i jornada d’atenciÓ integral del pacient cronic...

I JORNADA D’ATENCIÓ INTEGRAL DEL PACIENT CRONIC Més enllà dels protocols…

Pacient 84 anys. Viu sol, una filla en té cura quan cal.

DM2 amb polineuropatia, Polimiàlgia reumàtica, HTA, ICC NHYA II

HbA1c 9,5%, GB 201, MAB 45, FGR 40, Col 238, HDL 35, LDL 172, TG

315

PA: 150/90 mmHg, ÍMC 32, cintura 103 cm. FC 76 bpm, rítmic

No fa bé la dieta, no cuina…

Tractament: metformina 850x3, AAS, furosemida, repaglinida 2

mgx2, simvastatina 20, enalapril 20, amlodipí 10, HCTZ 50,

digoxina 0,25x5, lansoprazol 20. Prednisona 10 mg/dia (en brots,

40-60 mg/dia)

Primer cas: Enric – PCC-

Un pacient en aquesta situació, quin pronòstic de vida li

assignaríeu?

1. Menys de sis mesos

2. Menys d’un any

3. Entre 1 i 2 anys

4. Més de dos anys

Una pregunta prèvia…per provar la tecnologia...

Diferents eines

Lee, SJ et al. JAMA 2006

edat 5 punts

home 2 punts

diabetis 1 punt

I cardiaca 1 punt

Primer cas: Enric- Pronòstic vital

Risc de mort en 4 anys

0-5 punts: 3%

6-9 punts: 15%

10-13 punts: 40%

> 14 punts: 64%

40% en 4 anys

Primer cas: L’Enric es descompensa

L’Enric en aquest moment fa un brot de dolor intens, generalitzat, s'orienta com a brot de PMR i, a més, s’ofega una mica més de l’habitual i hi ha un dolor a les cames que l'impedeix dormir.

Aquest pacient, s’ha d’insulinitzar?

Cal un maneig específic de la neuropatia diabètica?

1. Cal insulinitzar obligatòriament i la neuropatia diabètica

(ND) no té un maneig específic.

2. Potser cal insulinitzar, però sí que hi han tractaments

específics de la ND (p.e. gabapentina, pregabalina…)

3. Sempre s’ha d’insulinitzar ja que la ND és una complicació

més de la diabetis. A més, la insulina millorarà la ND.

4. En realitat no s’obtindrà gaire milloria, ni insulinitzant, ni

tractant de forma específica la ND.

1

Dra. ANTONIETA VIDAL

GEDAPS

NICE 2009

Primera en tenir en compte aspectes del pacient

SED 2010: algoritmo diagnóstico

Recomendaciones para el tratamiento farmacológico de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2. Aten Primaria. 2011; 43(4): 202.e1-e9.

Individualització de control de HbA1c

Individualización de la terapia en la diabetes tipo 2

El más intensivo Menos intensivo El menos intensivo

Parámetros psicológicos y socio-económicos

Alta motivación, cumplidor, con conocimiento y excelentes aptitudes para el autocontrol y apoyo familiar

Baja motivación, incumplidor, limitada conciencia de la enfermedad, falta de aptitud para el autocontrol y

escaso apoyo familiar

Bajo Moderado Alto

Riesgo de hipoglucemia

6,0% 7,0% 8,0%

Edad del paciente (años)

5 10 15 20

Duración de la enfermedad (años)

Otras comorbilidades

Ninguna Pocas o leves Múltiples o graves

Complicaciones vasculares establecidas

Ninguna Microvascular incial

Enfermedad cardiovascular Microvascular avanzada

40 50 45 55 60 70 65 75

Ismail-Beigi F. et al. Individualizing glycemic targets in type 2 diabetes mellitus: implications of recent clinical trials. Ann Intern Med. 2011; 154:554-9

Beigi et al.

Van establir objectius individualitzats.

Edad Duración DM Macrovasculares Microvasculares Objetivo HbA1c

<45 y Cualquiera No y No o precoz <6,5%

Sí y/o Avanzada ~7%

45-65 y

Corta No y No o precoz 6,5-7%

Larga No y No o precoz ~7%

Cualquiera Establecida y/o Avanzada 7-8%

>65 y

Corta No y No o precoz ~7%

Larga No y No o precoz 7-8%

Cualquiera Establecida y/o Avanzado ~8%

>75 o enfermo y cualquier edad

Cualquiera Cualquiera y/o Cualquiera ~8%

Ismail-Beigi F. et al. Individualizing glycemic targets in type 2 diabetes mellitus: implications of recent clinical trials. Ann Intern Med. 2011; 154:554-9

Elementos de decisión para la individualización de objetivos

Actitud del paciente y expectativa de compromiso en el tratamiento

Riesgos potenciales asociados a hipoglucemia y otros eventos adversos

Duración de la enfermedad

Expectativa de vida

Importancia de las comorbilidades

Complicaciones vasculares establecidas

Recursos, apoyo del sistema

Consideraciones para el manejo de la hiperglucemia

Más estricto Menos estricto

Altamente motivado, adherente Excelentes capacidad para auto-cuidado

Poco motivado, no adherente baja capacidad para auto-cuidado

Diagnóstico reciente

Alto

Larga

Bajo

Larga

Ausentes Severas

Ausentes Severas

Presentes Limitados

Pocas/moderadas

Pocas/moderadas

Corta

Inzucchi SE, et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach. Position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia. 2012 Jun;55(6):1577-96.

Consens ADA/EASD. Objetius terapèutics

HbA1c < 7%

HbA1c 6,0-6,5% Curta durada de la malaltia

Esperança de vida perllongada

Sense ECV significativa

Inzucchi SE, et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach. Position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia. 2012 Jun;55(6):1577-96.

HbA1c 7,5-8,0 -8,5% Hipoglucèmia greu

Esperança de vida escasa

Complicacions avançades

Comorbilitats greus

Tractament del pacient diabètic mal controlat amb 2 antidiabètics orals a dosis plenes. Triple terapia vs insulinización

Individualitzar el tractament per conseguir objetius Condicionants:

Hipoglucèmias, pes, edat. Complicacions cròniques. Objectius a conseguir. Suport social, habilitats. Tractament previ i cumpliment.

Triple teràpia Mecanismes complementaris. Comoditat vs perill d’inèrcia/incumpliment. Sempre s’han d’assolir els objectius. Avaluació en 3 mesos.

Insulinización Considerar-la si símptomes cardinals i/o Hba1c molt elevada (>8,5%). Major risc d’hipoglucèmia, augment de pes. Complexitat vs cumpliment.

AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Standards of Medical Care in Diabetes 2013 DIABETES CARE, VOLUME 36, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2013

Algoritme del tractament hipoglicemiant en l’ancià. Recomanacions Grup europeu de teball sobre diabetis en les persones grans 2011.

Tractament del pacient ancià amb diabetis tipus 2

Algoritme terapèutic de la diabetis en el pacient ancià

Estratègia Seqüencial de la insulinització en el pacient ancià

Involucrar al pacient en el tractament de la seva malaltia.

Corresponsabilitzar

Convencer al paciente

Pactar el tractament amb el pacient?

NEUROPATIA DIABÈTICA

Mecanisme patogènic no ben aclarit, però moltes

experiències que donen suport a la idea que la

hiperglucèmia per ser es la principal responsable:

• Neuropatia sensitiva: 65% dels diabètics als 25a

d’evolució Úlceres neuropàtiques, artropatia de

Charcot

• Amiotròfia Diabètica: dèficit motor asimètric de

psoas i quàdriceps amb dolor intens, atrofia

muscular i fasciculacions

• Neuropatia del SN Autònom: sudoració, disfunció

erèctil, hipotensió ortostàtica, enteropatia diabètica,

gastroparèsia i bufeta neurògena.

Afectació Neuropàtica (nocturna): difícil de controlar

Dolor superficial: capsaicina tòpica /6h.

Dolor profund:

Pregabalina (evidència A) 1

• Amitriptilina o nortriptilina nocturna.

• Carbamacepina, paroxetina i imipramina poden ser útils

(evidència B).

• AINEs: si dolor muscular amb contractura i calambres.

• Opioides (falten evidències)

Duloxetina 2,3

(1)V. Bril, J. England, G.M. Franklin, et al Published online before print April 11, 2011; Neurology DOI 10.1212/WNL.0b013e3182166ebe (2) European Association for the Study of Diabetes (EASD) 48th Annual Meeting: Abstract 48. Presented October 2, 2012 (3) Mayo Clin Proc. 2011 Jul;86(7):615-26. doi: 10.4065/mcp.2010.0681

NEUROPATIA DIABÈTICA

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21719618

Com a pacient crònic amb corticoteràpia, un traumatòleg ha

prescrit un bifosfonat acompanyat de calci i vitamina D al

pacient. No tenim densitometria. És correcta aquesta nova

indicació? El pacient porta més de 40 anys de tractament +/-

continuat amb cortisona a dosi entre 10 i 20 mg/dia per la

polimiàlgia reumàtica.

1. Totalment justificada.

2. De cap manera, ja que no tenim densitometria

3. No existeix cap evidència científica de la seva eficàcia

en els homes.

4. Només en el cas de confirmar-se osteoporosi (T-score

per sota de 2,5 DS) en aquest pacient.

2

Dra. Cristina Carbonell

Grup Osteoporosi: polimialgia Reumàtica, Glucocorticoids, Osteoporosi i antiresortius

• La PMR es la patologia reumàtica inflamatòria més comú a la gent gran, i és una de les principals indicacions de tractament a llarg termini amb GC.

• Més freqüent en països del Nord Europa que en els del Sud.

• Acostuma a afectar 4:1000 persones >50 anys. La majoria tenen més de 60 anys, el inici es sobtat o

com a molt dues setmanes.

Per al seu diagnòstic

Criteris d’inclusió

• Edad >50 anys i 2 setmanes durada de la clínica

• Dolor a cintura escapular /braços o cintura pelviana/cuixes o ambdos

• Rigidesa matutina >45 min

• Reactants de fase aguda (VSG/PCR)*

Criteris d’exclusió

• Infecció activa

• Neoplasia coneguda

• ACG

• Altres malaties reumàtiques inflamatòries

• Mialgia induida per fàrmacs

• Sd de Dolor crònic

• Algunes endocrinopaties

• Neurològiques pe: M. Parkinson

+ Ràpida resposta als GC. Reducció de >70% dels símptomes en la primera setmana. I lab en 4-6 setmanes Lancet 2013; 381: 63–72

Tractament La pauta suggerida:

• Prednisolona 15mg /dia vo 3 setmanes

• Despres 12.5 /dia 3 setmanes

• 10mg/dia 4-6 setmanes

• Reducció de 1mg cada 4–8 setmanes o pautes a dies alterns (ex. 10/7.5mg)

Alternativa bolus de metilprednisolona IM inicialment 120 mg cada 3-4 setmanes durant 3 mesos i reduccions de 20mg cada 2-3 mesos

Lancet 2013; 381: 63–72

Alternatives als GC

• Metotrexate

• Azatioprina

• Altres immunosupresors

• AINE

Glucocorticoids i osteoporosi

• El tractament amb GC s’associa a pèrdua de MO, sobretot en els primers 3-6 mesos .

• També augmenta el risc de fractura durant els primers 6 mesos, i es relaciona directament amb la dosi . El major risc és per a Fx Vertebrals (RR=5.18 vs 2.27)

Fisiopatologia

• La patogènesi de l’OIG resulta:

– Efectes directes sobre cel. òssies (OB, OC, OCY)

– Indirecte :

• per alteració del metabolisme fosfocàlcic (budell i ronyó), efecte sobre hormones gonadals i efecte deleteri sobre musculatura i augment del risc de caigudes.

Grossman Art Car Rheuma 2010

¿Com valorem l’actuació?

Novetat de l’actualització 2010-2012: Recomanacions Centrades en la pacient FRC no solament DMO

FRAX adaptat a GC

Si utilitzem l’eina Frax per a valorar risc absolut de fractura s’ha d’ajustar

Intervencions farmacològiques:

• Iniciar tractament a l’inici del tractament amb GC en pacients

amb alt risc de fractura.

• Alendronat, risedronat i ac zoledronic són la primera línia de

tractament i en alguns casos teriparatida.

• Quan s’interromp els GC, aturar els AR.

• Assegurar aportació suficient de calci, millor amb la dieta i, si

no, amb suplements.

• Assegurar nivells adequats de de vitamina D (amb suplements

si cal).

En el cas de l’Enric

• Valorar risc de Fx: Fx prèvies, risc de caigudes, altres FR (tabac, IMC,OH..),

expectativa de vida.

• Decidir si cal DXA

• Decidir si cal tractar. Tot i el que diuen les guies.....

• Amb qué si tractem:

– Mínima dosi efectiva i menor durada possible

– Assegurar aportació suficient de calci i vitamina D

– Prevenció de caigudes

– BF (ull funció renal!)

Quin maneig faríem respecte la insuficiència cardíaca?

1. Hauríem de donar betablocadors, de forma obligatòria.

2. No podem donar betablocadors doncs són contraindicació

formal de la diabetis.

3. Cal donar, en tots els casos: diürètic, betablocador i un

IECA.

4. A més a més del punt 3, cal afegir digoxina doncs el

malalt està en classe II de la NHYA (guia ICS).

3

Dr. ENRIC JUNCADELLA

Grup de malalties del cor

BB mejoran la función sistólica y la contractilidad modulando la acción neurohumoral y el remodelado cardíaco. Efecto antiisquémico y probablemente más efectivos en reducir la MS cardíaca .

3 ensayos clínicos : CIBIS II( bisoprolol), COPERNICUS (carvedilol) MERIT-HF (metroprolol) muestran disminución de mortalidad (34% ) y hospitalización (36% un año de seguimiento)

SENIORS (nevibolol) > 2000 pacientes de > 70 a , RRR 14% del objetivo primario (exitus-hospitalizacion de causa cv)

Betablocadors en CFII?

El tratamiento hay que iniciarlo con el paciente estable de la IC en el último mes, con las dosis mínimas e ir doblando la dosis cada dos semanas si no hay problemas

En caso de descompensación es preferible no retirarlos totalmente sino disminuir las dosis (añadir diuréticos y bajar a la mitad el BB) .

La bradicardia no suele ser causa de retirada, vigilar otros fármacos bradicardizantes como digoxina ...en la ICC tiene prioridad los BB, lo mismo ocurre con la hipotensión.

Betablocadors en CFII?

Furosemida + tiazides : blocatge seqüencial de la nefrona Considerar antialdosterònics? Considerar ibravadina? Considerar nitrats + hidralazina ? Què ens limita la funció renal d’aquest pacient?

Aspectes discutibles

En la FA de forma aislada o junto BB. Aunque no es muy útil para controlar la FC durante el ejercicio. Priorizar BB

En RS en pacientes con disfunción sistólica disminuye el numero de ingresos no así la mortalidad (DIG)

En un subestudio del DIG se vio una disminución de la mortalidad no significativa en varones y un aumento de mortalidad en mujeres. En otro análisis del DIG se vio que la mortalidad era más baja con digoxinemias inferiores (en torno de 0.5-0.8 ng/ml)

Vigilar síntomas de intoxicación sobretodo en presencia de IR, hipo K hipo Mg, o hipotiroidismo.

Digoxina

Com podríem plantejar la desprescripció en aquest pacient ?

1. Treuríem en primer lloc els antiulcerosos.

2. En primer lloc, retiraríem les estatines. El seu risc ja no surt

a les taules, doncs ve determinat per l’edat.

3. En primer lloc, retiraríem la duplicitat dels diürètics.

4. Treuríem en primer lloc els antidiabètics orals, si és que

hem prescrit insulina... i segurament millorarà la funció

renal.

4

Dr. CARLES ALSINA

Grup de farmàcia

Dr. JOSÉ MIGUEL BAENA

Grup de gent gran

DESPRESCRIPCIÓ

La gran desconeguda

CARLES ALSINA

Grup de Farmàcia

DEFINICIÓ

• Acte mèdic que no sénsenya a les Facultats de Medicina

• I que costa molt dáprendre mentre séxerceix la nostra professió

• Un bon prescriptor serà segur un bon desprescriptor

• Un mal prescriptor serà segur un mal desprescriptor

QUI I COM S´APLICA LA DESPRESCRIPCIÓ?

• Sobretot els pacients

• Alguns des del primer dia

• Amb sentit comú de vegades

• Sovint sense massa evidència científica

SENTIT COMÚ

• En la desprescripció s´hauria de pensar des del mateix moment en que es prescriu, i s´hauria de donar informació al pacient sobre la durada “coherent” del tractament que es proposa

• S´ha d´adaptar forçosament a cada pacient i a cada situació

JUSTIFICACIONS CLÍNIQUES

• Efectes adversos

• Interaccions

• Adherència

• Morbimortalitat acumulada i evitable

( seguretat )

JUSTIFICACIONS ÈTIQUES

• Absència de benefici de determinats tractaments

• Acarnissament terapèutic

• Pèrdua autonomia dels pacients

• Pèrdua de confiança en l´atenció sanitària

JUSTIFICACIONS ECONÒMIQUES

• Despesa innecessària per als pacients i per a la societat

• Consultes i hospitalitzacions per efectes adversos

• Atencions i vigilància adicional

A QUI DESPRESCRIURE?

• Gairebé no existeixen pacients o medicaments sobre els que la desprescripció feta de manera adecuada no dongui beneficis clínics, ètics o econòmics

PUNT DE MIRA

• Especialment pacients polimedicats i /o fràgils

• Fàrmacs que no hagin demostrat una efectivitat i/o seguretat en la fase o situació de la vida del pacient

FASES DEL PROCÉS DE DESPRESCRIPCIÓ

• Revisió

• Anàlisi

• Actuació

• Acordar

• Monitoratge

PLA DE SALUT 2011-2015

• Generalitat de Catalunya

• Programa de prevenció i atenció a la cronicitat

• Gestió bàsica de la medicació en el pacient crònic

RECONEIX LA NECESSITAT

• Pacient polimedicat.

• Possibles RAM (incloses caigudes i desorientació en persones grans).

• Canvis en els objectius terapèutics per situació de malaltia crònica avançada (oncològica, demència, altra malaltia crònica)

• Falta d’eficàcia

PREPARA EL PACIENT

• Avalua el pacient en el seu context, hi negocia, consensua i planifica, i el prepara per a possibles efectes adversos i beneficis.

PRIORITZA

• Retira un medicament, començant per aquells dels quals se sospita que hagin causat RAM, que tinguin un resultat risc/benefici desfavorable, que siguin d’eficàcia dubtosa o que ja no tinguin indicació

RETIRA

• Retira gradualment, fent-ne seguiment, alguna medicació crònica, sobretot la que actua sobre el sistema nerviós central o cardiovascular, o els corticosteroids

AVALUA

• Avalua síndromes de retirada, abstinència, efectes «rebot», recurrència de la malaltia, així com possibles efectes beneficiosos.

PER QUÈ NO ES DESPRESCRIU?

• Barreres del sistema sanitari i la societat

• Barreres que posa el metge

• Barreres en la relació metge-pacient

• Barreres del pacient

I Jornada Maneig del Malalt Crònic

Jose Miguel Baena Díez Metge de Família CAP La Marina, Institut Català de la Salut

Membre del grup de Gent Gran de la CAMFiC Membre Grupo del PAPPS del Mayor

“Medallero farmacològic”

Problemes en la Gent Gran

Medicació

inapropiada

Reaccions

adverses

Interaccions

Incumplimient

Cascades

medicamentoses

Polifarmàcia

Deprescripció: concepte

• Tracta de trobar la millor relació benefici/risc en base a la millor evidencia disponible

• I si no la trobem… aplicar la màxima del sentit comú

• Es basa en que una proporció molt elevada de fàrmacs prescrits en avis polimedicats son inadequats o ineficaços

“Carrèga terapèutica Raonable”

Objectius del tractament gent gran

• Reduir la morbimortalitat • Millorar la qualitat de vida • Millorar la funcionalitat

• Si no s’aconsegueix la abstenció terapèutica por ser

lícita, en base a la ètica de la professió: • Principi de beneficència • Justícia • Principi de no maleficència • Respecte de la autonomia

Cal tractar TOT?

Deprescripció: Que passa?

Estudis observacionals

• Schönenberg et al (1994): Passar de 9 a 6 fàrmacs NO va modificar la mortalitat en avis institucionalitzats

• Garfinkel et al (2010): Passar de 7,7 a 4,4

fàrmacs en avis de la comunitat: • No va modificar la mortalitat • No diferencies en efectes secundaris • Millora subjectiva salut

Deprescripció: Són iguals els objectius terapèutics en les persones molt grans

o amb fragilitat?

Quant més millor? De vegades fer menys és fer

mes..

-Edat >80 anys -Hospitalizació recent -Deteriorament cognitiu -Patologies incapacitants -Comorbilitats importants -Dèficit suport social/soletat/viudetat -Caigudes -Polifarmàcia

Proposta de deprescripció

Fàrmac Evidència eficàcia gent gran?

Eficàcia si fragilitat/ demència?

Relació risc/ benefici favorable?

RAM pel fàrmac?

Hi ha una alternativa millor?

NNT raonable?

Sobre- tractament? Objectius raonables

Decisió Control

HTA pacients de >80 anys

• Pocs estudis (Hyvet i anàlisis d’altres estudis) • Prevalença del 65% • Hyvet: reducció d’esdeveniments amb un

objectiu de TAS <150 mm Hg • Metaregressió: els estudis amb baixades de TAS

elevades (15-25 mm Hg) no van disminuir la morbimortalitat, pèro els que la van disminuir <10-15 mm Hg si que foren efectius.

• Per tant: – 1. Iniciar TTO amb una tiazida – 2. Afegir com a màxim un 2º fármac (IECA) – 3. Objectiu: TAS <150 mm Hg o reduir-la 10-

15 mm Hg

Prevenció secundària IAM

• Prevalença del 5-10% en >65 anys • En principi: AAS, BB, Estatina e IECA • No hi han estudis en >82 anys amb

esatines(prevenció primària i secundària) • Cap evidencia dels nivells de LDL: “Give and

Forget” • Freqüent miopatia gent gran dosis elevades • Individualitzar tractament • Dosis “raonables”: cal donar atorvastatina 80 mg?

Dislipèmies. Estudi PROSPER (65-82 años)

Diabetis

• Prevalença del 15% en >65 anys • Bon control si HBA1c <7% pèro si hi ha

fragilitat aquest objectiu pot augmentar el risc de caigudes

• Mateixos resultats si el objectiu es <8%, pèro amb menys hipoglicèmies.

• No augment de les hiperglicèmies • European Diabetes Working Party for Older

Persons y American Geriatrics Society: objectiu 8%

Inhibidors de la bomba de protons

• El seu ús esta associat a un augment de les fractures de maluc:

– Augment al voltant d’un 50% (major magnitud que el efecte protector dels bifosfonats)

– Sobre tot a dosis elevades.

– Alteració de l’absorció de calci i Vit. D

• Interacció competitiva amb el clopidogrel (antagonitza efecte): sembla que no…

• Disminució nivells de magnesi i aparició de tetània i arritmies: precaució si prenen altres fàrmacs que poden disminuir els nivells (digoxina, diurètics)

Deprescripció: Les demències

• Prevalença del 5-15% en >65 anys. • Les GPC (Ictus i Alzheimer) aconsellen

medicalitzar: • 80 mg de atorvastatina… • IACE/memantina

• Són pacients que tenen les mateixes malalties i patologia associada: restrenyiment, trastorns deglució, ulceres de decúbit, infeccions…

• La afàsia dificulta la comunicació • Moltes vegades la família es reticent a la

deprescripció (pensen que estan terminals…)

Les demències: Factors de risc cardiovascular

• Estatines: Prescripció freqüent, fins i tot en demències evolucionades i els últims 6 mesos de vida:

-No modifiquin la història natural -No modifiquen la morbimortalidad -Suspendre en prevenció primària i en prevenció

secundària si demència avançada • Diabetes: Disminució ingesta i menys necessitat de

fàrmacs: -Objectiu de control HbA1c<8% -Evitar secretagogs

• HTA: La caquèxia, el baix pes i la reducció de la ingesta fa que necessitin menys fàrmacs:

-Objectiu de control >150/90 mm Hg -De elecció una tiazida a dosis baixes

Bifosfonats, calci, vitamina D

• Manca d’evidències en aquests pacients

• Els bifosfonats estan contraindicats pel risc de

esofagitis, ja que estan quasi sempre en

decúbit.

• La vitamina D no és eficaç en pacients amb

demència o escassa mobilitat.

• Els suplements de calci no redueixen les

fractures

ACO, Antipsicòtics, Antidepressius

• ACO: • Els criteris suposen anticoagular quasi totes les FA • Però no contemplen les caigudes de repetició, les demències

avançades… • Per tant considerar risc/benefici

• Antipsicòtics: • Els prenen el 25% dels pacients amb demència • Augmenten la mortalitat • Valorar retirada si porten >6 mesos, reintroduint-los si cal

(situació freqüent)

• Antidepressius:

• Són eficaços només si hi ha demència + depressió • Valorar retirada si no hi ha un antecedent clar

Al cap d’un any, la insuficiència renal del pacient ha progressat fins arribar a nivells de plantejar-se diàlisi (FG=10). Com aplicaríem aquests criteris al pacient?

1. Està clar que si el Filtrat Glomerular baixa per sota de 15 està

indicada la diàlisi.

2. La desprescripció segurament ens donarà un marge suficient per

tal d’evitar la diàlisi.

3. Cal avaluar conjuntament l’aspecte de qualitat de vida del

pacient, no només el FG.

4. Treuríem en primer lloc els antidiabètics orals (metformina), que

està formalment contraindicada, si es que hem triat insulinitzar al

pacient. Això donarà una millora de la funció renal.

5

Dr. JOAN JOSEP CABRÉ

Consens Català MRC

Dra. EVA PEGUERO

Grup d’ètica

Què és la MRC ?

Criteris de diàlisi

Estadiatge de la MRC

Associació amb Mortalitat cardiovascular

Criteris derivació a altres especialitats diferents de MF

Document KDGO, gener 2013. Recomancions tractament de

reemplaçament renal.

5.1.2: We recommend timely referral for planning renal replacement therapy

(RRT) in people with progressive CKD in whom the risk of kidney failure within 1

year is 10–20% or higherw, as determined by validated risk prediction tools. (1B)

5.2: CARE OF THE PATIENT WITH PROGRESSIVE CKD

5.2.1: We suggest that people with progressive CKD should be managed in a

multidisciplinary care setting. (2B)

5.2.2: The multidisciplinary team should include or have access to dietary

counseling, education and counseling about different RRT modalities, transplant

options, vascular access surgery, and ethical, psychological, and social care. (Not

Graded)

Remetre per planificar diàlisi si risc fracàs

Renal a 1 any superior a 10-20%

Suggeriment de derivar a equip

Multidisciplinar per: dieta, educació,

Consell de diferents modalitats de

Diàlisi, accès vascular, i aspectes

Ètics, psicològics i socials



5.3: TIMING THE INITIATION OF RRT

5.3.1: We suggest that dialysis be initiated when one or more of the

following are present: symptoms or signs attributable to kidney failure

(serositis, acid-base or electrolyte abnormalities, pruritus); inability to

control volume status or blood pressure; a progressive deterioration in

nutritional status refractory to dietary intervention; or cognitive

impairment. This often but not invariably occurs in the GFR range

between 5 and 10 ml/min/1.73 m2. (2B)

5.3.2: Living donor preemptive renal transplantation in adults should be

considered when the GFR is <20 ml/min/1.73 m2, and there is evidence

of progressive and irreversible CKD over the preceding 6–12 months.

(Not Graded)

QUAN? Suggeriment d’iniciar diàlisi si existeix

UN o més dels següents:

Serositis, desequilibri àcid-base,

Prurit; incapacitat de regular volums

Ingerits o pressió arterial;

Deteriorament progressiu a l’estat nutricional

Refractari a dieta; o alteració cognitiva.

Transplantament renal: considerar si

Deteriorament progressiu previsible

En els últims 6-12 mesos amb

FG <20

Diàlisi peritoneal en diabètics

Desaventatges i avantatges

Problemes Avantatges

• Major responsabilitat del pacient

• Disponibilitat per enmagatzemar el material

• Distorsió de la pròpia imatge

• Tendència a la obesitat

• Tendència a la malnutrició proteica i deterior del control glucèmic (DM)

• Problemes amb relació amb l’augment de la pressió intraabdominal: hèrnies, hemorroides

• Mètode ambulatori, no precissa desplaçament

• Més llibertat en la dieta

• Millor estabilita hemodinàmica i reducció de les arítmies per ultrafiltració lenta però mantinguda

• No precissa accés vascular

• No precissa anticoagulació

• Preserva la funció renal residual

• Millor control de la presisó arterial (inicialment)

• Estabilitat en els paràmetres bioquímics

• Menor dosi d’ eritropoietina

Dubtes

Quina intenció te la diàlisi?

Quantes opcions hi ha?

Un pacient que no segueix les indicacions te dret a que se

li faci un tractament?

Pot decidir l’Enric?

Què vol l’Enric? Com vol viure la seva vida?

Quin paper te la seva filla?

Hi ha alguna opció intermèdia a valorar?

Reflexió ètica

El pacient ha de ser informat de manera

comprensible i adequada a les seves

necessitats i requeriments.

El pacient ha de decidir lliurement.

Decideixi el què decideixi, no l’abandonarem.

Hem d’estar preparats a que canviï d’idea.

Hem d’atendre la família.

Ser l’interlocutor amb tot l’equip que l'atén. Llei 21/2000 de 29 de desembre sobre els drets d’informació concernent la

salut i l’autonomia del pacient, i la documentació clínica.

Codi Deontològic del comb.

El compromís del metge de família, grup d’ètica camfic.

Autonomia: Respecte a les decisions dels pacients, grup d’ètica camfic.

Consells pràctics

Fem una amnesi general sobre la concepció de la

salut i la malaltia, la vida i la mort dels nostres

pacients, per valorar millor les seves necessitats.

Informem sempre, encara que ens pugui semblar

evident o innecessari, per tal de convertir-ho en un

hàbit i començant per: què en sap d’això?

Potenciem l’autonomia en les petites decisions de

cada dia, no només en les grans.

Segon cas: Inocencio– MACA-

• Pacient 64 anys. Retard mental moderat connatal

(IQ=40, expressió verbal correcta però no escrita.

Mecanismes simples, memoritzats, poca capacitat

comprensió i relació entre elements apresos. Respon

amb agressivitat i negació davant accions que

contrarien les seves rutines).

• Ingrés a centre residencial al morir la única germana

que el cuidava. Incapacitat legal, tutela per fundació

tutelar.

• Fumador durant molt anys; ara només 2

cigarretes/dia.

• Hiperlipèmia (simvastatina 20), HTA

(enalapril 10), MPOC moderada?- No

consten espirometries-

• Anèmia ferropènica casual, se li detecta

una neoplàsia d’esòfag de mal pronòstic a

mig termini.

Segon cas: Inocencio– MACA-

Aquest pacient, és tributari de mesures curatives o pal·liatives?

1

1. Cal intentar un tractament curatiu, deixar de fumar i fer un

diagnòstic acurat de MPOC amb PFR.

2. Cal posar directament en tractament pal·liatiu, no cal que

deixi de fumar i no importa el diagnòstic de MPOC.

3. Cal intentar tractament curatiu, no cal que deixi el tabac i

sí que importa el diagnòstic de MPOC pel tractament.

4. Cal orientar com a pal·liatiu, intentar que deixi el tabac

completament i fer el diagnòstic correcte amb PFR.

Dr. XAVIER CANTERO

Grup de càncer

Tabac: factor de risc ca. esòfag (dosidepenent).

Supervivència global als 5 anys inferior 10%.

Tractament curatiu: esofaguectomia.

Tractament pal·liatiu: QT+RT, endoprotesi, braquiteràpia, laser...

Objectius tractament pal·liatiu ca. esòfag:

Millorar disfàgia.

Mantenir estat nutricional.

Tractar possibles complicacions com fístules traqueoesofàgiques.

Podrem(col·laborarà en la realització espiro) diagnosticar bé la MPOC?

Deixar de fumar millora el pronòstic del càncer?

Deixar de fumar millora el pronòstic MPOC?

Deixar de fumar millora la qualitat de vida del pacient.

Tenim medis indirectes per conèixer el seu estat respiratori ( Sat02, TAC pulmonar, gasometria arterial..)

El seu estat respiratori condiciona el pronòstic i alhora el tractament del càncer?

Haurem de prendre decisions sense el seu consentiment?

Finalment, es va optar per conducta expectant, amb orientació pal·liativa. El pronòstic vital és sobre els 18 mesos.

Ara trobem el colesterol total a 198 mg/dL prenent la simvastatina. Què fem?

2

1. Caldrà tractar, doncs qualsevol edat justifica un tractament.

2. Com que no hi ha prou temps per demostrar efectivitat, no

posarem res.

3. Segurament el pacient acceptarà millor una pastilla que

altres mesures, i li podem consultar.

4. Com que pot ser causa de mort prematura, és una prioritat

tractar el colesterol.

5. No és una prioritat per la expectativa de vida del pacient.

Dr. CÈSAR ASENJO

Grup de lípids

eevolivvb

Evolución del colesterol LDL según edad y sexo Estudio Framingham

Blood cholesterol and vascular mortality by age, sex, and blood pressure: a meta-analysis of individual data from

61 prospective studies with 55 000 vascular deaths

Prospective Studies Collaboration. Lancet 2007; 370: 1829–39

Principales estudios con estatinas que han incluido pacientes en prevención primaria

Mostaza JM et al.Inf Ter Sist Nac Salud 2011; 35: 46-56.

Meta-análisis de ensayos clínicos con estatinas en PP

Effects on 11-year mortality and morbidity of lowering LDL cholesterol with simvastatin for about 5 years in

20 536 high-risk individuals: a randomised controlled trial

Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet 2011; 378: 2013–20

Estatinas y cáncer

Hindler et al. The Role of Statins in Cancer Therapy. The Oncologist 2006, 11:306-315.

Statin Use and Reduced Cancer-Related Mortality

Nielsen SF et al. N Engl J Med 2012;367:1792-802.

15 %

INDIVIDUALIZAR

No existen evidencias científicas del uso de estatinas en el

paciente MACA

Ninguna guía aporta recomendaciones concretas para el

abordaje de la dislipemia en el paciente MACA

Factores a tener en cuenta en el momento de iniciar y/o retirar el tratamiento con estatinas en el paciente MACA

Estado general de salud

Calidad de vida

Esperanza de vida

Aceptabilidad del tratamiento ( adherencia)

Posibilidad de interacciones

Jacobson TA.Toward “Pain-Free” Statin Prescribing: Clinical Algorithm for Diagnosis and Management of

Myalgia. Mayo Clin Proc 2008;83(6):687-700.

Factores que favorecen la aparición de miotoxicidad por estatinas

• Sexo femenino • Debilidad o IMC bajo • Hipotiroidismo • Tratamiento concomitante con fármacos inhibidores del citocromo P450

3A4 • Polifarmacia (especialmente común en ancianos) • Cambios relacionados con la edad o enfermedades crónicas:

o disfunción hepática o renal o cambios en albúmina y proteínas que producirán cambios en la

concentración libre de estatina. o cambios en el porcentaje de grasa corporal en relación a la masa

corporal que provocaran cambios en la distribución de drogas lipofílicas e hidrofílicas.

Al cap de 5 mesos, la malaltia progressa però el pacient està prou bé. Fa una sobreinfecció respiratòria febril, es nega a prendre cap medicació extra per via oral.

Cal tractar la sobreinfecció?

3

1. Requereix tractament amb antibiòtic. Es pot donar per via

parenteral.

2. Com el pacient és incapaç podem donar el que vulguem per

la força.

3. Si el pacient no vol la medicació, no li podem donar.

4. Caldrà convèncer al pacient amb una excusa (p.e. donar-li

tabac si es pren l’antibiòtic)

Dr. MARTA EXPÓSITO Grup d’urgències

Agudització MPOC

• Indicació antibioticoteràpia: Criteris Anthonisen

– Augment dispnea habitual – Augment del volum de l’esput – Augment de la purulència de l’esput

Novetats Guia Gold 2011

Agudització MPOC

• Clasificació d’Anthonisen

Tipo I: Presència d’un criteri Tipo II: Presència de dos criteris Tipo III: Presència dels tres criteris.

Agudització MPOC

• Els pacients amb exacerbacions tipus III i les tipus II amb símptoma cardinal la purulència: antibioticoteràpia.

• Tot pacient que requereixi ventilació mecànica: antibiòtic. (Recomendació Nivel I).

• Pacients amb exacerbació tipus I no requereixen antibioticoteràpia.

Agudització MPOC

Definició Factors de risc Antibiòtic Alternativa Dies ttm

MPOC lleu-

moderada

FEV1 >50%

Sense

comorbilitat

Amoxi-clav Cefditoreno,

Moxifloxacio,

Levofloxacino, Macròlid

5-7

Amb comorbilitat Moxifloxacino

Levofloxacino

Amoxi-clavulànic

Cefditoreno 5-7

MPOC greu-

molt greu

FEV1 <50%

Sense risc

Pseudomona

Moxifloxacino

Levofloxacino

Amoxi-clavulànic

5-7

Amb risc de

Pseudomona

Levofloxacino

Ciprofloxacino

Cefepima, Ceftacidima,

Pipe-tazo, imipenem,

Meropenem

10-14

Al cap de 2 mesos, fa una nova sobreinfecció febril i cau en insuficiència respiratòria greu. Probablement requeriria UCI o bé sedació pal·liativa. Què farem?

4

1. Els criteris són d'ingrés a UCI, així doncs, el derivem a

l’hospital.

2. Les condicions del pacient i el seu pronòstic aconsellen la

sedació pal·liativa.

3. Els criteris són independents de la situació clínica del

pacient i la seva història oncològica.

4. En aquest cas cal demanar autorització a un jutge per a

decidir l’actitud a prendre.

Dr. Dolors Garola

Grup ATDOM

Dra. EVA PEGUERO

Grup d’ètica

1. Resituem-nos : estem davant de pacient MACA

2. Quins eren els objectius de les Cures Pal·liatives

3. Concepte de sedació pa·liativa

4. Situació cognitiva/afectiva del malalt. Còm ens pot

entendre? I sobretot , com podem saber quin és el seu

patiment ?

Cures Pal·liatives

L’atenció pal·liativa (OMS, 2002) és

un enfocament que

millora la qualitat de vida d’uns pacients i familiars

que s’estan enfrontant als problemes associats

a una malaltia potencialment mortal,

a través de la prevenció i l’alleugeriment del patiment

realitzant una identificació precoç,

una avaluació adequada i aplicant

tractaments pel dolor i altres problemes físics,

psicosocials i espirituals.

Quan s’inciden les Cures Pal·liatives ?

Integrated model of curative and palliative care for chronic progressive illness Source: Adapted from American Medical Association Institute for Medical Ethics (1999). EPEC: Education for physicians on end-of-life care. Chicago, IL, The Robert Wood Johnson Foundation. Presentation/diagnosis

disease-modifying therapy (curative, life-prolonging or palliative in intent)

Bereavement care

Presentation/ diagnosis

illness death

Quan hi ha necessitat de Cures pal·liatives ?

INSTRUMENT NECPAL CCOMS-ICO©

( Necessitats Pal·liatives)

INSTRUMENT PER A LA IDENTIFICACIÓ DE PERSONES EN SITUACIÓ DE MALALTIA AVANÇADA – TERMINAL I NECESSITAT D’ATENCIÓ PAL·LIATIVA EN

SERVEIS DE SALUT I SOCIALS


• Per a què serveix l’instrument NECPAL CCOMS-ICO©?

– Es tracta d’una estratègia d’identificació de malalts que requereixen mesures pal·liatives, especialment en serveis generals (Atenció Primària, serveis hospitalaris convencionals, etc.)

– La intenció de l’instrument NECPAL CCOMS-ICO© és la d’identificar malalts que requereixen mesures pal·liatives de qualsevol tipus

– La identificació d’aquesta situació no contraindica ni limita mesures de tractament específic de la malaltia si estan indicades o poden millorar l’estat o la qualitat de vida dels malalts


– Preguntes:

• 1. LA PREGUNTA SORPRESA –

– El sorprendria que aquest pacient es morís en els propers 12 mesos?

• 2. ELECCIÓ / DEMANDA O NECESSITAT

• 3. INDICADORS CLÍNICS GENERALS DE SEVERITAT I PROGRESSIÓ

(Marcadors nutricionals, funcionals, Altres marcadors de severitat i fragilitat extrema, distress emocional, Factors addicionals d’ús de recursos, Comorbiditat: ≥ 2 patologies concomitants)

• 4. INDICADORS CLÍNICS ESPECÍFICS DE SEVERITAT I PROGRESSIÓ PER PATOLOGIES:

– MALALTIA ONCOLÒGICA (només cal la presència d’un criteri)

– MALALTIA PULMONAR CRÒNICA (presència de dos o més dels segu ̈ents criteris)

– -altres patologies...

• Què es considera una identificació positiva? Qualsevol pacient amb : - Pregunta Sorpresa (pregunta 1) amb resposta NEGATIVA, i - Almenys una altra pregunta (2, 3 ó 4) amb resposta POSITIVA, d’acord amb els criteris establerts

Sedació Pal·liativa

• “És l’administració deliberada de fàrmacs, a dosis i combinacions necessàries, amb la finalitat de reduir la consciència d’un malalt amb una malaltia avançada o terminal, tant com sigui necessari per alleujar adequadament un o més símptomes refractaris i amb el seu consentiment explícit, implícit o delegat”.

NO és un tractament etiològic.

NO desapareix la vida biològica.

• És una sedació primària , pot ser contínua o intermitent, superficial o profunda.

•

Sedació Terminal o en l’agonia

És la sedació pal·liativa efectuada durant l’agonia, en un malalt en el qual la mort està molt propera. És una sedació primària i contínua, que pot ser superficial o profona.

Indicacions de la sedació

• Indicació terapèutica correcta (patiment físic o psíquic refractari al final de la vida del malalt) efectuada per un metge, i si pot ser validada per un altre metge.

• Consentiment explícit del malalt, o de la família, si aquest no el pot donar.

• Els professionals implicat han de tenir tota la informació del procés i registrar-ho a la història clínica.

• L’administració de fàrmacs en combinacions i dosis necessàries fins arribar al nivell de sedació adequat.

Símptoma refractari / difícil

• Símptoma refractari : Aquell que no potser adequadament controlat, malgrat intensos esforços per trobar un tractament tolerable, que no comprometi la consciència del pacient.

• Símptoma difícil: aquell que per al seu control cal una intervenció terapèutica intensiva, des del punt de vista farmacològic, instrumental o psicològic.

Classificació de la sedació

Segons L’OBJECTIU •Primària : quan és l’efecte que es busca

•Secundària (somnolència): quan és un efecte secundari

Segons la TEMPORALITAT

•Intermitent : nivell de consciència fluctuant

•Contínua : nivell de consciència constant

Segons la INTENSITAT

•Superficial : permet algun tipus de comunicació

•Profunda: inconscient

Nivells de sedació

( Escala de Ramsay ), ICO

I. agitat, angoixat.

II. tranquil, orientat i col·laborador.

III. A. Respon agitat a estímuls verbals

B. Respon tranquil a estímuls verbals

IV. A. resposta ràpida i agitat a la pressió glabelar o estímuls dolorosos.

B. Resposta ràpida i tranquil a la presssió glabelar o estímuls dolorosos

V. Resposta lenta a la pressió glabelar o estímuls dolorosos.

VI. No resposta. “coma farmacològic”

• Causes més freqüents de sedació:

– Delirium

– Dispnea

– Dolor ,

– Distrés psico-social

• Fàrmacs més utilitzats :

- midazolam

Dilemes ètics al final de la vida

• En la SUD , davant l’aparició de crisis poden entrar en conflicte diferents principis ètics (beneficiència- no maleficiència–autonomia–justícia))i altres proporcionalitat i intencionalitat

• Les opcions d’ultim recurs habituals són :

– Limitació de l’esforç terapèutic

– No-inici o retirada de tractament de suport vital

– Eutanàsia o suïcidi assistit

– Interrupció voluntària i definitiva de la ingesta

– Sedació en la situació d’agonia

– Tractament d’intesitat proprocional a la intensitat del sofriment (principi del doble efecte)

“Descripció i consens dels criteris de complexitat assistencial i nivells d’intervenció en l’atenció al final de la vida”. http://www.gencat.cat/salut/depsalut/html/ca/dir2113/complex.pdf

http://www.gencat.cat/salut/depsalut/html/ca/dir2113/complex.pdf

1. El nostre pacient precisa de Cures Pal·liatives

2. La malaltia progressa, i una complicació intercurrent li

provoca un patiment important: díspnea

3. Sense deixar de tractar la infecció respiratòria, la sedació

pal·liativa pot alleugerir el patiment

“Només es pot veure correctament amb el

cor; l’essencial resta invisible a l’ull” .

Antoine de Saint-Exupéry

Un pacient amb incapacitat legal te

dret a estar informat i pot prendre

decisions.

Incapacitat legal

Voluntats anticipades

Voluntats anticipades

Voluntats informals

Voluntats per representació

Limitació de l’esforç terapèutic

Retirar o no posar quan està indicat no

és eutanàsia, és limitació de l’esforç

terapèutic.

Sedació pal·liativa

Administració de fàrmacs per

disminuir el nivell de consciència del

malalt davant la presència d’un

símptoma refractari als tractaments

disponibles.

Ley 41/2002, de Autonomía del Paciente. Art.9.3ª.

Document OMC 2009 Etica de la sedación en la agonía.

Consells pràctics

Els principis ètics tenen més importància a mesura que augmenta la

fragilitat del pacient.

El compromís amb el pacient i la bona pràctica mèdica ens obliguen,

tant a renunciar a tractaments fútils com a reconèixer les situacions

reversibles, en un context den què l’esperança de vida és

presumiblement curta.

Quan no hi ha res mes a fer per la malaltia, hi ha coses a fer per el

pacient. Hem de ser-hi!

Conclusions Jornada “Dilemes ètics del mf en l’acompanyament fins la mort” camfic IBB

2013. Ética en cuidados paliativos. Azucena Couceiro (Ed.) Triacastela. Ética en la práctica

clínica. Diego Gracia (Ed.) Triacastela.

Retos éticos en Atención Primaria. Fundacion de ciencias de la salud.

Ética en Cuidados Pailativos. Fundación de ciencias de la salud.

Finalment el pacient no es va derivar a l’hospital, però ha tirat endavant. Ara es deteriora molt ràpidament per complicacions (nafres, atròfia muscular, disfàgia a líquids). Ara què cal fer?

5

1. Posarem nutrició parenteral i sonda nasogàstrica.

2. Demanem rehabilitació.

3. Pensem en la sedació pal·liativa.

4. Manteniments de suport, alimentació adaptada amb

espessidors, canvis posturals i cures amb anestèsia prèvia.

Dra. ANNA MANRESA

Grup ATDOM

REFLEXIONS FINALS

BONA PRÀCTICA I COMPLEXITAT

Dra. ESTHER LIMON

Grup ATDOM i TIC

REFLEXIONS FINALS

INCERTESA

PATRONS HEURÍSTICS

FRACTALITAT

CONDICIÓ

Atenció PCC-Malaltia Crònica Avançada

Revisar Pla Atenció pacients

Considerar preferències pacients

Hi ha evidència?

Valorar pronòstic

Considerar interaccions medicaments

Valorar riscos/beneficis Pla de tractament

Revisió periòdica Pla i adherència tractament

Decidir i comunicar implementació o continuació Pla

Preguntar quina és la PREOCUPACIÓ I QUINS OBJECTIUS té el pacient/família

162

PCC MACA TERMINAL

Pronòstic de vida > 24 mesos < 18 mesos < 6 mesos

Base clínica

predominant

Mutimorbiditat >

malaltia única

Condició de salut >

malaltia avançada

Malaltia greu

irreversible

Necessitats

emergents

Fonamentalment

físiques

Necessàriament

integrals

Emocionals,

espirituals,

pràctiques

PDA (Pla Decisions

Anticipades) +/- +++ ++

Orientació pal·liativa + (puntual) ++/+++ (sistemàtica) +++ (obligada)

Focus Maneig ordenat

de patologies

Reducció

ingressos

Qualitat de vida

Satisfacció

Control de

símptomes

Preparació a la mort

Estil assistencial “com a l’hospital” “com a casa” “com a casa”

Foment autocura +++ + - Manteniment

autonomia +++ + presa de decisions

Suport cuidador i

social + ++ +++

Intensitat equips

suport + ++ +++

La mort = element

de gestió clínica ´- + +++

Maneig del dol - +/- +++ Font: PPAC 2012. Departament de Salut

Passos a seguir 1. Identificació de la condició 2. Valoració de NECESSITATS dels pacients i

família (necessitats multidimensionals, escales funcionals, cognitives, socials, símptomes, etc).

3. Identificació de valors, preferències i objectius del malalt. Inici de Planificació de Decisions Avançades (PDA)

4. Revisió de les patologies (estadiatge, pronòstic, etc).

5. Revisió del tractament (idoneïtat , limitacions i adequació terapèutica, objectius, etc).

6. Elaboració d’un Pla Intervenció Individualitzat (PII)

Identificació/ Registre de pacients/Elaboració llistats: Identificació / Codificació / Visualització / Llistats poblacions estratificades Descripció “dispositius”: Dispositius convencionals i alternatives que s’estan articulant Cuidadors / Professionals: Identificació cuidadors / Viu sol ? / Professionals de referència / Gestió casos Circuits de derivació/activació: Agudització / Dificultat maneig / Retorn informació Garanties 7x24 Plans d’Intervenció: Continguts bàsics / Visibilitat i traçabilitat / Pla Decisions Anticipades Sistemes comunicació no presencials situació dificultat maneig): Entre professionals / Pacient-professionals Atenció Proactiva: Planificació visites i contactes / Model organitzatiu intern Planificació Alta Hospitalària: PREALT i POSTALT Referències específiques al MACA: Especialment “Final de Vida” Establiment Polítiques comunicació territori Pla de comunicació i difusió de la RA / Formació ad-hoc Marc avaluatiu mínim

Cóm podem implementar el model ?

PROGRAMA PREVENCIÓ I ATENCIÓ A LA CRONICITAT

REFLEXIONS FINALS

És possible?

És factible?

Ho farem?

i jornada d’atenciÓ integral del pacient cronic...

Documents