Cuando la HTAes una carga,

pero no es la nica.

HIPERTENSION ARTERIAL

y CARDIOPATA ISQUMICA

La mayora de hipertensospresentan riesgos asociados(1)

Cardiopata Isqumica

Reduce la mortalidad por insuficiencia cardaca(2)

Mejora el metabolismo de la glucosa(3)

No influye en el metabolismo lipdico(4)

Reduce la mortalidad cardiovascular(5)

Previene el deterioro de la funcin renal(6)

Diabetes

Dislipemia

Insuficiencia Cardaca

La seguridad multirriesgo

Ahora,

Nefropata

El tratamientode los hipertensosque presentanriesgos asociados

Ahora,

Es necesario

(1) Blood Pressure Control Henry R. Black, MD, Chicago, Illinois Am L Med. 1996, 101 (suppl 4): 50S-55S.(2) Pfeffer M. et al. NEJM 1992; 327: 669-77.(3,4) Pollare T. et al. NEJM 1989; 321: 868-73.(5) Hansson L. et al. Lancet 1999; 353: 611-16.(6) Lewis E.J. et al. NEJM 1993; 329: 1456-62.

En la H.S.A.del ancianola mitad delos pacientesno respondea la monoterapia(3)

Reducir un 36% los accidentes cerebrovasculares

Reducir un 33% los infartos agudos de miocardio

Reducir un 54% el riesgo de fallo ventricular izquierdo

Reducir un 25% de episodios de Accidente Isqumico Transitorio

Un 57-65% de hipertensos ancianospresenta

Hipertensin Sistlica Aislada(1)

(1) Kannel W.B. Factores de riesgo de coronariopata: Actualizacin del estudio de Framingham. Hospital Practice. Edicin espaola Vol 6. N 1. Enero 1991.(2) Gavras H. Gavras I. Hypertension in the Elderly. John Wright PSG Inc. Boston. 1983. p. 2.(3) SHEP Cooperative Research Group. Prevention of Stroke by Antihypertensive Drug Treatment in Older Persons with Isolated Systolic Hypertension. Final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). Jama. June 26. 1991. Vol 265: N 24.(4) Ferroni C. Collatina S. Salzano E. Efficacia e tollerabilit del lassociazione prescotituita Captopril 50 mg. + Hidrociorotiazide 25 mg. in soggetti anzianicon ipertensione sistoloca isolata. European Review for Medical and Pharmacological Sciences 1992: XIV: 39-44.

Controlando la H.S.A.se consigue:(2)

En la prctica,

Una tercera edad de primera calidad

comprimid

o da

Normaliza al 90% de pacientescon Hipertensin Sistlica Aislada

slo con comprimido/da(4)

Varn de 53 aos de edad de profesin labrador, sinhbitos txicos, sin antecedentes familiaresconocidos de enfermedad cardiovascular,diagnosticado de hipertensin arterial sistmica hace2 aos, aunque sin que realice tratamiento dietticoni farmacolgico y sin otros factores de riesgocardiovascular conocidos. Desconoce si padecehiperlipemia o diabetes, aunque hace ms de 2 aosque no realiza un control analtico.

Asintomtico desde el punto de vista cardiovascularhasta el da de su ingreso en que, en reposo,presenta cuadro de dolor torcico retroesternalirradiado a brazo izquierdo y acompaado desudoracin, nuseas y vmitos. Por este motivodecide acudir al Servicio de Urgencias, a donde llegaaproximadamente 1 hora despus del inicio de lossntomas, presentando todava dolor torcico.

Paciente consciente, orientado y colaborador queimpresiona de afectado.

Presin arterial de 159/100 mmHg. Frecuenciacardaca de 48 lpm. Peso 78 Kg. Talla 157 cm.

Exploracin cardiovascular en la que destaca lapresencia de 4 tono y ausencia de signos de fallocardaco y resto de exploracin compatible connormalidad.

En el ECG de ingreso (figura 1) mostraba:bradicardia sinusal a 50 lpm, supradesnivel desegmento ST de 0,25 mV en II, III y aVF ydescenso de segmento ST de 0,30 mV en V1, V2,V3, I y aVL.

Ante lasospecha deinfarto agudode miocardiose deciderealizar corona-riografa deurgencia,mostrando staateromatosisdifusa enarteriadescendenteanterior ycircunfleja aunque sin producir lesionesangiogrficamente significativas (figura 2). Laarteria coronaria derecha con ectasias en susegmento proximal y oclusin en su segmentomedio, con flujo distal TIMI 0 (figura 3). Serecanaliza la arteria coronaria derecha medianteangioplastia implantndose posteriormente 2 stentde 4 mm, consiguiendo un ptimo resultadoangiogrfico con flujo distal TIMI 3 (figura 4). Elpaciente pasa a la Unidad Coronaria, en dondeevoluciona satisfactoriamente.

ECG al alta (figura 5) en ritmo sinusal a 54 lpm,con onda Q de necrosis y ondas T negativassugestivas de isquemia subepicrdica en II, IIIy aVF.

Rx trax: sin cardiomegalia y sin signos dehipertensin venocapilar pulmonar.

Laboratorio con hemograma al ingreso en el quedestaca la presencia de leucocitosis (13.270), con

CASO CLNICO

HIPERTENSIN ARTERIAL y CARDIOPATA ISQUMICAJos Ramn Gonzlez JuanateyServicio de Cardiologa. Hospital Clnico Universitario. Santiago de Compostela.

ANTECEDENTES PERSONALES

MOTIVO DE CONSULTA

EXPLORACIN FSICA

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

FIGURA 2

FIGURA 3FIGURA 1

COMPOSICIN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: CESPLON COR, CESPLON 25, CESPLON 50, CESPLON 100: cada comprimido con-tiene 12,5 mg, 25 mg, 50 mg y 100 mg de captopril (DCI). Excipientes: lactosa, celulosa microcristalina, almidn de maz y cido esta-rico. DATOS CLNICOS: lndicaciones teraputicas: En hipertensin CESPLON es eficaz solo o en combinacin con otros agentes antihi-pertensivos, especialmente con los diurticos tiazdicos. Los efectos hipotensores de CESPLON y de las tiazidas son prcticamente adi-tivos. En insuficiencia cardaca aunque el efecto teraputico de CESPLON no requiere la presencia de digital, en la mayor parte de losensayos clnicos realizados el paciente reciba diurticos y digital junto con captopril. CESPLON est indicado en el tratamiento del post-infarto de miocardio tras 72 horas de estabilidad hemodinmica en pacientes que hayan presentado insuficiencia cardaca en el curso dela enfermedad o que tengan evidencia de fraccin de eyeccin disminuida. Tratamiento de la nefropata diabtica en pacientes insulinde-

pendientes, ya sean normotensos o hipertensos. CESPLON previene la progresin de la enfermedad renal y reduce las secuelas clnicas que a ella se asocian (incluyendo la necesidad de dilisis,trasplante renal y la mortalidad). Posologa y forma de administracin: Hipertension: Antes de iniciar el tratamiento con CESPLON deben considerarse: el tratamiento antihipertensivo reciente, lascifras tensionales, la restriccin de sal en la dieta y otras situaciones clnicas. La dosis inicial de CESPLON es de 50 mg al da. Si no se consigue reducir satisfactoriamente la tensin arterial tras1-2 semanas de tratamiento, la dosis puede incrementarse a 100 mg en dosis nica diaria o dividida en dos dosis. Generalmente, la dosis de CESPLON no debe exceder los 150 mg al da. En nin-gn caso se debe superar una dosis mxima de 450 mg al da. Si la presin sangunea no se ha controlado adecuadamente tras 1-2 semanas de tratamiento, aadir una dosis baja de un diurti-co (p. ej. hidroclorotiazida 25 mg/da pudiendo incrementarse la dosis cada 1-2 semanas). Si se inicia la terapia con CESPLON en pacientes en tratamiento con diurticos, ste deber iniciarse bajoestricto control mdico. En pacientes con hipertensin grave deber continuarse con el diurtico, e iniciar la admistracin de CESPLON a dosis de 25 mg 2 3 veces al da. La dosis diaria de CES-PLON podr incrementarse cada 24 h o menos, hasta lograr un control satisfactorio de la tensin arterial o alcanzar la dosis mxima de CESPLON. Insuficiencia cardaca: En pacientes normoten-sos o hipotensos que hayan sido tratados con diurticos y que puedan estar hiponatrmicos y/o hipovolmicos, una dosis inicial de 6,25 12,5 mg de CESPLON COR administada 3 veces al dapuede minimizar la magnitud o la duracin del efecto hipotensor. La dosis diaria inicial es de 25 mg de CESPLON 3 veces al da asociado a diurtico y digital, pudiendo llegar hasta una dosis mxi-ma diaria de 450 mg. Infarto de miocardio con disfuncin ventricular: El tratamiento debe iniciarse precozmente a partir del 3er da post-infarto de miocardio. Tras una dosis inicial de 6,25 mg deCESPLON COR la dosis se incrementar a 12,5 mg 3 veces al da, y de forma gradual en funcin de la tolerancia a 25 mg 3 veces al da, hasta una dosis de 150 mg al da. CESPLON puede seradministrado a pacientes en tratamiento con otras terapias post-infarto de miocardio, como trombolticos, salicilatos o -bloqueantes. Nefropata diabtica: la dosis recomendada es de 75 a 100 mgal da fraccionados en varias tomas. Nios y lactantes: La dosis usual es de 0,30 mg/kg de peso, 3 veces al da. En nios propensos a la hipotensin, la dosis inicial debe reducirse a 0,15 mg/kg.Si es preciso, se aadir un diurtico. Ajuste de dosis en insuficiencia renal: se reducir la dosis diaria inicial, y se realizarn incrementos con intervalos de 1 a 2 semanas y ms lentos. En pacien-tes con deterioro renal grave, los diurticos de asa (p.ej, furosemida) son preferibles a las tiazidas. Contraindicaciones: Hipersensibilidad a este medicamento u otros IECA. Advertencias y precau-ciones especiales de empleo: Angioedema, reacciones anafilactoides durante la dilisis de alto flujo y la afresis de lipoprotenas, neutropenia/agranulocitosis, proteinuria, hipotensin, insuficien-cia renal, hipertensin, insuficiencia cardaca, hiperpotasemia, insuficiencia heptica, tos, ciruga/anestesia. En pacientes sometidos a ciruga mayor, o durante la anestesia con agentes que pro-ducen hipotensin, captopril puede bloquear la formacin de angiotensina II secundaria a la liberacin compensatoria de renina. Esta especialidad contiene lactosa. Se han descrito casos de into-lerancia a este componente en nios y adolescentes. Interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin: Hipotensin: Diurticos, agentes vasodilatadores, agentes que modifican laactividad simptica, agentes que incrementan el potasio srico, inhibidores de la sntesis de prostaglandinas, litio, interaccin con pruebas de laboratorio. Embarazo y Lactancia: No se debe admi-nistrar IECAs durante el 2 y 3er trimestre del embarazo. CESPLON se excreta por la leche materna. Efectos sobre la capacidad para conducir vehculos y utilizar maquinaria: No procede.Reacciones adversas: Dermatolgicas: Rash, con frecuencia asociado a prurito y en ocasiones con fiebre, artralgias y eosinofilia. En raras ocasiones, rubor o palidez. Cardiovasculares: Hipotensin,taquicardia, dolor torcico y palpitaciones (1%). Angina de pecho, infarto de miocardio, sndrome de Raynaud e insuficiencia cardaca congestiva (

precipitar la aparicin de hiperazoemia. En pacientes con alteracin de la funcin renal, pueden desarrollarse efectos acumulativos del medicamento. Si la insuficiencia renal progresiva llega a serevidente, como lo indica el aumento del nitrgeno no proteico o nitrgeno ureico en sangre (BUN), es necesario valorar cuidadosamente la terapia, teniendo en consideracin si se mantiene o dis-contina la terapia diurtica.Insuficiencia heptica: las tiazidas deben utilizarse con precaucin en pacientes con funcin heptica alterada o enfermedad heptica progresiva, puesto que ligerasalteraciones de fluidos o del equilibrio electroltico pueden precipitar la aparicin de coma heptico. Hipopotasemia: Puede producirse hipopotasemia, especialmente ante la diuresis enrgica, ocuando existe cirrosis grave. La interferencia con la ingesta de electrolitos va oral tambin contribuye a la hipopotasemia. La hipopotasemia puede incrementar la sensibilidad o exagerar la res-puesta del corazn a los efectos txicos de los digitlicos (por ejemplo, aumento de la irritabilidad ventricular). Debido a que captopril reduce la produccin de aldosterona, la terapia concomitantecon captopril reduce la hipopotasemia inducida por el diurtico. Algn paciente podra necesitar suplementos de potasio y/o comidas con gran contenido en potasio. Desequilibrio electroltico: todoslos pacientes en tratamiento con tiazidas deben ser controlados para detectar posibles signos clnicos de desequilibrio hidroelectroltico, como pueden ser: hiponatremia, alcalosis hipoclormica, ehipopotasemia. Las determinaciones de electrolitos sricos y ricos son particularmente importantes en los pacientes que vomitan excesivamente o que reciban fluidos parenterales. Los signos ysntomas de advertencia de las alteraciones en los niveles de electrolitos o fluidos incluyen: sequedad de boca, sed, debilidad, letargo, somnolencia, inquietud, dolor o calambres musculares, fati-ga muscular, hipotensin, oliguria, taquicardia, y trastornos gastrointestinales como nuseas y vmitos. El defecto de cloruros es generalmente leve y normalmente no necesita de tratamiento espe-cfico excepto bajo circunstancias extraordinarias (como en enfermedad renal o heptica). La hiponatremia dilucional puede aparecer en pacientes con edema en climas clidos; la terapia adecua-da es la restriccin de agua, ms que la administracin de sal, excepto en raras ocasiones cuando la hiponatremia es amenazante para la vida. En la deplecin de sal, la terapia de eleccin es elreemplazamiento adecuado. Las tiazidas disminuyen la excrecin de calcio. Se han observado cambios patolgicos en la glndula paratiroides con hipercalcemia e hipofosfatemia en algunos pacien-tes con terapia tiazdica prolongada. No se han observado las complicaciones tpicas del hiperparatiroidismo, como litiasis renal, resorcin sea, y ulceracin pptica. Debe discontinuarse el trata-miento con tiazidas antes de realizar los tests de funcin del paratiroides. Las tiazidas aumentan la excrecin urinaria de magnesio; esto puede producir hipomagnesemia. Alteraciones metabli-cas: Puede aparecer hiperuricemia o gota manifiesta en determinados pacientes en tratamiento con tiazidas. La diabetes mellitus latente puede manifestarse durante la administracin de tiazidas.Las tiazidas pueden disminuir los niveles de yodo unido a protena (PBI) srico sin signos de alteraciones del tiroides. Lupus eritematoso sistmico: Se ha descrito la posibilidad de exacerbacin oactivacin de lupus eritematoso sistmico. Otros: Pueden aparecer reacciones de sensibilidad con hidroclorotiazida en pacientes con o sin antecedentes de alergia o asma bronquial. Generalmente,no debe de administrarse litio junto con diurticos. Los efectos antihipertensivos de diurticos tiazdicos pueden verse aumentados en pacientes post-simpatectoma. Se informa a los deportistasque este medicamento contiene un componente que puede establecer un resultado analtico de control del dopaje como positivo. Interaccin con otros medicamentos y otras formas de interaccin:CAPTOPRIL: Diurticos: los pacientes tratados con diurticos, en especial aqullos en los que dicha terapia se ha instaurado recientemente, as como los que siguen una dieta con una restriccinde sal severa o estn en dilisis, pueden presentar ocasionalmente una cada brusca de la presin sangunea, generalmente en la primera hora tras recibir la dosis inicial de captopril. Es conve-niente realizar supervisin mdica durante al menos una hora despus de la dosis inicial. Si apareciera hipotensin, el paciente debe ser colocado en posicin supina y, si fuera necesario, infusinintravenosa salina. La respuesta hipotensora transitoria no es una contraindicacin para dosis posteriores, que pueden ser administradas sin dificultad una vez que la presin arterial ha aumenta-do tras la expansin volumtrica. Agentes vasodilatadores: Si es posible se debe interrumpir el tratamiento con frmacos vasodilatadores antes de iniciar la terapia con captopril. Se administrarncon precaucin los frmacos con actividad vasodilatadora, y se considerar el uso de dosis inferiores a las habituales. Agentes que modifican la actividad simptica: Los agentes que modifican laactividad simptica (p.e., agentes bloqueantes adrenrgicos ganglionares o perifricos) deben utilizarse con precaucin. Los medicamentos bloqueantes beta-adrenrgicos aumentan el efecto antihi-pertensivo del captopril, pero la respuesta total es menor que la aditiva. Agentes que incrementan el potasio srico: Los diurticos ahorradores de potasio como espironolactona, triamterene o ami-loride, y los suplementos de potasio slo se administrarn, y con precaucin, en caso de hipopotasemia documentada, ya que pueden producir un incremento del potasio srico importante. Lossustitutos de la sal que contienen potasio se utilizarn tambin con precaucin. Litio: Se han detectado incrementos de los niveles sricos de litio y sntomas de intoxicacin en pacientes en trata-miento concomitante con IECA. Estos frmacos deben ser coadministrados con precaucin y se recomienda monitorizar con frecuencia los niveles sricos de litio. HIDROCLOROTIAZIDA: Litio: losagentes diurticos reducen el aclaramiento renal de litio y aumentan el riesgo de toxicidad por litio. La hidroclorotiazida debe ser coadministrada con precaucin y se recomienda realizar controlesfrecuentes de litio srico. Alcohol, barbitricos o narcticos: pueden potenciar la hipotensin ortosttica inducida por los diurticos tiazdicos. Anfotericina B, corticosteroides o corticotrofina (ACTH):la hidroclorotiazida puede intensificar la alteracin electroltica, especialmente la hipopotasemia. Anticoagulantes orales: puede ser necesario un ajuste en la dosis del anticoagulante, debido a quela hidroclorotiazida puede disminuir sus efectos. Medicamentos para el tratamiento de la gota: puede ser necesario un ajuste en la dosis del antigotoso, debido a que la hidroclorotiazida puede incre-mentar el nivel de cido rico en sangre. Otros frmacos antihipertensivos: (p.e., agentes bloqueantes adrenrgicos, ganglionares o perifricos) puede ser necesario un ajuste de la dosis debidoa que la hidroclorotiazida puede potenciar sus efectos. Antidiabticos (orales e insulina): puede ser necesario un ajuste en la dosis debido a que las tiazidas pueden elevar los niveles sanguneosde la glucosa. Sales de calcio: se puede producir un aumento en los niveles sricos de calcio debido a una disminucin en la excrecin, cuando se administran concomitantemente con diurticos.Glucsidos cardiacos: aumenta la posibilidad de toxicidad por digitlicos asociada a hipopotasemia inducida por tiazdicos. Colestiramina y colestipol HCl: pueden retrasar o disminuir la absorcinde hidroclorotiazida. Los diurticos tiazdicos deben administrarse al menos una hora antes o de cuatro o seis horas despus. Diazxido: aumenta el efecto hiperglucmico, hiperuricmico y antihi-pertensivo cuando se administra concomitantemente con diurticos tiazdicos. Relajantes musculares no despolarizantes, preanestsicos y anestsicos utilizados en ciruga (p.e., cloruro de tubo-curanina, galamina): la hidroclorotiazida puede potenciar los efectos de estos agentes, requiriendo, por tanto, un ajuste de la dosis. Metenamina: debido a la alcalinizacin de la orina, este frma-co puede disminuir la eficacia de la hidroclorotiazida. Aminas presoras (p.e., norepinefrina): disminuye la sensibilidad arterial , pero no lo suficiente como para impedir la eficacia del agente presor.Usar con precaucin en pacientes que tomen las dos medicaciones y vayan a someterse a operacin quirrgica. Si es posible, interrumpir la administracin de la hidroclorotiazida una semana antesde la intervencin. Probenecid o sulfinpirazona: es necesario un incremento en la dosis de estos agentes debido al posible efecto hiperuricemiante de la hidroclorotiazida. CAPTOPRIL E HIDRO-CLOROTIAZIDA: Inhibidores de la sntesis de prostaglandinas: La indometacina puede reducir el efecto antihipertensivo de captopril, especialmente en caso de hipertensin con reninemia baja.Otros agentes AINES (p.e., cido acetil saliclico) pueden tener el mismo efecto. En algunos pacientes, la administracin de agentes anti-inflamatorios no esteroideos pueden reducir el efecto diu-rtico, natriurtico, y antihipertensivo de los diurticos tiazdicos. Inhibidores de la MAO: aumenta los efectos hipotensores haciendo necesario el ajuste de uno o ambos agentes. Interaccin conpruebas de laboratorio: captopril puede originar falsos positivos en el test de acetona en orina. La hidroclorotiazida puede producir interferencias en el diagnstico del test de bentiromida. Embarazoy lactancia: Embarazo: Categora C (primer trimestre) y D (segundo y tercer trimestre). Si se administran durante el 2 y 3er trimestre del embarazo, los inhibidores de la enzima de conversin dela angiotensina (grupo al que pertenece captopril) pueden causar dao y muerte fetal. Si se detecta embarazo, CESPLON PLUS debe suspenderse lo antes posible. El uso de inhibidores de laECA durante el segundo o tercer trimestre de embarazo se ha asociado con dao fetal y neonatal, incluyendo hipotensin, hipoplasia craneal neonatal, anuria, fallo renal reversible o irreversible, ymuerte. Tambin se ha descrito oligohidramnios, presumiblemente como resultado de un descenso en la funcin renal del feto; en estos casos de oligohidramnios se ha asociado a contractura fetalde las extremidades, deformacin craneofacial y desarrollo de pulmn hipoplsico. Tambin se han descrito casos de partos prematuros, retraso de crecimiento intrauterino y "ductus arteriosus"persistente, aunque no est claramente relacionado con la exposicin a inhibidores de la ECA. Las tiazidas atraviesan la barrera placentaria y aparecen en la sangre del cordn. Debido a la posi-ble aparicin de efectos adversos graves en el feto, que incluyen ictericia fetal o neonatal, trombocitopenia y otras posibles reacciones adversas observadas en el adulto, debe valorarse la relacinbeneficio/riesgo para la madre y el feto. Lactancia: Tanto captopril como hidroclorotiazida se excretan en la leche materna. Debido a la posible aparicin de reacciones adversas graves inducidaspor CESPLON PLUS en lactantes, deber tomarse la decisin entre interrumpir el tratamiento o interrumpir la lactancia, teniendo en cuenta la importancia de CESPLON PLUS para la madre.Efectos sobre la capacidad para conducir vehculos y utilizar maquinaria. Debe advertirse a los pacientes sobre el manejo de maquinaria peligrosa, incluidos automviles, hasta que estn segurosde que el tratamiento con el medicamento no afecta a su capacidad para desempear dichas actividades. Reacciones adversas: CAPTOPRIL: Los datos referentes a la incidencia de efectos inde-seables estn basados en los ensayos clnicos realizados en 7000 pacientes aproximadamente. Dermatolgicas: Rash, con frecuencia asociado a prurito y en ocasiones con fiebre, artralgias y eosi-nofilia, pudiendo aparecer durante las cuatro primeras semanas de tratamiento. Suele ser maculopapular y raramente urticarial. Generalmente el rash es leve y desaparece en pocos das redu-ciendo la dosis, con tratamiento antihistamnico a corto plazo y/o supresin del tratamiento; la remisin puede producirse incluso si se contina con captopril. Puede aparecer prurito sin rash. Entreel 7% y el 10% de los pacientes con rash cutneo mostraron eosinofilia y/o ttulos de ANA positivos. Tambin se ha detectado una lesin reversible tipo penfigoide y fotosensibilidad. En raras oca-siones apareci rubor o palidez. Cardiovasculares: Hipotensin: Se han observado taquicardia, dolor torcico y palpitaciones en un 1% de los pacientes. En menos del 0.3% de los pacientes, angi-na de pecho, infarto de miocardio, sndrome de Raynaud, insuficiencia cardaca congestiva, e hipotensin ortosttica. Gastrointestinales: Disgeusia: Se ha detectado en un 2-4% de los pacientes.Esta insuficiencia gustativa es reversible y normalmente autolimitada (2-3 meses) incluso si se mantiene el tratamiento. La prdida de peso puede estar asociada a la prdida del gusto.Hematolgicas: Neutropenia/agranulocitosis. Se han presentado casos de trombocitopenia, pancitopenia, anemia aplsica y anemia hemoltica. Inmunolgicas: Se ha detectado angioedema afec-tando a las extremidades, cara, labios, membranas mucosas, lengua, glotis o laringe en un 0,1% de los pacientes. El angioedema que afecta las vas respiratorias superiores ha provocado en algncaso obstruccin fatal de estas vas. Respiratorias: Tos: Se observ en el 0,5-2% de los pacientes. Renales: Proteinuria (1%). Se han visto raramente (

neutrofilia (85%), siendo el resto de parmetros,incluyendo hemoglobina, hematocrito y recuentode plaquetas, compatibles con la normalidad; en labioqumica, obtenida a las 12 horas del comienzodel cuadro clnico, destacaban cifras de colesteroltotal de 230 mg/dl, con LDL-colesterol de 158mg/dl y HDL-colesterol de 39 mg/dl, con valoresde triglicridos de 138 mg/dl, siendo el resto deparmetros, incluyendo glucemia, urea, creatinina,protenas totales, albmina, bilirrubina total,fosfatasa alcalina, sodio y potasio, compatibles conla normalidad. Las determinaciones seriadas deenzimas cardacas mostraron elevacinsignificativa con pico de CPK de 2044 UI/L, confraccin MB-masa de 192 ng/ml y troponina I de108,9 ng/ml, alcanzado a las 8 horas del inicio delcuadro clnico.

Ecocardiograma en el que destaca un ventrculoizquierdo ligeramente hipertrfico con un ndicede masa de 196 g/m2, con dimetros telediastlicoy telesistlico normales, con ligera hipocinesiadiafragmtica y funcin sistlica conservada, conuna fraccin de eyeccin superior al 60%,

presentando asimismo patrn Doppler transmitralcompatible con alteracin de la funcin diastlicapor alteracin en la relajacin y aurcula izquierdacon dimetros en lmite superior de la normalidad.

En este caso el Infarto Agudo de Miocardio(IAM) es la forma de presentacin de laCardiopata Isqumica, aunque en otros puedeser la angina, la insuficiencia cardaca, unaarritmia o incluso la muerte sbita. En el IAM larepermeabilizacin precoz de la arteriaresponsable del infarto, ya sea mediantetrombolisis o mediante angioplastia primaria,permite reducir el tamao del infarto y mejorarsignificativamente el pronstico de los pacientes.Aunque existen evidencias de que podemosesperar beneficio dentro de las primeras 24 horas,

ste es mximo cuanto ms precoz esla repermeabilizacin. En el caso quepresentamos se consigue abrir laarteria responsable del infarto con unretraso corto, de aproximadamente 2horas desde el inicio de los sntomas,con lo que previsiblemente seconsigue reducir el tamao del infarto.De hecho en el ecocardiogramarealizado de forma previa al alta tansolo se objetiva una ligera hipocinesiainferior y la funcin sistlica estconservada. La edad del paciente, lalocalizacin del infarto, la

repermeabilizacin de la arteria responsable delinfarto y la ausencia de signos de insuficienciacardaca hacen que podamos etiquetar esteinfarto como de bajo riesgo permitiendo unrpido manejo hospitalario. El tratamiento al altadebe ir dirigido a evitar nuevos eventoscardiovasculares y para ello es necesario controlarde forma estricta los factores de riesgocardiovascular.

La hipertensin arterial (HTA) es una de lascausas ms frecuentes de Cardiopata Isqumicaen nuestro medio. El caso que se presenta esmuy representativo de lo que sucede con laHTA, en donde un amplio porcentaje de lospacientes no estn diagnosticados y dentro delos diagnosticados una proporcin significativano recibe tratamiento, consiguindose uncontrol adecuado en menos de la mitad de lospacientes tratados. Por otra parte el control delriesgo cardiovascular ha de implicar una visinglobal de los principales factores de riesgo comoson edad, sexo, consumo de tabaco,hipertensin arterial sistmica, hiperlipemia,

FIGURA 4

DIAGNSTICO

FIGURA 5

3151

017

diabetes mellitus y antecedentes familiares deenfermedad cardiovascular prematura. Elpaciente en cuestin presenta una hiperlipemiade la que no haba sido diagnosticado al nohabrsele realizado previamente un controlanaltico a pesar de ser hipertenso. La presenciade un accidente vascular, como es el infartoasociado a lesin en rgano diana, como es lahipertrofia ventricular izquierda y asociado aotros factores de riesgo hace que este pacientese encuentre dentro del grupo de hipertensos demuy alto riesgo, con un probabilidad de sufrirun nuevo evento cardiovascular en lossiguientes 10 aos mayor del 30%. Por estemotivo el control de las cifras de presin arterialha de ser un objetivo prioritario, intentandomantener cifras inferiores a 130/85 mmHg si nosatenemos a las ltimas recomendaciones de lasprincipales sociedades nacionales einternacionales de hipertensin.

Por ltimo quedara el control lipdico ya quetambin existe evidencia suficiente quedemuestra que el control de los niveles elevadosde colesterol en pacientes que han sufrido uninfarto agudo de miocardio reduce de forma muysignificativa, hasta en un 50%, la aparicin denuevos eventos vasculares y aumenta lasupervivencia. En el caso del IAM se debenmedir los niveles de colesterol lo msprecozmente posible, de forma ideal dentro delas primeras 24 horas, ya que posteriormentepuede observarse un descenso significativo ensus niveles, lo que nos hara infravalorar elproblema. En el caso que estamos presentandoestos niveles se obtuvieron precozmente ydemostraban claramente la presencia de unahiperlipemia tipo IIa. En prevencin secundariase recomienda iniciar tratamiento farmacolgicocuando los niveles de LDL-colesterol superan los130 mg/dl siendo el objetivo del tratamientoconseguir valores de LDL-colesterol inferiores a100 mg/dl.

Tratamiento no farmacolgico La actividad fsica regular, progresiva y moderada

ha demostrado ser beneficiosa en pacientes quehan sufrido un evento coronario agudo.

La dieta en este caso debe ser pobre en sal paraayudar al control de las cifras de presin arterial ycon un aporte calrico reducido para permitirreducir el exceso de peso.

Tratamiento farmacolgico Al ingreso en el Servicio de Urgencias se inicia

tratamiento con aspirina en dosis de 150 mg/da,clopidogrel en dosis de 75 mg/da, heparinas debajo peso molecular y captopril, comenzando condosis de 25 mg/24 horas. Posteriormente estrasladado a la planta de hospitalizacin dondeevoluciona satisfactoriamente, siendo finalmentedado de alta al 6 da, pautndose tratamiento conAAS en dosis de 150 mg/da, clopidogrel 75mg/da, captopril 50 mg 2 veces al da y pravastatina a dosis de 20 mg/da.

La base del tratamiento antitrombtico laconstituye la aspirina, que se debe administrar deforma precoz, a la llegada del paciente a Urgenciasy debe mantenerse de forma indefinida, siempreque no existan contraindicaciones. La aspirina endosis entre 75 y 300 mg/da ha demostrado serbeneficiosa en trminos de reduccin de eventoscardiovasculares y pronsticos en pacientes quehan sufrido un IAM. La asociacin temporal declopidogrel ha demostrado ser til en laprevencin de la trombosis coronaria tras larealizacin de angioplastia con implantacinde stent.

Los frmacos con efecto antihipertensivo que handemostrado un efecto beneficioso en trminos deaumento de la supervivencia tras el IAM son losbetabloqueantes y los inhibidores de la enzimade conversin de angiotensina 2 (IECAs). En elcaso que nos ocupa el infarto no es de alto riesgopero la presencia de HTA, con repercusinorgnica en forma de hipertrofia ventricularizquierda, justifica totalmente la utilizacin deestos frmacos. No se han utilizadobetabloqueantes por la presencia de bradicardiasinsual, que es una complicacin frecuente, sobretodo en las primeras fases, del IAM delocalizacin inferior. El IECA escogido ennuestro caso fue el captopril, comenzando conuna dosis de 25 mg/da. La dosis se incrementprogresivamente hasta los 150 mg cada 8 horas,con lo que conseguamos un adecuado controltensional, con cifras inferiores a 130/85 mmHg.

TRATAMIENTO