HISTORIA CLINICA ODONTOLÓGICA

N° HISTORIA CLINICA_________

NOMPRES Y APELLIDOS: ___________________________________________________________________

SEXO: _____________ EDAD: __________ DNI: ___________________ CELULAR: ___________________

DIRECION: __________________________________________ PROCEDENCIA: _______________________

LUGAR: __________________________________________ FECHA DE NACIMIENTO: __________________

OCUPACIÓN: ______________________________________________________________________________

MOTIVO DE CONSULTA: ____________________________________________________________________

DIAGN0STICO: _____________________________________________________________________________

ALERGIAS: ________________________________________________________________________________

FECHA DE ATENCIÓN: / /

ODONTOGRAMA INICIAL

ODONTOGRAMA FINAL

FECHA DE TERMINO DE TRATAMIENTO: / /

FECHA TRATAMIENTO TRATAMIENTO REALIZADO

COSTO A CUENTA

SALDO C.D TRATANTE