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HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA
OFICINA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA PARA LA
GESTIÓN DE EVENTOS CENTINELA Y
EVENTOS ADVERSOS GRAVES EN EL
HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA
2014
2
Dr. Alexander Espinoza Vargas
Director General Hospital Nacional Arzobispo Loayza
Dr. César Omar Almeyda Castro
Sub-Director General Hospital Nacional Arzobispo Loayza
Dr. Carlos Rojas Hernández
Jefe de la Oficina de Gestión de la calidad
Responsable Unidad Funcional de Seguridad del Paciente
Mg. Ana M. Gonzáles Espinoza
3
HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA
UNIDAD FUNCIONAL DE SEGURIDAD DEL PACIENTE DIRECTIVA ADMINISTRATIVA PARA LA GESTIÓN DE EVENTOS CENTINELA
Y EVENTOS ADVERSOS GRAVES
PRESENTACION
Existe a nivel internacional una creciente preocupación por la Seguridad de los Pacientes, basada entre otras
cosas en la complejidad tecnológica de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos, en la interrelación de
un número cada vez mayor de profesionales en la atención de un mismo paciente, con los riesgos de
comunicación que ello implica, en la evidencia incontestable de que los eventos adversos justifican altísimos
costes para cualquier sistema sanitario en términos sociales, humanos y económicos. Y también en la
evidencia de que las intervenciones oportunas y adecuadas sobre los problemas que ponen en peligro la
seguridad de los pacientes arrojan resultados que diferencian a unas organizaciones de otras.
En la Octava Política Nacional de Calidad en salud aprobada mediante RM N° 727-2009/MINSA se
determina que las organizaciones proveedoras de atención de salud asumen como responsabilidad que los
establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo bajo su administración, implementen mecanismos
para la gestión de riesgos derivados de la atención de salud.
El Hospital Nacional Arzobispo Loayza, institución de nivel III-1 hace suya esta política con la finalidad de
reducir la ocurrencia de eventos adversos durante el proceso de atención de salud y atenuar sus efectos
utilizando como estrategia la implementación de planes de seguridad para la gestión de la reducción y
mitigación de los riesgos derivados de la atención y aprobó la Directiva Administrativa para el proceso de
vigilancia de Incidentes y Eventos Adversos mediante RD N° 176-DG-HNAL-2014 y como complemento a esta
directiva se formula la presente; en base a recomendaciones vigentes en la literatura internacional sobre la
gestión de los eventos centinela y los eventos adversos graves, es decir, aquellos sucesos no deseados e
imprevistos que tienen lugar durante la asistencia sanitaria, y que conllevan consecuencias negativas para
los pacientes y para las unidades prestadoras de servicios en salud.
4
INDICE
INTRODUCCIÓN
I. FINALIDAD
II. OBJETIVOS
III. AMBITO
IV. EXCEPCIONES
V. BASE LEGAL
VI. METODOLOGÍA
VII. CONSIDERACIONES GENERALES
VIII. CONSIDERACIONES ESPECIFICAS
IX. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
X. BIBLIOGRAFIA
5
INTRODUCCION
Ninguna circunstancia pone a prueba de manera más contundente el liderazgo de un equipo directivo que la
gestión de la crisis que sigue a un acontecimiento con resultado de daño grave a un paciente en un centro
hospitalario. Todos los profesionales sanitarios deberían tener prevista cuál va a ser su actuación ante un
eventual evento centinela, teniendo en cuenta que la respuesta tiene que poder darse en cualquier
momento del día cualquier día del año.
Es preciso tomar conciencia de la importancia de que existan en las organizaciones equipos de gestión de
eventos centinela, liderados por los equipos directivos, con formación metodológica apropiada, entrenados
en el manejo de situaciones de crisis, con protocolos de actuación previamente elaborados y consensuados,
con capacidad de respuesta inmediata ante un evento adverso grave. La falta de competencia del personal
y de una clara definición de responsabilidades se describe como una de las principales causas de fracaso en
la gestión de una situación de crisis desencadenada por un evento centinela.
Según los expertos internacionales en temas de seguridad, cuatro son las dimensiones que caracterizan una
buena respuesta a un evento adverso clínico con consecuencias de daño: inmediatez en el abordaje,
transparencia en la gestión, capacidad de disculparse y responsabilidad. Tras la ocurrencia de un evento
adverso grave, la respuesta de una organización en las primeras 24 horas determinan casi siempre si el
paciente y la familia implicados van a recibir un tratamiento basado en la confianza y el soporte efectivo, o
en la improvisación, la ocultación y la falta de asunción de responsabilidades.
Las organizaciones que adoptan enfoques proactivos, basados en valores éticos como la honestidad, la
empatía y la investigación de lo ocurrido para que no se repita en el futuro, tras un acontecimiento de este
tipo ven reforzada su cultura de seguridad, transformando una amenaza en una oportunidad de mejora de
gran potencial.
En la búsqueda de las causas profundas de un evento, hay que orientarse hacia los fallos del sistema, y
asumir que la culpabilización individual no aporta aprendizaje ni mejora. Una institución de salud podría
despedir a todos los profesionales involucrados en un evento centinela, en el caos del “día después”, pero
ello no supondría ninguna mejora de la seguridad. Otros profesionales podrían volver a cometer el mismo
error si no se abordan cambios en el sistema. No se trata de dilucidar “a quién le pasó”, sino “qué pasó”,
“por qué pasó” y “qué podemos hacer para que no vuelva a suceder”.
En los momentos de crisis, cuando – de manera periódica, sin previo aviso, pero invariablemente - un evento
adverso sacude a una organización sanitaria, lo que diferencia a unas de otras, en sentido positivo o
negativo, es su cultura de seguridad, y dentro de ella, la existencia o no de un plan de gestión de eventos
adversos graves.
6
Responder de una forma adecuada en tiempo y forma a este tipo de situaciones catastróficas es un reto
para cualquier organización. Los riesgos de no hacerlo, por otro lado, son muy altos, incluyendo entre otros
aspectos los siguientes: Pérdida de confianza en la organización, debilitamiento del liderazgo de los equipos
directivos y de los profesionales sanitarios, pérdida de la oportunidad de aprender para mejorar y de la oca-
sión de lanzar mensajes institucionales sobre lo que realmente es importante para el centro, difundiendo y
reforzando de este modo su política de seguridad y finalmente un aumento de las posibilidades de acciones
legales, y de la magnitud de sus consecuencias un punto de partida muy desfavorable en relación con la
responsabilidad social, a través de los medios de comunicación.
1. FINALIDAD La finalidad que persigue la presente directiva es ayudar a las Unidades prestadoras de servicios de
salud ser capaces de dar una mejor respuesta, en tiempo oportuno y forma correcta, a las tres
preguntas fundamentales que persigue cualquier análisis respetuoso y serio de un evento adverso
grave: ¿qué pasó?, ¿por qué pasó? Y ¿qué estamos haciendo y que vamos a hacer en adelante para
que no vuelva a pasar?
2. OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL: Unificar criterios a fin de elaborar un procedimiento ESTANDARIZADO de Gestión de Eventos
Centinela y Eventos Adversos graves.
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
Mejorar la respuesta de las Unidades prestadoras de servicios de salud institucionales a las
actividades judiciales que pudieran derivarse.
Proporcionar a las unidades una guía actualizada, basada en recomendaciones de reconocido
prestigio internacional, sobre qué hacer cuando se produzca un evento centinela y evento
adverso grave en el HNAL.
Fomentar entre nuestros usuarios internos el concepto de aprendizaje para la mejora, y la
orientación sistémica del error, promoviendo la integración de este Plan dentro de una
estructura de Seguridad Asistencial cada vez más sólida.
Favorecer entre las unidades el intercambio de experiencias para hacer extensible a todos
ellos el aprendizaje que se derive de la gestión de un evento adverso en cualquiera de ellos.
3. AMBITO
7
Este documento ha sido elaborado para su utilización por todos las Unidades prestadoras de
Servicios de Salud del Hospital Nacional Arzobispo Loayza y está orientado a la gestión de Eventos
Adversos Graves y Eventos Centinela.
No obstante, pueden hacer uso de este documento para el tratamiento de cualquier evento
adverso, dado que los principios básicos que subyacen en este procedimiento son los mismos en
todos los casos: comunicación permanente, investigación y análisis de lo sucedido, empatía,
soporte a todos los implicados, resolución, aprendizaje y mejora resultante.
4. EXCEPCIONES El alcance de este documento no incluye los accidentes por radiaciones ni las alertas de Salud
Pública, cuya gestión seguirá directrices específicas. Tampoco incluye la actuación ante aquellas
situaciones que pueden ser consideradas actividades delictivas o penales por parte de algún
profesional/es, y que hayan provocado una lesión grave o catastrófica sobre un paciente o grupos
de pacientes, como actuación bajo consumo de drogas, incumplimiento de actuaciones
profesionales reguladas en el centro, etc.
5. BASE LEGAL
DL Nº 26842, Ley General de Salud en el artículo VI del Título Preliminar sobre la
responsabilidad del Estado de garantizar la calidad de las prestaciones de salud.
DL Nº 27657, Ley del Ministerio de Salud, Título I Art. 4° inciso a sobre vigilancia de las
funciones esenciales de la salud pública.
RM N°616-2003-SA/DM Aprueban Modelo de Reglamento de Organización y Funciones de los
Hospitales.
RM N°1623-2004-MINSA Lineamientos para la Organización y Funcionamiento de la estructura
de la calidad en los Hospitales del MINSA.
RM N°519-2006-SA/DM Sistema de Gestión de la Calidad en Salud.
RM N°143-2006-MINSA Plan Nacional para la Seguridad del Paciente.
RM N°727-2009/MINSA que aprueba la Política Nacional de Calidad en Salud.
RD N°076-DG-HNAL 2014 que aprueba el Plan de Seguridad del paciente en el Hospital
Nacional Arzobispo Loayza.
RD N°157-DG-HNAL-2014 que aprueba la Conformación del Equipo Técnico para la Seguridad
del paciente en el HNAL.
RD N°176-DG-HNAL-2014 que aprueba la Directiva Administrativa para el proceso de Vigilancia
de Incidentes y Eventos Adversos en el HNAL.
8
6. METODOLOGÍA
Los eventos adversos graves o Eventos centinela se tratarán de forma individualizada, completa,
detallada y exhaustiva siguiendo los pasos del Análisis causa raíz. Su objetivo es investigar y
evidenciar todos los factores que han contribuido al evento (enfoque sistémico) y el resultado es un
plan de acción que identifica las medidas que la organización tiene que implementar.
FACTORES DEL PACIENTE: Incluyen aquellos aspectos que son específicos de cada paciente o
pacientes involucrados en el evento adverso. A menudo, al igual que los factores individuales se
agrupan con factores sociales y culturales.
FACTORES INDIVIDUALES: Son los aspectos únicos y específicos de cada persona involucrada en el
EA. Incluyen aspectos psicológicos, familiares, relaciones laborales y muchos más.
FACTORES DE TAREA: Son aquellos que ayudan y apoyan el desarrollo seguro y efectivo de las
funciones relacionadas con los procesos sanitarios.
FACTORES SOCIALES Y DE EQUIPO: Principalmente son aspectos relacionados con los distintos tipos
de formas de comunicación. Sin embargo, la forma de gestionar, las estructuras tradicionales de
jerarquía y la falta de respeto por los miembros con menos experiencia de equipo, pueden afectar
significativamente a la cohesión del equipo.
FACTORES DE FORMACIÓN Y ENTRENAMIENTO: La disponibilidad y calidad de los programas
formativos a disposición del personal pueden afectar directamente a su competencia y al desarrollo
de sus funciones bajo condiciones de presión y situaciones de emergencia. La efectividad de la
formación como un método de mejora de la seguridad puede verse también afectada por los
contenidos, la forma en que se evalúan las habilidades adquiridas, el seguimiento y las
actualizaciones.
9
FACTORES DE EQUIPAMIENTO Y RECURSOS: En el contexto de la sanidad es esencial poder fiarse
del correcto funcionamiento de los equipos que van a proporcionar cuidados a los pacientes.
Considerando como recursos tanto el personal bien entrenado, como dinero para permitir la
implantación de programas de formación, la compra de nuevo equipamiento, etc. Afecta
directamente al desempeño y a la propensión al error.
CONDICIONES DE TRABAJO: Son todos aquellos factores que afectan a la capacidad de trabajar en
condiciones óptimas en el puesto de trabajo.
FACTORES ORGANIZATIVOS Y ESTRATEGICOS: Son factores, bien adquiridos o bien propios de la
organización. Pueden permanecer latentes o no ser reconocidos como importantes debido a otros
tipos de presión tales como objetivos de actuación externos.
Tipos de eventos centinelas a evaluar:
Casos comunicados por el Comité de Muerte materna.
Casos comunicados por el Comité de IIH.
Complicaciones anestésicas/quirúrgicas o Cirugía de sitio erróneo, o Cuerpo
extraño abandonado o Shock post o intraoperatorio debido a la anestesia.
Daños por anoxia.
Reacciones transfusionales (incompatibilidad ABO o Rh).
Gangrena gaseosa.
Neumonía por aspiración (peri operatoria, en paciente inmovilizado).
Caídas con daño grave.
Errores de medicación con daño grave.
Otros eventos notificados con daño grave para el paciente.
7. CONSIDERACIONES GENERALES:
EQUIPO PARA EL ANÁLISIS: El Comité de Eventos Adversos Graves o Eventos Centinela será compuesto entre 6-8
personas.
Será presidido de preferencia por el Director General Institucional y los demás miembros
integrantes serán: el Director Adjunto institucional, el jefe de la Oficina de Gestión de la
Calidad, el jefe de la Oficina de Asesoría jurídica, el Presidente del Comité de Auditoría de la
calidad (estarán en todos los sucesos centinela), Jefe del Departamento y Servicio donde
ocurrió el evento centinela y el personal de salud involucrado en la ocurrencia del evento
centinela.
10
Se entrevistará y recabará información de los profesionales relacionados con el caso (que no
formarán parte del equipo de análisis).
El guión (Lista de análisis de evento centinela) que se utilizará para abordar el análisis, será el
siguiente:
o Datos previos
o Preguntas principales
o Epicrisis
o Factores del Paciente
o Información al Paciente y Familia
o Factores relacionados con las tareas
o Factores relacionados con la formación y aprendizaje
o Factores relacionados con el trabajo en equipo
o Factores relacionados con la comunicación
o Factores relacionados con el equipamiento y recursos
o Factores relacionados con el ambiente de trabajo
o Abordaje del evento adverso: ¿se apreció pronto la lesión? ¿cómo se pudo diagnosticar
antes? ¿Se trató la secuela?
o Notificación: ¿Se planteó notificar a la dirección del hospital? ¿por qué no lo hizo? ¿se
planteó revisarlo en el servicio?
o Respuestas a preguntas principales
o Vulnerabilidades / Propuestas de mejora
8. CONSIDERACIONES ESPECIFICAS:
CONDICIONES PARA EL ANÁLISIS
Los casos serán analizados exclusivamente por el Comité aprobado por RD.
La información que se genere tendrá carácter confidencial.
La información que se archive no permitirá la correlación con la historia clínica ni con el
personal implicado.
Como resultado del análisis se elaborará un informe con las áreas de mejora, que se
remitirá al equipo directivo del hospital y las personas implicadas en el caso.
Anualmente el Comité de Eventos Graves o Eventos Centinela emitirá un informe que
contendrá:
nº de eventos centinelas registrados nº de notificaciones voluntarias nº de casos analizados
áreas de mejora propuestas y áreas de mejora implantadas.
11
9. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES: 9.1 Conclusiones
La presente Directiva de Gestión de Eventos Adversos y Eventos centinela está basado en el Informe Técnico Definitivo del Marco Conceptual de la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente realizado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y adaptado a la propia institución.
9.2 Recomendaciones
a) Retroalimentar a los Jefes Unidades prestadoras de servicios de salud acerca de las
oportunidades de mejora producto del análisis y reporte del evento adverso grave y Evento centinela.
b) Socializar los resultados de los reportes y análisis de los incidentes o eventos adversos a nivel de todo el establecimiento.
10. BIBLIOGRAFIA: a) Informe Técnico Definitivo del Marco Conceptual de la Clasificación Internacional para la
Seguridad del Paciente – Organización Mundial de la Salud. Enero 2009.
b) Página web de Canadian Patient Safety Institute. Disponible en
http://www.patientsafetyinstitute.ca//
c) Página web del Institute for Healthcare Improvement (IHI), Cambridge, Massachusetts
http://www.ihi.org/Pages/default.aspx
d) Patient safety & medical error, collection. Disponible en http://jama.ama-assn.org/
e) Quality and Safety in Health Care (del grupo BMJ). Disponible en http://qhc. bmjjournals.com/
f) Revista de Calidad Asistencial. Disponible en http://www.calidadasistencial.es/
g) Patient safety & medical error, collection. Disponible en http://jama.ama-assn.org/
h) Página web del National Quality Forum: http://www.qualityforum.org/
i) Página web de National Patient Safety Agency del National Health System del Reino Unido
http://www.nrls.npsa.nhs.uk/resources/
j) Página web de Seguridad del Paciente, del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.
Actualmente: http://www.mspsi.es/
k) Notificación, análisis y gestión de eventos y centinela. Hospital Universitario Central. Asturias.
2011.
l) Guía de recomendaciones para la Gestión de Eventos Adversos graves y Eventos Centinela. Santiago de Compostela. 2013. Dialnet.
HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA
OFICINA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD
DIRECTIVA ADMINISTRATIVA PARA LA
GESTIÓN DE EVENTOS CENTINELA Y
EVENTOS ADVERSOS GRAVES EN EL
HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA
2014
2
Dr. Alexander Espinoza Vargas
Director General Hospital Nacional Arzobispo Loayza
Dr. César Omar Almeyda Castro
Sub-Director General Hospital Nacional Arzobispo Loayza
Dr. Carlos Rojas Hernández
Jefe de la Oficina de Gestión de la calidad
Responsable Unidad Funcional de Seguridad del Paciente
Mg. Ana M. Gonzáles Espinoza
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HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA
UNIDAD FUNCIONAL DE SEGURIDAD DEL PACIENTE DIRECTIVA ADMINISTRATIVA PARA LA GESTIÓN DE EVENTOS CENTINELA
Y EVENTOS ADVERSOS GRAVES
PRESENTACION
Existe a nivel internacional una creciente preocupación por la Seguridad de los Pacientes, basada entre otras
cosas en la complejidad tecnológica de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos, en la interrelación de
un número cada vez mayor de profesionales en la atención de un mismo paciente, con los riesgos de
comunicación que ello implica, en la evidencia incontestable de que los eventos adversos justifican altísimos
costes para cualquier sistema sanitario en términos sociales, humanos y económicos. Y también en la
evidencia de que las intervenciones oportunas y adecuadas sobre los problemas que ponen en peligro la
seguridad de los pacientes arrojan resultados que diferencian a unas organizaciones de otras.
En la Octava Política Nacional de Calidad en salud aprobada mediante RM N° 727-2009/MINSA se
determina que las organizaciones proveedoras de atención de salud asumen como responsabilidad que los
establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo bajo su administración, implementen mecanismos
para la gestión de riesgos derivados de la atención de salud.
El Hospital Nacional Arzobispo Loayza, institución de nivel III-1 hace suya esta política con la finalidad de
reducir la ocurrencia de eventos adversos durante el proceso de atención de salud y atenuar sus efectos
utilizando como estrategia la implementación de planes de seguridad para la gestión de la reducción y
mitigación de los riesgos derivados de la atención y aprobó la Directiva Administrativa para el proceso de
vigilancia de Incidentes y Eventos Adversos mediante RD N° 176-DG-HNAL-2014 y como complemento a esta
directiva se formula la presente; en base a recomendaciones vigentes en la literatura internacional sobre la
gestión de los eventos centinela y los eventos adversos graves, es decir, aquellos sucesos no deseados e
imprevistos que tienen lugar durante la asistencia sanitaria, y que conllevan consecuencias negativas para
los pacientes y para las unidades prestadoras de servicios en salud.
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INDICE
INTRODUCCIÓN
I. FINALIDAD
II. OBJETIVOS
III. AMBITO
IV. EXCEPCIONES
V. BASE LEGAL
VI. METODOLOGÍA
VII. CONSIDERACIONES GENERALES
VIII. CONSIDERACIONES ESPECIFICAS
IX. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
X. BIBLIOGRAFIA
5
INTRODUCCION
Ninguna circunstancia pone a prueba de manera más contundente el liderazgo de un equipo directivo que la
gestión de la crisis que sigue a un acontecimiento con resultado de daño grave a un paciente en un centro
hospitalario. Todos los profesionales sanitarios deberían tener prevista cuál va a ser su actuación ante un
eventual evento centinela, teniendo en cuenta que la respuesta tiene que poder darse en cualquier
momento del día cualquier día del año.
Es preciso tomar conciencia de la importancia de que existan en las organizaciones equipos de gestión de
eventos centinela, liderados por los equipos directivos, con formación metodológica apropiada, entrenados
en el manejo de situaciones de crisis, con protocolos de actuación previamente elaborados y consensuados,
con capacidad de respuesta inmediata ante un evento adverso grave. La falta de competencia del personal
y de una clara definición de responsabilidades se describe como una de las principales causas de fracaso en
la gestión de una situación de crisis desencadenada por un evento centinela.
Según los expertos internacionales en temas de seguridad, cuatro son las dimensiones que caracterizan una
buena respuesta a un evento adverso clínico con consecuencias de daño: inmediatez en el abordaje,
transparencia en la gestión, capacidad de disculparse y responsabilidad. Tras la ocurrencia de un evento
adverso grave, la respuesta de una organización en las primeras 24 horas determinan casi siempre si el
paciente y la familia implicados van a recibir un tratamiento basado en la confianza y el soporte efectivo, o
en la improvisación, la ocultación y la falta de asunción de responsabilidades.
Las organizaciones que adoptan enfoques proactivos, basados en valores éticos como la honestidad, la
empatía y la investigación de lo ocurrido para que no se repita en el futuro, tras un acontecimiento de este
tipo ven reforzada su cultura de seguridad, transformando una amenaza en una oportunidad de mejora de
gran potencial.
En la búsqueda de las causas profundas de un evento, hay que orientarse hacia los fallos del sistema, y
asumir que la culpabilización individual no aporta aprendizaje ni mejora. Una institución de salud podría
despedir a todos los profesionales involucrados en un evento centinela, en el caos del “día después”, pero
ello no supondría ninguna mejora de la seguridad. Otros profesionales podrían volver a cometer el mismo
error si no se abordan cambios en el sistema. No se trata de dilucidar “a quién le pasó”, sino “qué pasó”,
“por qué pasó” y “qué podemos hacer para que no vuelva a suceder”.
En los momentos de crisis, cuando – de manera periódica, sin previo aviso, pero invariablemente - un evento
adverso sacude a una organización sanitaria, lo que diferencia a unas de otras, en sentido positivo o
negativo, es su cultura de seguridad, y dentro de ella, la existencia o no de un plan de gestión de eventos
adversos graves.
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Responder de una forma adecuada en tiempo y forma a este tipo de situaciones catastróficas es un reto
para cualquier organización. Los riesgos de no hacerlo, por otro lado, son muy altos, incluyendo entre otros
aspectos los siguientes: Pérdida de confianza en la organización, debilitamiento del liderazgo de los equipos
directivos y de los profesionales sanitarios, pérdida de la oportunidad de aprender para mejorar y de la oca-
sión de lanzar mensajes institucionales sobre lo que realmente es importante para el centro, difundiendo y
reforzando de este modo su política de seguridad y finalmente un aumento de las posibilidades de acciones
legales, y de la magnitud de sus consecuencias un punto de partida muy desfavorable en relación con la
responsabilidad social, a través de los medios de comunicación.
1. FINALIDAD La finalidad que persigue la presente directiva es ayudar a las Unidades prestadoras de servicios de
salud ser capaces de dar una mejor respuesta, en tiempo oportuno y forma correcta, a las tres
preguntas fundamentales que persigue cualquier análisis respetuoso y serio de un evento adverso
grave: ¿qué pasó?, ¿por qué pasó? Y ¿qué estamos haciendo y que vamos a hacer en adelante para
que no vuelva a pasar?
2. OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL: Unificar criterios a fin de elaborar un procedimiento ESTANDARIZADO de Gestión de Eventos
Centinela y Eventos Adversos graves.
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
Mejorar la respuesta de las Unidades prestadoras de servicios de salud institucionales a las
actividades judiciales que pudieran derivarse.
Proporcionar a las unidades una guía actualizada, basada en recomendaciones de reconocido
prestigio internacional, sobre qué hacer cuando se produzca un evento centinela y evento
adverso grave en el HNAL.
Fomentar entre nuestros usuarios internos el concepto de aprendizaje para la mejora, y la
orientación sistémica del error, promoviendo la integración de este Plan dentro de una
estructura de Seguridad Asistencial cada vez más sólida.
Favorecer entre las unidades el intercambio de experiencias para hacer extensible a todos
ellos el aprendizaje que se derive de la gestión de un evento adverso en cualquiera de ellos.
3. AMBITO
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Este documento ha sido elaborado para su utilización por todos las Unidades prestadoras de
Servicios de Salud del Hospital Nacional Arzobispo Loayza y está orientado a la gestión de Eventos
Adversos Graves y Eventos Centinela.
No obstante, pueden hacer uso de este documento para el tratamiento de cualquier evento
adverso, dado que los principios básicos que subyacen en este procedimiento son los mismos en
todos los casos: comunicación permanente, investigación y análisis de lo sucedido, empatía,
soporte a todos los implicados, resolución, aprendizaje y mejora resultante.
4. EXCEPCIONES El alcance de este documento no incluye los accidentes por radiaciones ni las alertas de Salud
Pública, cuya gestión seguirá directrices específicas. Tampoco incluye la actuación ante aquellas
situaciones que pueden ser consideradas actividades delictivas o penales por parte de algún
profesional/es, y que hayan provocado una lesión grave o catastrófica sobre un paciente o grupos
de pacientes, como actuación bajo consumo de drogas, incumplimiento de actuaciones
profesionales reguladas en el centro, etc.
5. BASE LEGAL
DL Nº 26842, Ley General de Salud en el artículo VI del Título Preliminar sobre la
responsabilidad del Estado de garantizar la calidad de las prestaciones de salud.
DL Nº 27657, Ley del Ministerio de Salud, Título I Art. 4° inciso a sobre vigilancia de las
funciones esenciales de la salud pública.
RM N°616-2003-SA/DM Aprueban Modelo de Reglamento de Organización y Funciones de los
Hospitales.
RM N°1623-2004-MINSA Lineamientos para la Organización y Funcionamiento de la estructura
de la calidad en los Hospitales del MINSA.
RM N°519-2006-SA/DM Sistema de Gestión de la Calidad en Salud.
RM N°143-2006-MINSA Plan Nacional para la Seguridad del Paciente.
RM N°727-2009/MINSA que aprueba la Política Nacional de Calidad en Salud.
RD N°076-DG-HNAL 2014 que aprueba el Plan de Seguridad del paciente en el Hospital
Nacional Arzobispo Loayza.
RD N°157-DG-HNAL-2014 que aprueba la Conformación del Equipo Técnico para la Seguridad
del paciente en el HNAL.
RD N°176-DG-HNAL-2014 que aprueba la Directiva Administrativa para el proceso de Vigilancia
de Incidentes y Eventos Adversos en el HNAL.
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6. METODOLOGÍA
Los eventos adversos graves o Eventos centinela se tratarán de forma individualizada, completa,
detallada y exhaustiva siguiendo los pasos del Análisis causa raíz. Su objetivo es investigar y
evidenciar todos los factores que han contribuido al evento (enfoque sistémico) y el resultado es un
plan de acción que identifica las medidas que la organización tiene que implementar.
FACTORES DEL PACIENTE: Incluyen aquellos aspectos que son específicos de cada paciente o
pacientes involucrados en el evento adverso. A menudo, al igual que los factores individuales se
agrupan con factores sociales y culturales.
FACTORES INDIVIDUALES: Son los aspectos únicos y específicos de cada persona involucrada en el
EA. Incluyen aspectos psicológicos, familiares, relaciones laborales y muchos más.
FACTORES DE TAREA: Son aquellos que ayudan y apoyan el desarrollo seguro y efectivo de las
funciones relacionadas con los procesos sanitarios.
FACTORES SOCIALES Y DE EQUIPO: Principalmente son aspectos relacionados con los distintos tipos
de formas de comunicación. Sin embargo, la forma de gestionar, las estructuras tradicionales de
jerarquía y la falta de respeto por los miembros con menos experiencia de equipo, pueden afectar
significativamente a la cohesión del equipo.
FACTORES DE FORMACIÓN Y ENTRENAMIENTO: La disponibilidad y calidad de los programas
formativos a disposición del personal pueden afectar directamente a su competencia y al desarrollo
de sus funciones bajo condiciones de presión y situaciones de emergencia. La efectividad de la
formación como un método de mejora de la seguridad puede verse también afectada por los
contenidos, la forma en que se evalúan las habilidades adquiridas, el seguimiento y las
actualizaciones.
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FACTORES DE EQUIPAMIENTO Y RECURSOS: En el contexto de la sanidad es esencial poder fiarse
del correcto funcionamiento de los equipos que van a proporcionar cuidados a los pacientes.
Considerando como recursos tanto el personal bien entrenado, como dinero para permitir la
implantación de programas de formación, la compra de nuevo equipamiento, etc. Afecta
directamente al desempeño y a la propensión al error.
CONDICIONES DE TRABAJO: Son todos aquellos factores que afectan a la capacidad de trabajar en
condiciones óptimas en el puesto de trabajo.
FACTORES ORGANIZATIVOS Y ESTRATEGICOS: Son factores, bien adquiridos o bien propios de la
organización. Pueden permanecer latentes o no ser reconocidos como importantes debido a otros
tipos de presión tales como objetivos de actuación externos.
Tipos de eventos centinelas a evaluar:
Casos comunicados por el Comité de Muerte materna.
Casos comunicados por el Comité de IIH.
Complicaciones anestésicas/quirúrgicas o Cirugía de sitio erróneo, o Cuerpo
extraño abandonado o Shock post o intraoperatorio debido a la anestesia.
Daños por anoxia.
Reacciones transfusionales (incompatibilidad ABO o Rh).
Gangrena gaseosa.
Neumonía por aspiración (peri operatoria, en paciente inmovilizado).
Caídas con daño grave.
Errores de medicación con daño grave.
Otros eventos notificados con daño grave para el paciente.
7. CONSIDERACIONES GENERALES:
EQUIPO PARA EL ANÁLISIS: El Comité de Eventos Adversos Graves o Eventos Centinela será compuesto entre 6-8
personas.
Será presidido de preferencia por el Director General Institucional y los demás miembros
integrantes serán: el Director Adjunto institucional, el jefe de la Oficina de Gestión de la
Calidad, el jefe de la Oficina de Asesoría jurídica, el Presidente del Comité de Auditoría de la
calidad (estarán en todos los sucesos centinela), Jefe del Departamento y Servicio donde
ocurrió el evento centinela y el personal de salud involucrado en la ocurrencia del evento
centinela.
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Se entrevistará y recabará información de los profesionales relacionados con el caso (que no
formarán parte del equipo de análisis).
El guión (Lista de análisis de evento centinela) que se utilizará para abordar el análisis, será el
siguiente:
o Datos previos
o Preguntas principales
o Epicrisis
o Factores del Paciente
o Información al Paciente y Familia
o Factores relacionados con las tareas
o Factores relacionados con la formación y aprendizaje
o Factores relacionados con el trabajo en equipo
o Factores relacionados con la comunicación
o Factores relacionados con el equipamiento y recursos
o Factores relacionados con el ambiente de trabajo
o Abordaje del evento adverso: ¿se apreció pronto la lesión? ¿cómo se pudo diagnosticar
antes? ¿Se trató la secuela?
o Notificación: ¿Se planteó notificar a la dirección del hospital? ¿por qué no lo hizo? ¿se
planteó revisarlo en el servicio?
o Respuestas a preguntas principales
o Vulnerabilidades / Propuestas de mejora
8. CONSIDERACIONES ESPECIFICAS:
CONDICIONES PARA EL ANÁLISIS
Los casos serán analizados exclusivamente por el Comité aprobado por RD.
La información que se genere tendrá carácter confidencial.
La información que se archive no permitirá la correlación con la historia clínica ni con el
personal implicado.
Como resultado del análisis se elaborará un informe con las áreas de mejora, que se
remitirá al equipo directivo del hospital y las personas implicadas en el caso.
Anualmente el Comité de Eventos Graves o Eventos Centinela emitirá un informe que
contendrá:
nº de eventos centinelas registrados nº de notificaciones voluntarias nº de casos analizados
áreas de mejora propuestas y áreas de mejora implantadas.
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9. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES: 9.1 Conclusiones
La presente Directiva de Gestión de Eventos Adversos y Eventos centinela está basado en el Informe Técnico Definitivo del Marco Conceptual de la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente realizado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y adaptado a la propia institución.
9.2 Recomendaciones
a) Retroalimentar a los Jefes Unidades prestadoras de servicios de salud acerca de las
oportunidades de mejora producto del análisis y reporte del evento adverso grave y Evento centinela.
b) Socializar los resultados de los reportes y análisis de los incidentes o eventos adversos a nivel de todo el establecimiento.
10. BIBLIOGRAFIA: a) Informe Técnico Definitivo del Marco Conceptual de la Clasificación Internacional para la
Seguridad del Paciente – Organización Mundial de la Salud. Enero 2009.
b) Página web de Canadian Patient Safety Institute. Disponible en
http://www.patientsafetyinstitute.ca//
c) Página web del Institute for Healthcare Improvement (IHI), Cambridge, Massachusetts
http://www.ihi.org/Pages/default.aspx
d) Patient safety & medical error, collection. Disponible en http://jama.ama-assn.org/
e) Quality and Safety in Health Care (del grupo BMJ). Disponible en http://qhc. bmjjournals.com/
f) Revista de Calidad Asistencial. Disponible en http://www.calidadasistencial.es/
g) Patient safety & medical error, collection. Disponible en http://jama.ama-assn.org/
h) Página web del National Quality Forum: http://www.qualityforum.org/
i) Página web de National Patient Safety Agency del National Health System del Reino Unido
http://www.nrls.npsa.nhs.uk/resources/
j) Página web de Seguridad del Paciente, del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.
Actualmente: http://www.mspsi.es/
k) Notificación, análisis y gestión de eventos y centinela. Hospital Universitario Central. Asturias.
2011.
l) Guía de recomendaciones para la Gestión de Eventos Adversos graves y Eventos Centinela. Santiago de Compostela. 2013. Dialnet.