“Documento escrito médico-legal, en el cual se transcriben todos los datos patológicos y

fisiológicos del paciente, desde antes de la vida intrauterina hasta el momento de su

padecimiento actual”

ANAMNESIS EXAMEN FÍSICO

FICHA PATRONÍMICA Nombres y Apellidos Sala o cuarto Servicio Edad Sexo Ocupación Fecha y lugar de nacimiento Dirección completa Religión Escolaridad Informante : parentesco y dirección Fecha y hora de ingreso

MOTIVO DE CONSULTA “_______”

ENFERMEDAD ACTUAL:

“ SE TRATA DE LACTANTE/ PREESCOLAR/ ESCOLAR/ADOLESCENTEMASCULINO O FEMENINO DE _____ AÑOS DE EDAD, NATURAL DE______ Y PROCEDENTE DE LA LOCALIDAD DE ______, QUIENMADRE O FAMILIAR REFIERE INICIO DE ENFERMEDAD ACTUAL ELDÍA______ CUANDO COMIENZA A PRESENTAR____________CONCOMITANTE ____________ PARA EL DÍA _________ SEASOCIA________ ACUDE AL CENTRO MEDICO O FACULTATIVOINDICANDO________. POR PERSISTENCIA DESINTOMATOLOGIA_____________ ACUDE ACENTRO______________ DONDE SE VALORA Y SEDECIDE______________” .

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA.

Madre

Padre

Hermanos

Abuelos

1.- Madre viva APSPadre vivo APSAbuelos maternos y paternos vivos APSHermanos 2 vivos APS

-Edad a la que se embarazo.-Gestas.-Paras, Cesáreas, Abortos.-Semanas de gestación.-Control Prenatal.-Complicaciones durante el embarazo.-Alimentación durante el embarazo.- Traumatismos durante el embarazo.

Madre

-¿Como fue obtenido el producto?.-Características del trabajo de parto.-Duración del trabajo de parto.-Dónde fue atendida.-Hubo complicaciones durante la extracción.-Se utilizó fórceps.- Características del líquido amniótico y de la placenta.

Madre

2.-IIIG, IIIP, Embarazo de 40 semanas con 8controles sin complicaciones, Productoobtenido por parto eutócico simple sincomplicaciones.

Antecedentes Neonatales

Peso al nacer

Talla al nacer

APGARManiobras

de resucitación

3.-Peso al nacer: 4.400 gr

Talla al nacer 52 cmsAPGAR 7 y 8 ptos o respiro y lloro al nacer espontáneamente.Niega ingreso a reten por complicaciones.

Antecedentes Alimentarios

Lactancia Materna

AblactaciónAlimentación

actual

4.-Lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses, NAN pro desde los 6 meses hasta 2 años, alimentación actual completa.

Antecedentes de Desarrollo

Motor Dentición Lenguaje Social

5.-Sostuvo la cabeza a los ______ mesesSe sentó a los ______ mesesSe paro a los ______ mesesCamino a los ______ mesesControl de esfínter a los ______ mesesPrimer diente a los ______ mesesPrimera palabra a los ______ mesesGrado y progreso escolar

Antecedentes de Hábitos

Sueño Recreación Ocupación

6.- Madre refiere sueño tranquilo

Antecedentes de Inmunizaciones y pruebas

BCG Poliomelitis TBC

7.- Madre refiere inmunizaciones completas acorde a la edad

Antecedentes Epidemiológicos

Vivienda Servicios Animales

9.- Madre refiere vivienda de platabanda con servicios completos, niega mascotas.

Antecedentes Patológicos

Patologías Hospitalización QuirúrgicoAlergia a

medicamento

10.- Madre niega patología de base, hospitalización, intervenciones quirúrgicas y alergia a medicamentos.

General

Piel

Cabeza

Ojos Oídos

Nariz

Boca

Garganta Respiratorio

Digestivo

Circulatorio

Genito urinario

MuscularOsteo-

articular

Nervioso Mental

-Medidas antropométricas: Peso, talla, perímetro cefálico, torácico y abdominal.

-Signos vitales: Tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia ventilatoria, temperatura, saturación de oxigeno.

INSPECCIÓNPALPACIÓNPERCUSIÓN

AUSCULTACIÓN

General

Piel

Cabeza

Ojos

Oídos Rinofaringe

Boca

Cuello

Ganglios linfáticos

Toráx y pulmones

Corazón y vasos

Abdomen

Urinario

GenitalesAno y recto

Huesos

Articulaciones

Músculos

Neurologicos

Psquico

Sensoriales

Hospitalizar a cargo de pediatría Dieta Hidratación parenteral Oxigenoterapia o Nebuloterapia Antibióticos Analgésicos Tratamiento de mantenimiento Laboratorio Imagenologia Control de signos vitales Avisar eventualidad

Nombres y apellidos

Edad, sexo, fecha de nacimiento

Número de historia

Fecha de ingreso

Motivo de consulta

Enfermedad actual

Antecedentes familiares, obstétricos y prenatales, alimentación, desarrollo psicomotor, inmunización.

Examen físico

Evolución en emergencia

Laboratorio

Radiología y ecosonografía

Examen físico en hospitalización

Diagnostico clínico

Diagnostico nutricional

Diagnostico psicosocial

Tratamiento

FECHA

HORA

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA.

DIAS HOSPITALIZACIÓN

TTO: DIAS DE TRATAMIENTO

DOSIS DEL TTO

SUBJETIVO:________________________________________________

OBJETIVO:

SIGNOS VITALES FV / FC/ TEMP/ TA/ SATURACIÓN.

EXAMEN FISICO DETALLADO

COMENTARIO DE REVISTA MÉDICA

Nombres y apellidos Edad, sexo, fecha de nacimiento

Número de historia Fecha de ingreso Motivo de consulta Enfermedad actual Antecedentes Examen físico

Evolución y complicaciones Laboratorio Diagnostico Tratamiento Referido