2004LA HISTORIA CLNICA Y PLAN DE ATENCIN INTEGRAL2008

La historia clnica es documento mdico legal donde queda registrada toda la relacin del personal sanitario con la persona, todos los actos y actividades mdico-sanitarias realizados con l y todos los datos relativos a su salud, que se elabora con la finalidad de facilitar su asistencia, desde su nacimiento hasta su muerte.

La historia clnica debe tener un formato unificado, asegurar un orden de los documentos y de ser posible, una unificacin en el tipo de historia a realizar (narrativa, orientada por necesidades de salud y problemas etc.)

Primera pgina:Identificacin del usuario Lista de problemas: crnicos y agudosPlan de Atencin IntegralSegunda pgina:Fecha y N de Historia ClnicaDatos generales Antecedentes: personales, familiares Valoracin Clnica del Adulto Mayor-VACAM: I. Valoracin Funcional: KATZTercera pgina: II. Valoracin Mental: - Estado Cognitivo (Pfeiffer) - Estado Afectivo (Yesavage)III. Valoracin Socio familiar

Cuarta pgina:Cuidados Preventivos

Quinta pgina:

Consulta: DiagnsticoTratamiento

El formato est constituido por:

ADULTO MAYOR

Valoracin socialValoracin FsicaValoracin MentalValoracinFuncionalValoracin Clnica del Adulto Mayor - VACAM

VALORACIN FUNCIONALValoracin de dependencia o no, en las actividades bsicas de la vida diaria

VALORACIN MENTAL: Estado Cognitivo

VALORACIN MENTAL: Estado Afectivo

VALORACIN SOCIO FAMILIAR

VALORACIN FSICA

DIAGNSTICOS Y CATEGORAS

CATEGORAS DEL MAYOR SALUDABLEENFERMOFRGILGERITRICO COMPLEJOObjetivos en la atencin Promocin de la salud yPrevencin de la enfermedad

Atencin Primaria

Asistencial, y preventivo

Atencin Primaria o especializada

Prevencin y atencin

Atencin Primaria oespecializada

Asistencial y rehabilitador

Atencin especializada

CATEGORAS DEL MAYOR SALUDABLEENFERMOFRGILGERITRICO COMPLEJO

Adulto Mayor con caractersticas funcionales, mentales sociales y fsicas de acuerdo a su edad cronolgica

AM que presentaalguna afeccin aguda o crnicaen diferente gradode gravedadhabitualmente noInvalidante, y nocumple los criteriosde frgil o geritricocomplejo

AM que presenta dos ms condiciones: 80 aos o ms Dependencia parcial Deterioro cognitivo Manif. depresivas Riesgo social Cadas Pluripatologa Polifarmacia IMC menor de 23 o Mayor de 28 Hospitalizacin

AM que presenta dos ms condiciones: 80 aos o ms Pluripatologa Deterioro cognitivo severo Problema social Paciente terminal Enfermedad con carcter incapaci- tante

PLAN DE ATENCIN POR CATEGORAS

CATEGORAINTERVENCINNIVEL DEACTUACINVALORACIN CLINICA VACAM1. Adulto Mayor Activo Saludablea) Actividades de promocin y educacin para la salud: Se debe de actuar prioritariamente sobre los siguientes aspectos:1. Autocuidado 2. Estilos de Vida Saludables: 2.1 Actividad fsica 2.2 Prcticas y hbitos alimentarios 2.3 Prcticas y hbitos de higiene 2.4 Hbitos txicos (tabaco, alcohol)3. Uso del tiempo libre4. Sexualidad5. Fomento de la integracin social: 5.1 Proceso de envejecimiento 5.2 Promocin de integracin social: evitar aislamiento6. Deberes y derechos ciudadanos7. Uso racional de medicamentos8. Medicina alternativa y tradicional b) Actividades de prevencinProteccin especfica 1.1 Quimioprofilaxis 1.2 Inmunizaciones: Antitetnica, antiamarlica 2. Salud Bucal: Destartraje y profilaxis bucal3. Prevencin de cadas y accidentes4. Prevencin de deterioro cognitivo, y otrosPrimer nivel de atencinUna vez al ao

CATEGORAINTERVENCINNIVEL DE ACTUACINVALORACIN CLNICA VACAM2.Adulto Mayor EnfermoActividades de promocin y educacin para la salud: Las mismas actividades que se brindan al adulto mayor sanoActividades de Prevencin1. Proteccin especfica 1.1 Quimioprofilaxis 1.2 Inmunizaciones: Antitetnica, antiamarlica Sistematizar el recojo en la ficha de atencin integral para su intervencin de la siguiente informacin: Tabaco-alcohol: Abandono de hbitos txicos Ejercicio fsico: programacin de ejercicio fsico, evitar sedentarismo, inmovilidad Nutricin: Abandono de malos hbitos dietticos, alimentacin segn dao) Polifarmacia: evitar iatrogenia y automedicacin. Status funcional Antecedentes de cadas Presin arterial Peso/talla Agudeza visual, auditiva Colesterol, glicemia

Actividad atencin al dao/s: Atencin del dao a la demanda y/o otros identificados en el proceso de atencin; si estos corresponden a las ESN se actuar de acuerdo a las guas de prcticas clnicas.

Actividades de rehabilitacin: Actividades orientadas a mejorar el nivel funcional de las personas tanto en la esfera fsica, como en la psicolgica y social. (Ej. Deambulacin asistida o no, ejercicios fsicos, integracin familiar y comunal, fisioterapia, terapia ocupacional, talleres de memoria, relajacin y otros)Nivel primario de atencin.Dependiendo de las caractersticas y complejidad del dao ser atendido en elEstablecimientode salud o referido a otro de mayor complejidad, segn las necesidades del adulto mayor.Una vez al ao

CATEGORAINTERVENCINNIVEL DE ACTUACINVALORACIN CLNICA VACAM3.Adulto Mayor FrgilActividades de promocin y educacin para la salud: Las mismas actividades que se brindan al adulto mayor sano.

Actividades de Prevencin: Las mismas actividades de prevencin del adulto mayor enfermo. Adems: periodicidad en las consultas.

Atencin del dao/s: Atencin del dao a la demanda y/o otros identificados en el proceso de atencin; si estos corresponden a las ESN se actuar de acuerdo a protocolos

Actividades de rehabilitacin: Actividades orientadas a mejorar el nivel funcional de las personas tanto en la esfera fsica, como en la psicolgica y social. (Ej. Deambulacin asistida o no, ejercicios fsicos, integracin familiar y comunal, fisioterapia, terapia ocupacional, talleres de memoria, relajacin y otros)Nivel primario de atencin.Dependiendo de las caractersticas y complejidad del dao ser atendido en el establecimiento de salud o referido a otro de mayor complejidad, segn las necesidades del adulto mayor.Dos veces al ao o realizarse siempre que se modifiquen Significativamente las circunstancias biolgicas o socio-familiares del adulto mayor.

CATEGORA

INTERVENCINNIVEL DE ACTUACINVALORACIN CLNICA VACAM4.Paciente Geritrico ComplejoActividad de atencin: atencin del dao a la demanda. Dependiendo de las caractersticas y complejidad del dao, ser atendido en el nivel primario, o referido

Referencia: Al establecimiento de mayor complejidad para la atencin de las necesidades de salud

Actividades de rehabilitacin: Actividades orientadas a mejorar el nivel funcional de las personas tanto en la esfera fsica, como en la psicolgica y social. (Ej. Deambulacin asistida o no, ejercicios fsicos, integracin familiar y comunal, fisioterapia, terapia ocupacional, talleres de memoria, relajacin y otros)Atencin especializadaRealizar siempre que se modifiquen significativamente las circunstancias biolgicas o socio-familiares del adulto mayor.

PLAN DE ATENCIN INTEGRAL El plan de atencin integral es el instrumento que describe las necesidades de salud de la persona y los cuidados esenciales requeridos para la satisfaccin de las mismas; este instrumento permite brindar los cuidados esnciales en forma racional, continua y sistemtica, acuerdo a la cartera de servicios de la red de salud correspondiente.

Se elabora en base a la evaluacin integral y de mutuo acuerdo con la persona.

Finalidad. Fomentar cuidados de calidad, mediante: Los cuidados individualizados, La continuidad de los cuidados, La comunicacin, y La evaluacin,

La lista de necesidades y/o problemas es algo dinmico, ya que pueden ir apareciendo nuevas necesidades y/o problemas y los anteriores pueden irse resolviendo.

Las necesidades y/o problemas se numeran cronolgicamente, pero se atienden de acuerdo a su importancia y gravedad.

Para el registro de las actividades contenidas en el plan de atencin tales como: actividades, fechas y otros, se sugiere usar lpiz para las actividades programadas; y con lapicero una vez que estas son ejecutadas. Se recomienda tener un duplicado del plan de atencin en cartulina, el mismo que podr estar archivado por separado de manera que facilite la utilizacin del citado documento para el seguimiento del plan. Consideraciones para el llenado del plan de atencin.

GRACIAS