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1Historia de laenfermeríapsiquiátricaCarmen González Canalejo

1.1. Introducción1.2. Contextualización de la locura en el

mundo antiguo y la Edad Media:mitos, remedios y marginalidad

1.3. Los establecimientos manicomialesde la Edad Media

1.4. La introducción de la psicología y lapsiquiatría en el Renacimiento

1.5. Reformas, cuidados y cuidadores enla época contemporánea1.5.1. Higienismo y salud mental:

una nueva forma de cuidar1.5.1. Educación y funciones de los

enfermeros y enfermeraspsiquiátricos: el siglo XX

1.6. Bibliografía

1HISTORIA DE LA ENFERMERÍA PSIQUIÁTRICA •

Objetivos

• Comprender de forma explicativa losacontecimientos históricos que han in-fluido en el desarrollo de los cuidadosde salud mental.

• Analizar críticamente los factores políti-cos, culturales y religiosos característi-

cos de cada tiempo que han determi-nado la visión de los enfermos y la en-fermedad mental.

• Identificar a los cuidadores y cuidado-ras, así como los espacios donde se hanllevado a cabo los cuidados.

2 • HISTORIA DE LA ENFERMERÍA PSIQUIÁTRICA

1.1. Introducción

Evidencia: Visita al Manicomio. El Practicante Almeriense 1920;

Hemeroteca de la DiputaciónProvincial de Almería.

En España como en el resto del mundooccidental, el papel de los cuidados y cui-dadores de los enfermos mentales ha sidomuy poco visible hasta el último cuarto delsiglo XIX. En esta época se inicia el procesosecularizador de la asistencia y el despe-gue de la psiquiatría. Ello no significa queesta forma de asistencia no se llevara acabo en épocas anteriores. Las primeraspistas documentales a este respecto seretrotraen a la época bajomedieval (siglosXIV y XV), donde existen referencias a esta-blecimientos donde se asistían a los que lacultura de aquella época denominó“locos”. Para que los cuidados dedicados alos pacientes con alteraciones mentalesfueran reconocidos como una prácticaespecializada, aún faltaba mucho caminopor recorrer.

A propósito del estudio de la historia dela enfermería psiquiátrica encontramos dosclases de problemas historiográficos queahondan sus raíces en la escasez de fuentessecundarias. En primer lugar, no abundauna investigación de la historia de la enfer-mería psiquiátrica con criterio metodológi-co sobre el tema. Tal y como indica OttoMarx refiriéndose a los que se han ocupadode la historia de la psiquiatría en general,“Los psiquiatras que hagan historia debenmanejar los modelos historiográficos vigen-tes”, algo que también podría hacerseextensivo a los que han abordado el estudiohistórico de la enfermería. En segundo lugar,debemos continuar con el dato objetivo dela escasez de estudios desde el abordaje dela historia social, no desarrollada en Espa-ña hasta finales de los años setenta.

Dentro de los repertorios bibliográficosy bases de datos existe un importante acer-vo documental que ha dado lugar a la His-toria de la Psiquiatría como una especiali-dad dentro del propio campo de Historiade la Medicina. En contraposición, laspublicaciones historiográficas sobre laenfermería psiquiátrica, son todavía esca-sas. Qué duda cabe que los avatares delpropio devenir histórico de la cienciaenfermera han puesto freno durantemucho tiempo al desarrollo de la investi-gación en general y en el ámbito históricoen particular. No obstante, en la últimadécada se ha experimentado un inusitado

“Era de noche cuando salí de esta man-sión de tristeza. Me despedí de hermanasy enfermeros y durante el trayecto delpatio a la verja de entrada medité lo quees la vida, monté en el carruaje y partípara la urbe populosa de los que la socie-dad llama cuerdos”.

auge historiográfico. Pero independiente-mente de que el historiador o historiadoraactual sea médico o enfermero, se haencontrado con el problema de las fuen-tes, íntimamente relacionado con la dis-persión, falta de catalogación documental,recuperación y análisis de las mismas.

Nos encontramos así ante un proceso deconstrucción historiográfica con una pri-mera cuestión repetidamente debatida a lahora de plantearse, en términos generales,la investigación histórica de la identidadenfermera: qué papel desarrolló la enfer-mería en los Establecimientos manicomia-les y dispensarios, cómo ha sido la asis-tencia de los cuidados de enfermeríapsiquiátrica en España y qué factores haninfluido en su desarrollo. Los pormenoresde la formación especializada de los pri-meros enfermeros y enfermeras y las razo-nes de reformar la asistencia psiquiátricapara adecuarla a las nuevas necesidadessociales, son el objeto de este estudio queanaliza los fenómenos de este proceso.

En el abordaje se realiza, en primer lugar,un balance que contempla desde las socie-dades del mundo antiguo hasta el siglo XVIII.A continuación, hemos puesto el acento enanalizar los prolegómenos que llevaron, enel siglo XIX, al inicio de lo que sería la refor-ma asistencial de los enfermos mentales y,la aparición en el siglo XX de la especializa-ción de la enfermería. A este respecto, laexplicación del movimiento higienista, elregeneracionismo como corriente codifica-dora de salubridad mental, los mitos sobrela criminalidad y su vinculación con lademencia, así como las ideas religiosas querelacionaron la enfermedad mental con laposesión y el oscurantismo son variables

que se entrecruzan y que analizaremos a lolargo de estas páginas.

Por otra parte, es necesario contextualizarlos acontecimientos y la relación entre lossujetos sociales que han llevado a cabo loscuidados a los enfermos mentales a lo largodel tiempo, sin olvidar los espacios intra yextramanicomiales. Cabe recordar, en estecontexto, el saber empírico acumulado trassiglos de experiencia a la hora de ser lasenfermeras y enfermeros considerados cien-tíficamente preparados por los poderespúblicos para ser protagonistas de las refor-mas psiquiátricas acometidas en la Europade aquella época. Es evidente que la obra deClérambault, maestro de enfermería en laFrancia de 1872 no sería la misma si nohubiera estado al frente de la Escuela Espe-cial de Enfermería de París o que una déca-da más tarde, Linda Richards, reconocidacomo la primera enfermera psiquiátrica enEE.UU., organizara la educación de lasenfermeras en su país para cuidar a los enfer-mos mentales. Nada de ello hubiera sidoposible sin que la “Enfermera Moderna” deprincipios del siglo XX no hubiera asumidolos retos de una nueva clase sanitaria emer-gente en cuya formación estaba implícitoaplicar los preceptos del movimiento higié-nico a la salud mental de la ciudadanía.

Desde este planteamiento, y a través defuentes primarias y aportaciones previas pro-porcionamos, una visión global de la histo-ria de la enfermería psiquiátrica partiendo dela base de que, la manicomialización de la“locura”, marca el inicio de la misma. Lalocura, como dice Marietán “fue un hijo noquerido, despreciado, descalificado y margi-nado de los círculos donde la clínica médi-ca tradicional reinaba victoriosamente”.


1.2. Contextualización de la locura en el mundo antiguo y la EdadMedia: mitos, remedios y marginalidad

En la historia de las sociedades pre-esta-tales y culturas del mundo antiguo no exis-

te una clara línea de separación entre loque conocemos como medicina y enfer-

mería hasta la época clásica en la que seoriginó la escuela hipocrática griega (sigloV a.C.) que dio origen a la medicina comorama del saber y como profesión médica.Mientras tanto, los cuidados eran realiza-dos por esclavos de ambos sexos en elámbito doméstico. Se confirma desde losalbores de la civilización, en las antiguasMesopotamia, Egipto, India y China laexistencia de prácticas sanadoras cuyoenfoque estaba íntimamente ligado a unavisión dual de la enfermedad. Según estavisión, las enfermedades tenían dos oríge-nes posibles. Uno, natural, cuyo enfoqueera racional y tangible. El diagnóstico deri-vaba de la observación directa de la causa-efecto y cuyo tratamiento era reparador.Los personajes especializados en la sana-ción eran expertos en el reconocimientode los síntomas, así como de los remediosnaturales para atajarlos. Lo quirúrgico y lotraumatológico quedaba en manos de losposeedores de los conocimientos técnicos,acumulado por el saber empírico a lo lar-go de los siglos. El otro tipo de enfermeda-des se contemplaba bajo un prisma sobre-natural cuya interpretación estaba dentrode la esfera mágico-religiosa. Ante lainexistencia de una explicación racionalpara ciertas conductas comportamentalesy sufrimientos emocionales, se pensabaque el origen de estas pautas era sobrena-tural y que las enfermedades mentales seproducían por un castigo de los dioses,como consecuencia de que el enfermohabía transgredido las leyes divinas o por-que un espíritu invadía su cuerpo. El trata-miento consistía en ritos, ceremonias reli-giosas, sacrificios y exorcismos querealizaban personajes simbólicos como loscuranderos y curanderas o los sacerdotes.

Son frecuentes las referencias en la his-toriografía del mundo antiguo a la vincu-lación de la enfermedad mental con losobrenatural, aunque en Egipto alcanzóuna dimensión más amplia combinandoambas fórmulas de tratamiento: la natural yla sobrenatural. La técnica de la disección

y el embalsamamiento a los difuntos hizoposible que los sanadores egipcios fueranconocedores de la anatomía y fisiologíacerebral, haciendo al cerebro responsablede lo que en el Papiro de Smith se descri-be como “funciones mentales” (XVIII dinas-tía, hacia el año 1550 a.C.). Para las alte-raciones de dichas funciones se describenrecomendaciones como el ocio, la danza,la pintura o la música. Estas fórmulas deterapia fueron asimiladas por los griegoscon quienes se produjo el descenso de lalocura a lo humano.

Hipócrates y, anteriormente, Alcmeónde Crotona pensaban que lo mental serelacionaba con el cerebro elaborando lateoría del desequilibrio: la desarmonía erala causa de la enfermedad mental. En eltratado hipocrático se sostiene que la alte-ración de los “humores”, en especial labilis negra (melania chole, de ahí melan-colía) y el desequilibrio en el estilo de vidaconducían a las enfermedades del cuerpoy la mente. El estilo de vida viene recogi-do por el término “diatia” comprendía dosámbitos: uno era el de la alimentación y,el otro, englobaba lo que hoy día en enfer-mería entendemos como actividades de lavida diaria. Este último sentido de la diatia,la capacidad para llevar a cabo las activi-dades de la vida diaria, se entendía comolas pautas necesarias para la salubridadfísica y mental. Consistía en un régimen devida que respondía a la necesidad de dor-mir ocho horas, otras ocho para trabajar y,las ocho horas restantes, para dedicarlasal ocio, el descanso y las relaciones. Laalteración de alguna de estas pautas con-duciría al desequilibrio, es decir, la enfer-medad física y/o mental. A la diatia se lededicaba una atención preferente no sóloen el marco de los recursos terapéuticos,sino preventivo para los sanos. Antes deinstalar un tratamiento medicamentoso, elterapeuta griego observaba qué parte deestos tres componentes se había alterado.Su atención se centraba entonces en estoselementos más que en la administración


de medicamentos, al ser dichos elementosmás accesibles, previsibles y sencillos detratar. Trabajaban, por ejemplo, la recupe-ración del sueño, el descanso y su relacióncon la actividad física, antes que aconse-jar al enfermo cambiar de ciudad o de trabajo. De manera que el sentido de ladiatia era más amplio que la mera alimen-tación ya que regulaba el conjunto de loshábitos del cuerpo y el alma hu manos.

Por otra parte, los romanos, siguiendolos preceptos griegos respecto a la locura ysu tratamiento, realizaron un aporte funda-mental a la legislación sobre los enfermosmentales. En su “Código Civil” establecie-ron los derechos de éstos considerando lalocura como un eximente para determina-dos delitos. Celso (siglo I d.C.), fue uno delos médicos romanos que han pasado a lahistoria por sus aportaciones a la cirugía.Sin embargo, describía en uno de los ocho

tomos de su enciclopedia varias observa-ciones acerca de las costumbres relaciona-das con la salud mental. Sorano de Éfeso(siglo II d.C.) referenciado por Hugo Marie-tán insistía en un trato mucho más huma-nitario en las internaciones y defendía que“la habitación debe estar en silencio abso-luto, no debe estar adornada con pinturasni iluminadas con ventanas bajas; debehallarse en planta baja antes que en pisossuperiores, porque las víctimas de maníacon frecuencia saltan por las ventanas”. Asípues, nuestra hipótesis, dada la trayectoriade los cuidados a lo largo de esta época, elcuidado de los enfermos mentales se lle-vaba con toda probabilidad en los espaciosde la vida cotidiana y de la domesticidad,en el ámbito de lo cotidiano, de lo privado,que a la vez se hacía público al entender-se como algo que debía calar en la culturade la ciudadanía.


1.3. Los establecimientos manicomiales de la Edad Media

Para la mayoría de los historiadores, lacaída del Imperio romano de Occidente enlos años finales del siglo IV d.C. es la fechaque marca el inicio de la Edad Media. Des-de el comienzo de esta etapa hasta los pri-meros años del siglo XX, la asistencia sani-taria en general y, los cuidados deenfermería en particular, no se puedencomprender sin la analizar la influencia dela Iglesia católica, cuyos líderes, organiza-ron la asistencia a los enfermos y concen-traron en sus manos el poder político, eco-nómico y social en una Institución, laBeneficencia, cada vez más rígida y jerar-quizada, que prevaleció a lo largo de quin-ce siglos.

La Edad Media es la época donde serecogen las primeras referencias en Espa-ña a los hospitales para “locos”. La vincu-lación de las órdenes religiosas con la asis-tencia a enfermos mentales es conocida y

tratada por los manuales de historia de laenfermería no sólo en España sino en todoslos países del entorno europeo. Domín-guez Alcón, Mª Elena Pileño y AmparoNogales recogen la información de quedisponemos en este periodo sobre lasinfluencias de religiosos y religiosas al cui-dado de los enfermos, pero los datos sobrelos cuidados psiquiátricos en esta épocahan pasado de puntillas al dispersarse concongregaciones asistenciales que han teni-do a su cargo a peregrinos enfermos, lepro-sos, sifilíticos o tuberculosos. De todas lasfundaciones hospitalarias que fueron crea-das durante la Edad Media citadas por dis-tintos autores, constan varios centros quefuncionaron como albergue para locos. Elprimero de ellos del que tenemos constan-cia es el Hospital de la Seu (Hospital Vell),en Gerona, fundado en el año 1362. Éstecontaba con dos sirvientes y un adminis-

trador eclesiástico, y además de un pabe-llón para este tipo de pacientes, existíanotros pabellones donde se acogía a pere-grinos y expósitos. Siguiendo el orden cro-nológico, se creó un segundo Hospital,denominado “de los Inocentes”, que alber-gaba sólo a pacientes con enfermedadesmentales. Creado en el año 1409, este hos-pital contaba con 5 camas y 60 celdasdonde se recluían a los pacientes en régi-men manicomial. El personal laico estabaformado por un mayordomo, un hospitale-ro, sirvientas (en número sin determinar) yun médico. Un tercer manicomio se loca-liza en Sevilla. Fundado en 1436, acogía anumerosos enfermos dada la encrucijadageográfica y comercial que esta ciudadofrecía con Portugal, el norte de África yCanarias. Unos años más tarde, durante elreinado de los Reyes Católicos, se funda-ron dos hospitales de inocentes y locos:uno en Barcelona y otro en Toledo, que,como era habitual, estuvieron bajo elpatrocinio de la Iglesia. En Córdoba, en1473, se creó otro Establecimiento paraatender a enfermos y locos que, igualmen-te contaba con un administrador, un facul-tativo y varios sirvientes laicos. A lo largodel siglo XV y comienzos del XVI se fueroncreando en España otros centros manico-miales de fundación regia, aunque lo fre-cuente era que los reyes otorgaran lospoderes administrativos a la Iglesia motivopor el que siempre eran dirigidos y admi-nistrados por esta Institución. Otros centroscon similares características fueron crea-dos en Zaragoza, en la ampliación del anti-guo hospital de nuestra Señora de Gracia,en Valladolid y en Baleares.

Los establecimientos mancomiales delmedievo mantienen los rasgos característi-cos del resto de los hospitales de aquellaépoca. Podían estar enclavados en el mun-do rural como simples dependencias de losmonasterios o en las zonas urbanas. Losprimeros, eran de tamaño pequeño conescaso número de camas y, los urbanos,más amplios y con mayor número de

recursos. Tanto en uno como en otro casose aportaban cuidados básicos donde pre-dominaban los preceptos del descanso, elsueño y las terapias de trabajo en la gran-ja, jardín, confección de tejidos o tareasdomésticas. Todo ello envuelto en un mun-do doblemente marginal: la pobreza y lalocura, variables que siempre iban indiso-lublemente unidas. La cristalización deestos centros suponía la conceptualizaciónde concebir social y moralmente la locuradonde a los “furiosos”, a menudo se lesazotaba, se les colocaba grilletes o incluso,se les recluía en pequeños espacios o cel-das de forma permanente.

Pero el tratamiento del “loco” en aque-lla época, no se circunscribía únicamentea los establecimientos hospitalarios mani-comiales. En la amplia gama que podíanvariar desde la comprensión y ayuda hacialos enfermos pasando por las posturas dela reclusión y aislamiento social, existíanotras fórmulas culturalmente instituciona-lizadas de tratar la locura como la brujeríay la sanación. Los mitos sobre los demo-nios como inquilinos de las mentessupuestamente débiles, estaban profunda-mente arraigados en la mentalidad social.Mitos que en muchas ocasiones los padresde la Iglesia lanzaban desde los púlpitosalimentando la idea alienista de pensarque los enfermos mentales eran los propiosdemonios alojados en los cuerpos de losque habían transgredido las normas de lamoralidad. Por otra parte, el desconoci-miento científico de enfermedades comola epilepsia provocó que médicos, vecinosy los propios integrantes de la Iglesia, dic-taminaran que la persona que padecía estaenfermedad estaba endemoniado, poseído,pasando inmediatamente este tema a sertrabajo de la Inquisición.

Tal y como señala Xavier Serrano, laInquisición era el órgano de la Iglesia crea-do específicamente para tratar la problemá-tica de los poseídos. A medida que fueronpasando los años, el índice de los etiqueta-dos como “endemoniados” creció de mane-


ra alarmante, pues la Iglesia vio en ellos unafórmula válida para el control moral de lasociedad. En este sentido, las mujeres se lle-varon la peor parte. Las catalogadas comobrujas fueron sistemáticamente torturadas yasfixiadas en la hoguera.

En un mosaico de culturas como la exis-tente en aquella época, se debe mencionarla contribución árabe hacia el enfermomental. Los árabes tradujeron numerosostextos griegos creando escuelas médicasflorecientes como la de Avicena, médico yfilósofo que vivió en Zaragoza y Almeríaen el siglo X. Fundaron algunos asilos don-de las escasas referencias describen la exis-tencia de ambientes relajados, y un régi-

men terapéutico que incluía dietas espe-ciales, baños, fármacos, música, salas delectura y jardines donde los enfermos men-tales gozaban de espacios abiertos y huma-nizados.

En resumen, la visión del origen sobre-natural de la locura asociada al mito delpecado y las prácticas exorcistas a lo largode los diez siglos que prevaleció en la cul-tura de la Edad Media, no era nada nuevo.Esta idea había permanecido como un hiloconductor desde las civilizaciones másremotas a lo largo de los siglos con el agra-vante de que la Iglesia y la ciencia médicaacentuaron la exclusión, la reclusión ymarginalidad de los dementes.


1.4. La introducción de la psicología y la psiquiatría en elRenacimiento

La Inquisición continuó siendo duranteel Renacimiento una terrible máquina decontrol y exterminio de gran parte de losenfermos mentales. Como característicaprincipal, señalar que el número de insti-tuciones manicomiales fueron cada vez enaumento, no sólo en España, sino a loancho del mundo cristiano e, incluso, sefueron extendiendo por el Nuevo Mundo.En una Europa de regímenes absolutistasdonde la población se diezmó por las epi-demias, la pobreza y la hambruna, lasenfermedades mentales proliferaron. Perohubo factores como el interés por lashumanidades y el impulso de la cienciamédica que favorecieron el progreso en eldiagnóstico y tratamiento de las mismas.También cabe recordar el descubrimientode la imprenta, decisivo para la divulga-ción de tratados y manuales dedicados a laaplicación de criterios metodológicos.Todo ello permitió que los trastornos men-tales se fueran perfilando, surgiendo algu-nas clasificaciones.

A finales del siglo XVI el filósofo alemánGockel acuñó el término “psicología”. A

partir de entonces se escribieron los pri-meros textos modernos que subrayaban laestrecha relación cuerpo-mente. Ya en elsiglo XVII, el médico suizo Platter realizó laque se considera la primera clasificaciónde trastornos mentales, introduciendo en lapráctica médica la psiquiatría como ámbi-to de actuación. En su obra, Platter subra-yaba que sólo el médico era competentepara juzgar y tratar un conjunto de enfer-medades mentales que englobaba la locu-ra. La psicología y la psiquiatría ya se ha -bían gestado, sin embargo, las basesmetodológicas y el enfoque del diagnósti-co y tratamiento eran contemplados dediferente forma. Mientras la psicologíanacía de los criterios filosóficos humanistasque ahondaban su raíz en el comporta-miento humano, la psiquiatría, adscribía elorigen de la enfermedad mental a las natu-ralezas orgánica-psicótica y al ordendemoniaco. Al contemplar este último ele-mento, la ciencia médica reforzó la ideacatólica del demonio como factor etiológi-co de la locura. Así pues, tal y como seña-la Ventosa Esquinaldo, los avances cientí-

ficos del Renacimiento fueron consecuen-cias lógicas de la acción liberadora delhumanismo.

A los primeros planteamientos de lapsicología y la psiquiatría le siguieron, enel siglo XVIII, una serie de reformas legalesen Francia, Alemania e Italia que tuvieronrepercusión en otros países del entorno.Tras el triunfo de la Revolución francesade 1789 se llevó a cabo una primerareforma que mejoraba sustancialmente eltratamiento institucional de los “enajena-dos”. En 1810 hubo una renovaciónamplia en el Código penal, impregnadode las ideas de la ilustración y de sus valo-res republicanos. La reforma legal erataxativa: “no se encontraba crimen nidelito si el acusado se encontraba en esta-do de demencia en el momento de laacción”. El viejo concepto de locura esta-ba siendo sustituido por el de “demencia”siendo contemplado éste término desdeuna perspectiva más allá de la orgánica:la moral. No es de extrañar pues, que lospadres de la psiquiatría moderna comoPinel o Chiarugi abogaran por la elimina-ción de los antiguos métodos de restric-ción, aplicación de la fuerza física, aisla-miento y otros castigos empleados hastaentonces con los pacientes.

Las primeras referencias estatutariasexplícitas del cuidado de los locos en Espa-ña, se localizan en las Constituciones delHospital Real de Granada, en el año 1526y las sucesivas reimpresiones de las mis-mas, hasta finales del siglo XVII. En dichasnormativas aparece la figura del “loquero”y del cuidado que éstos debían practicar alos “locos inocentes”. Sus funciones abar-

caban desde el lavado a los enfermos, laadministración de las previsiones de aguay la vigilancia de la alimentación, ademásde los peligros que comportaba para estosel mundo exterior. El loquero debía evitarlos peligros de lesión de los enfermos,extremar la higiene que tanto abandona-ban, procurarle entretenimiento, hasta ins-truirlos en algún oficio adecuado a sucapacidad. Aún en esta época, la organi-zación de la asistencia socio-sanitaria laprotagonizaba la Iglesia. Desde mediadosdel siglo XVI hasta el XVIII se fundaron variascongregaciones que, aunque fueron crea-das por filántropos y gente humanitaria,estaban bajo la consigna caritativo-cristia-na. Este es el caso de las congregacionesde la Conferencia de San Vicente de Paúl,compuesta por un núcleo de mujeresconocidas popularmente como “Hijas dela Caridad” y, la creada por los seguidoresde Juan Ciudad, beatificado como San Juande Dios. Ambas congregaciones son, elejemplo más enigmático de la continuidadde los cuidados a los enfermos pobres,aunque muchas células de estas congrega-ciones se dedicaron al amparo y cuidadode los enfermos dementes.

En la primera mitad del siglo XIX, toda-vía el cuidado formaba parte de la esferaeclesiástica. Sin embargo, el saber acumu-lado tras décadas de cuidado a los enfer-mos mentales, había ido dando paso a unaasistencia más comprendedora y humanaque llevaba a la sociedad a aceptarlos,cada vez más. Se habían puesto los prime-ros cimientos de una asistencia que se fuetransformando progresivamente en unaasistencia especializada.


1.5. Reformas, cuidados y cuidadores en la época contemporánea

La Ley de Sanidad publicada en el RealDecreto de 1855 y la Desamortización deMadoz, favorecieron el proceso seculari-zador de la asistencia. A partir de entonces

era el Estado liberal y no la Iglesia quiendebía hacerse cargo de los enfermos. Des-de esta fecha y, durante la década poste-rior, se crearon varios centros para

“dementes” en la geografía nacional. El pri-mero de ellos, La Casa de Dementes deSanta Isabel, fue fundado en Leganés(Madrid), con más de 50 plazas. La anemiaeconómica en que la Iglesia dejó a los esta-blecimientos benéficos provinciales ymunicipales cuando estos fueron transferi-dos al Estado, fue la característica princi-pal que se mantuvo durante la segundamitad del siglo XIX y primer tercio del XX.No es de extrañar pues, que los miembrosde las corporaciones provinciales hiciesenpactos con los representantes de la Iglesiapara que las Hijas de la Caridad continua-ran organizando el grueso de la asistencia.

Mientras que laicos y religiosas se encar-gaban de los cuidados, se abogaba por laorganización de cursos especializadospara instruirlos en las nuevas normas asis-tenciales donde, la reforma higiénico-men-tal era necesaria. La mítica figura delloquero, del carcelero-enfermero que Dickens y Pérez Galdós magistralmentehabían retratado en la literatura de aquelentonces, había que dejarla atrás. Era nece-saria una “regeneración” de la asistenciadonde la idea de la higiene mental en sumás amplio sentido impregnaba la menta-lidad de los médicos de la nueva escuela.

1.5.1. Higienismo y salud mental: unanueva forma de cuidar

La reforma psiquiátrica en España no sepuede comprender sin la idea de regene-ración de finales del siglo XIX y primerosdel XX. La premisa del regeneracionismoespañol estuvo marcada desde sus oríge-nes por la trilogía higiene, salud y educa-ción. Dicha premisa tenía como contra-partida contrarrestar los estigmas de la“incurabilidad” que intentaba demostrar lateoría B. A. Morel, difundida a mediadosdel siglo XIX. Morel fue un psiquiatra fran-cés quien para la elaboración de su teoríaalienista partió de la idea de la degenera-ción. Defendía que los déficits físico y psí-

quico aparecían como consecuencia deuna degradación de la especie humana, acausa del “pecado original”. Esta teoríacontextualizada dentro del pensamientoteocrático, identificaba la causa de ladegradación como un producto de la desviación de un hipotético hombre idealcrea do por Dios.

Afortunadamente, la tardía recepción deesta teoría en España amortiguó notable-mente sus efectos. Los médicos españolesque se influyeron por el alienismo –loseugenistas o alienistas–, fueron muy pocos.De acuerdo con Ricardo Campos fue en elámbito médico-legal de los años ochentadel siglo XIX donde este discurso se utilizópara realizar algunos peritajes y poderdemostrar así el frágil estado mental dealgunos encausados. Estas ideas constitu-yeron estigmas físicos y psíquicos al refe-rirse a los “niños degenerados” a quienesse les había marginado calificándolos habi-tualmente de vagos, golfos, anormales,inadaptados e, incluso, criminales. Laestigmatización social de los niños condéficit a los que se culpabilizaba de su“inadaptabilidad” social, fue objeto dereforma por parte de la medicina mentalespañola, cuyo debate ya estaba presenteen España a finales del siglo XIX. Los peda-gogos desarrollaron un papel muy impor-tante al reunirse con los médicos paraaunar hábilmente actividades educadorasy preventivas en torno a la infancia, ori-llando el enfoque determinista de los con-ceptos morelianos.

En este contexto, el planteamiento de“la nueva higiene” ya se había debatido enla comunidad científica de Francia e Italiaen las últimas décadas del siglo XIX. Dichomovimiento higienista tuvo una marcadainfluencia en España, pero con acentodiverso. En España fue el catalán PedroFelipe Monlau el maestro reconocido de laHigiene Social quien incluyó esta materiacomo parte obligatoria del estudio de lamedicina y la enfermería. La asignatura deHigiene incluía una visión del estado men-


tal que se fundamentó a través de la reco-pilación de numerosos textos franceses,principalmente de Le Play, y se comenzó aimpartir en la Academia de Medicina yCirugía de Barcelona. Monlau advertía enaquella época de los graves peligros quepodría correr la civilización moderna, si elprogreso económico no iba aparejado auna conducta colectiva donde, el Estado,debía reconocer la asistencia al desprote-gido. Declaraba su apoyo a la doctrinakrausista como un pilar básico del que par-tía la teoría social de los reformadoresespañoles regeneracionistas para combatirel alcoholismo, la marginalidad social y laenfermedad mental.

1.5.2. Educación y funciones de losenfermeros y enfermeraspsiquiátricos: el siglo XX

El marco de la visión de una sociedadenferma y la higiene como prevención dela enfermedad mental dio lugar al debatesobre la necesidad de instruir a los enfer-meros para este ámbito de actuación. Estedebate ya había tenido lugar en otros paísesdel entorno como Alemania, Francia e Ita-lia. Concretamente, en Roma, son numero-sas las referencias de Tamborini, director dela revista de L’Igiene Sociale, desde dondeinstaba al Estado a afrontar las reformassanitarias para mejorar la asistencia de lospobres de los manicomios. El manual Gui-da dell`infiermere dei malati di mente nellacasa nel Manicomio, escrito por Scabia en1901 es un documento clave que refleja lainfluencia del discurso higienista en la edu-cación de las nuevas enfermeras.

El empuje de la reforma social propicia-do por liberales demócratas, socialistas yrepublicanos españoles durante las prime-ras décadas del siglo XX, propiciaron el pro-ceso reformista en el campo de la saludmental. En 1927, había nacido oficialmen-te la Liga Española de Higiene Mental,cuando ya se había regulado en el seno de

una Comisión especial, el estudio de lareforma de la enseñanza psiquiátrica. Enestas fechas la Asociación Española de neu-ropsiquiatría había celebrado en Barcelonasu primer congreso, donde se proyectó dis-poner de dispensarios con dispositivos deintervención ambulatoria instando algobierno a que favoreciera la formación detécnicos internos y enfermeras especializa-das. Se confirma una clara influenciaextranjera a la que anteriormente hemoshecho alusión. Herrera señala la influenciade Morgenthaler y Forel en la formación delos enfermeros españoles a través de la obraManual del Enfermero para pacientes ner-viosos y mentales, traducida al castellano ypublicada en España, en el año 1936. Tam-bién Ventosa Esquinaldo hace referencia acuatro manuales que fueron publicados enEspaña durante los años treinta, con objeti-vos didácticos y contenidos similares a loseditados en los países citados del entorno.

Si la etapa política de la Restauraciónespañola tuvo como protagonista los dis-cursos de la higiene mental y el debatesecularizador de la asistencia, la SegundaRepública es el periodo político donde sellevó a cabo mayor número de reformas. Alos tres meses de iniciarse este periodo, enel verano de 1931, el gobierno aprobó unDecreto para la reforma de los manicomiosy la transformación de la asistencia psiquiá-trica. Entre noviembre de 1933 y durantetodo el año 1934, se reestructuraron los ser-vicios sanitarios, en general y los psiquiátri-cos, en particular, como nunca antes habíasucedido en la historia de la sanidad espa-ñola. Se crearon dispensarios en toda lageografía nacional para la asistencia ambu-latoria de los enfermos mentales e instala-ron nuevos servicios dentro de los manico-mios, cuya remodelación fue casi total. Seconstruyeron modernos pabellones hidrote-rápicos para relajar a los pacientes, salas depsicoterapia y de psicoanálisis, además deotros servicios higiénicos adicionales.

En mayo de 1932 se creó la figura delenfermero psiquiátrico cuya función prin-


cipal era “estar al cargo del cuidado direc-to del enfermo mental”, siendo éstos unpilar principal de la asistencia psiquiátricaintramanicomial. Por otra parte, muchosfueron los practicantes que obtuvieron eldiploma de enfermeros psiquiátricos aun-que sus funciones siempre fueron técnicas,para asegurar la asistencia médico-quirúr-gica delegada de los médicos que presta-ban asistencia en dichos establecimientos.Con respecto a práctica ejercida por lasenfermeras cabe indicar que, tras muchosaños de conflictividad con los practicantesen el reconocimiento de sus competencias,a finales de 1934 les fueron reconocidas,entre otras, las funciones del cuidado delos enfermos mentales, tanto en los mani-comios como en la visita domiciliaria. Eneste sentido, las enfermeras llevaron a cabouna labor encomiable, que incluía la edu-cación sanitaria popular. Las crónicas deaquella época reflejan el modo en quevaloraban el entorno familiar y social delos enfermos mentales, detectando la rea-gudización de los síntomas, en cuyo casoles acompañaban al dispensario para seratendido por el médico. Advertían a lasfamilias de los prejuicios que llenaban dedesconfianza la relación con los enfermosy la falsa creencia de su incurabilidad, a lavez que les enseñaban a administrar lamedicación; en definitiva, humanizaron laasistencia prestada.

Durante la Guerra Civil española (1936-1939) y la primera etapa franquista losnuevos cuadros psicopatológicos apareci-dos a consecuencia de la guerra y la persecución fue la preocupación de la psi-quiatría donde también se centra la aten-ción de los enfermos mentales. Se crea ronnuevas clínicas de neurosis de guerra creadas por el bando republicano enMadrid y Valencia. Durante los años pos-teriores y hasta la transición a la democra-cia se produjo una mezcla de inamoviblessituaciones donde se imponía una asisten-cia de base Kraepelianiana cuyos esfuer-zos se dirigían principalmente hacia el

campo de la psicopatología centrada en elconfinamiento manicomial, en el sentidomás peyorativo del término. También es elmomento de la irrupción de los psicofár-macos en el arsenal terapéutico. Médicoscomo Oscar Torras, que habían vivido laapertura republicana explicaba y la autar-quía psiquiátrica posterior de la épocafranquista, analizaba en sus obras de divul-gación la necesidad de construir una nue-va identidad asistencial. Evidenciaba eldoblez y cinismo de los psiquiatras alie-nistas, cómplices con los administradoresen la exclusión de los locos, y de su voca-ción de intelectuales orgánicos tratando delegitimar médicamente el custodialismo enla España de los años sesenta. Tal y comoseñala Enrique González, el manicomiodurante la época franquista, era el eje fun-damental de la asistencia pública y refer-ente para el orden social, y fue convertidoen una institución de orden y para elorden. Lo importante era el mando único yla disciplina patriótica del personal facul-tativo, auxiliar y religioso, para controlarpermanentemente al enfermo internado,considerado como un peligroso enemigo,dispuesto siempre a la fuga y tratadomenos como paciente que como objeto dela disciplina y del «merecido castigo”.

Coincidiendo con la etapa democrática,se creó el Ministerio de Sanidad al que sele asignaron competencias para la SaludPública Mental. Los sucesivos gobiernosdemocráticos llevaron a cabo una profun-da reforma sanitaria, necesaria a todasluces. Su eje normativo fue la Ley Generalde Sanidad, promulgada en 1986 quedevolvió a la enfermería española la posi-bilidad de readaptarse a los modelos deayuda terapéutica basada en la visiónholística propuesta en la enfermería de lospaíses del mundo occidental.

En lo que respecta a la Especialidad deEnfermería, en el año 1970 se redactó unproyecto de especialidad de A.T.S. (Ayu-dante Técnico Sanitario) en psiquiatría,que se mantuvo hasta el año 1987; es


decir, se mantuvo durante 17 años. Lasenfermeras y enfermeros que querían cur-sar esta especialidad debían prolongar susestudios a lo largo de dos años. Las con-notaciones de este plan de estudiosseguían un modelo, donde lo que primabaera el acento neuro-biológico y la subordi-nación al médico psiquiatra, más que laperspectiva integral del paciente y el ejeindependiente profesional. En 1987 seaprueba un nuevo decreto ley de especia-lidades de enfermería, que nunca se llegóa desarrollar, salvo para Matronas que pordirectiva europea obligaban al gobiernoespañol a seguir con la especialidad, y has-ta 1998 mediante orden ministerial, laespecialidad de Enfermería de Salud men-tal se vuelve a iniciar. En el año 2005. seavanzó un paso más con la creación denuevas especialidades en enfermería, entrelas que se incluía la otorgada en 1998, estavez con la denominación de “Especialidadde Salud Mental”. A través del R.D. del 22de abril de 2005 se aprobaba, además, laequivalencia para adaptar los primerostítulos a los actuales. Actualmente, desdeel año 2011, el plan de estudios de la Espe-cialidad de Enfermería de Salud Mental havuelto a desarrollarse en dos años de for-mación.

A modo de conclusiones

La asistencia a los enfermos mentales hatenido una evolución paralela a la prácticade los cuidados y el desarrollo profesionalde la enfermería. Realizada desde los tiem-pos más remotos, y se ha ido perfilandocomo una especialidad que no ha tenidouna identidad propia hasta la instalaciónde la Segunda República (1931-1936).

La influencia de la Iglesia en la adminis-tración de los cuidados y la custodia de losenfermos mentales ha estado presente a lolargo de los siglos y ha sido protagonizadapor distintas órdenes religiosas encargadas

de la asistencia. En España, cabe destacarla orden de San Juan de Dios y las Hijas dela Caridad como las encargadas de asistir alos enfermos mentales en los distintos esta-blecimientos manicomiales. A medida queel proceso secularizador se fue consoli-dando, el Estado, a través de la Beneficen-cias provinciales y municipales fue crean-do mayor número de plazas destinadas alos enfermeros laicos para la atención enlos distintos centros.

En las reformas que dieron paso a laespecialización de la enfermería psiquiá-trica en España cabe mencionar la exis -tencia de varios factores. Entre ellos, cabedestacar la influencia de la corriente higie-nista, los primeros manuales publicados enlos países del entorno y los acontecimien-tos políticos que propiciaron un corpuslegislativo que eximía la culpabilidad atri-buida a la conducta de los enfermos men-tales. Por otra parte, los avances de lametodología en el campo de la psicologíay la psiquiatría influyeron decisivamenteen la necesidad de instruir a los enfermerosy enfermeras en una atención especializa-da que puso el acento en la abolición delos castigos a los enfermos y los deseos deeliminar los prejuicios y los mitos quehabían marcado el destino del enfermomental a lo largo de los siglos.

Al hilo de lo planteado, cabe finalmen-te indicar que el progreso de la prácticacuidadora de la enfermería psiquiátrica enEspaña, como en otros procesos socialesen el devenir histórico no ha sido un pro-greso lineal. A los avances iniciales en losaños finiseculares del siglo XIX, les siguie-ron los frenos políticos e intereses de otrosgrupos profesionales dominantes. A esterespecto, las ventajas obtenidas durante elempuje reformista de la Segunda Repúbli-ca, le siguió una larga época de declivedurante la dictadura franquista que, final-mente, fue resuelto en los albores de lademocracia.


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historia de la enfermería psiquiátrica - cerasa.es · 1 historia de la enfermería psiquiátrica...

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