hojas de presentaciÓn 1 parte

PRINCIPALES VARIABLES SOCIO DEMOGRÁFICAS DE LOS

PACIENTES ATENDIDOS EN EL PROGRAMA DE MALARIA GRUPO DE

PARASITOLOGÍA INS DURANTE EL PERIODO DE ENERO DE 2001 A

DICIEMBRE DE 2007

BEYRA ANDREA DEL PILAR POLO RIVAS

TRABAJO DE GRADO Presentado como requisito parcial

Para optar al título de

BACTERIÓLOGA

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA FACULTAD DE CIENCIAS

CARRERA DE BACTERIOLOGÍA Bogotá, D. C.

(Junio de 2008)

NOTA DE ADVERTENCIA

Artículo 23 de la Resolución N° 13 de Julio de 1946

“La Universidad no se hace responsable por los conceptos emitidos por sus alumnos

en sus trabajos de tesis. Solo velará por que no se publique nada contrario al dogma y

a la moral católica y por que las tesis no contengan ataques personales contra persona

alguna, antes bien se vea en ellas el anhelo de buscar la verdad y la justicia”.

DEDICATORIA

Agradezco a Dios y a la Virgen por las metas propuestas y alcanzadas durante estos

años.

A mis padres que han sido constantes y me han brindado el apoyo requerido para no

desfallecer frente a los obstáculos presentados en el camino, por los duros sacrificios

que muchas veces tuvieron que hacer para darme lo necesario, por sus consejos que

fueron una voz de aliento cada día y que sin ellos tal vez este sueño hecho realidad no

hubiese sido posible.

A mi hermana quien me acompaño en todo este proceso de aprendizaje.

RESUMEN

Introducción: la malaria es una enfermedad infecciosa, endémica en zonas

tropicales, causada por el parásito del género Plasmodium transmitido por la

hembra del mosquito Anopheles. Objetivo: describir las principales variables

sociodemográficas y epidemiológicas de los pacientes que acudieron para

diagnóstico de malaria al Grupo Parasitología-RNL del Instituto Nacional de

Salud, durante el período de enero de 2001 a diciembre de 2007 y analizar su

relación con la presencia o ausencia de la enfermedad. Metodología: se llevó a

cabo un estudio descriptivo, longitudinal retrospectivo para analizar los datos

obtenidos de las fichas epidemiológicas de los pacientes, empleando métodos

estadísticos como proporciones, porcentajes y frecuencias. Resultados: los

departamentos con mayor número de casos que acudieron para diagnóstico de

malaria en el periodo de tiempo estipulado fueron Meta, Guaviare, Vichada y

Chocó y los pacientes de sexo masculino fueron los más expuestos a adquirir la

enfermedad debido a la alta exposición laboral por la realización de oficios como

agricultura, biología y minería, de igual forma el rango de edad que predominó

en el análisis de las historias clínicas fue de 15 a 49 años, lo que se relaciona con

el concepto de edad productiva, en cuanto a la distribución de especies, la especie

predominante fue P. vivax seguida de P. falciparum y en un menor número

infección mixta y Plasmodium malariae. Un hallazgo significativo fue que sólo el

25% de los pacientes diagnosticados como positivos acudieron al examen de

control lo que indica que hay que fortalecer este aspecto. Conclusiones: los

resultados obtenidos pueden ser relacionados con la situación epidemiológica de

malaria en nuestro país y ser utilizados para la toma de decisiones que conlleven

al fortalecimiento del diagnóstico y a la reducción de los casos de malaria en

Colombia.

ABSTRACT

Introduction: Malaria is an infectious disease, endemic in tropical zones, caused by

the parasite of the species Plasmodium and transmitted by the female mosquito

Anopheles. Objective: to describe the main sociodemographic and epidemiologic

variations of the patients who went for malaria diagnosis to the Parasitology Group of

the National Institute of Health, during the period of January of 2001 to December of

2007 and to analyze its relation with the presence or absence of the disease.

Methodology: a descriptive, retrospective longitudinal study to analyze the collected

data from the patient’s epidemiological cards, employing statistical methods like

proportions, percentage and frequencies. Results: the departments with greater

number of cases than went for diagnosis of malaria in the period of stipulated time

were Meta, Guaviare, Vichada and Chocó and the patients of masculine sex were the

most exposed to acquire the disease due to their high exhibition of labor due to the

completion of occupations like Agriculture, Biology and Mining, at the same time,

the age rank that predominated in the analysis of clinical histories was of 15 to 49

years of age, which is related to the concept of productive age, as far as the

distribution of species, the predominant species was P. vivax followed by P.

falciparum, in a smaller number a mixed infection, and Plasmodium malariae. A

significant discovery was that only 25% of the patients diagnosed as positive assisted

to the control examination which indicates that this aspect should be reinforced.

Conclusions: the obtained results can be related to the epidemiologic situation of

malaria in our country and can be used in the decision making that entails to the

enforcement of such diagnosis and the reduction of the cases of malaria in Colombia.

vi

AGRADECIMIENTOS

Quiero agradecer al Instituto Nacional de Salud-RNL por haberme permitido realizar

mi tesis de grado en está institución tan prestigiosa, a la Doctora Liliana Jazmín

Cortés Cortés referente del Programa de Malaria por su paciencia y colaboración

como Directora de la tesis. A la Doctora Olga Ospina del INS Grupo de

Parasitología-RNL quien me apoyó y me aconsejo durante todo el desarrollo de mi

tesis de grado y siempre estuvo presente para ayudarme. A la Doctora Diana Rojas

médico especialista del INS quien me brindó sus conocimientos y virtudes en la parte

epidemiológica del trabajo. Al grupo de parasitología del INS por acogerme durante

mi pasantía, y compartir sus conocimientos, los cuales fueron un gran apoyo para mí.

Al Doctor Hugo Díez de la Pontificia Universidad Javeriana, Facultad de Ciencias

Básicas, por haberme colaborado como coodirector de mi trabajo de grado, y

brindarme su apoyo para que la realización del trabajo fuese exitosa.

vii

TABLA DE CONTENIDO

1. Introducción 1

2. Marco teórico 2

2.1 Generalidades 6

2.2 Agente causal 7

2.3 Ciclo de vida 9

2.4 Manifestaciones clínicas y patología 14

2.5 Malaria no complicada 17

2.6 Malaria complicada 18

2.7 Inmunología 24

2.8 Diagnóstico 28

2.8.1 Examen microscópico 30

2.8.2 Gota gruesa 31

2.8.3 Extendido 33

2.8.4 Infección mixta 35

2.8.5 Pruebas de diagnóstico rápido 36

2.9 Tratamiento 39

2.9.1 Tratamiento de la malaria no complicada por P. falciparum

en las regiones Amazonía y Orinoquía

40

2.9.2 Tratamiento de la malaria por P. falciparum no complicada

en el resto del país

41

2.9.3 Tratamiento de la malaria por P. falciparum no complicada

en el embarazo

43

2.9.4 Tratamiento de la malaria por P.vivax en todo el país 43

2.9.5 Tratamiento de las recaídas 44

2.9.6 Tratamiento de la malaria por P.vivax en el embarazo 44

2.9.7 Tratamiento de la infección mixta no complicada 44

viii

2.9.8 Tratamiento de la malaria por P.malariae 46

2.9.9 Tratamiento de la malaria complicada 46

3. Justificación 48

3.1 Formulación del problema 48

3.2 Preguntas de investigación 48

3.3 Justificación de la investigación 49

4. Objetivos 52

4.1 Objetivo general 52

4.2 Objetivos específicos 52

5. Materiales y métodos 53

5.1 Diseño de la investigación 53

5.1.1 Población de estudio y muestra 53

5.1.2 Variables del estudio 54

5.2 Métodos 54

5.3 Recolección de la información 55

5.4 Análisis de la información 55

5.5 Aspectos éticos 55

6. Resultados y discusión 56

6.1 Análisis univariado 57

6.1.1 Número de casos positivos por año 57

6.1.2 Edad 58

6.1.3 Frecuencia de casos positivos por grupos de edad 59

6.1.4 Sexo 60

6.1.5 Positivos por sexo 62

6.1.6 Procedencia y positivos por país 62

6.1.7 Procedencia por departamento 64

6.1.8 Positivos por departamento 65

6.1.9 Procedencia por municipio 68

6.1.9.1 Meta 68

ix

6.1.9.2 Guaviare 70

6.1.9.3 Vichada 71

6.1.9.4 Chocó 72

6.1.9.5 Cundinamarca 74

6.1.10 Frecuencia de signos y síntomas 76

6.1.11 Frecuencia por especie 78

6.1.12 Frecuencia de diagnóstico y control 80

6.1.13 Frecuencia y número de casos positivos en gestantes 81

6.1.14 Frecuencia de actividad laboral 84

6.1.15 Frecuencia de consumo de antimaláricos 85

6.1.16 Relación de edad y sexo 86

6.1.17 Relación de sexo y especie 87

7. Conclusiones 89

8. Recomendaciones 91

9. Bibliografía

92

x

TABLA DE FIGURAS

Figura 1 Comportamiento de la malaria por especie parasitaria en

Colombia, 2007

6

Figura 2 Ciclo de vida de Plasmodium spp. 12

Figura 3 Casos positivos del total pacientes diagnosticados con

malaria en el INS Grupo de Parasitología-RNL en el periodo

enero de 2001 a diciembre de 2007.

56

Figura 4 Casos positivos en los años 2001 a 2007 de los pacientes

diagnosticados con malaria en el INS Grupo de

Parasitología-RNL en el periodo de enero de 2001 a

diciembre de 2007.

57

Figura 5 Distribución por grupos de edad de los consultantes para

diagnóstico de malaria en el INS Grupo de Parasitología-

RNL en el periodo de enero de 2001 a diciembre de 2007.

58

Figura 6 Número de casos positivos por grupos de edad, de los

pacientes diagnosticados en malaria en el INS Grupo de

Parasitología-RNL en el periodo de enero de 2001 a

diciembre de 2007.

59

Figura 7 Distribución de consultantes por sexo, para diagnóstico de

malaria en el INS Grupo de Parasitología-RNL en el periodo

de enero de 2001 a diciembre de 2007.

61

Figura 8 Proporción de casos positivos según sexo, de los pacientes

diagnosticados en malaria INS Grupo de parasitología-RNL

en el periodo de enero de 2001 a 2007.

62

Figura 9 Procedencia y número de casos positivos por país, de los

pacientes consultados y diagnosticados en el INS Grupo de

Parasitología-RNL, en el periodo enero de 2001 a diciembre

de 2007.

63

xi

Figura 10 Pacientes provenientes de los departamentos de Colombia

para ser diagnosticados en el INS Grupo de Parasitología-

RNL en el periodo enero de 2001 a diciembre de 2007.

65

Figura 11 Número de casos reportados por Departamento, en el Grupo

de Parasitología-RNL del INS enero de 2001 a diciembre de

2007.

66

Figura 12 Distribución de signos y síntomas de los pacientes

diagnosticados en el INS Grupo de Parasitología-RNL

durante enero de 2001 a diciembre de 2007.

77

Figura 13 Distribución de acuerdo a la especie Parasitaria, de los

pacientes consultados en el INS Grupo de Parasitología–

RNL, en el periodo enero de 2001 a diciembre de 2007.

79

Figura 14 Distribución en cuanto a Diagnóstico y Control, de los

pacientes atendidos en el INS Grupo de parasitología en el

periodo enero de 2001 a diciembre de 2007.

81

Figura 15 Distribución mujeres gestantes, en el INS Grupo de

parasitología - RNL, en el periodo enero de 2001 a 2007.

82

Figura 16 Distribución de mujeres positivas gestantes, en el INS Grupo

de parasitología - RNL, en el periodo enero de 2001 a 2007.

82

Figura 17 Distribución en lo que respecta al consumo de antimaláricos

de los consultantes al INS Grupo de parasitología-RNL

durante el periodo enero de 2001 a diciembre de 2007.

85

Figura 18 Relación de la población entre sexo y edad, de los

consultantes para diagnóstico de malaria en el INS Grupo de

Parasitología-RNL, durante el periodo enero de 2001 a

diciembre de 2007.

86

Figura 19 Relación entre sexo y especie, de los consultados en el INS

Grupo de Parasitología - RNL, en el periodo 2001- 2007.

87

xii

TABLA DE TABLAS

Tabla 1 Pruebas de diagnóstico rápido 37

Tabla 2 Esquema de primera línea para el tratamiento de la malaria

por P.falciparum no complicada en la región del pacífico

40

Tabla 3 Esquema de segunda línea para el tratamiento de la malaria

por P.falciparum no complicada en la región del pacífico

41


por P.falciparum no complicada en el resto del país

41


por P.falciparum no complicada en embarazadas

43

Tabla 6 Esquema de tratamiento de la malaria por P.vivax no

complicada

43

Tabla 7 Tratamiento de la malaria P.vivax en el embarazo 44


mixta no complicada en la región pacífica

44


mixta no complicada en el resto del país

45

Tabla 10 Esquema de tratamiento de la malaria por P.malariae en

todo el país

46

Tabla 11 Esquema de tratamiento de la malaria complicada 46

Tabla 12 Frecuencia de consultantes y positivos positividad para

malaria según el departamento de procedencia.

66

Tabla 13 Frecuencias por municipios del Meta, de los pacientes

diagnosticados en el Grupo de Parasitología - RNL del INS

2001 - 2007

68

Tabla 14 Frecuencia del Meta por grupos etarios 69

Tabla 15 Frecuencias por municipios del Guaviare, de los pacientes

diagnosticados en el Grupo de Parasitología - RNL del INS

70

xiii

2001 - 2007

Tabla 16 Frecuencia del Guaviare por grupos etarios 71

Tabla 17 Frecuencias por municipios del Vichada, de los pacientes

diagnosticados en el Grupo de Parasitología-RNL del INS,

2001 - 2007

71

Tabla 18 Frecuencia del Vichada por grupos etarios 72

Tabla 19 Frecuencias por municipios del Chocó, de los pacientes

diagnosticados en el Grupo de Parasitología-RNL del INS,

2001 - 2007

73

Tabla 20 Frecuencia del Chocó por grupos etarios 74

Tabla 21 Frecuencias por municipios de Cundinamarca, de los

pacientes diagnosticados en el Grupo de Parasitología - RNL

del INS, 2001 - 2007

75

Tabla 22 Frecuencia de Cundinamarca por grupos etarios 76

Tabla 23 Relación entre sexo y especie de los pacientes consultados

en el INS Grupo de Parasitología – RNL, enero de 2001 a

diciembre de 2007.

88

xiv

TABLA DE ANEXOS

Anexo 1

Formas parasitarias de :

• Plasmodium falciparum

• Plasmodium vivax

• Plasmodium malariae

• Plasmodium ovale

96

96

97

98

Anexo 2 Tabla 1. Características morfológicas de Plasmodium en

gota gruesa

Tabla 2. Características morfológicas de Plasmodium en

extendido

99

101

Anexo 3 Ficha epidemiológica 103

1

1. INTRODUCCIÓN

La malaria es una enfermedad presente a nivel mundial en zonas tropicales,

transmitida por un vector denominado Anopheles transmisor del parásito Plasmodium

spp. las cuatro especies que infectan al hombre: Plasmodium falciparum, Plasmodium

vivax, Plasmodium malariae y Plasmodium ovale. La transmisión de la malaria o

paludismo se debe a las condiciones socio demográficas y ambientales con las que

cuentan los diferentes lugares de la geografía Colombiana, tales como el clima cálido,

condiciones inadecuadas de saneamiento básico y características de la población

como: edad, sexo y ocupación conflictos armados, desplazamiento de las

comunidades, el difícil acceso a los servicio de salud entre otros.

La malaria ha sido considerada una enfermedad de importancia en Salud Pública que

se caracteriza por generar alta morbilidad y mortalidad en áreas tropicales del mundo,

causando anualmente entre 300 y 500 millones de muertes en su mayoría por la

especie de Plasmodium falciparum, causante de la malaria complicada que genera

daños irreversibles a los órganos vitales como el cerebro el riñón entre otros

degenerando su función y de está manera conduce hacia la muerte.

Las personas con malaria acuden al servicio de salud en su mayoría por presentar los

síntomas de la tríada clásica (fiebre, escalofrío y sudoración), desconociendo la

relación de la enfermedad con los síntomas anteriormente mencionados, ya que la

gripa presenta características similares haciendo que el diagnóstico no sea fácil, es

por ello que se busca determinar factores de riesgo y variables socio demográficas

más asociadas, que sirvan de conocimiento a entes institucionales que trabajen por la

promoción y la prevención de la enfermedad.

2

2. MARCO TEÓRICO

Teniendo en cuenta que la malaria es un grave problema de salud pública no solo en

Colombia sino en el ámbito mundial, debido a que se presentan anualmente entre 300

y 500 millones de casos clínicos de los cuales mueren más de un millón de personas,

donde el 90% son niños menores de cinco años. En las Américas, el 38,4% de

personas viven en áreas con condiciones propicias para la transmisión y el 86% de

malaria se presenta en países Amazónicos. (Pineda et al 2004).

Cerca del 85% del territorio colombiano se encuentra situado por debajo de los 1500

metros sobre el nivel del mar, presentando condiciones climáticas, geográficas y

epidemiológicas aptas para la transmisión de la enfermedad. El tipo de transmisión

corresponde a zonas inestables, con patrones endémicos y epidémicos variables y

focales en las diferentes regiones. (Pineda et al 2004).

La malaria humana o paludismo, es una de las enfermedades a las que se le concede

mayor atención en las políticas de salud pública en Colombia. Debido a que la

enfermedad es transmitida por la picadura de los mosquitos hembra del género

Anopheles, y ha sido clasificada para su control y prevención en el país dentro de las

Enfermedades Transmitidas por Vectores (ETV). El enfoque para el control de las

enfermedades transmitidas por vectores ha sufrido en Colombia un cambio

importante a raíz de la implementación del proceso de descentralización que se

consolidó con la Constitución Política de 1991, la implementación del Sistema

General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) y los cambios que a nivel

internacional se proponen para el abordaje de enfermedades de este tipo. (Vargas &

Rosales 2006).

Por tal motivo, la Ley 100 de 1993 hace referencia a los programas y campañas

nacionales como un componente del Plan de Atención Básica (PAB). En el Artículo

3

165 de la Ley 100 al definir el PAB, se incluye el control de vectores y las campañas

de prevención y detección oportuna de enfermedades como la malaria entre las

acciones inherentes a este plan de beneficios dentro del Sistema General de Seguridad

Social en Salud. En este marco del PAB, la prestación de las acciones de control de

vectores debe ser universal, gratuita, obligatoria y financiada con recursos fiscales del

Gobierno Nacional y de las entidades territoriales. Por esta razón y, en concordancia

con lo anterior, el Decreto 1525 de 1994 reglamentó la delegación a los

departamentos y distritos, de los programas y campañas nacionales dirigidos a la

prevención y control de las enfermedades transmitidas por vectores, conforme lo

estipula la nación, donde dichos programas se encuentran en la actualidad

descentralizados, quedando su ejecución y administración en cabeza de los

departamentos y distritos con los recursos que para este fin destina la nación. (Arango

et al 2004).

Lo que se menciono anteriormente tiene que ver mucho con la gran magnitud de la

enfermedad entre los habitantes de las zonas rurales. La incidencia de morbilidad y

mortalidad por malaria es poco estable y fluctúa, de acuerdo con los cambios

climáticos y la dinámica de las intervenciones de control vectorial. Entre 1990 y

2003, la incidencia de morbilidad mostró una tendencia decreciente, siendo la más

alta la observada en 1991, 1992 y 1998 y la más baja en 1999 y 2000; en el 2003, la

incidencia fue de 998 casos por 100 mil habitantes rurales. (Sistema de las Naciones

Unidas y Cepal et al. 2004).

Debido a la situación actual que se vive en el país, existen zonas en las cuales

confluyen diferentes factores que favorecen dispersión y transmisión del paludismo.

Actualmente, las poblaciones flotantes que se desplazan a causa de la violencia y en

busca de nuevas oportunidades laborales pueden llegar a diferentes regiones del país

deteriorando la situación epidemiológica. (Mendoza et al 2007).

4

El impacto económico de la malaria es significativo en el hogar, el gobierno y el

desarrollo de la economía en general. El efecto directo se debe a los costos de

tratamiento y prevención de la enfermedad (como provisión pública para el caso del

gobierno), y de manera indirecta en la pérdida de productividad por padecer la

enfermedad o por cuidar de las personas que la padecen, como también puede

afectarse el desarrollo económico ya que existe una alta correlación negativa entre el

número de casos de malaria y el crecimiento económico de un país. (Vargas &

Rosales 2006).

A finales de 2004 había zonas de riesgo de transmisión del paludismo en 107 países y

territorios, y unos 3.200 millones de personas vivían en zonas de riesgo de

transmisión. Según la división regional de la OMS, la enfermedad afecta gravemente

a 45 países de África, 21 de las Américas, 6 de Europa, 14 del Mediterráneo Oriental,

9 de Asia Sudoriental y 10 del Pacífico Occidental. (Vargas & Rosales 2006).

El comportamiento de la malaria en Colombia se caracteriza por ciclos epidémicos

que ocurren cada 2 a 7 años con promedios de 150.000 a 160.000 casos anuales.

Durante el periodo 2001 a 2006 la morbilidad por malaria tuvo una reducción del

50%, pasando de 179.448 a 89.794 casos reportados en el sistema de Vigilancia

(SIVIGILA) que puede estar relacionado con el subregistro. El 65% de los casos

ocurridos en el país corresponden a malaria por Plasmodium vivax. (OPS.

http://www.paho.org/Spanish/AD/DPC/CD/mal-world-rpt-2005.htm. 2005)

En la Costa Pacífica predomina la malaria por Plasmodium falciparum, principal

causante de la malaria complicada. La morbilidad de malaria por esta especie tuvo

durante el mismo periodo una reducción de 62%, mientras que en la mortalidad se

aprecia una reducción en 33.9% al pasar de 59 a 39 muertes/año, por esta

enfermedad. (Plan Nacional de Salud Pública 2007-2010. Decreto 3039, 2007).

5

Durante 1996, la transmisión de la enfermedad alcanzó los 42 casos por 1.000

habitantes en áreas con alto riesgo. En el departamento del Chocó, sobre la Costa

Pacífica Colombiana, más de 80.000 casos fueron reportados durante 1998, cuando la

población en riesgo fue de 380.000 personas. Durante el año 2000 los casos de

malaria fueron reportados en un 69% de los 125 municipios del departamento de

Antioquia, en la región Andina. (Ruiz et al 2006).

Lo mencionado anteriormente muestra un aumento dirigido de la enfermedad,

relacionado al valor anual de parásitos con un significado de asociación entre el

incremento en el número de casos de malaria y el evento del fenómeno del Niño, el

cual es considerado el primero mecanismo de forzamiento para Colombia en la

hidroclimatología debido al intercambio anual de la escala de tiempo. (Ruiz et al

2006).

Las zonas de más alto riesgo de transmisión (>10/1.000 habitantes a riesgo) de la

enfermedad son: la región de la Costa Pacífica con una extensión de territorial de

71.508 Km2, con cerca de 2.200.000 personas en riesgo de contraer malaria,

distribuida en 45 municipios; la región del Urabá - zona del bajo río Cauca - Alto

Sinú, con cerca de 43.506 Km2, y una población en riesgo de 2.500.000 personas

distribuidos en 35 municipios y los territorios de la Orinoquía y la Amazonía con una

extensión de 582.658 Km2 y una población en riesgo de 1.600.000 habitantes,

distribución que coincide con las regiones de existencia de selva húmeda tropical.

(OPS. http://www.paho.org/Spanish/AD/DPC/CD/mal-world-rpt-2005.htm.2005)

Para el periodo 13 (semana 52) del año 2007, se notificaron por SIVIGILA en

Colombia un total de 109.277 casos de malaria (Ver Figura 1), de los cuales 29.997

casos corresponden a malaria por P. falciparum, 77.987 casos por P. vivax, 1.275

casos fueron diagnosticados como infección Mixta (P. falciparum y P. vivax) y 18

casos de P. malariae. (INS.

http://www.ins.gov.co/pdf/vcsp/Tablas/2007/2007_semana_52pdf. 2007).

6

Figura 1. Comportamiento de la malaria por especie parasitaria en Colombia,

2007 Fuente: SIVIGILA. Instituto Nacional de Salud. 2007

2.1. Generalidades La prevención pública de la malaria a nivel nacional y departamental, es una de las

prioridades en materia de política para las instituciones de salud. Sin embargo, es

muy difícil estimar los beneficios económicos asociados a dicha prevención

principalmente debido a la compleja interacción de factores socio-económicos y

culturales en zonas con alta receptibilidad y vulnerabilidad que han creado diferentes

condiciones para el establecimiento de la transmisión en todo el territorio nacional.

(Vargas & Rosales 2006).

Entre los factores de riesgo más relacionados con el parásito se incluyen la especie,

sus variaciones genéticas y la parasitemia, los más relacionados con el hospedero se

refieren al sexo y la edad, el estado nutricional y la inmunidad, el oficio, los

antecedentes mórbidos y las conductas y comportamientos, mientras los asociados al

ambiente natural y social incluyen la zona de residencia, el clima, la fauna vectorial,

el sistema de atención sanitaria y los patrones de producción y consumo de bienes y

servicios, entre muchos otros. Es la interacción entre estos factores y las asociaciones

causales que establecen, lo que se define la aparición de la enfermedad y la gravedad

de la malaria. (Tobón et al 2006).

DISTRIBUCIÓN DE LA MALARIA POR ESPECIE PARASITARIA COLOMBIA

SEM 1-52 2007

27.45%

71.37%

1.17%

0.02%

P. falciparumP. vivaxMalaria MixtaP. malariae

7

Algunos clones de P. falciparum se han asociado con la presentación de formas

clínicas graves y las infecciones policlonales podrían causar mayor parasitemia.

La hiperparasitemia se considera un factor de riesgo de complicación y el umbral para

definirla puede variar según las condiciones de endemicidad de cada región, por

ejemplo en Colombia se han informado casos complicados con parasitemias menores

de 50,000 parásitos/ml. (Tobón et al 2006).

La intensidad de transmisión de malaria por el vector Anopheles varía enormemente,

afectando cuantitativamente aspectos epidemiológicos de malaria. Comúnmente se

usan índices de malaria por transmisión intensa por medio del rango parasitario de

Plasmodium falciparum (PfPR), donde se tiene en cuenta la proporción de los

estadios parasitarios asexuales en sangre. PfPR también tiene que ver con el rango de

inoculación entomológico (EIR), donde se tiene en cuenta el número de picaduras

sobre las personas por vectores con esporozoitos positivos durante este estadio.

(Smith et al 2007).

2.2 Agente causal

Los parásitos causantes de la malaria son esporozoarios del orden Eucoccidiorida,

familia Plasmodiidae, género Plasmodium. En Colombia la distribución por especie

de Plasmodium es: P. vivax: 60-65%, P. falciparum: 30-35%, P. malariae y mixta,

(P. vivax mas P. falciparum): 1%, y sus vectores más importantes son: A. albimanus,

A. darlingi, A. nuñez-tovari. (Anstey & Price 2007; Sittiporn et al 2007).

Morfológicamente pueden diferenciarse las 4 especies de Plasmodium cuando se

observan preparaciones coloreadas. (Arango et al 2004). (Ver Anexo 1)

- Trofozoítos: la coloración con derivados de Romanowsky permite diferenciar dos

estructuras, citoplasma que se colorea de azul y núcleo o cromatina, de color rojo.

El citoplasma en los parásitos jóvenes tiene forma de anillo y en los adultos es

ameboide o en banda, según la especie de Plasmodium. El espacio sin teñir en el

8

anillo, contiene la vacuola digestiva que no toma los colorantes. La cromatina

siempre es una masa única compacta. El eritrocito parasitado puede sufrir

deformaciones y presentar granulaciones rosadas, que en P. vivax se denominan de

Schüffner, en P. ovale se denominan de James; en P. falciparum se llaman de

Maurer y en P. malariae, que son difíciles de observar, granulaciones de Ziemman.

(Botero & Restrepo 2003).

- Esquizontes: Presentan dos o más masas de cromatina, según el grado de

maduración. Cada masa de cromatina está rodeada de citoplasma. Los esquizontes

maduros al terminar de dividir su cromatina están constituidos por un acumulo de

merozoitos, a veces en forma de roseta y con el pigmento malárico de color café

en la parte central del parásito. (Botero & Restrepo 2003).

- Merozoitos: Salen del esquizonte maduro, por ruptura del eritrocito para luego

entrar cada uno a un nuevo eritrocito. Tiene forma oval y mide 1.5 micras de

longitud por una micra de diámetro. La membrana está formada por dos capas,

por dentro de la capa interna están los microtúbulos que sirven como

citoesqueleto que da la forma y rigidez al parásito, estos microtúbulos se originan

en los anillos polares apicales. Uno de los lados del parásito se encuentra en el

citostomo, a través del cual ingiere citoplasma de la célula del huésped. En el

extremo apical también se encuentran las roptrias, que son dos masas alargadas

que se unen entre sí formando un conducto hacia el exterior, este conducto está

rodeado por los tres anillos polares. Las roptrias están rodeadas por los

micronemas, estas dos estructuras juegan un papel importante en la entrada del

merozoito a las células del huésped. (Botero & Restrepo 2003).

- Gametocitos: Ocupan casi todo el eritrocito o pueden estar libres. Constan de un

citoplasma voluminoso de color azul que contiene pigmento malárico. La

cromatina se presenta como una masa única, algunas veces difusa, según el sexo

9

del gametocito. Estos son redondeados, con excepción de P. falciparum tiene

forma alargada. (Botero & Restrepo 2003).

2.3 Ciclo de vida

Existen dos ciclos diferentes, uno que se desarrolla en el mosquito, llamado ciclo

esporogónico, en el cual hay reproducción sexual y otro que se efectúa en el hombre,

con reproducción asexual, llamado ciclo esquizogónico. (Botero & Restrepo 2003).

Cuando el mosquito pica a una persona infectada, los parásitos se multiplican en el

tubo digestivo y se desarrollan en las glándulas salivares; (Ciclo sexual o

esporogonia). Cuando el mosquito inocula los parásitos en un nuevo huésped, ellos

colonizan primero el hígado, donde tienen varios ciclos de multiplicación asexuada y

de donde salen para invadir los glóbulos rojos. (Manual actualización en el

diagnóstico de malaria. INS 2006).

Dentro de los eritrocitos, los parásitos se reproducen en forma asexuada (Ciclo

asexual o esquizogonia), esta multiplicación es responsable de los síntomas. Algunos

parásitos (merozoitos programados genéticamente), se transforman dentro de los

glóbulos rojos en formas sexuadas (gametocitos) de Plasmodium. Cuando el

mosquito Anopheles ingiere la sangre infectada del huésped humano, los gametocitos

se diferencian en su intestino y reinician el ciclo biológico por reproducción sexuada.

(Manual actualización en el diagnóstico de malaria. INS 2006).

- Ciclo esporogónico: se efectúa en las hembras del mosquito del género

Anopheles, que se infectan al ingerir sangre de una persona que tenga los

parásitos sexualmente diferenciados en machos y hembras, llamados

respectivamente microgametocitos y macrogametocitos. Estas formas sexuadas

entran al estómago del mosquito, los microgametocitos comienzan el proceso de

exflagelación, en el cual la cromatina se divide en varios fragmentos, alrededor

10

de ocho, que se localizan en la periferia del parásito y originan formas

flageladas, móviles, llamadas microgametos, que al liberarse buscan las células

femeninas para fecundarlas. Los macrogametocitos maduran y se transforman

en microgametos; en cada uno de estos se forma de uno a dos cuerpos polares

que se mueven a la superficie del parásito, para recibir un microgameto que lo

fecunda. Ocurre la fusión de sus cromatinas, para conformar el huevo o el

zigote. Este se transforma en una célula alargada y móvil, de aproximadamente

20 micras de longitud, llamada ooquinete, la cual penetra la pared del estómago

del mosquito y se coloca entre las capas epitelial y muscular. Allí crece y se

forma el ooquiste que es redondeado, el cual al llegar a su madurez alcanza un

tamaño de aproximadamente 50 micras. (Botero & Restrepo 2003).

En su interior ocurre la división del núcleo y el citoplasma, para constituir gran

cantidad de elementos filamentosos llamados esporozoítos. Al estallar el

ooquiste se liberan estos esporozoítos y se diseminan por el cuerpo del

mosquito, pero se localizan de preferencia en las glándulas salivares, donde

permanecen hasta ser inoculados al hombre durante una nueva picadura.

La duración del ciclo en el mosquito varía entre 7 y 14 días, según la especie de

Plasmodium, y factores relacionados con el vector y el ambiente como

temperatura y humedad relativa. (Botero & Restrepo 2003).

- Ciclo esquizogónico: el ciclo en el hombre comienza con la penetración

intracapilar de los esporozoítos a través de la piel. Esta formas parasitarias son

fusiformes, móviles, de aproximadamente 14 micras de longitud, que

rápidamente pasan a la circulación, donde permanecen alrededor de 30 minutos

antes de invadir los hepatocitos. (Botero & Restrepo 2003).

a. Etapa pre-eritrocítica: se inicia con la penetración de los esporozoítos a los

hepatocitos. Dentro de cada hepatocito parasitado se forma el esquizonte

tisular primario, constituido por múltiples núcleos con su correspondiente

11

citoplasma. Este esquizonte madura y se deforma la célula hepática. Después

de 6 a 12 días sufre ruptura, y libera miles de merozoitos titulares, los cuales

van a la circulación para invadir los eritrocitos. En P. vivax y P. ovale

algunas formas titulares se desarrollan muy lentamente en el hígado y pueden

permanecer latentes por varios meses, por lo cual se ha llamado hipnozoitos.


Cuando estos salen tardíamente a la circulación producen las recaídas. Esto no

sucede con P. falciparum y P. malariae. (Botero & Restrepo 2003).

b. Etapa eritrocitica: los merozoitos procedentes de esquizontes titulares

invaden los eritrocitos, en donde toman inicialmente forma anillada,

denominada trofozoítos, que al madurar adquieren una configuración irregular.

Utilizan la hemoglobina para su nutrición, aprovechando la globina de la

célula, de la cual queda como producto residual el pigmento malárico o

hemozoína, que aparece en el protoplasma del parásito como acúmulos de

color café oscuro. Al dividir su cromatina se constituye el esquizonte, que

madura y toma forma de roseta, llamada así por la distribución de los

fragmentos de cromatina, el citoplasma y el pigmento malárico. P. falciparum

realiza la formación de esquizontes en los eritrocitos adheridos a las paredes de

los capilares viscerales. El esquizonte maduro al romper el eritrocito libera un

número de merozoítos, de acuerdo a la especie de Plasmodium. La liberación

de merozoítos ocurre cada 48 horas en P. vivax, P. falciparum y P. ovale y

cada 72 horas en P. malariae. En P. falciparum, los gametocitos aparecen en

la sangre circulante de 1 a 3 semanas después de haber parasitemia asexuada y

permanecen de 4 a 6 semanas después de terminada. En P. vivax aparecen y

desaparecen junto con las formas asexuadas. (Botero & Restrepo 2003).

12

Figura 2. Ciclo de vida de Plasmodium spp. Tomado de: Manual actualización en el diagnóstico de malaria dirigido a personal responsable del diagnostico parasitológico de malaria que conforman la red de diagnóstico de malaria municipios prioritarios para malaria en Colombia Instituto Nacional de Salud 2006

13

Los gametocitos son células sexuales altamente diferenciadas que se producen

durante el ciclo eritrocítico de los parásitos del género Plasmodium y son necesarias

para la continuidad del ciclo de vida en el mosquito vector. Deben ser transmitidos

del hospedero vertebrado a su vector y el éxito de la transmisión depende de la

disponibilidad de gametocitos infectivos circulantes en el vertebrado. Se ha

observado una correlación positiva entre la gametocitemia y el riesgo de transmisión

de la malaria en diferentes poblaciones. (Arango et al 2004).

En la reproducción de Plasmodium falciparum, después de varios ciclos de

proliferación asexual, una pequeña porción de parásitos se diferencia a gametocitos al

final de un proceso de cinco estadios morfológicamente diferentes cuya maduración

completa se alcanza entre 10 y 12 días; dicho proceso se conoce como

gametocitogénesis. Los estadios tempranos de los gametocitos (I-IV) permanecen

secuestrados en la microcirculación periférica del hospedero humano

aproximadamente por siete días, mientras que los maduros se mantienen en la fase G0

del ciclo celular y circulan en sangre periférica hasta que son tomados por el vector.

Estas células pueden permanecer en la circulación del hospedero entre tres y ocho

semanas. (Arango et al 2004).

Diversos estudios han informado que el número de gametocitos circulantes en

P. falciparum está influenciado tanto por aspectos del hospedero (la respuesta

inmune), del parásito (la cantidad de parásitos asexuales y su capacidad para

diferenciarse a gametocitos), como por aspectos externos (el tipo de medicamento

suministrado en el control de los estadios asexuales). Además, algunos estudios

muestran que los pacientes con falla al tratamiento antimalárico o aquéllos que

requieren más tiempo para eliminar los parásitos asexuales, presentan mayor número

de gametocitos circulantes que los pacientes que responden adecuadamente al

tratamiento o cuya parasitemia asexual desaparecen más rápidamente con el

tratamiento suministrado. (Arango et al 2004).

14

La mayoría de los estudios que buscan relacionar la endemicidad por malaria y el

número de gametocitos se han llevado a cabo en regiones africanas holoendémicas

para malaria. En Colombia, las regiones antioqueñas de Urabá y el Bajo Cauca son

consideradas de alto riesgo de transmisión para malaria y corresponden a áreas de

baja endemicidad según la Organización Mundial de la Salud (OMS). En las

localidades de Turbo y Zaragoza, el índice parasitario anual (IPA*) promedio

observado entre 1996 y 2001 presentó una diferencia significativa (Turbo: 38,86 y

Zaragoza: 161,75) (datos suministrados por la Dirección Seccional de Salud de

Antioquia, Departamento de Epidemiología). Esto sugiere que estas dos regiones

tienen riesgos diferentes para la infección malárica. Los estudios realizados por ellos

en 1998 confirmaron la existencia de falla terapéutica al tratamiento con cloroquina

en Turbo y Zaragoza en un 97% y 67%, respectivamente, mientras que al tratamiento

con sulfadoxina/ pirimetamina se observó en un 9% y 13%, respectivamente. (Arango

et al 2004).

2.4. Manifestaciones clínicas y patología.

Después de la picadura del mosquito y un período de incubación de 7 a 14 días, se

acorta o prolonga los signos y síntomas según el número de parásitos inoculados,

dependiendo de la especie parasitaria de Plasmodium y el grado de inmunidad del

huésped. Durante este tiempo ocurre en el hígado el ciclo pre-eritrocítico. (Botero &

Restrepo 2003).

Las manifestaciones clínicas de la malaria en zonas de alta transmisión son más

frecuentes en niños y jóvenes, mientras que las infecciones asintomáticas son más

comunes en individuos mayores. (Knudson et al 2007).

Las manifestaciones clínicas de la malaria se representan en la triada clásica de signos

y síntomas como son fiebre, escalofrío y sudoración. Después de la fiebre, se presenta

abruptamente sudoración abundante, la temperatura cae hasta su valor normal y

15

desaparecen los síntomas. Al terminar la sudoración el paciente entra en un período

en el cual se siente mejor y aun puede reanudar sus actividades hasta el próximo

acceso febril. (Manual actualización en el diagnóstico de malaria, INS, 2006).

La triada clásica de la malaria, se compone de:

Período de escalofrío: antes de iniciarse el acceso febril se presenta un período de

escalofrío, sensación subjetiva de frío intenso en todo el cuerpo, hasta llegar a un

temblor incontrolable. En este lapso el pulso es rápido y débil; la piel inicialmente

está fría y cianótica, en algunas ocasiones existen náuseas y vómito, en los niños se

pueden presentar convulsiones. La duración es de aproximadamente 15 minutos, rara

vez más de media hora. (Botero & Restrepo 2003).

Período febril: a medida que la temperatura asciende, el escalofrío cede hasta

desaparecer. La temperatura corporal sube rápidamente y puede llegar a cifras muy

altas, hasta 41.5 C, con aparición frecuente de delirios y convulsiones en los niños.

La cara está enrojecida, la piel caliente y seca, el pulso lleno y con frecuencia dicroto,

taquicardia, hipotensión. Puede presentarse cefalea, dolor de espalda, náuseas,

vómito, dolor abdominal, diarrea y algunas veces alteraciones de la conciencia, este

período febril dura entre 3 y 6 horas. (Botero & Restrepo 2003).

Período de sudoración: la temperatura cae, la cefalea desaparece y el paciente está

soñoliento y con sed; disminuye la sensación de malestar, aunque puede sentirse

exhausto. Después de terminar la sudoración el paciente entra en un período de

descanso, durante el cual se siente mejor y aún puede reanudar sus actividades hasta

el próximo acceso febril. (Botero & Restrepo 2003).

Una vez el paciente manifiesta haber presentado un episodio anterior de malaria y

haber tomado tratamiento, es posible que se vuelva a enfermar presentando signos y

síntomas compatibles con malaria, esto puede ser debido a las siguientes causas:

16

Recrudescencia: Reaparición de síntomas y parasitemia en un paciente que ha tenido

un episodio previo de malaria, ocasionada por la persistencia de formas sanguíneas

asexuales. (Taller de actualización en el diagnóstico de malaria. INS 2007).

- Ocurre en todas las especies de Plasmodium spp. (Taller de actualización en el


- Ocurre dentro de los primeros 30 días siguientes al episodio inicial. (Taller de

actualización en el diagnóstico de malaria. INS 2007).

- Causa más frecuente: Falla terapéutica. Tratamiento incompleto. (Taller de


Recaída: Reaparición de síntomas y parasitemia en un paciente que ha tenido un

episodio previo a malaria, ocasionada por la persistencia de formas latentes en hígado

(hipnozoíto). (Taller de actualización en el diagnóstico de malaria. INS 2007).

- Ocurre en Plasmodium vivax y Plasmodium ovale (Taller de actualización en

el diagnóstico de malaria. INS 2007).

- Ocurre después de transcurridos al menos los primeros 30 días del episodio

inicial, usualmente entre los 6 y 12meses. (Taller de actualización en el

diagnóstico de malaria. INS 2007)

- Causa: persistencia de hipnozoítos, aun a pesar de tratamiento con primaquina

por 14 días. (Taller de actualización en el diagnóstico de malaria. INS 2007).

Reinfección: Reaparición de síntomas y parasitemia en un paciente que ha tenido un

episodio previo de malaria, ocasionada por una nueva picadura infectante. (Taller de


- Ocurre en todas las especies de Plasmodium sp. (Taller de actualización en el


17

- Ocurre en cualquier momento. (Taller de actualización en el diagnóstico de

malaria. INS 2007).

2.5. Malaria no complicada

La Malaria se caracteriza por presentar la triada clásica de signos y síntomas:

escalofrío, fiebre y sudoración que suelen ocurrir cada 48 o 72 horas, según la especie

de Plasmodium. Antes de iniciarse el acceso febril se presenta un período de

escalofríos (frío intenso y progresivo), seguido de temblor incontrolable. Esta fase

tiene una duración hasta de media hora. Inmediatamente después, asciende la

temperatura hasta desaparecer el escalofrío, apareciendo el período febril, cuya

duración es de más o menos de 6 a 8 horas. Este período febril suele acompañarse de

otros síntomas tales como dolor de cabeza intenso, dolor de músculos, dolor de

articulaciones, náuseas, vómito y malestar general. (Manual actualización en el


La malaria por P. vivax tiene tendencia a la cronicidad, después del primer ataque

agudo de 2 a 4 semanas de duración. Las recaídas tardías son debidas a salida de

nuevos merozoítos titulares a la sangre, procedentes de los hipnozoítos del hígado, las

cuales se presentan semanas o meses después del estado agudo. Raramente estas

recaídas suceden después de años de la infección inicial. (Botero & Restrepo 2003).

La sintomatología producida por P. ovale es muy similar a la descrita para P. vivax,

también con las características de la fiebre terciana benigna. Estas infecciones son

consideradas, en general, de tipo benigno y casi nunca son causa de muerte. En las

infecciones por estas dos especies se consideran graves y posiblemente mortales sólo

en las siguientes condiciones: ruptura esplénica, que se presenta rara vez en pacientes

con esplenomegalia, en estos casos la mortalidad es mayor del 80% y la causa de

muerte es la hemorragia; daño hepático y hepatitis inespecífica, con o sin ictericia;

trombocitemia y anemia severa, aunque ocurre muy rara vez en P. vivax. (Botero &

Restrepo 2003).

18

2.6. Malaria complicada

Un enfermo con malaria complicada es aquel caso de malaria por P. falciparum,

P. vivax o P. ovale que puede presentar alteraciones del estado de conciencia, gran

debilidad y postración, convulsiones, vómitos, diarrea e ictericia. (Manual


También es considerada una infección por P. falciparum con manifestaciones clínicas

y complicaciones que son potencialmente fatales. La edad y el estado inmunitario

afectan significativamente el pronóstico de la enfermedad. A continuación se

describen distintas formas clínicas y complicaciones, separadamente en adultos y

niños. (Botero & Restrepo 2003).

- Malaria en los adultos: hiperparasitemia (más de 50.000 parásitos por mm3).

Malaria grave complicada (MGC), caracterizada por anemia severa con

hemoglobina < 5 mg/dl e hiperparasitemia de 50.000 parásitos por mm3 o más

del 1% de los eritrocitos parasitados); malaria cerebral; anemia severa

(hematocrito menor del 20% o hemoglobina por debajo de 7.1 g/dl); ictericia;

desequilibrio electrolítico; falla renal; hipertermia; colapso respiratorio;

alteraciones de la coagulación o sangrado; vómito incoercible, infección

asociada; edema pulmonar, hipoglicemia y hemoglobinuria. (Botero & Restrepo

2003).

a. Malaria Cerebral: en los adultos los niveles de la falta de la conciencia seguidas

por un síndrome mental orgánico con confusión y desorientación, movimientos

anormales, cambios notorios en la conducta son las anomalías neurológicas más

frecuentemente observadas. Si el cuadro evoluciona, aparecen crisis convulsivas

variando entre obnubilación o somnolencia hasta el coma profundo. La escala

de Glasgow evalúa el estado de coma. Se puede presentar cefalea intensa,

cambios en la conducta y más tarde manifestaciones neurológicas diversas,

19

como obnubilación mental, delirio, espasticidad, hiperreflexia, Babinsky

positivo, ataxia, parálisis facial. (Botero & Restrepo 2003)

b. Insuficiencia renal: en un adulto se define como la eliminación urinaria menor

de 400ml en 24 horas o 12ml/Kg/24 horas en los niños. En estos casos se habla

de oliguria y con menos de 50 ml por día se refiere a un estado de anuria. La

formación de complejos puede también llevar a daño renal por lesión

glomerular, con un cuadro clínico de nefritis. (Botero & Restrepo 2003).

c. Fiebre bilosa hemoglobinúrica: llamada también fiebre de orina negra.

Asociada por P. falciparum con hemólisis intravascular aguda. Se caracteriza

por hemoglobinuria masiva, que puede estar asociada con insuficiencia renal

aguda, coagulación intravascular diseminada y malaria cerebral. El cuadro

clínico se caracteriza por anemia hemolítica de instalación rápida, ictericia y

orina de color rojo oscuro o negro. (Botero & Restrepo 2003).

d. Anemia severa: ocurre una anemia normocítica y puede llegar a tener un

hematocrito menor de 15% o hemoglobina menor de 5g/dl en presencia de una

parasitemia elevada de formas asexuadas por microlitro. (Botero, 2003). Está

manifestación también está asociada con anemia maternal siendo responsable

del bajo peso al nacer del feto debido a un parto prematuro y intrauterino; ya

que este tipo de casos es un factor de riesgo que está asociado con mortalidad y

morbilidad durante la infancia. En un reciente estudio se estimo que la malaria

contribuye en un 3-5% de anemia maternal, 8-14% en el bajo peso al nacer y en

un 3-8% en la mortalidad al nacer. (Briand et al 2007).

e. Edema pulmonar: aparece después de 1 o 2 días que el paciente a iniciado el

tratamiento. Generalmente ocurre por la administración de exceso de líquidos.

Hay aumento de la presión venosa central o de la arteria pulmonar la hipoxia

puede ser la causa de convulsiones y deterioro del estado de la conciencia.


f. Daño hepático e ictericia: la bilirrubina total y la indirecta están aumentadas por

la hemólisis y en algunos por la disfunción del hepatocito y por colestasis. La

20

ictericia es común en pacientes adultos con malaria severa, pero menos

frecuente en niños. (Botero & Restrepo 2003).

g. Hemorragia: algunos pacientes con malaria cerebral tienen tendencia a hacer

coagulación intravascular diseminada que lleva a un sangrado espontáneo:

encías sangrantes, epistaxis, petequias y hemorragia subconjuntival. (Botero &

Restrepo 2003)

h. Cambios de temperatura: la hipertermia o fiebre elevada es común en malaria

severa. Entre 39.5°C y 42°C hay delirio por encima de 42°C coma. (Botero &

Restrepo 2003).

i. Hipoglicemia: presenta síntomas de ansiedad, disminución de la respiración,

oliguria, sensación de enfriamiento, taquicardia y atontamiento. En formas más

severas hay coma, deterioro de la conciencia, signos de descerebración, rigidez,

espasmos musculares. Se presenta en pacientes que reciben el tratamiento con

quinina o quinidina, estas drogas inducen hiperinsulinemia que lleva a la

hipoglicemia. (Botero & Restrepo 2003).

j. Anormalidades metabólicas: la hiponatremia moderada, con sodio de 125 a 135

milimoles por litro, es común en la infección por P. falciparum. La

hipocalcemia es también rara y generalmente asociada a hipoalbuminemia.

Cuando existe hipofosfatemia se presentan alteraciones cerebrales, de los

leucocitos y las plaquetas y en algunos casos hemólisis. (Botero & Restrepo

2003).

k. Síntomas gastrointestinales: puede observarse náuseas, vómito, dolor abdominal

que puede ser cólico y diarrea aguda severa. (Botero & Restrepo 2003).

l. Trombocitopenia: Recuento plaquetario menor de 100 000 plaquetas/ mm3.


m. Colapso circulatorio o choque: (presión arterial sistólica 70 mm Hg en adultos;

50 mm Hg en niños <15 años de edad). (Taller de actualización en el


n. Hemorragia espontánea o coagulopatía intravascular diseminada. (Taller de


21

o. Convulsiones generalizadas reiteradas (>2 en 24 horas). (Taller de actualización

en el diagnóstico de malaria. INS 2007).

p. Acidemia o acidosis (pH<7,25. Bicarbonato<15 mmol/litro). (Taller de


Malaria en los niños: es notoria la anorexia y los cambios de comportamiento con

gran irritabilidad y sueño irregular. Puede presentarse cefalea intensa y en algunos

casos náuseas y vómito, con dolor abdominal difuso. La fiebre aparece súbitamente,

precedida o no de escalofrío. (Botero & Restrepo 2003).

En áreas donde la transmisión de la malaria es intensa, el principal impacto de la

malaria durante el embarazo, particularmente cuando el agente etiológico

corresponde a P. falciparum, es una incidencia elevada de anemia y reducción en el

peso al nacer (aproximadamente 170 gramos en promedio) en productos nacidos de

mujeres primigrávidas. (Rodríguez 2005).

Una gran proporción de recién nacidos tienen pesos al nacer por debajo de 2.500

gramos, siendo el principal factor de riesgo para la muerte infantil. El peso en estos

casos se reduce al nacer por producir retraso en el crecimiento intrauterino (RCIU),

pero también puede llegar incluso a causar la prematuridad e infecciones neonatales.

(Rodríguez 2005).

Todas estas complicaciones generan como resultado global un significativo

incremento en el riesgo de muerte neonatal que puede ser aun más elevado cuando se

añaden otros factores generados durante la gestación a causa de la infección malárica

y de condiciones propias del embarazo. (Rodríguez 2005).

Una parásitemia asintomática por malaria es común en áreas endémicas. Según la

Organización Mundial de la Salud (WHO) bajo criterio de malaria severa, a menudo

las enfermedades se atribuyen a otras causas, semejantes a sepsis por bacterias con

incidencia parasitaria. (Anstey & Price 2007).

22

La presentación clínica de la malaria depende mucho del estado de inmunidad y en

pacientes con malaria complicada los niveles de inmunoglobulinas se correlacionan

positivamente con la supervivencia; aunque se considera que la exposición repetida a

la malaria limita la enfermedad grave por el desarrollo de inmunidad, esta no asegura

la ausencia de complicación clínica, tal como se ha visto en poblaciones altamente

expuestas a la malaria donde las complicaciones son frecuentes. (Anstey & Price

2007).

La desnutrición induce deficiencia inmunitaria y aumenta el riesgo de desarrollar

malaria, y se ha encontrado que reduce el riesgo de presentar malaria cerebral. Las

comunidades afectadas por la desnutrición crónica usualmente padecen de parasitosis

intestinales, en particular helmintiasis, y se ha informado que estas últimas se asocian

con reducción del riesgo de malaria cerebral, aunque también se ha informado su

asociación con malaria complicada. (Tobón et al 2006).

La mayoría de los estudios sobre malaria complicada se han realizado en países de

endemicidad palúdica alta, especialmente en países africanos. En América Latina los

trabajos publicados sobre este tema son escasos; se han realizado pocos estudios

sobre los factores de riesgo para desarrollar malaria en los que se encontró que los

antecedentes de malaria durante el último año, la no utilización de mosquiteros y las

viviendas abiertas sin sistema de disposición de excretas fuera de ellas, son factores

asociados con malaria. Otros trabajos describen casos complicados y su frecuencia, y

un trabajo reciente informa la asociación de una secuencia específica del genoma de

P. falciparum con malaria complicada. (Tobón et al 2006).

23

Conducta general en los casos de malaria complicada

En todos los casos de malaria complicada clínicamente diagnosticada, deberán

hospitalizarse y aplicarse las siguientes medidas: (Manual de actualización en el


- Confirmar parasitológicamente el diagnóstico de especie de Plasmodium, las

formas parasitarias y el número de parásitos por mm3 de sangre. (Manual de


- Administrar el tratamiento antimalárico por vía parenteral intravenosa y pasar a la

vía oral tan pronto como sea posible. (Manual de actualización en el diagnóstico

de malaria. INS 2006).

Iniciar bolo de Diclorhidrato de Quinina endovenoso en dosis de 20 mg/kg,

disuelto en Dextrosa en solución salina isotónica (DSS) al 5 o 10% y en

proporción de 5 a 10 ml/kg de peso (máximo 500 ml). (Manual de actualización


Pasar lentamente en 4 a 8 horas. Continuar con terapia de mantenimiento de

Diclorhidrato de Quinina en dosis de 10 mg/kg, en dilución igual, cada 8 horas.

Pasar a la vía oral tan pronto como el enfermo esté consciente. (Manual de


Muerte por malaria: Es la muerte de un paciente con signos y síntomas de malaria

complicada, con confirmación diagnóstica de P. falciparum o infección asociada.

(Manual de actualización en el diagnóstico de malaria. INS 2006).

Los casos de malaria por P. falciparum que ingresan al sistema como no complicados

y se notifican como tal, y que luego por una u otra razón se complican deben ser

clasificados finalmente como casos de malaria complicada, los cuales deberán ser

ajustados al finalizar cada período epidemiológico en el SIVIGILA. (Manual de


24

2.7 Inmunología

La protección inmune de la infección sanguínea por malaria es específica al genotipo,

o al parásito. El blanco antigénico específico de la protección inmune es

antigénicamente y genéticamente distinto en diferentes líneas de parásitos. (Sittiporn

et al 2007).

En el mundo cuando la malaria es endémica, las personas tienden a adquirir

protección inmune frente a la infección, esto depende el estado patológico que se

encuentra en sangre, ya que es adquirido después de repetir una exposición frente al

vector de la malaria. El estado de premonición en el cual disminuye la densidad

parasitaria se mantiene en el hospedero y es el causante de la enfermedad

asintomática. (Sittiporn et al 2007).

Los parásitos de malaria en humanos generan cambios genéticos y aumentan el

polimorfismo. Las características moleculares de los genes expresa proteínas

antigénicas sobre la fase de merozoitos en la infección por malaria la cual revela una

secuencia extensiva polimórfica en muchos de estos antígenos, genes y codones.

(Sittiporn et al 2007).

Inmunidad natural: en la especie humana, algunos grupos de población poseen

algún grado de resistencia natural a la malaria, por factores genéticos, tales como la

deficiencia de la glucosa-6-fosfato deshidrogenada que confiere cierta resistencia a

P. falciparum; las hemoglobinas anormales, al interferir con la nutrición y

crecimiento del parásito, pueden crear resistencia a la infección, como sucede en

ciertos grupos negros africanos, en infecciones por P. vivax, por la presencia de la

hemoglobina E. Se sugiere que en el recién nacido, la presencia de hemoglobina fetal

genera resistencia a la malaria, en los primeros meses de vida. (Botero & Restrepo

2003).

25

El grupo sanguíneo Duffy es negativo en una alta proporción de los negros de África

occidental y confiere resistencia a infecciones por P. vivax, aunque son susceptibles a

otras especies de Plasmodium. Esto sugiere que determinantes del grupo Duffy

positivo pueden estar relacionados con receptores del eritrocito para P. vivax. (Botero

& Restrepo 2003).

Inmunidad adquirida: La enfermedad es rara en las primeras semanas de vida de

los niños, debido a la inmunidad transferida por la madre. La fagocitosis actúa como

un mecanismo no específico de defensa, en el cual el Sistema Retículo Endotelial de

todo el organismo (hígado, bazo, médula ósea, etc.) fagocita parásitos, glóbulos rojos

parasitados y residuos metabólicos, como el pigmento malárico. El bazo es

indispensable en la inmunidad celular y humoral de la malaria; la esplenectomía

disminuye los títulos de anticuerpos y favorece la infección. En condiciones

naturales la respuesta inmune está dirigida principalmente contra las formas

eritrocíticas, pero poca contra los esporozoítos, formas pre-eritrocíticas y la primera

generación eritrocítica. El factor de necrosis tumoral aumenta la capacidad fagocítica

del macrófago, estimula la producción de oxígeno y aumento la producción de óxido

nítrico (NO). (Botero & Restrepo 2003).

Se encuentra un aumento significativo de las inmunoglobulinas G, M y A en

pacientes infectados por P. vivax y P. falciparum. el mecanismo básico de la

inmunidad en la malaria adquirida por el hombre, corresponde serológicamente a un

anticuerpo específico asociado con la fracción IgG; estos anticuerpos protegen contra

los merozoitos del ciclo eritrocítico, pero poco contra los esporozoítos. Los

anticuerpos formados reaccionan contra parásitos de la misma especie, pero tienen

reacciones cruzadas contra especies y cepas heterólogas. La fagocitosis se acepta

como el principal mecanismo de defensa en la malaria y es efectiva sólo en presencia

de infección continua. También se ha demostrado la importancia de la activación de

la vía alterna del complemento. (Botero & Restrepo 2003).

26

Inmunidad pasiva: los anticuerpos formados por la madre pasan la barrera

placentaria y pueden proteger al niño recién nacido, hasta los 3 primeros meses de

edad. Se afirma que aunque la malaria congénita es relativamente más frecuente en

niños recién nacidos de madres no inmunes, es excepcional en aquellos de madres

con alto grado de inmunidad, a pesar de estar infectadas sus placentas con

P. falciparum. Se han demostrado títulos altos de anticuerpos contra malaria en la

sangre del cordón umbilical de niños recién nacidos, en zonas endémicas. (Botero &

Restrepo 2003).

Inmunización: experimentalmente se han demostrado diversos procedimientos para

la inmunización contra malaria, en los cuales se han empleado como inmunógenos:

infecciones activas, parásitos atenuados, parásitos irradiados, eritrocitos parasitados

más adyuvantes, fracciones antigénicas aisladas del parásito y más recientemente

moléculas sintéticas. (Botero & Restrepo 2003).

- Vacuna contra esporozoítos: estas vacunas están dirigidas contra los esporozoítos

y las formas asexuadas que se alojan en el hígado, y tienen como objetivo evitar

la liberación de merozoitos primarios hacia el torrente circulatorio. (Rojas et al

2005). Repetidas inoculaciones con esporozoítos en humanos por períodos de

varios años puede originar anticuerpos contra estas formas parasitarias, pero no

hay evidencia de que estos anticuerpos sean protectores. Independientemente

de los anticuerpos, la inmunización con esporozoítos irradiados o atenuados,

induce a una poderosa acción esterilizante. En P. falciparum se han probado

inmunógenos con péptidos sintéticos para hacer diferentes vacunas, algunas de

ellas inducen una buena producción de anticuerpos y con otras también se

consigue una buena protección. (Botero & Restrepo 2003).

De los esporozoítos se ha localizado una proteína de superficie conocida como

proteína circumsporozoítica (CS) que es bastante inmunogénica. Una región

presente en la proteína CS de todas las especies de Plasmodium funciona como un

27

ligando de los esporozoítos que entran en los receptores de las células hepáticas.


- Inmunización con merozoitos: estas vacunas están dirigidas a evitar la invasión

parasitaria de los eritrocitos una vez que las células hepáticas liberan a los

merozoitos. Este proceso, que requiere de una estrecha adhesión del merozoito al

eritrocito, culmina con la fusión de las membranas plasmáticas de ambas células.

En la invasión eritrocitaria participan activamente numerosas proteínas

superficiales del merozoito que quedan transitoriamente accesibles a la acción de

los anti-cuerpos; de ellas, las mejor estudiadas son las proteínas de superficie del

merozoito (MSP, del inglés merozoite surface protein) MSP-1, MSP-2 y MSP-3,

así como el antígeno de membrana apical 1 (AMA-1). Los anticuerpos generados

contra las moléculas MSP-1, MSP-2 y AMA-1 bloquean la invasión de los

merozoitos, mientras que los anticuerpos contra la MSP-3 estimulan efectos

mediados por monocitos. (Rojas et al 2005). Las vacunas son las formas

asexuadas del parásito. Patarroyo et al, desarrolló una vacuna preparada con

péptidos sintéticos inmunógenicos de P. falciparum, que conforman la proteína

polimérica híbrida denominada SPf (66), la cual contiene proteínas específicas de

merozoitos de 35, 55 y 83 kDa con hidróxido de aluminio como adyuvante. En

Colombia y otros países suramericanos, asiáticos y africanos se han realizado

estudios sobre eficacia y seguridad de esta vacuna, y se ha definido que es bien

tolerada y no tóxica (segura), con una eficacia que ha variado entre el 6 y el 40%.


- Vacunas contra formas sexuadas: estas vacunas están diseñada para bloquear

la transmisión de la enfermedad ya que estimulan la producción de anticuerpos

contra antígenos de la fase sexuada del parásito, que posteriormente puedan

impedir el desarrollo de esporozoítos infecciosos en las glándulas salivales de

los mosquitos Anopheles. Pese a lo atrayente estas vacunas no confieren

directamente protección a la persona inmunizada y para recibir los beneficios

28

esperados se debe vacunar masivamente a toda la comunidad durante un

prolongado período de tiempo. (Rojas et al 2005). La respuesta inmune está

dirigida contra gametocitos, gametos, zigotes y ooquistes. Con estas

inmunizaciones se previene la fertilización, se lisan los gametos o zigotes, o se

previene la penetración del ooquiste en la pared del tubo digestivo del mosquito

para formar el ooquiste. (Botero & Restrepo 2003).

Se debe tener en cuenta lo que sucede en mujeres embarazadas, especialmente si se

encuentran inmunosuprimidas por tener una enfermedad como lo es el VIH/SIDA,

donde se ha observado que la infección por VIH parece comprometer la inmunidad

frente a la malaria en mujeres embarazadas, como se ha demostrado al observar

parasitemias más frecuentes y elevadas en estos casos que en mujeres embarazadas

no infectadas con el VIH. (Rodríguez 2005).

Puesto que muchos estudios han demostrado las complicadas interacciones que

ocurren entre la malaria y la infección VIH/SIDA durante el embarazo. La

sobreposición geográfica de zonas endémicas para malaria y la aparición de casos de

la infección VIH/SIDA empeora la situación epidemiológica de ambas enfermedades

que en forma individual son considerados problemas de salud pública, revistiendo

una potencial amenaza con efectos a corto, mediano y largo plazo en la salud materno

infantil de diversas regiones donde existen las condiciones para la emergencia,

persistencia o reemergencia de ambas pandemias. (Rodríguez 2005).

2.8 Diagnóstico

Porqué sospechar de Malaria?

- Todo paciente con nexo clínico y epidemiológico en zona no endémica.


- Como muestra de control al cuarto día después de iniciado el tratamiento.


29

- Paciente con recaída o recrudescencia. (Manual de actualización en el


- A todo paciente remitido para confirmación diagnóstica. (Manual de


- A todo paciente con fuerte evidencia epidemiológica de padecer malaria y con

gota gruesa negativa inicial. Se debe realizar examen de gota gruesa cada 12

horas hasta por 48 horas. (Manual de actualización en el diagnóstico de malaria.

INS 2006).

- A pacientes hospitalizados con malaria grave o complicada se les debe realizar

monitoreo diario de la parasitemia hasta la desaparición de las formas asexuadas

(anillos, trofozoítos y esquizontes). (Manual de actualización en el diagnóstico

de malaria. INS 2006).

En caso de encontrarse en zona endémica

- Todo paciente febril por demanda de atención o búsqueda activa. (Manual de


- A toda embarazada con control prenatal trimestralmente. (Manual de


- A todo recién nacido, producto de madre con malaria. (Manual de actualización


- A todo menor de 5 años con enfermedad diarreica aguda, infección respiratoria

aguda o anemia grave. (Manual de actualización en el diagnóstico de malaria.

INS 2006).

- A pacientes con gota gruesa inicial negativa pero con cuadro clínico probable de

malaria, o con antecedentes de medicación antimalárica, o uso de antibióticos

tales como tetraciclinas, clindamicina, trimetoprim sulfa, en los últimos 30 días.


30

En el caso de donantes de sangre se debe tener presente:

- En las áreas endémicas: realizar la gota gruesa a los potenciales donantes con

sospecha de malaria en los últimos 30 días y a los potenciales donantes que

tuvieron malaria entre los 6 meses y los 3 años previos. (Manual de


- Estadía en zona de riesgo: a todo paciente procedente de áreas con mediano y

bajo riesgo. (Manual de actualización en el diagnóstico de malaria. INS 2006).

Si el paciente ha tomado drogas antipalúdicas que no curaron su malaria, el

diagnóstico se dificulta por la sintomatología irregular. El laboratorio difícilmente

comprueba estas infecciones cuando se presentan con bajas parasitemias. (Botero &

Restrepo 2003).

Entre las enfermedades febriles que simulan un paludismo están: fiebre amarilla,

fiebre tifoidea y paratifoidea, absceso hepático, hepatitis, fiebre recurrente,

pielonefritis, brucelosis, tuberculosis, dengue, leishmaniasis visceral, procesos

sépticos y tripanosomiasis. (Botero & Restrepo 2003).

Las complicaciones pueden simular otras enfermedades como meningitis, fiebres

entéricas, septicemia, hepatitis fulminante, leptospirosis, fiebres hemorrágicas,

tripanosomiasis y encefalitis viral. (Botero & Restrepo 2003).

2.8.1 Examen microscópico: se realiza por gota gruesa y extendido de sangre,

teñidos con los colorantes derivados del Romanowsky, como son Giemsa, Wright,

Leishman y Field (Ver Anexo 2). En la sangre circulante se pueden encontrar todas

las formas del ciclo eritrocítico, inclusive los gametocitos, con excepción de los

esquizontes de P. falciparum que solo entran a circular en casos graves de la

enfermedad. El recuento de parásitos por µl es importante para determinar el grado

de infección, seguir la evolución del paciente, para el pronóstico y para la evaluación

de la eficacia del tratamiento. (Botero & Restrepo 2003).

31

2.8.2 Gota gruesa: permite detectar parásitos circulantes aun cuando la parasitemia es

baja, ya que concentra varias capas de sangre (20- 30 en relación con el extendido),

para ello es necesario lisar los glóbulos rojos para permitir la visualización de los

parásitos que quedan fijados a la placa al igual que los leucocitos y plaquetas. La

observación de trofozoítos pequeños en anillo, como únicas formas, sugiere infección

por P. falciparum y la presencia de trofozoítos y esquizontes orienta hacia el

diagnóstico de otras especies. Las características morfológicas de los gametocitos,

completan el diagnóstico en la gota gruesa. (Botero, 2003; Manual actualización en el


La sensibilidad de la gota gruesa es muy buena: la probabilidad de no detectar el

parásito cuando la parásitemia es de 20 parásitos por mm3 al examinar 200 campos,

es menor del 1%. (Mendoza et al 2000).

El proceso diagnóstico sigue tres etapas secuenciales:

- Determinar si hay o no parásitos: de acuerdo con los recomendaciones de la

Organización Mundial de la Salud, una gota gruesa sólo se debe considerar

como negativa si no se han encontrado formas parasitarias al observar 200

campos con objetivo de 100 aumentos al microscopio de luz. Si una primera

gota gruesa es negativa y persiste la sospecha clínica de malaria, se pueden

plantear dos alternativas: examinar un mayor número de campos en la gota

gruesa (300, 400 ó 500) con lo cual se aumenta la probabilidad de encontrar el

parásito, o tomar gotas gruesas seriadas con intervalo de 6 a 8 horas con la

esperanza que la parásitemia aumenta un poco y sea más probable detectar el

parásito. (Mendoza et al 2000).

Nunca se debe hacer un diagnóstico de malaria sin confirmación

parasitológica. Si la gota gruesa es negativa no se justifica examinar el

32

extendido, pues, la probabilidad de encontrar parásitos en él es prácticamente

nula. (Mendoza et al 2000).

- Determinar la especie infectante de Plasmodium: si la gota gruesa es positiva, el

siguiente paso es determinar la especie del parásito infectante. Esto se puede

realizar examinando solamente la gota gruesa pero es recomendable examinar el

extendido para observar todas las características del parásito y del eritrocito

parasitado con el fin de tener mayores criterios. (Mendoza et al 2000).

- Estimar la densidad de la parásitemia: esto es importante en malaria por

P. falciparum. Para determinar la intensidad de la parásitemia, se utilizan dos

sistemas: el cuantitativo (parásitos/mm3) y el semicuantitativo por cruces.

(Mendoza et al 2000).

Recuento parasitario en gota gruesa En el caso de la infección por P. vivax, no es indispensable realizar el recuento

parasitológico para poder establecer el tratamiento del paciente, ya que dicho

tratamiento es el mismo cuando el paciente tiene altas o bajas parasitemias, el

tratamiento solo cambia cuando la infección por P. vivax se encuentra complicada.


Se procede a establecer una relación entre el número de parásitos presentes por 100

leucocitos y el número de leucocitos del paciente; cuando se usa este método,

generalmente se asume que el recuento leucocitario de los individuos es de 8.000

leucocitos/ µl ( 8.000 leucocitos /mm3), en promedio. Por lo tanto, la fórmula

establecida es la siguiente. (Mendoza et al 2000).

# de parásitos x 8.000 leucocitos/µl # de parásitos/ µl de sangre = -------------------------------------------- 100 leucocitos

33

Nota:

- En parasitemias muy altas, cuando no se tiene ni el extendido ni el

hematocrito del paciente, se procede a establecer la parásitemia contando 500

parásitos frente al número de leucocitos presentes y se multiplican por el

número de leucocitos/µl de sangre, como se muestra en la siguiente fórmula.


500 parásitos x 8000 leucocitos/ µl Recuento o densidad parasitaria/µl = ______________________________ # leucocitos contados

- Se contabilizará para P. falciparum el total de formas asexuadas y aparte el

total de gametocitos. En caso de encontrar trofozoítos maduros o esquizontes

se debe realizar la anotación tanto al paciente como en el cuaderno de registro.


- Para P. vivax se cuentan todas las formas indistintamente y no se requiere

hacer la anotación sobre trofozoítos maduros y esquizontes. (Manual


- Todo paciente con infección por P. falciparum y con un recuento ≥ 50.000

parásitos/ µl, debe ser remitido al hospital. (Manual actualización en el


2.8.3 Extendido: permite la observación morfológica de los parásitos y su relación

con los eritrocitos, por lo tanto permite confirmar con mayor certeza la especie de

Plasmodium. En parasitemias bajas este examen puede ser negativo, mientras que la

gota gruesa puede ser positiva. (Botero & Restrepo 2003).

Se establece una relación entre el número de parásitos presentes en 10 000 eritrocitos y

el número de glóbulos rojos del paciente. En caso de parasitemias altas, esta estimación

34

tiene la ventaja de ser más precisa que la realizada con la gota gruesa. (Manual de


Utilizar los campos microscópicos en donde la distribución de los glóbulos rojos sea

homogénea y no se encuentren superpuestos, hacia el segundo tercio del extendido.

Determinar el número de parásitos por campo y calcular el número de campos

necesarios para revisar mínimo 10.000 eritrocitos. (Manual actualización en el


Para calcular el número de campos necesarios se cuenta el número de eritrocitos por

campo. Observe mínimo tres campos. Realice el promedio entre estos tres campos,

ejemplo: (Manual actualización en el diagnóstico de malaria. INS 2006).

Al observar un extendido positivo para P. falciparum, se encuentran las siguientes

cantidades de glóbulos rojos en tres campos: (Manual actualización en el diagnóstico de

malaria. INS 2006).

Campo 1 :300 Campo 2: 310 Campo 3: 290 Para este ejemplo el promedio de eritrocitos es de 300; entonces se plantea una relación

como sigue: (Manual actualización en el diagnóstico de malaria. INS 2006).

300 glóbulos rojos-------------------------------- 1 campo microscópico 10 000 glóbulos rojos-------------------------------- X X = 33 campos microscópicos. Si se cuentan 20 trofozoítos y el hematocrito del paciente es 40% se reemplaza en la

fórmula así: (Manual actualización en el diagnóstico de malaria. INS 2006).

35

No. de parásitos / μl de sangre = No. de parásitos x hematocrito x 10

No. de parásitos / μl de sangre = 20 x 40 x 10

No. de parásitos / μl de sangre = 8000 trofozoítos/ μl

2.8.4 Infección mixta

El valor epidemiológico de la infección mixta esta dado porque su elevada frecuencia

en un área malárica indica un alto grado de transmisión. Desde el punto de vista

clínico y terapéutico, el diagnóstico de la infección mixta es definitivo para el

tratamiento y la evolución del paciente. La infección mixta más frecuente en

Colombia es la asociación de P. vivax y P. falciparum. (Manual actualización en el


La infección mixta en la gota gruesa, debe diagnosticarse teniendo en cuenta la

presencia de algunos de los siguientes criterios: (Manual actualización en el


1. Presencia de formas parasitarias de P. vivax y gametocitos de P. falciparum.


2. Predominio de trofozoítos de P. falciparum y escasas formas de P. vivax.


3. Presencia de trofozoítos de P. falciparum y formas de P. vivax en

proporciones similares. El diagnóstico se realiza estableciendo la cantidad de

formas parasitarias compatibles con P. falciparum y con P. vivax, en 100

formas parasitarias observadas. (Manual actualización en el diagnóstico de

malaria. INS 2006).

4. Si al realizar el recuento se encuentran 40 formas ó más, es decir,

equivalente al 40% de los trofozoítos compatibles con P. falciparum se puede

informar positivo para infección mixta. (Anstey & Price, 2007).

36

5. Si después de realizar el recuento las proporciones se mantienen equivalentes

es necesario llevar el recuento a 200 formas parasitarias, para tal caso debería

existir compatibilidad con los trofozoítos de P. falciparum en por lo menos 80

formas para obtener el 40%. (Manual actualización en el diagnóstico de

malaria. INS 2006).

2.8.5 Pruebas de diagnóstico rápido:

Se basan en la detección de antígenos derivados de los parásitos en la sangre,

utilizando métodos inmunocromatográficos con anticuerpos monoclonales. (Botero &

Restrepo 2003).

Como ejemplo está la detección inmunológica de la proteína II rica en histidina

derivada de los trofozoítos y gametocitos jóvenes no maduros de P. falciparum.

Existe en forma de tirillas reactivas que detectan un límite de 60 parásitos asexuales

por microlitro y un nombre comercial es el ParaSight. El antígeno se encuentra en la

infección temprana y hasta 14 días después del tratamiento. Se considera que la

prueba tiene alta sensibilidad y especificidad. (Botero & Restrepo 2003).

Otra prueba detecta la enzima lactado deshidrogenasa (pLDH) producida por los

parásitos sexuados y asexuados de todas las especies de Plasmodium y distingue la

especie de P. falciparum, pero no separa las tres especies que no son P. falciparum.

Comercialmente se consigue como OptiMAL. (Botero & Restrepo 2003).

37

Tabla 1. Pruebas de diagnóstico rápido

PRUEBA PRINCIPIO TIEMPO SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD VENTAJAS DESVENTAJAS

Antígenos: Lactato deshidrogenasa parasitaria (pLDH) específica.

25 minutos

Tumaco: 95% Tumaco : 99% El estuche individual proporciona todos los elementos para el montaje de la prueba.

Sensibilidad baja para el diagnóstico de P. vivax.

OptiMAL

P. vivax: 67% P .vivax: 99% Poca muestra (punción Capilar : 8-12 µl)

La sensibilidad disminuye cuando la parasitemia es baja.

P. falciparum: 95%

P. falciparum: 99% (6)

Resultado cualitativo.

Montaje en varios pasos.

No diferencia estadios parasitarios.

Antígenos: Proteína II Rica en histidina (HRP-II). Ag PAN malárico PMA)

10 minutos

Tumaco: 98.4% Tumaco: 98% Almacenar sangre un máximo de 3 días.

Se presentan Falsos Positivos por alta estabilidad de HRPII.

Now ICT Malaria

Pv/Pf

Detección en sangre de Ag circulante al P.falciparum y un Ag común a las 4 especies P.falciparum,Plasmodium vivax Plasmodium.malariae. y Plasmodium. ovale.

P. vivax: 100% P. vivax: 100% Identifica infecciones causadas por: P. falciparum. o P.malariae , P. vivax., P. ovale.

No diferencia infecciones mixtas de P. falciparum.

USA

Los 2 anticuerpos están inmovilizados en la tira de prueba. (HRP-II) y el común a las 4 especies.

P. falciparum: 98%

P. falciparum: 100 % (Datos sin publicar)

Poca muestra (punción Capilar: 15 µl. Resultados:15 minutos

No permite diferenciar entre P.vivax, P. ovale o P. malariae.

38

Necoclí:87.5% Necoclí: 99% Montaje en dos pasos.



Herramienta para fortalecer programa de prevención y control.

No permite seguir el tratamiento porque la HRPII es muy estable y es positiva en ausencia de formas parasitarias.

Core Malaria

Pan/Pv/Pf

P. vivax: 91% P .vivax: 99.5% Diferencia malaria por: P. falciparum, P. vivax, P. malariae, P. ovale e Infección mixta.


United Kingdom

P. falciparum: 85.5%

P. falciparum: 100 % (Datos sin publicar)

Buena sensibilidad* y especificidad tanto general como para P. vivax.


Montaje en un paso.

No diferencia estadios parasitarios.

Poca muestra (punción Capilar: 5µl Resultados:20min minutos

*Sensibilidad aceptable para P. falciparum.

De bajo costo

No se han realizado estudios completos en campo.

Tomado de: Manual actualización en el diagnóstico de malaria dirigido a personal responsable del diagnostico

parasitológico de malaria que conforman la red de diagnóstico de malaria municipios prioritarios para malaria en Colombia Instituto Nacional de Salud 2006

39

2.9 Tratamiento Los esquemas de tratamiento de la Malaria en Colombia deben estar dirigidos hacia la

rápida disminución de la parásitemia, curación clínica del paciente, prevención de

malaria complicada, control de la transmisión de la enfermedad, prevención de

recrudescencias y recaídas y disminución de los casos fatales o de muerte.

De acuerdo con la actividad sobre los diferentes estadios del parásito, los

antimaláricos se pueden clasificar en: (Manual de actualización en el diagnóstico de

malaria. INS 2006).

• Esquizonticidas sanguíneos: Son medicamentos que destruyen las formas

asexuadas del parásito en la sangre. (Manual de actualización en el


• Esquizonticidas titulares: Son medicamentos capaces de destruir las formas

hepáticas (hipnozoítos). (Manual de actualización en el diagnóstico de

malaria. INS 2006).

• Gametocitocidas: Son medicamentos capaces de esterilizar y destruir las

formas sanguíneas sexuales del parásito (gametocitos). (Manual de


En la actualidad, la experiencia mundial con el tratamiento de la malaria permite

decir que los fenómenos de falla terapéutica y resistencia son diferentes aunque están

asociados. La evaluación de la respuesta terapéutica del paciente (in vivo) es ahora el

criterio fundamental para orientar la formulación de políticas y el uso de

medicamentos, mientras la evaluación de la resistencia de Plasmodium (en medios de

cultivo in Vitro) es apenas una herramienta de investigación. En el paciente se evalúa

un fenómeno que depende de múltiples factores, tanto del medicamento (clase, dosis,

40

vía de administración, características farmacocinéticas y farmacodinámicas,

metabolismo y combinaciones) como del parásito (variante genética o genotipo,

virulencia, velocidad de multiplicación, adhesividad a las células de la

microcirculación del hospedero, etc.) y del hospedero, edad, estado nutricional,

estado general, enfermedades y procesos asociados (embarazo, estrés,

inmunocompetencia), rasgos genéticos (por ejemplo metabolismo del fármaco,

parásitemia, cantidad de parásitos secuestrados o adheridos a las células hospederas,

etc.). (Carmona 2004).

2.9.1 Tratamiento de la malaria no complicada Por P. falciparum.

Región Pacífico

• Primera línea de tratamiento

Tabla 2. Esquema de primera línea para el tratamiento de la malaria por P. falciparum no complicada en la Región Pacifico

Medicamento y presentación

Dosis y vía de administración adultos

Dosis y vía de administración niños

Artemether + lumefantrine (Coartem)* Tabletas de 20 mg de artemether y 120 mg de lumefantrine

Dosis: Consiste en un régimen de 6 dosis que contenga 1.5 mg/kg de artemether y 12 mg/kg de lumenfantrine dos veces al día por tres días.

Consiste en un régimen de 6 dosis que contenga 1.5 mg/kg de artemether y 12 mg/kg de lumenfantrine dos veces al día por tres días. La segunda dosis durante l primer día debe ser administrada entre 8 – 12 horas después de la primera dosis. Las dosis el segundo y tercer día, son administradas dos veces al día, mañana y tarde.

Primaquina** Tabletas de 15 mg y 5 mg

Dosis total: 45 mg dosis única. Dosis: 0.75 mg/ kg*

Tomado de: Guía internacional de manejo de malaria. Ministerio de la protección social. 2008. • * No administrar en menores de 10 kgs. (Guía internacional de manejo de

malaria. Ministerio de protección social, 2008).

• ** En niños se administra en mayores de 2 años. (Guía internacional de manejo

de malaria. Ministerio de protección social, 2008).

41

• Segunda línea de tratamiento:

.Tabla 3. Esquema de segunda línea para el tratamiento de la malaria por P. falciparum no complicada en la Región Pacifico


Dosis y vía de administración

Adultos

Dosis y vía de administración Niños

Sulfato de quinina Cápsulas de 300 mg

10 mg/ kg cada 8 horas por 7 días. 10 mg/ kg cada 8 horas por 7 días

Clindamicina tabletas de 300 mg ó Doxiciclina*

20 mg/ kg/ día repartidos en 2 dosis durante 7 días. ó 100 mg/ día por 7 días

20 mg/ kg/ día repartidos en 4 dosis durante 7 días. Mayores de 8 años: 100 mg/día por 7 días

Primaquina** Tabletas de 15 mg 45 mg en dosis única. Dosis única: 0,75 mg/ kg. en

niños mayores de 2 años Tomado de: Guía internacional de manejo de malaria. Ministerio de la protección social. 2008. • * No administrar en niños menores de 8 años ni embarazadas. (Guía

internacional de manejo de malaria. Ministerio de protección social, 2008).

** No administrar en niños menores de 2 años ni embarazadas. (Guía internacional de

manejo de malaria. Ministerio de protección social, 2008).

2.9.2 Tratamiento de la malaria por P. falciparum no complicada en el resto del

país

• Primera línea:

Tabla 4. Esquema de primera línea para el tratamiento de la malaria por

P . falciparum no complicada en el resto del país. Medicamento y

presentación Dosis y vía de administración

en adultos Dosis y vía de

administración En niños

Mefloquina clorhidrato* Comprimidos de 274 mg, con 250 mg de base

Dosis total: 25 mg/kg. Distribuida en dos días 12.5 mg/kg el segundo y tercer día, ó 8 mg/kg/día durante 3 días.

Dosis total: 25 mg/kg. Distribuida en dos días 12.5 mg/kg el segundo y tercer día, ó 8 mg/kg/día durante 3 días.

Artesunato*

Dosis total: 4 mg/ kg una vez al día durante tres días. Adultos y niños mayores de 12 años o peso a partir de 35 kg:

Dosis total: 4 mg/Kg una vez al día durante tres días Con 10 a 14 kg.:

42

Tabla 4. Esquema de primera línea para el tratamiento de la malaria por P . falciparum no complicada en el resto del país.


Dosis y vía de administración en adultos


En niños Inicialmente 4 tabletas, seguidas de 5 dosis adicionales de 4 tabletas cada una a las 8, 24, 36, 48 y 60 horas (24 tabletas en 60 horas) Tabletas 50 mg

Inicialmente 1 tableta, seguidas de 5 dosis adicionales de 1 tabletas cada una a las 8, 24, 36, 48 y 60 horas (6 tabletas en 60 horas) Con 15 a 24 kg.: Inicialmente 2 tabletas, seguidas de 5 dosis adicionales de 2 tabletas cada una a las 8, 24, 36, 48 y 60 horas (12 tabletas en 60 horas) Con 25 a 34 kg.: Inicialmente 3 tabletas, seguidas de 5 dosis adicionales de 3 tabletas cada una a las 8, 24, 36, 48 y 60 horas (18 tabletas en 60 horas)


Dosis: 45 mg. en dosis única.

Dosis: 0,75 mg/kg. Dosis única.

Tomado de: Guía internacional de manejo de malaria. Ministerio de la protección social. 2008.

El vomito se reduce si la mefloquina se administra a partir del segundo día de

tratamiento. (Guía internacional de manejo de malaria. Ministerio de protección

social, 2008).

43

• Segunda línea 2.9.3 Tratamiento de la malaria por P. falciparum no complicada en el

embarazo

• Primera línea de tratamiento: primer trimestre del embarazo:

Tabla 5. Esquema de primera línea para el tratamiento de la malaria por

P. falciparum no complicada en embrazadas



Adultos

Dosis y vía de administración Niños

Amodiaquina clorhidrato Tabletas 250 mg, contenido de base 150 mg *

Dosis total:25 mg base /kg. 10 mg/ kg inicial 7. 5 mg/ kg a las 24 y 48 horas.

Dosis total : 25 mg base/ kg 10 mg/ kg inicial 7.5 mg/ kg a las 24 y 48 horas.

Sulfadoxina Pirimetamina. Comprimidos de 500 mg de sulfadoxina y 25 mg de pirimetamina

Dosis total : 1.500 mg de sulfadoxina y 75 mg de pirimetamina, dosis única*

Dosis total : 25 mg/kg de sulfadoxina y 1 mg/kg de pirimetamina, dosis única.


*Se recomienda administrar la sulfadoxina - pirimetamina junto con la primera dosis

de amodiaquina. (Plan Nacional de Salud Pública 2007-2010. Decreto 3039, 2007).

2.9.4 Tratamiento de la malaria por P. vivax en todo el país

• Primera línea de tratamiento:

Tabla 6. Esquema de tratamiento de la malaria por P. vivax no complicadoMedicamento y

presentación Dosis y vía de administración –

AdultosDosis y vía de

administración –NiñosCloroquina difosfato Tabletas 250 mg, contenido de base 150 mg

Dosis total: 25 mg base/kg 10 mg/kg inicial 7. 5 mg/kg a las 24 y 48 horas.

Dosis total: 25 mg/kg 10 mg/kg inicial 7.5 mg/kg a las 24 y 48 horas.

Primaquina* Tabletas de 15 mg y 5 mg

Dosis total: 15 mg dosis diaria por 14 días..

Dosis única: 0,25 mg/kg por día durante 14 días.


44

*No administrar en menores de 2 años y embarazadas. No existe evidencia de

resistencia del P. vivax a la cloroquina ni a la primaquina en Colombia. (Guía

internacional de manejo de malaria. Ministerio de la protección social 2008).

2.9.5 Tratamiento de las recaídas

Adicional al manejo estándar con Cloroquina, se recomienda utilizar primaquina 0.5

mg/ kg diarios durante 14 días. Otra alternativa es utilizar 0.5 mg/ kg por 28 días.

(Guía internacional de manejo de malaria. Ministerio de la protección social 2008).

2.9.6 Tratamiento de la malaria por P. vivax en el embarazo

Tabla 7 Tratamiento de la malaria P. vivax en el embarazo


Dosis y vía de administraciónAdultos


Niños

Cloroquina difosfato o Sulfato Tabletas de 250 mg, con 150 mg de cloroquina base


Dosis total: 25 mg base/kg 10 mg/kg inicial 7.5 mg/kg a las 24 y 48 horas.

Tomado de: Guía internacional de manejo de malaria. Ministerio de la protección social. 2008. 2.9.7 Tratamiento de la infección mixta no complicada

• Región Pacifico

Tabla 8. Esquema de primera línea para el tratamiento de la malaria mixta no

complicada en la Región Pacifico

Medicamento y presentación Dosis y vía de administración adultos


Artemether + lumefantrine (Coartem) Tabletas de 20 mg de artemether y 120 mg de lumefantrine

Dosis: Consiste en un régimen de 6 dosis que contenga 1.5 mg/kg de artemether y 12 mg/kg de lumenfantrine dos veces al día por tres días.

Consiste en un régimen de 6 dosis que contenga 1.5 mg/kg de artemether y 12 mg/kg de lumenfantrine dos veces al día por tres días. La segunda dosis durante l primer día debe ser administrada entre 8 – 12 horas después de la primera dosis. Las dosis el segundo y

45

tercer día, son administradas dos veces al día, mañana y tarde.

Primaquina* Tabletas de 15 mg y 5 mg

Dosis total: 0.25 mg/ kg diarios durante 14 dias.

Dosis: 0.75 mg/ kg* diarios durante 14 dias


*Mayores de 2 años. (Guía internacional de manejo de malaria. Ministerio de la

protección social 2008).

• Resto del país

Tabla 9. Esquema de primera línea para el tratamiento de la malaria mixta no

complicada en el resto del país



Mefloquina clorhidrato* Comprimidos de 274 mg, con 250 mg de base

25 mg/kg dosis única o 12.5 mg/kg cada 24 horas durante dos dias

25 mg/kg dosis única o 12.5 mg/kg cada 24 horas durante dos dias

Artesunato* Tabletas 50 mg

Dosis total: 4 mg/ kg una vez al día durante tres días Adultos y niños mayores de 12 años o peso a partir de 35 Kg: Inicialmente 4 tabletas, seguidas de 5 dosis adicionales de 4 tabletas cada una a las 8, 24, 36, 48 y 60 horas (24 tabletas en 60 horas)

Dosis total: 4 mg/Kg una vez al día durante tres días Con 10 a 14 kg.: Inicialmente 1 tableta, seguidas de 5 dosis adicionales de 1 tabletas cada una a las 8, 24, 36, 48 y 60 horas (6 tabletas en 60 horas) Con 15 a 24 kg: Inicialmente 2 tabletas, seguidas de 5 dosis adicionales de 2 tabletas cada una a las 8, 24, 36, 48 y 60 horas (12 tabletas en 60 horas) Con 25 a 34 kg: Inicialmente 3 tabletas, seguidas de 5 dosis adicionales de 3 tabletas cada una a las 8, 24, 36, 48

46

Tabla 9. Esquema de primera línea para el tratamiento de la malaria mixta no complicada en el resto del país



y 60 horas (18 tabletas en 60 horas)


Dosis: 0.25 mg/ kg diarios por 14 dias

Dosis: 0,75 mg/kg. Diario por 14 dias


* Se pueden usar en 2 y 3 trimestres del embarazo. (Guía internacional de

manejo de malaria. Ministerio de la protección social 2008).

**No recomendado durante el embarazo y en lactantes. (Guía internacional de

manejo de malaria. Ministerio de la protección social 2008).

2.9.8 Tratamiento de la malaria por P. malariae en todo el país

Tabla 10. Esquema de tratamiento de la malaria por P. malariae en todo el paísMedicamento y

presentación Dosis y vía de administración

AdultosDosis y vía de administración

Niños Cloroquina difosfato o Sulfato Tabletas de 250 mg, con 150 mg de cloroquina base


Dosis total: 25 mg base/kg 10 mg/kg inicial 7.5 mg/kg a las 24 y 48 horas.


2.9.9 Tratamiento de la malaria complicada

• Primera opción de tratamiento:

Tabla 11. Esquema de tratamiento de la malaria complicada


Dosis y vía de administración Adultos


Niños

Quinina diclorhidrato Ampollas de 600 mg/ 2ml solución inyectable

Dosis inicial: bolo de 20 mg/kg, disuelto en Dextrosa 5%, 10%, 4% 0 0.18% solución salina en proporción de 5 a 10 ml por kg (máximo 500 ml) para pasar en 4 a 8 horas.

Dosis inicial: bolo de 20 mg/kg, disuelto en Dextrosa 5%, 10%, 4% 0 0.18% solución salina en proporción de 5 a 10 ml por kg (máximo 500

47

Tabla 11. Esquema de tratamiento de la malaria complicada


Dosis y vía de administración Adultos


Niños Dosis de mantenimiento: 10 mg/kg/dosis cada 8 horas; disolver y pasar en 4 horas, igual que para la dosis inicial. Pasar a sulfato de quinina vía oral una vez esté consciente el paciente hasta completar 7 días de tratamiento con quinina (IV + oral).

ml) para pasar en 4 a 8 horas. Dosis de mantenimiento: 10 mg/kg/dosis cada 8 horas; disolver y pasar en 4 horas, igual que para la dosis inicial. Pasar a sulfato de quinina vía oral una vez esté consciente el paciente hasta completar 7 días de tratamiento con quinina (IV + oral).

Clindamicina tabletas de 300 mg ó *Doxiciclina*

Dosis: 15 –20 mg/ kg /día repartidos en 3 ó 4 dosis durante 5 días. ó Dosis: 3 mg/kg/ día una vez al día por 5 días

Dosis: 15 – 20 mg/ kg /día repartidos en 3 ó 4 dosis durante 7 días. Niños > 8 años: ídem a los adultos.

Primaquina Tabletas de 15 mg y 5 mg

Dosis: 45 mg en dosis única. Dosis única de 0.75 mg/kg. En niños mayores de 2 años.


*Se puede utilizar como alternativa en adultos y en niños mayores de 8 años.

(Guía internacional de manejo de malaria. Ministerio de la protección social

2008).

48

3. JUSTIFICACIÓN

3.1 Formulación del problema.

Mediante la realización de está tesis se busca hacer un análisis de los casos de los

pacientes diagnosticados en el Grupo de Parasitología en los últimos siete años y

establecer las variables socio demográficas más relacionadas con la presencia de la

enfermedad y el tipo de especie de Plasmodium s.p. que afecta con mayor frecuencia

a los pacientes atendidos de la población Colombiana teniendo en cuenta

procedencia, edad y genero.

También hacen parte de los factores de riesgo las actividades económicas (minería,

cultivos ilícitos), factores biológicos (Resistencia, parásito, vector), inadecuado uso

de medicamentos antimaláricos, cambios demográficos, vigilancia y control

inadecuados e insuficientes. (Opiyo et al 2007); Ruiz et al 2006; Taller de


3.2 Preguntas de investigación. - ¿Cuál es el comportamiento de la malaria en el INS Grupo de Parasitología - RNL

de acuerdo a las variables socio demográficas y a su distribución geográfica?

- ¿Cuales son los departamentos y municipios que reportaron mayor número de casos

de la enfermedad en el INS Grupo de Parasitología – RNL Bogotá?

- ¿Cuál es el sexo que reportó mayor número de casos en el INS Grupo de

Parasitología - RNL Bogotá?

- ¿Qué grupo de edad es el más afectado y por qué en el INS Grupo de Parasitología

- RNL Bogotá?

- ¿Cuál es la especie parasitaria que se presenta con mayor frecuencia en el INS

Grupo de Parasitología - RNL Bogotá?

- ¿Cuales son los síntomas más representativos en el INS Grupo de Parasitología -

RNL Bogotá?

49

- ¿Qué cantidad de mujeres en estado de embarazo resultaron positivas en el INS

Grupo de Parasitología - RNL Bogotá?

- ¿Cuantos casos resultaron ser positivos y negativos en el INS Grupo de

Parasitología - RNL Bogotá?

3.3 Justificación de la investigación

El país se encuentra dividido en cinco (5) regiones eco epidemiológicas definidas bajo

parámetros de altitud, tipo de vegetación, temperatura humedad relativa y nivel de

pluviosidad. Teniendo en cuenta estas regiones, se puede analizar el comportamiento

de la malaria y la incidencia de esta con patrones culturales, sociales, demográficos,

económicos y ambientales que hacen susceptible la transmisión y el riesgo de la

enfermedad, principalmente en los departamentos de Córdoba, Antioquia, Chocó,

Meta, Nariño y Amazonas, los cuales merecen seguir en estudio para lograr disminuir

los casos que se presentan a nivel nacional. (Manual actualización en el diagnóstico de

malaria, INS, 2006; Ruiz et al 2006).

Las zonas con mayor incidencia de adquirir la enfermedad por malaria son: el Litoral

Pacífico, Urabá, Bajo Cauca, Nechí: Antioquia, Córdoba y Choco, Magdalena Medio:

Antioquia, Santander y sur de Bolívar, Catatumbo: Norte de Santander, Orinoquía:

Sarare (Arauca) y Amazonía. (Taller de actualización en el diagnóstico de malaria

INS 2007).

Hay que tener en cuenta que Colombia no se escapa del contexto internacional y de

las ciudades aledañas con un aumento de la incidencia de malaria en las Américas.

Esto se ve en un aumento de la proporción por casos de P. vivax y P. falciparum que

es más patogénico. El problema de malaria se encuentra localizado en áreas bajo

1.800 metros de altitud. Los territorios endémicos son reducidos en un 93% a 85%

debido a DDT mediante campañas de rociamiento para erradicar la malaria. (Valero

2006)

50

La globalización neo liberal ha traído un aumento en inequidades e impaces frente a

la estructura primaria de la sociedad y la institución del estado, con efectos negativos

particulares sobre las funciones de la salud pública, descentralización e

implementación inadecuada del control de programas, debido principalmente bajo

gasto en capital humano y a la reducción del presupuesto financiero a nivel regional.

Las áreas endémicas en Colombia son principalmente rurales con diferencias

considerables en la cobertura de seguridad social, educación, empleo y distribución

de tierra. (Valero 2006).

La malaria es una de las enfermedades de notificación obligatoria al SIVIGILA,

permitiendo conocer el comportamiento epidemiológico de esta patología, donde no

todos los casos son reportados al sistema de vigilancia por debilidades del mismo. Así

mismo ocurre con muchos otros casos que no son diagnosticados debido a que los

síntomas se pueden confundir con los de otras enfermedades, obstaculizando el

diagnóstico oportuno de la misma; Por ello muchas veces los pacientes no acuden al

servicio de salud, o simplemente los casos no son reportados por los Laboratorios

Departamentales de Salud Pública (LDSP).

La enfermedad no solo hace parte de los países de América latina sino que afecta a

muchos países de África, y prácticamente los factores de riesgo van muy de la mano

ya que el factor de riesgo aparece a partir de inequidad en la distribución, no solo a

nivel global y regional, sino también en casos de familias pobres, con carencia de

educación y acceso a lo que podría ser considerado lo más importante el servicio de

atención en salud, creando un ciclo vicioso que incrementa la vulnerabilidad frente a

la malaria y a su exposición. (Opiyo et al 2007)

Este trabajo busca describir las principales variables socio demográficas y

epidemiológicas de los pacientes de malaria que acudieron al Grupo Parasitología-

RNL del Instituto Nacional de Salud, durante el período de enero de 2001 a diciembre

de 2007, y por medio del análisis de las diferentes variables estipuladas, brindar

51

conocimiento al INS para mejorar el diagnóstico de la enfermedad y de igual manera

las campañas de promoción y prevención.

52

4. OBJETIVOS

4.1 OBJETIVO GENERAL

Describir las principales variables socio demográficas y epidemiológicas de los

pacientes que acudieron para diagnóstico de malaria al Grupo Parasitología-RNL

del Instituto Nacional de Salud, durante el período de enero de 2001 a diciembre

de 2007 y analizar su relación con la presencia o ausencia de la enfermedad.

4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• Analizar las variables socio demográficas de los pacientes que acudieron

para diagnóstico de malaria al Grupo de Parasitología-RNL del Instituto

Nacional de Salud.

• Calcular la frecuencia de la enfermedad por zonas geográficas y edad.

53

5. MATERIALES Y MÉTODOS

Los datos utilizados en el presente estudio fueron tomados de las fichas

epidemiológicas de los seiscientos sesenta y ocho (668) pacientes, que asistieron al

Grupo de Parasitología del INS – Bogotá, para diagnóstico de malaria durante el

período comprendido entre enero de 2001 a diciembre de 2007.

De las variables estipuladas en el estudio, se presentaron varias limitaciones en los

resultados obtenidos para las mismas, en razón a que las personas que realizaron la

encuesta no tomaron en cuenta toda la información contenida en las fichas

epidemiológicas y que eran de real importancia para el estudio, como es la

procedencia, y el área laboral; se observa la falta de capacitación de los encuestadores

y falta de claridad en las fichas epidemiológicas.

5.1 Diseño de la investigación

Es un estudio observacional descriptivo, longitudinal retrospectivo.

5.1.1 Población de estudio y muestra La población en estudio fueron los pacientes que acudieron al Grupo de Parasitología

del INS, para diagnóstico de malaria durante enero de 2001 a diciembre de 2007.

54

5.1.2 Variables del estudio

Las que se encuentran en la ficha epidemiológica (Ver anexo 3).

VARIABLE TIPO DE VARIABLE Sexo Cualitativa - Nominal Procedencia por departamento y

municipio

Cualitativa - Nominal Síntomas (fiebre, escalofrío,

sudoración, cefalea, artralgia,

mialgia, nauseas y vómito).

Cualitativa - Nominal

Estado de embarazo Cualitativa - Nominal Tratamiento antimalárico Cualitativa - Nominal Especie: P. falciparum, P. vivax,

P. malariae, P. ovale y malaria

mixta.

Cualitativa - Nominal

Tipo de diagnóstico (Diagnóstico

y control).

Cualitativa - Nominal Ocupación Cualitativa - Nominal Positividad y Negatividad Cualitativa - Nominal

VARIABLE MEDICIÓN TIPO DE VARIABLE

Edad Años Cuantitativa - De razón

5.2 Métodos

• Los datos se ingresaron en el programa estadístico. EPI INFO 6.04 versión

2000.

• Se utilizo la estadística descriptiva para la posterior realización de: cuadros

estadísticos, figuras y porcentajes.

• Análisis de los datos obtenidos de las diferentes variables.

55

5.3 Recolección de la información Se recolectarán los datos de fuente indirecta a partir de las fichas epidemiológicas de

los pacientes (Anexo 3), previa autorización de la referente de malaria del Grupo de

Parasitología del INS.

5.4 Análisis de información Las variables numéricas fueron analizadas por medio de distribución de frecuencias y

se aplicaron medidas de tendencia central. Además se realizó análisis de las

principales variables en estudio.

5.5 Aspectos éticos

El estudio se realizó cumpliendo estrictamente con lo estipulado en la resolución

número 8430 de 1993 del Ministerio de Protección Social por lo cual se fijan las

normas éticas para la investigación en salud. De acuerdo con está resolución el

estudio puede considerarse una investigación sin riesgos, pues solamente se

emplearan métodos de investigación documental retrospectivos mediante la revisión

de fichas epidemiológicas.

D

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6.1 ANÁLIS

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57

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6.1.2 Edad

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6.1.3 Frecue

Figura 6. N

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favorecido el desarrollo de condiciones ambientales favorables a la reproducción del

mosquito en las zonas urbanas de los municipios. (Sistema de las Naciones Unidas y

Cepal et al. 2004).

Según Carmona (2004), titulado ‘La malaria en Colombia, Antioquia y las zonas de

Urabá y Bajo Cauca: panorama para interpretar la falla terapéutica antimalárica’,

realizado en el periodo de 1998 a 2002, donde el número de casos encontrados en los

grupos de edad fue: 15-44 años (52%), 5-14 años (29%), 0-4 años (9%), 45-60 años

(5%), 60 y más (2.5%). Se demuestra una marcada coincidencia en el grupo de 15-49

años, considerado un rango de edad en el cual las personas se encuentran en edad

productiva con mayor riesgo de adquirir la enfermedad, dependiendo del lugar de

donde provienen, de las labores que desempeñan bien sea área rural o urbana.

6.1.4 Sexo

El análisis de la variable sexo demuestra que el 25% (167) de los consultantes

pertenecían al sexo femenino y el 75% (501) al sexo masculino. Lo cual demuestra

que acudieron más hombres que mujeres al grupo de parasitología del INS para

diagnóstico de malaria. Ver Figura 7.

Al realizar la ecuación de razón para sexo, se obtuvo que por cada 3 hombres les

corresponde 1 mujer, lo cual es una relación 3:1.

61

Figura 7. Distribución de consultantes por sexo, para diagnóstico de malaria en

el INS Grupo de Parasitología-RNL en el periodo de enero de 2001 a diciembre

de 2007.

La relación del género masculino/femenino mostró resultados significativamente

mayores en hombres ya que fueron los más afectados en comparación con las

mujeres, debido a que ellos probablemente realizan con mayor frecuencia trabajos

como: la agricultura, la ganadería, la minería y la pesca, siendo considerados de

mayor exposición a la picadura; mientras las mujeres se dedican a realizar trabajos

generalmente en el hogar y por obvias razones se encuentran en menor riesgo de

exposición a la picadura.

Según lo descrito por Carmona (2004) la frecuencia de casos por sexo a partir del año

1998 al 2002 en el departamento de Antioquia fue de 61% (26.676) en hombres y el

39% (16.857) en mujeres. Esto nos permite inferir que los hombres por sus

condiciones laborales, son los más propensos a adquirir la enfermedad debido a la

realización de actividades al aire libre, mientras la mujer se desenvuelve en un

ambiente diferente donde la exposición al vector es menor.

DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES POR SEXO

75%

25%

HOMBRES

MUJERES

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6.1.5 Positiv

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figura 8).

Figura 8.

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6.1.6 Proce

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una persona infectada, la hembra mosquito puede ingerir estadíos reproductivos del

parásito, que realizan otra fase reproductiva dentro del vector y son transferidos

nuevamente a otros hospederos humanos. (Vargas, 2006).

Colombia es uno de los tantos países tropicales afectados por esta enfermedad, ya que

posee condiciones geográficas para que el vector y el parásito se desarrollen,

considerándose de importancia en Salud Pública. Aunque la mortalidad por malaria

ha disminuido en forma significativa, la morbilidad revela una tendencia creciente

durante los últimos cuarenta años, debido a las migraciones de personas hacia otros

lugares. (Vargas, 2006).

Hoy en día la malaria sigue siendo un problema de salud pública que atañe a la

población colombiana desde tiempo atrás; sobre todo a aquellas personas que habitan

en áreas rurales, y que se desplazan con frecuencia de un lugar a otro hacia las

grandes ciudades por que han sido despojadas de sus tierras. Tal vez muchos de estos

sujetos no tienen las debidas precauciones para evitar adquirir la enfermedad por

medio del uso de ropa larga y de toldillos los cuales les sirven como método de

protección para evitar la picadura de la hembra del mosquito Anopheles.

6.1.7 Procedencia por departamento

En los departamentos de Colombia donde se presentó el mayor número de pacientes

consultados de malaria en el periodo de tiempo estipulado según la figura 10 son:

Meta con 139 pacientes (27%), Guaviare con 103 pacientes (20%), Cundinamarca

con 53 pacientes (10%), Vichada con 42 pacientes (8%) y Chocó con 32 pacientes

(6%); estos hallazgos coinciden parcialmente con la epidemiología nacional de la

enfermedad, pues Cundinamarca es un departamento que no presenta casos

autóctonos de malaria por lo que más adelante será discutido. Se debe tener en cuenta

que estos departamentos cuentan con población rural viviendo bajo condiciones

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8 TOLIMA 12 2% 1 1% 9 ANTIOQUIA 12 2% 3 2% 10 CAQUETA 11 2% 4 2% 11 CORDOBA 9 2% 2 1% 12 GUAINIA 8 2% 5 3% 13 N. SANTANDER 7 1% 4 2% 14 PUTUMAYO 7 1% 4 2% 15 VAUPES 7 1% 2 1%

16 SANTANDER 6 1% 3 2%

17 BOYACA 5 1% 2 1% TOTAL 486 100% 167 100%

La procedencia más frecuente de los consultantes fueron los departamentos del Meta,

Guaviare, Vichada y Chocó; al igual que el número de casos positivos. Teniendo en

cuenta que sus condiciones climáticas y de biodiversidad son similares, factores que

son de suma importancia para establecer los índices epidemiológicos del país,

buscando así disminuir de alguna manera, los reportes de los departamentos antes

mencionados y de aquellos que no se encuentran dentro de este pero que son

considerados endémicos.

Teniendo en cuenta que la incidencia de la malaria en 1998 en los departamentos de

Chocó y Guaviare fue alarmante: 31.713 por 100 mil habitantes en Chocó y 23.200

por 100 mil en Guaviare. En los departamentos de Amazonas, Valle del Cauca, Meta,

Putumayo, Córdoba, Arauca, Guainía y Antioquia, la incidencia observada fue

superior al promedio estimado para todo el país. La alta incidencia de la enfermedad

en 1998 se explica por condiciones climáticas de alta pluviosidad ocasionada por el

fenómeno de El Niño entre 1997 y 1998 que creó condiciones favorables al vector,

afectó la infraestructura sanitaria y social básica y obstaculizó la capacidad de

respuesta de las instituciones de salud. (Sistema de las Naciones Unidas y Cepal et al.

2004).

68

Para el 2003, las tasas más altas se observaron en Guaviare, Vichada, Córdoba,

Chocó, Guainía, Meta, Antioquia y Nariño, en su orden, con cifras que oscilan entre

6.598 y 1.114 casos por 100 mil habitantes rurales. (Sistema de las Naciones Unidas

y Cepal et al. 2004).

6.1.9 Procedencia por municipio 6.1.9.1 META

Respecto al departamento del Meta, 139 pacientes que acudieron para diagnóstico de

malaria que provenían de 33 municipios, mostrando un mayor número de pacientes

12.9% y de casos positivos 12.10% en Villavicencio; Puerto Rico 7.2% pacientes

consultados de los cuales 10.3% fue positivo y Mapiripam con un 3.6% de pacientes

consultados con 8.62% casos positivos. (Ver tabla 13)

Tabla 13. Frecuencias por municipios del Meta, de los pacientes diagnosticados

en el Grupo de Parasitología - RNL del INS 2001 - 2007.

META CONSULTANTES % POSITIVOS FREC ABS %

ACACIAS 5 3,60% 0 0% BUENAVISTA 4 2,88% 2 3,50% CASTILLA 1 0,72% 0 0% CUBARRAL 1 0,72% 0 0% GRANADA 12 8,60% 3 5% LA URIBE 2 1,44% 0 0% LEJANIA 1 0,72% 0 0% MACARENA 6 4,32% 4 7% MAPIRIPAM 5 3,60% 5 8,62% MATABAMBU 1 0,72% 0 0% MESETAS 3 2,16% 1 1,72% PINAL 3 2,16% 2 3,50% PIÑALITO 4 2,88% 2 3,50% PLANAS 1 0,72% 1 1,72% PUERTO CONCORDIA 9 6,50% 4 7,00% PUERTO GABRIEL 1 0,72% 0 0% PUERTO GAITAN 3 2,16% 1 1,72% PUERTO LOPEZ 5 3,60% 1 1,72% PUERTO LLERAS 6 4,32% 3 5,00% PUERTO RICO 10 7,20% 6 10,30%

69

PUERTO TOLEDO 5 3,60% 3 5,00% SAN JUAN DE ARAMA 5 3,60% 3 5,00% SAN MARTIN 3 2,16% 0 0% SANTA LUCIA 5 3,60% 3 5,00% SIERRA DE LA ,MACARENA 2 1,44% 1 1,72% TOLEDO 2 1,44% 0 0% TRUJILLO 1 0,72% 1 1,72% URIBE 1 0,72% 0 0% VERDA DEL COCUY 5 3,60% 1 1,72% VILLAVICENCIO 18 12,90% 7 12,10% VISTA HERMOSA 9 6,50% 4 7% TOTAL 139 100% 58 100%

El Departamento del Meta presentó un buen número de casos en comparación con los

otros departamentos, esto pudo deberse a que la mayoría de sus pobladores habitaban

en el campo (zona rural), y muchos de ellos son campesinos e indígenas que se

dedican a actividades agropecuarias donde se encuentra la presencia del vector y en la

mayoría de los casos son realizadas generalmente por el hombre. En el análisis que se

hizo de los municipios de este departamento, se encontró que la mayoría de personas

que se acercaron para el diagnóstico de malaria fueron de Villavicencio considerado

zona urbana, lo cual nos hizo pensar que tal vez las personas en el momento de llenar

la encuesta no tuvieron en cuenta de donde provenían, sino donde se encontraban

viviendo actualmente.

Según la tabla 14, la frecuencia de malaria por grupos de edad en el Departamento del

Meta, fueron los que se encontraban en edad productiva entre los 15 y 44 años.

Tabla 14. Frecuencia del Meta por grupos etarios

Meta Casos Frecuencia< 1 año 0 0%1 - 4 años 8 5.75%5 - 14 años 11 7.9%15 - 44 años 79 56.83%45 - 65 años 33 23.74%> 65 años 8 5.75%

70

6.1.9.2 GUAVIARE

En el Departamento del Guaviare de los 103 pacientes que acudieron para diagnóstico

se encontraron 44 (43%) casos positivos. Según la distribución de los municipios se

presento un mayor número de pacientes en: San José del Guaviare con 59% de los

cuales el 54.5% resultó ser positivo para la enfermedad, seguido de Miraflores con

20% con un 20.5% de casos positivos. (Ver tabla 15).

Tabla 15. Frecuencias por municipios del Guaviare, de los pacientes

diagnosticados en el Grupo de Parasitología - RNL del INS 2001 - 2007. MUNICIPIOS DE

GUAVIARE CONSULTANTES % POSITIVOS FREC ABS %

CALAMAR 5 4,80% 1 2,30% LA LIBERTAD 1 0,90% 0 0% MAPIRIPAM 1 0,90% 0 0% MIRAFLORES 20 20,00% 9 20,50% PUERTO ALVIRA 1 0,90% 0 0% PUERTO ELVIRA 1 0,90% 2 4,50% RETORNO 4 4,00% 4 9,10% SAN JOSE DEL GUAVIARE 61 59,00% 24 54,50% TABLAZO 2 2,00% 1 2,30% TAMACHIPAN 5 4,80% 2 4,50% TOMANCIPA 1 0,90% 1 2,30% VISTA HERMOSA 1 0,90% 0 0% TOTAL 103 100% 44 100%

San José del Guaviare, presentó un valor alto comparado con los demás municipios

pertenecientes al Departamento de Guaviare, por lo cual se ha considerado que

muchas de las personas participes del estudio no contestaron adecuadamente a la

ficha epidemiológica, puesto que este municipio se encuentra en zona urbana y no

rural, lo cual hace que la transmisión en estos lugares sea minoritaria.

La edad que presento mayor frecuencia en el departamento de Guaviare fue el grupo

entre los 15 y 44 años de edad con un 69%. (Ver tabla 16).

71

Tabla 16. Frecuencia del Guaviare por grupos etarios

Guaviare Casos Frecuencia< 1 año 0 0%1 - 4 años 3 2.9%5 - 14 años 13 12.6%15 - 44 años 71 69%45 - 65 años 14 13.59%> 65 años 2 1.94%

6.1.9.3 VICHADA

El Departamento de Vichada cuenta con un clima cálido y seco, además, la mayoría

de su población es indígena y se dedican a trabajos artesanales y agrícolas. De enero

de 2001 a Diciembre de 2007 acudieron 42 personas para diagnóstico de malaria de

los cuales 14 (33%) fueron positivos para malaria; se encontró que los municipios de:

Guerima (28.9%) pacientes de los cuales 42.85% fueron positivos, Puerto Príncipe

(24%) con 35.71% de casos positivos. (Ver tabla 17).

Tabla 17. Frecuencias por municipios del Vichada, de los pacientes

diagnosticados en el Grupo de Parasitología-RNL del INS, 2001 - 2007.

VICHADA CONSULTANTES % POSITIVOS FREC ABS %

CASUARITO 1 2,30% 0 0% CUMARIBO 2 4,70% 0 0% CUMARIU 2 4,70% 1 7,14% GÜERIMA 12 28,90% 6 42,85%LA VICTORIA 1 2,30% 1 7,14% PALMARITO 1 2,30% 0 0% PARQUE EL TUPARRO 1 2,30% 0 0% PUERTO CARREÑO 7 17,00% 1 7,14% PUERTO PRINCIPE 10 24,00% 5 35,71%PRIMAVERA 1 2,30% 0 0% SAN JOSE DE OCUME 1 2,30% 0 0% SANTIODORO 1 2,30% 0 0% SARRAPIA 1 2,30% 0 0% TUPARRO 1 2,30% 0 0% TOTAL 42 100% 14 100%

72

En el departamento de Vichada la edad que presento mayor frecuencia fue la que se

encontraba entre los 15 y 44 años con un 85.7%. (Ver tabla 18).

Tabla 18. Frecuencia del Vichada por grupos etarios

Vichada Casos Frecuencia< 1 año 0 0%1 - 4 años 0 0%5 - 14 años 1 2.38%15 - 44 años 36 85.7%45 - 65 años 4 9.52%> 65 años 1 2.38%

6.1.9.4 CHOCÓ

Quibdó capital del departamento del Chocó, presenta un clima cálido de bosque muy

húmedo tropical con una temperatura superior a los 28°C, humedad relativa el 90% y

precipitación anual de 6.000 a 8.000 mm. Se ubica a orillas del río Atrato y funciona

como puerto comercial, sujeto a la continua movilización de personas desde y hacia

el área rural y otros municipios. La población está constituida principalmente por

afro colombianos con diferentes grados de mestizaje, indígenas y blancos mestizos.

El 82% de los habitantes de Quibdó tiene por lo menos una necesidad básica

insatisfecha (vivienda inadecuada, carencia de servicios básicos, hacinamiento crítico,

inasistencia escolar y alta dependencia económica). (Ochoa & Osorio 2006).

De los 32 pacientes del Departamento del Chocó 10 (31%) de ellos se encontraron

positivos, donde la mayoría de pacientes provenían de Quibdó (22% pacientes) de los

cuales el 10% se encontró positivo para la enfermedad, seguido de Condoto (15.6%

pacientes) con un 20% de positividad, Unión Panamericana (12.5% pacientes) los

cuales presentaron el mayor número de casos con un 40% de positivos. (Ver tabla

19).

73

Tabla 19. Frecuencias por municipios del Chocó, de los pacientes diagnosticados

en el Grupo de Parasitología-RNL del INS, 2001 - 2007

CHOCÓ CONSULTANTES % POSITIVOS FREC ABS %

ACANDI 1 3,10% 0 0% ANDAGOLLA 1 3,10% 0 0% BAHIA SOLANO 3 9,40% 0 0% CHICUE Y JIGUAMIANDO 1 3,10% 1 10% CONDOTO 5 15,60% 2 20% GUINEAL 1 3,10% 0 0% ITSMINA 1 3,10% 0 0% JURADO 2 6,30% 1 10% NOGUI 1 3,10% 0 0% NUQUI 1 3,10% 0 0% PIZARRO 3 9,40% 1 10% QUIBDO 7 22,00% 1 10% RIO ATRATO 1 3,10% 0 0% UNION PANAMERICANA 4 12,50% 4 40% TOTAL 32 100% 10 100%

La transmisión de malaria en el área urbana de Quibdó, según se concluye del análisis

de casos autóctonos, es altamente focalizada tanto para infecciones por P. falciparum

como para P. vivax, y se caracteriza por ser periurbana. En Quibdó, como en áreas

urbanas de África, diversos factores podrían contribuir a la presencia de focos de

malaria en zonas periurbanas, tales como la urbanización poco planeada, la

deficiencia en la infraestructura de vivienda, la carencia de servicios públicos, el bajo

nivel socioeconómico de la población que habita en los límites de la ciudad y la

cercanía de las casas a campos irrigados y en general a cuerpos de agua y territorios

ricos en vegetación en donde posiblemente la disponibilidad de criaderos es mayor.

En contraste, las zonas altamente urbanizadas del centro de la ciudad con casas de

concreto y sin vegetación presentan las incidencias más bajas y son negativas para

criaderos. (Ochoa & Osorio, 2006)

De acuerdo al estudio de Ochoa & Osorio (2006), de los 679 casos se observó:

P. falciparum, 300 (44,2%) se diagnosticaron en habitantes del área urbana y 379

74

(55,8%) en residentes de fuera de la ciudad. Todos los 379 casos diagnosticados en

residentes de fuera de la ciudad se clasificaron como importados, mientras que del

total de 300 casos en residentes de Quibdó, 166 (24,4%) fueron clasificados como

autóctonos y 134 (19,7%) como importados.

La mayor frecuencia de edad en el departamento de chocó según la tabla 20, era la

que se encontraba entre los 15 y 44 años de edad con un 81.25%.

Tabla 20. Frecuencia del Chocó por grupos etarios

Chocó Casos Frecuencia< 1 año 0 0%1 - 4 años 1 3.12%5 - 14 años 0 0%15 - 44 años 26 81.25%45 - 65 años 4 12.5%> 65 años 1 3.12%

6.1.9.5 CUNDINAMARCA

Respecto al departamento de Cundinamarca para diagnóstico de malaria acudieron

53 pacientes de los cuales 5 (9%) resultaron positivos, siendo un número significativo

en vista de que el departamento no ha sido considerado zona endémica para esta

enfermedad; lo cual nos hace pensar que los pacientes podrían ser desplazados o que

venían de zonas tropicales y se encontraban viviendo en Bogotá (73.58%) de los

cuales 4 fueron positivos, ciudad que presento mayor frecuencia de personas seguida

de Girardot (11.3%); Sopata contó con un paciente para diagnóstico de malaria y

resultó ser positivo para la enfermedad con 20%. (Ver tabla 21).

75

Tabla 21. Frecuencias por municipios de Cundinamarca, de los pacientes

diagnosticados en el Grupo de Parasitología - RNL del INS, 2001 - 2007 MUNICIPIOS DE

CUNDINAMARCA CONSULTANTES % POSITIVOS FREC ABS %

BOGOTA 39 73,58% 4 80% GIRARDOT 6 11,30% 0 0% SOPATA 1 1,89% 1 20% GUAVIO 1 1,89% 0 0% SUPATA 1 1,89% 0 0% CARMEN DE APICALA 1 1,89% 0 0% PUERTO SALGAR 1 1,89% 0 0% LA UNION 1 1,89% 0 0% NILO 1 1,89% 0 0% GUADUAS 1 1,89% 0 0% TOTAL 53 100% 5 100%

El Departamento de Cundinamarca no cuenta con las condiciones geográficas que se

requieren para el desarrollo de la enfermedad, debido a que el ecosistema y el clima

no son los más adecuados para el vector. Sin embargo, muchas de las personas que se

acercaron para el diagnóstico de malaria provenían de los municipios de

Cundinamarca, lo cual generó interrogantes por ser un departamento con

temperaturas climáticas no aptas para el desarrollo de la enfermedad, es bueno aclarar

que Colombia es un país donde diariamente se presentan problemas de orden público

donde los grupos alzados en armas, despojan a los campesinos de sus viviendas que

se encuentran en zonas rurales y por ello tienen que desplazarse a la ciudad, o

aquellos pacientes que viajan a otro departamento considerado zona endémica de

malaria y se acercan al Instituto Nacional de Salud porque están presentando los

síntomas de la triada (fiebre, escalofrío y sudoración), los cuales aparecen

generalmente 15 días después de ser picados por el mosquito Anopheles spp.

Los resultados revelaron un número de casos positivos en Bogotá, por lo que se pensó

que lamentablemente la fuente encargada de la realización de la ficha epidemiológica

de los pacientes, los pudo haber clasificado mal (esto puede ser considerado un sesgo

en el estudio por mala información), ya que probablemente estos sujetos provenían de

zonas endémicas, pero que sin embargo, esto confirma la importancia de sospechar

76

casos nuevos de malaria aún en Bogotá. Teniendo en cuenta que del resto de

departamentos que son considerados endémicos como Amazonas, Putumayo, la Costa

Atlántica y Nariño, no presentaron casos significantes para el estudio, lo cual pudo

deberse a lo anteriormente mencionado con respecto a la toma de datos con

información errónea de los pacientes que asistieron para el diagnóstico.

La prevalencia en el departamento de Cundinamarca en cuanto a grupos etarios no

debe ser significativa de acuerdo a lo enunciado anteriormente, sin embargo el grupo

de edad entre los 15 y 44 años es el que mostró una mayor frecuencia. (Ver tabla 22).

Tabla 22. Frecuencia de Cundinamarca por grupos etarios

Cundinamarca Casos Frecuencia< 1 año 0 0%1 - 4 años 1 1.88%5 - 14 años 1 1.88%15 - 44 años 38 71.7%45 - 65 años 9 17%> 65 años 4 7.54%

6.1.10 FRECUENCIA DE SIGNOS Y SINTOMAS

Los Signos y Síntomas que se evaluaron son los que se han asociado con malaria y

fueron consignados en el formato de la Historia Clínica estándar proporcionado por el

INS.

La Figura 12, resalta los principales Signos y Síntomas del estudio de las 668 Fichas

epidemiológicas, donde los síntomas que se presentaron con mayor frecuencia fueron

fiebre, seguido de cefalea, escalofrío y sudoración, y entre los menos representativos

(por presentarse en menos de la mitad de los casos), se encontró náuseas, mialgias,

artralgias y vómito.

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no se asocia con malaria clínica, por ejemplo, cuando el nivel de parasitemia está por

debajo del umbral en el cual un individuo desarrolla síntomas (umbral pirogénico) o

cuando el sistema inmune mantiene los niveles de parasitemia bajos durante periodos

largos. (Osorio et al 2004).

Los casos que se reportaron en el actual estudio siguen siendo altos muy a pesar de

que sean más los negativos, en vista de que la literatura y los reportes que se realizan

a diario en los LDSP, siguen demostrando que es una enfermedad de importancia

epidemiológica debido al medio ambiente y a la geografía nacional del país. Se debe

tener en cuenta que aquí no están reportados todos los casos, sino solo los de las

personas que se acercaron para el diagnóstico o control probablemente por otras

personas de la misma región, ó por otras instituciones de salud.

6.1.11 Frecuencia por especie

Dentro de las cuatro especies que infectan al hombre están: Plasmodium falciparum,

Plasmodium vivax, Plasmodium malariae y Plasmodium ovale. Las cuales son

identificadas mediante una gota gruesa o por medio de pruebas de diagnóstico rápido.

Mediante la Figura 13 se puede observar en la distribución que la mayoría de casos se

debieron a causa de la especie de P. vivax con un 56.8% (100 casos) y P. falciparum

con 35.2% (62 casos) y en un menor número malaria mixta con 6.25% (11 casos) y

Plasmodium malariae con 1.7% (3 casos).

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es mas patógeno comparado con la otra especie mencionada. Los territorios que son

considerados endémicos han reducido su reportes a un 93% y 85% por el uso de DDT

en las campañas de erradicación. En el 2005, se reportaron 107.866 casos por el

SIVIGILA, de los cuales 46.771 fueron por P. falciparum y 79.101 casos por

P. vivax. Estos artículos refuerzan los resultados obtenidos en nuestro estudio, donde

se dijo que la especie que incide más en la enfermedad para su desarrollo en la

población colombiana es P. vivax, al igual que en otros países de América Latina que

son de clima tropical.

En el departamento de Chocó según Osorio (2004), en el año 2001 P. falciparum

predominó con una proporción de 66%, aproximadamente; cerca del 33% de los

casos son debidos a P. vivax, y el 1% restante se clasifican como infecciones mixtas

(P. falciparum y P. vivax). En este caso se observó que la mayoría de los casos se

debían a P. falciparum seguido de P. vivax siendo contrario a los resultados que se

obtuvieron en nuestro estudio donde para P. vivax se presentaron 8 casos (80%) y

para P. falciparum 2 (20%).

6.1.12 Frecuencia de diagnóstico y control

Del total de los pacientes que acudieron a diagnóstico 80% (533), sólo el 20% (135)

acudieron para la toma de la muestra control del 4 día luego de iniciado el

tratamiento. Lo cual se ve reflejado en la Figura 14, probablemente debido a que la

mayoría de pacientes no vivían en la ciudad y por tanto les era difícil acercarse para

un segundo diagnóstico. De los 135 pacientes que acudieron a control, 28 (21%)

tuvieron resultado positivo así: 3 para P. vivax y 25 para P. falciparum, posiblemente

debido a una falla terapéutica.

Los pacientes atendidos de enero de 2001 a diciembre de 2007, requerían de un

diagnóstico o un control, es por ello que la Figura 16 muestra un 80% (533) para

diagnóstico y el 20% (135) restante para control.

81

Figura 14. Distribución en cuanto a Diagnóstico y Control, de los pacientes

atendidos en el INS Grupo de parasitología en el periodo enero de 2001 a

diciembre de 2007.

6.1.13 Frecuencia y número de casos positivos en gestantes

Del total de pacientes atendidos de enero de 2001 a diciembre de 2007, el 25% eran

mujeres y de ellas el 4.8% (8 pacientes) se encontraban en estado de embarazo y el

86.22% (144 pacientes) no lo estaban y las 15 restantes no tenían información. (Ver

Figura 15). Estos resultados permiten establecer la presencia de malaria en el

embarazo que conlleva en algunos casos a que los niños nazcan con anemia,

problemas renales e ictericia.

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83

susceptibilidad a la acción de Plasmodium que en el resto de los adultos, provoca una

amplia gama de efectos adversos en el binomio materno-fetal que gravan el resultado

perinatal. Entre estos efectos destacan la anemia materna, el parto pretérmino (PP), el

bajo peso al nacimiento y la restricción del crecimiento intrauterino (RCIU). (Payá &

Carreras, 2004) P. Falciparum provoca cuadros graves, pero después de varios partos estos efectos

deletéreos van disminuyendo, gracias a la respuesta inmune en la gestante, la cual

será alta frente al Plasmodium y los efectos serán más leves. Estos tres factores suelen

converger en uno, el área geográfica de donde provenga la gestante. Así podemos

distinguir dos áreas diferenciadas: de alta y baja transmisión, en esta última, la

malaria duplica el riesgo de anemia de moderada a severa, triplica el riesgo de parto

pretérmino y cuadriplica el de bajo peso al nacer. Por ello en mujeres primigrávidas

que viven en áreas endémicas, la malaria placentaria se produce entre el 16% al 63%

del total de las infecciones maternas. En las multigrávidas, este porcentaje se reduce

entre el 12 al 33%. (Payá & Carreras, 2004)

Es importante resaltar que la procedencia de la mujer en estado de embarazo y su

estado inmune juegan un papel importante en el estudio; puesto que dependiendo si la

zona es de alta o baja transmisibilidad se podrán generar problemas de salud en ella y

en el bebé, que podrían convertirse en una malaria complicada considerada la más

grave, ya que podría desatar serias complicaciones que conllevarían a un retraso en el

parto pretérmino y aún retraso significativo en el crecimiento del bebé. En este

estudio las mujeres en estado de embarazo eran procedentes de los departamentos de

Meta, Guaviare y Vichada, los cuales cuentan con las condiciones ambientales y

geográficas aptas para el desarrollo del vector

84

6.1.14 Frecuencia de actividad laboral

La actividad laboral depende mucho del sitio donde se encuentre el paciente, ya que

la gran mayoría de ellos vienen de zonas rurales en comparación con la urbana; por lo

general la mayoría de los trabajos que ellos realizaban tenían que ver con: ganadería,

agricultura, pesca y minería.

En cuanto a los resultados obtenidos en está variable se encontró una inconsistencia

en la información, ya que el 86% (572 consultantes) de los pacientes que fueron

consultados, no tenían el dato de actividad laboral, posiblemente está limitación

presentada pudo deberse a que el encuestador paso por alto está pregunta que para el

estudio era de real importancia a nivel epidemiológico. Y el 14% (96 consultantes)

restante se dedicaban a realizar labores como: agricultura, la biología, oficios varios,

estudiantes, médicos y otros eran pensionados.

De los resultados que se obtuvieron de la población estudiada de los diferentes

departamentos, tenemos que la labor que predominó en el área rural fue la agricultura

8 pacientes (1%), y en el área urbana tenemos los estudiantes 11 pacientes (1.6%),

pensionados 6 pacientes (0.9%), docentes 5 (0.7%) y médicos 5 pacientes (0.7%).

Estos datos no han cambiado mucho debido a las condiciones económicas, culturales

y climáticas que se presenta en nuestro país; en los diferentes departamentos de

Colombia, puesto que en una zona rural no se realizan las mismas funciones que en

una urbana.

Según el artículo de Ochoa & Osorio 2006 en el departamento de Chocó, la población

rural del municipio de Quibdó se dedica a la agricultura, la minería, la extracción de

madera y la pesca. En el área urbana, la mayoría de las personas son empleadas del

gobierno y del sector educativo y el resto de la población está constituida por

estudiantes, amas de casa y comerciantes que actúan como intermediarios en la

extracción de madera y oro y en la pesca.

85

6.1.15 Frecuencia de consumo de antimaláricos

La Figura 17 nos permite observar que del total de pacientes que acudieron para

diagnóstico de malaria, el 58% (389 pacientes) no recibió tratamiento antimalárico

previo a la toma de muestra y el 42% (279 pacientes) si lo recibió. El consumo de

antimaláricos previo a la toma de la gota gruesa puede estar relacionado con la

presencia de falsos positivos, además, evaluar la presentación de resistencia a

antimaláricos.

Figura 17. Distribución en lo que respecta al consumo de antimaláricos de los

consultantes al INS Grupo de parasitología-RNL durante el periodo enero de

2001 a diciembre de 2007.

Los pacientes que no recibieron tratamiento en este estudio, es posible que se deba al

no requerimiento de este antes de la toma de la muestra.

Mendoza et al (2007) en el cual se comenta que las zonas rurales endémicas para

malaria no cuentan con una cobertura adecuada, y los pacientes deben acudir en

busca de diagnóstico a lugares distantes de su sitio de vivienda o de trabajo. La

tendencia más común de estos pacientes es optar por la automedicación,

administrándose esquemas de tratamiento incorrectos que inducen el aumento de la

resistencia de los parásitos a los medicamentos y de la morbimortalidad del país.

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88

Tabla 23. Relación entre sexo y especie de los pacientes consultados en el INS

Grupo de Parasitología – RNL, enero de 2001 a diciembre de 2007.

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Especie Frecuencia

absoluta % Frecuencia

absoluta %P.vivax 26 55.3% 74 57% 0.9439 P. falciparum 17 36.2% 45 35% 0.9838 Mixta 3 6.4% 8 6% 0.7581 P.malariae 1 2.1% 2 2% 0.6918 Total 47 100% 129 100%

A pesar de que los resultados obtenidos mostraron un mayor número de casos en el

sexo masculino, no se encontraron diferencias proporcionales estadísticamente

significativas de la especie con respecto al sexo, puesto que los porcentajes son muy

similares tanto para hombres como paras mujeres en las cuatro especies de

Plasmodium y las pruebas de significancia p son mayores de 0.05.

89

7. CONCLUSIONES

• Los valores observados en este estudio son sólo de los pacientes que asistieron

al Instituto Nacional de Salud para Diagnóstico de malaria en el periodo de

2001 al 2007, por lo tanto no refleja el total de casos de malaria en Colombia.

• Las condiciones socio demográficas y climáticas del país son aptas para el

desarrollo del vector y del parásito.

• Por medio de las variables descritas en el estudio, se busca brindar

recomendaciones al INS para mejorar el diagnóstico de la malaria en está

institución, y de igual forma brindar conocimientos para la realización de

campañas de control y prevención de la enfermedad.

• Los departamentos de Colombia más susceptibles y con mayor número de

casos de los diagnosticados en el INS fueron Meta, Guaviare, Vichada y

Chocó; considerados zona endémica, en comparación con Cundinamarca que

reveló un número significativo de casos a pesar de no contar con las

condiciones geográficas adecuadas para el desarrollo de el parásito

Plasmodium spp.

• La especie parasitaria en relación con el sexo no mostró diferencia, puesto que

los porcentajes de cada una de las especies en ambos sexos fueron muy

similares y las pruebas de significancia p son mayores de 0.05.

• De acuerdo a los grupos de edad establecidos en el estudio se determinó que

la edad promedio de las personas consultantes y positivos para malaria,

oscilaron entre los 15 y 44 años, siendo un rango de edad en el cual las

personas se encuentran vigorosamente activas para desempeñarse a nivel

laboral en trabajos como la ganadería, la agricultura y la pesca. A nivel social

esto se convierte en un problema a futuro para el desarrollo del país, ya que la

90

enfermedad es considerada de salud pública y de notificación obligatoria en

Colombia, encontrándose dentro de los países que cuentan con enfermedades

de Transmisión Vectorial.

• La ausencia de puestos de salud en muchos de los municipios de Colombia,

hace que las personas se desplacen de un lugar a otro en búsqueda de un

diagnóstico oportuno de la enfermedad. Se debería invertir más en el sector

salud, para así evitar que las personas que se encuentran en riesgo recurran a

la automedicación.

91

8. RECOMENDACIONES

• Mediante este estudio se busca brindar conocimientos a las diferentes

instituciones de la salud acerca de las diferentes variables socio demográficas

estipuladas para este trabajo, de forma que se logre mejorar las campañas de

promoción en salud, para lograr disminuir el número de casos a nivel

nacional.

• Los grupos más vulnerables son aquellos que se encuentran en edad

productiva entre los 15 a 44 años, donde la economía y el desarrollo del país

podría verse afectado por falta de mano de obra en zonas rurales y de alto

desempeño agropecuario; el número de reportes en malaria podría disminuirse

siempre y cuando las personas tomen conciencia y decidan emplear métodos

como el uso de toldillos, ropa larga y el empleo de insecticidas para eliminar

los vectores que transmiten la enfermedad. Para que el control de la

enfermedad sea eficaz es muy importante tener en cuenta cada una de las

variables que se encuentran asociadas con la misma, esto podría ser

implementado mediante charlas educativas de cómo prevenir la enfermedad

incluyendo la población en riesgo de cada uno de los departamentos

estipulados en el estudio.

92

9. BIBLIOGRAFÍA

Anstey., N. Price., R. Improving Case Definitions for Severe Malaria. Plos medicine.

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(edición electrónica).

96

ANEXO 1

FORMAS PARASITARIAS DE PLASMODIUM

Formas parasitarias de Plasmodium falciparum

Trofozoíto joven de P. falciparum Trofozoíto maduro de P. falciparum

Esquizonte de P. falciparum Gametocito de P. falciparum

Formas parasitarias de Plasmodium vivax.

Trofozoíto joven de P. vivax Trofozoíto maduro de P. vivax

Tomado de: Cartilla para prevención, control, diagnóstico parasitológico, tratamiento y vigilancia de la Malaria. Subproyecto: “Control de la Malaria en las zonas fronterizas de la Región Andina: Un Enfoque comunitario- PAMAFRO” Convenio Andrés Bello - SECAB y el Organismo Andino de Salud Convenio Hipólito Unanue.

97

Esquizonte de P. vivax Gametocito de P. vivax

Formas parasitarias de Plasmodium malariae

Trofozoíto joven de P. malariae Trofozoíto maduro de P. malariae

Esquizonte de P. malariae Gametocito de P. malariae


98

Formas parasitarias de Plasmodium ovale

Trofozoíto joven de P. ovale Trofozoíto maduro de P. ovale

Esquizonte de P. ovale Gametocito de P. ovale


99

ANEXO 2

Tabla 1. Características morfológicas de Plasmodium en gota gruesa

Plasmodium vivax

Plasmodium Falciparum

Plasmodium malariae

Plasmodium ovale

TROFOZOITO

JOVEN O ANILLOS

Anillo pequeño a veces fraccionado mostrando un citoplasma ligeramente ameboide; es posible observar granulaciones de schüffner.

Anillo muy pequeño, delicado y regular; puede presentarse a manera de corbatín, “i” , “,” o bizarra. o candelabro.

Anillo pequeño, redondo y regular; a veces abierto. Tiene una cromatina relativamente grande

Anillo pequeño y regular con cromatina prominente; a veces se puede presentar abierto. Se pueden evidenciar las granulaciones de James.

TROFOZOITO

MADURO

Grande con variedad de formas ameboides; algunas veces no se evidencia la vacuola citoplasmática; posee pigmento malárico de color amarillo.

Compacto con aspecto solidó y posee una pequeña vacuola; tiene pigmento malárico; se encuentra presente en altas parasitemias.

Redondo y compacto; algunas veces no se evidencia la vacuola citoplasmática. Citoplasma coloreado intensamente, con una cromatina grande que puede observarse como un punto o ligeramente alargada a manera de rectángulo o triángulo. Pigmento malárico evidente.

Redondo, compacto y vacuolado con cromatina prominente. Presencia de pigmento malárico.

ESQUIZONTE

Se observa igual que en el extendido pero un poco más compacto.

Se observa igual que en el extendido pero un poco más compacto. Presente en infecciones severas acompañado de un gran número de trofozoítos.



GAMETOCITO

Redondo u ovalado con una única cromatina grande. Pigmento malárico disperso en el citoplasma. Se pueden confundir con

Formas crecientes de semiluna. Cuando hay exceso de muestra y debido a que el proceso de secado es muy lento tiende a redondearse. Cromatina central

Redondo u ovalado con cromatina prominente y pigmento malárico disperso por todo el citoplasma de color café oscuro a negro, puede llegar a ser indistinguible del trofozoito

Redondo u ovalado con una cromatina grande. Gránulos de pigmento malárico café oscuro. Granulaciones de James frecuentes como halo rosado.

100

los trofozoítos maduros. Se observan las granulaciones de Schüffner como un halo rosado.

rodeada de pigmento malárico color café oscuro al negro a manera de bastones.

maduro.

Tomado de: Manual actualización en el diagnóstico de malaria dirigido a personal responsable del diagnostico parasitológico de malaria que conforman la red de diagnóstico de malaria municipios prioritarios para malaria en Colombia Instituto Nacional de Salud 2006

101

Tabla 2. Características morfológicas de Plasmodium en extendido


CARACTERISTICAS DE LAS ESPECIES

PARASITARIAS

Plasmodium

vivax

Plasmodium falciparum

Plasmodium

malariae

Plasmodium

ovale

TAMAÑO

GRANDE

PEQUEÑO

MODERADO Intermedio

entre P.vivax y P.malariae

TAMAÑO DEL GLOBULO ROJO

AGRANDADO NORMAL NORMAL O DISMINUIDO

AGRANDADO

FORMAS ESPECIALES

Marginales ocasionalmente

Marginales y en bizarra (cromatina alargada)

Forma bandas a lo largo del eritrocito.

ESTADIOS ENCONTRADOS EN SANGRE PERIFERICA

Todos los estadios

Trofozoítos jóvenes o

gametocitos. En infecciones

severas: trofozoítos maduros y

esquizontes.

Todos los estadios.

Todos los estadios.

PIGMENTO MALARICO

Se observa en el citoplasma del trofozoito maduro con una coloración que varía del amarillo al café. En los gametocitos, se observan como finas granulaciones oscuras dispersas en el citoplasma y en los esquizontes forma una sola masa de color café oscuro.

Se presenta en el citoplasma de los trofozoítos maduros como un tinte amarillo. En los esquizontes: se agrupa formando una masa negra. En los gametocitos, se observa como bastones de color café oscuro a negro rodeando la cromatina

Se observa en el citoplasma desde los trofozoítos jóvenes como una coloración que varia del amarillo al negro. En los esquizontes, se condensa en una masa única de color negro.

Aparece moderadamente. Se observa como un tinte amarillo en el citoplasma de los parásitos. En las formas maduras, puede formar una masa única de color café oscuro.

102

Tabla 2. Características morfológicas de Plasmodium en extendido


CARACTERISTICAS DE LAS ESPECIES

Plasmodium vivax

Plasmodium falciparum

Plasmodium malariae

Plasmodium ovale

TROFOZOITO JOVEN O ANILLO

Anillo pequeño regular o ligeramente ameboide, vacuolado. Puede tener uno o dos puntos de cromatina

Anillo pequeño y delicado. Posee frecuentemente dos puntos de cromatina.

Anillo con citoplasma regular, la cromatina se puede presentar como un punto o ligeramente alargada. Ocasionalmente forma bandas.

Anillo pequeño, regular, compacto, vacuolado y puede tener una o dos cromatinas.

TROFOZOITO MADURO

Rico en citoplasma, muy ameboide y vacuolado.

Es compacto, ha ganado más citoplasma ; Presenta pigmento malárico

Tiene forma regular con citoplasma compacto; algunas formas tienden a formar bandas.

Compacto ha ganado más citoplasma y posee y posee una cromatina más prominente.

ESQUIZONTE Ocupa generalmente todo el glóbulo rojo. Tiene de 12 a 24 merozoítos.

Ocasionalmente, se observa el esquizonte joven con 3 a 7 merozoítos; toma la coloración de manera oscura; el esquizonte maduro Tiene de 12 a 32.

Ocupa generalmente todo el eritrocito, tiene de 6 a 12 merozoítos que pueden estar dispuestos a manera de roseta con el pigmento malárico en el centro.

No ocupa más de 2/3 partes del eritrocito; tiene de 4 a 12 merozoítos, dispuestos irregularmente; el pigmento malárico forma una sola masa.

GAMETOCITO Redondo; ocupa generalmente todo el eritrocito; la cromatina es abundante y laxa, más difusa en el microgametocito malárico masculino

Tiene forma de semiluna o banano.

Es redondo u ovalado; ocupa todo el eritrocito; no es vacuolado y posee abundante pigmento.

Redondo u ovalado; parecido a P. vivax, pero tiene menor tamaño.

hojas de presentaciÓn 1 parte

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