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HISTORIA CLINICAY

REGISTROS ASISTENCIALES

Objetivo

• Verificar con elementos normativos y técnicos el cumplimento de condiciones que deben tener los prestadores para habilitar sus servicios

Tiene diseñados procesos que garanticen que cada paciente cuenta con historia clínica y que su manejo es técnicamente adecuado. Se cuenta con los registros de procesos clínicos, diferentes a la historia clínica, que se relacionan directamente con los principales riesgos propios de la prestación de servicios.(Resolución 1995 de 1999 y las demás normas que la modifiquen, adicionen o sustituyan).

ESTANDAR

Normatividad

• Decreto 2309 de 2002 Habilitación• Decreto 1011 de 2006 SOGCS• Resolución 077 enfoque a riesgo• Resolución 1043 de 2006• Anexos técnicos No. 1 y 2• Resolución 1441de 2013

Cambios

• Década pasada = contención de costos• Actual = orientación a resultados

– SEGURIDAD DEL PACIENTE• Auditoría vs. Acreditación• Eventos adversos = obligatorio• Exceso de riesgos potenciales• Verificadores = capacitación obligatoria

– ¿Quien los capacita?

Verificación

• Objetivo:– Conocer el estándar y hacer el abordaje en

torno al riesgo• Proteger al paciente de un riesgo• No solo verificar el “papelito” (diploma,

registro)• Metrología

Verificación

• Seguridad del paciente:– Hay que ir más allá de la norma a través del

análisis de riesgo• Use todas las herramientas para el

análisis de riesgo• Dejar de ser “cositero”. Es ser crítico y

cuestionarse en pro de la seguridad• No evaluar detalles innecesarios

Verificación

• No hay planes de cumplimiento: cumple o no cumple

• La norma está escrita con un propósito• Aplica la interpretación en favor del

paciente con enfoque de riesgo que atente contra la seguridad

• SOGCS es bueno, ha mejorado pero no es perfecto

Política de seguridad

• No solucionamos problemas de las DSS• Es un hilo conductor• Indicadores de seguimiento a riesgo• Eventos adversos trazadores• Casos aplicables a la seguridad del

paciente• Nuestras instituciones son inseguras, pero

más seguras que antes

HISTORIA

EN EL MUNDO• India y China: Siglo I A.C.

– Estándares • Italia: 1140

– Licenciamiento de médicos• Siglo XIX

– Exámenes de desempeño• USA 1917:

– Garantía de la calidad• 1951

– Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations • Canadá 1959

– Acreditación en salud• Reino Unido 1991:

– Política de calidad

EN EL MUNDO

• En 1966, Avedis Donabedian, en su artículo fundamental, introdujo los conceptos de estructura, proceso y resultado, que constituyen hoy día el paradigma dominante de evaluación de la calidad de la atención a la salud. Donabedian transformó la concepción tradicional de los sistemas de salud.

EN EL MUNDO

• En 1985, un grupo de profesionales de la salud se reunió en Udine, norte de Italia, para discutir sobre el aseguramiento de la calidad en medicina. La mayoría de los primeros grupos han sido profundamente influenciados por Avedis Donabedian y el enfoque europeo. En el primer consejo ejecutivo de la International Society for Quality in Health Care (ISQua) fue evidente. En 1986, con el liderazgo de Peter Reizenstein como presidente y entonces editor de la revista, la sociedad creció a través de su programa de la conferencia anual internacional y sus publicaciones.

EN COLOMBIA

• Constitución Política de 1991– ‘La seguridad social es un servicio público de carácter

obligatorio, prestado bajo la dirección, coordinación y control del Estado'

– Descentralización– Universalidad– Solidaridad– Equidad– Eficiencia– Calidad

EN COLOMBIA

• 1975 tres subsistemas– Salud Pública– Seguros Sociales– Subsistema privado

• Ley 60/93– Descentralización

• Ley 100/93– SGSSS– Acreditación (ratificada en la ley 715 de 2001)

POLITICA NACIONAL DE CALIDADDOCUMENTO CONPES 3446“LINEAMIENTOS PARA UNA

POLITICA NACIONAL DE CALIDAD”

Define la POLITICA DE CALIDADen el Sector Productivo de laEconomía y en el Sector Salud.

• Competitividad de las empresas colombianas• Garantías al consumidor e información sobre los

productos que adquiere• Proteger la vida, la salud, el medio ambiente• Promover el desarrollo de ciencia y tecnología

SISTEMA DE NORMALIZACION, CERTIFICACION Y

METROLOGIA(SISTEMA NAL DE

CALIDAD)

• Proteger la vida y garantizar la salud de la población

• Competitividad entre Proveedores como incentivos para el mejoramiento de la calidad de la prestación del servicio

SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTIA DE CALIDAD DE LA ATENCION EN SALUD

PROPOSITO, ALCANCE, ESPECIFICIDAD DE CADA UNO, INTERRELACIONES

METROLOGIA

NORMALIZACION

Reconocimiento técnico

(Acreditación)NTC ISO 17011

Certificación ISO

Defensa delConsumidor

ISO

Unidad Sectorial de Salud

SIC(Información a Usuarios)

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SUAAUDITO

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El SOGC es usuario

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EL SOGC EN EL CONTEXTO DE LA POLITICA DE CALIDAD DEL PAIS

Establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de

Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud

DECRETO 1011- ABRIL 3 DE 2006 MINISTERIO DE PROTECCION SOCIAL

ATENCION EN SALUDDecreto 1011/06, art. 2°

“ El conjunto de servicios que se prestan al usuario en el marco de los procesos propios del aseguramiento, así como de las actividades, procedimientos e intervenciones asistenciales en las fases de promoción y prevención, diagnostico, tratamiento y rehabilitación que se prestan a toda la población”

EL PROCESO DE ATENCION, DESDE EL SOGC

CLINICO

ADMINIS

TRATIVO

Proceso que se da en un CONTINUO

CLINICO-ADMINISTRATIVO,cuya finalidad es la

obtención de resultados en el

Cliente-Paciente.

ASEGURAMIENTO

ACTIVIDADES, PROCEDIMIENTOS

E INTERVENCIONES ASISTENCIALES

RESULTADOS EN EL

CLIENTE-PACIENTE

A

V

P

H

Planeación de recursos para la prestación del servicio

Acceso

Registros e ingreso

Evaluación Inicial de necesidades

Planeación del Tratamiento

Ejecución del Tratamiento

Evaluación del Tratamiento

Salida y Seguimiento

Verificación del desempeño del proceso

Mejoramiento de la Calidad

Planeacion de recursos

Coemrcializacion

Afiliacion y activacion de derechos

Recaudo

Planeacion de la atencion

Red servicios

Contacto con los prestadores

Monitoria del contacto del usuario con los prestadores

Mejoramiento de la Calidad

RESULTADOSEN EL

CLIENTE-PACIENTE

INTERPRETACION

EAPB PRESTADORES

CALIDAD DE LA ATENCION EN SALUD

Decreto 1011/06, art. 2°“Se entiende como la provisión de servicios de salud a los usuarios individuales y colectivos de manera accesible y equitativa a través de un nivel profesional óptimo teniendo en cuenta el balance entre beneficios, riesgos y costos, con el propósito de lograr la adhesión y satisfacción de los usuarios”.

.

INTERPRETACION

MEJORAMIENTO CONTINUO DE LA CALIDAD

CENTRADO EN EL USUARIO

BA

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RESULTADOS

Consecuencia

de la atención prestada

PROCESO

Forma como se

desarrollan los procesos de

atención en salud

ESTRUCTURA

Ambiente en el cual se

desarrollan los procesos

de atención en salud

P

H

V

A

FINALMENTE…El Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de

la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud es el conjunto de

instituciones, normas, requisitos, mecanismos y procesos, deliberados y sistemáticos, que

desarrolla el sector salud para generar, mantener y mejorar la calidad de los servicios

de salud en el país.

• Ley 23 de 1981 – Ley de Ética Médica• Resolución 1995 de 1999 – Normas para

el manejo de la Historia Clínica.• Resolución 1715 de 2005 – Modifica la

Resolución 1995 de 1999 – Derogada por Resolución 058 de 2007.

• Resolución 1043 de 2006 y anexos

NORMATIVIDAD

Ley 23 de 1981 – Ética Medica• Capitulo III. De la prescripción medica, la historia clínica,

el secreto profesional y algunas conductas.ARTICULO 34. La historia clínica es el registro obligatorio

de las condiciones de salud del paciente. Es un documento privado sometido a reserva que únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la Ley.

ARTICULO 36. En todos los casos la Historia Clínica deberá diligenciarse con claridad.

Cuando quiera que haya cambio de médico, el reemplazado está obligado a entregarla, conjuntamente con sus anexos a su reemplazante.

Resolución 1995 de 1999Normas para el manejo de la

Historia Clínica.

…diligenciamiento, administración, conservación, custodia y confidencialidad de las historias clínicas, conforme a los parámetros del Ministerio de Salud y del Archivo General de la Nación en lo concerniente a los aspectos archivísticos contemplados en la Ley 80 de 1989.

• Documento privado, obligatorio, sometido a reserva.

• Registro cronológico • Equipo de salud, incluye auditores.• Conocimiento por terceros con autorización.

El usuario. El Equipo de Salud. Las autoridades judiciales y de Salud en los casos

previstos en la Ley. Las demás personas determinadas en la ley.

TIPOS DE ARCHIVO

• Archivo de gestión: activos y menos de 5 años

• Archivo central: no consulta mayor a 5 años y hasta 15 más

• Archivo histórico: valor científico, histórico o cultural. Más de 20 años

CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA

• Integralidad.• Secuencialidad.• Coherencia• Racionalidad científica: forma lógica, clara

y completa.• Disponibilidad. • Oportunidad.

• Diligenciamiento en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco, sin utilizar siglas.

• Cada anotación con fecha, hora, nombre completo y firma del autor.

• Numeración de folios.• Entrega de ayudas diagnosticas –

custodia.

COMPONENTES

• Identificación del usuario: contenidos mínimos. (nombre, apellido, cc, ec, fn, edad, sexo, ocupación, dirección, tel, acompañante, aseguradora)

• Registros específicos: según naturaleza del servicio.

• Anexos: administrativos y asistenciales (autorizaciones, consentimientos, etc.)

ARCHIVO DE HC

• Área restringida.• Acceso limitado a personal autorizado.• Garantiza integridad física y técnica.• Evita adulteración o alteración de la

información.• Evita daño intencional o accidental.

CRITERIOS DEL ESTANDAR• Cada paciente cuenta con una historia

clínica. Apertura en atención de primera vez.

• Única HC institucional.• Registro de entrada y salida de HC.• Disponibilidad para la atención.• Físico vs magnético.

• Confidencialidad• Sistematicidad - Oportunidad en los

registros• Contenidos mínimos y anexos• Custodia – acceso• Conservación integral – mecanismos de

seguridad• Consentimiento informado

• Revisar particularidades por servicio: transplantes, transfusión sanguínea, radioterapia, medicina nuclear, radiología, laboratorio clínico, ambulancias, urgencias, telemedicina.

COMO EVIDENCIARLO EN LA VISITA

Con base en los servicios declarados, solicitelos registros que apliquen de acuerdo con losservicios que tienen definidos registros en eldetalle por servicios de éste estándar. Verifiquesu existencia y que sean diligenciados yconservados sistemáticamente, garantizandola confidencialidad de los documentosprotegidos legalmente por reserva.


En caso de incumplimiento anote

con precisión el registro ausente o que no

haya sido diligenciado sistemáticamente para

cada evento que aplique y si su ausencia

condiciona el funcionamiento de un área o

servicio del prestador, identificándola.


Constate que se disponen de procedimientos

para la apertura y el archivo de las historias

clínicas

CONSENTIMIENTO INFORMADO

ASENTIMIENTO CONCIENTE, VOLUNTARIO E INFORMADOREALIZADO POR EL PACIENTE, ANTE LA ALTERNATIVA DETRATAMIENTO MANIFESTADA POR SU MEDICO TRATANTE, EN UN EVENTO DE ATENCION EN SALUD Y QUE PRETENDE REVALIDAR LA AUTONOMIA DE ESTE.

EL MEDICO DEFINE EL TRATAMIENTO. EL PACIENTE ES ELQUE DEFINE SU ACEPTACION.

DEFINICIÓN


AMBITO APLICACION

Es un documento con importancia procesal, que es definitivoen procesos de Responsabilidad Civil Medica, que constituyeuna obligación para el medico tratante y que se traduce en la revalidacion del derecho de autonomia conferido al pacientepor la jurisprudencia y la legislación en Colombia.


Art. 10 “El médico cumple la advertencia del riesgo previsto, a que se refiere el inciso segundo del artículo 16 de la Ley 23 de 1981, con el aviso que en forma prudente, haga a su paciente o a sus familiares o allegados, con respecto a los efectos adversos que, en su concepto, dentro del campo de la práctica médica, pueden llegar a producirse consecuencia del tratamiento o procedimiento médico”.

Art. 11 “El médico quedará exonerado de hacer la advertencia del riesgo previsto en los siguientes casos:

a. Cuando el estado mental del paciente y la ausencia de parientes o allegados se lo impidan.

b. Cuando exista urgencias o emergencias para llevar a cabo el tratamiento o procedimiento médico”.

REFERENCIA NORMATIVA DEC 3380/81


Art. 12 “El médico dejará constancia en la historia clínica del hecho de la advertencia del riesgo previsto o de la imposibilidad de hacerla”.

Art. 13 “Teniendo en cuenta que el tratamiento o procedimiento médico puede comportar efectos adversos o de carácter imprevisible, el médico no será responsable por riesgos, reacciones o resultados desfavorables, inmediatos o tardíos de imposible o difícil previsión dentro del campo de la práctica médica”

REFERENCIA NORMATIVA DEC 3380/81


LINEA JURISPRUDENCIAL

• El paciente es autónomo

• El Médico tiene el deber de informar

• El paciente decide libremente con pleno conocimiento y autonomía*

CORTE / CONCEJO DE ESTADO


• Documento básico en procesos de responsabilidad civil

médica.

• Su ausencia o inconsistencia genera conciliaciones y fallos

contrarios. • Medio Probatorio

• Obligación Medico / derecho del paciente revalidado por jurisprudencia.

IMPORTANCIA


RESPETO POR LA VOLUNTAD DEL PACIENTE.

El objetivo es ilustrar ampliamente al paciente para que éste pueda tomar una decisión libre sobre el tratamiento al que se someterá:

– Necesidad del tratamiento.– Alcances del mismo.– Efectos secundarios.– Alternativas terapéuticas.

IMPORTANCIA


• Voluntario

• Consciente

• Autónomo • Entendido

• Soportado en información completa

ELEMENTOS CONSTITUTIVOS (1)

• Claro

• Completo

• Antes del Procedimiento

• Individualizado

• Firmado paciente y médico (testigo*)

ELEMENTOS CONSTITUTIVOS (2)



• Realizado por el médico tratante.

• Absolver todos los interrogantes relacionados con el procedimiento.

• Incluir riesgos inherentes y previsibles*.

• Uno por especialidad y por paciente.

• Obligatoriedad para todos los prestadores en Salud.

REQUISITOS


CONTENIDO MINIMO

• Riesgos Metabolicos• Riesgos estéticos• Riesgos infecciosos• Riesgo de muerte• Riesgo hemodinámico

ESTRUCTURACIÓN POR PROCEDIMIENTO


(I) cuando el estado mental del paciente NO es normal

(II) cuando el paciente se encuentra en estado de inconsciencia

(III) cuando el paciente es menor de edad.

(IV) Urgencias con riesgo para la vida

EXCEPCIONES

Sin embargo, aún en estos supuestos debe intentarse conciliar el derecho del paciente a la autodeterminación con la protección a la salud.


PROCESO ACTUAL


• No se describe el procedimiento

• No se describen todos los riesgos

• Formatos administrativos

• Ausencia firmas

• Ilegibilidad

INCONSISTENCIAS


• Consentimiento globalizado

• Ausencia consentimiento

• Diligenciamiento por personal diferente a médico tratante

• Diligenciamiento en el quirófano o con premedicación

• Firmas personas no autorizadas o sin firma

INCONSISTENCIAS


• No existe conciencia de la obligatoriedad en el medio.

• Validación y relievancia por Corte

• No existe un formato estándar*.

• Preformatos Actuales mas administrativos que científicos.

• Se esta soportando en dinero lo que se debería hacer por norma

CONCLUSIONES


• Diligenciar en la consulta prequirurgica o al momento de definir la solicitud

• Diligenciar por el médico tratante• Incluir riesgos inherentes y previsibles• Firma médico tratante y paciente• Pacientes difícil comprensión o que no saben leer se

aconseja testigo (Familiar-Personal Salud)• Describir procedimiento principal y Secundarios• Si el paciente no sabe firmar, colocar huella

RECOMENDACIONES

SIEMPRE


• El diligenciamiento adecuado del Consentimiento Informado, no es una licencia para ejercer la mala práctica.

• No inhibe de responsabilidad, en caso de estructurarse una mala practica (negligencia-inoportunidad –impericia) y demostrarse esta en el proceso.

• Al no realizar consentimiento informado o realizar procedimientos adicionales, el médico está trasladando o derivando la responsabilidad del riesgo no advertido hacia el.

• Aun en presencia de una práctica respetuosa, la ausencia o inconsistencia del consentimiento, puede originar un fallo contrario o una conciliación.

CONSIDERACIONES FINALES

COMITÉ DE HISTORIA CLINICA• Normatizado por la misma Res. 1995 de 1999.• Adopción de normas nacionales• Manual de normas y procedimientos de los

registros clínicos• Recomendaciones sobre nuevos anexos y

mejoramientos• Recursos para la administración de la HC• Integrado por personal del equipo de salud.

DEFINICION CHC

Conjunto de personas que al interior de una Institución Prestadora de Servicios de Salud, se encarga de velar por el cumplimiento de las normas establecidas para el

correcto diligenciamiento y adecuado manejo de la historia clínica.

Dicho comité debe establecerse formalmente como cuerpo colegiado o mediante asignación de funciones a uno de

los comités existentes en la Institución.

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