i.- biología pulpar y periapical

UNIVERSIDAD CUAUHTEMOC / Diplomado en Endodoncia CDEE Hugo I Plascencia Contreras

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BIOLOGA PULPAR Y PERIAPICAL DEFINICIN DE ENDODONCIA (Maisto 1973)

Es la rama de la Odontologa que trata de la etiologa, diagnstico, prevencin, y tratamiento de las enfermedades de la pulpa dentaria, con sin complicaciones apicales. PULPA DENTAL La pulpa dental es un tejido conectivo laxo especializado, de origen ectomesenquimatoso, densamente vascularizado e inervado por fibras aferentes simpticas y parasimpticas, que se encuentra completamente rodeada por un tejido duro que es la dentina. La pulpa dental posee las mismas caractersticas que cualquier otro tejido conectivo del organismo, siendo la nica diferencia que la pulpa est delimitada por dentina. A pesar de las diferencias existentes entre la pulpa y la dentina (la dentina es un tejido mineralizado y la pulpa un tejido blando), permanecen estrechamente relacionadas anatmica y funcionalmente durante toda la vida del diente. Debido a esto, se les menciona muy comnmente como el rgano complejo pulpo-dentinario. Cualquier evento que ocurre en la dentina repercute en la pulpa y viceversa. EMBRIOLOGA DE LA PULPA DENTAL

La pulpa dental se origina de las clulas ectomesenquimatosas (derivadas a su vez de la cresta neural).

Una vez que se han formado las 20 lminas dentales (6 semana de desarrollo embrionario) se establece una interaccin epitelio-mesenquimatosa recproca continua, que permitir el crecimiento de dos tipos de clulas indiferenciadas:

- Clulas epiteliales indiferenciadas (derivadas del ectodermo) Darn origen a los ameloblatos

- Clulas mesenquimatosas indiferenciadas (derivadas del ectomesnquima) Darn origen a los odontoblastos, cementoblastos, osteoblastos y fibroblastos del ligamento periodontal

Posteriormente, una vez que se ha llegado al estadio de casquete (8 semana

de desarrollo embrionario) es posible distinguir tres zonas en la lmina dental que son de suma importancia durante la embriognesis, las cuales son:

- El rgano dental del esmalte (formar el esmalte) - La papila dental (formar el complejo pulpo-dentinario) - El folculo o saco dental (formar al cemento, ligamento periodontal y hueso

alveolar) Ya que se llega al estadio de campana (fase de citodiferenciacin), se inicia la

formacin de dentina y pulpa por la papila dental, y del esmalte por el rgano dental. Si se tomara a un germen dentario en el estadio de campana y se transplantara a un sitio ectpico (p.ej, el tejido conectivo de la cmara anterior del ojo), la embriognesis dental se llevara a cabo. Y no solamente se completa la formacin radicular del diente, sino tambin, las estructuras de sostn como el cemento, ligamento periodontal y una lmina delgada de hueso alveolar. Lo cual confirma que toda la informacin


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necesaria para la formacin de una pieza dental y de su aparato de insercin se encuentra en el rgano dental y el ectomnsquima que lo rodea.

Durante el estadio de campana es cuando se lleva a cabo la diferenciacin celular principalmente en la zona de la punta de las cspides y en menor cantidad en el rea del asa cervical; surgiendo de las clulas epiteliales los ameloblastos, y de las clulas ectomesenquimatosas los odontoblastos. De la punta de la cspide, hacia el asa cervical, las clulas aparecen progresivamente menos diferenciadas. Los preameloblastos se diferencian a una velocidad mayor que los preodontoblastos, entonces, en algn punto aparecern los ameloblastos completamente maduros antes que los odontoblastos al mismo nivel. Sin embargo, a pesar de esta diferencia en la maduracin, la matriz de dentina (predentina) se forma un poco antes que la del esmalte.

El desarrollo radicular comienza despus que se completa la formacin del esmalte de la corona, lo que sigue a la formacin de la raz y las estructuras que lo rodean. Las clulas del epitelio dental interno y externo, los cuales componen el asa cervical, comienzan a proliferar y formar una estructura conocida como la vaina epitelial radicular de Hertwig (VERH). sta vaina determina el tamao y forma de la raz races del diente, y establece una divisin entre la pulpa y el periodonto.

Tan pronto como la primer capa de matriz de dentina radicular mineraliza,

aparecen hendiduras en la VERH, permitiendo a las clulas del ectomesnquima del folculo dental entrar en contacto con la dentina recientemente formada. Estas clulas entonces diferencian en cementoblastos y depositan matriz de cemento sobre la dentina radicular. En muchos dientes las porciones de la VERH fragmentada persisten en el periodonto en proximidad con la raz despus de que se termina el desarrollo radicular. Estos son los restos epiteliales de Malassez. Normalmente no tienen funcin, aunque en presencia de inflamacin pueden proliferar y algunos dan lugar a un quiste radicular. Estos restos van desapareciendo conforme transcurre la edad del individuo. FUNCIONES DE LA PULPA DENTAL

El Dr. Pashley citado en Ingle y Bakland (2003) menciona que la pulpa dental vive para la dentina y sta vive gracias a la pulpa, debido a la estrecha interrelacin que se observa en ambas estructuras. La pulpa posee las mismas funciones que cualquier tejido conjuntivo laxo: 1.- Formativa

La pulpa dental forma dentina toda la vida como medida defensiva para aislar el tejido pulpar de los diversos estmulos, mediante la creacin de dentina primaria, secundaria funcional y terciaria o irritativa. Las clulas encargadas de la formacin de dentina son los odontoblastos, clulas altamente especializadas que llevan a cabo su funcin mediante tres mecanismos:

A) Sintetizar y secretar matriz orgnica B) Transportar componentes inorgnicos a la matriz de nueva formacin C) Crear un ambiente que permita la mineralizacin de la matriz

La dentina est compuesta aproximadamente por 70% de material inorgnico,

18% materia orgnica y 12% agua. La porcin inorgnica en su mayor parte es


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hidroxiapatita, mientras que la fraccin orgnica (alrededor del 90%) es colgena tipo I en su mayora. En la dentina, se encuentran los tbulos dentinarios que protegen al proceso del odontoblasto, ocupando entre el 20 y 30% del volumen de la dentina intacta. Generalmente, los tbulos son ms anchos en la unin pulpodentinaria (alrededor de 5 micras) que en la unin amelodentinaria, donde se angostan hasta cerca de 1 micra. En la raz, los tbulos dentinarios son menos numerosos (3000 a 17,000 per mm2) que en la dentina coronal (8000 a 57,000 per mm2), y son ms irregulares. La dentina se puede identificar estructualmente de dos maneras: + Dentina peritubular Recubre la periferia de los tbulos y sus ramificaciones. En individuos viejos, ste tipo de dentina oblitera completamente los tbulos y es una dentina altamente mineralizada y posee poca materia orgnica + Dentina intertubular Se encuentra menos mineralizada que la dentina peritubular. Como su nombre lo dice, es la dentina que se encuentra entre los tbulos dentinarios Existen diversos tipos de dentina:

- Dentina de manto Es la primer dentina que se forma, y est situada justo por debajo del esmalte o el cemento. Contiene fibras colgenas gruesas, en forma de abanico, que son depositadas durante el inicio de la dentinognesis

- Dentina peripulpar

Se forma una vez depositada la dentina de manto, y constituye la mayor parte de la dentina primaria

- Predentina

Es la matriz de dentina no mineralizada que recubre por completo el lado pulpar de la dentina, situada entre la capa de odontoblastos y la dentina mineralizada

- Dentina interglobular Normalmente la dentina se mineraliza por fusin de pequeos glbulos de hidroxiapatita conocidos como calcosferitos. Si sta fusin no se lleva a cabo, persiste una zona no mineralizada entre los glbulos, denominada como dentina interglobular

- Dentina primaria de desarrollo

Dentina formada durante la dentinognesis hasta la erupcin dental. Su promedio de formacin es de 4 micras por da en dientes de monos

- Dentina secundaria funcional

Se elabora despus de la formacin completa de la raz; es similar a la dentina primaria, pero difiere en que la direccin de los tbulos dentinarios es distinta. El rango de formacin disminuye a 0.8 micras por da una vez que el diente es funcional


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- Dentina terciaria, reparativa, irritativa o defensiva Dentina con forma nica que se desarrolla de manera rpida como respuesta a una lesin, como puede ser la caries, traumatismos y procedimientos restaurativos. Los tbulos dentinarios son muy irregulares se encuentran ausentes

Alrededor del 22% del volumen total de dentina est ocupado por fludo

dentinario. Es un ultrafiltrado de la sangre presente en los capilares pulpares y su composicin es similar a la del plasma. 2.- Nutritiva

Mantener la perfusin pulpar mediante los nutrientes orgnicos, como oxgeno,

glucosa, lpidos, protenas, vitaminas, hormonas, etc., y mantener una fuente de lquido pulpar va los tbulos dentinarios para la formacin de dentina e hidratacin. 3.- Defensiva

Consiste en aislar del organismo de toda invasin de agentes extraos, y esto lo puede realizar mediante la esclerosis tubular (de la dentina peritubular), formacin de dentina irritativa, inflamacin del tejido conectivo subyacente, dolor dentinario y mediante una respuesta inmune. Los odontoblastos tambin tienen la capacidad de formar dentina en sitios donde se perdi la continuidad (exposicin pulpar), mediante la diferenciacin de nuevos odontoblastos o clulas parecidas a los odontoblastos en el sitio de exposicin. 4.- Nerviosa

Como todo tejido conjuntivo la pulpa posee inervacin, para su control vasomotor (controlando la vasodilatacin y vasoconstriccin de los vasos sanguneos) y de defensa, transmitiendo las sensaciones recibidas en el esmalte dentina a los centros nerviosos ms altos. La dentina es sumamente sensible, debido a que el proceso del odontoblasto y las terminaciones nerviosas que los rodean, se localizan perifricamente dentro de los tbulos dentinarios. ZONAS DE LA PULPA DENTAL Morfolgicamente, la pulpa dental se puede dividir en: 1.- Capa odontoblstica Esta capa se encuentra inmediatamente adyacente a la predentina; los procesos odontoblsticos, sin embargo, pasan a travs de la predentina hasta adentrarse en la dentina. Por lo tanto, la capa odontoblstica posee solo el cuerpo del odontoblasto. Adems, capilares, fibras nerviosas y clulas dendrticas se pueden encontrar entre los odontoblastos. En la porcin coronal de una pulpa joven que est activamente secretando colgena, los odontoblastos asumen una forma columnar alargada, mientras que en la porcin media de la pulpa radicular son ms cuboidales y cerca del foramen apical, los odontoblastos aparecen como una capa escamosa de clulas planas.


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El plegamiento entre las columnas alargadas de los odontoblastos, produce la apariencia de una palizada. A su vez, los cuerpos celulares de los odontoblastos estn conectados por complejos de unin (desmosomas, uniones estrechas y de hendidura) que unen mecnicamente a las clulas unas con otras, adems, de establecer una va permeable para la transmisin de molculas. 2.- Zona pobre en clulas de Weil Inmediatamente adyacente a la capa odontoblstica en la pulpa coronal, hay con frecuencia una zona estrecha de aproximadamente 40 micras en anchura que est relativamente libre de clulas. sta es atravesada por capilares sanguneos, fibras nerviosas no mielinadas y delgados procesos citoplsmicos de los fibroblastos. La presencia ausencia de la zona pobre en clulas depender del estado funcional de la pulpa (ausente en pulpas inmaduras en reparacin). 3.- Zona rica en clulas Capa que contiene una relativamente alta cantidad de fibroblastos comparado con la regin ms central de la pulpa. Adems de fibroblastos, la zona rica en clulas incluye un nmero variable de macrfagos, clulas dendrticas, clulas mesenquimatosas indiferenciadas, preodontoblastos y terminaciones nerviosas mielnicas.

Los odontoblastos daados de manera irreversible son reemplazados por clulas que migran de la zona rica en clulas sobre la superficie interna de la dentina. Esta actividad mittica es probablemente el primer paso en la formacin de una nueva capa odontoblstica. 4.- Centro pulpar o pulpa propia Es la masa central de la pulpa. Est formado por tejido conectivo laxo, y entre este estroma encontramos los vasos sanguneos mayores que forman un verdadero trama, asociado a vasos linfticos y fibras nerviosas mielnicas.

Las regiones anatmicas de la pulpa son:

- Pulpa coronal Que a su vez se subdivide en cuernos pulpares y cmara pulpar.

- Pulpa radicular Se comunica con el ligamento periodontal principalmente por el foramen apical y en ocasiones por conductos laterales.

CLULAS DE LA PULPA DENTAL 1.- Odontoblasto Es la clula ms importante del complejo dentina-pulpa. La relacin entre los odontoblastos es mutua, y cuando uno es afectado, inmediatamente otros quedan afectados porque existen anastomosis por prolongaciones citoplasmticas. Los odontoblastos producen una matriz compuesta de fibras colgenas, protenas no colagenasas, y proteoglucanos que son capaces se experimentar mineralizacin. sta clula sintetiza principalmente colgena tipo I, y ms raramente colgena tipo V.


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El odontoblasto, una vez completa su diferenciacin, aparentemente no sufre ms divisin celular. Si esto fuera correcto, el tiempo de vida del odontoblasto coincidira con el tiempo de vida de la pulpa viable. Entonces, la sntesis de matriz tiene lugar en el cuerpo del odontoblasto, y la secrecin, en el proceso del odontoblasto. Esta clula se divide en dos componentes principales, uno estructural y uno funcional:

- Cuerpo Se encuentra adyacente a la predentina. El cuerpo presenta caractersticas ultraestructurales, como son un alto orden de retculo endoplsmico rugoso, un prominente aparato de Golgi, grnulos secretorios, y numerosas mitocondrias. Adems, esta clula es rica en RNA, y su ncleo contiene uno ms nucleolos. Todas estas son las caractersticas generales de una clula secretora de protena activa. El odontoblasto inactivo tiene un nmero disminuido de organelos y puede

llegar a ser ms corto. Estos cambios se presentan cuando se completa el desarrollo radicular.

- Proceso del odontoblasto. El proceso del odontoblasto se encuentra dentro del tbulo dentinario. Los microtbulos y los microfilamentos son los principales componentes ultraestructurales en el proceso del odontoblasto y sus ramas laterales.

2.- Fibroblasto Los fibroblastos son las clulas ms numerosas de la pulpa. Estas clulas sintetizan colgena tipo I y tipo III; por consecuencia, producen colgena y sustancia fundamental. Dado que son capaces de fagocitar y digerir colgena, los fibroblastos son los responsables por el recambio de colgena en la pulpa. Adems, los fibroblastos son particularmente abundantes en la zona rica en clulas.

En trminos de ultraestructura, al igual que los odontoblastos, la prominencia de sus organelos cambia de acuerdo con su actividad, y una vez maduros, los fibroblastos llegan a ser estrellados en su forma y el aparato de Golgi se alarga, el retculo endoplsmico rugoso prolifera, aparecen vesculas secretorias, y los fibroblastos adquieren la forma caracterstica de una clula secretora de protena.

Conforme aumenta el nmero de vasos sanguneos, nervios, y fibras colgena

en la pulpa, hay una disminucin relativa en el nmero de fibroblastos. 3.- Clula mesenquimatosa indiferencia (de reserva)

Son descendientes de las clulas ectomesenquimatosas indiferenciadas de la papila dental. sta clula posee una forma estrellada y comnmente se les localiza alrededor de los vasos sanguneos y principalmente en la zona rica en clulas. Son clulas multipotenciales con capacidad de ser estimuladas y sufrir histodiferenciacin celular en: fibroblastos, odontoblastos, macrfagos, angioblastos, etc. Parecen ser las primeras clulas en dividirse despus de una lesin a la pulpa.


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4.- Clulas del sistema inmune

- Neutrfilo Si bien los neutrfilos no suelen hallarse en pulpas sanas e ilesas, al ocurrir lesin y muerte celular emigran con rapidez hacia las zonas afectadas desde capilares y vnulas cercanas. Son clulas fagocticas y liberan sustancias quimiotcticas.

Son el principal tipo de clula que se encuentra en la formacin de

microabscesos, y son muy eficacez en destruir y fagocitar bacterias o clulas muertas. Por desgracia, su participacin a menudo lesiona clulas adyacentes y contribuye al desarrollo de zonas de inflamacin ms amplias. Estas clulas son las primeras en llegar en una infeccin aguda.

- Macrfago Los macrfagos son monocitos que han salido al torrente sanguneo, entran a los tejidos, y se diferencian en varias subpoblaciones. Los macrfagos son 5 a 10 veces ms grandes que los monocitos y contienen ms organelos, en especial lisosomas.

La funcin principal de los macrfagos es ingerir y digerir antgenos exgenos endgenos; y una segunda funcin que es la de presentacin del antgeno. Son las ltimas clulas en llegar en una infeccin aguda.

- Linfocito T Los linfocitos (linfocito T, linfocito B y asesinas naturales [NK]) son las clulas centrales del sistema inmunitario. El linfocito T deriva su nombre de su sitio de maduracin (el timo). No suelen encontrarse en el tejido pulpar sano y su presencia indica la persistencia de algn irritante.

La funcin del linfocito T es la coordinar la respuesta inmune mediada por

clulas, as como de realizar funciones de cooperacin para que se desarrollen todas las formas de respuestas inmunes.

- Clula dendrtica Estas clulas se denominan tambin clulas presentadoras de antgeno y estn caracterizadas por procesos dendrticos citoplsmicos y la presencia de superficie celular antignica clase II.

Tras capturar a los cuerpos extraos, los rompen, se movilizan y presentan los

trozos del cuerpo extrao en la superficie de sus membranas unidos al MHC clase II a los linfocitos TH.

- Mastocito clula cebada Los mastocitos estn ampliamente distribuidos en tejido conectivo y sus grnulos contienen heparina, un anticoagulante y mediador inflamatorio, e histamina, un importante mediador inflamatorio, as como muchos otros mediadores inflamatorios.

Debido a que estas clulas se encuentran cerca de los vasos sanguneos, la degranulacin de los mastocitos produce la liberacin de histamina cerca del msculo liso vascular y ocasiona vasodilatacin, por lo tanto, salida de lquido y leucocitos. La presencia de macrfagos, clulas dendrticas, y linfocitos T indica que la pulpa est bien equipada con clulas que pueden iniciar una respuesta inmune.


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COMPONENTES EXTRACELULARES 1.- Fibras de tejido conectivo pulpar

Existen tres tipos de fibras en el tejido conjuntivo: colgena, reticulares y elsticas; estando las primeras dos presentes en la pulpa dental, y las elsticas solo en la mucosa oral. Las fibras colgenas son las ms abundantes en la pulpa y se distinguen de las reticulares solo por diferencias tinsionales (las fibras reticulares tienen calidad argirfila, o sea, absorben plata metlica cuando son tratadas en tinsiones). Se ha demostrado que las fibras reticulares solamente son encontradas en las primeras etapas del desarrollo dental, perdindose poco a poco conforme avanza la edad, quedando puras fibras colgenas.

Las fibras colgenas son sintetizadas y secretadas por los odontoblastos y los fibroblastos principalmente. Una simple molcula de colgena, referida como tropocolgeno, consiste de tres cadenas de polipeptidos y dependiendo de las diferentes combinaciones y uniones de cadena, hacen que las molculas de tropocolgeno formen diversos tipos de fibras colgena. Cuando las fibras de colgeno maduran y se localizan en la zona acelular reciben el nombre de fibras de von Korff, y tienen un aspecto de espinas entre los odontoblastos y la predentina. Existen dos tipos de disposicin de colgeno en la pulpa: Difuso- Cuando carecen de orientacin. Regular- cuando corren paralelos a los nervios o bien independientes. Conforme las pulpas van envejeciendo, el contenido de fibras colgenas va en aumento y el contenido celular disminuye (pulpa fibrosa), por lo tanto, su capacidad de reparacin se ve afectada. 2.- Sustancia fundamental

El tejido conectivo consiste en clulas y fibras, ambos embebidos en sustancia fundamental o matriz extracelular (MEC). Las clulas que producen las fibras de tejido conectivo tambin sintetizan los principales componentes de la MEC. La MEC se describe como una sustancia amorfa y se considera como un gel que est constituido por glucosaminoglucanos (o sea, cido hialurnico, sulfato de condroitina y otras glucoprotenas) y agua. Los nutrientes que quieren ser transportados de los vasos sanguneos a las clulas deben de pasar a travs de esta sustancia.

La degradacin de la sustancia fundamental puede ocurrir en ciertas lesiones

inflamatorias que tienen una alta concentracin de enzimas lisosmicas bacterianas ( p. ej., enzimas proteolticas, hialuronidasas, y sulfatasas de condroitina). Las funciones de la MEC son soportar a las clulas y actuar como medio de transporte de nutrientes y metabolitos. 3.- Calcificaciones Dentro de la pulpa dental, es comn encontrar pequeos clculos pulpares que no son detectables mediante radiografas por su tamao tan pequeo. Se describen de acuerdo a su localizacin en tres tipos: clculos libres (rodeados por pulpa dental), clculos insertados (son contnuos con la dentina) y clculos embebidos (cubiertos por


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completo por dentina). La importancia de estos calculos radica en la posibilidad de que obstruyan la entrada de los conductos radiculares al momento del tratamiento endodntico. VASOS SANGUNEOS

Los vasos sanguneos pulpares presentan tres capas al igual que en el resto

del organismo:

a) Tnica intima Capa interna del vaso que posee clulas endoteliales. b) Tnica media Capa de msculo liso muy delgado. c) Tnica adventicia Capa externa de tejido conectivo que rodea al vaso

sanguneo.

Como ms adelante se mencionar, los capilares y vasos linfticos NO presentan tnica adventicia ni tnica media, solamente una capa de tnica ntima con clulas endoteliales que se contraen para permitir el mantenimiento de los niveles de presin hidrosttica y osmtica.

Microcirculacin sangunea pulpar La funcin de la microcirculacin pulpar es transportar nutrientes a los tejidos y eliminar productos metablicos de desecho.

Cada pieza dental es vascularizada por una o dos arteriolas pequeas (150 micras de dimetro) que penetran por el foramen apical, siguiendo un curso hasta la porcin central de la pulpa coronal, dando salida a ramificaciones que se esparsen lateralmente para formar el plexo capilar subodontoblstico justo antes de llegar a la zona odontoblstica, que tiene la funcin de nutrir a los odontoblastos.

En el plexo capilar subodontoblstico se encuentran abundantes capilares con fenestraciones que estn recubiertos por una membrana basal en la que se asientan las celulas endoteliales que actan como un filtro selectivo, controlando la salida y entrada de macromoleculas. La presin del tejido intrapulpar es de 6 mmHg, comparada con la presin capilar de 35 mmHg y la presin venular de 19 mmHg. Estos datos son poco confiables, ya que los mtodos para registrar los niveles de presin no son exactos.

Adems, en la circulacin pulpar es comn encontrar anastomosis arteriovenosas (AAVs) que pueden presentarse tanto en las porciones coronal como radicular de la pulpa (mayor nmero en pulpa radicular). Las AAVs son vnulas relativamente pequeas con forma de asa en U y un dimetro aproximado de 10 micras, siendo puntos de contacto directo entre la circulacin arterial y venosa, cuya funcin es la de regular el flujo sanguneo proporcionando un mecanismo de desvo de sangre en las reas de lesin inflamacin.

Como ya es sabido, el tejido pulpar posee una habilidad limitada para la

expansin, as que la vasodilatacin y el aumento de permeabilidad vascular que se desarrolla durante la reaccin inflamatoria resulta en un aumento de la presin pulpar hidrosttica, por lo que las AAVs juegan un papel importante para controlar las modificaciones en la presin hidrosttica y osmtica pulpar en las reacciones inflamatorias. Circulacin linftica


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Con mtodos actuales se ha corroborado la existencia circulacin linftica en la

pulpa dental, presentndose numerosos vasos linfticos en la parte central de la pulpa, originndose cerca de la zona pobre en clulas o de Weil y la zona odontoblastica.

Se ha evidenciado que estos vasos abandonan la regin de la pulpa radicular conjuntamente con los nervios y los vasos sanguneos y, salen por el agujero apical, para drenar en los vasos linfaticos mayores del ligamento periodontal. Los linfticos provenientes de los dientes anteriores drenan hacia los ganglios linfticos submentonianos, mientras que los linfticos de los dientes posteriores lo hacen en los ganglios linfticos submandibulares y cervicales profundas.

Al igual que en los capilares, los vasos linfticos presentan paredes endoteliales finas que siguen el trayecto de los vasos sanguneos hacia el foramen apical. Contienen en su interior linfa, que es lquido parecido al plasma y al lquido intercelular, incoloro o amarillo plido, con un alto porcentaje de protenas. Los linfticos ayudan a resolver la inflamacin iniciada en la pulpa, al eliminar exudado y trasudados inflamatorios, as como irritantes. INERVACIN PULPAR

El diente est inervado por un gran nmero fibras nerviosas mielinadas y no mielinadas, que ejercen dos funciones, sensibilidad (conducen los impulsos sensoriales recibidos) y vasomotora (proveen modulacin neurognica de la microcirculacin).

La pulpa dental contiene dos tipos de fibras nerviosas sensoriales: - Mielinadas (fibras A) - No mielinadas (fibras C).

Las fibras A incluye tanto a las A-beta y las A-delta. Las fibras A-beta son ms sensibles a la estimulacin que las fibras A-delta, pero funcionalmente ambas fibras estn agrupadas juntas en la pulpa dental e inervan los tbulos dentinarios, siendo son estimuladas por el movimiento de fludo dentinario (teora hidrodinmica). Aproximadamente el 90% de las fibras A son fibras A-delta.

Las caractersticas de las fibras nerviosas pulpares son:

Fibra Mielinada Localizacin de las terminaciones

Caractersticas del dolor

Umbral de estimulacin

A-delta Si Principalmente en la regin de la unin pulpo-dentinaria

Agudo, punzada Relativamente baja

C No Probablemente distribuidas por toda la pulpa

Quemante, constante, menos tolerable que las

sensaciones de las fibras A-delta

Relativamente alta, usualmente

asociado a dao de tejido

Los nervios sensoriales salen del nervio trigmino (segunda [V2]y tercer divisin [V3])y entran a la pulpa radicular por va del foramen apical en forma de haces en asociacin con los vasos sanguneos. Estos nervios sensoriales que entran en la


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pulpa estn envueltas por una capa de clulas de Schwann que tienen en su interior a las fibras C no mielinadas. Una vez que los nervios alcanzan la pulpa coronal, se abren en forma de abanico justo por debajo de la zona rica en clulas y se ramifican hasta formar un plexo de axones nerviosos conocido como el plexo de Raschkow, que se desarrolla por completo hasta que la formacin radicular finaliza. Es en este plexo donde las fibras A salen de sus vainas de mielina y se ramifican para localizarse en el plexo subodontoblstico, de donde axones terminales emergen y se adentran entre los odontoblastos como terminaciones nerviosas libres.

Es de inters clnico la evidencia de que las fibras nerviosas de la pulpa puedan ser resistentes a la necrosis. Esto se debe a que los cuerpos celulares se encuentran en ganglios fuera de la pulpa y solamente los procesos nerviosos se encuentran en los dientes. Los haces nerviosos, en general, son ms resistentes a la autolisis que otros elementos tisulares; an en pulpas degeneradas las fibras C pueden ser capaces de responder a la estimulacin. Esto puede ofrecer una explicacin de porqu la instrumentacin de conductos radiculares aparentemente no vitales pueden presentar dolor. CAMBIOS CON LA EDAD EN LA PULPA DENTAL

El metabolismo pulpar est mediado por la sustancia fundamental, por medio del cual los metabolitos pasan de la circulacin a las clulas y los productos de degradacin celular a la circulacin venosa. Durante la dentinognesis activa, la actividad metablica es mucho mayor que despus del desarrollo coronal. Como es de esperarse, la mayor cantidad de actividad metablica se encuentra en la regin de la capa odontoblstica y la menor es en el centro de la pulpa. Al igual que cualquier tejido conectivo, la pulpa sufre modificaciones graduales ya sea por la edad natural o por lesin, ocasionando cambios en el aspecto (morfolgicos) y de su funcin (fisiolgicos). Cambios morfolgicos El cambio ms obvio es la reduccin progresiva en el espacio pulpar (ya sea en la cmara en el conducto radicular) por la deposicin continua de dentina. Este tipo de cambio puede complicar la identificacin e instrumentacin de los conductos radiculares. Cambios fisiolgicos

Con el paso del tiempo, la pulpa va teniendo menos agua y cada vez es ms deshidratada y fibrosa, ste fenmeno va acompaado de disminucin de elementos energticos, con disminucin de su capacidad mittica y por lo tanto de defenderse. El resultado final son menos clulas apiadas, pulpa disminuida y un aumento en el porcentaje de colgeno.

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