VOLUMEN XV

REVISTA

HONDURAS PEDIÁTRICA

PUBLICACIÓN CIENTÍFICA DE LA

ASOCIACIÓN PEDIÁTRICA HONDURENA

TEGUCIGALPA, HONDURAS, C. A.

NUMERO 1

CONSEJO EDITORIAL

Directora

DRA. MARTHA MATAMOROS DE LÓPEZ

Secretario

DR. ERNESTO DALA SIERRA

Administrador

DR. RAMÓN H. ALVARENGA C.

Redactores

DR. SALVADOR LOVO

DR. VÍCTOR MUÑOZ

DR. CARLOS A. JAVIER

DR. MARCO A. RODRÍGUEZ

Tegucigalpa, D. C.

Honduras, C. A.

Apartado Postal 105 C

CONTENIDO

I. EDITORIAL Las expectativas de nuestra niñez si se logra la Paz en Centroamérica…………… 2

II. ARTÍCULOS ORIGINALES Exsanguinotransfusíón como terapia coadyuvante en la septicemia neonatal Dres. Moisés Morales S. Lino Eduardo Cardiel M., Isaías Rodríguez V,. Francisco Vargas Q., Ernesto Dala S., Enrique Udaeta M…………… 3

Niveles de IgE en Recién Nacidos Expuestos al Humo del Tabaco In Útero Dres. Rodrigo Garza de la Garza Víctor Muñoz M,. Guillermo Gutiérrez B., Francisco Chávez H…………………………….8

Diagnóstico Prenatal de Tumoraciones de la Pared Torácica con Ultrasonografía y Doppler Pulsado Dres. Marco A. Villar L., Carlos H. Figueroa, José A. Cárcamo M., Gustavo A. Mac Puí F……..11

IV. EDUCACIÓN MEDICA CONTINUA

Medicina del Adolescente……………………… 13

Caso Radiológico…………………………………14

Autoevaluación y Repaso………………………...16

V. SECCIÓN INFORMATIVA……………………..17

EDITORIAL

LAS EXPECTATIVAS DE NUESTRA NIÑEZ SI SE LOGRA LA PAZ EN CENTROAMERICA

Por años la violencia en los países de ¡a región centroamericana, secundaria a diferencias profundas de tipo político y social entre grupos en pugna y las diferencias limítrofes entre algunos países, han servido a nuestros gobiernos de justificación para invertir gran parte de sus presupuestos en la compra de armamento y mantener sus ejércitos, lo que no ha permitido un justo y adecuado apoyo a los programas de educación y salud y a velar por lo derechos de nuestra niñez, al mismo tiempo la violencia en la región ha desprovisto a miles de niños de sus hogares, ha destruido sus familias, los ha separado de sus padres teniendo que vivir en un mundo de incertidumbre y de injusticia social, azotados por el hambre y desamparados por sus Gobiernos.

Si los esfuerzos por mantener la paz en la región son fructíferos las expectativas de nuestra niñez, son verdaderamente buenas. Esperamos que se eleven los presupuestos de nuestros Gobiernos en las carteras de salud y educación para que puedan cumplir con el compromiso que tienen con nuestra niñez, devolviéndoles sus derechos vedados, también esperamos que ningún niño de nuestra región tenga de nuevo la necesidad de tener -por hogar un campo de refugiados y que pueda disfrutar del derecho de tener a sus padres y compartir con ellos un hogar.

TRABAJOS CIENTÍFICOS ORIGINALES

Exsanguinotransfusión como Terapia Coadyuvante en la Septicemia Neonatal

Dres. Moisés Morales S , * Lino Eduardo Cardiel M.,* Isaías Rodríguez V . " Francisco Vargas Q.* Ernesto Dala S.,** Enrique Udaeta Mora*

RESUMEN

Con el objetivo de conocer la utilidad del empleo de la exsanguinotransfusión como terapia coadyuvante, en el tratamiento de la septicemia neonatal, se efectuó un estudio retrospectivo. Se conformaron dos grupos, exsanguinados y no exsanguinados, con características epidemiológicas muy similares entre si. Al analizar la mortalidad se observó que esta fue mayor en el grupo de los pacientes no exsanguinados (p,<0.05), a la vez que el procedimiento dio mejores resultados cuando se realizó en etapas más tempranas de la enfermedad.

INTRODUCCIÓN

La septicemia neonatal constituye una de las principales causas de morbimortalidad en neonatos secundario a la falta de desarrollo de la inmunidad celular y humoral. Su incidencia en general varía entre 1-10 por cada mil nacidos ! vivos con una mortalidad de 10-30%. Durante los últimos 5 años, la septicemia neonatal se ha mantenido dentro de las primeras 10 causas de morbilidad. Al igual que en la literatura mundial, las manifestaciones clínicas iniciales han sido tan variadas que van desde signos muy sutiles hasta los datos clínicos de choque séptico.

El tratamiento se considera que debe ser integral, a base de medidas generales, empleo de antimicrobianos, corrección de alteraciones hemodinámicas y más recientemente procedimientos coadyuvantes como: uso de gamma-globulina, transfusión de granulocitos, bloqueadores de interleucinas y algunos autores han puesto en práctica la exsanguinotransfusión de acuerdo a diferentes criterios (1,2,3).

Instituto Nacional de Perinatología, México D.F., México Instituto Hondureño de Seguridad Social. Tegucigalpa M.D.C, Honduras. Resumen

Dentro de los antecedentes históricos de la exsan-guinotransfusión como terapia coadyuvante en el manejo de la septicemia neonatal, se cuenta con los datos siguientes: desde 1970 Xanthou et al sugirieron que dicho procedimiento promovía la mejoría de los pacientes a partir de la remosión de toxinas, mejoría del riego sanguíneo periférico y pulmonar con aumento de la inmunidad celular y humoral (1). En 1978 Hall y cols, notaron mejoría clínica en 16 neonatos con septicemia , además de aumento en la capacidad opsónica (3).

En 1980 Vain y cols, comunicaron que la exsanguinotrans-fusíón mejoró el estado clínico y el pronóstico final en 7 de 10 neonatos con escleredema cuyos padecimientos presentaban deterioro clínico a pesar de el empleo de las medidas terapéuticas tradicionales (4). En 1983 Belohdrasky y cols, encontraron un aumento significativo en la cuenta de neutrofilos y aumento en la sobrevida en los neonatos exsanguinados (5). En 1984 , Christensen y cois, informaron que la exsanguinotransfusión con sangre entera fresca en neonatos neutropénicos sépticos, produce un aumento significativo en el recuento de neutrófilos, estabilización de la presión arterial, pH sérico y menor demanda metabólica de oxigeno(6).

Tomando en cuenta lo anterior se efectuó un estudio con el objetivo de conocer la utilidad del "empleo oportuno" de la exsanguinotransfusión como terapia coadyuvante en la septicemia neonatal, a partir de la premisa de que con la aplicación del procedimiento en forma temprana y no como una "medida heroica"', se podría obtener una mejor sobrevida en los pacientes beneficiarios del procedimiento.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio retrospectivo (ya que desde el punto de vista ético no se podría realizar en forma prospectiva),

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durante los doce meses del año 1989,en donde se analizaron 24 pacientes exsanguinados por septicemia (grupo A), comparados con 24 pacientes sépticos que no fueron exsanguinados (grupo B), escogidos al azar por medio de muestreo aleatorio simple.

Las variables analizadas fueron: Edad gestacional la cual fue determinada por el método de Capurro II, en semanas con una probabilidad de exactitud de más-menos 9 días. Peso al nacer que fue registrado en la primera media hora de vida y subdividido en grupos con intervalos de 500 gramos. Troficidad, determinado en base a la relación entre el peso y la edad gestacional, empleando las curvas de Lubchenko.

El grado de asfixia neonatal, determinado por medio del puntaje de Apgar. Empleo de maniobras de reanimación, considerándose habituales las maniobras de secado y estímulo táctil, y no habituales, la administración de presión positiva por medio de mascarilla o a travéz de cánula endotraqueal. Antecedentes maternos predisponentes para infección, en base a un listado de los eventos que se les ha considerado tradicionalmente como predisponentes ( infección urinaria no tratada, ruptura de membranas mayor de 12 horas, cervicovaginitis etc.). Tipo de septicemia, de acuerdo al momento de inicio de las manifestaciones clínicas de sepsis, (temprana la menor o igual a 72 horas de vida, y la tardía si es mayor de 72 horas). Morbilidad neonatal asociada, se consideró a la presencia de patologías concurrentes con el diagnóstico de septicemia.

En cuanto al diagnóstico de septicemia se considero: la recuperación de una o más bacterias patógenas a partir de un cultivo, la presencia de criterios hematológicos, o la presencia de un cuadro clínico compatible con septicemia acompañados de alteraciones hematológicas.

Los criterios hematológicos sugestivos de septicemia fueron: Leucocitosis (más de 25,000 leucocitos por mm. cúbico), leucopenia (menos de 5000/mm. cúbico), bandemia (más de 1500 bandas totales), la relación bandas/ neutrófilos mayor de 0.20 (20%), trombocitopenia con cifra de plaquetas menor de 100.000 por mm. cúbico y la prolongación de los tiempos de coagulación mayor del doble al valor del control.

Se analizó los tipos de gérmenes identificados de acuerdo con su clasificación taxonómica y el tipo de antibióticos empleados en su tratamiento. En el grupo de los exsanguinados se analizó la ocurrencia de complicaciones relacionadas con el procedimiento. Los criterios empleados para tomar la decisión de efectuar la exsanguno transfusión fueron: mala evolución clínica, más 2 de tres tiempos de coagulación prolongados en más del 50% en relación al testigo, en dos determinaciones con intervalo de 6 horas.

Otros criterios fueron la presencia de escleredema Coagulación intravascular diseminada con manifestaciones clínicas de sangrado y la acidosis metabólica persistente.

El procedimiento fue efectuado por medio de catéteres venosos umbilicaleso yugulares, empleando sangre fresca reconstituida con glóbulos rojos empacados y plasma fresco congelado de 72 horas de extracción. Los datos recabados fueron agrupados en cuadros y para el estudio confirmatorio se utilizó métodos estadísticos paramétricos y no paramétricos como: Prueba de proporciones de dos poblaciones, diferencia de medias de dos poblaciones, diferencia de proporciones de una sola población y Chi cuadrada con corrección de Yates.

RESULTADOS

Al analizar las variables relacionadas con la constitución física de los pacientes, observamos que la edad gestacional y fue de 33.1 más menos 3.3 semanas para el grupo A, y 34.2 más menos 2.6 semanas para el grupo B, sin que exista una diferencia esta disticamente significativa entre ambos grupos (cuadro No. 1). Con respecto al peso al nacer el grupo A tuvo un promedio de 1817 más menos 697 gms. y el grupo B 1864 más menos 841 gms. sin que existiera diferencias entre ambos grupos al efectuar las pruebas de diferencias de proporciones de dos poblaciones y diferencias de dos poblaciones (cuadro no. 2). Délo anterior se desprende que no hubo diferencias en cuanto al trofismo de ambos grupos (gráfica No.l).

Al valorar la vía de resolución del embarazo, se observó que no existió una diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos, llamando la atención el número de cesáreas lo que corresponde a la valoración del riesgo que implica la obtención de un prematuro por vía vaginal (gráfica No.2).A pesar de lo anterior más del 50% de los pacientes en ambos grupos fueron asfixiados, sin diferencias estadísticas entre sí (gráfica No.3). Las maniobras de reanimación empleadas para resolver estas asfixias, no mostraron un predominio délas más invasivas, en ninguno de los dos grupos (gráfica No.4).

En el cuadro no.3 detallamos una lista de los factores predisponentes para la presentación de septicemia neonatal temprana, los que fueron encabezados por la ruptura prematura de membranas, seguida de infección de vías urinarias bajas y corioamnionitis, las frecuencias no fueron estadísticamente significativas en ambos grupos de estudio.

Sobre los criterios hematológicos como criterio diagnóstico de septicemia, se encontró una diferencia estadísticamente significativa (p<.05) en cuanto a la presencia de bandemia, ya que ésta fue más frecuente en el grupo de los pacientes exsanguinados, los demás criterios fueron similares llamando la atención que la leucopenia y la trom-

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bocitopenia en ambos grupos fueron los hallazgos más constantes (cuadro No.4). Los gérmenes más frecuentemente aislados, fueron: Staphiloccocus epidermidis en el grupo de los exsanguinados y Staphiloccocus aureus en el grupo de los no exsanguinados (cuadro No.5). Es de particular importancia denotar que de acuerdo a las normas de Neonatología vigentes en el INPER, todos los pacientes recibieron un esquema terapéutico inicial a base de ampicilina más amikacina I.V., el cual se modificaba por dicloxacilina-amikacina, en caso de falta de respuesta clínica y/o laboratorial.

En el grupo de los pacientes exsanguinados encontramos que el principal criterio para realizar el procedimiento, fue la mala evolución clínica en correlación con los tiempos de coagulación prolongados, documentándose la existencia de una diferencia estadísticamente significativa entre los tiempos de coagulación del paciente con los controles (cuadro No. 6).

Al analizar la mortalidad de ambos grupos de estudio, esta fue mayor en el grupo de los no exsanguinados, con una p < de .05 (gráfica No.5).Finalmente, el 62% de 108 exsanguinados no presentaron complicaciones, en tanto que los restantes presentaron complicaciones metabolicas cuya corrección oportuna no comprometió la vida de los pacientes (cuadro No.7).

6 ______________________________ HOND. FED. - VOL. XV - No. 1 - AÑO 1992

DISCUSIÓN

Como sabemos, para comparar dos grupos el primer requisito es que sus características epidemiológicas sean homogéneas, por lo que en el estudio presente vemos que ¡as variables epidemiológicas, no influyeron en el resultado (en este caso la mortalidad). La elevada cantidad de embarazos resueltos por vía abdominal corresponde al nivel de atención del instituto, ya que para muchos de estos niños, el nacimiento por cesárea reducía los riesgos de complicaciones como hemorragia intracraneana, y en otros el registro cardiotocográfíco indicaba que el embarazo debía resolverse de inmediato.

El predominio de gérmenes Gram-positivos concuerda conlosinformesdela literatura mundial (5).Consideramos que el procedimiento tendrá una mejor utilización, si se emplea en forma temprana, entendiéndose esto último como: Cuando existe mala evolución clínica después de

48-72 horas de tratamiento antimicrobiano, acompañada de la prolongación de los tiempos de coagulación, ya que la presencia de sangrado clínico, acidosis metabólica persistente y escleredema, representan estadios más avanzados de la septicemia.

Al analizar la mortalidad de los pacientes exsanginados en forma temprana de acuerdo a los criterios arriba mencionados, en comparación con 108 pacientes en estadios avanzados, existió una diferencia estadísticamente significativa (p,<.05), con mayor mortalidad entre los que no fueron exsanguinados en forma temprana.

Finalmente consideramos que la mejoría encontrada en nuestros pacientes, se debe a la remoción de toxinas, bacterias, eliminación de células dañadas, aporte de células blancas competentes, aporte de inmunoglobulinas y mejoría de la capacidad opsónica(l,6,7,8). Por lo anterior sugerimos la utilización de este procedimiento como terapia coadyuvante en el tratamiento de la septicemia neonatal, utilizando los criterios de indicación temprana para lograr mejores resultados, a la vez que presenta la ventaja de que se encuentra al alcance de la mayoría de los centros hospitalarios de segundo y tercer nivel.

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Niveles de IgE en Recién Nacidos

Expuestos al Humo del Tabaco In Útero

Dres. Rodrigo Garza de la Garza*, Víctor Muñoz Molina*, Guillermo Gutiérrez Berumen**, Dr. Francisco Chávez Hernández***

R F S U M E N

Se presenta un estudio de 63 Recién Nacidos sanos sin antecedentes de atopia familiar, agrupados proporcional mente en tres grupos. Uno de ellos control y los otros dos con exposición activa o pasiva al humo del tabaco in útero, se determinaron los niveles de IgE total, observándose cifras más altas en los recién nacidos de madres expuestas al humo del tabaco durante la gestación que en el grupo control.

INTRODUCCIÓN

La producción de inmunoglobulinas en el feto humano se inicia a las 10.5 semanas de gestación. La inmunoglobulina E (IgE) sintetizada a partir de las 11 semanas al nivel hepático y pulmonar.

La producción de la IgE está regulada por factores genéticos así como por la exposición a numerosas substancias antigénicas en las que están los alérgenos (1,4).

La placenta humana es permeable a sustancias entre las que se encuentran nutrientes inmunoglobulina G y otras que estimulan respuesta inmune en el feto.

En la actualidad se ha documentado sensibilización -prenatal a alérgenos como la penicilina, huevo, trigo y microfilarias entre otros (1,3,5).

En la hoja de tabaco se han detectado mas de 37 sustancias antigénicas capaces de despertar una respuesta inmune y en 3 de ellas se ha considerado que son alergénicas (6,8).

MATERIAL Y MÉTODOS

Se estudiaron 63 RN. de término eutrófico, sanos sin antecedentes de atopia familiar, que nacieronen el hospital de Gineco Obstetricia # 4 Luis Castelazo Ayala del IMSSV en los meses de diciembre 1989 - febrero 1990.

Se dividieron en 3 grupos, cada uno de 21 Recién nacidos:

1.- RN con exposición activa materna al humo de tabaco por más de un mes de gestación.

2.- RN con exposición pasiva materna al tabaco, por más de un mes de gestación.

3.- RN sin exposición materna al humo de tabaco (grupo control)

Se encuesto a las madres durante el trabajo de parto y puerperio, se obtuvo consentimiento para extraer 3 mi de sangre venosa periférica de cada RN, posteriormente se centrifugó la muestra a 2000 RPM durante 10 min, se congeló el suero a 20°C y se cuan tincaron los niveles de IgE por medio del método de ELISA (técnica sandwich) con anticuerpos monoclonales (Laboratorio Behring).

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En el grupo de RN cuyas madres tenían tabaquismo ac-tivo durante la gestación, 17/21 fumaron menos de 5 cigarrillos por día y solo una madre fumo mas de 10 cigarrillos. La exposición pasiva al tabaco en el segundo grupo fue homogénea de menos de 5 cigarrillos por día 9/ 21, de 5 a 10 en 7/21 y en más de 10 en 5/21. En estos 2 grupos la intensidad de la exposición al humo de tabaco no influyo sobre los niveles de IgE y fue estadísticamente no significativo, ahora bien al comparar la exposición al humo de tabaco materno en general sobre los niveles de IgE de los RN, estos fueron mayores para los grupos con exposición al tabaco que para el control (X210.69 P <O.OO1), En el grupo con exposición pasiva también los niveles de IgE fueron mayores que en el grupo control (X219.72 P< 0.0011).

DISCUSIÓN

Los niveles de IgE total en sangre de cordón y considerados normales son menores de 1.0 Ul/ml aunque existe una variación estacional y una amplitud de factores a considerar10-

Hasta el momento actual no se han identificado todos los antígenos del tabaco ni se ha estandarizado un método para detectar anticuerpos IgE específicos contra el mismo por lo cual la determinación de los niveles séricos de IgE se consideran como factor de riesgo para el desarrollo subsecuente de alergia o enfermedades respiratorias3,11,12

Warren y col. han demostrado que existe una elevación estadísticamente significativa en las cifras séricas de IgE en adultos fumadores y exfumadores y no así el grupo de no fumadores. También se ha observado que los niveles de IgE disminuyen al dejar el hábito de fumar, sin embargo las cifras — de IgE no están en incremento proporcional a la intensidad del tabaquismo13

En una serie de estudios se ha documentado que el ^ tabaquismo de los padres de manera significativa eleva los niveles de IgE en sus hijos. Varios autores mencionan que el tabaquismo materno, es más importante en la frecuencia de aparición de enfermedades respiratorias en niños, aunque por motivos sociales el hábito de fumar es mayor en los padres (40% Vs 22%)12'16. En nuestro estudio encontramos que los niveles de IgE séricos en los RN se incrementaron con el tabaquismo materno de manera significativa y que no influyen sobre estos el número de cigarrillos fumados diariamente como otros autores lo han demostrado.

La exposición pasiva al humo de tabaco en espacios cerrados fue usualmente debida a tabaquismo paterno y contrariamente a lo referido por otros estudios, este si es factor determinante en la elevación sérica de, IgE en losRN.

El tabaquismo del padre aumenta 3 veces la probabi-lidad del RN de tener niveles de IgE superiores a 1:20 UI aun cuando los padres no sean alérgicos y se ha documentado que se aumenta 4 veces mas el riesgo de desarrollar una enfermedad atópica antes de los 18 meses 12

Recientemente Ronchetti y col. han demostrado que —el tabaquismo de los padres en niños de 9 años varones incrementan los niveles de IgE así como el número de eosinófilos en sangre lo que podría explicar la tendencia del sexo masculino a presentar asma bronquial16-

En suma los resultados del presente estudio sugieren que las sustancias del humo de tabaco en cierta manera afectan la síntesis de inmunoglobulinas fetales y que pueden desencadenar el sistema IgE in útero y predisponer al RN a sensibilizarse subsecuentemente.

SUMMARY

We studied 63 healthy newborns without atopy. They were divided in 3 groups, control and with active or passive exposure to tabacco smoking during gestation. The total IgE levéis were higher in the newborns who were exposed to tabacco smoking than in the control group.

BIBLIOGRAFÍA

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Diagnóstico Prenatal de Tumoraciones de la Pared Torácica con Ultrasonografía

y Doppler Pulsado

Dres. Marco A. Villar L* Dr. Carlos H, Figueroa,** Dr. José A. Cárcamo M.,*** Dr. Gustavo A. Mac Puí F.***

RESUMEN

El Ultrasonido con Doppler Pulsado es un prometedor método diagnóstico en la determinación prenatal de la naturaleza de tumoraciones de la pared torácica.

"Investigar es ver lo que otros ya han visto, pero pensar lo que otros no han pensado"

Krebs

Palabras Claves: Higroma quístico, Linfangioma, Ultrasonido, Doppler

CASO REPORTADO

Una paciente mestiza de 35 años de edad; G6P4C1, con 16 semanas gestacionales por amenorrea fue referida por su Médico tratante, para valoración ultrasonográfica por sospecharse la posibilidad de retardo de crecimiento

intrauterino (RCIU). Utilizando un ultrasonido General Electric RT-3600, la presencia de una tumoración ovoidea de 1.8x1.9 cm (Fig. 1) fue localizada en la región superficial toraco-axilar derecha. El contenido de la caja torácica, incluyendo las cámaras cardíacas fueron normales. Ninguna deformidad craneana y/o vertebral fue visualizada. La antropometría fetal fue coincidente con la edad gestacional por fecha de última menstruación (FUM). Estudios mensuales secuenciales mostraron incremento

del tamaño de la misma (5x8 cm). A las 22 semanas de embarazo, nuevos rastreos llevaron al hallazgo de una nueva neoplasia en la región cervical-posterior derecha;

de similares características a su predecesora. Doppler pulsado de ambas tumoraciones no denotaron la presencia de flujos sanguíneos definidos (Fig. 2). Consejería genética (Amniocentesis, a-Feto proteína, cariotipo) fue sugerida a la paciente, en vista de la sospecha diagnóstica de

Linfagioma, y las implicaciones de su asociación.

Facultad de Medicina. IHSS., Tegucigalpa, Honduras. Depto. Radiología IHSS., Tegucigalpa, Honduras IHSS, Tegucigalpa, Honduras.

Recomendación de evacuación del producto a las 37 semanas, vía abdominal, fue hecha al Obstetra a cargo, con la finalidad de evitar traumatismo de las masas enmención. Un recién nacido sexo masculino, adecuado para la edad gestacional, con los hallazgos prenatales antes descritos y sin otras anormalidades macroscópicas, nació a este tiempo (Fig. 2). Controles ulteriores denotraron disminución de las tumoraciones, con tendencia a la involución espontánea. Un análisis del pedigrí familiar no reveló predisposición familiar alguna.

DISCUSIÓN

Una diversidad de neoplasias pueden desarrollarse a nivel cervico-torácico (Tabla 1). Las anomalías más frecuentes a este nivel son el Linfangioma (Higroma Quístico, HQ), Teratomas, hemangiomas y el estruma congénito.

TABLA 1 MASAS CERVICO-TORACICAS

QUISTICAS Miclomeningocele Encefalocele Higromas Quísticos Teratomas Quísticos Edema Fetal Quistes del Conducto Tirogloso Quistes Braquiales Hemangiomas Cavernosos

SÓLIDAS Sarcomas Mesenquimatosos Teratomas Sólidos Hemangiomas Estruma Congénito

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Los HQ son anomalías del sistema linfático caracte-rizados por la presencia de quistes únicos o múltiples dentro del tejido blando, usualmente afectando el cuello. Ocurren por una falla en la comunicación entre las estructuras linfáticas primitivas y la vena yugular, a muy temprana edad (Fig. 3)1,2 Frecuentemente son encontrados en asociación con aberraciones cromo-sómicas (principalmente Síndrome de Turner). La Tabla 2 muestra otros síndromes o condiciones que se han asociado con ésta entidad. En forma aislada, esta ano-malía puede ser heredada como un rasgo autosómico recesivo.

Una cuidadosa evaluación de la anatomía fetal está indicada para identificación de otras anormalidades, así como de signos de hidropesía no-inmune; ya que el pronóstico fetal dependerá de la presencia o ausencia de esta última. Romero y colaboradores3 han señalado una mortalidad de 100% cuando el HQ se asocia con hidropesía fetal.

Los datos respecto al pronóstico de casos sin hidropesía son insuficientes; de 41 casos reportados en 2 series4'5 37 (90%) requirieron cirugía. Diez y seis (31 %) desarrollaron síntomas de obstrucción aérea o dificultades para la deglución. Parálisis del nervio Facial, como consecuencia de operación ocurrió en 10 (24%) casos.

La historia natural de los HQ no ha sido claramente establecida. Algunos infantes en los que se diagnostica HQ en forma islada durante el 2 trimestre, pueden desarrollar hidropesía a medida que la gestión avanza. Otros podrían tener canalización de las vías linfáticas y resolución del problema.

Mediante ultrasonografía es posible en la actualidad, y dése una época bastante precoz, la visualización de la mayoría de las estructuras fetales con una notable nitidez. Ello ha hecho posible el diagnóstico temprano, y el

juicioso manejo de una amplia gama de malformaciones. fetales.

La aplicación de este mismo principio, ha llevado al desarrollo de otras técnicas diagnósticas como lo es el Sistema Doppler, por medio del cual es factible el análisis de un determinado flujo sanguíneo atravez de un; estructura anatómica definida.

La integración de ambos complejos en el Dopple Pulsado, permite establecer con mayor precisión la naturaleza de las tumoraciones fetales; ya que esclarece su condición estructural (quística o sólida), y a la vez distingue entre aquellas que poseen una connotada vascularidad, y las que carecen de esta característica. Lasser y asociados6, y Smith y colaboradores7, observaron fetos que a tempranas edades gestacionales presentaban tumoraciones de la pared torácica; la aplicación del Doppler Pulsado en cada uno de los casos reflejó la presencia de masas con una baja resistencia vacular atravez de áreas quísticas, implicando una lesión de alta vascularidad.

El análisis de sus hallazgos permitió concretar los diagnósticos prenatales1 de Hemangionmas, los cuales fueron confirmados posteriormente en ambos recién nacidos.

El presente reporte es inspirado en los mismos principios de los casos antes mencionados. La ausencia de flujos sanguíneos definidos, atravez de la neoplasia estudiada, descartó la posibilidad de una tumoración vascular; localización, frecuencia y ulteriores características ecográficas desarrolladas por las tumoraciones nos permitieron corroborar el diagnóstico, orientar el manejo, y obtener el mejor resultado perinatal.

En conclusión, el Ultrasonido con Doppler Pulsado se postula como un excelente auxiliar en el diagnóstico antenatal de tumoraciones fetales.

HOND. PED. - VOL. XV - No. 1 - AÑO 1992 13

BIBLIOGRAFÍA

1 Smith DW, Jones KL. Recognizable patterns of human malformation: geneíic, embriologic and clinical aspects. 3d ed Philadelphia: WB Saunders 1982:472-3.

2. ChervenakFA., Isaacson G, Blakemore KJ et al. Fetal cystic hygroma: Cause and natural history. N Engl J Med 1983; 309:822-5.

3. Romero, Pilu, Jeanty, Ghidini & Hobbins. Cystic Hygroma, in Prenatal Diagnosis of Congenital ANomalies. APpleton & Lange, Connecticut: 1989; 115-8.

4. Emery PJ, Bailey CM, Evans JNG. Cystic hygroma of the head and neck. A review of 37 cases. J Laryngol Otol 1984:98;163.

5. Seashore JH, Gardiner LJ, Ariyan S. Management of giant cystic hygromas in infants, Am J Surg 1985:149; 459.

6. Lasser D, Preis O, Dor N et al. Antenatal diagnosis of giant cystic carvenous hemangioma by doppler velocimetry. Obstet Gynecol 1988:72;476-7.

7. Smith LG, Carpenter RJ, Gonsoulin W et al. Prenatal diagnosis of a chest wall mass with ultrasonography and doppler velocimetry. Am J Obstet Gynecol 1990;! 63:567-9.

EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA

MEDICINA DEL ADOLESCENTE

Autor: Dr. José Reyes Noyóla*

RETRASO PUBERAL A continuación ofrecemos al lector una guía práctica para abordar al adolescente con problemas de desarrollo sexual. DEFINICIÓN: Ausencia de características sexuales en el niño a los 14-15 años y características sexuales en la mujer a los 13 años. Ausencia de menarquia. 5 años después de inicio de desarrollo.

Caso Radiológico

Dr. Carlos Figueroa López

R. F. M. es un escolar masculino de 7 años y medio, procedente de este D.C. que consulta por arqueamiento y dolor en ambas rodillas, principalmente de la derecha. La evolución de esta sintomatogía es de aproximadamente 5 meses. El dolor se hace más manifiesto durante el ejercicio. Recibió tratamiento con analgésicos tipo aspirina con lo que logra mejoría.

No presenta antecedentes patológicos personales y familiares de importancia o relacionados con el padecimiento que motiva la consulta.

Al examen físico se encontró únicamente un genu varum bilateral, sin otra alteración agregada.

Se realizó estudio radiográfico antero-posterior de ambos miembros inferiores en forma comparativa, (fig. N°.l)

identificando: estructuras óseas con buen grado de calcificación; ambas tibias con moderada angulación en varo; en las metáfisis proximales tibiales los extremos internos (mediales) son puntiagudos con irregularidad y esclerosis del hueso a ese nivel. No hay afectación de la placa de crecimiento ni del espacio articular.

Se dio tratamiento similar a base de analgésicos antiinflamatorios y control en consulta extema de ortopedia, obteniendo mejoría el ínica. Aproximadamente un año después se le practicó nueva evaluación radiográfica (fig. No. 2 encontrando: tibia izquierda prácticamente normal, pero en la metáfisis proximal tibial derecha persisten los hallazgos iniciales, ahora con mayor irregularidad del extremo medial, y acentuación del genu varum.

" Ratlióloga Pediatra I.H.S.S., Tegucigalpa

16 HOND. PED. - VOL. XV - No. 1 - AÑO 1992

Respuesta al caso radiológico

De acuerdo el cuadro clínico y a los hallazgos radiográficos el caso corresponde a una enfermedad de Blount o tibia vara.

Este padecimiento es un trastorno deetiología desconocida que causa arqueamiento de las extremidades inferiores. Se divide en una forma infantil y otra adolescente dependiendo de la edad del paciente (1)

En nuestro caso se trata del tipo adolescente ya que es mayor de 6 años según la clasificación hecha por Blount.

El tipo infantil constituye seguramente la secuela del arqueamiento fisiológico que no experimenta el cambio a valgo normal cuando el niño aumenta de peso y comienza a caminar.(2). El tipo adolescente afecta a pacientes entre los 6 y los 15 años, siendo mucho menos frecuente que el tipo infantil.

El signo clínico mas importante en todos los casos es la incurvación uni o bilateral de las piernas que aumenta con la edad del paciente.

Cuando el arqueamiento es bilateral, la deformidad de uno de los lados puede desaparecer en forma espontánea, como ha sido demostrado en nuestro paciente.(l). Otro síntoma lo constituye e! dolor que provoca claudicación (cojera) en los casos unilaterales, o caminado de pato (anadeo) cuando es bilateral.

Los cambios encontrados en las proyecciones radiográficas resultan ser diagnósticos por si solos. El tipo infantil plantea el problema de diagnóstico diferencial con el arqueamiento

fisiológico, lo cual con frecuencia es imposible en la primera evaluación radiográfica, pero esto se resuelve con claridad al practicar radiografías seriadas. (3). La distinción se basa en la angulación hacia adentro de la pared cortical interna de la metafisis tibial proximal (espolón tibial) encontrada en la tibia vara de Blount.

El tratamiento de la enfermedad de Blount depende del tipo de deformidad y la edad del niño. En la mayoría de pacientes con el tipo infantil el transtorno es bilateral (50 a 75 %) y únicamente requieren de tratamiento conservador.

Solo aquellos pacientes con una angulación en varo mayor de 30 grados y mayores de 4 años requerirán de un tratamiento quirúrgico. (4).

Por el contrario la mayor parte de pacientes con Blount tipo adolescente son unilaterales (90%) y casi siempre ameritan abordaje quirúrgico, como en este caso que presentamos al cual se le practicó osteotomía en tibia derecha únicamente.

BIBLIOGRAFÍA

1.- Kirks, D.R. Diagnóstico a través de la imagen en pediatría ediciones Doyma, 1986.

2.- Caffey, J. Diagnóstico Radiológico en Pediatría Sal vat editores S.A., 1982.

3.- Ferguson, A.B. Orthopaedic Surgery in Infancy and Childhood Williams and Wilkins, 1981.

4.- Hilt, N.E. and Cougburn, S.B. Manual of Orthopedios The C.V. Mosby Company, 1980.

Autoevaluación y Repaso

Instrucciones: Para cada una de las siguientes preguntas o enunciados incompletos se suguieren cuatro respuestas o complementos. Elija la que considere más adecuada en cada caso.

1.- La causa infecciosa más frecuente de muerte en el período perinatal es A- meningitis C- peritonitis B- neumonía D- onfalitis

2 - Cual de los siguientes hallazgos, sera más sugestivo de infección intrauterina, en la evaluación de un neonato. A- Leucocitos mayores de 15000 por mm. cúbico. B- Proteina C-reactiva fuertemente positiva. C- Concentración de Igm superior a 40 mg % D- Insuficiente presencia del reflejo de Moro.

3 - Los primeros signos de meningitis neonatal son A- fiebre y protusión de la fontanela. B- fiebre y rigidez de cuello C- convulsiones D- imprecisos e inespecíficos.

4.- El diagnóstico presuntivo de oftalmía neonatal gonocócica. A- puede descartarse por el antecedente de profilaxia

con nitrato de plata B- puede basarse en la tinción de Gram del exudado. C- puede basarse en la hiperemia de la conjuntiva

palpebral D- nunca se puede asegurar.

5.- Cual de las siguientes aseveraciones acerca de la infección por Listeria Monocitógenes resulta falsa. A- es más frecuente en el período neonatal. B- es un bastoncillo grampositivo pero que se puede

teñir en negativo. C- nunca se cultiva en lactantes normales. D- el período de incubación es de 8-14 das. 6.- Cual de las siguientes aseveraciones es más exacta? A.-la mayoría de los recién nacidos son inmunes a la

tosferina. B.- Los nenonatos son inmunes a la tosferina si sus madres han recibido DPT durante el embarazo. C- los neonatos son inmunes a la tosferina soíamen

te si sus madres han padecido la enfermedad. D.- la mayoría de los neonatos están propensos a la

tosferina. 7- La osteomielitis del neonato

A- afecta más frecuentemente la metan sis del hueso B- raras veces afecta más de un hueso o a más de un

sitio. C- más frecuentemente ataca al húmero o al fémur. D- raras veces es de origen hemático.

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ACTIVIDADES CIENTÍFICAS A DESARROLLAR EN EL PERIODO 1992 POR

ASOCIACIÓN PEDIÁTRICA HONDURENA

FECHA Y HORA NOMBRE DE LA SOCIEDAD ACTIVIDAD DE EDUCACIÓNLUGAR TEMA CENTRAL DE OBSERVACIONES REALIZACIÓN MEDICA CONTINUA LA ACTIVIDAD DE

ED. MED. CONT.

Febrero 22,1992 Asoc. Ped. Hond. Jornada Regional Danlí Actualización Sede

Marzo 7,1992 A.P.H. Cap. N. O. Jornada Regional Tela Actualización Marzo 7,1992 A.P.H. (Sede) Jornada Regional Choluteca Actualización

Mayo 16,1992 A.P.H. Cap. N. O. Jornada Regional Cortés Actualización Junio 12-13,1992 A.P.H. (Sede) Curso de Actualización en Tegucigalpa Actualización

Neonatología

Junio 6,1992 A.P.H. (Sede) Jornada Regional Santa Rosa Actualización de Copan

Junio 20,1992 A.P.H. Cap. N. O. Jornada Regional Sta. Bárbara Actualización

Agosto 1,1992 A.P.H. (Sede) II Jornada ínterinstitu- Tegucigalpa Trabajos científicos cional Pediátrica originales nacionales

Septiembre 3-5,199 2 A.P.H. (Sede) V Curso y III Congreso Tegucigalpa Actualización Nacional de Pediatría

Octubre 21-24,1992 A.P.H. Cap. N. O. Curso Taller de Venti- S.P.S. Entrenamiento sobre Pediatras lación Mecánica manejo y uso de

ventiladores únicamente

Novbre. 26-28,1992 A.P.H. Cap. N. O. II Jornada de Actualiza- S.P.S. Actualización ción en Pediatría.