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Estimados seores:

Por este medio AURTORTZO el pago de mi plizade cuotas con los siguientes datos:

EN CUOTAYIIV INTE*E.$E'.

de \tr\nl""Qo a travs

Nombre del Aseguraao, ['4 a:.a \J"ielovr,e G oAina. EseobavNombre det Tarjetah aa,ente, \.A cxmrr- \) elo.a- Go wz Eec-&orNmero de pliza: n', t, - t L,rl ? y L',C;

No. De Tarjeta de Crdito: 4,j . I - i5 (. L. - ,1,:. L- - ,,',ttFecha de Vencimiento de la Tarjeta t i. 'j I ;' 5

Tipo de Tarjeta: V'A X ""'i'.. t]Banco emisor de la tarjetat

*Bancos que aplican al servicio de Cuotas sin Recargo:

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Nmero de cuotas: 3 l-l o l-l 10 W rz t]Prima totala Debitar: (, ,i l*,52 L';

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