imagenes-fotosdeldia-103 modelo temario oposiciones enfermeria

TTeemmaa 4444

Valoracin y cuidados de enfermera apersonas con problemas de los

rganos de los sentidos: principalesproblemas. Procedimientos y tcnicas

de enfermera.

1. Principales problemas oftalmolgicos

1.1. Valoracin oftalmolgica

1.2. Traumatismos

1.3. Alteraciones de la crnea

1.4. Glaucoma

1.5. Cataratas

1.6. Alteraciones de la retina y delcuerpo vtreo

1.7. Alteraciones en prpados

1.8. Alteraciones conjuntivales y delsaco lacrimal y conducto uveal

2. Procedimientos y tcnicas de enfermera en oftalmologa

2.1. Medicamentos oftlmicos

2.2. Gotas oftlmicas

2.3. Pomadas

2.4. Lavado de ojos

3. Principales problemas en ORL

3.1. Pruebas Diagnsticas ORL

3.2. Epistaxis

3.3. Rinitis

3.4. Hipoacusias

3.5. Perforacin timpnica

3.6. Cuerpos extraos en laringe

3.7. Vrtigo

3.8. Otitis

3.9. Fracturas nasales

3.10. Neoplasias

3.11. Procesos infecciosos

3.12. Epidemiologa. Neoplasias

4. Procedimientos: administracin deoxgeno con cnula y aspiracin portraqueotoma

4.1. Administracin de oxgeno concnula nasal (gafas nasales)

4.2. Aspiracin por traqueotoma

4.3. Limpieza de un tubo de traqueotoma de doble cnula

4.4. Traqueotoma

4.5. Lavado de odos

5. Principales problemas en el olfato

5.1. Consideraciones generales

5.2. Causas comunes

5.3. Cuidados

5.4. Exploracin

5.5. Intervencin

6. Principales problemas en el gusto

6.1. Sensaciones rpidas primarias

6.2. rgano principal: la lengua

6.3. Trastornos en el sentido del gusto

7. Principales problemas en el tacto.Fisiologa del tacto

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ATS/DUE. Servicio de Salud del Principado de Asturias

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Guin-resumen

1. Principales problemas oftalmolgicos

El ojo es un rgano sensorial cuyos elementos nerviosos se pueden considerar comoprolongaciones del cerebro. Es el rgano de la visin, donde se realiza la transformacin dela energa luminosa en una seal elctrica, que ser transmitida al cerebro.

La visin puede estar perturbada por diferentes factores:

Puede tratarse de una anomala de la refraccin ocular (ametropa: las principa-les, hipermetropa, astigmatismo, presbicia y miopa).

Una alteracin de la visin binocular.

Una enfermedad del globo ocular.

1.1. Valoracin oftalmolgica

Se realiza la valoracin del ojo siempre que el paciente consulte por traumatismo ocu-lar, ojo rojo, disminucin de la agudeza visual (AV). Tambin en aquellos con cefaleas con-tinuadas, sospecha de traumatismo craneal (TC), HTA, etc.

1.1.1. Determinacin de la agudeza visual (AV)

Habitualmente se utiliza el denominado Tablero de Snellen que mediante la cola-boracin del paciente nos ayuda a determinar su AV. Se trata de un panel con filas de letrasque van del tamao ms grande al ms pequeo a medida que bajamos la mirada. Alpaciente se le coloca a la distancia que indique el panel (4-6 metros) y se le va preguntan-do por lo que es capaz de ver empezando por el mayor tamao. Se debe realizar la pruebaen ambos ojos, pero por separado, para determinar la AV de cada ojo. La exploracin serealiza con correccin ptica (gafas, lentillas,), sin correccin y a travs de agujero este-nopeico (pantalla opaca con agujero de pocos milmetros interpuesta delante del ojo exa-minado. Permite el diagnstico diferencial entre trastornos del sistema pticotrastornos de refraccin o cataratas de las enfermedades de la retina o ner-vio ptico que no mejoran con el agujero estenopeico).

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Valoracin y cuidados de enfermera a personas con problemas de los rganos de los sentidos

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Otro test de uso frecuente (especialmente en analfabetos) es el panel de Landolt, for-mado por filas de caracteres circulares con trazado discontinuo (C). El paciente deberidentificar hacia qu lado se encuentra abierto el trazado.

La agudeza visual se expresa como una fraccin. El nmero superior se refiere a la dis-tancia a la cual se sita al paciente de la tabla, la cual es generalmente de 20 pies (6 m).El nmero inferior indica la distancia a la que una persona con vista normal podra leer lamisma lnea. As, la agudeza 20/20 6/6 se considera normal. Se puede utilizar tambinla escala decimal resultante del a divisin de la fraccin (agudeza 20/20=agudeza 1).

Clasificacin de la AV:

1.1.2. Valoracin de la capacidad cromtica

Para llevarla a cabo se utiliza el denominado Test de Isihara, consistente en unas lmi-nas de colores que tienen dibujos, si se perciben en todos los colores es que la visin escorrecta, si no se perciben en ninguna lmina estaramos hablando de una acromatopsiatotal. Son ms frecuentes las acromatopsias parciales como el daltonismo, queconsiste en una dificultad para distinguir el rojo y el verde, aunque hay casosen que tambin es difcil diferenciar los dems colores. El daltonismo, mucho

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GRADOS DE AGUDEZA VISUAL (OMS-CONSEJO INTERNACIONAL DE OFTALMOLOGA)

AV NORMALDETERIORO VISUAL

MODERADOCEGUERA

AV normal=1

Gama de visin casinormal

2,0-0,8

Buscar defectos derefraccin

0,1-0,3

Dificulta desarrollo yactividad de la persona

Deterioro visual grave si

ms corriente en el hombre que en la mujer, puede ser hereditario. No suele causar otrostrastornos, aunque puede constituir un problema en algunas profesiones que exigen unacorrecta visin de los colores.

1.1.3. Problemas de refraccin

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oojjoo nnoorrmmaall mmiiooppaa hhiippeerrmmeettrrooppaa

Enfoque normal

Enfoque miope Enfoque hipermtrope

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MMiiooppaa:: ametropa esfrica, dificultad para ver de lejos. Generalmente se debe aun dimetro antero posterior del ojo mayor de lo normal, a una convergenciaexcesiva del cristalino o a una refraccin demasiado fuerte de la crnea. En todoslos casos, las imgenes se proyectan por encima de la retina y se transmiten deforma borrosa. La miopa puede ser debida a un aumento en el dimetro ante-ro-posterior del globo ocular (es la causa ms frecuente), a un aumento de lacapacidad de refraccin de alguna de las capas del ojo: la crnea, el cristalino oel humor acuoso, o tambin puede estar originada por un aumento en la curva-tura de la crnea o del cristalino. Para su correccin se usan cristales cncavos.

HHiippeerrmmeettrrooppaa:: ametropa esfrica. Se debe a un dimetro antero posterior delojo menor de lo normal, por lo que las imgenes se proyectan por detrs de laretina. No est relacionada con la lejana o cercana del objeto observado. Parasu correccin de utilizan cristales covexos.

AAssttiiggmmaattiissmmoo:: ametropa no esfrica (la crnea o el cristalino dejan de ser lentesesfricas para incluir, en mayor o menor grado, un defecto cilndrico). Diferen-cia de refraccin en distintos meridianos. Se produce cuando el cristalino o lacrnea no son totalmente simtricos. Se pueden prescribir lentes cilndricas paracorregir los problemas que producen.

1.1.4. Problemas de refraccin: presbicia

Ametropa esfrica por trastorno de la acomodacin. Comienza alrededor de los 40aos y alcanza su mxima evolucin despus de los 60 aos. Consiste en la prdida pro-gresiva y gradual de la elasticidad del cristalino y se manifiesta cuando nos resulta ms dif-cil enfocar o ver con claridad los objetos cercanos, por ejemplo, para poder leer el peridi-co se hace necesario retirarlo un poco ms. Para garantizar una buena visin, el cristalinodebe contraerse para enfocar, cuando ya no puede hacerlo, la visin cercana se hace borro-sa, sin embargo la visin de lejos sigue siendo buena.

Se corrige fundamentalmente con el uso de lentes oftlmicas, que realizan el trabajode convergencia de las imgenes tal como lo hacan antes los ojos.

1.1.5. Alteracin de la visin binocular

A) Diplopa

Se entiende por diplopa la visin doble. Est causada generalmente por parlisis delos msculos oculomotores y la consiguiente desalineacin de los ojos formndose as laimagen en distintos lugares de la retina en cada ojo.

En general la diplopa es binocular (desaparece al cerrar uno de los dos ojos),aunqueexisten algunos casos de diplopa monocular (normalmente en relacin con trastornos psi-cgenos, tumores lbulo occipital, toxicidad de frmacos como los anticomiciales o sublu-xacin del cristalino). Realizaremos diferenciacin entre diplopa bi o mono-cular a travs de prueba de cover-test (cartulina para ocluir visin de un ojocon o sin estenopeico).

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La diplopa requiere un diagnstico diferencial urgente, pues pueden causarla grannmero de procesos potencialmente graves. En la anamnesis de valorar temporalidad dela diplopa (si su inicio fue brusco, vascular; si fue progresiva, de componente compresivo-inflamatorio).

Diagnostico diferencial:

1. Enfermedades tiroideas (matutina).

2. Miastenia Gravis. Sndromes miasteniformes (de predominio vespertino).

3. Miopatas (Guilln-Barr, botulismo).

4. Parlisis combinadas de los nervios oculomotores.

5. Afectacin aislada de pares craneales oculomotores (III, IV o VI).

B) Estrabismo

Desviacin del alineamiento de un ojo en relacin al otro. Implica la falta de coordi-nacin entre los msculos oculares. Esto impide fijar la mirada de ambos ojos al mismopunto en el espacio, lo que ocasiona una visin binocular incorrecta que puede afectaradversamente en la percepcin de la profundidad.

Cuando el estrabismo es congnito o se desarrolla durante la infancia, puede causarambliopa, dolencia en la cual el cerebro ignora la visin del ojo desviado aunque ste seacapaz de ver con normalidad.

Adems del problema visual, este defecto se puede considerar un problema estticodebido al aspecto del ojo desviado.

Clasificacin

Se distinguen dos tipos:

EEssttrraabbiissmmoo ccoommiittaannttee:: cuando la desviacin es igual, independientemente dehacia dnde se dirija la mirada. Esto indica que los msculos extraoculares fun-cionan individualmente, pero que no se enfoquen hacia el mismo objeto. Estetipo de estrabismo en nios menores de 6 aos raramente indica desrdenesneurolgicos graves.

EEssttrraabbiissmmoo iinnccoommiittaannttee:: ocurre cuando el grado de desviacin vara con la direc-cin de la mirada. Esto indica que uno o ms de los msculos extraoculares nofuncionan con normalidad.

En funcin de la desviacin que adquiera el ojo (tropia), se puede hablar de estrabis-mo convergente o endotropia (el ms frecuente) o estrabismo divergente oexotropia, en el que el ojo se desva hacia la regin temporal al dirigir la mira-da. Existen estrabismos hipertrpicos o hipotrpicos con desviaciones en la

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vertical. La ceguera de un ojo normalmente causa que ste se desve hacia dentro (en unnio) o hacia fuera (en un adulto).

Cabe distinguir estrabismo manifiesto de foria, estrabismo oculto la mayor parte deltiempo que se manifiesta a travs del cover-test.

Segn la razn fundamental de la desviacin, el estrabismo se puede tratar con ciru-ga, gafas o prismas pticos, oclusiones con parches o ejercicios oculares. Los objetivos conlos nios, son lograr un aspecto normal en los ojos, pero con una buena visin en cadaojo (con o sin la correccin ptica), una buena visin binocular y percepcin de profun-didad (estereopsis). Si un adulto tiene un estrabismo desde la niez que no fue tratado, nose podr revertir la ambliopa ni lograr la estereopsis. Para un adulto la meta puede ser sim-plemente esttica.

Valoracin de Enfermera ante un ojo afectado

1. Anamnesis: global y oftalmolgica.

2. AV bilateral.

3. Movimientos oculares. Reflejos.

4. Aspecto cmara anterior. Se valorarn conjuntiva, crnea y esclertica y estruc-turas anexas como los prpados, piel y glndulas lagrimales.

5. Presin intraocular (PIO) digital.

6. Preparacin para fondo de ojo (FO) y campo visual:

No manipular, ni presionar un ojo en el que exista herida abierta o se sos-peche perforacin.

No ocluir un ojo si las vas lacrimales estn obstrudas.

7. Exploracin de la pupila: se debe observar el tamao, la simetra entre ambas, larespuesta a la luz directa (reflejo fotomotor) e indirecta (en el otro ojo: reflejofotomotor consensual) y reflejo de acomodacin (contraccin pupilar al enfocarun objeto cercano). Se consideran ppaarrmmeettrrooss nnoorrmmaalleess un tamao pupilar de2 a 4 mm. en la luz y de 4 a 8 mm. en la oscuridad; el dimetro de la pupilamenor de 2 mm. se define como miosis, mayor de 6 mm. como midriasis y ladesigualdad entre ambas pupilas es la llamada anisocoria.

Realizacin de fondo de ojo

Procedimiento fcil y econmico que permite reconocer enfermedades sistmicascomo la diabetes o hipertensin arterial y enfermedades oculares propiamente dichas, sinolvidar que los hallazgos observados en dicha exploracin deben ser analiza-dos e interpretados en conjuncin con otros elementos obtenidos a travs dela anamnesis y el examen fsico del paciente.

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En la cara posterior del oftalmoscopio se encuentra un disco o rueda que permite cam-biar la forma e intensidad de la luz empleada (crculo pequeo o media luna de luz blancapara pupilas miticas, crculo luminoso de mayor tamao para pupilas dilatadas, luz verde oanaeritra que es de longitud de onda corta y por tanto, se refleja en las capas superficiales dela retina, permite observar la mcula y, los vasos sanguneos con mayor definicin, y un siste-ma de crculos concntricos con una estrella o crculo central para objetivar la fijacin excn-trica cuando se le pide al paciente que mire a la luz y descartar la falsa mcula del estrbico).A los lados, abulta la estructura el ddiissccoo rroottaattoorriioo ddee RReekkoossss, que contiene lentes de diferentepoder diptrico, las cuales permiten enfocar el fondo del ojo. Existen 12 lentes positivas o con-vergentes y 11 negativas o divergentes.

Si no existe contraindicacin mdica, se prefiere la valoracin del fondo de ojo con pupi-las dilatadas, para lo cual se usa tropicamida al 1% o ciclopentolato al 1% (uussaarr ccoonn pprreeccaauu--cciinn eenn ggaauuccoommaa ddee nngguulloo cceerrrraaddoo) una gota en el saco conjuntival inferior de cada ojo ypresionar con el dedo en el saco conjuntival para evitar absorcin sistmica. Pueden utilizarseagentes simpaticomimticos sin efecto ciclopljico (no producen parlisis del msculo ciliar)como la fenilefrina 2,5% (pprreeccaauucciinn eenn ppaacciieenntteess hhiippeerrtteennssooss). Realizar exploracin en habi-tacin semi-oscura con el paciente sentado. DDiissppoonneerr ddee ppiillooccaarrppiinnaa aall 22%% (mitico) por si sepresentan signos de glaucoma yatrognico.

El fondo de ojo derecho se observa con el ojo derecho del explorador, quien sostendr eloftalmoscopio con la mano derecha. El izquierdo con el ojo izquierdo y el oftalmoscopio enla mano izquierda. Sentado o de pie frente al paciente con los ojos a la misma altura del exa-minado se le indica que mire a un punto lejano. Una vez encendido el oftalmoscopio se man-tiene con el disco en 0, con luz blanca circular que se dirige hacia el ojo del paciente para visua-lizar a travs de la ventana del aparato la translucidez normal de los medios oculares (humoracuoso, cristalino y humor vtreo) como un reflejo rojo-anaranjado a una distancia aproxima-da de 50 cm. Luego se observa el fondo de ojo.

En primer lugar, se observan los vasos retinianos sobre un fondo rojo anaranjado que sepueden enfocar dando vueltas al disco del oftalmoscopio con el dedo ndice. La exploracindebe ser sistemtica y en segundo lugar, se debe localizar la papila ptica. Esto se logra siguien-do un vaso retiniano hasta encontrar su origen.

PPaappiillaa ppttiiccaa oo ddiissccoo ppttiiccoo: es la parte visible del nervio ptico (zona ciega), su valora-cin debe incluir forma (redonda u ovalada en sentido vertical), color (rojo-anaranjado), bor-des (bien delimitados), excavacin fisiolgica (zona plida en el lado temporal de la papilacuyo tamao es variable pero no debe sobrepasar la mitad del dimetro papilar).

VVaassooss rreettiinniiaannooss: comprenden la arteria y vena central de la retina. Se dividen en cuatroramas principales a partir de la papila, cada una de las cuales irriga una cuarta parte de la reti-na. Las arterias son ms estrechas que las venas (relacin arterio-venosa normal 2:3 a 3:5) tie-nen un color rojo brillante, una banda refleja blanca y no pulsan a diferencia de las venas. Losvasos retinianos al entrecruzarse comparten una vaina adventicia, por esto las arterias esclero-sadas pueden deprimir las vnulas y producir los llamados cruces arteriovenosospatolgicos. Al mismo tiempo se debe valorar la retina, cuya coloracin suele serroja-anaranjada.

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Por ltimo, se valora la mmccuullaa, que se encuentra a dos o tres dimetros de disco hhaacciiaaeell llaaddoo tteemmppoorraall, en el plano horizontal, tiene un color rojo ms oscuro en la retina y en sucentro tiene la fvea (mancha oscura central) que produce un reflejo puntiforme brillante,ms fcil de ver si el paciente mira a la luz. Sin embargo, suele ser molesto, ya que esta es lazona de visin ms precisa (no contiene vasos sanguneos).

1.2. Traumatismos

Es una causa de prdida visual y unilateral en gentejoven, resultado de accidentes en el hogar, accidentesautomovilsticos, deportes, etc. Las lesiones ocularesms frecuentes son el impacto por un cuerpo extrao(astilla de metal o madera, fragmentos de piedra); lospinchazos o cortes; la salpicadura de productos qumi-cos y los golpes. El examen del ojo lesionado, se deberealizar con gran precaucin para evitar una lesin futu-ra y bajo anestesia (para contrarrestar flefaroespasmo).

1.2.1. Valoracin y clnica

La primera prioridad es obtener la anamnesis del mecanismo de la lesin y los cam-bios visuales asociados. Sigue una evaluacin y documentacin de la agudeza visual ymovilidad de ambos ojos, as como la inspeccin visual de las estructuras externas.

Si hay razn para sospechar laceracin, lesin penetrante o rotura del globo ocular,no dirigir presin hacia el ojo para no causar extrusin de los contenidos intraoculares;as, separar los prpados colocando el pulgar y el ndice contra los mrgenesorbitales superior e inferior y advertir al paciente que no apriete los prpados.Los signos incluyen:

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Arterias y venas nasalessuperiores

Arterias y venas temporales superiores

Fvea central

Arterias y venas temporales inferiores

Mcula amarilla

Arterias y venas nasalesinferiores

Papila ptica

Dolor (aunque las heridas penetrantes pequeas sean indoloras).

Hemorragia subconjuntival.

Laceracin conjuntival conjuntival o corneal.

Enoftalmia (desplazamiento anormal del ojo hacia atrs por prdida del conteni-do o fractura orbital).

Defecto del iris.

Desplazamiento pupilar.

Hifema (sangre en la cmara anterior).

Baja presin intraocular (ojo blando): no palpar.

Extrusin del contenido ocular (iris, cristalino, vtreo, retina).

Hipopin (material purulento en la cmara anterior).

Los traumatismos en el ojo debern ser valorados por un especialista. La atencin deenfermera pasar por la estabilizacin del enfermo, proteccin del rgano (no presionar),cohibir la hemorragia en tejidos circundantes y aplicar fro local para tratar el edema de par-tes blandas. Antes de realizar cualquier exploracin deber aplicarse anestsico para aliviarflefaroespasmo defensivo del paciente.

1.2.2. Otras lesiones: quemaduras qumicas

Irrigar de inmediato con gran cantidad de solucin fisio-lgica o agua. Para ello colocar al paciente bajo el grifo y per-mitir que el agua corra sobre el ojo y lavarlo. Si es posiblehacerlo con una jeringa. Realizarlo al menos 15 minutos. Des-pus se dilata el ojo y se instilan los antibiticos prescritos.

1.3. Alteraciones de la crnea

La crnea funciona como una membrana de proteccin mecnicamente dura, imper-meable en sentido qumico y de proteccin, siendo una parte importante del sistema derefraccin. Sus funciones requieren de la integridad de las capas superficiales, de una super-ficie lisa adecuada, transparencia y forma esfrica. Para evitar una lesin en la superficie delepitelio, la crnea debe mantenerse hmeda y para funcionar como una lente ptica, debemantenerse lisa. Estas caractersticas las proporciona la pelcula de las lgrimas. Debido ala existencia de numerosas fibras nerviosas la mayor parte de las lesiones en esta estructu-ra producen dolor, fotofobia y lagrimeo. El movimiento de los prpados sobre la crneaaumenta el dolor y persiste hasta la cicatrizacin, cursan tambin con visin borrosa. Elexamen de la crnea se realiza mediante lmpara de hendidura que produceaumento e iluminacin. La atencin sanitaria variar en cada caso, si biendebern tenerse en cuenta las siguientes indicaciones generales.

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Antes de iniciar exploracin del ojo, aplicar colirio anestsico tpico.

Para retirar cuerpo extrao, intentar:

Conjuntival: lavado con agua o suero con eversin de prpado superior oextraccin con gasa humedecida. Si no se consigue, remitir al especialista.

Corneal: lavado con agua o suero. Si no se consigue extraccin, remitir aespecialista (para retirada con bisel de aguja hipodrmica).

Algunas lesiones se exponen a continuacin:

1.3.1. Abrasiones de la crnea

Defecto epitelial provocado por traumatismos, cuerposextraos, lentes de contacto de uso prolongado, defecto de lapelcula de las lgrimas, dificultad en el cierre de los prpados,mala posicin de los mismos o de las pestaas, o por frota-miento del ojo. El paciente suele presentar dolor que aumentacon el parpadeo y los movimienos oculares, visin borrosa y latrada lagrimeo, blefaroespasmo y fotofobia.

Tratamiento

Observacin de lesin bajo luz de lmpara de hendidura y tincin con fluorescena.Aplicacin de ciclopljico (parlisis ciliar y alivio del dolor). Pomada antibitica de eritro-micina (no retrasa epitelizacin). Oclusin 24h mediante parche semicompresivo. Puedeestar indicada aplicacin de pomada epitelizante y analgesia oral.

1.3.2. Queratitis microbiana (infeccin)

Causada por numerosas bacterias, virus, hongos o parsitos. Siempre que se dae elepitelio, la crnea es susceptible de infeccin. La inflamacin marcada del globo ocular,sensacin del cuerpo extrao, supuracin mucopurulenta por la maana, ulceracin epi-telial e hipopin, indican infeccin de la crnea.

Tratamiento

Pruebas de cultivo y sensibilidad, administracin frecuente (cada 30 minutos) degotas antimicrobianas y visitas regulares al oftalmlogo.

Las intervenciones de enfermera deben realizarse previo lavado meticuloso de manos.Se deben mantener los prpados limpios, se ordenan compresas fras y se vigila la hiper-tensin ocular. Evitar parches y lentes de contacto blandas, hasta controlar el proceso infec-cioso, ya que aumentan el crecimiento microbiano. Se prescriben ciclopjicosy midriticos para aliviar el dolor y la inflamacin y colirio antibitico segnindicacin y agente causal.

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1.3.3. Queratitis por exposicin

Cuando la crnea no est humedecida y protegida de manera adecuada por los pr-pados, se produce la consiguiente ulceracin e infeccin secundaria. Esto ocurre en exof-talmos, parestesia del VII par craneal (lagoftalmos o dificultad para ocluir hendidura pal-pebral), pacientes comatosos o anestesiados. As, se debe aplicar lgrimas artificiales yoclusin nocturna con parche y tratar causa subyacente (trastorno tiroideo). En algunoscasos puede estar indicada la ciruga reparativa o el uso de lentes de contacto a base decolgeno porcino.

1.3.4. Distrofias de la crnea

Alteraciones hereditarias bilaterales. Origen desconocido.

1.3.5. Queratocono

Adelgazamiento progresivo no inflamatorio de la crnea, dando una configuracincnica. Mayoritariamente se observa en mujeres. Se produce visin borrosa y distorsin.

Tratamiento

Lentes de contacto o ciruga.

1.3.6. Cuerpo extrao

Presencia de cuerpo extrao de naturaleza orgnica (granos de cereal, pelos de animal)o inorgnica (cristales, arena, residuos metlicos,) en conjuntiva o crnea.

Clnica

Similar a la erosin corneal (los conjuntivales no suelen producir tanto dolor; sedescriben como sensacin de arenilla). Dolor que aumenta con movimientos oculares,sensacin de cuerpo extrao o arenilla, lagrimeo, hiperhemia conjuntival o ciliar y foto-fobia. Visualizacin de cuerpo extrao bajo lmpara de hendidura y aneste-sia tpica.

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Queratocono

Actitud de enfermera

Valoracin inicial: anamnesis y valoracin oftalmolgica.

Instilacin de anestsico tpico.

Lavado ocular (puede ser teraputico).

Tincin con fluorescena tpica para valoracin de erosin.

Evertir prpado superior (localizacin frecuente).

En objetos metlicos, anillo de xido alrededor de la lesin.

Tratamiento

No intentar la extraccin de cuerpos enclavados en la estroma. En caso de objetossuperficiales: extraccin si es posible de cuerpo con lavado o gasa humedecida (si no remi-tir al oftalmlogo), dilatacin (ciclopljico para alivio del dolor por parlisis del ciliar),pomada epitelizante, oclusin 24-48 h. y analgesia.

1.3.7. Transplante de crnea

Despus de un examen clnico y general del ojo, el paciente se debe anotar en las ins-tituciones oficiales que regulan la donacin de este tejido, u obtenerlo en bancos de ojosde otros pases. Las corneas donadas estn estudiadas sobre los antecedentes del donante,hepatitis, SIDA, etc.

Pueden ser conservadas hasta 15 das en lquidos especiales de cultivo de tejidos. Estopermite realizar una ciruga en forma programada.

Ciruga

En un transplante, la crnea daada es removida y reemplazada por otra sana y trans-parente. Luego, la crnea es suturada al ojo receptor. La ciruga se puede realizar con anes-tesia total o local, el paciente puede retirarse el mismo da o permanecer por un cortoperiodo en observacin.

Postoperatorio

El da del alta del postoperatorio inmediato ser advertido de los siguientes consejospara su cuidado y medicacin:

Uso de las gotas oculares como fue prescrito; mxima asepsia; reposo ocular;vigilancia ante rechazos, evitar aumentos de PIO (presin intraocu-lar: tos, estornudos, Valsalva).

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Ser cuidadoso en no frotar o presionar sobre el ojo transplantado.

No realizar ejercicios fsicos.

Uso de protectores durante la noche. No mojar en la ducha o bao.

Se decidir cundo podrn removerse los puntos de la sutura dependiendo del gradode cicatrizacin. Usualmente, stos son removidos despus de varios meses desde la ciru-ga (a partir de los 9 a 12 meses aproximadamente).

Complicaciones

Estadsticamente, los transplantes de crnea presentan bajas posibilidades de rechazo(la crnea es un tejido sin vasos), cuando estamos frente a un rechazo, la visin se nublay se deteriora.Los signos de alerta de un rechazo corneal son:

Excesiva sensibilidad ocular.

Enrojecimiento anormal.

Disminucin de la visin.

1.4. Glaucoma

Es una de las causas principales de ceguera en la sociedad occidental. La mayor partede los casos son asintomticos hasta que existe una lesin extensa e irreversible. Tiene unfactor de prevalencia con la edad (2% de las personas con ms de 35 aos); otros pacien-tes con riesgo son los diabticos, individuos de raza negra, antecedentes familiares de glau-coma, traumatismos oculares previos o ciruga y tratamiento con esteroides a largo plazo.

Se caracteriza en general, por la prdida de campo visual por lesin del nervio ptico,el aumento de presin favorece la progresin.

1.4.1. Clasificacin

Se clasifican en relacin a la configuracin del ngulo de la cmara anterior y la edadde inicio.

GGllaauuccoommaass ppoorr ddeessaarrrroolllloo yy ccoonnggnniittoo..

GGllaauuccoommaa pprriimmaarriioo ddee nngguulloo aabbiieerrttoo:: se produce cuando no se drena suficien-te humor acuoso del ojo, aunque haya espacio suficiente para ello en la cmaraanterior. El origen exacto se desconoce. El trastorno no suele presentar sntomasy los enfermos suelen notar, como primera alteracin, una perdida progresiva dela visin perifrica.

GGllaauuccoommaa ddee nngguulloo cceerrrraaddoo:: en el glaucoma de ngulo cerrado, eliris est prximo al conducto de drenaje y protruye hacia adelante

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contra la crnea, creando una obstruccin mecnica de la red trabecular. Lavisin es borrosa, hay intenso dolor ocular, fotofobia y lagrimeo. A la exploracinocular el ojo est duro bajo los prpados cerrados, la pupila est fija, tiene formaoval y est semidilatada. El blanco del ojo est enrojecido.

1.4.2. Manifestaciones clnicas y tratamiento

El diagnstico de glaucoma requiere anamnesis detallada del individuo, examen delojo y pruebas diagnsticas como:

Tonometra (medicin de presin intraocular). La PIO normal est entre 12 y22 mm. Hg.

Perimetra (mide alcance del campo visual).

Gonioscopia (observar ngulo de la cmara anterior del ojo).

Oftalmoscopia (observa el color y la forma de la cabeza del nervio ptico).

A) Manifestaciones clnicas

En general: dolor, halo visual, visin borrosa, enrojecimiento, cambio en el aspectodel ojo, edema. Puede acompaarse de nuseas, vmitos, bradicardia y sudoracin.

B) Tratamiento

El objetivo del tratamiento es disminuir la presin intraocular mediante farmacoterapiay ciruga con lser o convencional. La farmacoterapia suele precisarse de por vida, suelen sertpicos y en la menor dosis posible para controlar la presin intraocular. Se distinguen: anta-gonistas adrenrgicos, agentes colinrgicos, antagonistas adrenrgicos, diurticos osmticos,inhibidores de la anhidrasa carbnica.

Se debe recordar que el uussoo ddee mmiiddrriittiiccooss eesstt ccoonnttrraaiinnddiiccaaddoo (la dilatacin bloqueael drenaje de lquido).

Se debe informar a los pacientes de los efectos colaterales de los distintos medica-mentos: visin borrosa; disminucin de la visin, sobre todo nocturna; dificultad de enfo-que; afectacin de frecuencia cardiaca y respiracin. En la aplicacin de tratamientos tpi-cos, se intentar reducir al mximo la absorcin sistmica del producto (presionar el sacoconjuntival).

1.4.3. Educacin sanitaria

Deben aprender a vivir con una enfermedad crnica y los miembros del personal desalud deben ayudarlos en esta adaptacin difcil proporcionndoles la infor-macin necesaria, ya que as es ms fcil que tome una funcin activa en supropio cuidado.

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Se proporcionarn instrucciones escritas alpaciente, donde figuren el nombre de cadamedicamento con una descripcin del frasco,la frecuencia y horas de administracin; debencomprender y conocer los efectos indeseablesde los mismos.

Conocer los aspectos de un buen cuidadoocular, una buena salud fsica y un estilo devida con bajos niveles de estrs. Todo esto incluye: ojos limpios y libres de irritantes, evitarfrotarse, uso de cosmticos no alergnicos, uso de protectores y lentes al practicar deportes,evitar actividades que aumenten PIO (pesos). En caso de enfermedades crnicas o agudasintercurrentes, debern tener en cuenta incompatibilidades entre medicamentos y ccoonn--ttrraaiinnddiiccaacciioonneess (fundamentalmente, ccoorrttiiccooiiddeess; pueden generar problemas todos los tra-tamientos que cursen con incremento de la volemia o vasoconstriccin).

Informar al mdico de cambios y alteraciones en la visin o aspecto del ojo.

Sealar la importancia del seguimiento peridico.

1.5. Cataratas

1.5.1. Fundamentos

Opacificacin de la claridad y transparencia de los cristalinos; resultado del envejeci-miento, aunque en ocasiones ocurre al nacimiento (catarata congnita).

Etiolgicamente, se cree que puede deberse a traumatismos, corticosteroides con usoprolongado, diabetes sacarina, hipoparatiroidismo, exposicin a la radiacin o trastornosoftlmicos.

Clnicamente, existe brillo incapacitante, visin turbia o borrosa con distorsin deimgenes, visin nocturna deficiente. La pupila aparece amarillenta, gris o blanca.

El diagnstico, se realiza por los mtodos oftalmolgicos habituales y otros como:lmpara de hendidura, oftalmoscopio, ultrasonido y recuento de clulas endoteliales (indi-ca espesor de la crnea y posibilidades de ciruga sin contraindicacin. Suelen perderse conlos aos, de forma que deber asegurarse un recuento de 2.000/mm3).

1.5.2. Consideraciones preoperatorias

a) Determinacin de la agudeza visual (sin y con estenopeico).

b) Motilidad ocular intrnseca (reflejos pupilares) y extrnseca.

c) Exploracin de polo anterior con lmpara de hendidura.

d) Exploracin de fondo de ojo (en midriasis).

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Punto ciego

Vasos sanguneos

e) Tonometra de aplanacin para determinacin de PIO.

f) Exploracin de vas lagrimales.

g) Biometra (clculo de la lente intraocular).

1.5.3. Tratamiento

Las tcnicas clsicas son la extraccin intracapsular (se extrae cristalino ntegro contoda su cpsula) y extracapsular (extrae cristalino preservando cpsula para alojar cristali-no artificial). Actualmente se prefiere facoemulsificacin e implante de lente intraocular(FACO+LIO), liquefaccin de cristalino opacificado, extraccin por succin e implantacinde lente. Se realiza de forma ambulatoria, bajo anestesia tpica y sin puntos de sutura(apertura autosellable de 3 mm. para introducir facoemulsionador).

Como los cristalinos representan una tercera parte de la fuerza de enfoque del ojo,siempre que se eliminan, el paciente requiere correccin ptica: anteojos afquicos (pro-porcionan visin central), lentes de contacto (menos incapacitantes) o implante de lenteintraocular (de eleccin actualmente).

1.5.4. Recomendaciones postoperatorias para el domicilio

No realizar esfuerzos hasta indicacin mdica.

No cargar objetos pesados.

Agacharse flexionando las rodillas.

No inclinar la cabeza por debajo del tronco (como al ponerse loszapatos).

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Cristalino

Implante delente plstica

Ver la televisin y leer con moderacin.

Evitar entrada de agua o jabn en el ojo al realizar su aseo personal.

Lavar cabellos con la cabeza hacia atrs.

Dormir con protector ocular durante el tiempo necesario, segn indicacinmdica.

No dormir boca abajo.

Usar lentes para el sol si le alivian.

No frotarse los ojos, ni los prpados.

No conducir hasta autorizacin mdica.

No olvidar acudir a las revisiones.

1.5.5. Recomendaciones postoperatorias en el tratamiento para el domicilio

Lavado previo de manos, antes de administrar la medicacin.

Seguir el horario indicado.

Respetar horario de sueo.

Dejar espacio de tiempo (30 segundos) entre una gota y otra para evitar que sesalga (sobre todo en medicamentos distintos).

Si eviste duda de la entrada de la gota ponerse otra.

Instilacin de gotas de forma correcta (ver epgrafe 2.2.).

Lavar el ojo con suero fisiolgico o agua hervida si hay secrecin o restos depomada previamente.

1.6. Alteraciones de la retina y del cuerpo vtreo

1.6.1. Desprendimiento de retina

A) Fundamentos

Separacin de la retina neurosensorial de la capa de epitelio pigmentado subyacente,con resultado de prdida de visin.

Etiolgicamente causado por malformaciones congnitas, alteracionesmetablicas, enfermedad vascular, inflamacin intraocular, neoplasias, trau-matismos, cambios degenerativos.

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B) Clnica

Antecedentes de moscas flotadores (miodesopsias), percibidos como puntos oscurospequeos o telaraas, de luces brillantes. Despus visin borrosa y prdida de la misma.

C) Tratamiento

Hospitalizacin urgente o reposo ocular como preparacin a la ciruga. El comba-miento esclertico es el procedimiento bsico, inyectando gas inerte para taponar la rotu-ra retiniana.

D) Cuidados postoperatorios

Reposo en cama, aunque puedan acudir al bao (requiere ayuda para evitar ca-das y desconcierto).

Mantener posicin supina para favorecer estabilidad de burbuja de gas y la com-presin de la rotura.

No mantener durante mucho tiempo la posicin supina vertical, ya que la bur-buja puede elevarse y empujar el iris provocando glaucomas o cataratas.

Vigilar aparicin de complicaciones: tempranas (aumento de presin intraocular,glaucoma, infecciones, desprendimiento de retina) o tardas (infeccin, extru-sin del material o erosin del globo, diplopa, etc.).

La burbuja se reabsorbe entre 3 das o 2 meses dependiendo del tipo de gas utilizado.

1.6.2. Retinopata diabtica

Complicacin frecuente de la diabetes causada por lesin de los vasos sanguneos quenutren la retina, como resultado de un control deficiente de la glucosa sangunea. Se pro-duce en un 40-50% de los diabticos en intensidad variable y es causa del 25% de lascegueras. La vascularizacin de la retina sufre cambios degenerativos que condicionan laaparicin de engrosamientos y pequeas hemorragias que, al absorberse, dejan un rastrode exudados visibles con oftalmoscopio (retinopata no proliferativa). En casos ms avan-zados es caracterstica la formacin de neovasos debida a fenmenos isqumicos en la reti-na que condicionan un empeoramiento de la visin (retinopata proliferativa).

No existe tratamiento curativo, pero un diagnstico precoz y tratamientos con lserpara eliminacin de neovasos mejoran la alteracin.

CCaarraacctteerrssttiiccaass ggeenneerraalleess::

Diabetes mal controlada.

Dficit visual en pacientes diabticos, en ocasiones, hemorra-gias retinianas graves.

Lesin vasos o excesiva proliferacin de los mismos.

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No hay ttrraattaammiieennttooss definitivos: enfermedad degenerativa. Tratamiento anticoa-gulante con lser.

OObbjjeettiivvoo:: control glucmico. Consultar tema 41, valoracin y cuidados de enfer-mera a personas con problemas endocrinolgicos para parmetros de buen con-trol metablico.

1.6.3. Degeneracin macular asociada a la edad (DMAE)

Patologa ocular fuertemente ligada a la edad caracterizada por el deterioro de lamcula, rea de la retina de mayor agudeza visual que permite la percepcin de los deta-lles finos y pequeos. Las reas del centro del campo pierden progresivamente nitidez.

Los primeros sntomas pueden pasar desapercibidos por compensacin del ojo sano.Cuando es bilateral se produce prdida de la visin central con reas oscuras o vacas odetalles borrosos y percepcin distorsionada de las lneas rectas. Cuando el deterioro esmayor, comienzan a percibirse con dificultad tambin los detalles perifricos.

Se distinguen 2 tipos de DMAE:

SSeeccaa oo aattrrffiiccaa: la ms frecuente. Depsitos amarillentos en mcula (drusas). Eslenta y progresiva y no se dispone de tratamiento definitivo (se intenta frenar ladegeneracin pero la prdida es irrecuperable).

HHmmeeddaa oo eexxuuddaattiivvaa: menos frecuente pero ms agresiva. Se produce prolifera-cin de neovasos (fenmeno isqumico) y hemorragias (exudados). Se utilizatratamiento paliativo con lser para eliminacin de vasos neoformados. Actual-mente se encuentra disponible un tratamiento con inhibidor del crecimiento deneovasos (Ranibizumab) administrado va intravtrea que consigue frenar la evo-lucin del cuadro e incluso mejora en algunos pacientes.

1.7. Alteraciones en prpados

1.7.1. Blefaritis

Inflamacin de los mrgenes de los prpados debido a seborrea o infeccin. Se pro-duce irritacin, ardor y prurito, adems de escamas que quedan en las pestaas.

Tratamiento

Limpieza de los mrgenes de los prpados y pomadas tpicas de antibiticos.

1.7.2. Chalazin

Inflamacin de la glndula de Meibomio.

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Tratamiento

Gotas o inyeccin de antibiticos o corticoesteroides.

1.7.3. Orzuelo

Infeccin de las glndulas de Zeis o Roll, generalmente por Staphylococus aureus.

1.8. Alteraciones conjuntivales y del saco lacrimal y conducto uveal

1.8.1. Conjuntivitis

Origen infeccioso, alrgico, irritativo o asociado a enfermedad sistmica. Se producehiperemia, supuracin, edema, lagrimeo, prurito, ardor y sensacin de cuerpo extrao.

Tratamiento

Segn factor causante.

1.8.2. Tracoma

Enfermedad infecciosa por Chlamydia. Se produce prurito, seguido por inflamacinaguda, folculos en conjuntiva, visin borrosa.

Tratamiento

Tetraciclina o sulfonamidas.

1.8.3. Pterigium

Desarrollo de tejido conectivo triangular de la conjuntivabulbar intraparpebral con extensin a la crnea.

1.8.4. Dacriocistitis

Infeccin del saco lagrimal secundaria a obstruccin del conducto nasolagrimal.

1.8.5. Uvetis

Inflamacin de una o de las tres estructuras del tracto uveal.

1.8.6. Oftalmia simptica

Inflamacin uveal post-lesin del mismo o del otro ojo.

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2. Procedimientos y tcnicas de enfermera en oftalmologa

2.1. Medicamentos oftlmicos

Existen gran variedad de ellos. Enfermeros, pacientes y los miembros de su familiadeben conocer las medidas correctas del empleo:

Las manos se lavan inmediatamente despus del tratamiento.

Nunca la punta del frasco o tubo debe tocar el ojo. Se descartan los medica-mentos contaminados.

En caso de asociacin de medicamentos, esperar un intervalo de 30 segundosentre cada uno, ya que el ojo slo sostiene una gota cada vez.

Vigilar la fecha de caducidad o el cambio de color. Respetar indicaciones delenvase (nevera, proteger de la luz,).

Desechar los medicamentos antiguos.

Algunos tipos de medicamentos oftlmicos se indican seguidamente:

2.1.1. Anestsicos locales

Clorhidrato de tetracana, 0,5%. Anestsico tpico.

Clorhidrato de proparacana, 0,5%.

2.1.2. Midriticos: dilatan la pupila

Clorhidrato de fenilefrina, 2,5%, 10%.

Clorhidrato de adrenalina, 0,5%, 1%, 2%.

2.1.3. Ciclopjicos: parasimpaticolticos, dilatan la pupila y paralizan la fuerza de acomodacin

Contraindicados en glaucoma:

Hidrobromuro de escopolamina, 0,2-0,5%.

Tropicamida, 0,5-1%.

Ciclopentolato hidrocloruro 1%.

2.1.4. Miticos: parasimpatomimticos, constrien la pupila

Clorhidrato de pilocarpina, 0, 5, 1, 2, 3, 4 y 6%. (Antdoto en casode glaucoma yatrognico).

Carbacol, 1,5 a 3%.

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Salicilato de fisostigmina, 0,25-0,5%.

Isoflurofato (DFP).

2.1.5. Adrenrgicos: simpatomimtico, disminuye la presin intraocular

Adrenalina, 1-2%.

2.1.6. Antagonistas beta adrenrgicos: disminuyen la presin intraocular

Timololmaleato, 0,25-5%.

2.1.7. Inhibidor de la anhidrasa carbnica (humor acuoso)

Acetazolamida.

2.1.8. Agentes hiperosmticos: disminuyen la presin intraocular

Manitol.

Glicerina.

2.1.9. Antimicrobianos, antibiticos

Neomicina, bacitracina, eritromicina, tobramicina, etc.

2.1.10. Antimicticos

Natamicina, anfotericina B.

2.1.11. Antivirales

Idoxuridina, aciclovir.

2.1.12. Tinciones: para detectar abrasiones superficiales

Fluoresceina sdica, rosa de bengala.

2.1.13. Lgrimas artificiales y agentes lubricantes

2.1.14. Descongestivos y vasoconstrictores: alivian la irritacin superficial yprurito de la conjuntiva

Compuestos de efredina.

Nafazolina.

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2.2. Gotas oftlmicas

Antes de instilarlas, cerciorarse de que se aplica elmedicamento correcto y comprobar las etiquetasantes de usarlos. Buscar cambios de color y sedi-mentacin.

Lavarse las manos antes de la instilacin.

Si existe un apsito, quitarlo y lavarse las manos de nuevo. Previamente se lim-pian los prpados y pestaas con agua o suero fisiolgico.

Inclinar la cabeza del paciente hacia atrs y ligeramente hacia un lado, de mane-ra, que la solucin corra lejos del conducto lagrimal y el otro ojo, evitando la con-taminacin.

El prpado inferior se deprime con el dedo de una mano, el enfermo mira haciaarriba y empleando la otra mano, se gotea la solucin en el prpado inferior ever-tido, no en la crnea.

Tener cuidado de que la punta del aplicador no toque cualquier zona del ojo oprpado, tanto para evitar contaminacin, como para no lesionar el ojo.

Despus de las gotas se suelta el prpado, se elimina con una esponja el excesode lquido y tambin el de las mejillas.

Se dice al paciente que cierre los ojos ligeramente y no con fuerza, porque pue-den expeler el medicamento.

Es apropiado presionar el ngulo interno del ojo despus de instilar las gotas paraevitar que el exceso de solucin entre en la nariz y reducir posible absorcin sis-tmica.

2.3. Pomadas

Se aplican tirando con suavidad del prpado inferior hacia abajo.

Se exprime una cantidad pequea del producto en la conjuntiva de dicho prpa-do, desde el canto interno hacia el externo.

Se tiene cuidado de no tocar el ojo o el prpado con el tubo.

Despus se da masaje suave con el prpado cerrado, para distribuir la pomadasobre toda la superficie del ojo.

2.4. Lavado de ojos

El individuo se acuesta sobre la espalda o se sienta con la cabezahacia atrs y un poco hacia el lado afectado.

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Colocar un depsito pequeo y curvo para recibir el lquido que escurra del ojo.

La enfermera est de pie frente al paciente.

Una vez limpiados con cuidado los prpados, abrirlos entre el pulgar y los dedosde una mano y con la otra lavar con la solucin isotnica y estril, de maneraque el chorro se dirija en sentido contrario a la nariz, para evitar salpicar el otroojo.

Continuar as hasta eliminar las secreciones.

Emplear la fuerza mnima necesaria para prevenir lesiones y evitar contamina-ciones, evitando tocar el ojo con el recipiente de la solucin.

Secar a continuacin los ojos y las mejillas.

Colores de los tapones de las gotas oftlmicas en funcin de su clase

3. Principales problemas en ORL

Los procesos otorrinolaringolgicos son una de las patologas ms frecuentes en cual-quier edad. Sobre todo en la primera infancia destacan los procesos infecciosos, en primerlugar, debido al deficitario sistema inmunolgico del neonato, lactante, nios yadolescentes.

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Midritico(cicloplejico)

ROJO

anestsico yfluorescenaAMARILLO

MiticoVERDE

AntiinfecciososAZUL

CorticoideMARRN

Otros BLANCO

Canales semicirculares

Nerviovestibulococlear

Trompa deEustaquio

Canal auditivoexterno

Cclea

Estribo

Esfago

Lengua

TrqueaPliegue vocal

Paladarduro

Paladar blandoAmgdala

palatinaEpglotis

Yunque

Pina

Lbulo

Martillo

Tmpano

En la juventud se siguen dando los procesos infecciosos primeramente, junto con lostraumatismos nasales y afecciones respiratorias altas, bien sean alrgicas estacionales o conpatologa subyacente.

En la edad adulta podremos encontrar procesos neoplsicos con ms frecuencia queen otras edades, degeneracin del aparato auditivo y trastornos de la coagulacin querepercutirn sobre todo en diferentes hemorragias nasales, ticas, etc.

Antes de iniciar el estudio pormenorizado de los procesos ORL, conviene realizar unbreve repaso anatmico (imagen color 10) y tener en cuenta la siguiente divisin operati-va del sistema auditivo:

OOddoo eexxtteerrnnoo: se extiende desde el pabelln auditivo (de la pina al lbulo de laoreja) al tmpano.

OOddoo mmeeddiioo: se extiende desde el tmpano hasta la ventaba oval (cclea). Inclu-ye trompa de Eustaquio.

OOddoo iinntteerrnnoo: formado por cclea, vestbulo y nervio auditivo.

3.1. Pruebas Diagnsticas ORL

3.1.1. Pruebas diagnsticas

a) RRiinnoossccooppiiaa anterior con nasofaringoscopio de fibra ptica flexible.

b) EEssppeejjoo llaarrnnggeeoo introducido en la boca del paciente y envindole un haz de luzmediante un espejo frontal; permitir ver las cuerdas vocales vibrando.

c) OOttoossccooppiiaa: valoracin del odo por la visualizacin del pabelln auditivo externohasta la membrana del tmpano. Se podrn detectar tapones de cerumen, cuer-pos extraos, perforacin timpnica, otitis traumtica y/o infecciosa.

d) RRaaddiioollooggaa: revela fractura o la descarta. Las proyecciones de mayor inters enORL son:

De huesos propios (traumatismo nasal).

Proyeccin de Waters (visualizacin de senos).

De hueso malar para ver fractura de rbita.

e) AAnnaallttiiccaa ssaanngguunneeaa:: en caso de sospecha de abundante hemorragia, ingesta abu-siva de anticoagulantes o desajuste de dosis en tratamiento con anticoagulantesorales.

f) AAuuddiioommeettrraa yy aauuddiiooggrraammaa: comprobacin electroacstica cualitati-va y cuantitativa. Exploracin del VIII par craneal (auditivo).

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AAccuummeettrraa ccoonn ddiiaappaassnn::

Se realiza para diagnstico diferencial de trastorno de la conduccin (daoen odo externo o medio: tapn de cera, cadena de huesos,) o sensorial(dao rgano de Corti o nervio auditivo). Se utiliza diapasn que vibre a500 y 1000 ciclos por segundo (Hertz o Hz):

TTeesstt ddee WWeebbeerr: se coloca diapasn vibrando en la mitad de la frente olnea media del crneo. En personas con audicin normal, el sonido espercibido por igual por los dos odos. En trastornos de la conduccin(hipoacusia de transmisin), el sonido se lateraliza hacia el odo enfer-mo. En trastornos sensoriales (hipoacusia de percepcin), se lateralizahacia el odo sano.

TTeesstt ddee RRIINNNNEE: se coloca diapasn vibrando sobre mastoides. Elpaciente percibe sonido por transmisin sea. Inmediatamente se colo-ca frente al odo y se valora si la percepcin mejora (transmisin areanormal, RINNE positivo). En trastornos de la trasmisin, la percepcinse pierde (RINNE negativo). En la hipoacusia de sensorial, se mantienepercepcin (aunque a menor intensidad y durante menos tiempo).

PPrruueebbaass ddee aauuddiioommeettrraa:: aparato electrnico que va aumentando y cam-biando los sonidos para medir la agudeza auditiva.

PPrruueebbaass vveessttiibbuullaarreess:: valoracin funcional de la regin del odo internoencargada del equilibrio: vestbulo y canales semicirculares.

g) EExxaammeenn oottoollggiiccoo ddeell vvrrttiiggoo::

DDeell vvrrttiiggoo aagguuddoo:: nistagmus espontneo: nico signo objetivo del vrtigo(si no existe nistagmo, no es vrtigo perifrico); se trata de un movimientoinvoluntario y repetitivo del globo ocular; suele ser horizontal, vertical orotatorio y se compone de un movimiento lento y un movimiento rpidode rectificacin hacia la lnea media. Desaparece con la fijacin visual.Cuando es de origen perifrico, es unidireccional (el ojo bate hacia elmismo lado). El carcter cambiante de la direccin del nistagmo al dirigir lamirada hacia uno u otro lado sugiere origen central.

OOttoossccooppiiaa:: si es patolgica supuracin, inflamacin, hemorragia tiende alocalizar la causa del vrtigo en el odo medio; si el tmpano es normal laotoscopia tiende a localizar la causa del vrtigo en el odo interno o en regio-nes extraotolgicas.

AAuuddiicciinn ddee ddiiaappaassnn:: dos pruebas sencillas y rpidas descritas anterior-mente para un diagnstico auditivo inicial.

h) EExxaammeenn nneeuurroollggiiccoo ddeell vvrrttiiggoo::

EExxpplloorraacciinn ddeell rreefflleejjoo ccoorrnneeaall:: reflejo consensual (la estimula-cin de un ojo produce el cierre del contralateral) al estimular

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con algodn la superficie de la crnea. La ausencia del mismo hace sospe-char la posibilidad de un tumor a nivel del ngulo pontocerebeloso.

EExxaammeenn ddeell ffoonnddoo ddeell oojjoo:: descartar la existencia de xtasis papilar, quepodra sugerir un proceso expansivo de origen intracraneal.

DDiiaaggnnssttiiccoo ppoosstteerriioorr ddeell eennffeerrmmoo vveerrttiiggiinnoossoo:: pasado el perodo agudo yrecuperado un equilibrio que permita andar al enfermo, deber realizarseuna exploracin ms detenida y extensa.

Nistagmus posicional (el producido con el cambio de posicin).

Nistagmus espontneo.

Valoracin del nistagmo, inducido por el explorador:

Maniobra de Dix-Halpike: se lleva al paciente bruscamente de posicin sen-tada a decbito supino con cabeza rotada a 45 hacia un lado. Se exploranistagmo de origen perifrico.

Maniobra de rotacin ceflica (si Dix-Halpike negativo): con el paciente endecbito supino manteniendo los ojos abiertos, se sujeta la cabeza con lasdos manos, mirando al frente y se realiza un giro cervical rpido. Se exploranistagmo de origen perifrico.

Nistagmus por estimulacin calrica (por instilacin de agua fra en canalauditivo) para valoracin de alteraciones vestibulares.

Pruebas cerebelosas: coordinacin y equilibrio. Conexiones cerebelovestibulares:dismetra, asinergia, hipotona, marcha atxica.

Pruebas de Stewart-Holmes (rebote). Se pide al paciente que flexione vigorosa-mente el antebrazo contra el brazo mientras en examinador se opone al movi-miento. Al soltar el antebrazo, la mano del paciente rebota contra su hombro porhipotona de los msculos antagonistas.

Prueba de Romberg: tendencia a la cada del enfermo en posicin erecta con lospies juntos y los ojos cerrados (lesin laberntica).

Lesin no otolgica: la cada del enfermo se produce inmediatamente des-pus de cerrar los ojos y no se modifica por la posicin de la cabeza.

Lesiones cerebelosas: el paciente oscila sin llegar a caer.

Marcha a ciegas (prueba de Fukuda): la desviacin hacia un lado, bien en estre-lla, en abanico o en ballesta indica hipofuncin del laberinto homolateral olesin cerebelosa unilateral aunque en este caso la marcha suele ser atxica.

Audiometra normal: hallazgo habitual en los vrtigos no otolgicos.

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3.1.2. Exploraciones complementarias y especiales

a) TTCC:: Tomografa computarizada: identifica el tipo, la localizacin y la extensin dela lesin.

b) AArrtteerriiooggrraaffaa sseelleeccttiivvaa:: en sorderas.

c) AAnnggiiooggrraaffaa cceerreebbrraall:: en sorderas.

d) GGaammmmaaggrraaffaa:: en caso de sospecha de tumores del tiroides.

e) SSiisstteemmaass ddee aallmmaacceennaammiieennttoo ddee llaa vvoozz:: fibra ptica, sistema de registro, micro-cmara de T.V., magnetoscopio, telefaringoscopio de lupa, fibroscopio.

EEssttrroobboossccooppiioo:: se utiliza en la patologa de la voz y diagnstico funcional. Laestroboscopia larngea tiene gran utilidad, siendo insustituible en los siguientescasos:

Deteccin precoz de pequeas lesiones tumorales de la cuerda vocal (carci-noma Tl de cuerda).

Diagnstico de alteraciones funcionales del cierre gltico (hipofuncin ehiperfuncin larngea).

Diagnstico de lesiones congnitas de la cuerda vocal (surcus vocal y estravocal).

Valoracin de la repercusin en el cierre gltico de las lesiones con masa enel borde libre de la cuerda (ndulos y plipos larngeos).

3.2. Epistaxis

Es una hemorragia nasal, una urgencia frecuente, engeneral, benigna y fcilmente curable pero, a veces, consti-tuye un signo revelador de una enfermedad grave.

La etiologa frecuente, sobre todo en nios, es:

Traumatismo local.

Exposicin al sol.

Rinofaringitis.

Las Zonas Bajas, Manchas vasculares de Kiesselbach o rea de Little, situadas a amboslados del tabique en regin anterior baja, donde se anastomosan arteria esfenopalatina yetmoidal, son las de sangrado ms frecuente en epistaxis, produciendo unsangrado uni o bilateral de dbil a mediana abundancia.

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Entre las causas hemorrgicas en nios se encuentran:

Anomalas de tipo vascular: enfermedad de Rendu-Osler.

Diferentes trastornos plaquetarios.

Anomalas en la coagulacin, por ejemplo, hemofilia.

Y entre las formaciones tumorales como causa de epistaxis sealaremos:

Fibroma nasofarngeo: tumor benigno de extensin locorregional, implantado anivel del contorno de la coana muy bien vascularizado.

Angioma del tabique, que suele ir precedido de epistaxis anteriores y se detectapor rinoscopia anterior.

Angiomas de fosas nasales y senos.

Evaluacin y tratamiento del paciente

Tranquilizar al enfermo. Mantener al paciente en posi-cin de sedestacin con la cabeza hacia delante y abajopara evitar deglucin hemtica, cubierto con una pren-da de ropa adecuada o una sbana e instruido para quecomprima las fosas nasales de forma firme y continuacon una esponja absorbente. Entonces se puede eva-luar rpidamente la situacin global del paciente fosasnasales y orofaringe para localizar tipo de epistaxis ypunto de sangrado. Si se sospecha una prdida de san-gre significativa se debera instaurar una va intraveno-sa y administrar suero salino. Se tomarn muestras analticas para realizar unhematocrito y reservar sangre para pruebas cruzadas si fuera necesario.

Mantener compresin digital externa 5-10 minutos. Si no cede la hemorragia,colocar algodn atornillado impregnado en agua oxigenada o fenilefrina 0,25%,lidocana al 2% con epinefrina o adrenalina 1:1000.

Mantener compresin externa y retirar a los 15 minutos para valorar hemorragia.Si no cede, repetir tcnica.

Si en la segunda valoracin se objetiva hemorragia activa, valorar taponamientoanterior.

Puede ser til la aplicacin de hielo protegido con un pao en zona de la nuca(vasoconstriccin refleja).

La cauterizacin raramente se consigue con xito en presencia deuna hemorragia.

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3.2.1. Taponamiento nasal anterior

A) Material

Pinzas en bayoneta.

Espculo nasal.

Depresores linguales.

Lidocana al 4% para anestesia tpica.

Tapones de algodn.

Tira de gasa con vaselina de 1 cm. de ancho.

Pomada de bacitracina o vaselina.

Hemostato absorbible (merocel).

Batea, rionera, gasa y guantes.

B) Procedimiento

Se proceder al taponamiento con una gasa orillada o en su defecto, con tiras de gasanormal impregnadas con vaselina estril o pomada antibitica. Hay que dejar un cabo degasa colgando en el exterior de la fosa nasal que se sujetar con la mano izquierda. Conunas pinzas de bayoneta, se dispone la gasa del suelo al techo de la fosa nasal y de atrshacia delante (como un acorden) lo ms prieta posible, rellenando la cavidad con lamayor cantidad de gasa posible. El trozo sujeto con la mano izquierda es el ltimo en intro-ducirse, evitando as el deslizamiento de la gasa a rinofaringe. Por el exterior se coloca unesparadrapo evitando la expulsin del tapn.

Si se dispone de la esponja hemosttica Merocel, cuya colocacin es ms rpida, pri-mero hacer sonar cada fosa, insertar la esponja y seguidamente se humedece con suerofisiolgico hasta taponar totalmente la fosa nasal, a la que se amolda.

Valoraremos varias veces la faringe asegurndonos de la ausencia de sangrado poste-rior. Es posible que sea necesario el taponamiento bilateral. Se debe informar al pacientede las posibles molestias: cefalea, sequedad bucal y epfora, principalmente. En pacientescon patologa pulmonar asociada se debe tener una mayor precaucin por el riesgo dehipoxia. El taponamiento se retira ambulatoriamente en 48 h., aunque en ocasiones, sobretodo en anticoagulados, se deja de 4 a 7 das. En todo taponamiento es imprescindible lacobertura antibitica para evitar complicaciones infecciosas (sinusitis-otitis media).

Puede realizarse tambin neumotaponamiento con sonda de doble baln (ms dolo-roso).

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3.2.2. Taponamiento nasal posterior

Cuando no se identifica la hemorragia en la parte anterior, las anteriores medidas hansido insuficientes, la hemorragia sea importante o est localizada en la parte posterior, sepuede realizar taponamiento nasal posterior a travs de la introduccin de sonda Foley porfosa nasal afectada hasta orofaringe. Se infla baln de anclaje con 10cc de aire y se retirasuavemente hasta conseguir taponamiento de la hemorragia.

Otra forma consiste en la introduccin bajo sedacin de sonda Nelaton blanda porfosa nasal hasta orofaringe. Se extrae la punta por la boca y se le ata cabo de seda conrodillo de gasa que llevar atados otros dos cabos de seda. Se retira sonda por nariz hastaanclar rodillo traccionando los hilos de seda. Normalmente se combina con taponamien-to anterior.

DDiiaaggnnssttiiccoo: rinoscopia anterior y examen de la orofaringe con depresor lingual.

El taponamiento nasal posterior (TNP) se realiza generalmente en medio hospitalarioy por especialistas.

La oclusin completa del tracto sinonasal con un taponamiento puede dar lugar a unahipoxia y muerte sbita.

Se administra O2 con alto grado de humedad suplementario mediante una mascari-lla facial y se administrarn antibiticos de forma profilctica.

Los taponamientos nasales posteriores deben mantenerse 5 das, perodo de tiemponecesario para que se haya desarrollado un tapn de fibrina firme en el lugar de la lesin.

Si fracasa el tratamiento anterior puede ser precisa una intervencin quirrgica porcada de la costra o fracaso de control de la hemorragia.

Despus de que el paciente se haya recuperado se debe confirmar la no existencia depatologa subyacente.

3.2.3. Educacin sanitaria y cuidados en casa

Proporcionar al paciente instrucciones detalladas escritas sobre los cuidados domici-liarios, ya que es crtico el tratamiento de hemorragia nasal anterior.

La hemorragia nasal constituye un indicio de lesin sobre la mucosa nasal.

La cauterizacin da lugar a una costra que debe permanecer en su sitio hasta que lamucosa haya sanado. Si se rompe la costra, es posible y probable que aparezca la hemo-rragia.

Indicar al paciente que no realice actividades que impliquen la cada de la costra:

Sonarse.

Actividades atlticas.

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Levantar objetos pesados.

Inclinarse.

Al estornudar abrir la boca.

Las visitas repetidas al departamento de urgencia o consulta del mdico por hemo-rragia nasal recurrente, podran indicar una inadecuada instruccin del paciente en los cui-dados domiciliarios.

En el supuesto de que el paciente que se ha atendido nos comunique en su historiaclnica que se le estn administrando anticoagulantes orales, se le debe hacer una analti-ca de pruebas de coagulacin y hemostasia para confirmar la existencia de un desajuste enla dosis. Una vez que se ha comprobado el resultado del tiempo de protrombina, que esla determinacin que solicitaremos al laboratorio, indicando en el volante la anticoagula-cin, tomaremos las medidas pertinentes envindole al hematlogo para que le modifiquela dosis de frmaco.

En cualquier caso, se deben conocer las normas fundamentales de estos frmacos ysuspenderle o reducirle la dosis de anticoagulante segn resultados analticos.

En pacientes hipertensos mantener el tratamiento de medicacin y valores de tensinarterial dentro de la normalidad, sin altibajos.

3.3. Rinitis

3.3.1. Concepto y generalidades

Podemos considerar la rinitis (patologa de las fosas nasales) como una enfermedadtrivial.

El examen se har con un simple otoscopio y se podr observar:

Mucosa inflamada, enrojecida e hipersecretante.

Flujo anterior seroso y mucopurulento.

Repercusin funcional dbil excepto en los recin nacidos, en el cual la obstruc-cin nasal repercute sobre la respiracin y tambin sobre la alimentacin.

La etiologa puede ser:

Infecciosa.

Bacteriana.

Viral.

En los recin nacidos, la citologa puede revelar causa de:

Staphilococo.

Streptococo.

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Neumococo.

Clamydia.

En los casos de rinitis unilateral o serohemorrgica se debe buscar un cuerpo extrao,una atresia coanal desconocida o un proceso tumoral.

3.3.2. Tipos

RRiinniittiiss eessppaassmmddiiccaa:: frecuente en nio de mediana edad, con crisis rtmicas deforma ms o menos francas, a veces, estacionales y asociando estornudos espas-mdicos, flujo nasal lateral, obstruccin nasal lacrimea, conjuntivitis.

El origen puede ser alrgico o no. Aumento de osinofilia y tasa de IgE y test deltex histamina +.

En rinitis no alrgicas la sintomatologa tiene un carcter aperidico y ms tpi-co: los factores climticos y psquicos juegan un gran papel.

RRiinniittiiss ccrrnniiccaa:: frecuente en nio mayor. Intervienen factores familiares, climti-cos y dietticos, as como el abuso de medicacin vasoconstrictora.

RRiinniittiiss hhiippeerrttrrffiiccaa:: engrosamiento ms o menos reductible de la mucosa conaspecto mamelonado, ms o menos inflamatorio, asociando una faringitis gra-nulosa hipertrfica.

La obstruccin nasal domina el cuadro clnico.

RRiinniittiiss aattrrffiiccaa:: son ms raras y pueden ser una evolucin de las precedentes. Lasfosas nasales estn abiertas, rellenas de costras, mucosa frgil; existe adems unafetidez con una anosmia (falta del sentido del olfato) y una obstruccin nasal concefalea.

3.3.3. Prevencin

Tomando como referencia el tratamiento de las rinitis, origen y frecuencia en la pobla-cin podremos hacer las siguientes recomendaciones:

Supresin de vasoconstrictores, empleado muy frecuentemente por el enfermo.Evitar cambios bruscos de temperatura y mantener humidificados los ambientescon calefaccin fuerte.

Las cauterizaciones elctricas o qumicas, para restablecer la permeabilidad nasal,no debern ser abusivas y realizadas repetidamente, por el riesgo que suponen deuna atrofia secundaria.

En el caso de la rinitis alrgica, evitar en lo posible estar en contacto con el alr-geno en cuestin y que el especialista alerglogo recomiende unavacuna si resultara eficaz.

No estara de ms recordar una buena higiene nasal.

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Las curas locales y la higiene nasal no siempre son suficientes y el estrechamiento delas fosas nasales puede estar indicado.

3.4. Hipoacusias

3.4.1. Concepto

La hipoacusia es la disminucin del nivel de audicin por debajo de lo normal, lo cualconstituye un motivo habitual de consulta y es especialmente frecuente en la poblacinanciana, oscilando entre el 25% en los mayores de 65 aos y el 80% en los mayores de 80.Con frecuencia, da lugar a situaciones de minusvala con importantes repercusiones fsicasy psicolgicas.

3.4.2. Generalidades

Segn su intensidad, la hipoacusia se clasifica teniendo en cuenta cunto hayan des-cendido los umbrales de audicin en:

Leve (umbrales prximos a los 35 dB).

Moderada (umbral de audicin entre 35 y 60 dB).

Profunda (umbral de audicin entre 60 y 90 dB).

Total o cofosis (umbral de audicin superior a 90 dB).

El umbral de audicion con dB se refiere a la cantidad mnima de audicin que puedepercibir el odo.

Hay que diferenciar las hipoacusias neurosensoriales o de percepcin (por lesiones enla cclea, en las vas neuronales o en el sistema nervioso central, en la corteza auditiva) delas de transmisin o de conduccin (por alteraciones del odo externo o medio que impi-den la transmisin normal del sonido) y de las formas mixtas.

DDiiaaggnnssttiiccoo::

Se debe investigar la existencia de problemas de audicin y puede jugar un papelimportante en la identificacin precoz y el manejo de estos pacientes.

La historia del paciente es fundamental en la valoracin de la prdida de audicin ydebe incluir:

Antecedentes (familiares, embarazo y parto, desarrollo infantil, alteraciones de lavoz y del lenguaje, medicacin ototxica y ambiente laboral).

Sntomas acompaantes como otalgia, otorrea, sensacin de taponamiento, ac-fenos, mareos, rinorrea, epistaxis, etc.

Forma de aparicin: aguda, progresiva o recurrente y uni o bilatera-lidad.

Repercusin del trastorno en el medio familiar, social y laboral.

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Es importante inspeccionar el pabelln (aparicin de vesculas en el herpes tico) y pal-par el cuello en busca de adenopatas ante hipoacusias progresivas e historia nasal o hipoacu-sia con otalgia para descartar tumores de cavum.

Es imprescindible la realizacin de otoscopia para comprobar la existencia de proble-mas en el odo externo, como tapones de cera, o en el medio, como distintos tipos de oti-tis media. La presencia o no de perforaciones, patologa infecciosa o el estado de ventila-cin del odo medio se basan en esta exploracin. Tambin es importante explorar elnistagmo y el nervio facial en las hipoacusias con otoscopia normal para descartar patolo-ga laberntica o central y en las otoscopias alteradas para descartar complicaciones.

Debe realizarse una acumetra, prueba de cribado de hipoacusia y que permite distin-guir adecuadamente entre hipoacusia de transmisin (Rinne negativo y Weber al lado afec-tado) o de percepcin (Rinne positivo y Weber al odo sano).

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COMPARACIN

COMPARACIN

SORDERA PROFUNDA

RINNE (+): Normal y percepcin

RINNE (): Transmisin

TRANSMISIN NORMAL PERCEPCIN

WEBER RINNE

NORMAL Indiferente ambos odos +

TRANSMISIN Lateralizado odo enfermo _

PERCEPCIN Lateralizado odo sano +

HIPOACUSIAS DE TRANSMISIN HIPOACUSIAS DE PERCEPCIN

Tapn de cera.

Otitis externa.

Otitis media.

Otosclerosis.

Meniere. Traumticas. Otoxicidad: AAS, Quinina, Aminoglucsidos:

Estreptom., Neomic., Tobra., Cisplatino, etc. Presbiausia. Neurinoma del acstico.

3.5. Perforacin timpnica

Apertura de la membrana timpnica por causas mltiples: trauma acstico o de pre-sin (barotrauma), infeccin del odo medio (por acumulacin de pus o lquido; frecuen-te en nios) o trauma mecnico (explosin, golpe, insercin de objetos,). Produce per-cepcin de zumbido, hipoacusia repentina y dolor. Puede existir secrecin por el odo(hemtica, purulenta, serosa).

Cura de forma expontnea en 2 meses. El tratamiento ir encaminado a prevenir lainfeccin y aliviar el dolor.

Es muy importante no realizar lavados en ese odo y mantenerlo seco. Taponar duran-te la ducha y no sumergir en agua la cabeza.

Si se moja el odo: aumento de la exudacin, aumento de las infecciones. Aumentanlas posibilidades de una otitis media crnica, hipoacusia permanente y diseminacin sea(matoiditis). Tratamiento quirrgico:

Timpanoplastia: consiste en la reparacin mediante ciruga de la membrana tim-pnica.

Miringotoma: apertura del tmpano para drenar otitis media crnica.

Puede requerir la insercin de drenajes timpnicos.

3.6. Cuerpos extraos en laringe

El cuerpo extrao puede ser larngeo, traqueal o puede estar alojado en uno de losbronquios, limitando en mayor o menor grado la respiracin. No se realizar nunca unbarrido digital de la cavidad oral a ciegas. Primera medida: inspeccin y/o llaarriinnggoossccooppiiaa.

En caso de que observemos dentadura postiza movida, recolocar (mantiene estructu-ra impidiendo que partes blandas se caigan y obstruyan va area). Retirar slo si se previntubacin.

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11 hhiipptteessiiss: el cuerpo extrao es glotosupragltico

22 hhiipptteessiiss: el cuerpo extrao es subgltico o invisible

Quitarlo con la pinza de Magil

Obstrucciones: disnea obstructiva

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Va salvadora

Intubacin para empujar el cuerpo extrao hasta la carina

33 hhiipptteessiiss: el cuerpo extrao es subgltico no movilizable

Clavar dos Cathlons 14 en la trquea o hacer una traqueotoma, una sonda de intuba-cin puede reemplazar a una cnula.

Variacin de calibre de las vas respiratorias en funcin de las presiones endo y extraluminares. LABOR

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Las cuerdas vocales producen la fonacin, pero tambin protegen de la ingestin decuerpos extraos. Durante la deglucin, la glotis se cierra para proteger la va area. En eladulto, esta es la porcin ms estrecha de la va area. En lactantes y nios es la porcin infra-gtica justo debajo de las cuerdas vocales. El comienzo brusco de estridor y tos perruna pue-den deberse a un cuerpo extrao atascado en o justo debajo de las cuerdas vocales

En ocasiones, ste puede atravesar la barrera gltica y llegar a la carina o bronquio dere-cho (por su particular disposicin anatmica, ms propenso).

En nios es ms frecuente la ingestin accidental de un cuerpo extrao.

El reconocimiento de la obstruccin de la va area es la clave del xito en la atencindel cuadro. Es importante no confundir esta emergencia con un desmayo, ataque al coraznu otra dolencia que pueda provocar sbitas dificultades respiratorias, cianosis o prdida deconciencia. Es importante preguntar a la vctima consciente si se est atragantando.

La actuacin inmediata en caso de crisis obstructiva por cuerpo extrao depender delgrado de obstruccin de la va area:

EEnn oobbssttrruucccciinn lliiggeerraa ddee llaa vvaa aarreeaa (tos efectiva; el paciente puede hablar, toser yrespirar): animar a toser al paciente evaluando progresin o resolucin del cuadro.No golpear espalda (podra producirse obstruccin completa).

EEnn oobbssttrruucccciinn sseevveerraa ddee llaa vvaa aarreeaa (tos inefectiva o inexistente; el paciente nopuede hablar, slo asentir, respiracin ausente o sibilante y puedeestar inconsciente):

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A la inspiracin:1. Tiraje subangulomaxilar y glosoptosis.2. Tiraje supraesternal y supraclavicular.3. Tiraje intercostal y basitorcico.

A la espiracin:4. Contractura muscular abdominal.

Signos de lucha La tos perruna

Subgltico

Tumor blando

Traqueal

Reduccin de calibre

PPaacciieennttee ccoonnsscciieennttee:

Colocarse al lado y ligeramente detrs y aplicar hasta 5 ggoollppeess sseeccooss iinntteerreessccaa--ppuullaarreess con taln de la mano. Evaluar efectividad despus de cada uno. Si soninefectivos, iinniicciiaarr HHeeiimmlliicchh (colocarse tras la vctima abrazndola por debajode los brazos, reclinar hacia adelante y aplicar con el puo de una mano y laotra encima hasta 5 presiones abdominales hacia dentro y hacia arriba enregin abdominal entre esternn y ombligo). Alternar presin en ciclos de 5-6 veces alternando con palmadas interescapulares hasta resolucin del cuadro.

PPaacciieennttee iinnccoonnsscciieennttee:

Si la obstruccin persiste, el paciente perder la conciencia por hipoxia.

Se recomienda ccoollooccaarr ccuuiiddaaddoossaammeennttee eenn eell ssuueelloo,, aaccttiivvaarr sseerrvviicciioo ddee eemmeerr--ggeenncciiaa ee iinniicciiaarr RRCCPP (segn gua ERC 2005 European Resuscitation Council2005 no existe diferencia entre RCP y compresiones en epigastrio en cuan-to a desalojo de cuerpo extrao de va area). Cada vez que se abra la va arease debe comprobar si hay algn cuerpo extrao en la boca de la vctima quese haya expulsado parcialmente.

En ppeerrssoonnaass oobbeessaass no estn indicadas las compresiones abdominales (son ineficaces ya menudo el abdomen es inabarcable). Tender a la vctima en el suelo y aplicar ciclos de 5-6 compresiones en la mitad del esternn como RCP tradicional. La misma alternativa sesugiere en eemmbbaarraazzaaddaass.

En nniiooss mmeennoorreess ddee 11 aaoo, colocar boca abajo a lo largo del antebrazo o sobre elmuslo, con la cabeza ms baja que el resto del cuerpo, fijando la cara con dos dedos. Proce-der de la misma manera alternando 5 golpes interescapulares con el taln de la mano y 5compresiones torcicas con los dedos medio y anular sobre la mitad del esternn pero conel beb boca arriba con la cabeza ladeada. Despus de 3 ciclos de compresiones torcicas ypalmadas sin resolucin del cuadro o si el lactante pierde la consciencia, activar servicio deemergencias e iniciar RCP. En nios inconscientes, iniciar RCP con 5 ventilaciones de resca-te valorando antes presencia de cuerpo extrao en cavidad oral.

3.7. Vrtigo

3.7.1. Concepto y generalidades

Podemos definir el vrtigo como una expresin subjetiva de la prdida de la orienta-cin espacial, con sensacin errnea de desplazamiento de los objetos en relacin al suje-to o viceversa.

La sensacin de mareo es un sntoma frecuente que puede ser debida a:

Vrtigo.

Presncope o sncope.

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Mareo psicgeno.

Alteracin de la marcha.

El vrtigo suele acompaarse de sntomas vegetativos (nuseas, vmitos, sudoracin)inestabilidad y nistagmus. Implica una disfuncin central o perifrica del sistema vestibular.

La etiologa es:

Neuritis vestibular.

Laberintitis.

Sndrome Meniere.

Vrtigo posicional benigno.

Fstula prelinftica.

Vrtigo postraumtico.

ACVA en territorio vertebrobasilar.

Procesos expansivos en fosa anterior.

Txicos y frmacos.

Infecciones.

Epilepsia del lbulo temporal.

El diagnstico se realiza por un examen doble: neurolgico y otolgico ya descritoantes (otoneurlogo).

3.7.2. Educacin sanitaria y recomendaciones al alta

Sea cual sea la causa del vrtigo se tomarn las siguientes precauciones:

a) Reposo en cama:

Evitar movimientos de cabeza, estmulos visuales fuertes (luces, TV,) ymanejo de maquinaria, conduccin, deportes, etc.

Realizar maniobras de fijacin visual con los ojos cerrados.

b) Relajacin mental: explicar que es una dolencia autolimitada.

c) Antivertiginosos y antiemticos (sintomtico):

Diazepam 5 mg. 3 cada 8/12 horas.

Tietilperazina (Torecan: antihistamnico-antiemtico).

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Fenergan (prometazina: antihistamnico-antiemtico).

Benadryl (difenhidramina: antihistamnico-sedante).

Como tratamiento de urgencia, se administra un coctel de Salino 500 cc. con unaampolla de Valium, una ampolla de Primperan (metoclopramida: neurolpticoantiemtico) y una ampolla de Dogmatil (sulpirida: neurolptico antiemtico).

d) Tratamiento con maniobras rehabilitadoras o de recolocacin de partculas:

Requieren diagnstico preciso de origen del vrtigo y determinacin del odoafectado (maniobra de Epley, Semont, Brant y Daroff).

e) Ejercicios de rehabilitacin de columna cervical en vrtigos cervicales.

3.7.3. Tipos y diagnstico diferencial: el vrtigo es un sntoma, no unaenfermedad (se prefiere hablar de sndrome vertiginoso)

Vrtigo otolgico.

Vrtigo vascular.

Vrtigo psicgeno.

Vrtigo cardiolgico.

Vrtigo neurolgico.

Vrtigo cervical.

VVrrttiiggoo ppoossiicciioonnaall bbeenniiggnnoo ((ppeerriiffrriiccoo)): el vrtigo posicional paroxstico benigno semanifiesta por episodios breves de sensacin de giro de objetos o del cuerpo que se rela-cionan con los movimientos rpidos de la cabeza. Puede estar originado en cualquiera delos canales semicirculares del odo interno. Puede acompaarse de nuseas y vmitos,pero, a diferencia del Sndrome de Meniere (trastorno del odo interno caracterizado porla trada vrtigo de inicio sbito, tinnitus e hipoacusia fluctuante), no de clnica auditiva,como hipoacusia o acfenos. Se manifiesta en forma de crisis autolimitadas y es la princi-pal causa de consulta por vrtigo.

A la exploracin con maniobras de Dix-Hallpike se objetiva nistagmo normalmentehorizontal y unidireccional (el ojo bate siempre hacia el mismo lado).

VVrrttiiggoo cceerrvviiccaall: vrtigo posicional que no se acompaa de nistagmo. Suele acompa-arse de cervicalgia severa mientras mantiene una posicin cervical forzada.

VVrrttiiggoo cceennttrraall: de evolucin insidiosa. Producido por lesiones del ngulo ponto-cerebeloso y cerebelo (tumores de fosa posterior, esclerosis mltiple ohemorragias cerebelosas). Produce nistagmos atpicos (bidireccionales ynormalmente verticales).

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Los oorrttaattiissmmooss pueden describirse como mareo o vrtigo. Ocurren siempre que se levan-ta al enfermo, no solo por la maana en cama y no tienen sensacin de giro de objetos.

3.8. Otitis

3.8.1. Concepto

La otitis es una inflamacin aguda (aunque puede llegar a cronificar) del revestimien-to del conducto auditivo externo o medio y, a veces, del pabelln, de origen infeccioso.

3.8.2. Tipos y caractersticas:

En funcin del nivel de afectacin del canal auditivo, podemos distin-guir:

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL SNDROME VERTIGINOSO

Vrtigo perifrico (vestibular). Vrtigo central (neurolgico). Otras alteraciones del equilibrio.

CAUSAS

Sndrome de Meniere.Vrtigo Posicional Benigno.

Neuronitis Vestibular.Laberintitis.

Otitis.Traumatismo acstico.

Neurinoma del Acstico.

ACV Vertebrobasilar.Esclerosis Mltiple.

Migraa Basilar.Tumores cerebelosos o tronco-

encfalo.Epilepsia.

Psicgeno: ansiedad/hiperventi-lacin.

Hipotensin ortosttica.Traumatismo craneal y/o cervical.

Endocrinopatas.Frmacos: Psicofrmacos, diurti-cos, AINEs, antibiticos, digitli-

cosAlcohol.

CARACTERSTICAS CLNICAS

Giro de objetos rotatorio biendefinido.

Giro de objetos rotatorio maldefinido.

No existe nistagmo espontneoni revelado. Las caractersticas cl-

nicas difieren segn etiologa.

Brusco y autolimitado. Insidioso y de larga duracin.

Posicional. No posicional.

No focalidad neurolgica. Posible focalidad neurolgica.

Nistagmo fatigable y unidirec-cional con la fase rpida hacia el

lado contrario al de la lesin.Proporcional a la intensidad del

vrtigo.

Nistagmo no fatigable y envarias direcciones con la fase

rpida hacia el lado de lalesin. Desproporcionado con

la intensidad del vrtigo.

a) OOttiittiiss eexxtteerrnnaa: afectacin de piel y tejidos blandos del conducto auditivo externoen la vecindad con el pabelln auricular. De origen bacteriano (Gram negativo)o fngica (otitis del nadador).

Puede estar circunscrita (furnculo) o difusa.

El movimiento del pabelln es muy doloroso y hace temer una lesin cartilagi-nosa en donde los antibiticos se difunden muy difcilmente. No suele cursarcon fiebre.

El examen otoscpico se ve dificultado por la estenosis edematosa del C.A.E.

Se realiza para la verificacin de la ausencia de perforacin timpnica otorreica,que trasladara la responsabilidad del cuadro a una infeccin del odo medio, conrepercusin externa. Se investigar, aunque la frecuencia de aparicin es muybaja, la existencia de una fstula de conducto de origen congnito o la aperturaen el conducto de una masa abcesada subangulomaxilar.

Se trata con antibiticos o antifngicos por va oral, analgsicos y medidas higi-nicas.

b) OOttiittiiss mmeeddiiaa: proceso inflamatorio del odo medio que se extiende desde la trom-pa de Eustaquio hasta el mastoides. Ms frecuente en nios (hasta los 7 aos)que en adultos. De naturaleza infecciosa, vrica o bacteriana; aunque el mecanis-mo desencadenante es la obstruccin de la trompa (en los nios es tpico la inter-currencia de proceso vrico que condiciona edema, inflamacin de adenoides,),que favorece la estasis de moco y proliferacin de grmenes. La principal carac-terstica es pues la presencia de secreciones seropurulentas.

Puede existir disminucin de la audicin (sensacin de odo tapado), otalgia, vr-tigo perifrico, nuseas y fiebre.

El tratamiento se basa en el control de dolor y la administracin deantibiticos. Se administrarn analgsicos-antiinflamatorios, se reco-

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