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Implantación temprana con ROG simultánea para el aumento del contorno según el Prof. Daniel Buser y el Prof. Urs Belser, Universidad de Berna, Suiza

> Implantación de 4 a 8 semanas después de la extracción > Implantación con aumento simultáneo del contorno para un resultado estable a

largo plazo

Bibliografía

Contacto> Prof. Daniel Buser, Universidad de Berna, Clínica de Cirugía Oral y Estomatología, Freiburgstrasse 7, 3010 Bern, Suiza.

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ZonaSituación del hueso

Situación de los tejidos blandosAumento óseo indicado

Implantación

n Zona estética n Zona no estétican No existe defecto óseo n Defecto con forma de cráter en la pared ósea facialn Cierre primario de la herida posible n Cierre primario de la herida dificultoson Sí, inmediato nSí, durante la implantación nNon Sí, 4–8 semanas después de la extracción n No

1. Perfil de indicación

Aumento periimplantarioHoja de indicación PIR3

Fig. 22 La radiografía periapical muestra una inte-gración normal del implante en el hueso.

Fig. 23 Estado después de la exposición con una inci-sión circular en la mucosa y colocación de un casqui-llo de cicatrización más largo de titanio.

Fig. 24 Una semana más tarde, la cicatrización de los tejidos blandos y del casquillo de titanio es óp-tima. Comienza entonces la fase protésica con el acondicionamiento de los tejidos blandos mediante la corona provisional.

Fig. 19 La vista oclusal muestra el cierre primario sin tensión y sin indicios de isquemia de los tejidos blandos. Como es habitual, en la zona de la cresta se van a utilizar suturas 5–0.

Fig. 20 El resultado del examen clínico una semana después de la implantación muestra una cicatriza-ción normal de la herida y la prótesis parcial en su sitio.

Fig. 21 Diagnóstico clínico después de 8 semanas. La fase de cicatrización sumergida del implante ha finalizado y, ahora, el implante se puede exponer para la rehabilitación provisional.

Fig. 27 Resultado del examen radiológico 1 año después de la implantación. La imagen del diente muestra que el implante está perfectamente oste-integrado.

Fig. 28 Diagnóstico clínico en el control de segui-miento a los 4 años. El resultado estético es estable. Sólo se aprecia una pequeña diferencia en el borde incisivo, lo que indica que la paciente, ahora de 29 años de edad, presenta aún un crecimiento residual en el proceso alveolar.

Fig. 29 Diagnóstico radiológico en el control de seguimiento a los 4 años. Las relaciones óseas periimplantarias son totalmente estables.

Fig. 25 Diagnóstico clínico después de finalizar el acondicionamiento de los tejidos blandos con la co-rona provisional. Los tejidos blandos periimplanta-rios presentan una evolución estética óptima.

Fig. 26 Diagnóstico clínico en el control de seguimiento al año, después de colocar la corona metalocerámica definitiva. El resultado estético del tratamiento es excelente. Proveedores

> Implante: Straumann Standard Plus, Tissue Level SLA; Institute Straumann, Basilea, Suiza.

> Material de sutura: Polipropileno, monofilamento, 5-0; Hu Friedy, Rotterdam, Holanda.

> Medicamentos: Profilaxis antibiótica, 2 horas antes de la intervención quirúrgica. Hasta 3 días después de la intervención: amoxicilina, 1 g, 2 veces al día, administración oral. Simultáneamente, enjuague con digluconato de clorhexidina (0,1%) 3 veces al día.

> Biomateriales: Geistlich Bio-Oss® 0,5 g (0,25 mm–1 mm), Geistlich Bio-Gide® 25 x 25 mm.

Fig. 30 El diagnóstico clínico en el control de segui-miento a los 7 años muestra un bonito resultado es-tético a largo plazo con papilas intactas y ningún in-dicio de recesión en la encía. Obsérvese el contorno convexo de los tejidos blandos en la zona de la coro-na del implante. El desnivel incisal no ha aumentado.

Fig. 33 El resultado estético del tratamiento es tam-bién sobresaliente en cuanto a la sonrisa, con una línea marcadamente alta.

Fig. 31 El corte orofacial de la TDV muestra una pa-red ósea facial totalmente intacta con una dimen-sión de espesor de unos 2 mm. Esto es el resultado de un aumento del contorno con ROG utilizando virutas de hueso autógeno y Geistlich Bio-Oss®, cu-bierto mediante una membrana Geistlich Bio-Gide® y un cierre primario de los tejidos blandos.

Fig. 32 El corte horizontal de la TDV muestra las estructuras óseas faciales completamente intactas y el implante correctamente colocado tridimensio-nalmente. Es importante la posición ligeramente palatina del implante, que deja suficiente espacio en facial para la regeneración ósea.

1 Araujo MG, Sukekava F, Wennstrom JL, Lindhe J (2005). Ridge alterations following implant placement in fresh extraction sockets: an experimental study in the dog. J Clin Periodontol 32:645-52.2 Araujo MG, Sukekava F, Wennstrom JL, Lindhe J (2006). Tissue modeling following implant placement in fresh extraction sockets. Clin Oral Implants Res 17:615-24.3 Buser D, von Arx T (2000). Surgical procedures in partially edentulous patients with ITI implants. Clin Oral Implants Res 11 Suppl 1:83-100.4 Buser D, Martin W, Belser UC (2004). Optimizing esthetics for implant restorations in the anterior maxilla: anatomic and surgical considerations. Int J Oral Maxillofac Implants 19 Suppl:43-61.5 Buser D, Bornstein MM, Weber HP, Grutter L, Schmid B, Belser UC (2008a). Early Implant Placement With Simultaneous Guided Bone Regeneration Following Single-Tooth Extraction in the Esthetic Zone: A Cross-Sectional, Retrospective Study in 45 Subjects With a 2- to 4-Year Follow-Up. J Periodontol 79:1773-1781.6 Buser D, Chen ST, Weber HP, Belser UC (2008b). Early implant placement following single-tooth extraction in the esthetic zone: biologic rationale and surgical procedures. Int J Periodontics Restorative Dent 28:441-51.7 Buser D, Hart C, Bornstein M, Grütter L, Chappuis V, Belser UC (2009). Early implant placement with simultaneous GBR following single-tooth extraction in the esthetic zone: 12-month results of a prospective study with 20 consecutive patients. J Periodontol 80:152-162.8 Buser D, Wittneben J, Bornstein M, Grütter L, Chappuis V, Belser UC (2011). Stability of Early Contour Augmentation and Esthetic Outcomes of Implant Supported Single Crowns in the Esthetic Zone. 3-Year Results of a Prospective Study with Early Implant Placement Post Extraction. J Periodontol 82:342-349.9 Buser D, Chappuis V, Bornstein M, Wittneben J, Frei M, Belser UC (2013). Long-term Stability of Contour Augmentation with Early Implant Placement following Single Tooth Extraction in the Esthetic Zone: A prospective, cross-sectional Study in 41 Patients with a 5-9 year Follow-up. J Periodontol (e-pub).10 Chen ST, Darby IB, Adams GG, Reynolds EC (2005). A prospective clinical study of bone augmentation techniques at immediate implants. Clin Oral Implants Res 16:176-184.11 Chen ST, Buser D (2008). Implant placement in post-extraction sites: A literature update. In: Buser D, Wismeijer D, Belser U (eds). Implant placement in post-extraction

sites. Treatment options. ITI Treatment Guide, Vol. 3, Quintessence Publ.12 Dawson A, Chen S (eds) (2009) The SAC Classification in Implant Dentistry. Quintessence Publ.13 Evans CJD, Chen ST (2008). Esthetic outcomes of immediate implant placements. Clin Oral Implants Res 19:73-80.14 Fickl S, Zuhr O, Wachtel H, Bolz W, Hürzeler M (2008). Tissue alterations after tooth extraction with and without surgical trauma: a volumetric study in the beagle dog. J Clin Periodontol 35:356-63.15 Hämmerle CH, Chen ST, Wilson TG, Jr. (2004). Consensus statements and recommended clinical procedures regarding the placement of implants in extraction sockets. Int J Oral Maxillofac Implants 19 Suppl1:26-28.16 Kan JYK, Rungcharassaeng K, Sclar A, Lozada JL (2007). Effects of the facial osseous defect morphology on gingival dynamics after immediate tooth replacement and guided bone regeneration: 1-year results. J Oral Maxillofac Surg 65:13-19.17 Martin WC, Morton D, Buser D (2006). Diagnostic factors for esthetic risk assessment. In: Buser D, Belser U, Wismeijer (eds). Implant Therapy in the Esthetic Zone:

Single-Tooth Replacements. ITI Treatment Guide, Vol. 1, Quintessence Publ., Pp. 11-20.18 Martin WC, Morton D, Buser D (2006). Diagnostic factors for esthetic risk assessment. In: ITI Treatment Guide Vol 1: Implant therapy in the esthetic zone - single-tooth replacements. D Buser, U Belser and D Wismeijer editors. Berlin: Quintessence Publishing Co, Ltd, pp. 11-20.19 Wood DL, Hoag PM, Donnenfeld OW, Rosenfeld LD (1972). Alveolar crest reduction following full and partial thickness flaps. J Periodontol 43:141-4.

Prof. Daniel Buser y Prof. Urs Belser:

El objetivo de la terapia con implantes es conseguir un resultado óptimo del tratamiento desde el punto de vista estético y funcional, con una elevada predictibilidad y un riesgo mínimo de complicaciones esté-ticas. El médico dispone de cuatro opciones terapéuticas (Hämmerle et al. 2004, Chen and Buser 2008), entre ellas la implantación temprana después de un periodo de cicatrización de los tejidos blandos de 4–8 semanas. Para determinar la terapia es imprescindible realizar un análisis del riesgo estético a fin de esta-blecer el perfil de riesgo del paciente (Martin et al. 2006). Este análisis incluye un total de 12 parámetros de los que 9 son anatómicos. La presente casuística con una paciente de 25 años de edad presentaba un perfil de riesgo medio (véase la tabla "Perfil de riesgo").

En nuestra opinión, la opción de la implantación inmediata en el día de la extracción se debe seleccionar sólo cuando las condiciones clínicas son las ideales, algo que se produce con poca frecuencia en la zona anterior del maxilar superior. Además, este método sólo lo deben aplicar implantólogos dentales con gran experiencia, porque la implantación inmediata está catalogada como compleja dentro del grado de dificul-tad (Dawson and Chen, 2009). La existencia de factores de riesgo incrementa significativamente el riesgo de complicaciones estéticas, siendo la principal de ellas la recesión de la mucosa facial. Actualmente, hay un gran número de estudios que demuestran la alta frecuencia de las recesiones de los tejidos blandos en los implantes inmediatos (Chen et al. 2005; Lindeboom et al. 2006; Kan et al. 2007; Evans and Chen 2008).

La implantación temprana entre 4 y 8 semanas después de la extracción es una buena alternativa a la im-plantación inmediata, porque también permite unos tiempos de tratamiento breves al tiempo que reduce notablemente el riesgo de una complicación estética no deseada (Buser et al. 2008a; Buser et al. 2009 , Buser et al. 2011). En los últimos 5 años se ha avanzado mucho en la comprensión de los cambios que se producen en la cresta alveolar después de la extracción. Diversos estudios experimentales con animales han demostrado que, tras la extracción, el llamado hueso fasciculado (que reviste los alveolos) se reabsor-be en 4–8 semanas. Esto se produce porque el riego sanguíneo del hueso fasciculado procedente del liga-mento periodontal se interrumpe con la extracción (Araujo et al. 2005). Esta reabsorción ósea es un fenó-meno biológico y no se puede evitar mediante la inserción inmediata de un implante (Araujo et al. 2006). En la zona anterior del maxilar superior hay una delgada pared ósea facial formada prácticamente sólo por hueso fasciculado, por eso, la reabsorción ósea en el centro de los alveolos después de la extracción origi-na casi siempre un defecto óseo con forma de cráter. Para un buen resultado estético es imprescindible realizar un aumento óseo local a modo de aumento de contorno. La pared ósea facial se sobreaumenta deliberadamente mediante una técnica de ROG a fin de crear las condiciones óptimas para un resultado estable y estético a largo plazo.

Desde el punto de vista quirúrgico es importante realizar la extracción respetando los tejidos sin levantar colgajo para evitar una reabsorción ósea adicional en la superficie del proceso alveolar, porque esto provo-caría el desprendimiento del periostio (Wood et al. 1972; Fickl et al. 2008). Después de raspar el alveolo se suele aplicar un cono de colágeno para estabilizar el coágulo de sangre. En función del tamaño del alveolo se requiere una fase de cicatrización de 4–8 semanas. De este modo se consigue un recubrimiento de te-jido blando intacto y entre 3–6 mm de mucosa queratinizada adicional. Ambos elementos suponen una gran ventaja en la posterior implantación para conseguir un cierre primario de la herida sin tensión y sin un gran desplazamiento del límite mucogingival hacia coronal. Se prescinde deliberadamente de utilizar de manera rutinaria trasplantes de mucosa para el cierre de la entrada alveolar después de la extracción, porque esto supondría costes adicionales y una mayor morbilidad en el lugar de la extracción. En la fase de cicatrización después de la extracción se produce un aplanamiento de las papilas y del contorno facial del proceso alveolar en el centro de los alveolos, que, como ya se ha indicado, se debe a la reabsorción del hueso fasciculado.

Durante la intervención para la implantación se deben respetar principios quirúrgicos establecidos desde hace mucho tiempo para las posiciones de los implantes en la zona estética (Buser and von Arx 2000; Buser et al. 2004). Lo más importante es una implantación con orientación protésica, por lo que los implantes deben introducirse en una posición tridimensional correcta. En este sentido, el implante se debe colocar con su hombro en dirección mesio-distal, corono-apical y orofacial en las llamadas zonas de confort. Generalmente, la implantación temprana después de la extracción provoca un defecto óseo pequeño-mediano en la zona facial. Suele tener dos paredes y se debe aumentar simultáneamente a la implantación para conseguir un resultado estético estable a largo plazo. El objetivo es un aumento del contorno creando una pared ósea de unos 3 mm de espesor a modo de soporte para los tejidos blandos faciales. La estabilidad a largo plazo del aumento del contorno está documentada con un estudio clínico (Buser et al. 2013).

Información básica

2. Objetivos del tratamientoPrimer objetivo después de la extracción: > Cicatrización de los tejidos blandos durante 4–8 semanas para conseguir un recubrimiento de tejido

blando intactoSegundo objetivo durante y después de la implantación: > Implantación en una posición tridimensional correcta> Aumento local del contorno en la zona facial con virutas de hueso autógeno, Geistlich Bio-Oss®

granulado y Geistlich Bio-Gide®

> Cierre primario de la herida con fase de cicatrización de 6–8 semanas> Restauración estética con corona sobre implante atornillada

Fig. 10 Después de levantar el colgajo mucoperiós-tico se aprecia bien el defecto óseo con forma de cráter en el centro del antiguo alveolo 11.

Fig. 11 La vista oclusal intraoperatoria muestra la excelente anchura de la cresta (> 6 mm) en la zona del espacio edéntulo individual.

Fig. 12 Después de insertar el implante con tornillo en una posición tridimensional correcta y de colocar un casquillo de cicatrización de 1,5 mm, se reconoce bien la superficie del implante en la zona del defecto con forma de cráter. Este defecto se encuentra clara-mente dentro del proceso alveolar.

Fig. 7 Durante la fase de cicatrización suele produ-cirse una ligera reducción de las papilas, además de un aplanamiento en el centro de los alveolos sobre el lado facial del proceso alveolar. Este defecto se debe a la reabsorción del hueso fasciculado.

Fig. 8 La vista oclusal muestra que en el periodo de cicatrización de los tejidos blandos de 4–8 semanas no se produce una reducción visible de la anchura de la cresta en la zona proximal del hueco.

Fig. 9 La radiografía del diente muestra el defecto re-sidual en la zona del antiguo alveolo.

Fig. 13 La vista oclusal ilustra la posición orofacial correcta del implante y el defecto óseo de 2 paredes en la superficie expuesta del implante. Esta morfo-logía del defecto favorece una regeneración ósea fiable con la técnica de ROG.

Fig. 15 El volumen óseo se optimiza aún más me-diante el aumento local con Geistlich Bio-Oss® en gránulos. La baja tasa de sustitución de Geistlich Bio-Oss® ayuda a conservar a largo plazo el proceso alveolar, lo que tiene gran importancia para el resul-tado estético a largo plazo.

Fig. 14 La superficie expuesta del implante se tapa con virutas de hueso autógeno obtenidas en la zona, a fin de favorecer una rápida osteogénesis en la zona del defecto. El uso de virutas de hueso autógeno permite una fase de cicatrización breve entorno a las 8 sema-nas después de la implantación con aumento simultá-neo del contorno.

3. Técnica quirúrgicaLa técnica quirúrgica en la implantación temprana se describe detalladamente, junto con las consideraciones biológicas que justifican la reco-mendación de este concepto terapéutico en la práctica diaria (Buser et al. 2008b).

Fig. 1 Diagnóstico clínico en el primer examen de la paciente de 25 años. La paciente muestra una línea de la sonrisa alta e informa acerca de un accidente que afectó al diente 11 hace varios años.

Fig. 2 El diente 11 tiene una infección crónica con una fístula en la zona periapical.

Fig. 3 La radiografía muestra el diente 11 con la raíz llena. Se decide extraer el diente afectado y sustituir-lo por un implante.

Perfil del riesgo de la paciente de 25 años

Evaluación del riesgo estético Bajo Medio Alto

Estado médico Sano Sistema inmunitario deprimido

Tabaquismo No fumadorFumador medio

(≤ 10 cigarrillos al día)Fumador empedernido (> 10 cigarrillos al día)

Expectativas estéticas del paciente

Bajas Medias Altas

Línea de la sonrisa Baja Media Alta

Biotipo gingival Biotipo grueso, festoneado bajo Festoneado medio, grosor medio Biotipo fino, festoneado alto

Forma de las coronas dentales Cuadrada Triangular

Estado de infección de los alveolos

Sin infección Infección crónica Infección aguda

Nivel óseo con los dientes vecinos

≤ 5 mm hasta el punto de contacto

5,5 a 6,5 mm hasta el punto de contacto

≥ 7 mm hasta el punto de contacto

Estado restaurador de los dientes vecinos

Natural Restaurado

Ancho de la brecha Brecha de un solo diente (> 7 mm) Brecha de un solo diente (< 7 mm) Brecha de varios dientes

Anatomía de los tejidos blandos Tejido blando intacto Defecto en el tejido blando

Anatomía óseaCresta alveolar sin

defecto óseoDefecto óseo horizontal Defecto óseo vertical

Fig. 4 La extracción del diente se realiza sin levantar colgajo. Los alveolos se raspan bien para eliminar el tejido inflamado.

Fig. 5 El diente extraído muestra indicios de una reabsorción externa de la raíz con mucho tejido de granulación.

Fig. 6 Inmediatamente después de la extracción se coloca una prótesis parcial provisional para cerrar de manera estética el hueco.

Fig. 17 Como barrera se utiliza una membrana de colágeno aplicada en dos capas para mejorar la es-tabilidad. Geistlich Bio-Gide® no sólo actúa como barrera temporal, sino también como espaciador y estabilizador para el material de aumento aplicado.

Fig. 18 Una parte importante de este concepto es el cierre primario de la herida sin tensión. Para ello se debe hacer una incisión en el periostio a fin de poder movilizar mínimamente el colgajo hacia coro-nal. Con el cierre primario se protegen los biomate-riales aplicados contra las bacterias de la boca.

Fig. 16 La vista oclusal muestra el aumento del con-torno con Geistlich Bio-Oss®. Las virutas de hueso que se encuentran debajo deben favorecer el creci-miento del hueso nuevo en la capa de Geistlich Bio-Oss®, algo muy importante debido a la baja tasa de sustitución del biomaterial.

Bajas Medias Altas

Natural Restaurado

Bajas Medias Altas

Natural Restaurado

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Implantación

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