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Hospital Virgen de los Lirios de Alcoy
María Planelles. JoseLuis Losa. Jaime Vierna
Valencia, 20 noviembre 2009
Hombre 67 años acude a urgencias desde Centro Salud por ictericia mucosa y cutánea
No RAM
Diabetes tipo II. Insuficiencia Renal Crónica
Amputación infracondílea Miembro Inferior Izquierdo hace 8 años
Tratamiento habitual: Antidiabéticos orales, hierro oral, antiagregante plaquetario
Historia Clínica
Ictericia
Vómitos y dolor abdominal
Abdomen doloroso a la palpación en epigastrio, sin masas
Motivo de Ingreso: Ictericia a estudio
Analítica: BioQuímica:
Amilasa: 1348 (28- 100)
Bilirrubina total: 8,3 (0 – 1,43)
Bilirrubina directa: 8 (0 - 0,02)
GPT: 186 (0 - 37)
GOT: 144 (0 - 41)
Glucosa: 197
Creatinina: 1,73
LDH: 179.
Hemograma: Hb: 8,7 (13 – 18)
VCM: 79 (80 – 97)
Ecografía: Masa hepática 11 cm ocupa segmentos IV y VIII. Colelitiasis
TAC toracoabdominopélvico
Tórax: Sin nódulos ni lesiones óseas
costales.
Abdomen:
Masa hepática en LHD de 11 cm, hiperecoica con realce y lavado precoz tras administrar contraste iv.
No signos de cirrosis.
Vesícula y vía biliar sin lesiones
Páncreas, bazo, riñones y suprarrenales
normales
No engrosamiento de pared de colon ni
del resto del tubo digestivo
Diagnóstico RX: hepatocarcinoma hígado no cirrótico vs metástasis de primario no conocido
Gastroscopia: normal Papilotomía
Colonoscopia: normal
Biopsia
Analítica: Bioquímica
Bilirrubina total: 9 Bilirrubina directa: 9,1 GPT:192 (0-41) GOT:153 (0-37) GGT: 594 (8 – 61) Amilasa: 928 Creatinina:1,8
Hemograma
Hgb: 8,7
Marcadores tumorales: AFP:0,9 (0-7) CEA:1,7 (0- 5.0) CA19.9: 61,2 (0 – 34) PSA: 0,81 Serología infecciosa: Serología Hepatitis B Antígeno de superficie NEGATIVO AHBC NEGATIVO Serología Hepatitis C Anticuerpos Hepatitis C NEGATIVO
- RX tórax: normal
- RX abdomen: normal
B09-3144
Reticulina CD34
CEA CK 7
Diagnóstico diferencial Clínica Hiperplasia Nodular Focal Adenoma Hepatocarcinoma
Edad Cualquier/Mujeres jóvenes 3º-4ªdécada/Mujeres Hombres
Fármacos Ocasional Casi Siempre Casi Nunca
Cirrosis No No Sí (>80%)
AFP Normal Normal Elevada, Normal en
tumores pequeños
Radiología Homogénea
Hipovascular
Heterogénea
Hipervascular Hipervascular
Morfología Hiperplasia Nodular Focal Adenoma Hepatocarcinoma
* Espesor trabéculas 1-3 filas de hepatocitos 1-3 filas de hepatocitos > 3 filas hepatocitos
Hemorragia/necrosis Raro Frecuente Frecuente
Bilis No Puede estar presente Puede estar presente
* Atipia nuclear No No/mínima Sí
* N/C Normal Normal Aumentado
* Nucleolo Variable Variable Prominente
* Patrón Reticulina Normal Normal Ausente o disminuye
Inmunohistoquímica
* CD34 sinusoides
-/+
+/-
+
Diagnóstico diferencial
Hepatocarcinoma fibrolamelar
Mujeres jóvenes
AFP normal
Sin cirrosis
Metástasis
Adenocarcinomas
PAS/PASD
CDX-2
TTF-1
Carcinomas Hepatoides
Hep Par 1
Ovario
Estómago
Vejiga
Neoplasms of the liver. Goodman ZD. Department of Hepatic and Gastrointestinal Pathology,
Armed Forces Institute of Pathology, Washington, DC, USA. Modern Pathology 2007 20, S49-s60
Biopsia con aguja
Separación trabéculas y fragmentación material Ausencia de tejido conectivo y espacios porta (2X)
Células hepatocitarias con nucleolo, atipia, pérdida relación N/C
Pigmento biliar Ausencia espacios porta Pérdida de patrón de Reticulina CD34
Can CD34 discriminate between benign and malignant hepatocytic lesions in fine-needle aspirates and thin core biopsies?. De Boer WB et al. Division of Tissue Pathology, The Western Australian Centre for Pathology and Medical Research, WA, Australia.
Cancer. 2000 Oct 25;90(5):273-8.
Distinction of hepatocellular carcinoma from benign hepatic mimickers using Glypican-3 and CD34 immunohistochemistry. Coston WM et al. Department of Pathology, City of Hope National Medical Center, Duarte, CA 91010, USA.
Am J Surg Pathol. 2008 Mar;32(3):433-44.
Diagnóstico
Hepatocarcinoma bien diferenciado
Hepatocarcinoma
5ª neoplasia en hombres y 8ª en mujeres
Tumor primario de hígado más frecuente
Incidencia geográfica variable Etiología Multifactorial
VHB VHC Anti-VHC antiC
15–80% de HCC
Enfermedades Metabólicas
Déficit alfa1 antitripsina
Hemocromatosis
Tirosinemia
Porfiria
Toxinas y fármacos
Aflatoxina B1
Alcohol AFP
Valores normales 40% de HCC S: 39-64%
Esp: 76-91%
VPP: 9-32% Marc derivados: PIVKAII
AFP fracciones (L3)
Alfafucosidasa
Glipicano 3
Descartar metástasis de tumor primario en hígado no cirrótico
Diabetes
Cirrosis 45-90%
Tratamiento
Cirugía: tumores pequeño tamaño, buena función hepática, sin HTPortal y asintomáticos
Trasplante: múltiples tumores pequeño tamaño si cirrosis y compensación
Ablación percutánea: Irresecables o no candidatos a trasplante. HTPortal, tumores únicos
o 3 nódulos < 3cm
Radiofrecuencia Etanol
Embolización arterial: lipiodol y quimioterápicos
Buen estado funcional y tumores grandes multinodulares
Tratamiento sintomático
Estadio avanzado
Sorafenib (Inhibidor tirosinquinasa) estudios fase III