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HOSPITAL MILITAR CENTRAL GUIA DE MANEJO: FRACTURAS DEL TOBILLO CÓDIGO: GM-SORTT-13

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DEPENDENCIA : SERVICIO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA

FECHA DE EMISIÓN: 02-05-2011

VERSIÓN: 01

SISTEMA DE GESTION INTEGRADO SGI PÁGINA 1 DE 8

HOSPITAL MILITAR CENTRAL NIT: 830.040.256-0

1. APROBACION

NOMBRE CARGO FECHA FIR

ELABORÓ Dr. Edgar Hernández

Perdomo Ortopedista

Traumatólogo

Jefe Área Ortopedia

Mayo de 2011

Mayo de 2011

G—Nra.-4 ^ AVA----1/

REVISÓ CM. Edgar Orlando

Clavib —.10219~1i," —.--

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APROBÓ Co. Clara Esperanza

Galvis Subdirección Médica y

Servicios de Salud Mayo de 2011

2. OBJETIVO

Determinar las pautas de manejo de las fracturas de tobillo

3. METODOLOGIA

Búsqueda en la base de datos de PUBMED, MEDLINE y AMERICAN ACADEMY OF ORTOPEDIC SURGEONS entre otras publicaciones y se realizo un consenso con los especialistas del servicio para definir las pautas de manejo

4. ALCANCE

Para el manejo inicial, hospitalario y de seguimiento en pacientes beneficiarios de las fuerzas militares con fracturas del tobillo

5. POBLACION OBJETO

Pacientes beneficiarios del régimen de las fuerzas militares del Hospital Militar Central de Bogotá

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GUIA DE MANEJO FRACTURAS DEL TOBILLO CODIGO GM-SORTT-13 VERSION 01

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6. RECOMENDACIONES

Las fracturas del tobillo usualmente son producidas por fuerzas indirectas, especialmente de tipo rotacional o cizallamiento, las cuales producen diferentes grados de subluxación o translación del astrágalo dentro o fuera de la mortaja tibio-peronera. Las lesiones óseas maleolares se acompañan frecuentemente de lesiones ligamentarias asociadas, las cuales deben ser diagnosticadas y tratadas simultáneamente. .

Las fracturas del tobillo se clasifican de acuerdo a:

1. Mecanismo de producción de la lesión* (clasificación de Lauge-Hansen, 4 tipos): Supinación — rotación externa SE Pronación — eversión PE Supinación —aducción SA Pronación — abducción PA *La primera palabra indica la posición del pié en el momento del trauma y la segunda la dirección de la fuerza deformante sobre el astrágalo

2. Nivel radiológico de la fractura del peroné con respecto a la sindesmosis tibio-peronera (Clasificación de la AO = Asociación para el Estudio de la Osteosíntesis, 3 tipos) Tipo A: fractura dista! a la sindesmosis. Tipo B: fractura a la altura de la sindesmosis. Tipo C: fractura por encima de la sindesmosis.

Ambas clasificaciones se complementan al ofrecer criterios tanto del mecanismo de producción de la lesión (Lauge-Hansen) como de la complejidad morfológica y lesiones ligamentarias asociadas (AO). Las fracturas del tobillo son las más frecuentemente tratadas por los especialistas de ortopedia. Anteriormente eran lesiones producidas por traumas de baja energía frecuentemente lesiones deportivas o por caídas en terreno irregular. Actualmente el advenimiento de vehículos de alta velocidad, principalmente motos, asociado al mejoramiento de los sistemas de seguridad en los vehículos (cascos, cinturón de seguridad, bolsas de aire) han resultado en el aumento de supervivientes politraumatizados con traumas complejos de alta energía entre los cuales se encuentran los del tobillo. Esto ha resultado no solo en un aumento en la cantidad de dichas lesiones sino en la complejidad de las mismas. En nuestro medio se observa con alguna frecuencia las lesiones por arma de fuego que comprometen esta articulación. Autores demuestran que el nivel en sangre de proteína-C-reactiva se relaciona con la posibilidad de infarto en hombres sanos, al cabo de años. Y el efecto protector de la aspirina puede deberse más a su efecto antiinflamatorio que al antiagregante.

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6. RECOMENDACIONES

Al menos en Finlandia, donde estudian las altas hospitalarias por fracturas de tobillo para los cinco millones de habitantes desde 1970 a 1994. La incidencia ha aumentado de 57/100.000 a 130/100.000 (más del doble). La incidencia aumenta con la edad, pero el grupo más afectado es el 60 a 69 años, tanto en hombres como en mujeres.

Diagnostico :

I. Criterios Diagnósticos

Examen clínico: en la anamnesis se debe tener en cuenta el mecanismo de trauma, grado de energía absorbida, lesión de partes blandas, calidad ósea y enfermedades asociadas. Se deben diagnosticar además las lesiones ligamentarias asociadas. La edad, ocupación y nivel de actividad física y deportiva anterior a la lesión son importantes para establecer prioridades y ofrecer un pronóstico. Habitualmente son fracturas cerradas.

Dolor espontáneo, generalmente intenso; se exacerba con los movimientos o tentativas de caminar. Es preciso e intenso a la presión del sitio de la lesión. Aumento de volumen, rápido en aparecer y progresivo. Equimosis tardías, submaleolares y que a veces descienden a lo largo de los bordes externo o interno del pie. Impotencia funcional.Deformación, notoria en varo o valgo y tamaño del talón o antepié, junto a la posición en supino o prono, talo o equino .Para quien tenga experiencia, captar el "choque o peloteo" astragalino, que supone amplitud de la mortaja bimaleolar. Importante es cómo el simple esguince, arrancamiento del vértice de un maléolo, la fractura uni o bimaleolar y aun la subluxación del tobillo, pueden presentar una sintomatología enteramente similar. Por ello la radiografía es indispensable y obligatoria para llegar a un diagnóstico acertado.

Radiológicos: Se deben tomar las siguientes proyecciones radiológicas: • Rx. AP de tobillo. • Rx. Lateral de tobillo • Rx. Proyección de mortaja (AP con rotación interna de 20°)

Ocasionalmente deben tomarse Rx bajo "stress" o tracción (evaluar lesiones ligamentarias asociadas) y en el caso de fracturas tipo C (fractura del peroné por encima de la sindesmosis) deberá incluirse toda la pierna. Sobre las proyecciones radiológicas se deben tomar las siguientes medidas:

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Talar TAl

Anl

Modo! Celo Space

Am

TiblYibu lar Clear Space ,

(A-8) < can M

TM:mural Angla

Idloributar Overlap >10MM (B.C)


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6. RECOMENDACIONES

• Espacio claro tibiofibular: medido a 1 cm proximal al plafond tibial, se mide la distancia AB: debe ser menor a 5mm. • Superposición tibiofibular: medida a 1 cm proximal al plafond tibial, se mide la distancia BC: debe ser mayor a 10 mm. • Inclinación talar: se trazan líneas sobre las superficies articulares de la tibia (A) y el talo (B), deben ser paralelas. • Angulo talocrural: formado por la perpendicular a la superficie articular tibial y la línea que une el extremo distal de los

maléolos o intermaleolar. Debe ser de 75-87°. Las 3 primeras medidas reflejan integridad de la sindesmosis tibioperonera y la última refleja el acortamiento del peroné, las cuales son criterio de inestabilidad de la fractura.

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6. RECOMENDACIONES

Tratamiento :

Medidas de urgencia

a. Paciente de cubito supino

b. Analgesia intravenosa

c. Inmovilización provisoria con férula posterior.

Para establecer criterios de selección de tratamiento ortopédico vs. quirúrgico, es necesario definir el grado de estabilidad o inestabilidad de la fractura.

Son fracturas estables y por consiguiente susceptibles de manejo ortopédico las siguientes: • Fracturas uni o bimaleolares sin desplazamiento. • Fracturas sin lesiones ligamentarias asociadas. • Fracturas desplazadas reductibles y que se mantienen adecuadamente reducidas después de la inmovilización.

Son fracturas inestables, que requieren manejo quirúrgico las siguientes: • Fracturas uni o bimaloeolares desplazadas o desalojadas. • Fracturas con lesiones ligamentarias asociadas. • Fracturas con avulsiones óseas de los sitios de inserción ligamentaria. (Tillaux — Volkmann, diastasis tibio-peronera). • Subluxación rotacional del astrágalo. • Fracturas trimaleolares. • Fracturas abiertas • Fracturas asociadas de astrágalo, tibia, etc.

Contraindicaciones: Pacientes con enfermedades asociadas como diabetes descompensada, cardiopatías inestables, osteoporosis masiva, úlceras vasculares o post trombóticas, infecciones cutáneas, etc.

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6. RECOMENDACIONES

II. Consideraciones especiales

Las fracturas inestables de tobillo deben ser intervenidas idealmente en las primeras 12-24 hs después del accidente, y antes de la instauración de los signos de sufrimiento cutáneo tales como: edema progresivo, flictenas, equimosis, etc. En estos casos, la cirugía debe

diferirse 5 a 7 días hasta la resolución de estos signos.

III. Pronóstico

La correcta aplicación de los métodos modernos de osteosíntesis, (técnicas AO) y el adecuado manejo de las lesiones ligamentarias asociadas, permiten a la gran mayoría de pacientes retornar a su actividad laboral y/o deportiva previa en un término de 12 a 16 semanas. Lo anterior requiere un programa precoz de fisioterapia y rehabilitación y un seguimiento estricto del médico tratante. Los implantes pueden ser retirados a partir de 1 año de la cirugía inicial. En el caso de fracturas tipo C (suprasindesmal), el tornillo de situación o transfixión tibio-peronero puede

ser retirado a la 6 semana (anestesia local).

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NO QUIRURGICA

inmovilización inicial con férula posterior

bota de yeso definitiva a los 10 días

hasta completar 6 semanas con

radiografías de control


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7. ALGORITMO

RADIOGRAFIAS AP-LATERAL-MORTAJA

FRACTURA DE TOBILLO

1

MANEJO INICIAL ANALGESIA INTRAVENOSA

INMOVLIZACION CON FERULA POSTERIOR REPOSO-ELEVACION DEL MIEMBRO

QUIRURGICA

Osteosíntesis las primeras 12-24h

antes de la instauración de los signos

Inflamatorios, de lo contrario esperar

de 5 a 7 días hasta la resolución de estos signos

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8. CONTROL DE CAMBIOS

ACTIVIDADES QUE SUFRIERON CAMBIOS OBSERVACIONES DEL CAMBIO MOTIVOS DEL CAMBIO FECHA DEL

CAMBIO ID ACTIVIDAD

1

9. ANEXOS

B18LIOGRAFIA

Michael P. Clare. A Rational Approach to Ankle Fractures. Foot and Ankle Clinics of North America. 2008; 13(4): 593-610.

David R. Calderone, Brian G. Loder, David Denny, Russell S. Sticha, Stuart J. Wertheimer. Retrospective analysis of operative ankle fractures. The Journal of Foot and Ankle Surgery. 1996; 35(3): 230-236.

Y. Tourne, A. Charbel, F. Picard, E. Montbarbon, D. Saragaglia. Surgical treatment of Bi- and trimalleolar ankle fractures: Should the medial collateral ligament be sutured or not? The Journal of Foot and Ankle Surgery. 1999; 38(1): 24-29.

Rammelt, S, et al. Injuries to the Distal Tibiofibular Syndesmosis: an Evidence-Based Approach to Acute and Chronic Lesions. Foot Ankle Clin N Am 2008; 13: 611-633.

Jelinek, A., Porter, D. Management of Unstable Ankle Fractures and Syndesmosis Injuries in Athletes. Foot and Ankle Clinics of North America. 2009; 14(2): 277-298.

Fox, A., Wykes, P., Eccles, K., Barrie, J. Five years of ankle fractures grouped by stability. Injury, 2005, 36(7): 836-841.

Hopton, BP., Harris NJ. Fractures of the Foot and Ankle. Surgery (Oxford). 2003; 21(9): 236-240.

Seow-Yian Tay, Fei-Ling Thoo, Yih-Yian Sitoh, Eillyne Seow, Ho-Poh Wong. The Ottawa Ankle Rules in Asia: validating a clinical decision rule for requesting X-rays in twisting ankle and foot injuries. Journal of Emergency Medicine. 1999; 17(6): 945-947.

NOMBRE CARGO FECHA FIRMA UNIDAD GESTION GARANTIA

DE CALIDAD Asesoría Técnica del Formato

Luisa Fernanda Pombo Ospina

Coordinadora Unidad Gestión Garantía de Calidad Mayo de 2011 1__p_j6)

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