icqo 2014 cxl simposio
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CXLCROSS-LINKING CORNEAL
Simposium sobre Queratocono
Instituto Clínico-Quirúrgico de Oftalmología Instituto Clínico-Quirúrgico de Oftalmología Bilbao, 21 de Febrero de 2014Bilbao, 21 de Febrero de 2014
José Ignacio Recalde Yurrita
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Nº de Publicaciones
Crosslinking despierta un interés creciente en el ámbito médico como se aprecia por el número creciente de publicaciones sobre el tema
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¿ Que es crosslinking?
• Cross-link es una expresión inglesa que significa entrecruzar, imbricar.
• Es una técnica empleada en la industria (fabricación de polímeros) para alterar la estructura de los materiales y darles las características que nos interesan.
• En medicina lo emplean los dentistas ( obturaciones con composites) .
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¿Donde más encontramos CXL?• Industria de polímeros
– Fabricación de LIOs y lentes de contacto.• Medicina
– Endurecimiento de prótesis valvulares cardíacas.• Naturaleza
– Cross-linking de las proteínas del cristalino produce cataratas.
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¿Para qué se emplea el crosslinking (CXL) en oftalmología?
• Para aumentar la rigidez del tejido corneal reblandecido e incapaz de mantener su forma.
• Se produce un astigmatismo irregular que puede afectar a la visión de manera importante.
• El cross-linking al estabilizar la córnea, actúa sobre la causa originaria del problema impidiendo la progresión de la enfermedad.
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Métodos de Crooslinking empleados en Oftalmología
• Clinicamente probados:– FOTOPOLIMERIZACIÓN: Irradiación UVA de 365nm
y riboflavina (CXL).• Experimentales:
– Nitroalcoholes.– RGX: Rosa de Bengala/luz verde de 460 nm (al
parecer no se destruyen los queratocitos).
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La interacción de la radiación UVA y la Riboflavina produce el efecto crosslinking también llamado
FOTOPOLIMERIZACIÓN
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Es un proceso dependiente de la presencia de O2
¿Cómo se forman estos enlaces?
1. Interacción de UVA y riboflavina.2. Excitación de riboflavina (formación de tripletes).3. Producción de radicales y especies de oxígeno reactivas.4. Inducción de enlaces covalentes de unión inter fibras de
colágeno (cross-links).
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La fotopolimerización se basa en la reacción fotodinámica
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Hay dos tipos de reacción fotodinámica
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Reacción tipo II ( aerobia) Eficaz. Vía rápida. Reacción tipo I (anaerobia) Poco eficaz. Vía lenta.
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Riboflavina
Los radicales de oxígeno libres inducen la formación de enlaces covalentes
Reacciona con el colágeno
Reacción Tipo II
Reacciona con el oxígeno
Reacción Tipo I
UVA
Superóxido O2-
Singlete 1O2
VÍA RÁPIDAAEROBIA
VÍA LENTAANAEROBIA
TRIPLETE(Riboflavina activada)
Superóxido O2-
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Indicaciones de CXL
• Ectasias primarias de la córnea– Queratocono.– Degeneración Pelúcida marginal de la córnea.
• Ectasia post LASIK.• Queratitis infecciosas.
– Bacteriana.– Fúngica.– Acanthamoeba.
• Queratopatía Bullosa.
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Efectos de CXL sobre la córnea.
1. Incremento de rigidez.2. Disminución del engrosamiento corneal por edema.3. Aumento de grosor de las fibras de colágeno.4. Mayor resistencia a la degradación enzimática.5. Disminución de la permeabilidad (peor absorción de
medicamentos) .6. Sobreestimación de la PIO (1,5 a 3 mm Hg).
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Contraindicaciones1.Paquimetría de menos de 400 mμ tras desepitelización por preservar el endotelio corneal de la radiación UVA.
2.K máxima > 65 D ( Grado IV de Amsler-Krumeich).
3.Queratitis herpética (podría reactivarse).
4.Infección corneal activa (conjuntivitis).
5.Cicatrización corneal (leucomas) que impedirían un buen resultado visual .
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Complicaciones
• No son frecuentes y en general son transitorias.• Haze corneal suele ser autolimitado y de aparición
precoz o tardía ( a veces hasta un año más tarde ).• Infección, muy peligrosa dada la desprotección de la
córnea por la desepitelización.• No suelen presentarse alteraciones del entotelio,
cristalino o retina.
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CXLTécnicas Quirúrgicas
1. Técnicas Epi-0ff.2. Técnicas Epi-on.3. Iontoforesis.4. Irradiación con luz pulsada.5. Pacientes pediátricos.6. Córneas finas.7. Corneoplástica (cirugía combinada).
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Protocolo de Dresde
• Técnica muy contrastada (Epi-off).• Desarrollada en la Universidad de Dresde.• Duración total del tratamiento superior a una hora.
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Técnicas quirúrgicas recientes Protocolo con Luz Pulsada
AVEDRO®
Reduce el tiempo de preparación y de exposición.Duración total del procedimiento inferior a 30 minutos.Más rápida recuperación postoperatoria.
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Técnicas Epi-on• El cross-linking sin desepitelizar requiere formulaciones
especiales de riboflavina para penetrar el epitelio corneal.
• Se ha empleado cloruro de Benzalconio y ácido Etilen- dimetil- tetraacético ( EDTA ).
• Su efectividad es un 20% de la obtenida con la técnica Epi-off, aunque los que preconizan este tratamiento, aseguran que es suficiente para detener la evolución del cuadro.
• Se están investigando nuevas fluencias, formulaciones de riboflavina etc…
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Otras técnicas quirúrgicas
• IONTOFORESIS.
– Puede considerarse una variedad del tratamiento Epi-on. – Se crea un circuito eléctrico y la corriente galvánica ayuda
a que la riboflavina atraviese el epitelio valiéndose de su polaridad.
– En este caso el paso de la riboflavina sería por transporte asistido por la corriente galvánica.
– Esta técnica no está apoyada por una investigación básica en profundidad, de momento.
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Adelgazamiento corneal Menos de 400 mµ de espesor corneal
• Solución hipotónica de riboflavina para engrosar la córnea y cumplir con los requisitos del Procedimiento de Dresde.
• Cross-linking transepitelial. • Uso de una lente de contacto para
obtener 150 mµ de espesor extra.
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Cross-linking en niños
• La progresión del queratocono es mucho mayor en los niños.
• Actualmente se recomienda realizar el cross-linking tan pronto como se diagnostica dada la certeza de que va a evolucionar a peor.
• Algunos preconizan CXL Epi-on en estos casos, pero el efecto es mucho menor.
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CorneoplásticaTécnicas combinadas
• CXL + anillos intracorneales (en queratocono avanzado)– Keraring.– INTACs.– Ferrara.– Importante el utilizar láser de Femtosegundo.
• CXL + lentes fáquicas.– Epicapsulares ( ICL ).– Soporte iridiano ( Artiflex ).
• CXL + lensectomía + IOL – T.
• LASIK Xtra (LASIK + CXL).Simposium sobre Queratocono
ICQO
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Técnicas combinadasProtocolo de Atenas
• Ablación Personalizada con láser de excímero + CXL .• Intervención realizada simultáneamente.• Basado en aberrometría o topografía corneal.
• Permite tratar casos que de otro modo serían inoperables con láser.
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Crosslinking corneal es una técnica fiable.
• Múltiples estudios a largo plazo avalan la inocuidad y estabilidad de esta técnica quirúrgica.
• Según nuestros propios datos, el CXL logra estabilizar o mejorar aproximadamente al 95% de los casos, a medio y largo plazo.
• En aproximadamente el 40% de los casos se aprecia una mejoría en la agudeza visual (MAVCC).
SEGURIDAD
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Tendencias
1. Reducir el tiempo de tratamiento sin perder efectividad ni seguridad.
2. Mejorar las formulaciones de riboflavina para acelerar su absorción por parte de la córnea.
3. Cross-linking de otras estructuras como la esclerótica.4. Unir al CXL procedimientos corneoplásticos poco
estables (laser de Holmio o queratoplastia conductiva).5. Profilaxis de la ectasia corneal post-LASIK ( Lasik Xtra®).
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