historia franco 3

8/19/2019 Historia Franco 3

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.…

Alumno: Morales Fernández Gian Franco

HISTORIA CLÍNICA

I. ANAMNESIS

1. Informante:- Paciente confiable.- Madre, educación secundaria completa. Confiable- Padre, educación secundaria completa. Confiable

2. Filiación

Nombres y apellidos: air Montoya C!a"ez

Fec!a de nacimiento: #$%&&%#''(

)dad: a*os+eo: Masculino

Grado instrucción: Primero se secundaria

-irección: Alto ru/illo Nombre de escuela: Fe Ale0r1a

. S!ntoma" #rinci#ale"-ificultad respiratoria

$. Tiem#o %e enferme%a%

Fec!a de comienzo: '#%'2%#'&3

-uración: &4 d1as

&. Enferme%a% act'al5nicio: insidioso Curso: pro0resi"o

Paciente dia0nostico !ace &' a*os de asma bron6uial persistente, con 7 a 3

crisis anuales en 8pocas de in"ierno y con tratamiento irre0ular con

salbutamol.

"emana" ante" %el in(re"o) Por la ma*ana, paciente refiere 6ue presentórinorrea acuosa, asociado a tos sin mo"ilización de secreciones 6ue seacentuaba por las noc!es, además manifiesta una 9sensación de falta de aire

durante sus acti"idades.

2 "emana" ante" %el in(re"o. Paciente refiere aumento de rinorrea, tos se!ac1a más frecuente con las mismas caracter1sticas y un aumento de dificultad

respiratoria.

Fecha de examen:Fecha de ingreso:


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1 "emana ante" %el in(re"o. Madre refiere 6ue dio al paciente tabletas cuyosnombres no recuerda y obser"o 6ue !ubo una disminución transitoria de sus

s1ntomas. Al si0uiente d1a, madre indica 6ue le dio nue"amente los mimos

medicamentes, pero esta "ez no presento me/or1a en sus s1ntomas, as1 mismo

paciente refiere 6ue aparece un episodio de tos asociado a esputo purulento.

1 %!a ante" %el in(re"o) )l paciente lue0o de re0resar del cole0io manifiesta!aber tenido mayor dificultad respiratoria, moti"o por el cual pide a sus

padres 6ue lo lle"en al !ospital. A las &':'' pm paciente es lle"ado al ser"icio

de emer0encia del !ospital ;el8n de ru/illo, el cual lle0o con si0nos "itales

de FC: ', F no !a presentado picos febriles y contin?a con antiobioticoterapia,

corticoides y a0onistas b# adren8r0icos.

F'ncione" +ioló(ica"• Apetito: -isminuido

• +ue*o: -isminuido

• +ed: -isminuida

• @rina: Conser"ada, de # a 2 "eces

• -eposiciones: Conser"ada, # "eces

,. Antece%ente" #er"onale"

A. Fisioló0icos

a. Prenatales

Gestación meses. No presento nin0una complicación.

b. Natales:-istócico, a t8rmino. Fue dada de alta a los ( d1as. Peso del paciente al

nacer: (.3''B0. lanto tard1o

c. PostDnatales:

No presentó nin0una complicación lue0o del nacimiento. No uso

incubadora, ni fotorerapia. lanto d8bil

d. -esarrollo psicomotor


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•Motora:

• +ostiene la cabeza: 2 meses

• Gatea: meses

• Camina: &2 meses

•en0ua/e:

• +e rie: ( meses

• Primeras palabras: && meses

•Adaptati"a

• +i0ue un ob/eto den mo"imiento: 2 meses

• Mo"imiento de pinza: 7 meses

•Personal social

• 5ndica deseos sin llorar: &' meses• +e des"iste solo: # a*os

• Control esfinteriano: # a*os

e. Eábitos, comportamiento y reacción emocional

• No se muerde las u*as

• ue0a partido por 2'min, tres d1as a la semana.

• Mira tele"isión todos los d1as por # !oras y usa la computadora por

2'min

f. Alimentación-esayuno: una taza de t8 o a"ena más un pan

Almuerzo: arroz, pescado frito, lec!u0a y /ue0o de cebadaCena: una taza de t8.

0. 5nmunizaciones

a madre manifiesta 6ue su !i/o recibió todas sus "acunas a su edad.

;. Patoló0icos

• No presento enfermedades infecto conta0iosas

• Fue !ospitalizado # "eces: !ace &' a*os en el Eospital ;el8n deru/illo por crisis asmática y !ace ( a*os por el mismo cuadro en

Eospital ;el8n de ru/illo

Re-i"ión %e "i"tema"• No presento diarrea ni "ómitos

• No presento edema


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• No presento cefalea

• Presencia de zonas !iperpi0mentadas, de diámetro de & mm ubicadas en re0ión

del cuello

• @besidad

. Hi"toria familiar

a. PadresPadre de (& a*os y madre de 24 a*os, ambos con buen estado de salud

b. Eermanosres !ermanos de &4, 4 y un a*o. )l menor de sus !ermanos, tiene un soplo

cardio"ascular, el cual a?n se encuentra en e"aluación.

c. )nfermedades familiares y !ereditarias

Madre refiere, 6ue por parte del padre del ni*o, tiene familiares 6ue son

diab8ticos.

d. oicoman1as: Nin0?n miembro de la familia tiene !ábitos de consumo de alco!ol, tabaco,

coca

e. Personalidad de los padres

Padre y Madre se muestra colaboradora con el interro0atorio.

/. Hi"toria "ocial 0 económica)

)l padre tiene educación secundaria completa, traba/a como alba*il. +u madre

es ama de casa. iene un in0reso mensual de 7'' a 3'' soles y manifiesta 6ue

no cubre todas las necesidades de su familia. a "i"ienda cuenta con todos

los ser"icios básicos: a0ua, luz y desa0e. )s un solo piso, el piso de los

cuartos es pulido, y de la sala es contrapiso. iene de mascota un perro.

. Eamen Cl!nico

1. Si(no" -itale"emperatura: 24 =C

Frecuencia cardiaca: &&( latidos%minFrecuencia respiratoria: ## cilos%min

Presión arterial: &2'%3' en brazo derec!o, semisentado.

2. Somatometr!aPeso: 42.7''B0


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alla: &.73cm

5MC: 2'.#: #.2

Percentil: $.$

. Eamen 3eneralAparenta mal estado de salud, aparenta mal estado de nutrición y aparenta buen estado !idratación. Hentilando espontáneamente mediante mascara

de "enturi. H1a perif8rica permeable en mano iz6uierda

$. Eamen re(ional 0 #or "i"tema

a. 4iel 0 aneo"Color: moreno, lesión !iperpi0mentada de aproimadamente 3&cm a

ni"el de cuello. Piel normot8rmica, de tetura lisa y elasticidad

conser"ada.

b. Te5i%o cel'lar "'+c't6neoAumentada. No presencia de edema.

c. Ca+e7a&. Cráneo

Normoc8falo, dolicocefalia, ausencia de dolor a la palpación, de

tumoraciones y de lesiones.

2. Cabello

Color ne0ro. No si0no de la bandera. ;rilloso.3. Cara

+im8trica con mo"imientos faciales conser"ados. Ce/as sim8tricas.

Ausencia de aleteo nasal. abi6ue no des"iado. Pabellones

auriculares con adecuada implantación y sin presencia de lesiones.

%. C'ello+im8trico, mo"imiento sin restricciones. Cil1ndrico. Ausencia de

tumoraciones.

e. Tóraira/es supracla"iculares

&. Aparato respiratorio5nspección:


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#. Aparato cardio"ascular

a. Pulso radial: &&(

b.


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&. +eo masculino#. )dad a*os

2. -ia0nóstico de asma bron6uial !ace &' a*os con tratamiento irre0ular

(. os seca

7.


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#. Azitromicina2. Medidas de !i0iene diet8ticos

Aumento de acti"idad f1sica

E-ol'ción

Problema de salud: Crisis asmática persistente

Fec!a: #'%'2%#'&3> Eora: 3:'' pm

=S> Paciente refiere me/or1a, disminución en la frecuencia de tos, disminución de

rinorrea y ausencia de dificultad respiratoria. No presento sensación de alza

t8rmica.=O> S?: : 24=C FC: &' F ue0o de dos d1as de !ospitalización, paciente presenta me/or1a lo cual

indica una adecuada respuesta al tratamiento administrado.=4>@rientación y conse/er1a a madre con respecto a si0nos de alarma y factores

desencadenantes. Nebulización con +albutamol '.7J #' 0otas

Eidrocortisona #7'm0 )H


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E-ol'ciónProblema de salud: Neumon1a at1pica

Fec!a: #'%'2%#'&3> Eora: 3:'' pm

=S> Paciente refiere me/or1a, sin sensación de alza t8rmica ni dificultad

respiratoria

=O> S?: : 24=C FC: &' F ue0o de dos d1as de !ospitalización paciente !a presentado me/or1a en sus

s1ntomas y no !a presentado picos febriles, respondiendo fa"orablemente

antibioticoterapia

=4>+e0uir con tratamiento !asta completar los tres d1asAzitromicina 7''m0 H@ cada #( !oras

;ia(nó"tico" Finale"

1. Cri"i" a"m6tica mo%era%a


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2. Ne'mon!a at!#ica. O+e"i%a% n'tricional

E#icri"i"

Paciente masculino, de a*os de edad, dia0nosticado de asma bron6uial

!ace &' a*os, es !ospitalizado con el dia0nostico de crisis asmática

moderada, neumon1a at1pica Kpor cl1nica su0esti"a y !allaz0os radioló0icosL

y obesidad K5MC: 2'.#L. +E y ( normales, radio0raf1a de tóra indica

aumento de la trama instersticial. Actualmente dos d1as !ospitalizado,

paciente !a me/orado, no !a presentado picos febriles y ya no presenta

dificultad respiratoria. -eberá completar tratamiento antibiótico para ser

dado de alta.

Pronóstico reser"ado, por no tener las medidas !i0i8nicas diet8ticas

adecuadas, por lle"ar una "ida sedentaria.

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