HISTORIA CLNICA PSIQUIATRICA

PRESENTADO POR:

JAVIER FERNANDO JIMENEZ OSORIOPRESENTADO A:

MARIELA GOMEZPSIQUIATRA

UNIVERSIDAD DEL SIN

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA DE MEDICINA

PSIQUIATRA II

IX SEMESTRE

MONTERA-CRDOBA

2013DATOS DE FILIACIN

Nombres: Dina luzApellidos: Guzman Fecha de nacimiento: 10 de julio 1986.Edad: 23 aos.Identificacin: C.C 1.067.432.546Sexo: Femenino.Grupo sanguneo: RH O positivo.Religin: Catlica.

Estado civil: soltera.

Natural de: Montera- CrdobaResidente en: Villareal.

Procedente de: Montera Crdoba Profesin: estudianteFuente de informacin: Paciente y madre.Nombre del Informante: mara

Confiabilidad: Buena

Persona responsable: madreSGSSS: caprecom.Fecha de ingreso: 01 de agosto del 2014Va de ingreso: remitida del hospital san JernimoFecha de realizacin de la historia: 01 de agosto del 2014Hora de realizacin de la historia: 7:00 pmLugar: Psiquiatras Asociados I.P.S. Ltda.Realizada por: JAVIER FERNANDO JIMENEZ OSORIO

MOTIVO DE CONSULTA: Paciente referida del hospital san Jernimo de montera con dx de sndrome depresivoENFERMEDAD ACTUALPaciente de 23 aos de edad que ingreso al servicio de urgencias del hospital san Jernimo en camilla inconsciente, con cuadro clnico de ms o menos 5 horas de evolucin en compaa de su madre quien refiere que la paciente intento suicidarse al haber ingerido 30 tabletas de amitriptilina y 28 tabletas de aspirina.

Segn su madre ella haba llegado de visita como a las 4:00 pm quien ingreso directo al bao y posteriormente le dijo a la madre que quera dormir ignorando lo hecho por la paciente, posteriormente la madre como a las 8:30 le hizo el llamado al tocarla se percataron que la paciente se encontraba en un estado de frialdad motivos por el cual la trasladaron a dicha institucin.

Adems refiere que no vivan con la paciente que hacan dos aos que se haba ido de la casa en compaa de su novio para donde la familia de l y que solo viva con el suegro ya que el novio se haba ido para Medelln a estudiar y trabajar y que solo se vean cada mes, adems refiere que la relacin con su novio no estaba pasando por un buen momento por lo que creen que pudo haber sido un motivo para que la paciente intentara tal acto.

Relata la madre que ella actualmente estudia contadura pblica en la universidad del Sin y laboraba de auxiliar contable en una constructora y que haba renunciado hace un mes, que las visita eran poco frecuentes y que se haba aislado de la familia por tal razn tenan poco conocimientos de las intenciones de la paciente, aun as dice que tenan muy buena relacin.ANTECEDENTES: la madre niega comportamientos anormales y antecedentes de trastornos depresivos en la paciente.

La paciente actualmente vive con el padre del novio (suegro), son 7 hermanos de las cuales ella es la ltima, sus padres viven en san pedro de Urab y sus hermanos en Villareal.PERSONALIDAD PREMORBIDAPaciente que se desempea como estudiante de contadura pblica en la universidad del Sin quien ingiri 30 tabletas de amitriptilina y 28 de aspirina para intento de suicidio motivos por el cual ingresa al servicio en compaa de su madre.HISTORIA PERSONAL Y DEL DESARROLLO

La paciente refiere ser una persona tranquila, que se relaciona bien con su familia, pero que era muy aislada de la misma que a veces se siente triste, pero que es momentneamente.A. DESARROLLO PRENATAL:

Es producto de un embarazo que curso normal, la madre no se realiz todos los controles respectivos. Bajo una familia funcional, es la menor, tiene 4 hermanos, y 2 hermanas.B. DESARROLLO EN LA ETAPA DE LACTANCIA, INFANCIA Y NIEZ.

la madre de la paciente refiere que su hija tuvo una lactancia, infancia y primeras etapas de la niez dentro de los limites de lo normal, definiendo normal como aquella nia que era bien nutrida, sana, bastante alerta, que asista a clases que su rendimiento acadmico era el adecuado para sus diferentes edades, que era divertida y dinmica.

C. ADOLESCENCIA.

La paciente fue orientada en una sociedad de costumbres, su padre y su madre se dedicaron a su correcta educacin y formacin; durante la adolescencia la paciente neg consumo de drogas y de actos delincuenciales, refiere haber tenido una adolescencia normal en donde las relaciones con el sexo opuesto eran satisfactorias.D. ADULTEZEn esta etapa se dedica como estudiante universitaria.HISTORIA FAMILIAR

SUBSISTEMA PARENTAL:

PADRE:

La relacin con su padre es muy buena, refiere que se siente muy apoyada por este

MADRE:

La relacin con su madre es muy buena, sin problemas ni conflictos.SUBSISTEMA FRATERNAL:

Son 7 hermanos en total. Con los cuales tiene una buena relacin La relacin con los hermanos es excelente, manejan mucha empata, y una cordialidad mutua.EXAMEN MENTAL

A. APARIENCIA, ACTITUD Y CONDUCTA.

Paciente que ingreso en compaa de su madre, consiente, aseada, responde al interrogatorio en forma coherente, manifiesta sentirse deprimida, triste. La madre dice que nunca ha tenido periodos depresivos ni periodos de euforia, paciente con buen uso de la informacin aprendida. LENGUAJE Y PENSAMIENTO.

Volumen y tono: volumen normal y tono normal.

Articulacin: sin dificultades

Velocidad y coherencia: moderada y coherente.

B. CONTENIDO DEL PENSAMIENTO: refiere que sus ideas son expectativa por mejorar la calidad de vida con sus familiares.C. AFECTIVIDAD.

La expresin facial refleja tranquilidad, expectativa, se torna con un nimo alegre, colaboradora.D. PERCEPCIN

El paciente niega alucinaciones.

E. COGNICIN.

Atencin y concentracin: atenta, interesada en la entrevista en comentar que sucede.

Orientacin: Se encuentra orientado en las tres esferas (tiempo lugar persona).

Memoria: la memoria se encuentra intacta tanto la reciente como la pasadaEXAMEN FISICO

SIGNOS VITALES:

PA: 110/70.

FR: 20 x

FC: 82 x

PESO: 58 Kg.

TALLA: 1.68cm.

TEMPERATURA: 37CESTADO GENERAL DEL PACIENTE: Paciente consiente, alerta, en buen estado general, cuya edad aparente coincide con edad cronolgica.

CABEZA: Normocfalo, cabello bien implantado, ausencia de cicatrice, sin dolor a la palpacin en apfisis mastoides.OJOS: Conjuntivas rosadas, escleras anictricas, pupilas isocricas normorreactivas a la luz, movimientos oculares normales.

NARIZ: Tabique nasal en lugar habitual, no doloroso a la palpacin, OIDOS: Pabelln auricular normal, sin malformaciones, no se observan secreciones.

BOCA: Mucosa oral hmeda, no presenta desviacin de la comisura labial, CUELLO: Simtrico a la inspeccin, mvil, sin masas, no doloroso a la palpacin, sin soplos a la auscultacin carotidea, no se palpan lbulos tiroideos.

TRAX: simtrico, sin masas a la inspeccin; a la auscultacin ruidos cardiacos rtmicos sin soplos, murmullo vesicular presente sin ruidos agregados, resonante a la percusin; no doloroso a la palpacin, pex ubicado en 5 espacio intercostal lnea medio clavicular izquierda.ABDOMEN: Blando depresible, a la inspeccin no se observan cicatrices; ruidos intestinales presentes.

EXTREMIDADES: Eutrficas, sin edema en miembros inferiores, no doloroso a la palpacin.

PIEL Y ANEXOS CUTNEOS: Piel lisa, sin tatuajes, presenta buena turgencia, no se observa erupciones, petequias, equimosisEXMEN NEUROLGICO

a. PARES CRANEALES: I PAR: No se halla anosmia.

II PAR: No se encuentra hemianopsia o alteraciones en la campimetra, niega escotomas, amaurosis.

III, IV, VI PAR: No se halla parlisis, anisocoria, discoria, oftalmoplejas, ni alteraciones aparentes en la musculatura ocular.

V PAR: No se hallan alteraciones en la motilidad masticadora, ni alteraciones en la sensibilidad, ni neuralgia del trigmino.

VII PAR: No se encuentra ningn tipo de parlisis facial.

VIII PAR: No presenta alteraciones en su audicin, niega vrtigo, niega acufenos.

IX PAR: No se halla disfagia.

X PAR: No se encuentra disfona, parlisis o alteraciones de la voz, reflejo nauseoso presente.

XI PAR: No hay alteraciones.

XII PAR: No se encuentran alteraciones al momento de sacar la lengua, el paciente no refiere problemas para masticar o comer.Fuerza muscular

MSI: 5/5

MSD: 5/5

MII: 5/5

MID: 5/5

Reflejos

Reflejos conservados, presencia de reflejos fisiolgicos, ausencia de reflejos patolgicos.

Sensibilidad

Conservada y persistenteIMPRESIN DIAGNOSTICA TRASTORNO DEPRESIVODIAGNOSTICO

TRASTORNO DEPRESIVOORDEN MDICA 1- Risperidona 1 mg 1 cada 8 horas.

2- Clozapina 100mg noche y dia.

3- Midazolan 5 mg 3 amp prn.

4- Vigilar por fuga.

5- Dieta corriente.

TRATAMIENTO Y RDENES MDICAS de septiembre 20132:00 pm

1. Hospitalizar a cargo de S.salud

2. Avisar a auditoria medica.

3. Haloperidol 5mg 1amp mas Midazolan 5mg 3 amp IM c/8H4. Fluoxetina 20 mg cap (1-1-0)

5. Trazadona 50 mg (0-0-1)

6. Clonazepan 2 mg - 1/4-

7. Sicoterapia cuando este en condiciones 8. Cuidado general por enfermera

10. Dieta corriente

11. hemoleucograma, perfil tiroideo, glicemia, Creatinina, GPT, GOT, parcial de orina 12. CSV y ACEVOLUCIONES30 de julio 20143:00 pm

Paciente consciente, orientada, sin conciencia de su enfermedad, deprimida, aislada, callada pero sociable pendiente exmenes de laboratorio, colabora con el tratamiento31 de julio 20142:30 pm

Paciente consciente, orientada y que continua mejorando, reduccin notoria de los sntomas clnicos, refiere estar comiendo mejor, se encuentra bastante social y sigue tomando el tratamiento instaurado