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HOSPITAL MILITAR CENTRAL GUIA DE MANEJO: ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA CÓDIGO: HP-PESU-GM-06

UNIDAD: MEDICO HOSPITALARIA FECHA DE EMISIÓN: 02-03-2016

VERSIÓN: 01

PROCESO: HOSPITALIZACION PÁGINA 1 DE 12

SISTEMA DE GESTION INTEGRADO SGI

HOSPITAL MILITAR CENTRAL NIT: 830.040.256-0

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1. OBJETIVO

Identificar y tratar adecuadamente la enfermedad diarreica aguda en la población pediátrica, una de las principales causas de consulta a urgencias, y de

morbimortalidad en la edad pediátrica.

2. METODOLOGIA

Recolección de información de guías basadas en la evidencia, artículos de revisión y capítulos de libros.

3. ALCANCE

Desde el momento del diagnóstico hasta mejoría suficiente para lograr hidratación y equilibrio electrolítico.

4. POBLACION OBJETO

Población Pediátrica desde el nacimiento hasta los 15 años de edad.

5. RECOMENDACIONES

CLASIFICACIÓN DE LAS RECOMENDACIONES EN FUNCIÓN DEL NIVEL DE EVIDENCIA DISPONIBLE

Ia La evidencia científica procede a partir de meta-análisis de ensayos clínicos controlados y aleatorizados.

Ib La evidencia científica procede de al menos un ensayo clínico controlado aleatorio.

IIa La evidencia científica procede al menos de un estudio prospectivo controlado, bien diseñado y sin aleatorizar.

IIb La evidencia científica procede al menos de un estudio casi experimental, bien diseñado.

GUIA DE MANEJO ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA CODIGO HP-PESU-GM-06 VERSION 01

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5. RECOMENDACIONES

III La evidencia científica procede de estudios descriptivos no experimentales, bien diseñados como

estudios comparativos, de correlación o de casos y controles.

IV La evidencia científica procede de documentos u opiniones de expertos y/o experiencias clínicas de

autoridades de prestigio.

GRADOS DE RECOMENDACIÓN

A Existe buena evidencia en base a la investigación para apoyar la recomendación.

B Existe moderada evidencia en base a la investigación para apoyar la recomendación.

C La recomendación se basa en la opinión de expertos o en un panel de consenso.

X Existe evidencia de riesgo para esta intervención.

DEFINICION

Es la disminución en la consistencia de las evacuaciones y/o incremento en el número de ellas, considerando diarrea más de 3 deposiciones en 24 horas. Pueden acompañarse de vómito y fiebre; presentando una duración generalmente de una semana y no mayor de 14 días.

Se considera diarrea persistente cuando tiene una duración de 14 a 30 días y crónica más de 30 días.

EPIDEMIOLOGIA

La enfermedad diarreica aguda es una enfermedad infantil común. La incidencia en menores de un año es de 5 episodios/ niño / año y entre los 5 años y 12 años se presentan 2.6 episodios/ niño / año.

La OMS estima que cada año se presentan 1300 millones de episodios de diarrea en niños menores de 5 años en países en desarrollo.

Aunque es una de las principales patologías pediátricas se estima que solo el 40% de los casos en Colombia reciben manejo adecuado.


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5. RECOMENDACIONES

ETIOLOGIA La causa más frecuente de diarrea es la infecciosa, y se encuentra relacionada con factores socioeconómicos, pobre higiene, hacinamiento, etc.

Se ha descrito como factores de riesgo para que los niños menores de 5 años desarrollen enfermedad diarreica aguda:

Ausencia de lactancia materna o supresión precoz de ésta

Edad entre 6 y 11 meses

Anemia o desnutrición en cualquier grados

Uso de agua contaminada o preparación inadecuada de alimentos

Contacto con familiares con diarreas

Viajes a sitios con alta incidencia de diarreas

Inadecuada eliminación de excretas

Presencia de moscas en el hogar

Madre menor de 20 años, o que desconozca los factores de riesgo, o que sufra de depresión (IIB)

El 80% de las enfermedades diarreicas agudas en la edad pediátrica son de etiología viral. Entre los principales virus encontrados tenemos: rotavirus,

adenovirus, astrovirus, calicivirus y norwalk. El siguiente grupo etiológico lo ocupan las bacterias dentro de las cuales las más frecuentes son: E. Coli Entero

patógena, entero toxigénica; Shiguella, Campilobacter Jejuni, Salmonella, Yersinia, Aeromonas Hidrophila. En un muy pequeño porcentaje encontramos los protozoarios y dentro de ellos los más representativos son: Giardia Lambia, Entamoeba Histolytica, Cryptosporidium parvum En Colombia el microorganismo identificado más frecuentemente en menores de 5 años es el rotavirus. Las bacterias más implicadas son E. coli ( entero-patógena y entero-toxigénica) y Salmonella alrededor del 10%. Menos frecuentemente se aísla Campilobacter y Shiguella. (IA)

MECANISMOS DE DIARREA

Diarrea Osmótica:

Definición: esta se produce cuando hay pobre absorción de sustancias osmóticamente activas, causando un incremento en la osmolaridad

intraluminal produciendo diarrea por el movimiento de agua hacia el lumen intestinal

Etiología: es de origen viral

Diarrea Secretora:

Definición: se produce por un disbalance entre el agua y los electrolitos que son absorbidos y secretados.

Etiología: es producida por el virus del cólera, la E. Coli enterotoxigénica , los cuales liberan enterotoxinas que estimulan la actividad de la

adenilato ciclasa. El incremento celular de las concentraciones de AMP –cíclico bloquea la absorción de cloruro de sodio de la luz intestinal por las vellosidades y estimula la secreción de cloro por las criptas a la luz intestinal.


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5. RECOMENDACIONES

Diarrea Enteroinvasiva:

Definición: consiste en una inflamación de la mucosa intestinal alterando la absorción de los alimentos y produciendo exudación de moco,

proteínas, sangre, agua y electrolitos. Etiologia: es producida por el E.Coli enteroinvasiva, Yersinia Entero colítica, Campilobacter, Entamoeba Histolytica.

Trastornos de la motilidad

Hipomotilidad: en esta patología se observa un éxtasis intestinal , lo cual produce un sobrecrecimiento bacteriano con inflamación de la mucosa

intestinal, todo esto produce una deconjugación de sales biliares presentando diarrea por mala absorción. Hipermotilidad: al aumentarse los movimientos del tracto gastrointestinal se encuentra una disminución del tiempo de exposición de los

alimentos, produciéndose un aumento de la carga de solutos causando una diarrea osmótica CLASIFICACION

Diarrea Coleriforme: Es de inicio agudo con deposiciones líquidas o semilíquidas, sin sangre y asociadas a otros síntomas generales como vómito, fiebre

baja, disminución del apetito. Sus principales agentes etiológicos son rotavirus, E. Coli enterotoxigénica, enteropatógena, Shiguella, Cólera, Yersinia

Diarrea disenteriforme: clínicamente se caracteriza por deposiciones con sangre visible, anorexia, pérdida de peso. Es producida por Bacterias o protozoarios invasores como Shigella, E. Coli enteroinvasiva o enterohemorrágica, Entamoeba Histolytica, Salmonella.

CLINICA:

Diarrea Osmótica:

Se caracteriza por presentar 8 a 15 días previos síntomas respiratorios altos y posteriormente vómito, con deposiciones líquidas abundantes,

ácidas, explosivas.

Diarrea Secretora:

Se caracteriza por presentar deposiciones muy líquidas y abundantes que se conocen como “ agua de arroz”. Al dejar al paciente en re-

poso no se observa disminución del gasto fecal.


En estos casos observamos deposiciones verdes, fétidas, con moco y sangre, escasas en número y cantidad.


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5. RECOMENDACIONES

DIAGNOSTICO:

Es clínico (IA)

Requiere evaluar: Características de las deposiciones

Presencia de sintomatología respiratoria previa que orienta posible causa viral

Presencia de fiebre elevada > 40 °, sangre en las deposiciones, dolor abdominal, manifestaciones neurológicas; que sugieran etiología bacteriana.

(IIIC)

Contactos con personas afectadas con gastroenteritis.

Antecedente de ingesta de alimentos posiblemente contaminados

Antecedentes de introducción de alimentos nuevos

Historia previa de ingestión de medicamentos (laxantes, antibióticos)

Coprocultivo y coprológico deben ser considerados en caso de diarrea persistente, diarrea disentérica, en pacientes inmunocomprometidos, para descartar otra etiología diferente a la infecciosa como enfermedad inflamatoria intestinal.

No hay indicadores hematológicos que diferencien entre diarrea bacteriana y no bacteriana. Electrolitos séricos deben ser solicitados en caso de deshidratación severa o en deshidratación moderada en donde el número de deposiciones sea inconsis-

tente con los hallazgos al exámen físico.

Diarrea Osmótica:

Diagnóstico: es básicamente clínico pero si tomamos un coproscópico encontraremos un PH ácido, con azúcares reductores positivos, lecocitos

menores de 10 por campo, con sodio en materia fecal menor de 70 mEq/L. Si dejamos al paciente en reposo intestinal se observará disminución del gasto

fecal.

Diarrea Secretora:

Diagnóstico: también es clínico. Al tomar un coproscópico encontramos encontramos PH de 6, azúcares reductores (-). Al medir el sodio en

materia fecal encontramos que este es mayor de 79 mEq/L, leucocitos mayores a 10 por campo, sangre positiva. En estos casos podemos tomar coprocultivo el cual nos ayuda a la tipificación de serotipos y medición de toxinas.


Diagnóstico: básicamente clínico pero si se toma un coproscópico observaremos un pH alcalino, con azúcares reductores negativos, sodio en

materia fecal de 30- 40 mEq/L, leucocitos mayores de 10, sangre oculta (+).

El coprocultivo es el “gold estándar” para la identificación del agente causal bacteriano, no obstante requiere de 3 a 5 días. Existen nuevas técnicas

diagnósticas más rápidas como la lactoferrina y PCR fecal, las cuales son altamente sensibles para identificar infección bacteriana.


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5. RECOMENDACIONES

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Inmunosupresión

Deficiencia de macro o micronutrientes

Alergia alimentaria

Enfermedad inflamatoria intestinal

TRATAMIENTO:

Para el manejo de la enfermedad diarreica aguda se debe determinar: la naturaleza y características de la diarrea, el grado de deshidratación, y la presencia

de otras patologías asociadas como neumonía, desnutrición, etc.

La mayoría de los casos de gastroenteritis aguda se auto-resuelven y sólo requieren adecuada hidratación

Los pilares del tratamiento son:

1. prevenir la deshidratación.

2. Rehidratación rápida por vía oral o endovenosa según las condiciones del paciente.

3. Mantenimiento de la alimentación durante el episodio diarreico.

Diarrea sin deshidratación: lo más importante es aumentar la ingesta de líquidos con reposición de las pérdidas con suero de hidratación oral (SRO) (IA)

Sales de rehidratación oral hipoosmolares ( 245 mOsmol/L) son utilizadas como primera línea en la terapia para el manejo de niños con gastroenteritis,

espe- cialmente en diarrea que no son causadas por cólera.

Los niños que requieren rehidratación, deben mantener la alimentación o reintroducirla antes de 5 horas de la rehidratación (IA)(PLAN A DE HIDRATACIÓN)

Después de cada deposición se deben administrar en menores de 2 años, aproximadamente 50- 100 cc de SRO, entre 2 y 10 años de 100 a 200 cc de

SRO, y más de 10 años a libre demanda fraccionada.

Tanto la Academia Americana de Pediatría (AAP), como la Sociedad Europea de Gatroenterología Pediátrica, Hepatología y Nutrición (ESPGHAN) recomiendan continuar la leche materna durante la gastroenteritis, ya que cuenta con varias ventajas inmunológicas al contener diferentes inmunoglobulinas

como Ig A, IgM, Ig G, Ig D, Ig E.; leucocitos representados por macrófagos; lisozimas; lactoferrina que impide la captación de hierro por las bacterias y además acelera y regenera la maduración epitelial. (IA).

Dieta: Debe ser normal de fácil digestión. No está indicado el uso de fórmulas lácteas especiales ni leche diluida (IA).


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5. RECOMENDACIONES

Estudios clínicos controlados sugieren que carbohidratos como arroz, trigo , papas, pan y cereales, así como yorgurt, frutas y verduras son bien tolerados en pacientes con diarrea leve a moderada; y deben ser continuados sin restricción. Bebidas con un alto contenido de azúcar no deben ser utilizadas(III C).

No se recomienda el uso de fórmula lácteas especiales ( de soya o sin lactosa ) (IIB).

Diarrea con deshidratación.

Deshidratación sin shock: Se utilíza el PLAN B DE HIDRATACIÓN, administrando SRO 50- 100 CC/ Kg (para menores de 10 kg con con

deshidratación grado I y II respectivamente) y 30- 60 CC /Kg (para mayores de 10 Kg con deshidratación grado I y II respectivamente) ; para administrar por durante 4 Horas en forma fraccionada cada 5 minutos. Se debe evaluar aceptación y pérdidas en forma constante.

Si vomita se espera 10 minutos y se reinicia la hidratación más lentamente.

Reevaluación posterior a la hora, 2 y 4 horas: Si mejora se pasa a plan A de hidratación. Si aparecen signos de deshidratación grave, se pasa a plan C.

Deshidratación con shock: se deben iniciar líquidos endovenosos rápidamente con bolos de cristaloides, preferiblemente Lactato de Ringer ó

Solución Salina 0.9% a 20cc/ kilo. Continuado con cristaloides dextrosados o no dextrosados según la edad y las condiciones del paciente, teniendo en

cuenta el cálculo de los líquidos de mantenimiento, más las pérdidas por deshidratación severa. Se debe evaluar continuamente diuresis, hidratación, estado hemodinámico y síntomas. (IA)

OTROS TRATAMIENTOS (MEDICAMENTOS )

Antibióticos: No son necesarios en la mayoría de los casos, pueden aumentar la resistencia antimicrobiana; por tanto existen indicaciones pun-

tuales puesto que no todas las diarreas con moco y sangre son indicativas de infección bacteriana. (IIB) Se ha demostrado aumento en la resistencia de Shigella a Trimetropin-sulfametoxasol, por tanto se aconseja Acido nalidíxico para el tratamiento empíri- co en caso de alta sospecha.

Para Salmonella es de elección Ceftriaxona. Para Campylobacter Yeyunii se recomiendan macrólidos.

En cólera la elección es tetraciclinas; sin embargo por la limitación de su uso en menores de 8 años, hay que valorar riesgo- beneficio en casos de cólera

grave.

Para el tratamiento de amebiasis y giardiasis es de gran utilidad el metronidazol.

Antieméticos: No deben ser utilizados rutinariamente para el tratamiento de la enfermedad diarreica aguda con vómito (IIB). La emesis es

secundaria a la cetosis producida por la deshidratación, por lo cual debe corregir una vez se hidrate al paciente. Antidiarreicos: Entre ellos la loperamida. Paralizan la motilidad intestinal y prolongan el tiempo de eliminación del microorganismo. Pueden producir

efectos secundarios como Íleo paralítico, distensión abdominal, depresión del SNC, anorexia, nauseas, vómito, megacolon tóxico. No deben ser usados en

niños (IIB).


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5. RECOMENDACIONES

Adsorbentes: Entre ellos la smectita, kaolin-pectina, atapulgita. Smectita puede se considerado en el manejo, puesto que estudios han demostrado

el incremento en la absorción de agua y electrolitos (IIB). Faltan estudios de costo- beneficio para la recomendación universal de rutina por la AAP, la ESPGHAN y la Organización Mundial de la Salud (OMS) en los procesos diarreicos. Falta evidencia para recomendar el resto de adsorbentes.

Antisecretores: - Subsalicilato de bismuto: han sido reportados casos de toxicidad en niños.

-Racecadotril: medicamento antisecretor que inhibe la encefalinasa, preservando la acción del opioide endógeno encefalina que reduce la secreción de

agua y electrolitos dentro de la luz intestinal. Podría considerarse su uso, sin embargo faltan estudios que confirmen su seguridad y eficacia en niños.(IIB).

Probióticos: Estudios realizados con algunos probióticos han demostrado reducción en la severidad y duración de la sintomatología.(IIB) Meta-

análisis han demostrado la eficacia con Lactobacillus GG (IA) y Saccharomyces boulardi (IA).

Zinc: se han realizado estudios en países subdesarrollados con suplencia de zinc 2 veces al día durante 14 días, evidenciando reducción

significativa en la severidad y duración de la diarrea; sin embargo, la mayoría de estos niños presentaban algún grado de desnutrición. Hay

evidencia insuficiente para la recomendación universal de Zinc asociado a las SRO.

INDICACIONES DE MANEJO AMBULATORIO Pacientes con rehidratación adecuada en la sala de urgencias

Ingesta de líquidos igual o mayor a las pérdidas

No requerimiento de hidratación endovenosa

Adecuado manejo por parte de los padres

Disponibilidad de seguimiento médico

INDICACIONES DE HOSPITALIZACIÓN Shock

Deshidratación severa

Alteraciones neurológicas ( convulsiones, letargia )

Vómito bilioso o incoercible

Falla en el tratamiento con sales de rehidratación oral

Sospecha de patología quirúrgica

Condición social que imposibilita el adecuado cuidado y tratamiento ambulatorio.


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5. RECOMENDACIONES

PREVENCION

Vacuna anti- rotavirus es recomendada para todos los niños tanto en países desarrollados como subdesarrollados, ya que protege de la gastroenteritis por

Este virus. (IA). Se recomienda la suplementación con zinc para disminuir la incidencia de la Enfermedad Diarreica Aguda en niños menores de 5 años y bajo peso al

nacer ó con déficit nutricional y de crecimiento. La dosis recomendada es 5 mg al día en menores de 6 meses y 10 mg /día en mayores de 6 meses durante

4 meses. Se recomienda en lavado rutinario con agua y jabón en niños y en sus cuidadores como estrategia efectiva en la reducción de los episodios de diarrea (IA).

6. ALGORITMO

TRATAMIENTO

Prevenir Deshidratación

Rehidratación rápida oral o endovenosa

según condición clínica

Mantenimiento o reintroducción de la

alimentación en forma rápida.


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6. ALGORITMO

CON DESHIDRATACIÓN

SIN SHOCK

PLAN B DE HIDRATACIÓN

CON DESHIDRATACIÓN

Y SHOCK

PLAN C DE HIDRATACIÓN

DIARREA SIN DESHIDRATACIÓN

PLAN A DE HIDRATACIÓN


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7. CONTROL DE CAMBIOS

ACTIVIDADES QUE SUFRIERON CAMBIOS OBSERVACIONES DEL CAMBIO MOTIVOS DEL CAMBIO

FECHA

DEL CAMBIO ID ACTIVIDAD

1 No Aplica

8. ANEXOS

BIBLIOGRAFÍA

1. J. COSTA, I. POLANCO, C. GONZALO DE LIRIA. Guía Práctica Clínica. Gastroenteritis Aguda en Niños. Sociedad Española de Gastroenterología,

Hepatología y Nutrición Pediátrica. Sociedad Española de Infectología Pediátrica . 2010

2. MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL- COLCIENCIAS. COLOMBIA. Guía de Práctica clínica para Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad

Diarreica Aguda en niños menores de 5 años. 2013.

3. GUARINO, F. ALBANO. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition / European Society for Paediatric Infectious

Diseases. Evidence- Based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe: Executive Summary. Journal of

Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2008 ; 46: 619- 621.

4. S. GADEWAR, A. FASANO. Current concepts in the evaluation, diagnosis and management of acute infectious diarrhea. Current opinion in

Pharmacology 2005, 5:559-565.

5. N. ALAM, H. ASHRAF. Treatment of Infectious Diarrhea in Children. Pediatr Drugs 2003; 5(3): 151-165.

6. PICKERING L. Reed Book:Enfermedades infecciosas en Pediatría. 27° edición. 2007.

7. R. E. BEHRMAN V.C. VAUGHAN. Nelson Tratado de Pediatría.2004; 12 edición.

8. GAVIN N, MERRICK N. DAVIDSON. Efficacy of glucose-based oral rehydration oral. Pediatrics 1996; 45-51.

9. S. UCROS. A. CAICEDO. G. LLANO. Guías de pediatría práctica basadas en la evidencia. 2004.


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8. ANEXOS

10. ROGER M. BARKIN, PETER ROSEN. Urgencias en Pediatría. 1996; 3era edición.

11. DAVID NICHOLS, MYRON YASTER, DOROTHY G.LAPPE, JAMES R. BUCK. Urgencias en Pediatría. 1992; primera edición. VERONICA L. GUNN,

CHISTIAN NECHYBA, The Harried Lane Hand-Book. 2002; 6ta edición

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