historia clinica psiquiatrica longitudinal grupo 47

5/15/2018 Historia Clinica Psiquiatrica Longitudinal Grupo 47 - slidepdf.com

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HISTORIA CLINICA PSIQUIATRICA LONGITUDINAL.

DATOS DE IDENTIFICACION:

Nombre: AMRV

Edad: 31 años

Sexo: femenino

Estado civil: soltera

Religión: “Evangélica, Iglesia ELIM”

Lugar de nacimiento: Chalatenango.

Escolaridad: Universitaria sin terminar, estudió 2 años y medio de “Administración

de empresas”

Profesión u oficio: ama de casa actualmente.

Fuente de información: paciente confiable.

Lugar: HOSPITAL NACIONAL PSIQUIATRICO

Fecha: 9/3/12 Hora: 2: 30 pm

Atendido por: Medico interno.

CONSULTA POR: “siento que huelo mal”

ENFERMEDAD ACTUAL.

Paciente femenina de la cuarta década de la vida refiere que desde hace 9 años

empieza a notar diaforesis profusa en área de manos, pies y axila acompañados

de olor fétido, por lo cual decide consultar con Dermatólogo el cual le deja de

tratamiento “cremas”. No, notando ella mejoría; dermatólogo decide remitirla con

un psicólogo. Hace 8 años nota que el olor fétido en ella aumenta en ella y lo

adjudica a un flujo vaginal persistente; por lo cual consulta con ginecólogo el cual

diagnostica ovarios poliquístico; paciente se empieza ha alejar de las personas, no

quiere estar cerca de ellas por que dice que cuando esta cerca de personas ella

huele mal, las personas se comienzas a “taparse la nariz” cuando están cerca de



ella, y en ocasiones escucha que se quejan de un mal olor. Concomitantemente

observa que moscas se acercan a ella, refiere paciente que cuando esta con las

personas de su núcleo familiar no le pasa esto, solo con personas no

consanguíneas. Es referida hace 6 años con psiquiatra privado el cual le receta

“ciprexa 1 tableta al día” dosis que fue disminuida a ½ tableta al día por efectos

adversos y “Lexotan 1 tableta al día”. Con leve mejoría de los síntomas, desde

hace 6 años no trabaja por dificultad de convivir en el medio laboral debido a

problemas anteriormente descritos, ha tenido pensamientos suicidas, situación

que empeoró con el suicidio de su hermana hace 2 años. Desde hace 2 meses no

esta tomando medicamentos debido a que ya no tiene dinero para consultar el

psiquiatra privado; por lo cual decide consultar a este centro de salud.

EPISODIOS PREVIOS.

Es primera vez que consulta en este centro de salud por esta causa.

Anteriormente estuvo en tratamiento con psiquiatra privado y por problemas

económicos dejo de asistir. El tratamiento recibido era: ciprexa 1/2 tableta al día y

Lexotan 1 tableta al día.

TRASTORNOS SOMATICOS:

Diagnosticada con ovarios poliquísticos hace 8 años.

ESTRÉS PSICOSOCIAL (EJE IV DEL DSMIV)

La paciente manifiesta una gran vulnerabilidad frente a agentes estresantes,

aunado a eso los pensamientos suicidas que padece constantemente de los

cuales refiere que nunca ha pensado como matarse, solamente tiene el deseo

constante de morirse, “de no despertar jamás”. La paciente en su hogar tiene

factores estresantes en sus relaciones interpersonales debido a que tiene

problemas para tratar a sus sobrinos adolescentes a los cuales para castigarlos

les golpea, grita, compara y pelea mucho. También el factor financiero es muyimportante debido a que como no trabaja, no puede hacerse de sus propias cosas,

vive, bajo el techo de su madre y tiene problemas para relacionarse con su

hermana. Y todo esto agrava su situación aun más. Otro agente estresante

importante fue el suicidio de su hermana hace 2 años, la hermana tenia

Diagnostico de esquizofrenia. Y otro problema que tiene es que hace 10 meses

diagnosticaron con cáncer de nariz a la madre.



NIVEL DE ADAPTACION EN EL ÚLTIMO AÑO:

La paciente ha tenido un mal funcionamiento adaptativo en e ultimo año, pues viveconfinada a su casa por su miedo excesivo a relacionarse con las personas,

debido a que siente que empieza a emitir un olor fétido. No tiene amigos, ni

confidentes, la única persona cercana es la mamá.

Cuidado personal: la paciente se baña todos los días, a pesar del mal olor que

dice tener, no se baña varias veces al día, ni es obsesiva con la limpieza de su

cuerpo. Tiene un buen cuidado personal y se viste de acurdo ala religión que

profesa.

Relaciones sociales: malas con las personas no consanguíneas incluso con suscuñados, miedo a las personas, ansiedad que ir en buses de estar con personas.

Es una persona solitaria que solo se relaciona con sus sobrinos, con su hermana

y con su mamá.

Vida laboral: no tiene desde hace 6 años, debido a que se siente incapacitada

para trabajar por “su problema”.

Estudio: abandono la universidad hace 7 años por manifestaciones de su

trastorno.

Empleo de tiempo libre: intento aprender a manejar para ya no andar en los buses;pero dejo de hacerlo por que se ponía muy nerviosa y cuando el cuñado le daba

las clases de manejo ella empezaba a ver que se tapaba la nariz y que le seguían

las moscas. Actualmente no usa su tiempo libre para nada, solo para ir un rato a la

iglesia y se agrega a este apartado de tiempo libre porque no va con mucha

frecuencia; aun que el pastor insista “que sirva” ella se niega, por sus miedos a

las personas y las otras manifestaciones ya mencionadas.

HISTORIA PERSONAL.Periodo prenatal, nacimiento he infancia:

Su embarazo no fue planeado, nació en casa, su padre murió cuando ella tenía 6

meses de edad. No refiere más datos.



Niñez:

Fue violada a los 6 años de edad por unos desconocidos en casa, ella explica que

la madre alquilaba cuartos y que en su casa siempre habían personas extrañas

que uno de esos hombres la obligaba a tocar los genitales, no recuerda si a ella la

penetraron.

Adolescencia y edad adulta joven:

Educación: refiere que de adolescente se sacaba siempre los primeros lugares

académicos, estudio 2 años y medio de administración de empresas en la

universidad el cual lo abandono porque ala edad de 23 años comenzaron sus

problemas “de mal olor”.

Ocupación: empezó a trabajar a los 20 años de secretaria, ha tenido 2 trabajos, elprimero lo abandono por problemas con el jefe y el otro por sentir que las

personas la trataban mal; debido al mal olor.

Vida familiar: es totalmente dependiente de su madre y hermana, no contribuye al

mantenimiento de la casa. Su actitud frente a la madre es, buscar refugio, y la

actitud con sus sobrinos y hermana es hostil.

Vida sexual: refiere haber tenido 10 novios pero que no ha iniciado relaciones

sexocoitales, no se masturba; pero refiere que en ocasiones le dan deseos de

estar con un hombre o tener un novio pero no puede. Su ultimo novio fue alarga

distancia era de EEEUU pero nunca lo conoció.

Vida social: ninguna relevante.

Vida adulta:

Actualmente no tiene trabajo, le gustaría tener uno, le gustaría no tenerle miedo a

la gente y le gustaría aprender a manejar automóviles.

HISTORIA FAMILIAR

Es la ultima de 9 hermanos, su padre fue asesinado por los escuadrones de la

muerte, tiene un hermano con VIH viviendo en EEUU, una hermana que se suicido

con diagnostico de esquizofrenia, tiene una hermana diabética y la madre padece

de cáncer de nariz. Tenía buena estabilidad económica, su madre es dueña de



una tienda. Pero actualmente el negocio no esta produciendo mucho y tienen

problemas económicos.

PERSONALIDAD PREVIA:PERSONALIDAD TIPO A.

DIAGNÓSTICO.

Diagnóstico multiaxial con el CIE-10:

I. Diagnósticos clínicos: Códigos:

1. Trastornos fóbicos de ansiedad . F 40

La paciente tiene fobia a estar en lugares públicos, porque siente que todos

la juzgan por su mal olor.

2. Agorafobia. F 40.0

Tiene temor a salir del hogar, con evitación de lugares públicos con

exposición de largo tiempo.

3. Fobias sociales. F 40.1Las fobias sociales suelen comenzar en la adolescencia y giran en torno al

miedo a ser enjuiciado por otras personas en el seno de un grupo

comparativamente pequeño, por eso la paciente no puede salir a trabajar,

no puede permanecer en un grupo social fuera de su familia.

4. Trastorno hipocondríaco. F 45.2

A pesar de las consultas realizadas, y la explicación de que su trastorno es

psíquico y no realmente somático, la paciente no se permite a si misma salir

tranquilamente a la calle. Sigue pensando que emite el olor fétido.

5. Trastorno ansioso (con conducta de evitación) de la personalidad. F 60.6

Sentimientos constantes y profundos de tensión emocional y temor,preocupación excesiva por ser criticada o rechazada en sociedad, Evitación

de actividades sociales o laborales que impliquen contactos personales

íntimos, por el miedo a la crítica, reprobación o rechazo.



II. Discapacidades:

A. Cuidado Personal: Ninguna Discapacidad, la paciente realiza el aseopersonal diariamente, y a pesar de sentirse mal oliente, no es obsesiva conla limpieza.

B. Funcionamiento Ocupacional: Discapacidad severa. No puede permaneceren un trabajo desde hace 6 años, su tiempo libre tampoco lo utiliza enactividades productivas.

C. Funcionamiento con la Familia: ninguna discapacidad. Es el único sitiodonde se siente segura, y la familia no le causa la sensación de rechazo;aunque admite ser poco grosera con sus sobrinos.

D. Funcionamiento Social General: Discapacidad severa en general.

III. Factores Contextuales

1.

(Z60.4) Problemas relacionados con exclusión y rechazo social.2. (Z61.5) Problemas relacionados con el abuso sexual del niño por personaajena al grupo de apoyo primario.

3. (Z63.4) Problemas relacionados con la desaparición o muerte de unmiembro de la familia.

4. (Z81.8) Historia familiar de otros trastornos mentales y del comportamiento.

Diagnóstico multiaxial con el DSM IV:

I. Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica. Códigos:1. Agorafobia 2. Trastorno de angustia con agorafobia (300.21) 3. Fobia social (300.23) 4. Hipocondría (300.7)

II. Trastornos de la personalidad.

1. Trastorno de la personalidad por evitación (301.82)

III. Enfermedades médicas.

1. Ovario poliquístico. Diagnosticado hace 8 años.



IV. Problemas psicosociales y ambientales.

1. Problemas relativos al grupo primario de apoyo: suicidio de la hermana

hace 2 años. Paciente refiere que le afecta mucho, pues ahora tiene másideas suicidas.2. Problemas relativos al ambiente social: no adaptación a medios sociales,

por miedo a ser rechazada.3. Problemas económicos: a pesar de su edad no se puede mantener sola,

pues no trabaja.

V. Evaluación de la actividad global.

EEAG = 52 (actual).

Síntomas moderados o dificultades moderadas en la actividad (60-51)

TRATAMIENTO

1. Consulta con especialista psiquiatra.

2. realización de terapias psicológicas, para corrección de los trastornos

encontrados.

3. dar medicación adecuada.



APLICACIÓN DE MODELO EXPLICATIVO:

Modelo biológico:

Suponiendo que el trastorno de la paciente es la esquizofrenia, podemos utilizar elmodelo biológico, para explicar la aparición y desarrollo de los síntomas. Según

estudios realizados, se ha demostrado la heredabilidad de la esquizofrenia,

principalmente en nacimientos gemelares. Los trastornos esquizofrénicos tienen

una alta predisposición genética, pero no necesariamente se desarrolla la

enfermedad en todas las personas con esta predisposición. Deben existir ciertos

desencadenantes, que son principalmente los factores ambientales; entre ellos

podemos mencionar el hecho de crecer en un ambiente urbano, vivir en un

ambiente de pobreza, la discriminación y una estructura familiar disfuncional.

También los hechos traumáticos en la infancia pueden desencadenar el desarrolloposterior de esquizofrenia; tal es el caso de un abuso sexual en la infancia, como

ha sucedido en el caso de la paciente

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