Humanización del médico”

Ernesto Gil Deza

Instituto Oncológico Henry Moore

“Humanización del médico”

Aspectos éticos del conocimiento médico

El conocimiento médico

Momentos históricos Origen del conocimiento Objetivo del conocimiento Aplicación del conocimiento Paradigma moderno Evaluación crítica del conocimiento médico

Momentos históricos

Mágico Clínico Patológico Asistido Predictivo Desiderativo Coactivo

Mágico

Evidencias prehistóricas. Tribus “salvajes” y “urbanas”. Diagnóstico impuesto. Terapia conjural Conocimiento esotérico Transmisión clonal

Clínico

Empírico Racional Experimental Diagnóstico expuesto Conocimiento

universal Transmisión escolar

Patológico

Dos momentos diagnósticos:

Clínico + Certificación. Nace la especialización en el

conocimiento. Se fundamenta la dicotomía

cuerpo-ánimo (alma-mente).

Asistido

Tres momentos diagnósticos:

Clínico + Estudios

complementarios + Certificación. Imágenes Laboratorio

Predictivo

Enfermedades genéticas.

Envejecimiento Alzheimer Cáncer Cardiopatías Endocrinopatías

Genómica

Transcriptómica

Proteómica

Complejidad

Desiderativo

Cosmética Transexualidad Ortodoncia Cirugía plástica Obesidad

Coactivo

Colon irritable Alopecía Menopausia Osteoporosis Hipercolesterolemia Insuficiencia sexual

femenina

Origen del conocimiento

Mágico: “divinidad” Clínico “sensorial” Patológico “multisensorial” Asistido “multidisciplinario” Predictivo “estadístico” Desiderativo“imaginativo” Coactivo “consumismo”

Objetivo del conocimiento

Mágico: “expiación” Clínico “terapéutico” Patológico “rigurosidad” Asistido “subclínico” Predictivo “eugenesia” Desiderativo“fenocopia” Coactivo “medicalizacion de la

normalidad”

Aplicación del conocimiento

Mágico: “pecador” Clínico “enfermo” Patológico “enfermo” Asistido “enfermo / sano” Predictivo “sano / enfermo” Desiderativo“sano” Coactivo “sano”

Paradigma clásico

Dificultades del paradigma clásico

Paradigma moderno

Dificultades del paradigma moderno

Paradigma actual

Paradigma actual

Relación médica triaídica Médico – Paciente – Sociedad

Pérdida del prestigio de la figura médica Médicos Nazis – Tortura

Medicalización del acto médico y la cultura Comunicación médica pública

Medios de comunicación – Internet Conocimientos con conflictos de intereses

Dificultades del paradigma actual

“We’re running a little behind, so I’d like each of you to ask yourself, ‘Am I really that sick, or would I just be wasting the doctor’s valuable time?’ ”

La tecnología y las intervenciones quirúrgicas son mas valoradas que las consultas clíncas

El tiempo de las consultas es cada vez mas corto... y a nadie parece importarle

Dificultades del paradigma actual

Produccion de fármacos.

Producción de conocimiento

Selección de conocimiento

Difusión de conocimiento

Magnitud del problema

¿Porqué hacer hincapié en el conocimiento?

0

10

20

30

40

50

60

70

Bienes Servicios Conocimiento

19002000

Evaluación crítica del conocimiento

¿Qué es un enfermo?

Evaluación crítica del conocimiento

¿Qué es un enfermo? Un sano insuficientemente estudiado

Evaluación crítica del conocimiento

¿Qué es una enfermedad?

Evaluación crítica del conocimiento

¿Qué es una enfermedad? Enfermedades que nunca fueron

Drapetomanía Disaestesia Ethiope

Evaluación crítica del conocimiento

¿Qué es una enfermedad? Enfermedades que nunca fueron

Drapetomanía Disaestesia Ethiope

Enfermedades que fueron y ya no son Homosexualidad

Evaluación crítica del conocimiento

¿Qué es una enfermedad? Enfermedades que nunca fueron

Drapetomanía Disaestesia Ethiope

Enfermedades que fueron y ya no son Homosexualidad

Enfermedades que no fueron y ahora son Adicción a cocaína y morfina

¿Para qué sirve el conocimiento?

Curar Prolongar la sobrevida Paliar Sentar pronóstico Seleccionar pacientes Seleccionar tratamientos Modificar el seguimiento

Razones para la prescripción

¿ Qué prescribimos?

¿Porqué prescribimos?

¿Cómo prescribimos?

¿Para qué prescribimos?

Razones para la prescripción

• ¿ Qué prescribimos?

• Durante mucnos cientos de años el efecto más importante fue el efecto placebo

• Hoy la mayoría de los medicamentos tienen principios activos.

• Sin embargo…

Aún hoy la razón de prescripción muchas veces es placebo…

Antibióticos para el resfrío Antiinflamatorios para el cansancio Vitaminas para la hiporexia Magnesio para el stress

…son solo algunos ejemplos.

La medicina basada en evidencia procura que el objetivo de la prescripción sea el adecuado.

¿Porqué prescribimos?

Definición de enfermedad Tratamiento etiológico Restauración de homeostasis Control de síntomas

Selección del tratamiento Niveles de evidencia

Influencia en nuestra conducta

Lo que creemos Quien lo dice Dónde lo dice Cómo lo dice

Lo que recordamos Lo primero Lo llamativo Lo positivo

Lo que otros hacen Lo que parece nuevo

Niveles de evidencia

Objetivo del tratamiento

Curar Prolongar la vida Mejorar la calidad de vida Respuesta: mejorar los

parámetros de imágenes o bioquímica de la enfermedad

Cómo se obtuvo este conocimiento

Estudio randomizado Meta-análisis Control histórico Serie consecutivo de casos Reporte de caso único

Niveles de evidencia

ABCD

III

II

I

100

10 530

5 12

Niveles de evidencia

ABCD

III

II

I

100

10 530

5 12

Problemas con las evidencias

1- Cuando no hay evidencias

2- Cuando el paciente no es típico

3- Cuando se confunden con otras formas de transmisión del conocimiento

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA

MEDICINA BASADA EN LA EMINENCIA

EFECTO “ HALO ”

MEDICINA BASADA EN LA VEHEMENCIA

MEDICINA BASADA EN LA ELOCUENCIA

MEDICINA BASADA EN LA PROVIDENCIA

MEDICINA BASADA EN EL NIHILISMO

MEDICINA BASADA EN EL NERVIOSISMO

MEDICINA BASADA EN EL EXCESO DE CONFIANZA*

* LIMITADO A CIRUJANOS

Conflictos de intereses

La ciencia no es neutral La ciencia no está desprovista de otros fines

además de la búsqueda de la verdad Los científicos no son mejores que el

promedio moral de una sociedad. El poder si es atractivo El dinero si seduce

Si usted cree lo contrario...

...bien venido al mundo.

Conflictos de intereses

10/05/2001

10/05/2001

31/05/2001 (+21)

31/05/2001(+21)

02/06/2001(+23 +2)

02/06/2001(+23 +2)

13/06/2001(+34 +15 +11)

13/06/2001(+34 +15 +11)

13/06/2001(+34 +15 +11)

24 horas después…

14/06/2001 (+35 + 16 + 12)

14/06/2001(+35 + 16 + 12)

Quizás Imatinib fue una excepción

Por eso…

Nuevas dolencias

Soluciones

Mejor formación del equipo de salud Mayor tiempo con el paciente Desmedicalizar las “afecciones” normales Integridad de las investigaciones clínicas Conocimiento de los conflictos de intereses Transparentar los mecanismos de decisión

“Humanización del médico”

Sindrome de Burn Out

Sindrome de “Burnout”

Ernesto Gil Deza

Instituto Henry Moore

Sindrome de burnout

Humanizacion de la figura medica Tratar en forma personalizada al paciente Tratar en forma personalizada a la figura de los

cuidadores Medicos Enfermeras Farmaceuticos Psicologos Asistentes sociales Administrativos

Caracteristicas del burnout

Etapa final del stress profesional Emocionalmente exhausto Despersonalizacion Baja autoestima e insatisfaccion

66% de los oncologos clinicos

Maximo stressCurso infausto / incapacidad de accionExpectativas desmedidas

Incidencia en Ontario

Evaluacion del burnout

Cansancio Desconcentracion Depresion Insomnio Cambios en el apetito

Evaluacion del burnout

Cansancio Insatisfaccion

Indiferencia Cinismo Irritabilidad Falta de participacion

Evaluacion del burnout

Cansancio Insatisfaccion Sensacion de fracaso profesional Sensacion de fracaso personal

Habitos toxicosAbandono laboral

Evaluacion del burnout Cansancio Insatisfaccion Sensacion de fracaso profesional Sensacion de fracaso personal

Habitos toxicosAbandono laboral

Trastornos de relacion social– Marital – familiar

La muerte permanenteAbandono profesionalSuicidio

Instrumentos de evaluación

En Argentina???

El cuidado de uno mismo es parte esencial de nuestra actividad

profesional

Nuevos roles de la medicina y nuevos roles del paciente

La mentalidad mágica persiste… aunque no lo sepamos

Horus

InterpretaciónLatina

Transformación en Recipe

Relación médico-médico

Influencia en relación médico-paciente

Cuidados en la segunda opinión.

Respeto por el colega ausente.

Si hay disenso explicar el punto de vista personal.

Nota por escrito al médico tratante.

Desafíos de la modernidad

¿ En todos los casos hay una persona?

Consejos para combatir el burnout

Trabajo en equipo Normas y entrenamiento en la tarea (cuidado con

el “eficientismo” ) Vocaciones personales

Consejos para combatir el burnout Trabajo en equipo

– Normas y entrenamiento en la tarea (cuidado con el “eficientismo” )

– Vocaciones personales– Vacaciones periodicas– Postas criticas– Reuniones semanales– Diversion grupal– Entrenamiento en comunicacion

Resignificar la tarea Contencion del paciente y la familia Cuidados paliativos Investigaciones clinicas Docencia institucional Educacion publica Talleres recreativos

Consejos para combatir el burnout

Generar una medicina integrativa Paciente Familia

Son, o deben ser, parte del equipo…

Consejos para combatir el burnout

Recomendaciones bibliograficas

Burn-out en oncologia Burn-out en residentes Guias de la SIOP Atencion de un colega Cuando el paciente favorito recae Control del stress

Muchas gracias