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IAEAInternational Atomic Energy Agency
OIEA Material de Entrenamiento
Módulo 2.02.
Uso Erróneo del Sistema de Planificación de Tratamientos
(Reino Unido)
PREVENCIÓN DE EXPOSICIONES ACCIDENTALES EN RADIOTERAPIA
IAEAParte 2.02 Uso erróneo del TPS (Reino Unido) 2
DFP= 100 cm
Antecedentes
• Hasta1982, este hospital confiaba en el cálculo manual para la administración de la dosis correcta al tumor
• Los tratamientos generalmente se realizaban a la distáncia fuente piel (SSD = DFP) estándar (100cm)
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Antecedentes
Rara vez se daban tratamientos isocéntricos en este hospital porque los cálculos eran complicados
Isocéntrico
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Antecedentes
Se daban algunos tratamientos a DFP no estándar.En esos casos se aplicaba una corrección por DFP.
DFP= 120 cm Corrección por DFP!
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Tratamiento isocéntrico
• La máquina que se usaba principalmente para tratamientos DFP habría sido calibrada a 100 cm DFP + dmax
isocentro
Calibración en maniquí de agua
Standard SSD
• Para los tratamientos isocéntricos los pacientes serían posicionados generalmente con el centro del volumen blanco (PTV) en el isocentro de la máquina.
DFP estándar
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Tratamiento isocéntrico
• Usar una DFP diferente significa un cambio en la tasa de dosis con respecto a la calibración estándar (y un cambio en la dosis a profundidad que a menudo puede ser ignorado)
isocentro
Calibración en maniquí de agua
Standard SSDDFP estándar
• El cambio en la tasa de dosis depende de la ley del inverso al cuadrado
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DFP= 90 cm, E = 6 MV
Ejemplo:
((100+dmax) / (90+dmax))2
(101.5 / 91.5)2 = 1.23
(Indicando que la tasa de dosis a la distancia más corta es 23% mayor que a DFP 100cm)
Procedimiento de cálculo
Un procedimiento no-escrito estaba en práctica para los tratamientos con DFP no estándar (incluyendo los pocos tratamientos isocéntricos que se daban). Los técnicos calculaban un factor de corrección basándose en la DFP a utilizar.
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Instalación de un TPS en 1982
• En 1981 se adquirió un sistema de planificación de tratamientos y luego de algunas pruebas preliminares, en el otoño de 1982 inició su uso clínico
• En parte porque el TPS simplificaba los procedimientos de cálculo, el hospital comenzó a tratar con técnica isocéntrica más frecuentemente
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Primer plan de tratamiento isocéntrico con TPS
Cuando estuvo listo el primer plan de tratamiento isocéntrico con TPS y se le presentó al técnico de planificación ocurrió lo siguiente:
–El técnico asumió que los factores de corrección para la DFP no estándar se tenían que aplicar
–El físico del hospital aprobó este procedimiento
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¡Nadie se percató de que el TPS ya había aplicado correctamente la corrección del inverso al cuadrado para tratamientos isocéntricos!
Primer plan de tratamiento isocéntrico con TPS
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Planes de tratamiento isocéntrico subsecuentes
• Los técnicos siguieron aplicando el factor de corrección de distancia a todos los cálculos subsecuentes
• En consecuencia, el factor de corrección de la distancia se aplicó dos veces para todos los pacientes tratados isocéntricamente, o a DFP no estándar
• Esto provocó que los pacientes recibieran dosis menores a las prescritas
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Descubrimiento del error
• En 1991 se instaló un sistema de planificación nuevo y se descubrió una discrepancia entre los planes nuevos y los del sistema anterior.
• La investigación subsecuente reveló que el TPS original ya contenía la corrección para los cálculos a DFP no estándar. La reaplicación sistemática del factor de corrección resultó en sub-dosificación.
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• Se inició una investigación formal
• El procedimiento incorrecto estuvo en uso hasta 1991, aproximadamente nueve años
• Durante esos 9 años, 6% de los pacientes del departamento fueron tratados con técnica isocéntrica; para muchos de estos pacientes esto era sólo una parte de su tratamiento
Investigación del error
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• Todos los pacientes tratados con técnica isocéntrica (realizada en dos aceleradores lineales) entre el otoño de1982 y Diciembre de 1991 fueron identificados
• La evaluación realizada por Ash y Bates mostró que de los 1045 pacientes cuyos cálculos fueron afectados por el procedimiento erróneo 492 desarrollaron recurrencias locales atribuibles al error
• La sub-dosificación varió entre 5% y 35%
Evaluación del error
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0
100
200
300
400
500
600
700
0% to 5% 6% to 10% 11% to 20% 21% to 30% > 30%
Dose reduction
Nu
mb
er o
f p
atie
nts
Sub-dosificación
Núm
ero
de p
acie
ntes
Distribución de la sub-dosificación de pacientes
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Identificación de pacientes
• Los datos almacenados en discos tipo “floppy” se habían vuelto ilegibles por su edad
• En vez de eso: se volvió indispensable hacer una revisión sistemática de las bitácoras para cada uno de los dos aceleradores lineales
– La bitácora registraba la DFP de cada tratamiento – Se identificó a los pacientes con DFP < 100 cm y se
hizo una doble verificación refiriéndose a su plan de tratamiento
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Revisión de los datos
• Identificación del paciente• Diagnóstico• Estadío• Grado• Detalles del tratamiento
– Dosis prescrita– Déficit en la dosis finalmente administrada
• Resultado– Supervivencia– Patrones de recurrencia
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Consecuencias clínicas
• Con base en la relación entre la dosis de radiación y el control de los síntomas
• Dificultad para evaluar la consecuencia dada la complejidad de los factores que afectan el crecimiento tumoral, su desarrollo y respuesta al tratamiento
• No había datos post-muerte y la información de los certificados de defunción podía no ser confiable
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Datos clínicos
SitioPerfil del paciente
Intención del tratamiento
Sub-dosificación Resultado
Vejiga 242Radical 236 Paliativa 3Post-operatoria 3
21-30% en204 pacientes
39 sin efectos, 46 incierto150 posibles efectos adversos
Cérvix 162
Radical 160 Paliativa 5Post-operatoria 30 Sólo RT 127
21-30% en134 pacientes
43 nsin efectos, 46 incierto70 posibles efectos adversos
Endometrio 104Post-operatoria 88Sólo RT 13
21-30% en83 pacientes
42 sin efectos, 46 incierto13 posibles efectos adversos
Pulmón 206Radical 190Paliativa 16
11-20% en103 pacientes
79 sin efectos, 15 incierto100 posibles efectos adversos
Esófago 134Radical 131Paliativa 3
11-20% en95 pacientes
34 sin efectos, 10 incierto82 posibles efectos adversos
Recto 75
Pre- o post-operatoria 25Recurrencia 37Paliativa 9 Desconocida 4
21-30% en48 pacientes
25 sin efecto41 posibles efectos adversos
Próstata 47Radical 42Paliativa 5
21-30% en39 pacientes
20 sin efectos, 9 incierto23 posibles efectos adversos
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Acciones recomendadas
• Pacientes fallecidos:– Información y asesoría psicológica para las familias
• Pacientes vivos:– Seguimiento a intevalos cortos de tiempo
– ¿Irradiación subsecuente para compensar el déficit?: El tratamiento se completó 1–2 meses antes del
descubrimiento: SI El tratamiento se completó > 3 meses antes del
descubrimiento: NO
– Cirugía radical
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Problemas destacados
• Falta de comunicación entre los grupos de profesionales involucrados
• Omisión de una evaluación completa del sistema de planificación nuevo
• Deficiencias de formación (educación)• Insuficiencia para implementar políticas y
procedimientos correctos• Ausencia de revisiones independientes dentro del
sistema• Seguimiento de pacientes realizado frecuentemente por
médicos no radio oncólogos (ej. urólogos)
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Deben ser tenidos en cuenta por el Departamento de Radioterapia
• Asegurar que el personal está entrenado apropiadamente en la operación del equipo.
• Asegurar que el personal comprende los procedimientos de operación
• Incluir en el programa de garantía de calidad: – Procedimientos para realizar una puesta en servicio
completo del equipo de planificación de tratamientos antes de su primer uso
– Procedimientos para hacer una revisión independiente del cálculo de tiempo de tratamiento de los pacientes
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Deben ser tenidos en cuenta por el Departamento de Radioterapia
• Importancia de tener una base de datos completa y confiable
• Necesidad de seguimiento de los pacientes por médicos con entrenamiento en radioterapia
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Deben ser tenidos en cuenta por el Departamento de Radioterapia
• La sub-dosificación es difícil de evaluar porque no produce síntomas reconocibles
• Auditoría de resultados– Supervivencia global
– Supervivencia sin enfermedad
– Tasa de recurrencias locales (relacionadas con el estadío y grado del cáncer)
– Publicación de los resultados a intervalos regulares
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Referencia
Ash D, Bates T. Report on the clinical effects of inadvertent radiation underdosage in 1045 patients. Clin Oncol 6: 214-225 (1994).