Hombre de 29 años que consulta por dolor epigastrico intermitente, sin

pérdida de peso y sin evidencia de sangrado digestivo.

No toma antiagregantes ni anti-inflamatorios no esteroideos.

A la exploración presenta dolor a la palpación en epigastrio.

Se realiza un test del aliento para Helicobacter Pylori que es positivo, y recibe

tratamiento durante 10 días con omeprazol, amoxicilina y claritromicina.

Una semana después, refiere los mismos síntomas.

¿Cómo manejaremos a este paciente?.

Infección por Helicobacter Pylori

Valle GarcíaHospital Reina Sofía. Córdoba

Curso 2010-2011

Problema clínico

Bacteria gram-negativa

Ureasa positivo

Warren y Marshall en 1983

Superficie luminal del epitelio gástrico

Induce inflamación crónica de la mucosa subyacente

Transmisión vía oral y contacto persona a persona

Helicobacter Pylori

Biopsia gástrica: Helicobacter Pylori adherido al epitelio

La infección se contrae en los primeros años de la vida

Su prevalencia aumenta con la edad y con el bajo nivel socioeconómico durante la infancia

El 50% de la población está infectada por HP

Implicada en 3 importantes enfermedades digestivas altas: Úlcera duodenal y gástrica (1-10%) Cáncer gástrico (0,1-3%) Linfoma MALT (<0,01%)

La gran mayoría de los pacientes infectados no tendrán ninguna complicación clínicamente significativa

Problema clínico

Úlcera duodenal

Patogenia:• La infección causa inflamación, más frecuente, a nivel antral• En antro se libera gastrina que aumenta la secreción de ácido a nivel proximal• El ácido daña la mucosa duodenal y produce ulceración y metaplasia gástrica• El HP puede colonizar la metaplasia lo cual perpetúa la ulceración

El tratamiento de la infección cura la úlcera en más del 80% de los pacientes a largo plazo

Los AINEs son la principal causa de la úlcera no asociada a HP

Patogenia:• Se ha sugerido que esta úlcera es consecuencia del daño de la mucosa producido por el HP

El tratamiento de la infección cura la enfermedad en un alto porcentaje de casos cuando la úlcera no es secundaria a AINEs

Úlcera gástrica

Cáncer gástrico

Los estudios epidemiológicos han sugerido una fuerte asociación entre la infección por HP y el cáncer gástrico

El HP ha sido clasificado como un carcinógeno humano por la Organización Mundial de la Salud

La cepa más implicada es la Cag A

El riesgo es mayor en aquellos pacientes en los que el HP causa inflamación de la mucosa del antro y fundus y atrofia de la mucosa y metaplasia intestinal

Mucosa normal

Displasia de bajo grado

Gastritis crónica atrófica

Displasia de alto grado

Atrofia gástrica

Metaplasia intestinal

Cáncer

Helicobacter pylori

Cáncer gástrico

El tratamiento de la infección reduce la progresión de la gastritis atrófica pero existe poca evidencia sobre la reversibilidad de la atrofia o la metaplasia intestinal

Tampoco está claro si el tratamiento reduce el riesgo de cáncer

Cáncer gástrico

Linfoma gástrico tipo MALT

Los estudios epidemiológicos han mostrado una fuerte asociación entre la infección por el HP y la presencia de linfoma gástrico tipo MALT

El tratamiento de la infección produce la regresión de la mayoría de estos linfomas gástricos localizados

Otras asociaciones

Dispepsia funcional El 50% de los pacientes que se someten a una endoscopia no tienen ERGE ni úlceras En algunos de estos pacientes, el análisis de la mucosa detecta infección por HP e inflamación Sin embargo, también puede detectarse inflamación y HP en pacientes sin síntomas Algunos estudios muestran un pequeño beneficio tras el tratamiento de la infección del HP en pacientes con dispepsia no ulcerosa con HP positivo (úlcera no detectada?)

Reflujo gastroesofágico y adenocarcinoma de esófago

Atrofia gástrica

Estrategias y evidencia¿Cuándo investigar la infección?

No está indicada en la población general

Indicaciones establecidas: Úlcera duodenal y gástrica Linfoma gástrico tipo MALT Resección endoscópica de un cáncer gástrico precoz

Otras indicaciones (guía europea): Familiares de primer grado de pacientes con cáncer gástrico Pacientes con atrofia gástrica Anemia ferropénica de causa desconocida Púrpura trombocitopénica idiopática

Estrategias y evidencia¿Cuándo investigar la infección?

Dispepsia sin síntomas de alarma y con menos de 45-55 años que no estuvieran en tratamiento con AINEs

Estrategia “Test and treat”: Ventajas:

Evita las molestias y el coste de la endoscopia Desventaja:

Efectos secundarios del tratamiento Baja eficacia, ya que la mayoría de los pacientes con dispepsia, sin úlcera, y HP no responden

Un estudio randomizado ha comparado esta estrategia con el empleo de endoscopia precoz y el tratamiento con IBP: similar mejoría clínica (la endoscopia fue la estrategia más cara) Esta estrategia puede ser la más coste-efectiva en una población de pacientes con una prevalencia de HP por debajo del 20%

Estrategias y evidenciaPruebas diagnósticas

Test Ventajas Desventajas

No endoscópicosTest serológicos Ampliamente disponible y barato Sensibilidad y especificidad de sólo el 85% y

79%, respectivamentePunto de corte variable en función de la poblaciónNo es útil para el control de la infección porque los anticuerpos persisten durante muchos meses tras el tratamiento

Test del aliento Sensibilidad y especificidad del 95%Útil antes y después del tratamiento

Falsos negativos si toma previa de IBP (2 semanas antes), anti-H2 (24 horas antes), antibióticos (4 semanas antes)

Detección de Ag fecales

Sensibilidad y especificidad del 95% sobre todo con Ac monoclonalesÚtil antes y después del tratamiento

Incomodo para el pacienteFalsos negativos si toma previa de IBP (2 semanas antes), anti-H2 (24 horas antes), antibióticos (4 semanas antes)

Estrategias y evidenciaPruebas diagnósticas

Test Ventajas Desventajas

Endoscópicos*

Test de ureasa^ RápidoBaratoSensibilidad y especificidad de más del 90% y 95%, respectivamente

Falsos negativos si toma previa de IBP, anti-H2 y antibióticos o preparados de bismuto

Histología¨ Buena sensibilidad y especificidad Requiere personal entrenado

Cultivo Excelente especificidadPermite conocer antibiograma

Sensibilidad variable, requiere personal entrenado y adecuadamente equipado

*Biopsia de la mucosa gástrica. Región prepilórica (una muestra adicional de la región fúndica puede incrementar la sensibilidad sobre todo si el paciente ha tomado IBP)^Solución de urea y colorante PH-sensible. Si HP está presente, la ureasa convierte la urea en amonio, incrementa el PH y el colorante cambia de color¨Hematoxilina y eosina o Giemsa

Estrategias y evidenciaTratamiento de la infección

Tratamiento inicial estándar (uno de las siguientes opciones)Triple terapia (7-14 días)*IBP, dos veces al día**Amoxicilina, 1 g dos veces al día^Claritromicina, 500 mg dos veces al día

Cuádruple terapia (10-14 días)¨IBP, dos veces al día*Bismuto, 120 mg cuatro veces al díaTetraciclina, 500 mg cuatro veces al díaMetronidazol, 250 mg cuatro veces al día

Terapia secuencialDías 1-5IBP, dos veces al día*Amoxicilina, 1 g dos veces al díaDías 6-10IBP, dos veces al día*Claritromicina, 500 mg dos veces al díaTinidazol, 500 mg dos veces al día¨

*Duración del tratamiento: 7 días en Europa y 10-14 días en EEUU

**Omeprazol 20 mg, pantoprazol 40 mg, lansoprazol 30 mg, esomeprazol 20 mg, rabeprazol 20 mg

^En caso de alergia a penicilina, metronidazol

¨La cuádruple terapia como primea línea de tratamiento está indicada en poblaciones con alta resistencia a claritromicina o metronidazol (>20%) o en pacientes con exposición reciente a claritromicina o metronidazol

Estrategias y evidenciaTratamiento de la infección

Segunda línea de tratamiento, si se empleó claritromicina previa, emplear una de las siguientesTriple terapia (7-14 días)IBP, dos veces al díaAmoxicilina, 1 g dos veces al díaMetronidazol, 500 mg (o 400 mg) dos veces al día

Cuádruple terapia (como en el tratamiento inicial)

Estrategias y evidenciaConfirmación de la erradicación

Indicaciones establecidas: Úlcera duodenal y gástrica Linfoma gástrico tipo MALT Resección de un cáncer gástrico precoz

Otras indicaciones: Pacientes con dispepsia en los que se identificó la infección y en los que los síntomas persisten a pesar del tratamiento (evita repetir tratamientos en pacientes con síntomas no secundarios a HP)

Comprobación: Test del aliento o antígenos fecales 4 semanas después de terminar el tratamiento para evitar falsos negativos Test de la ureasa en aquellos pacientes en los que sea preciso repetir la endoscopia

Estrategias y evidenciaManejo de la infección tras la erradicación

Antes de un segundo ciclo de tratamiento, confirmar que la infección está todavía presente y asegurarnos de que el tratamiento antimicrobiano es apropiado Indicaciones establecidas:

Úlcera duodenal y gástrica Linfoma gástrico tipo MALT Resección del cáncer gástrico precoz

La dispepsia no investigada? Opciones de tratamiento:

IBP Endoscopia Estrategia “test and treat”

Investigar otras causas: enfermedad pancreática, biliar, cardiaca, osteomuscular…

Importancia de la adherencia al tratamiento Fracaso tras el segundo tratamiento: cultivo

Áreas de incertidumbre

Persistencia de los síntomas tras terminar el tratamiento de la infección en pacientes con dispepsia no investigada

El efecto del control de la infección en pacientes con riesgo de cáncer gástrico

Guías de práctica clínica

American College of Gastroenterology Maastricht III Consensus Report

Indicaciones para investigar la infecciónÚlcera gástrica o duodenal actualHistoria previa de úlcera sin tratamiento previo de la infecciónLinfoma gástrico tipo MALTHistoria de resección endoscópica precoz de cáncer gástricoDispepsia no investigada

Las mismas indicaciones que el American College of Gastroenterology Familiares de primer grado de pacientes con cáncer gástricoGastritis atróficaAnemia ferropénica de causa desconocidaPúrpura trombocitopénica idiopática crónica

Criterios para realizar la estrategia “test and treat”Menores de 55 años y sin síntomas de alarma^

Menores de 45 años y sin síntomas de alarma^

Duración del tratamiento10-14 días 7 días

Conclusiones y recomendaciones

La estrategia “test and treat” se acepta para pacientes jóvenes con síntomas gastrointestinales altos sin síntomas de alarma El test del aliento o la prueba del antígeno fecal son las pruebas de elección en estos casos El triple tratamiento con IBP, claritromicina y amoxicilina o metronidazol es el de primera elección siempre que no haya una tasa local de resistencia a la claritromicina alta La recurrencia o la persistencia de los síntomas después del tratamiento en el caso de la dispepsia no investigada indica que el HP no es la causa de los síntomas En estos casos no se debe considerar otra pauta de erradicación a menos que se confirme de nuevo la infección En estos casos es probable que se deban ofrecer otras opciones diagnósticas y terapéuticas alternativas tales con el empleo de IBP, la realización de una endoscopia, repetición del test para detectar la infección por HP y/o identificar otras causas de estos síntomas