“ii congreso de salud mental” (xi jornadas de feafes huelva)
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“II Congreso de Salud Mental” (XI Jornadas de FEAFES Huelva). Caminando juntos hacia una Salud Mental digna. Huelva 3 de Abril de 2014. “LA LOCURA DE LAS DROGAS: EL TMG EN EL CONTEXTO DE LA PATOLOGÍA DUAL”. Juan Ramírez López Médico Psiquiatra SPDA Huelva. [email protected]. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
“II Congreso de Salud Mental”(XI Jornadas de FEAFES Huelva)
Juan Ramírez LópezMédico Psiquiatra
SPDA Huelva
Caminando juntos hacia una Salud Mental digna
“LA LOCURA DE LAS DROGAS: EL TMG EN EL CONTEXTO DE LA PATOLOGÍA DUAL”.
Huelva 3 de Abril de 2014
“La locura de las drogas: El TMG en el contexto de la Patología Dual”
Desde hace mucho tiempo se viene evidenciando por
parte de los clínicos y la literatura científica la gran relación existente entre los
Trastornos Mentales Graves (TMG) y los Trastornos por Uso de Sustancias (TUS). A esta comorbilidad se le denomina Patología Dual
LOS TRASTORNOS ADICTIVOS SON
AUTÉNTICOS TRASTORNOS
MENTALES Y COMO TALES DEBEN SER CONCEPTUADOS Y
ABORDADOS
O.M.S.1991
“La locura de las drogas: El TMG en el contexto de la Patología Dual”
Healthy Heart Diseased Heart
Decreased Heart Metabolism in Heart Disease Patient
ADDICTION IS A DISEASE OF THE BRAINas other diseases it affects the tissue function
Control Cocaine Abuser
Decreased Brain Metabolism in Drug Abuse Patient
Sources: From the laboratories of Drs. N. Volkow and H. Schelbert
High
Low
“La locura de las drogas: El TMG en el contexto de la Patología Dual”
LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD (OMS) DEFINIÓ
EN 1995 LA PATOLOGÍA DUAL, COMO LA COEXISTENCIA EN EL
MISMO INDIVIDUO DE UN TRASTORNO ADICTIVO Y DE
“OTRO” TRASTORNO MENTAL.
Patología Dual
“La locura de las drogas: El TMG en el contexto de la Patología Dual”
Este concepto no está incluido en los sistemas de clasificación internacionales ( DSM-IV, CIE-10)
La Patología Dual suscita un gran interés por la complejidad que presenta y por su elevada prevalencia.
Es de gran importancia realizar el diagnóstico correcto, para poder realizar un tratamiento adecuado, sobre todo porque la patología dual, no es la suma de dos trastornos sino, que el resultado es una nueva entidad nosológica, aunque no esté recogida en las clasificaciones internacionales.
Patología Dual: TMG+TUS
“La locura de las drogas: El TMG en el contexto de la Patología Dual”
La patología dual se constituye en muchas ocasiones en una nueva entidad clínica que requiere de conocimientos que no son solo la suma de las habilidades y competencias necesarias para el adecuado tratamiento de ambos trastornos por separado.
Hoy dia sabemos que es diferente tratar una esquizofrenia, un trastorno del espectro bipolar, una depresión, un TDAH, un trastorno por estrés post-traumático o un trastorno de personalidad cuando se acompañan de una conducta adictiva.
Patología Dual: TMG+TUS
“La locura de las drogas: El TMG en el contexto de la Patología Dual”
Aquellos trastornos mentales complejos de duración prolongada que conllevan un grado variable de discapacidad y disfunción social
No se han desarrollado unos criterios homogéneos, pero la definición más consensuada es la del Instituto Nacional de Salud Mental de EEUU en 1987 (NIMH, 1987), que incluye tres dimensiones:
Trastorno Mental Grave (TMG)Concepto
“La locura de las drogas: El TMG en el contexto de la Patología Dual”
Dimensión : Diagnóstico
Dimensión : Duración de la Enfermedad
Dimensión : Presencia de Discapacidad
Trastorno Mental Grave (TMG): Dimensiones
“La locura de las drogas: El TMG en el contexto de la Patología Dual”
Incluye a los trastornos psicóticos (excluyendo los orgánicos y aquellas psicosis que aparecen en mayores de 65 años, al considerar que podrían recibir tratamiento prioritariamente en otros servicios distintos de Salud Mental) y algunos trastornos de personalidad. Según la CIE-10 abarcaría los códigos: F20-22, F24, F25, F28-31, F32.3, F33.3 (OMS, 1992).
La inclusión de los trastornos de personalidad sigue siendo objeto de controversia, aunque dado que algunos de ellos cursan con síntomas psicóticos y graves alteraciones conductuales que pueden persistir toda la vida, se considera que sí podrían clasificarse como TMG.
Dimensiones del Trastorno Mental Grave (TMG)
Dimensión: Diagnóstico
“La locura de las drogas: El TMG en el contexto de la Patología Dual”
Trastornos esquizofrénicos (F20.x) Trastorno esquizotípico (F21) Trastornos delirantes persistentes (F22) Trastornos delirantes inducidos (F24) Trastornos esquizoafectivos (F25) Otros trastornos psicóticos no orgánicos (F28 y F29) Trastorno bipolar (F31.x) Episodio depresivo grave con síntomas psicóticos (F32.3) Trastornos depresivos graves recurrentes (F33) Trastorno obsesivo compulsivo (F42) Trastornos de la personalidad (F60) ?
Dimensiones del Trastorno Mental Grave (TMG)
Dimensión: Diagnóstico
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Se ha utilizado como criterio para establecer el TMG una evolución del trastorno de 2 años o más, o deterioro
progresivo y marcado en el funcionamiento en los últimos 6 meses (abandono de roles sociales y riesgo de cronificación)
El criterio de duración del trastorno intenta discriminar al grupo de personas que presentan trastornos de duración prolongada y descartar los casos que, aunque puedan presentar síntomas o diagnósticos de gravedad, aún tienen un tiempo corto de evolución y por tanto un pronóstico todavía no muy claro.
Dimensiones del Trastorno Mental Grave (TMG)Dimensión: Duración de la enfermedad
“La locura de las drogas: El TMG en el contexto de la Patología Dual”
Dimensiones del Trastorno Mental Grave (TMG)Dimensión: Presencia de Discapacidad
Disfunción moderada o severa del funcionamiento global, medido a través del GAF (Global Assesment of Functioning, APA, 1987), con puntuaciones <50; y la escala de evaluación de la discapacidad de la OMS (DAS-I), con puntuaciones >3 en todos sus ítems; que indica una afectación de moderada a severa del funcionamiento laboral, social y familiar.
Suelen presentar déficit en autocuidados, autonomía, autocontrol, relaciones interpersonales, ocio y tiempo libre y/o en funcionamiento cognitivo..
“La locura de las drogas: El TMG en el contexto de la Patología Dual”
Trastorno Mental Grave (TMG)
Las personas con un Trastorno Mental Severo presentan una serie de características comunes:
Mayor vulnerabilidad al estrés, dificultades para afrontar las demandas del ambiente. Déficit en sus habilidades y capacidades para manejarse autónomamente. Dificultades para la interacción social, pérdida de redes sociales de apoyo que, en muchos casos, se limitan solo a la familia, y situaciones de aislamiento social. Dependencia elevada de otras personas y servicios sanitarios y/o sociales. Dificultades para acceder y mantenerse en el mundo laboral, lo que supone un obstáculo para su plena integración social y favorece la dependencia económica, la pobreza y la marginación.
“La locura de las drogas: El TMG en el contexto de la Patología Dual”
La mayoría de estudios epidemiológicos realizados en las últimas décadas constatan la gran prevalencia de pacientes consumidores de
drogas que presentan trastornos mentales y viceversa.
EPIDEMIOLOGIC CATCHEMENT AREA SURVEY
ECA (Regier et al. 1984, 1990)
NATIONAL COMORBIDITY SURVEY NCS (Kessler et al., 1994)
NATIONAL COMORBIDITY SURVEY REPLICATION NCS – R (Kessler et al., 2003)
NATIONAL LONGITUDINAL ALCOHOL EPIDEMIOLOGICAL SURVEY NLAES (Grant y Pickering, 1996)
NATIONAL EPIDEMIOLOGIC SURVEY ON ALCOHOL AND RELATED CONDITIONS NESARC (Compton et al., 2004)
“La locura de las drogas: El TMG en el contexto de la Patología Dual”
Estos estudios epidemiológicos
internacionales revelan que la comorbilidad de abuso/dependencia a sustancias se da entre el 50-60% de los
pacientes con trastornos mentales y alrededor del 70-80% de los pacientes con
trastornos adictivos padecen algún trastorno mental
(Westermeyer J, 2006, Regier DA et al, 1990)
Patología Dual: Epidemiología
“La locura de las drogas: El TMG en el contexto de la Patología Dual”
El marco de referencia etiológica de la patología Dual es similar al propuesto por
Kandel en 1998 para los Trastornos Mentales
Vulnerabilidad
Patologia Dual
Estrés
Etiología“La locura de las drogas: El TMG en el contexto de la Patología Dual”
Erik R. KandelNobel Medicina 2000
Los Trastornos por Uso de Sustancias, no son conceptualizados como auténticos T Mentales por muchos clínicos.
Los efectos agudos o crónicos de muchas drogas pueden provocar cuadros difícilmente distinguibles de los T Mentales Primarios.
Algunos sujetos con T. Mentales suelen consumir drogas, lo que dificulta el diagnóstico diferencial.
El campo de las Adicciones ha sido descuidado y es una materia insuficientemente conocida por parte de muchos clínicos de la psiquiatría.
Sigue sin existir un Modelo Integral de tto, y este se realiza por redes separadas
Controversias en Patología Dual
“La locura de las drogas: El TMG en el contexto de la Patología Dual”
La comorbilidad de TM y TUS ( Patología Dual), lejos de ser una excepción, debería considerarse un hecho común que forma parte de la clínica habitual de ambos procesos, y es uno de los retos que tiene planteados la Psiquiatría, en general y los dispositivos asistenciales de Salud Mental y Adicciones en particular
Consecuencias de la comorbilidad TUS y TMG
Mayor número de ingresos hospitalarios Mayor frecuentación de urgencias Mayor inestabilidad familiar y marginación social Mayor presencia de conductas violentas o criminal Mayor ideación o conducta suicida Menor cumplimiento de los tratamientos. Peor respuesta al tratamiento. Mayor dificultad de acceso a la red asistencial
“La locura de las drogas: El TMG en el contexto de la Patología Dual”
MODELOS TERAPÉUTICOSSECUENCIAL
PARALELO
INTEGRADO
TUS TM
TM
TUS
TUS+TM
“La locura de las drogas: El TMG en el contexto de la Patología Dual”
Tratamientos Integrados
Abordaje del paciente por un único equipo terapéutico Abordaje conjunto del TUS y TMG Se evita los mensajes contradictorios Se integra el proceso adictivo y el abordaje de los TMG y su
influencia mutua Se mejora la adherencia y se reduce el mal uso y abuso de
psicofármacos Mejora el pronóstico: aumenta la estabilidad y disminuye las
recaídas y las hospitalizaciones Equipos terapéuticos más formados Programas terapéuticos más adecuados e intensivos Mayor garantía en la continuidad de cuidados a nivel ambulatorio Mayor ahorro económico
“La locura de las drogas: El TMG en el contexto de la Patología Dual”
Son necesarios “Programas Integrales”
Tratar adecuadamente las dos manifestaciones clínicas
Evaluar el patrón de consumo y observar al paciente sin consumos, si es posible, para clarificar el origen y la evolución de los síntomas
Establecer un diagnóstico psiquiátrico independiente, sólo cuando los síntomas reaparezcan o persistan tras un periodo de abstinencia prolongada
Tratar complicaciones con riesgo vital (intoxicaciones, abstinencias, riesgo de suicidio...)
Decidir si tto. hospitalario o ambulatorio
Intentar conseguir y mantener la abstinencia o reducción del daño
Si existe enfermedad psiquiátrica mayor, iniciar tto. farmacológico lo antes posible
El tto. de los síntomas psiquiátricos y adictivos deben realizarse siempre de forma conjunta e integrada
Recomendaciones Consenso SEP Patología Dual
“La locura de las drogas: El TMG en el contexto de la Patología Dual”
“La locura de las drogas: El TMG en el contexto de la Patología Dual”
TIPOLOGÍA TRASTORNO DUAL (R. RIES)
A) T. ADICTIVO DE DIFÍCIL MANEJO CON T. MENTAL LEVE (DEPENDENCIA QUÍMICA COMPLICADA)
DEPENDENCIA GRAVE CON LEVE PSICOPATOLOGÍA
B) TRASTORNO MENTAL DE ALTO NIVEL DE COMPLEJIDAD O TRASTORNO MENTAL GRAVE (TMG) JUNTO A TRASTORNO ADICTIVO NO COMPLICADO. (ENFERMO MENTAL ABUSADOR DE DROGAS)
DEPENDENCIA LEVE CON GRAVE PSICOPATOLOGÍA
C) TRASTORNO MENTAL DE ALTO NIVEL DE COMPLEJIDAD O TRASTORNO MENTAL GRAVE (TMG) JUNTO A TRASTORNO ADICTIVO DE DIFÍCIL MANEJO CLÍNICO. (ENFERMO MENTAL DEPENDIENTE DE SUSTANCIAS)
DEPENDENCIA GRAVE CON GRAVE PSICOPATOLOGÍA
D) TRASTORNO ADICTIVO NO COMPLICADO JUNTO A TRASTORNO MENTAL LEVE. (ABUSO DE SUSTANCIA Y LIGERA PSICOPATOLOGÍA)
DEPENDENCIA LEVE CON PSICOPATOLOGÍA LEVE
“La locura de las drogas: El TMG en el contexto de la Patología Dual”
TIPOLOGÍA TRASTORNO DUAL (R. RIES)
Pacientes a
coordinar
“La locura de las drogas: El TMG en el contexto de la Patología Dual”
Para asegurar la atención a las personas con una patología tan severa, como la patología dual, se establecen varias estructuras formales de coordinación:
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN CONJUNTA ENTRE UNIDADES DE SALUD MENTAL COMUNITARIA Y CENTROS DE TRATAMIENTO AMBULATORIO DE
DROGODEPENDENCIAS
Comisión Asistencial
Comisión de Casos Complejos
Comisión Interdepartamental
“La locura de las drogas: El TMG en el contexto de la Patología Dual”
Periodicidad en función de las necesidades, y al menos, trimestralmente
Profesionales implicados: - Profesional referente de Patología Dual de la Unidad de Salud Mental Comunitaria (USMC) - Profesional referente de Patología Dual de Atención a las Drogodependencias (CTA)
Los profesionales de esta Comisión, elaborarán y mantendrán actualizado el censo de personas con patología dual. Así mismo se compartirán casos, se asesorará desde ambas redes y se buscarán intervenciones conjuntas para asegurar una atención de calidad.
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN CONJUNTA ENTRE UNIDADES DE SALUD MENTAL COMUNITARIA Y CENTROS DE TRATAMIENTO AMBULATORIO DE DROGODEPENDENCIAS
Comisión Asistencial
“La locura de las drogas: El TMG en el contexto de la Patología Dual”
Periodicidad: Cuatrimestral
Profesionales implicados: - Profesional referente de Patología Dual de la Unidad de Salud Mental Comunitaria (USMC) de la UGC - Los profesionales referentes de Patología Dual de los Centros de Tratamiento Ambulatorio (CTA) - El Director/a de la UGC, o persona en quien delegue - El Coordinador/a asistencial Provincial de Drogodependencias, o persona en quien delegue
Los profesionales de esta Comisión tienen la función de analizar los casos de mayor complejidad, asegurar el funcionamiento de la comisión asistencial, revisar el censo de personas con patología dual y toda la actividad relacionada con la formación conjunta de Salud Mental y Drogodependencias.
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN CONJUNTA ENTRE UNIDADES DE SALUD MENTAL COMUNITARIA Y CENTROS DE TRATAMIENTO AMBULATORIO DE DROGODEPENDENCIAS
Comisión Casos Complejos
Periodicidad: Semestral
Profesionales implicados:
- El Jefe Servicio del Programa de Salud Mental - Jefe Servicio Coordinación Asistencial de la red de atención a Drogodependencias
Los profesionales de esta Comisión, evaluarán la puesta en marcha
del presente protocolo a nivel autonómico, la difusión del mismo, así como del programa de formación conjunta. Si se estima conveniente, se incluirán en los acuerdos de gestión de ambas redes, objetivos medibles que permitan evaluar la atención a personas con patología dual en la Comunidad Autónoma Andaluza
PROTOCOLO DE ACTUACIÓN CONJUNTA ENTRE UNIDADES DE SALUD MENTAL COMUNITARIA Y CENTROS DE TRATAMIENTO AMBULATORIO DE DROGODEPENDENCIAS
Comisión Interdepartamental
“La locura de las drogas: El TMG en el contexto de la Patología Dual”
● Importancia creciente de la Patología Dual
● Necesidad de integrar la Red de Trastornos Adictivos dentro del sistema sanitario y concretamente dentro de la Red de Salud Mental.
● Implementación del Modelo de Atención Integral
● Creación de Unidades de T Adictivos específicas dentro de la Red de Salud Mental.
● Mientras tanto tratar de implantar e implementar el nuevo protocolo de Patología Dual y crear una consulta/consultoría específica de Patología Dual dentro de la Red de T. Adictivos en cada provincia, gestionada por un psiquiatra
Perspectivas futuras“La locura de las drogas: El TMG en el contexto de la Patología Dual”
Al no existir un modelo de atención integral de estos pacientes y el suficiente número de profesionales formados en patología Dual, el
tto y seguimiento de los mismos es muy complicado y generalmente terminan
quedando desasistidos, ubicados en el intersticio entre ambas redes asistenciales,
o bien al arbitrio de un “peloteo”, de una cadena de derivaciones de una a otra red
Conclusiones
“La locura de las drogas: El TMG en el contexto de la Patología Dual”
“La locura de las drogas: El TMG en el contexto de la Patología Dual”
“La locura de las drogas: El TMG en el contexto de la Patología Dual”
