD DE RICAURTE 1
Caldas Marmato 8.782 HOSPITAL DEPARTAMENTAL SAN ANTONIO 1
Santander Sucre 8.795 IPS CENTRO DE SALUD SUCRE 1
Caldas Victoria 8.832
Chocó Unión Panamericana 8.851
Chocó Río Iro 8.858
Boyacá Pesca 8.886 SALUD PESCA PRODUCTIVA 1
Cauca Sucre 8.901
Cundinamarca San Francisco 8.910 CENTRO DE SALUD SAN FRANCISCO DE SALES 1
Tolima Alvarado 8.910 HOSPITAL SAN ROQUE 1
Boyacá Siachoque 8.937 CENTRO DE SALUD SIACHOQUE 1
Magdalena San Zenón 8.998 HOSPITAL LOCAL SAN ZENON 1
Valle del Cauca El Dovio 8.998 HOSPITAL SANTA LUCIA 1
Meta San Juan de Arama 9.024
Huila Tesalia 9.073 HOSPITAL SANTA TERESA 1
Norte de SantanderArboledas 9.075
Atlántico Usiacurí 9.122 CENTRO DE SALUD USIACURÍ 1
8.483Teruel
Depto Municipio 2010 HOSPITAL Nivel
Santander San Andrés 9.132 HOSPITAL SAN JOSE 1
Meta Guamal 9.147 HOSPITAL LOCAL DE GUAMAL PRIMER NIVEL 1
Santander Zapatoca 9.147
Caquetá Solita 9.149
Norte de SantanderSalazar 9.162
Boyacá Socotá 9.187 CENTRO DE SALUD SAN ANTONIO 1
Chocó Bahía Solano 9.208
Antioquia Entrerrios 9.209 HOSPITAL PRESBITERO EMIGDIO PALACIO 1
Atlántico Suan 9.240 UNIDAD LOCAL DE SUAN 1
Tolima Falan 9.251 HOSPITAL SANTA ANA NIVEL I 1
Sucre Buenavista 9.261 CENTRO DE SALUD SANTA LUCIA 1
Bolívar Arroyohondo 9.301 CENTRO DE SALUD FRANCISCA OSPINO 1
Boyacá Tuta 9.353 PUESTO DE SALUD SAN MIGUEL 1
Tolima Coello 9.370 CENTRO DE SALUD COELLO 1
Antioquia Cisneros 9.375 HOSPITAL SAN ANTONIO 1
Antioquia Argelia 9.382 HOSPITAL SAN JULIAN 1
Antioquia Campamento 9.386 HOSPITAL LA SAGRADA FAMILIA 1
Tolima Palocabildo 9.398 HOSPITAL RICARDO ACOSTA NIVEL I 1
Huila Baraya 9.414 HOSPITAL TULIA DURAN DE BORRERO 1
Norte de SantanderPuerto Santander 9.454
Boyacá Tibaná 9.463 PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD GUSTAVO ROMERO HERNANDEZ 1
Antioquia Liborina 9.493 HOSPITAL SAN LORENZO 1
Meta Lejanías 9.515
Bolívar Margarita 9.535 CENTRO DE SALUD SAN FRANCISCO JAVIER DE MARGARITA 1
Bolívar Regidor 9.592 HOSPITAL SAN FRANCISCO DE ASIS 1
Valle del Cauca El Cairo 9.656 HOSPITAL SANTA CATALINA 1
Boyacá Muzo 9.668 HOSPITAL SANTA ANA 1
Cundinamarca San Juan de Río Seco 9.708 HOSPITAL SAN VICENTE DE PAUL 1
Magdalena Concordia 9.733 HOSPITAL LOCAL DE CONCORDIA 1
Boyacá Miraflores 9.734 HOSPITAL REGIONAL DE MIRAFLORES 2
Antioquia Betania 9.778 HOSPITAL SAN ANTONIO 1
Chocó Cértegui 9.802
Antioquia Granada 9.824 HOSPITAL PADRE CLEMENTE GIRALDO 1
Putumayo Santiago 9.830
Nariño Consaca 9.852 CENTRO DE SALUD DE CONSACA 1
Nariño Colón 9.914 CENTRO DE SALUD LA BUENA ESPERANZA 1
Boyacá Guateque 9.915 HOSPITAL REGIONAL SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN VALLE DE TENZA 2
Cundinamarca Cachipay 9.927
Sucre El Roble 9.965 CENTRO DE SALUD EL ROBLE 1
Cundinamarca Medina 9.975 HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DEL PILAR 1
Cauca Santa Rosa 9.983
Chocó Acandí 10.014
Cundinamarca Lenguazaque 10.015
Chocó Bojaya 10.025
Caldas Risaralda 10.128
Guaviare Calamar 10.161
Cundinamarca Bojacá 10.168
Tolima Cunday 10.171 HOSPITAL FEDERICO ARBELAEZ 1
Boyacá Chita 10.179
Córdoba San José de Uré(1)
10.245
Nariño La Tola 10.251 EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO CENTRO DE SALUD NUESTRA SEÑORA DEL CARMEN 1
Nariño Tangua 10.251 TANGUA SALUD HERMES ANDRADE MEJIA 1
Boyacá Umbita 10.265 CENTRO DE SALUD SAN RAFAEL 1
Antioquia Peque 10.273 HOSPITAL SAN FRANCISCO 1
Norte de SantanderChitagá 10.278
Nariño La Florida 10.295 CENTRO HOSPITAL DE LA FLORIDA 1
Cundinamarca La Palma 10.305 HOSPITAL SAN JOSE 1
Meta Puerto Lleras 10.329
Antioquia Vegachí 10.331 HOSPITAL SAN CAMILO DE LELIS 1
Norte de SantanderHacarí 10.362
Valle del Cauca Vijes 10.364 HOSPITAL LOCAL DE VIJES 1
Boyacá Toca 10.394 CENTRO DE SALUD TOCA 1
Boyacá Ramiriquí 10.423 HOSPITAL SAN VICENTE DE RAMIRIQUI 1
Meta Restrepo 10.430 SOLUCION SALUD 1
Depto Municipio 2010 HOSPITAL Nivel
Cundinamarca Sasaima 10.445
Nariño Yacuanquer 10.477 CENTRO DE SALUD DE YACUANQUER 1
Cundinamarca San Bernardo 10.483
Boyacá Otanche 10.581 CENTRO DE SALUD MANUEL ELKIN PATARROYO 1
Santander Suaita 10.612 HOSPITAL CAICEDO Y FLOREZ 1
Boyacá Pauna 10.616 CENTRO DE SALUD EDGAR ALONSO PULIDO SOLANO 1
Sucre La Unión 10.716 HOSPITAL LA UNION 1
Chocó Lloró 10.733
Cundinamarca Gachetá 10.733 HOSPITAL SAN FRANCISCO 2
Cauca La Sierra 10.745 EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO CENTRO 2 1
Boyacá San Pablo de Borbur 10.749 CENTRO DE SALUD SAN PABLO DE BORBUR 1
Norte de SantanderCachirá 10.781 HOSPITAL REGIONAL DE OCCIDENTE 1
Huila Santa María 10.804 EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO NUESTRA SEÑORA DEL CARMEN 1
Nariño El Rosario 10.826
Norte de SantanderEl Tarra 10.831
Valle del Cauca El Águila 10.862 HOSPITAL SAN RAFAEL 1
Huila Saladoblanco 10.868 HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DE LAS MERCEDES 1
Huila Palestina 10.901 EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO CAMILO TRUJILLO SILVA 1
Santander Mogotes 10.913
Nariño Linares 10.932 E.S.E. JUAN PABLO II DEL MUNICIPIO DE LINARES 1
Cundinamarca Susa 10.934
Santander HOSPITAL INTEGRADO SAN ROQUE DE CHARALA 1
HOSPITAL LUIS CARLOS GALAN SARMIENTO 1
Tolima Villahermosa 10.968 HOSPITAL ISMAEL PERDOMO 1
Cundinamarca Choachí 10.970
Antioquia San Luis 10.973 HOSPITAL SAN RAFAEL 1
Meta Mesetas 10.978
Atlántico Tubará 10.980 CENTRO DE SALUD DE TUBARA 1
Antioquia Santo Domingo 10.991 HOSPITAL SAN RAFAEL 1
Bolívar Cicuco 11.077 HOSPITAL LOCAL DE CICUCO 1
Casanare Hato Corozal 11.109
Casanare Maní 11.158
Bolívar Talaigua Nuevo 11.190 EHOSPITAL LOCAL DE TALAIGUA NUEVO 1
Bolívar Zambrano 11.259 HOSPITAL LOCAL SAN SEBASTIAN 1
Caquetá Belén de Los Andaquies 11.282 E.S.E. RAFAEL TOVAR POVEDA 1
Cundinamarca Ubalá 11.288
Valle del Cauca La Cumbre 11.292 HOSPITAL SANTA MARGARITA 1
Santander Oiba 11.337 HOSPITAL SAN RAFAEL 1
Tolima Icononzo 11.365 HOSPITAL SUMAPAZ 1
Caldas Belalcázar 11.367 HOSPITAL SAN JOSE 1
Caquetá Valparaíso 11.368 E.S.E. FABIO JARAMILLO LONDOÑO 1
Caquetá Curillo 11.400
Cundinamarca Agua de Dios 11.419 SANATORIO DE AGUA DE DIOS 1
Cundinamarca Guachetá 11.450 HOSPITAL SAN JOSE 1
Norte de SantanderLa Esperanza 11.461
Sucre Caimito 11.537 CENTRO DE SALUD DE CAIMITO 1
Santander Los Santos 11.592 ESE NUESTRA SEÑORA DE LAS NIEVES 1
Caquetá Milán 11.615
Huila Iquira 11.649 HOSPITAL MARIA AUXILIADORA 1
Cundinamarca Pasca 11.653
Bolívar Hatillo de Loba 11.681 HOSPITAL HATILLO DE LOBA 1
Santander Curití 11.688 HOSPITAL INTEGRADO SAN ROQUE 1
Cundinamarca Sesquilé 11.730 HOSPITAL SAN ANTONIO 1
Huila Colombia 11.795 EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO ANA SILVIA MALDONADO JIMENEZ 1
Magdalena Santa Bárbara de Pinto 11.828 HOSPITAL LOCAL SANTA Bárbara DE PINTO 1
Caldas Filadelfia 11.872 HOSPITAL SAN BERNARDO 1
Antioquia Angostura 11.930 HOSPITAL SAN RAFAEL 1
Cundinamarca Simijaca 12.009
Charalá 10.964