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Hoja de ruta para la adscripción de población a equipos de salud familiar y comunitariaDocumento técnico 9

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HOJA DE RUTA PARA LA ADSCRIPCIÓN DE POBLACIÓN A EQUIPOS DE SALUD FAMILIAR Y COMUNITARIA

CUS

SECRETARÍA DE GOBIERNO DE SALUD | 2019

AUTORIDADES

Presidencia de la Nación

Ing. Mauricio Macri

Ministerio de Salud y Desarrollo Social

Dra. Carolina Stanley

Secretaría de Gobierno de Salud

Prof. Dr. Adolfo Luis Rubinstein

Unidad de Coordinación General

Dra. Analía López

Secretaría de Coberturas y Recursos de Salud

Dr. Luis Alberto Giménez

Subsecretaría de Coberturas Públicas Sanitarias

Lic. Cintia Aldana Cejas

Elaboraron este documento: Dra. Sandra Fraifer (Directora Nacional de Salud Familiar y Comunitaria), Dr. Alejandro López Osornio (Director Nacional de Sistemas de Información en Salud), Lic. Sofía Olaviaga (Directora de Articulación de Coberturas Públicas Jurisdiccionales), Dr. Daniel Rizzato Lede (Director de Desarrollo de Sistemas Informáticos Sanitarios), Lic. Marcos Merello (Subsecretaría de Coberturas Públicas Sanitarias) y Lic. Ignacio González (Subsecretaría de Coberturas Públicas Sanitarias).

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CUS


En el marco de la implementación de la Cobertura Uni-

versal de Salud (CUS), se propone que los equipos de

salud familiar y comunitaria incorporen como un ele-

mento central de su trabajo el proceso de adscripción

de población a cargo, asumiendo la responsabilidad

sanitaria sobre la población que vive dentro de un área

geográfica determinada.

La adscripción de población a cargo es un proceso que

implica que los equipos de SFyC asuman la responsabi-

lidad sanitaria sobre la población que vive dentro de un

área geográfica delimitada. El mismo, se realiza a través

de distintas acciones y/o dispositivos como la consulta

en el punto de atención, las rondas sanitarias, o visitas

domiciliarias, en donde el equipo de salud establece un

vínculo de reconocimiento mutuo con las personas que

se encuentran dentro de dicha área. Permitiendo de

este modo, un mayor acercamiento entre el equipo y la

población, con el objetivo de alcanzar la continuidad y

longitudinalidad en el cuidado de salud.

Para que sea posible alcanzar la adscripción y sostener

el trabajo de los equipos con población a cargo es nece-

sario que se produzcan adaptaciones tanto en los pro-

cesos de trabajo y atención, como en los sistemas de

información. En este sentido se proponen acciones tales

como las reuniones semanales de equipo, para el análi-

sis de las necesidades de la población y planificación de


RESUMEN EJECUTIVO

actividades, y la incorporación de la noción de equipos

de salud en los sistemas de registro y recepción de los

usuarios y en la historia clínica electrónica, entre otras.

El presente documento propone una hoja de ruta para

avanzar en el proceso de adscripción de población a

cargo de equipos de salud de los efectores del primer

nivel de atención, identificando la necesidad de realizar

modificaciones a los procesos de trabajo de los equipos

y a los sistemas informáticos.

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CUS


1. INTRODUCCIÓN

2. ¿QUÉ SIGNIFICA QUE UN EQUIPO DE SALUD TENGA ADSCRIPTA POBLACIÓN A CARGO?

3. ¿CÓMO SE PROPONE ALCANZAR LA ADSCRIPCIÓN DE LA POBLACIÓN A EQUIPOS DE SFYC?

Primera etapa: definición de áreas, sub-áreas y micro-áreas de responsabilidad

1) Definir el área de responsabilidad sanitaria del efector

2) Identificar, nominalizar y georreferenciar a la población dentro del área de responsabilidad sanitaria

Segunda etapa: asignación y adscripción de la población

3) Definir y asignar sub-áreas y micro-áreas del efector

4) Adscripción de la población a cada equipo nuclear

4. ¿CÓMO SE PROPONE ADAPTAR LOS PROCESOS DE TRABAJO Y LOS SISTEMAS INFORMÁTICOS?

El trabajo de los equipos de salud familiar y comunitaria con población a cargo

Acogimiento de la demanda

Educación Permanente en Servicio

Reuniones semanales del equipo nuclear

Reuniones mensuales de los equipos de salud familiar y comunitaria del centro de salud

Adaptación de los sistemas informáticos en salud

Sistemas administrativos de gestión ambulatoria, identificación de usuarios y turnos

Historia clínica electrónica

Sistema de gestión sanitaria poblacional

Digitalización de las áreas de responsabilidad sanitaria

Desarrollo de aplicaciones para la población

5. ¿CÓMO CONTRIBUYE LA SECRETARÍA DE GOBIERNO DE SALUD AL TRABAJO DE LOS EQUIPOS CON

POBLACIÓN A CARGO?

6. BIBLIOGRAFÍA

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ÍNDICE

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CUS


bicación de recursos humanos en los centros de salud,

para dar respuesta a las necesidades de la población.

Este proceso debe estar acompañado de la consoli-

dación de redes integradas de servicios de salud que

establezcan circuitos de derivación para la referencia y

contrarreferencia y de una regulación en el acceso a los

diferentes niveles de atención.

Una vez conformados los equipos de SFyC, el trabajo

con población a cargo se apoya en un elemento fun-

damental que es la adscripción de cada persona a un

equipo de salud.

La adscripción de población a cargo es el proceso por

el cual los equipos de SFyC asumen la responsabilidad

sanitaria sobre la población que vive dentro de un área

geográfica delimitada. Se trata de un proceso activo, que

relaciona equipos y comunidad, implicando la captación

por parte del equipo de las personas que viven dentro

del área de responsabilidad del efector, incluyendo a las

que acuden espontáneamente al centro de salud y aque-

llas que no lo ha hecho aún.

La adscripción se realiza a través de distintas acciones

y/o dispositivos, como la consulta en el punto de aten-

ción, las rondas sanitarias o visitas domiciliarias, en don-

de el equipo de salud establece un vínculo de reconoci-

miento mutuo con las personas. De este modo, cuando

los equipos de salud tienen conocimiento sobre la po-

blación a su cargo y las personas saben a qué estableci-

miento concurrir y quiénes son los miembros del equipo,

se produce un acercamiento que fortalece la continuidad

y longitudinalidad en el cuidado de salud.

Para alcanzar la adscripción de la población al equipo

es necesario que el centro de salud avance en una serie

de definiciones que pueden dividirse en dos etapas: I)

definición de áreas, sub-áreas y micro-áreas de respon-

sabilidad, y II) asignación y adscripción de la población.

La Estrategia de Salud Familiar y Comunitaria (ESFyC),

en el marco de la Cobertura Universal de Salud (CUS),

se rige por los atributos de accesibilidad y primer

contacto, donde se debe garantizar el acceso al sis-

tema sanitario; la longitudinalidad con continuidad

de cuidados, donde se debe establecer una relación

personal y continua entre los usuarios y los equipos de

salud; la integralidad, que debe dar soluciones a las

necesidades de salud más frecuentes de la comunidad,

y que garantiza un cuidado integral a partir de la consi-

deración de las dimensiones físicas, psíquicas, sociales

y culturales de la salud en las prácticas de los equipos

de salud; y la coordinación del cuidado, que estable-

ce un trabajo en conjunto entre los profesionales de los

diferentes niveles de atención y la coordinación de las

diversas acciones en salud (Starfield, 1994). Además,

contempla también tres atributos que se desprenden

de los anteriores: la orientación familiar y comunitaria y

el conocimiento epidemiológico del territorio.

La implementación de la ESFyC apunta a garantizar el

cumplimiento de estos atributos, y esto implica cam-

bios sustanciales en la organización del modelo asisten-

cial. Un aspecto central de dichos cambios es la con-

formación de equipos de salud familiar y comunitaria

(SFyC), multidisciplinarios y responsables de la atención

de la salud de la población en un territorio determinado.

La conformación de los equipos de SFyC es un proceso

complejo, que requiere intervenciones por parte de las

autoridades de la meso y micro-gestión que pueden

incluir la incorporación, formación, reorientación y reu-

1 INTRODUCCIÓN

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CUS


A su vez, es necesario que se produzcan adaptaciones

tanto en los procesos de trabajo y atención, tal como

la implementación de reuniones de equipo semanales

para la revisión de las necesidades de la población y la

planificación de actividades; como en los sistemas de

información, incorporando por ejemplo, la noción de

equipos de SFyC en los sistemas de registro y recep-

ción de los usuarios y en la historia clínica electrónica.

El proceso de adscripción implica identificar a la población

en el contexto de los grupos familiares a los que pertene-

ce, lo cual contribuye a diluir el anonimato de los cuidados

y a favorecer el compromiso de un equipo con una po-

blación determinada. Dicho proceso no debe ser entendi-

do como un acto administrativo, sino que constituye una

herramienta de cuidado importante para poder planificar

las acciones del equipo en relación a su población a cargo.

Desde la perspectiva de los usuarios, el hecho de

concurrir en diversas ocasiones a un mismo centro de

salud y tener contacto con los mismos profesionales,

genera un vínculo de confianza con el equipo de salud,

mejorando la identificación oportuna de sus problemas.

Esto permite incrementar las actividades de promoción

de la salud, prevención de enfermedades y mejorar la

satisfacción de los usuarios durante todo el proceso de

salud, enfermedad, atención, y cuidado.

Desde la perspectiva de los equipos de SFyC, esto po-

sibilita brindar continuidad en el cuidado e implementar

herramientas para el seguimiento de la población a cargo

y para el conocimiento en mayor detalle de sus proble-

máticas socio-sanitarias haciendo posible, de esta mane-

ra, una mejora en la toma de decisiones para su cuidado.

Desde la perspectiva de la gestión del centro de salud,

implica reorganizar los recursos de una manera más

efectiva, mejorando el funcionamiento de los equipos

de SFyC con abordaje territorial, para brindar a su po-

blación de referencia un cuidado continuo y longitudi-

nal de su salud.

Para la ESyF, la adscripción de población a cargo implica

un salto cualitativo, porque permite garantizar la aten-

ción integral centrada en la persona, en sus familias y

en la comunidad.

Para iniciar el proceso de adscripción, es recomenda-

ble que el centro cuente con un equipo nuclear cada

3.000/4.000 habitantes. El mismo se conforma ideal-

mente por un médico/a de familia o generalista, un

enfermero/a y cuatro agentes sanitarios. A su vez es

deseable que el centro cuente con historia clínica elec-

trónica implementada.

Considerando que estos avances preliminares ya exis-

ten en un centro de salud se propone avanzar en los

siguientes pasos, que aunque no sean necesariamente

consecutivos, son condiciones e instancias necesarias

para alcanzar la adscripción y sentar las bases para el

trabajo con población a cargo.

2 ¿QUÉ SIGNIFICA QUE UN EQUIPO DE SALUD TENGA ADSCRIPTA POBLACIÓN A CARGO?

3 ¿CÓMO SE PROPONE ALCANZAR LA ADSCRIPCIÓN DE LA POBLACIÓN A EQUIPOS DE SFYC?

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CUS


PRIMERA ETAPA: DEFINICIÓN DE ÁREAS, SUB-ÁREAS Y MICRO-ÁREAS DE RESPONSABILIDAD

1) Definir el área de responsabilidad sanitaria del efector

La definición del área de responsabilidad sanitaria de

los efectores del primer nivel de atención es el paso ini-

cial para lograr avanzar hacia la adscripción de pobla-

ción. Las áreas de responsabilidad sanitaria son el área

geográfica de cobertura asignada a un establecimiento

de salud para que éste lleve a cabo sus intervenciones

socio-sanitarias.

PROCESO DE ADSCRIPCIÓN

Definición del área de

responsabilidad del efector

Identificación, nominalización y

georreferenciación de la población

Definición de sub-áreas y micro-áreas

Asignación de sub-área a

equipo nuclear y micro-área a

agente sanitario

Adscripción de la población a equipo nuclear

TRABAJO CON POBLACIÓN A CARGO

Definición de áreas, sub-áreas y micro-áreas Asignación y adscripción de la población

Adaptación de los procesos de trabajo y de los sistemas de información

EQUIPO NUCLEAR

Médico - Enfermero - Agente Sanitario

EQUIPO NUCLEAR


Para la definición de las mismas se recomienda un ejer-

cicio participativo en el que se articulen opiniones de las

autoridades jurisdiccionales, de los equipos de salud y

de la comunidad, considerando los criterios de exhaus-

tividad, mutua exclusión, univocidad y dinamismo.

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CUS


2) Identificar, nominalizar y georreferenciar a la población dentro del área de responsabilidad sanitaria

Dentro del área de responsabilidad sanitaria de cada

efector se procederá a identificar, nominalizar y geo-

rreferenciar a la población, para asignarla al centro de

salud. Esta asignación inicial puede hacerse desde los

sistemas de información, en base a los datos de do-

micilio disponibles en las bases de los padrones de los

programas del ministerio provincial, y validada y recti-

ficada a través del contacto con las personas en rondas

sanitarias, actividades comunitarias o en el punto de

atención. Los principales criterios para la identificación

de población en efectores del primer nivel de atención,

EQUIPO NUCLEAR


EQUIPO NUCLEAR


son: I) por ubicación geográfica y II) por utilización de

servicios de salud1. En el presente documento se toma

en cuenta la identificación por ubicación geográfica.

1. Para mayor detalle, ver Documento Técnico N°3: Definición y digitalización de Áreas de Responsabilidad Sanitaria de establecimientos públicos de salud del primer nivel de atención.

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CUS


SEGUNDA ETAPA: ASIGNACIÓN Y ADSCRIPCIÓN DE LA POBLACIÓN

3) Definir y asignar sub-áreas y micro-áreas del efector

Una vez que se cuenta con población identificada, nomi-

nalizada y georreferenciada en el área de responsabilidad

sanitaria del efector, se puede avanzar en la definición de

las sub-áreas a cargo de cada equipo nuclear y micro-áreas

a cargo de los agentes sanitarios de esos equipos, depen-

diendo de la disponibilidad del recurso humano:

3.1) En caso de que se cuente con los agentes sani-

tarios suficientes para cubrir la población del área de

referencia, el punto de partida es la asignación de

una micro-área a cada agente sanitario, con el crite-

rio de que cada uno de ellos debería tener a su car-

go idealmente 200 familias (aproximadamente 800

personas). Automáticamente ésta micro-área queda

EQUIPO NUCLEAR


EQUIPO NUCLEAR


asignada al equipo que pertenece el agente sanitario.

3.2) En caso de que no se cuente con los agentes sa-

nitarios suficientes para abordar la población del área

de referencia, el punto de partida es la asignación de

una sub-área a cada equipo nuclear con el criterio de

que cada uno debería tener idealmente a su cargo 800

familias (entre 3.000 y 4.000 personas aproximada-

mente). Posteriormente y en base a la disponibilidad

de recursos humanos se procederá a la asignación de

las micro-áreas a los agentes sanitarios.

También podrán considerarse para el armado de las

áreas y micro áreas criterios cómo la ruralidad o la vul-

nerabilidad de la población.

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CUS


4) Adscripción de la población a cada equipo nuclear

Además de la asignación al equipo de SFyC de las

personas que se encuentran dentro de una sub-área,

la adscripción implica que se establezca entre ambos

actores un vínculo durante el proceso de salud, enfer-

medad, atención y cuidado. Esto significa, no solo que

el equipo de salud sepa cuál es su población a cargo,

sino que la población reconozca cuál es el equipo de

salud responsable de su cuidado. En este sentido, se

busca que el vínculo sea real y concreto, y no potencial.

Para generar dicho vínculo, el equipo de SFyC debe pla-

nificar el trabajo de adscripción de la población que vive

en la sub-área que le fue asignada. Como punto de par-

tida puede utilizarse el listado de personas disponible

en los padrones, asignando al equipo la responsabilidad

de adscribir progresivamente a dicha población a través

de la atención en el centro de salud, las rondas sani-

tarias o en otras intervenciones fuera del centro como

actividades comunitarias, talleres, etc.

Para acompañar el proceso de adscripción es funda-

mental establecer canales de comunicación entre el

equipo y la población para que ésta conozca y se man-

tenga actualizada sobre las características del mismo,

los miembros que lo integran, los horarios, etc. En este

sentido cada equipo deberá ser identificado de alguna

manera (por ejemplo color, número, o nombre de calle)

para facilitar el reconocimiento del mismo por parte de

la población; y una identificación consecutiva, corres-

pondiente a la micro-área del agente sanitario, por

ejemplo: equipo verde N°1, equipo verde N°2 y equipo

verde N°3.

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CUS


4 ¿CÓMO SE PROPONE ADAPTAR LOS PROCESOS DE TRABAJO Y LOS SISTEMAS INFORMÁTICOS?

Las actividades de un equipo que trabaja con población

a cargo pueden clasificarse en actividades: asistencia-

les, comunitarias y de planificación y gestión.

Las actividades asistenciales en el centro de salud co-

rresponden a las específicas de cada disciplina de los

integrantes del equipo. Las acciones en salud del equipo

deben realizarse en un proceso de atención de la per-

sona centrado en la familia, y en la comunidad. Esto

conlleva a contemplar en el proceso salud, enfermedad,

atención y cuidado tanto a la enfermedad como a la

dolencia, desarrollando actividades de promoción y pre-

vención independientemente del motivo de consulta, y

reforzar alianzas terapéuticas y decisiones compartidas

y consensuadas con los usuarios. Todas las actividades

disciplinares y en equipo deberían registrarse idealmen-

te en la historia clínica electrónica.

Entre estas actividades se propone que los equipos

identifiquen a las familias de mayor riesgo y/o vulnera-

bilidad, detectando los problemas y las necesidades de

su población a cargo y conociendo los determinantes de

los problemas de salud prioritarios.

Las actividades comunitarias por lo general son de-

sarrolladas fuera del centro de salud, en espacios pú-

blicos o en los domicilios de las personas, en contacto

con la comunidad.

Las mismas son realizadas por todo el equipo de SFyC,

con tiempo protegido y planificado para ello, y con una

programación y evaluación de las mismas. El equipo

de SFyC deberá conocer las características del área de

responsabilidad del efector y de la sub-área bajo su res-

ponsabilidad, identificando en ella los distintos actores

locales. Para ello se propone realizar un mapeo de acti-

vos sanitarios e identificarlos geo-espacialmente.

Las actividades de planificación y gestión son aque-

llas que establecen la distribución del tiempo del

EL TRABAJO DE LOS EQUIPOS DE SALUD FAMILIAR Y

COMUNITARIA CON POBLACIÓN A CARGO

El objetivo fundamental del trabajo del equipo de SFyC

con población a cargo es cuidar la salud de la población

adscripta, a través de la realización de análisis de situa-

ción de salud, la elaboración de estrategias de abordaje

de los problemas y necesidades de salud, y la evalua-

ción de los procesos y resultados, en articulación con

otros actores, propiciando un abordaje intersectorial.

A medida que se van cumpliendo las condiciones que

posibilitan la adscripción de la población a un equipo,

este debe ir adaptando su funcionamiento para man-

tener el vínculo establecido con cada persona. Esto

propicia la longitudinalidad de la atención y mejora

la calidad del cuidado. En este sentido el trabajo con

población a cargo no es una meta sino que implica una

forma de trabajo de los equipos de SFyC en relación

con los usuarios.

Los equipos de SFyC que trabajan con población a cargo

tienen identificadas a cada una de las personas que se

encuentra bajo su cuidado, así como sus variables so-

cio-sanitarias. El equipo es el interlocutor primario de la

persona con el sistema de salud, y debe realizar las ta-

reas asistenciales y articular las acciones de promoción

y prevención, facilitando el recorrido de la persona en el

sistema de salud.

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CUS


equipo y establecen mejoras en las actividades asis-

tenciales y comunitarias, en base a la situación de la

población a su cargo. El ámbito en donde se produce

la planificación de estas actividades son las reuniones

semanales de equipo, de las cuales participa el equipo

nuclear, y las reuniones mensuales con referentes de

los equipos nucleares, ampliados, matriciales y directi-

vos del centro de salud.

Para las actividades de planificación existen distintas

herramientas para mejorar la toma de decisiones como

por ejemplo: matriz de marco lógico, árbol de proble-

mas, análisis de situación de salud, tablero de segui-

miento, ficheros cronológicos, etc.

Acogimiento de la demanda

Un elemento fundamental para el trabajo de los equi-

pos con población a cargo son los dispositivos de aco-

gimiento. Los mismos implican organizar la recepción

del usuario en el centro, de modo que sea recibido por

un miembro del equipo de salud al que está asigna-

do, pudiendo ser un agente sanitario en el caso ideal

o un administrativo en proceso de incorporación al

equipo de SFyC. Este miembro del equipo que recibe al

usuario debe tener estrecha comunicación con el resto

del equipo (médicos, enfermeros, y otras disciplinas).

Formar parte del equipo implica participar de las reu-

niones y recibir los reportes con indicadores de la po-

blación, lo cual contribuye a conocer sus necesidades y

problemas y permite articular los recursos del equipo

para darle la mejor respuesta a la persona.

El acogimiento involucra a los miembros del equipo que,

en forma rotativa en función de su disponibilidad y otros

factores relacionados al proceso de trabajo, asuman la

tarea de recibir la demanda del usuario, reconociendo

sus problemas y los encamine hacia su resolución. La

participación rotativa permitirá construir progresiva-

mente una experiencia personal y colectiva en torno a

la recepción y escucha de las demandas recibidas.

Este dispositivo conlleva la reflexión al interior de los

equipos respecto de la organización del trabajo en su

centro de salud, sus dificultades y potencialidades; las

transformaciones necesarias si las hubiera y la posibili-

dad de concretarlas.

La herramienta de acogimiento tiene la potencialidad

de modificar la lógica de la organización y el funciona-

miento del centro de salud, en pos de la contención de

la demanda siempre que esta sea una necesidad visua-

lizada por el equipo o manifestada por la comunidad.

Educación Permanente en Servicio

Las actividades de Educación Permanente en Servicio

(EPS) como herramienta para el desarrollo individual y

el fortalecimiento del colectivo de trabajo, genera ins-

tancias de aprendizaje a partir del hacer diario. El in-

sumo para establecer las prioridades de la EPS surge

a partir de las reuniones de equipo, actividades comu-

nitarias, consultas clínicas, entre otros. A través de la

EPS, los equipos problematizan los procesos de trabajo

y elaboran respuestas para mejorar la calidad de la re-

solución de los problemas y el acompañamiento de su

población a cargo. En tal sentido, en el marco de la ES-

FyC, es necesario establecer un tiempo protegido para

desarrollar las actividades de EPS.

Reuniones semanales del equipo nuclear

En estas reuniones se propone que el equipo realice

el análisis, seguimiento y abordaje de las personas/

familias a su cargo, en base, por ejemplo, a reportes

de información socio-sanitaria de la población. Este

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CUS


es un aspecto necesario y fundamental para la toma

de decisiones sanitarias y de gestión de los equipos.

• Los reportes se construyen a partir de indicadores

priorizados para el seguimiento de la población a

cargo por parte del equipo nuclear.

• La fuente de los indicadores se define al construir

cada uno de ellos, priorizando la información cap-

turada de fuente primaria, es decir, datos que pro-

vengan de las rondas sanitarias (App de rondas),

Historia Clínica Electrónica (HCE) de cada persona

adscripta, Índice Maestro de Pacientes (MPI), siste-

ma de turnos y admisión de pacientes, cartilla digital,

mapa digitalizado del área de referencia, etc.

• Es posible utilizar indicadores de fuentes secunda-

rias como los recabados por programas provinciales

o nacionales, con la particularidad de adaptarlos a la

población a cargo.

• Los indicadores provinciales y nacionales se pueden

utilizar como referencia para contrastar los indicado-

res de la población a cargo.

• Los reportes se ponen a disposición o se envían pe-

riódicamente por correo electrónico a cada uno de

los integrantes de los equipos nucleares.

• Se propone el uso de aplicaciones integradas a la

Historia Clínica Electrónica, que muestran los table-

ros de indicadores y reportes por equipo nuclear,

con filtros avanzados para explorar los datos de la

población a cargo.

• Estas aplicaciones poseen herramientas de visua-

lización de mapas (cartografía digitalizada) para

identificar distribuciones particulares de ciertos

indicadores o eventos.

• Se realiza la planificación de las actividades comunita-

rias y la propuesta de cambios en las actividades asis-

tenciales, en base al análisis de los reportes de informa-

ción socio-sanitaria y de otras situaciones identificadas

por los distintos miembros del equipo. Esto permite que

las actividades comunitarias y asistenciales sean una

consecuencia planificada del trabajo en equipo.

• Estas reuniones deben ser registradas en el sistema

de gestión sanitaria poblacional o HCE.

Reuniones mensuales de los equipos de SFyC del

centro de salud

Estas reuniones, especialmente necesarias en los cen-

tros de salud con más de un equipo nuclear, son coor-

dinadas por la dirección del centro de salud, o alguien

designado para tal fin, y reúnen a referentes de los dis-

tintos equipos que trabajan en el mismo.

Las reuniones mensuales de equipos son una herra-

mienta fundamental para garantizar la mejora continua

de su funcionamiento. Se recomienda que se sistema-

tice en una minuta las actividades acordadas, la distri-

bución de tareas, los plazos y compromisos asumidos.

• Pueden participar los equipos nucleares, ampliados

y de apoyo matricial, como los de abordaje psico-so-

cial, actores de la comunidad, especialistas de los

distintos niveles de complejidad, equipos de gestión

del Ministerio de Salud Provincial y/o Municipal, y

otros organismos.

• Se tratan temáticas relacionadas con la administra-

ción del centro.

• Se realizan relevamientos de recursos e insumos con

los que cuenta el centro de salud para llevar a cabo

las actividades.

• Se planifica y organiza la gestión clínica del centro,

incluyendo capacitaciones de los perfiles y activida-

des comunitarias que involucran a más de un equipo.

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CUS


• Se proponen actividades para fortalecer los circuitos

de referencia y contrarreferencia.

• Se planifican los espacios de EPS con lectura crítica,

realización de trabajos de investigación cualitativa y

cuantitativa, publicaciones y presentación de casos,

ateneos, revisiones bibliográficas, discusión de guías

de práctica, etc.

ADAPTACIÓN DE LOS SISTEMAS INFORMÁTICOS EN

SALUD

El trabajo con población a cargo requiere, tarde o tem-

prano, de la adaptación de los sistemas de información

a la organización a partir de equipos de SFYC.

Sistemas administrativos de gestión ambulatoria,

identificación de usuarios y turnos

Estos sistemas se utilizan para la recepción del usuario

y la gestión de los servicios del centro de salud y deben

incluir las siguientes funciones relacionadas con la ads-

cripción de población a equipos de SFyC:

• El sistema de gestión debe tener funciones para

crear y configurar los equipos nucleares.

• El índice maestro de pacientes (MPI por sus siglas

en inglés) debe ser el repositorio centralizado don-

de se especifica para cada usuario la asignación a

un equipo de salud. Todas las aplicaciones del sis-

tema de salud deben poder consultar a qué equipo

está asignada la persona, gracias a este recurso.

• Al identificar un usuario ya conocido y asignado, el sis-

tema debe mostrar en forma prominente el equipo al

que está asignado durante todo el proceso de gestión

del usuario.

• Al empadronar una nueva persona o al identificar

una no asignada, el sistema debe asignarla a un

equipo en base a la ubicación de su domicilio en un

área y micro-área. Esta asignación puede ser valida-

da en terreno por el agente sanitario.

• El sistema de turnos debe restringir la asignación de

turnos programados a los miembros del equipo de

SFyC asignado. Los usuarios pueden realizar consultas

de urgencia, no programadas, con otros profesionales.

• Los miembros de un equipo de SFyC deben poder

asignar turnos dentro de su equipo y no deben poder

asignar turnos en otros equipos.

• Los miembros del equipo de SFyC deben poder

asignar turnos priorizados para especialistas en

otros centros.

Historia clínica electrónica

La HCE debe cumplir con los siguientes requerimientos

relacionados con la adscripción de personas a equipos

de SFyC:

• Los miembros del equipo de SFyC deben tener acce-

so libre a los registros sanitarios de las personas de

su propio equipo.

• Los profesionales no deben tener acceso a los regis-

tros sanitarios de otras personas, a menos que sean

asignados para su atención eventual, por ejemplo,

para una consulta de urgencia.

• La HCE debe proveer mecanismos de comunicación

y colaboración para el equipo, como por ejemplo la

posibilidad de asignar personas a otros miembros

del equipo para controles o tareas específicas.

• La HCE debe integrar información de la ronda sani-

taria y de otros niveles de atención, posibilitando el

seguimiento longitudinal e integrado del usuario.

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CUS


Sistema de gestión sanitaria poblacional

En muchos casos, el Sistema de gestión sanitaria pobla-

cional puede ser parte del sistema de HCE y, en otros,

puede ser un sistema distinto pero que funcione de

forma integrada con el mismo. Debe cumplir con los

siguientes requerimientos:

• Listar las personas del área de responsabilidad sani-

taria del efector, identificando a qué equipo de SFyC

está asignada cada una (sub-área y micro-áreas).

• Mostrar representaciones geo-localizadas de las per-

sonas en mapas.

• Proveer reportes demográficos de la población a cargo.

• Filtrar la población por criterios demográficos y sani-

tarios, por ejemplo:

- Las personas mayores de 80 años.

- Todas las personas hipertensas.

- Las personas diabéticas y que no realizaron una

hemoglobina glicosilada en los últimos 6 meses.

- Las personas de sexo femenino, menores de 50 años

que no realizaron un pap en los dos años previos.

Esta aplicación debe brindar información en dos moda-

lidades, una interactiva, donde el usuario puede definir

filtros y analizar la población en tiempo real, y otra en

forma de reportes automáticos. Basándose en diversas

experiencias de campo, se reconoce un gran beneficio

en los reportes automatizados semanales, donde cada

miembro del equipo recibe la información por correo

electrónico, y la tiene fácilmente disponible para su

análisis y discusión durante las reuniones de equipo.

Digitalización de las áreas de responsabilidad sanitaria

La digitalización de las áreas de responsabilidad sani-

taria constituye un paso necesario en el camino hacia la

optimización de la arquitectura institucional y la coordi-

nación de acciones sanitarias sobre las comunidades. La

digitalización es un proceso de informatización y como

tal fortalece la toma de decisiones a través de las posi-

bilidades que ofrece en materia de procesamiento de

grandes cantidades de datos, incluso provenientes de

fuentes diversas.

Desarrollo de aplicaciones para la población

Para fortalecer el vínculo entre las personas y el equi-

po de SFyC, se considera beneficioso crear aplicaciones

y/o canales de comunicación (email, fichas, etc.). Un

ejemplo ilustrativo es una aplicación que podría deno-

minarse “Mi equipo de salud”, en donde las personas

puedan encontrar la información sobre el equipo al que

están asignadas incluyendo sus miembros, horarios,

funcionamiento, etc.

Considerando la complejidad que tiene el trabajo con

población a cargo en los efectores del primer nivel de

atención, distintos programas nacionales de la Secreta-

ría de Gobierno de Salud han reorientado sus interven-

ciones con el objetivo de apoyar a las jurisdicciones en

los cambios que deben realizar en el funcionamiento de

los efectores.

Desde el Programa Nacional de Salud Familiar y Co-

munitaria (PNSFyC) se incentiva la conformación o

5 ¿CÓMO CONTRIBUYE LA SECRETARÍA DE GOBIERNO DE SALUD AL TRABAJO DE LOS EQUIPOS CON POBLACIÓN A CARGO?

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CUS


consolidación de equipos nucleares a través de becas

de complemento. Estas representan un incentivo eco-

nómico para los profesionales de la salud que trabajan

en el primer nivel de atención, que puede ser utilizado

por la jurisdicción para la conformación o consolidación

de equipos nucleares. A su vez, la mayoría de las juris-

dicciones cuenta con becas del Programa de Equipos

Comunitarios (PEC) a través del cual puede financiar

otros perfiles. Al mismo tiempo, en el marco del PNS-

FyC, se propone que los equipos nucleares conforma-

dos por la provincia sean formalizados en el Registro

Federal de Establecimientos de Salud (REFES), lo cual

permitirá llevar un registro actualizado de los profesio-

nales que trabajan en cada efector del primer nivel de

atención, mejorando el diagnóstico sobre las brechas

de recurso humano que tiene cada jurisdicción.

En lo que se relaciona con la adaptación de los sistemas

de información, implementación de la HCE, sistemas

administrativos de gestión ambulatoria, identificación

de usuarios y turnos, sistema de gestión sanitaria po-

blacional, digitalización de las áreas de responsabilidad,

y desarrollo de aplicaciones, desde la Dirección Nacio-

nal de Sistemas de Información en Salud, se realizan

capacitaciones y asistencias técnicas para fortalecer las

capacidades de los equipos de la meso-gestión en el

proceso de implementación de estas herramientas.

A su vez, desde los programas de la Dirección de Articu-

lación de Coberturas Públicas Jurisdiccionales, PACES,

PROTEGER y REDES se apoya el proceso de adscripción

de la población a cargo de equipos de SFYC, a través de

diversas modalidades: equipamiento e insumos, asis-

tencia técnica y capacitación, y financiamiento. De esta

manera, PACES y PROTEGER orientaron incentivos mo-

netarios asociados al cumplimiento de condiciones ne-

cesarias para avanzar en el proceso de adscripción y del

trabajo con población a cargo. Entre ellos se destacan:

la definición y digitalización de áreas de responsabili-

dad de un porcentaje de los efectores del primer nivel

de atención, la identificación de población del área de

responsabilidad sanitaria de establecimientos públicos

de salud, la adscripción de la población y el armado de

informes de población nominal a cargo de los equipos.

Además, a través del PACES se transfieren recursos por

prestaciones realizadas por los equipos nucleares, lo

cual apunta a incentivar la realización de las mismas y

garantiza la disponibilidad de fondos en los efectores

para avanzar en el proceso de adscripción. REDES, por

su parte, contribuye a la concreción de este objetivo a

través de acciones priorizadas definidas a partir de un

diagnóstico jurisdiccional. En este sentido, se incluye el

eje de SFyC en el proyecto jurisdiccional de inversión, a

través del cual se canalizan los fondos del programa. A

su vez se incentiva que, a través de una guía de servi-

cios, se explicite la oferta de servicios de la red incluyen-

do los equipos de salud que la componen. Esto favorece

a una mejora en la identificación por parte del usuario

de los servicios ofrecidos, y en su accesibilidad.

Asimismo, los avances evidenciados en los efectores

que integran los Proyectos Provinciales Escalables re-

presentan una oportunidad para la implementación de

la metodología de trabajo con población a cargo.

En línea con la metodología de trabajo de los PPE, en

donde participan actores de la meso y micro gestión en

conjunto con los equipos técnicos del nivel nacional, se

propone una intervención específica para abordar las

etapas planteadas para el proceso de adscripción, así

como las posibles adaptaciones, tanto del funciona-

miento de los equipos de salud como de los sistemas

de información. Se espera que de esta intervención

participen los equipos técnicos de la Secretaría de Go-

bierno de Salud y los equipos técnicos jurisdiccionales

en conjunto con las autoridades de los efectores.

18


CUS


Se espera que los aportes que realiza la Nación contri-

buyan a que las jurisdicciones puedan impulsar los cam-

bios propuestos para alcanzar la adscripción y consoli-

dar el trabajo de los equipos con población a cargo para

la implementación efectiva de la ESFyC que representa

un pilar fundamental de la CUS.

British Medical Journal 1989; 298:172-174, Adaptado de

Mathers y Hodgkin.

Declaración Regional sobre las Nuevas Orientaciones de

la APS, en: OPS/OMS: La Renovación de la Atención Pri-

maria de Salud en las Américas. Documento de posición

de la OPS/OMS. Washington DC, 2007, página, 25,

Gérvas, Juan; Starfield, Bárbara; Minué, Sergio; Violan,

Concepció Violan; Algunas causas (y soluciones) de la

pérdida de prestigio de la medicina general/de familia

Contra el descrédito del héroe. Revista Atención Prima-

ria, Semfyc. 2007; 39:615-8. - vol.39, núm. 111.

Informe de la Conferencia Internacional sobre Atención

Primaria de Salud , Alma-Ata, URSS (Art. VI),Serie Salud

para Todos,Nº1, pag.3

Informe sobre la salud en el mundo 2008: La atención

primaria de salud, más necesaria que nunca, OMS-Gine-

bra 27, Suiza, pag 14.

Institute of medicine of the national academies, Presi-

dent’s Address Advising the nation/Improving health

Institute of Medicine Annual Meeting Harvey V. Fine-

berg, M.D., Ph.D. 12 October 2009.

Macinko UJ, Starfield B, Shi L. The contribution of pri-

mary care systems to health outcomes within the Or-

ganization for Economic Cooperation and Development

(OECD) countries, 1970-1998. HSR. 2003; 38:831-865.

Martin D, Dieher P, Price K, Richardson W. Effect of a gate-

keeper plan of health services use and charges: A rando-

mized trial. Am J Public Health 1989; 79(12): 1628- 1632.

Rubinstein A., Zerbino C. (2018): Making Univer-

sal Health Care Effective in Argentina: A Blue-

print for Reform, Health Systems & Reform, DOI:

10.1080/23288604.2018.1477537 To link to this article:

https://doi.org/10.1080/23288604.2018.1477537

Rubinstein A. Atención Primaria y Servicios de Salud. In:

Medicina Familiar y Práctica Ambulatoria. 2° edición. Bue-

nos Aires: Editorial Médica Panamericana; 2006. p. 40–55.

Simborg, D; Starfield B, Horn S, Yourtee S. Information

factors affecting problem follow-up in ambulatory care.

Med Care 1976; 14: 848-856.

Soranz, D.; Pinto, L. F.; Penna, G. O. Eixos e a Reforma

dos Cuidados em Atenção Primária em Saúde (RCAPS)

na cidade do Rio de Janeiro, Brasil. Ciência & Saúde Co-

letiva, v. 21, n. 5, p. 1327-1338, 2016.

Starfield B. Atenciòn Primaria: Equilibrio entre nece-

sidades de salud, servicios y tecnologías. 2da edición.

Madrid: Masson, 2004.

The Guide To Clinical Preventive Services 2010-2011

Recommendations of the U.S. Preventive Services Task

Force. Agency for Healthcare Research and Quality.

6 BIBLIOGRAFÍA

hoja de ruta para la adscripción de población a equipos de ... · personal y continua entre los...

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