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HOSPITAL MILITAR CENTRAL GUIA DE MANEJO: DESHIDRATACIÓN EN PEDIATRÍA CÓDIGO: HP-PESU-GM-10

UNIDAD: MEDICO HOSPITALARIA FECHA DE EMISIÓN: 28-04-2015

VERSIÓN: 02

PROCESO: HOSPITALIZACION PÁGINA 1 DE 13

SISTEMA DE GESTION INTEGRADO SGI

HOSPITAL MILITAR CENTRAL NIT: 830.040.256-0

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1. OBJETIVO

Prevenir la deshidratación como consecuencia de la enfermedad diarreica aguda, y en caso de presentarse identificarla y tratarla adecuadamente: siendo

una de las principales causas de morbimortalidad en la edad pediátrica.

2. METODOLOGÍA

Recolección de información de guías basadas en la evidencia, artículos de revisión y capítulos de libros.

3. ALCANCE

Desde el momento en que se realiza el diagnóstico hasta el equilibrio hidroelectrolítico.

4. POBLACION OBJETO

Población pediátrica desde el nacimiento hasta los 15 años.

5. RECOMENDACIONES

CLASIFICACIÓN DE LAS RECOMENDACIONES EN FUNCIÓN DEL NIVEL DE EVIDENCIA

DISPONIBLE

Ia La evidencia científica procede a partir de meta-análisis de ensayos clínicos controlados y

aleatorizados.

Ib La evidencia científica procede de al menos un ensayo clínico controlado aleatorio.

IIa La evidencia científica procede al menos de un estudio prospectivo controlado, bien diseñado y sin aleatorizar.

IIb La evidencia científica procede al menos de un estudio casi experimental, bien diseñado.

GUIA DE MANEJO DESHIDRATACIÓN EN PEDIATRÍA CODIGO HP-PESU-GM-10 VERSION 02

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5. RECOMENDACIONES

III La evidencia científica procede de estudios descriptivos no experimentales, bien diseñados como

estudios comparativos, de correlación o de casos y controles.

IV La evidencia científica procede de documentos u opiniones de expertos y/o experiencias clínicas de

autoridades de prestigio.

GRADOS DE RECOMENDACIÓN

A Existe buena evidencia en base a la investigación para apoyar la recomendación.

B Existe moderada evidencia en base a la investigación para apoyar la recomendación.

C La recomendación se basa en la opinión de expertos o en un panel de consenso.

X Existe evidencia de riesgo para esta intervención.

La deshidración es la principal y la más temida complicación de la diarrea. La mayoría de veces la deshidratación puede prevenirse administrando líquidos adecuados en volúmenes suficientes posterior a los episodios de emesis y diarrea.

Los principios de la vida provienen del agua y este es uno de los principales componentes corporales en las diferentes etapas de la vida.

Para iniciar recordemos cómo durante el pimer trimestre de gestación humana, el 95% del peso fetal es agua, siendo 65 % líquido extracelular y 25%

líquido intracelular. Al nacer, inicia una disminución progresiva de este porcentaje hasta alcanzar cifras similares al adulto en el primer año de vida, y lo

iguala a los 3 años. Estos cambios no sólo son en cantidad sino también en distribución, ya que el agua extracelular que es mayor también en el feto, va diminuyendo al igual que el agua corporal total, como lo veremos en el siguiente gráfico.

Figura 1. Distribución del agua corporal en las diferentes etapas de la vida pediátrica.


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5. RECOMENDACIONES

EDAD AGUA % L. EXTRA

CELULAR

L.INTRA CELULAR

PREMATURO 75-80 50 35

RECIEN NACIDO 70-75 25 40-45

ADOLESCENTE

MASCULINO 60 20 40-45

FEMENINO 55 18 40

Estos cambios que observamos ocurren por los sólidos corporales, ya que aumentan con la edad y al depositarse produce una disminución en la cantidad de agua por unidad de peso corporal.

El agua corporal se divide en dos grandes compartimientos: Intracelular y extracelular.

El agua intracelular se ubica dentro de las membranas celulares, corresponde al 40% del agua corporal total y tiene funciones muy específicas.

El agua extracelular, corresponde al 20% del peso corporal total, tiene una función transportadora. Este a su vez se divide en dos compartimentos:

Plasmático que representa el 6%, e intersticial el 14%. Este último se encuentra rodeando las células, capilares y, vasos. La composición del plasma y el intersticio es similar excepto por el calcio y la ausencia de proteínas en el intersticio.

Para mantener el agua corporal total se debe tener un balance adecuado entre la ingesta y la eliminación de líquidos. La ingesta hídrica comprende el

agua preformada y la que se obtiene por la oxidación de los carbohidratos, grasas o proteínas. Las perdidas, están dadas por el agua que se elimina por evaporación (30-70 ml/kg), recordando que estas pérdidas se pueden aumentar en ciertas situaciones como fiebre, cirugías etc.; pérdida de agua por

material fecal (10 ml por kilo), pérdidas renales y por crecimiento.

Las perdidas se dividen en dos grandes grupos, el primero compuesto por las pérdidas sensibles o medibles que corresponden a las pérdidas por orina que

en promedio equivale a 600-1200 cc/ m2 día o 50-80 cc/kg/día; pérdidas por materia fecal que equivale aproximadamente a 70- 100cc/m2/día o 5-10 cc/kg. El segundo grupo es el de las perdidas insensibles o no medibles las cuales se cuantifican en 600 cc/m2 o 45-55 CC/ kg/día, correspondiendo a las

pérdidas por sudoración y respiración.

Este balance hídrico busca mantener una osmolaridad dentro de rangos adecuados que en la edad pediátrica va a estar entre 285 a 295 mOsm/L.


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5. RECOMENDACIONES

CLASIFICACIÓN DE LA DESHIDRATACIÓN

Basándose en la pérdida de peso:

En lactantes pérdidas < 5% corresponden a deshidratación leve, 5-10% moderada, más del 10% grave. En los niños mayores, pérdidas < 3% deshidratación leve, de 3% a 6% moderada y más del 6% severa.

Basándose en los niveles séricos de sodio:

Deshidratación hipotónica Na < 130, isotónica Na entre 130 y 150 mEq/L, hipertónica Na > de 150 mEq/L.

CLÍNICA Y GRADOS DE DESHIDRATACION

Para poder determinar el grado de deshidratación debemos valorar varios parámetros clínicos: Pérdida de peso, frecuencia cardiaca, tensión arterial, humedad de la mucosas, llenado capilar, turgencia de la piel, coloración, producción de lágrimas, gasto urinario, tono de la fontanela y estado

neurológico. Según lo encontrado podemos clasificar la deshidratación en grado I o leve, grado II o moderada y grado III o severa. Además de clasificar el

grado de deshidratación debemos determinar si nuestro paciente es menor a mayor de 10 kilos por los cambios fisiológicos en la cantidad y distribución de agua que ocurren en la edad pediátrica.

Figura 2. Clasificación de la deshidratación (según pérdida de peso )

SIGNOS LEVE MODERA SEVERA

REDUCCION DE PESO 3 -5% 6-10% 9-15%

PIEL TURGENCIA NORMAL DISMINUIDA MUY DISMINUIDA

COLORA_

CION

NORMAL PALIDA PALIDA

MUCOSAS NORMAL SECAS SECAS


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5. RECOMENDACIONES

LLENADO CAPILAR 2-3 SEGUNDOS 3-4 SEGUNDOS MAYOR DE 4

SEGUNDOS

PRESION ARTERIAL NORMAL HIPOTENSION

ORTOSTATICA

HIPOTENSION

FRECUENCIA CARDIACA NORMAL AUMENTADA TAQUICARDIA

GASTO URINARIO NORMAL OLIGURIA ANURIA

LAGRIMAS PRESENTES DISMINUIDAS AUSENTES

NEUROLOGICO ACTIVO IRRITABLE SOMNOLIENTO

RESPIRACION NORMAL RAPIDA LENTA

FONTANELA NORMAL DEPRIMIDA DEPRIMIDA

Según el nivel de sodio la clínica también varía:

En las deshidrataciones isonatrémicas el volumen del líquido extracelular se encuentra marcadamente disminuido y el del intracelular mantenido.

Clínicamente presentan enoftalmos, signo de pliegue, fontanela deprimida, hipotonía y shock.


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5. RECOMENDACIONES

En las deshidrataciones hiponatrémicas el volumen del líquido extracelular se encuentra severamente disminuido y el del intracelular aumentado. Clínicamente los síntomas son similares a los presentados en la deshidratación isonatrémica; pero con mayor severidad.

En la deshidratación hipernatrémica el volumen tanto del líquido intracelular como el extracelular se encuentran disminuidos. Clínicamente presentan fiebre, sed intensa, irritabilidad, convulsiones, oliguria.

DIAGNOSTICO

Con una historia clínica detallada y una exploración física adecuada se determina la intensidad de la deshidratación. (IA) En caso de deshidratación severa, el diagnóstico se puede complementar con paraclínicos como electrolitos, glicemia y gases arteriales.

AIEPI actualmente propone clasificar el estado de hidratación del paciente como

- Bien hidratado

- Con algún grado de deshidratación

- Muy deshidratado

- Shock

TRATAMIENTO

REPOSICION HIDRICA

Para realizar una adecuada hidratación, debemos tener en cuenta no solo las pérdidas si no también los requerimientos basales. Para ello se han propuesto

varios métodos que correlacionan las necesidades basales con el peso; como el método del área de superficie corporal, el método de la caloría basal y el sistema de Holliday-Segar. Los tres son correctos pero el de las calorías requiere una tabla y más cálculos. El método del área de superficie corporal debe

ser usado en niños mayores a 15 kilos e idealmente debe tener en cuenta la talla y el peso. El método de Holliday-Segar es el más utilizado por la facilidad con la que se puede recordar.

La formula de Holliday estima las kilocalorías que en efectos prácticos se pueden equiparar a mililitros. Por cada 100 calorías se necesitan 50 ml de agua para compensar las pérdidas basales por materia fecal, vías aéreas y piel, y de 55 ml para que los riñones excreten el ultra filtrado de plasma.

Figura 4. Formula de Holliday- Segar para determinar las calorías y el volumen hídrico.

Peso (Kg) Kcal/ml al día Kcal/ml por hora

De 0 a 10 kilos 100/Kg. por día 4/Kg. por hora

De 11 a 20 kilos 1000 ( 50/Kg. por día ) 40 ( 2/Kg. por hora)

Mayor a 20 kilos 1500 ( 20/Kg. por día) 60 ( 1/Kg. por hora)


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5. RECOMENDACIONES

LIQUIDOS PARA LA HIDRATACION Para remplazar las pérdidas de líquidos y electrolitos contamos con líquidos orales e intravenosos dependiendo del grado de deshidratación y las

condiciones del paciente ( edad, peso, superficie corporal, patología actual, antecedentes conocido de enfermedad cardíaca o renal )

A. Líquidos orales: Son varios los líquidos orales usados por la población general; pero la gran mayoría de estos líquidos presentan una osmolaridad

muy elevada, lo cual impide una hidratación adecuada ya que al tener osmolaridades mayores al plasma nos produce arrastre de agua y aumento de las pérdidas.

La estrategia AIEPI para Colombia ofrece una lista de líquidos que incluye: sales de rehidratación oral, líquidos basados en arroz, cebada, yuca, papa; alimentos ricos en almidón preparados con sal. Igualmente no recomienda utilizar bebidas con elevada osmolaridad, bebidas carbonatadas (

soda y gaseosas ), bebidas rehidratantes para deportistas. (IB) La rehidratación oral es la piedra angular en el tratamiento de niños con gastroenteritis aguda (IA). Se puede intentar rehidratar vía sonda

nasogástrica si el niño no coopera con las sales de rehidratación oral; siendo igualmente efectiva y con menores complicaciones que la vía

endovenosa(IA). La Organización Mundial de la Salud y la UNICEF han hecho recomendaciones sobre la eficacia y seguridad de las sales de rehidratación oral (SRO)de osmolaridad reducida con concentración de sodio de 75 mEq/L, glucosa de 75 mmoL/L con una osmolaridad total de 245

mOsm/L, siendo esta la terapia a usar. También resultó ser segura y efectiva en casos de cólera, aunque se incremeta los casos de hiponatremia transitoria asintomática. Con esta solución la necesidad de terapia hídrica intravenosa fue reducida en un 33%, para ser dada en casos de diarrea

de todas las etiologías en todos los grupos de edad. Estudios con otras sales de osmolaridad reducida (osmolaridad 210-268, sodio 50-75 mEq/L)

redujo también las pérdidas fecales en un 20% y la incidencia de vómito en un 30%. (IA) Revisiones de Cochrane concluyen que niños deshidratados que se rehidratan con sales de rehidratación oral de baja osmolaridad tiene menos

necesidad de líquidos endovenosos, menos gasto fecal y menos vómitos.

Figura 4. Líquidos orales utilizados comúnmente para rehidratar.

LIQUI. OSM

mOsm/L

Na mEq/l K mEq/l Cl. mEq/l CH %

Coca Cola 656 4.3 0.1 _ 10.9

Jugos comer. 700 3 20 _ 9.0


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5. RECOMENDACIONES

Sopas comer. 450 250 5.0 _ _

Gatorade 350 23 3.0 17 59 – 70

SRO 90 311 90

20 80 2.0

SRO 75 245 75

20 65 2.0

En niños con diarrea sin deshidratación ó con algún grado de deshidratación , se recomienda realizar hidratación por vía oral con sales de rehidratación oral de baja osmolaridad, con concentraciones de sodio alrededor de 75 mmol/L y osmolaridad total entre 240 y 250 m Osm/L. (IA) .

En los primeros se continua la reposición con SRO 10 cc /k cada vez que presente emesis o diarrea.

En niños con algún grado de deshidratación, se realiza el cálculo según el grado de deshidratación y se debe reponer en 4 horas, fraccionando la ingesta

cada 5 - 10 minutos recordando que si hay intolencia, se deben espaciar las tomas.

El cálculo se realiza de la siguiente manera: Si el paciente es menor de 10 Kg y tiene deshidratación leve, se multiplica el peso x 50 cc ( pérdida del 5% del peso ) . El total se repone en 4 horas.

Si tiene deshidratación moderada se multiplica el peso por 100 cc (pérdida del 10% del peso).

En pacientes mayores de 10 Kg se multiplica el peso por 30 cc ( para deshidratación leve), o por 60 cc ( para deshidratación moderada)

Las sales de rehidratación se deben ofrecer en cantidades pequeñas y con cuchara (IA). Se debe revalorar clínicamente a la hora, a las 2 y 4 horas.

Se puede considerar el uso de sonda nasogástrica si el niño no es capaz de beber o vomita en forma persistente, administrando el mismo volumen en 4 horas por esta vía, siendo esta práctica más costo-efectiva y beneficiosa para el paciente (IA)

Se recomienda definir fracaso de la vía oral cuando: (IA) - Tiene alto gasto fecal que impide la hidratación.

- Vómito incoercible - Ingesta insuficiente de las sales de rehidratación oral por somnolencia


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5. RECOMENDACIONES

Contraindicaciones de la terapia de rehidratación oral: (IA) - Distención abdominal con íleo paralítico

- Sospecha de cuadro agudo de abdomen quirúrgico - Alteración del estado de conciencia o presencia de convulsiones

- Signos de shock

B. Líquidos Intravenosos: Los líquidos intravenosos los debemos utilizar en deshidrataciones moderadas o severas, si no se ha logrado una adecuada

hidratación por vía oral o hay intolerancia a los líquidos orales o cuando hay alteraciones en el estado de conciencia. (IA) Estos líquidos los podemos dividir en dos grandes grupos:

Cristaloides

Coloides

Los cristaloides son soluciones con pequeñas moléculas que fluyen fácilmente desde el torrente sanguíneo a los tejidos.

Se clasifican en:

- Isotónicos: con la misma cantidad de partículas osmóticamente activas que el líquido extracelular. Tienen una osmolaridad similar a la fisiológica y mantienen un equilibrio adecuado entre el agua intravascular e intracelular. ( 275-295mOsm /L). Dentro de éstos encontramos el Lactato de

Ringer y la Solución salina 0.9%. - Hipotónicos: con osmolaridad menor que la del líquido extracelular ( menos de 275 mOsm/L) Dentro de este grupo encontramos la solución salina

al medio ( 0.45%) o al tercio (0.33%), la DAD al 2.5%. Estas soluciones por su baja osmolaridad, permiten el paso de líquidos del espacio

intravascular al intracelular, por lo que no son indicados en la reanimación - Hipertónicas: con osmolaridad mayor que la del líquido extracelular ( mayor de 295 mOsm /l). Esta osmolaridad mayor produce salida de líquido

desde el espacio intracelular al extracelular produciendo deshidratación celular y sobrecarga intravascular. A este grupo pertenece la solución salina al 3%.

Los coloides son líquidos que tienen partículas de alto peso molecular, quedándose en el espacio intravascular por largo tiempo .Dentro de ellos

encontramos albúmina, plasma, dextranes, poligelatina.

Figura 3. Líquidos de uso intravenoso.

SOLUCION GLUCOSA (g/100ml)

SODIO (meq/l)

CLORURO (meq/l)

POTASIO (meq/l)

CALCIO (meq/l)

LACTATO (meq/l)

DAD 5% 5

DAD 10% 10

SS 0.9% 154 154

SS 0.45% 77 77


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5. RECOMENDACIONES

SS 3% 513 513

L de R

D 5% en

SSN 0.9%

5

130

154

109

154

4 3 28

Para la hidratación intravenosa se debe primero tener en cuenta si hay signos de shock, porque si tenemos inestabilidad hemodinámica debemos iniciar bolos de cristaloides no dextrosados a volúmenes de 20 CC por kilo con revaloración permanente hasta lograr estabilidad hemodinámica, continuando

hidratación con mezclas dextrosadas según la edad (especialmente lactantes). La solución de Lactato de Ringer es el tratamiento más adecuado para los

niños con deshidratación acompañada de choque hipovolémico, por su composición similar a la del líquido extracelular (IA).

Por otro lado para los líquidos de mantenimiento, se recomiendan según la edad soluciones no dextrosadas, ó dextrosadas como Dextrosa al 5% en SSN 0.9% y otra opción sería DAD 5% 500 cc + cloruro de sodio 20 cc + cloruro de potasio 5cc, tratando de disminuir el riesgo de hiponatremia por la

administración de líquidos hipotónicos; debido a que se ha descrito que en estados de deshidratación, diarrea, vomito, y dolor entre otros, existe una

secreción inadecuada de Hormona Antidiurética que causa hiponatremia dilucional. (IA)

Aplicando la fómula de de Holliday- Segar , primero deben calcularse los líquidos basales según el peso ideal y a ello adicionar el déficit de peso. Ejemplo: paciente de 6 kilos con deshidratación leve.

-calcular el peso ideal 6 kilos 95% del peso (ya perdió 5%)

X 100 %

600 kilo- % / 95 % = 6.31Kilos

- calcular los líquidos basales

6.31 x 100 para 24 hrs. o 6.31 x 4 para 1 hora = 25 CC

- calcular el déficit de peso

6.31 kilos – 6 kilos = 0.31 kilos x 1000 (para pasar a centímetros de agua) = 310 CC Ese déficit de agua lo dividimos en 2 para reponer la primera mitad en 8 horas y la otra mitad en 16 horas. A este goteo le sumamos lo líquidos basales, y

esos son los líquidos a administrar.

310 CC / 2 = 155 CC 155 CC / 8 hrs. = 19 CC por hora por 8 horas y para las siguientes 16 horas serían 9.5 CC. Nuestra orden médica sería_

Dextrosa al 5% en SSN 0.9% + 5 cc potasio pasar a 44 CC hora por 8 horas (25 CC basal más 19 CC de déficit) y continuar a 34.5 CC por hora por 16


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5. RECOMENDACIONES

horas (25 CC basales más 9.5 CC de déficit).

6. ALGORITMO

TRATAMIENTO

Sales de rehidratación oral: En niños sin o con algún grado de deshidratación

Sonda nasogástrica: En niños con vómito persistente o no es capaz de beber, sin alteración del estado de conciencia

Líquidos endovenosos: En niños con choque hipovolémico, con fracaso ó contraindicación a la terapia oral


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7. CONTROL DE CAMBIOS

ACTIVIDADES QUE SUFRIERON CAMBIOS OBSERVACIONES DEL CAMBIO MOTIVOS DEL CAMBIO

FECHA DEL

CAMBIO ID ACTIVIDAD

1

Tratamiento

-Recomendaciones de sales de rehidratación oral

de osmolaridad reducida (50-75 meq) - Utilización de sonda nasogástrica

Recomendación de la OMS y UNICEF para disminuir tiempo de diarrea ( si es

el caso) y riesgo de hiponatremia. Mayor aporte de sodio para evitar

hiponatremia

2014

8. ANEXOS

BIBLIOGRAFÍA 1. MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL- COLCIENCIAS. COLOMBIA. Guía de Práctica clínica para Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad

Diarreica Aguda en niños menores de 5 años. 2013. 2. MORITZ M, AYUS J. Disorders of Water metabolism in Children: Hyponatremia and Hypernatremia. Pediatric Rev. 2002; 23 (11):371-380. 3. FERNANDEZ JAIME, GASTELBONDO R, MAYA LUIS CARLOS. Líquidos y electrolitos en Pediatría. Distribuna Editorial. Colombia. 2008.

4. FRONTERA P, CABEZUELA G, MONTEAGUDO E. Líquidos y electrolitos en Pediatría: guía básica. Masson. Madrid. 2005

5. R. E. BEHRMAN V.C. VAUGHAN. Nelson Tratado de Pediatría.2004; 12 edición. 6. GAVIN N, MERRICK N. DAVIDSON. Efficacy of glucose-based oral rehydration oral. Pediatrics 1996; 45-51. S.

7. UCROS. A. CAICEDO. G. LLANO. Guías de pediatría práctica basadas en la evidencia. 2004.

8. ROGER M. BARKIN, PETER ROSEN. Urgencias en Pediatría. 1996; 3era edición. 9. DAVID NICHOLS, MYRON YASTER, DOROTHY G.LAPPE, JAMES R. BUCK. Urgencias en Pediatría. 1992; primera edición.

10. WHO/UNICEF. Oral rehydration salts, production of the new ORS. Revisado 2009.


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