Hombro: anatomía y patologías asociadasLeslie PascuaIHSS

Complejo articular del hombro• La articulación del hombro es la más móvil del cuerpo

humano.• Está formado principalmente por la escápula, la

clavícula y el húmero.• Incongruencia articular lo que predispone a

inestabilidad rotatoria.• 3 grados de libertad:

▫ Eje transversal.▫ Eje anteroposterior.▫ Eje vertical.▫ Eje longitudinal.

Articulaciones• Verdaderas:

▫ Acromioclavicular.▫ Escápulohumeral.▫ Esternocostoclavicular.

• Falsas:▫ Subdeltoidea.▫ Escápulotorácica.▫ Coracoclavicular.

HuesosESCÁPULA• Es un hueso plano, grande, delgado y triangular que

constituye la parte posterolateral de la cintura escapular.• La “cintura escapular” comprende el conjunto de huesos,

ligamentos y músculos que fijan el brazo al resto del cuerpo.

• En la escápula se pueden diferenciar:▫ Cara anterior o torácica.▫ Cara posterior o dorsal.▫ Borde superior o cervical.▫ Borde interno o espinal.▫ Borde externo o axilar.▫ Angulo superior, inferior y externo.

• HÚMERO PROXIMAL• Se distinguen tres partes:

▫ Cabeza humeral.▫ Tuberosidad mayor o troquíter.▫ Tuberosidad menor o troquín.

• La cabeza humeral se localiza en la zona superointerna del húmero, palpada a través del deltoides en rotación externa.

• No es una esfera regular, su diámetro vertical es más largo que el anteroposterior y su radio de curvatura forma una espinal que va disminuyendo de arriba abajo.

• El troquíter es un saliente óseo voluminoso que se encuentra por fuera de la cabeza humeral en la prolongación del borde externo de la diáfisis.

• El troquín es un saliente óseo rugoso que se encuentra por debajo y delante de la cabeza.

• CLAVÍCULA• Es un hueso alargado con una curva de concavidad

anterior, cuyo tercio externo es ancho y aplanado, prácticamente horizontal que se dirige hacia fuera y atrás presentando:▫ Cara superior.▫ Cara inferior.▫ Borde anterior.▫ Borde posterior.

MúsculosGrupo anterior:• Pectoral mayor.• Pectoral menor.• Subclavio.

Grupo posterior:• Trapecio.• Dorsal ancho.• Supraespinoso.• Infraespinoso.• Redondo menor.

• Redondo mayor.• Subescapular.

Grupo externo:• Deltoides.• Coracobraquial.• Bíceps braquial.

Grupo interno:• Serrato mayor.• Intercostales.

Irrigación• La irrigación nace de la arteria axilar, rama de la

arteria subclavia.▫ A. torácica superior.▫ A. toracoacromial (rama pectoral y acromial).▫ A. torácica lateral.▫ A. subescapular.▫ A. circunfleja humeral anterior.▫ A. circunfleja humeral posterior.

Plexo braquial• El plexo braquial es responsable de la

inervación muscular y cutánea del miembro superior, con la excepción del músculo trapecio que es inervado por la raíz espinal del nervio accesorio.

• Nace de las raíces de C5,C6,C7,C8 y T1.• Los tres troncos formados de la unión de las cinco raíces

de los nervios espinales son:▫ Tronco superior: Proviene de las ramas anteriores de los

nervios C5 y C6 (raramente C4).▫ Tronco medio: Proviene de la rama anterior del nervio C7.▫ Tronco inferior: Proviene de las ramas anteriores de los

nervios C8 y T1 (*T2).

Fascículo anterior:• N. del pectoral mayor.• N. del pectoral menor.• N. del subclavio.

Fascículo posterior:• N. supraescapular.• N. subescapular inferior y

superior.• N. toracodorsal.• N. del redondo mayor.• N. torácico largo.• N dorsal de la escápula.• N. axilar.• N. radial.

Fascículo medial:• N. cutáneo medial del

brazo.• N. cutáneo medial del

antebrazo.• N. cubital.• Raíz medial del n.

mediano.

Fascículo lateral:• N. pectoral lateral.• N. musculocutáneo.• Raíz lateral del n.

mediano.

Drenaje venoso• La vena axilar, la

más importante de la extremidad superior, está formada por la unión de las braquiales profundas y la basílica.

• Drena su contenido a la vena subclavia que lleva su sangre a la cava superior y de ésta al corazón.

Patologías más frecuentes

Fractura de clavícula• Adolescentes y adultos jóvenes.• Lactantes y RN (maniobras obstétricas).

• Mecanismo: La clavícula es comprimida a lo largo de su eje entre el peso del cuerpo y el suelo, las incurvaciones claviculares se exageran y vence su capacidad de flexión.

• Compromete más frecuentemente el 1/3 medio.

Características• Antecedente traumático que produce dolor e

incapacidad funcional.• Hombro descendido.• Equimosis de la fosa subclavicular que se extiende

hasta la región pectoral.• Movilidad de los fragmentos (Signo de la tecla).• Crépito óseo.• Las fracturas con tercer fragmento pueden

comprometer los vasos retroclaviculares.

Tratamiento• Corregir la desviación, inmovilizar el foco de

fractura y dejar libre el movimiento del hombro.• Vendaje en 8.• Velpeau.• Inmovilización por 3 semanas en niños y de 4-5

semanas en adultos jóvenes.

Indicaciones de tratamiento quirúrgico• 10%.• Placa de compresión o clavo intramedular.

▫ Fracturas expuestas.▫ Fracturas conminuta con amplia separación de los

extremos óseos.▫ Fracaso de la reducción cerrada.▫ Compromiso neurovascular.▫ Lesión de ligamentos coracoclaviculares o

acromioclaviculares.▫ Pseudoartrosis.

Fracturas del extremo proximal del húmero• Representa el 45% de las fracturas humerales.• Adultos jóvenes o personas mayores de 50 años.• Lesiones de alta energía que provocan desplazamiento.• Clasificación de Neer:

▫ I: no desplazada o desplazada <1cm con angulación <45. Son estables.

▫ II: desplazamiento del cuello anatómico. Muy rara. Necrosis avascular.

▫ III: desplazamiento >1cm normalmente afecta el cuello quirúrgico.

▫ IV: fracturas del troquíter total o parcial con desplazamiento <1cm.

▫ V: fractura del troquín con desplazamiento >1cm▫ VI: luxofractura con lesión de partes blandas.

Principales complicaciones

• Lesión del nervio circunflejo.• Lesión del paquete vasculonervioso axilar.• Lesiones del manguito rotador.• Lesiones del tendón del bíceps.• Adherencias y fibrosis periarticulares.

• El tratamiento puede ser conservador y en los casos de desplazamiento importante debe ser quirúrgico.

Enfermedad del manguito rotador• Representa una gama de patologías que incluyen

la inflamación del tendón, fibrosis, rupturas parciales y totales y la artropatía por ruptura del

manguito rotador.

Funciones del manguito rotador• Estabilizador dinámico que previene la traslación

anteroposterior y superoinferior durante la movilización, comprimiendo la cabeza humeral contra la glenoides.

• Rotadores del humero con respecto a la escapula.

• Balance muscular.

Etiología• Etiología vascular o de causas intrínsecas.• Etiología mecánica causada por el pinzamiento.• El envejecimiento es el factor mas importante

que contribuye a la patogénesis de la ruptura del tendón del manguito.

• Inicio insidioso, lento, progresivo con episodios recurrentes que se interpretan como tendinitis o bursitis y ceden con AINES o infiltraciones subacromiales.

Tratamiento• Excepto cuando hay una ruptura traumática

aguda (<6m), cualquier estadio del síndrome del manguito rotador requiere de un tratamiento inicial no quirúrgico.

• Tiempo mínimo para el manejo conservador: 3 meses.

• Ortoterapia: ejercicios de rehabilitación.

Luxación glenohumeral• En la gran mayoría de los casos (95%), la

luxación de la cabeza humeral es anterior. Esto es debido a la rotura o desinserción de los elementos que dan estabilidad al hombro, como son: la cápsula, el rodete glenoideo, los ligamentos glenohumerales o la afectación de la musculatura del hombro.

• Deformidad evidente por aplanamiento del deltoides.

• Signo de la charretera.• Reducción precoz.