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Enfoque del paciente con proteinuria
III CURSO MEDICINA INTERNA HOSPITALARIA 2013
Sociedad Médica de Santiago
Erico Segovia Ruiz Sección de Nefrología. Hospital Clínico U. de Chile
Pared capilar glomerular normal
La filtración de proteínas está
restringido por:
• Selectividad de carga (“polianión glomerular”)
• Selectividad de tamaño (Diafragma de
hendidura y MBG)
• Forma de la molécula
Proteinuria. Generalidades
• Definición:
– Proteinuria: ≥ 150 mg/24 hrs
– Proteinuria aislada: Sin hematuria o disminución de la VFG, asintomática, no nefrótica y sin evidencias de enfermedad sistémica. Hallazgo generalmente en examen de orina rutinario
– Proteinuria en rango nefrótico: ≥ 3-3,5 gr/24 hrs
– Síndrome nefrótico: Proteinuria en rango nefrótico asociado a edema, hipoalbuminemia, dislipidemia y lipiduria
– Microalbuminuria (albuminuria alta): Albuminuria 30-300 mg/24 hrs
• Tipos de proteinuria: – Proteinuria Glomerular: Traduce glomerulopatías de distintas etiologías, o
alteraciones benignas como proteinuria ortostática o por ejercicio. Puede ser selectiva o no selectiva. Predomina la albúmina.
– Proteinuria tubular: Traduce compromiso tubulointersticial. Generalmente son proteínas de bajo PM no reabsorbidas como la 2 microglobulina
– Proteinuria por sobrecarga: Cadenas livianas, lisozima, mioglobina, hemoglobina
– Proteinuria postrenal: Asociada a inflamación del tracto urinario, litiasis o tumores
Proteinuria. Generalidades
• Métodos de detección:
• En muestra aislada de orina por cinta reactiva (Dispstick):
Detecta preferentemente albúmina por un indicador de pH que
cambia de color cuando es expuesta a orina con proteinuria
(error de proteínas del indicador de pH). Existen cintas
especiales para detección de microalbuminuria
• Proteinuria de 24 hrs por Test de ácido sulfosalicílico : Detecta
todas las proteínas, incluyendo cadenas livianas y globulinas
urinarias
• Relación proteína/creatinina o albúmina/creatinina en muestra
aislada de orina: Como en muchos pacientes hay variaciones de
la excreción de proteinuria a lo largo del día, hay que definir un
momento de toma, generalmente matinal
Dipstick urinario
Método semicuantitativo, que se informa generalmente como:
• Negativo
• Trazas :15 a 30 mg/dl
• 1+ : 30 – 100 mg/dl
• 2+ : 100 – 300 mg/dl
• 3+ : 300 – 1000 mg/dl
• 4+ : > 1000 mg/dl
• Falsos positivos con orina muy alcalina (ej, infección urinaria),
con uso reciente de medios de contraste yodados, hematuria
macroscópica o antisépticos (ej, clorhexidina)
Enfrentamiento diagnóstico del paciente con proteinuria
• Descartar proteinuria transitoria:
• Individuos jóvenes, en relación a fiebre, ejercicio, ITU. Se encuentra en
8-12% de los < 18 años. Generalmente de poca cuantía.
• Descartar proteinuria ortostática:
• Generalmente de poca cuantía y en menores de 30 años. Se
encuentra en 2-5% de los adolescentes. No requiere terapia y es
benigna
• Si hay proteinuria persistente:
• Lo mínimo es historia y examen físico, orina completa de buena
calidad, evaluación de la función renal, cuantificación de la proteinuria
e imágenes. Otros exámenes dependerá de la sospecha clínica
• Considerar referencia precoz al nefrólogo ya que generalmente traduce
una enfermedad renal primaria o una enfermedad sistémica
Síndrome Nefrótico: Etiologías
• Glomerulopatías primarias (primitivas) • Enfermedad de cambios mínimos
• Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
• Nefropatía membranosa
• Glomerulonefritis proliferativa mesangial
• Glomerulonefritis membranoproliferativa
• Glomerulonefritis fibrilar
• Glomerulonefritis proliferativa endocapilar
• Glomerulopatías secundarias
• Diabetes Mellitus
• Lupus eritematoso sistémico
• Preeclampsia
• Amiloidosis
Etiologías frecuentes según la edad
• Menores de 15 años:
• Enfermedad de cambios mínimos • Glomeruloesclerosis focal y segmentaria • Glomerulonefritis proliferativa mesangial
• 15 a 40 años: • Nefropatía membranosa (incluyendo LES) • Glomeruloesclerosis focal y segmentaria • Nefropatía diabética • Enfermedad de cambios mínimos • Preeclampsia • GN postinfecciosa
• Mayores de 40 años: • Nefropatía membranosa • Glomeruloesclerosis focal y segmentaria • Nefropatía diabética • Enfermedad de cambios mínimos • Nefropatía por IgA • Amiloidosis • Nefroesclerosis
Síndrome nefrótico – Exámenes rutinarios
• Orina completa:
• Buscar hematuria glomerular (cilindros hemáticos, hematies
dismórficos) y lipiduria.
• Proteinuria en dipstick
• Hemograma VHS con plaquetas:
• Anemia y trombocitopenia orientan a causas secundarias.
• VHS alta puede ser solo por S. Nefrótico
• Creatinina, BUN, Proteínas totales, albúmina:
• Evaluación de la función renal, repercusiones del S. Nefrótico
• Colesterol total y triglicéridos
• ¿Electroforesis de proteínas séricas y/o inmunofijación?
Síndrome nefrótico – Exámenes serológicos
• Destinados a pesquisar causas secundarias.
• Su solicitud dependerá de la situación clínica particular.
• Los más frecuentemente utilizados son: • Anticuerpos antinucleares
• Complemento (C3 – C4)
• Factor reumatoide
• ANCA
• Electroforesis de proteinas séricas y/o inmunofijación
• Electroforesis de proteinas urinarias y/o inmunofijación
• Antígeno de superficie de Hepatitis B
• Hepatitis C (ELISA)
• VIH
• Serología para Sífilis (VDRL o RPR)
• Antiestreptolisina O
• La búsqueda de neoplasias es preferible que sea con el informe de
la biopsia renal
Indicaciones de biopsia renal
• La mayoría de los pacientes que tienen un síndrome nefrótico
(o proteinuria en rango nefrótico) tienen indicación de biopsia
renal, excepto que el cuadro clínico y de laboratorio permita un
diagnóstico con alta probabilidad de acierto, ejemplos:
• Síndrome nefrótico puro en la infancia que sea compatible con
Enfermedad de cambios mínimos Tratamiento esteroidal y evaluar
respuesta
• Amiloidosis que se diagnostica por otra biopsia (grasa subcutanea,
rectal, gingival, etc)
• Nefropatía diabética “clásica” (fondo de ojo con retinopatía diabética,
ausencia de hematuria, progresión esperable, etc)
• En proteinuria persistente puede plantearse biopsia renal si la
proteinuria no disminuye adecuadamente con terapia
inespecífica
107192 sujetos > 18 años sometidos a screening con Dipstick urinario
y medición de Presión arterial (Osaka, Japón. 1983)
Iseki et al. Kidney Int 1996
Disminución de VFG versus grado de proteinuria:
0
0.5
1
1.5
2
Bajo Medio Alto Terciles :
mL / m
in / 1
.73 m
2 /m
es
P < 0.05
P < 0.02
Proteinuria g / 24 hrs 1.39 0.58 3.4 0.47 6.74 2.04
( 1.0 - 2.5 ) ( 2.5 - 4.2 ) ( 4.2 - 14 )
Disminución de VFG
ml / min / m 2 / mes
0.03 0.46 0.35 0.85° 0.60 1.12°°
GISEN ,1997
Estudio REIN
Renal injury
Nephron mass
reduction
Glomerular capillary
hypertension
Increased glomerular permeability
to macromolecules
Increased
generation of
angiotensin II
Increased type IV
collagen
Tubular cell
hypertrophy
Increased TGF-
synthesis
Transition of
tubular cells to
myofibroblasts
Increased filtration
of plasma proteins
Complement
factors
Excessive tubular
reabsorption of proteins
Angiotensin II Albumin IGF-I Transferrin
TGF-
Release of vasoactive and
inflammatory substances
into the interstitium
IgG
Renal scarring
Fibroblast proliferation
Cytokine/growth factor release
Inflammatory cell recruitment
into the interstitium
Fibrogenesis
Proteinuria
Hemodynamic effects
Bajo condiciones de injuria los pedicelos pierden su patron normal de
interdigitación, y en su lugar aparece una simplificación de un citoplasma
continuo lleno con filamentos de actina desorganizados (Borramiento o
“fusión” pedicelar), y la consecuente proteinuria.
Proteinuria - Terapia • Bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona
• Inhibidores de la ECA
• Bloqueadores AT II
• Inhibidores de renina (aliskiren)
• Antagonistas de la aldosterona (espironolactona, eplerenona)
• Terapias inespecíficas secundarias • Bloqueadores del calcio no dihidropiridínicos
• Estatinas
• Inhibidores de xantino oxidasa
• Alcalinización
• Activadores del receptor de vitamina D
• Control glicémico
• Cambios de hábitos: dieta, reducción de peso y cese del tabaquismo
• Terapia inmunosupresora en algunas glomerulopatías
(depende de la histología y etiología) • Corticoides
• Citotóxicos (ciclofosfamida, clorambucil, azatioprina)
• Anticalcineurínicos (ciclosporina, tacrolimus)
• Otros (Micofenolato, rituximab, etc)
• Nefrectomía médica o quirúrgica • Excepcionalmente en síndrome nefrótico “maligno”
Estudio DCCT
The Diabetes Control and Complications Trial Research Group, NEJM, 1993
Incidencia de macro o microalbuminuria con tto. intensivo o convencioanal.
A) Cohorte de prevención primaria:
R.R. de microalbuminuria en 34%
B) Cohorte de prevención secundaria: R.R.
de microalbuminuria de 43% y de
macroalbuminuria de 56%
Macro-alb
Macro-alb
Conclusión: El tratamiento intensivo retarda efectivamente el inicio y enlentece la
progresión de la nefropatía diabética en pacientes con diabetes mellitus
insulinodependiente
Tabaquismo y progresión
• Efecto deletéreo sobre función renal en población
general, glomerulopatías y enfermedad renal
poliquística.
• En nefropatía diabética atenúa el efecto sobre la
proteinuria de los inhibidores ECA
• Mecanismos:
• Aumento de actividad simpática, AT II, HTA, Stress
oxidativo, efectos tubulotóxicos, etc.
Los podocitos no expresan CD20,
pero rituximab se une a SMPDL-
3b (una esfingomielinasa ácida) y
evita su downregulation, con lo
cual impide que se desorganice el
citoesqueleto y se produzca
apoptosis del podocito en la GSFS
recurrente post trasplante renal
Fornoni et al. Sci Transl Med 2011