HTA empleada para el CaCuPrimeras 3 clases: Tto primarioUltimas 2 clases: enfermedad

recurrente

Tipo 1: histerectomía extrafascial, sin disección de uréteres, sólo con desplazamiento hacia lateral mediante clamps, extracción del tejido paracervical ubicado entre el cuello uterino y el clamp, sin necesidad de extraer alguna parte de la vagina

Tipo 2: histerectomía radical (hoy conocida como histerectomía radical modificada), se diseca los uréteres en su porción paracervical, pero no del ligamento pubovesical. La arteria uterina se liga medial al uréter. El ligamento úterosacro se liga en su porción media, entre el útero y su inserción sacra. El ligamento cardinal o parametrio se secciona en su porción media. Se extrae el tercio superior de la vagina

Tipo 3: histerectomía radical; el uréter se diseca en su porción paracervical, del ligamento pubovesical, se separa de la arteria vesical superior, con resguardo de la irrigación (elemento importante para evitar complicaciones). La arteria uterina se liga desde su origen. El ligamento úterosacro se diseca en su inserción sacra. El ligamento cardinal se diseca completamente. Se extrae el tercio superior de la vagina

Tipo 4: cirugía mucho más radical que la anterior. Se diseca el uréter y se extrae completamente del ligamento pubovesical, lo que aumenta las complicaciones de compromiso ureteral. La arteria vesical superior se extrae junto con el ligamento pubovesical y con la pieza quirúrgica. Se extirpan tres cuartos superiores de la vagina.

Tipo 5: similar a una excenteración pélvica, sin necesidad de extracción completa de la vejiga, resecando parte de ésta y la sección distal de los uréteres

Diferencias entre Piver 2 y 3: La diferencia es que del ligamento cardinal o parametrial se extraía la mitad, en el caso de Piver 2, con disección de la arteria uterina medial al uréter, versus el Piver 3, en que se diseca la arteria uterina desde su origen y el parametrio completo. En el caso del ligamento útero-sacro, en el tipo 2, se diseca la mitad medial y, en el tipo 3, se diseca en forma completa. El concepto de vagina en Piver 2 no está muy bien aclarado; lo que importa es disecar la parte superior; en cambio, en el Piver 3, se especifica que es el tercio superior de la vagina.

Radicalidad de la CirugíaEl gran cambio, después de Wertheim, ha sido la radicalidad de la cirugía; se comienza a proponer una cirugía acorde al tamaño de la enfermedad. En un principio, el concepto de cirugía oncológica es de tipo Halsteriano: se extrae la masa tumoral y todos los tejidos que la rodean (vasos linfáticos, grasa, tejido nervioso). En un comienzo, Wertheim y Meiggs utilizaban este concepto en sus primeras cirugías, las que fueron radicales en la extracción del tumor primario y los ganglios que lo rodean

Mecanismo de invasión linfáticaBizaña, en 1981, publica una extensa revisión de los aspectos quirúrgicos del CCU. Plantea que la invasión linfática sería un episodio más bien embólico y no por contigüidad. En sus estudios, nunca encontró vasos linfáticos con émbolos tumorales distales, al revisar minuciosamente las piezas de Piver tipo 3. Esto lo llevó a plantear que, en los tumores en etapa Ib1, A2a, la cirugía más adecuada sería la Piver 2 y no la Piver 3. Sus resultados en sobrevida fueron similares, con disminución de las complicaciones. La incidencia de atonía vesical era francamente menor, las fístulas urétero-vaginales y vesico-vaginales eran menos frecuentes, y la frecuencia de constipación o incontinencia rectal también era menor.

Medwave. Año 3, No. 9, Edición Octubre 2003. Derechos Reservados

ConclusionesSe puede concluir que cuanto mayor sea la cirugía, mayor será el número de complicaciones. Los tumores menores de 2 cm se deben operar mediante una cirugía radical modificada. En los tumores entre 2 y 4 cm, el tipo de cirugía (Piver 2 o 3) no ejercería mayor influencia sobre el pronóstico de sobrevida libre de enfermedad y sobrevida general, aunque faltan estudios que avalen lo anterior. Los tumores mayores de 4 cm necesitan radioterapia postoperatoria en más de 80% de los casos. La radioterapia postoperatoria aumenta significativamente el número de complicaciones.

PREPARACION PREQXExámen físico y anamnesisRx. PA tóraxPielografía IVTAC abdomino pélvicaLaboratoriales de rutinaPreparación intestinalCitología cervical

EVALUACION DURANTE LA LAPAROTOMIAAsepsia, antisepsia, sondeo

vesicalInsición infra umbilical

transversal (Maylard, Cherney, Phannenstiel) o infra umbilical medial.

Se coloca separador autoestático y se empaqueta con compresa húmeda, colocándola debajo de cada rama del separador

Evaluación de vísceras abdominales en busca de metástasis

Se palpan superficie superior e inferior del hígado y plexo celíaco

Revisión de linfáticos paraaórticos, mesenterio de intestinos grueso y delgado, así como superficies serosas

Riñones, espacio retroperitonealBiopsia de todos los ganglios linfáticos

paracavos o paraaórticos identificables y analizarlos por congelación.

Si hay evidencias histopatológicas de tumor metastásico no sospechado en los ganglios linfáticos paraaórticos, se suele suspender la qx.

Lisis de adherencias, empaquetamiento, colocación de separador automático

En este momento se determina la extensión del tumor pelviano evaluando la trayectoria del drenaje linfático de la pelvis, que se palpa a lo largo de los vasos pelvianos.

Exploración del ligamento redondo a través de los espacios paravesical y pararrectal

Si aparecen evidencias de enfermedad extracervical, se abandona el procedimiento.

La pared pelviana lateral debe estar libre de tumor

Decidir conservación o resección de salpinges y ovarios antes de desplegar los planos y espacios de la pelvis.

Después de pinzar, seccionar y ligar los ligamentos redondos, se pinzan, ligan y cortan dos veces los úteroováricos y las porciones internas de ambas salpinges

DESPLIEGUE DEL ESPACIO PARAVESICALPinzar y ligar el ligamento redondo en

la mitad de su trayectoriaSe abre la hoja anterior del ligamento

ancho en dirección inferior ingresando en la pelvis

Separar el peritoeno vesical del segmento uterino inferior

Se encuentra la arteria umbilical obliterada

Mediante disección digital se palpa el piso de la pelvis

DESPLIEGUE DEL ESPACIO PARARRECTALSe encuentra debajo del peritoneo

pelviano y se extiende entre el ligamento cardinal por fuera y el uterosacro por dentro

Se extiende la insición en la hoja anterior del ligamento ancho en dirección superior a lo largo del borde externo del ligamento infundibulopélvico.

Continuar el despliegue del espacio en dirección inferior por fuera del recto

LIMITESInterno: ligamento uterosacro y

recto, Externo sup: m. piramidalesExterno inf: M. elevador del anoPosterior: SacroUreter- adherido al peritoneoA. y V. hipogástricas- adyacentes

al m. elevador del ano.

Se desplaza el uréter y su peritoneo hacia adentro

Se elige un punto entre el uréter, que está unido a la hoja interna del peritoneo, y la a. hipogástrica

Disección roma hasta alcanzar digitalmente el piso de la pelvis y el músculo elevador del ano

Continuar disección hacia abajo en sentido vertical

Una vez disecados los espacios paravesical y pararectal, se pueden identificar con facilidad el piso de la pelvis y el ligamento cardinal.

Si no se demuestra la extensión del tumor, se considera que el caso es operable y se comienza la linfadenectomía

LINFADENECTOMIA PELVIANAL. adyacente a los vasos ilíacos: de la

bifurcación de la a. ilíaca común, se extiende hacia arriba hasta la aorta y hacia abajo hasta el ligamento inguinal y la vena circunfleja iliaca profunda

Se extiende la apertura en la hoja posterior del ligamento ancho hasta el borde de la pelvis a la altura de la bifurcación de la a. ilíaca común.

Se ligan los vasos sacros mediosSe reseca el tejido linfático adyascente a los

vasos ilíacos comunes mediante disección cortante, se tiene cuidado de evitar la lesión del uréter

Se reseca el tejido areolar laxo y la vaina de la fascia de los vasos ilíacos

Acceder a la cadena linfática posterior de los troncos ilíacos comunes y externos para acceder a la cadena linfática posterior ubicada detrás de los vasos a lo largo del m. psoas.

Se aborda el espacio obturador por medio de la separación de los vasos ilíacos externos hacia adentro.

Se disecan los linfáticos y el tejido areolar hasta la región del piso pélvico

Se continua la disección resecando todos los ganglios linfáticos ubicados debajo de la bifurcación de los vasos ilíacos

Se exponen los ganglios linfáticos iliacos comunes laterales, que deben resecarse.

DISECCION DE LA A. HIPOGASTRICA, A. UTERINA, VEJIGA Y URETER

Se diseca la a. hipogástrica y se identifican las ramas viscerales del tronco anterior )a. uterina, vesicales sup, med e inf, vaginal y hemorroidal media).

Se liga la a. uterina en su origen en la a. hipogástrica.

Las ramas distales que atraviesan el ligamento cardinal se resecan junto con la pieza.