historia clinica nº2-sandra alave

HC No: 1002Paciente: Sandra Aalve ReyesEdad: 3 años 8 mesesOperador: Alave Reyes Isaac

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

(Universidad del Perú, Decana de América)

FACULTAD DE ODONTOLOGIA

CASO CLÍNICO Nº2CASO CLÍNICO Nº2

ESTOMATOLOGIA INTEGRAL DEL NIÑO Y DEL

ADOLESCENTE II ALUMNO : ALAVE REYES, Isaac Alberto

CÓDIGO : 08050054

PROFESOR : Dra. Carmen Quintana

TURNO : Viernes 9-1pm

Ciudad Universitaria, 2011

EINA 2EINA 2 Paciente Niño Paciente Niño


1. ANAMNESIS

I. FILIACIÓN

Nombre del Paciente : Alave Reyes Sandra

Fecha de Nacimiento : 26 de Setiembre 2006

Edad : 3 años 8 meses

Género : Femenino

Lugar de nacimiento : Cercado - Lima

Dirección actual : Jr. Mancora 170

Distrito : Cercado de Lima

Teléfono : 998747556

Nombre de la madre : Emilia Reyes

Nombre del Padre : Alberto Alave

II. MOTIVO DE CONSULTA La madre acude a consulta con la niña para que le revisen sus dientecitos,

porque “los tiene picados” y quiere que se los curen.

II.1. MOTIVO DE CONSULTA OPERADOR La madre acude a la consulta con su niña para que le examinen sus dientecitos,

y refiere que ha observado que algunos dientecitos de adelante “los tiene con

manchas de color pardo amarillentas”. Además, la madre manifiesta que su niña

le ha manifestado molestias de forma episódicas en el sector anterosuperior

izquierdo al momento de ingerir algunos caramelos.

III. EVALUACIÓN DE LOS ANTECEDENTES DE SALUD GENERAL

III.1.ANTECEDENTES FAMILIARES:III.1.ANTECEDENTES FAMILIARES:Algún miembro de la familia sufrió o sufre de:

Diabetes (x) Asma (-) Alergias (-) Tuberculosis (-)

Corazon (-) Epilepsia (-) Enfermedades genéticas familiares(-)

Otra enfermedad:…..-…….



¿Cual?: padre Grado de parentesco: primario

III.2.ANTECEDENTES PERSONALES:Tipo de paciente: Bebe(-) Niño(si) Adolescente(-) Especial(-) Otros(-)

III.2.1.Fisiológicos:III.2.1.Fisiológicos:

A)A) Antecedentes prenatales:Antecedentes prenatales:

De la madre durante la gestación:De la madre durante la gestación:

a) Edad de la madre : 43 años

b) ¿La madre tomó vitaminas? : No

c) ¿La madre tomó antibioticos? : No

d) Traumatismos físicos(-) Hemorragias(-) Rubeola(-) Otros(-)

B) Antecedentes transnatales: El parto fue

A termino(X) Post termino(-) Prematuro(-) Eutósico(-) Cesárea(-)

Fórceps(-) Traumático(-) Otra complicación(-)

a) Peso del niño al nacer : 3 Kg 300 gr.

a) El niño presentó:

(-) Anoxia (-) Cianosis (-) Hemorragia (-) Dificultad de Succión

c) Presento alguna anomalía al nacer: (NO)

e) Enfermedad Actual

¿En este momento padece de alguna enfermedad?: No

Problemas alérgicos: Ninguno

C) Antecedentes Postnatales: ALIMENTACION: Lactancia

Materna(X) Diurna(X) Nocturna(-) Tiempo: 7 primeros meses

Formula(-) Diurna(-) Nocturna(-) Tiempo: ---

Mixta(X) Diurna(X) Nocturna(-) Tiempo: 8vo - 24 mes

Usó edulcorante: Azúcar(-) Miel(-) Cucharaditas: NO

Alimentación mixta: Prefiere alimentos: blandos



Mastica bien: SI Ingiere alimentos licuados: SI

¿Usó biberón? (no) ¿Usó chupón? (no)

III.2.2.Enfermedades de la infancia:III.2.2.Enfermedades de la infancia:Respiratoria(-) Hematológica(-) Anemia (-) Diabetes (-)

Renal (-) Dermatológica(-) Fiebrereumatica(-) Hepática (-)

Enf. Virales: Parotiditis (-) Varicela (-) Sarampión(-)

Rubeola(-) GEH(-) Epilepsia(-) Otras:Especifique(no)

¿Ha recibido tratamiento medicado para alguna enfermedad? No

¿Ha estado hospitalizado o bajo tratamiento medico alguna vez? No

¿Ha tomado antibióticos?: No ¿Cual?: --

¿Algún medicamento le ha causado reacciones alérgicas? No

OTROS TRATAMIENTOS ESPECIALIZADOS.

Psicológico(-) Neurológico(-) Vitaminas(x) Vacunas completas: SI

III.2.3.Del Estado de Salud Estomatológico del Niño:III.2.3.Del Estado de Salud Estomatológico del Niño:TRATAMIENTOS ODONTOLOGICOS ANTERIORES

Caries(x) Exodoncias(-) Traumatismos(-) Usó anestesia? No

Usó fluor(no) Tipo gel(-) Barniz(-) Otro: ninguno

Experiencia previa: ninguna

III.2.4.Hábitos:III.2.4.Hábitos:De higiene oral¿Se cepilla los dientes?: SI ¿Cuántas veces al día?: 1 vez día

¿Usa pasta dental?: SI Hilo dental: NO

Supervisado al cepillarse: SI Enjuagatorios: NO

NocivosRechina los dientes(-) Succión labial(-) Interpone la lengua(-)

Se muerde el labio(-) Se muerde las uñas(-) Succiona el dedo(-)



Respira por la boca(-) ¿Usó chupón?: NO Otro hábito: ninguno

III.2.5.Tipo de paciente: Conducta psicosocialIII.2.5.Tipo de paciente: Conducta psicosocial

A. Del niñoPaciente poco colaboradora y extrovertida.

B. De los padresCastigan(-) Amonestan(-) Sobreprotegen(-) Determinan límites(X)

INTERPRETACION Y RESUMEN

Paciente de 3 años y 8 meses de sexo femenino con A.B.E.S.G. que acude a la

consulta para que le hagan una revisión general a sus dientecitos por presentarlos con

manchas parduscas. La paciente tiene como antecedente familiar a su padre con

diabetes. La madre no refiere enfermedades durante la gestación. Nació a término, el

parto fue normal.

Tomo leche materna durante los 7 primeros meses, no uso biberón y tomo

alimentación mixta durante 17 meses. La niña tiene una frecuencia de cepillado de 1

vez al día, no usa hilo dental ni flúor.

No ha recibido tratamiento odontológico, no presenta hábitos nocivos. Es una

paciente poco colaboradora y extrovertida.



EXAMEN CLINICO GENERALI. ECTOSCOPIAABESG, ABEN, ABEH

Peso: 16kg

Talla: 91cm

FC : 86xmin

FR : 24xmin

Piel y anexos: tez trigueña, piel elástica y humectada; cabello negruzco, bien

implantado.

Tejido celular subcutáneo: proporcionalmente distribuido, moderado.

Locomoción: normal, sin alteración.

II. EXAMEN CLINICO REGIONALII.1. EXTRAORAL:

Cráneo : mesocraneo

Cara : mesofacial

Perfil(A/P): convexo

Fascie : simétrico

Respiración: nasal

A.T.M.: normal. No presenta dolor, ruido, ni desviación en apertura y cierre.

Cuello: sin adenopatías en la palpación, cuello delgado y simétrico, presenta

movilidad adecuada.

II.2. INTRAORAL: Labios: Color rosado claro, delgados, simétricos, hidratados.

Carrillos : Color rosado coral y bien humectados, carúnculas permeables,

sin identaciones.

Frenillos : De inserción media, tanto superior como inferior.

Paladar duro : En forma de U y medianamente profundo, rugas palatinas

normales, de color rosa coral, rafe medio centralizado.

Paladar blando: Color rosado amarillento, translucidez de vasos.



Orofaringe : Amígdalas conservadas, buena irrigación, úvula central, móvil y

de tamaño normal.

Lengua : De tamaño mediano, color rosado coral, buena irrigación, saburra

en tercio posterior, buena movilidad.

Piso de Boca: Depresible, buena irrigación, carúnculas permeables.

Gingiva:

Encía libre : Color rosado, forma festoneada, presencia de placa

blanda.

Encía adherida: de color rosado coral, presenta pigmentaciones melánicas,

buena irrigación, de contorno regular.

Saliva : fluida, cantidad normal, transparente.

El tratamiento será preventivo (educación para la salud, profilaxis) y correctivo de las lesiones cariosas con resina y/o amalgama en las piezas afectadas. Además de la realización de un recubrimiento pulpar indirecto en la pieza 63.



ANALISIS PIEZA POR PIEZA

ARCADA SUPERIORARCADA SUPERIOR

Pieza 55: Pieza de tamaño mediano, de forma cuadrangular, de color blanco

lechoso, no presenta surcos pigmentados aunque si retentivos a la

exploración. No presenta movilidad.

Pieza 54: Pieza de tamaño mediano, de forma trapezoidal, de color blanco lechoso,

presenta lesión cavitada en surco y fosa distal que compromete esmalte.

También presenta zona blanquecina opaca en cara vestibular, alineado

correcto al arco dentario. No presenta movilidad.



Pieza 53: Pieza de tamaño mediano, de forma piramidal, de color blanco lechoso,

presenta zona blanquecina opaca en cara vestibular, alineado correcto al

arco dentario. No presenta movilidad.


lechoso, no presenta pigmentaciones, alineado correcto al arco dentario.

No presenta movilidad.

Pieza 51: Pieza de tamaño mediano, de forma cuadrada, de color blanco lechoso,

presenta lesión cavitada de coloracion parduzca de tamaño pequeño en la

cara mesial que comprome esmalte y dentina; es sintomático a la

exploración. Alineado correcto al arco dentario. No presenta movilidad.

Pieza 61: Pieza de tamaño mediano, de forma cuadrada, color blanco lechoso,

presenta lesión cavitada con pigmentación parduzca de tamaño mediano

en la cara mesiopalatina extendiéndose hacia cervical comprometiendo

esmalte y dentina; es sintomático a la exploración. Alineado correcto al



lechoso, presenta lesión cavitada de tamaño pequeño coloración

parduzca en la zona vestibulocervical que compromete esmalte y dentina;

es sintomático a la exploración. También presenta zona blanquecina

opaca en la cara vestibular. Alineado correcto al arco dentario. No

presenta movilidad.

Pieza 63: Pieza de tamaño mediano, de forma piramidal, color blanco lechoso,

presenta lesión cavitada de color pardo mostaza que cubre gran superficie

de la cara vestibular extendiéndose hacia mesial y cervical

comprometiendo esmalte y dentina; es sintomático a la exploración.

Alineado correcto al arco dentario. No presenta movilidad.




presenta surco y fosa distal pigmentado de color negruzco retentivo al

explorador, lesión cavitada poco profunda en fosa distal que compromete

esmalte, alineado correcto al arco dentario. No presenta movilidad.


lechoso, presenta lesión cavitada pigmentada de color parduzco en la

fosa distal que compromete esmalte y es retentiva a la exploración;

alineado correcto al arco dentario. No presenta movilidad.



ARCADA INFERIORARCADA INFERIOR

Pieza 75: Pieza de tamaño mediano, de forma rectangular, de color blanco lechoso,

con fosas y fisuras profundas, presenta pequeña pigmentación negruzca a

nivel del surco central, es retentivo a la exploración y susceptible a caries

dental. Alineado correcto al arco dentario. No presenta movilidad.


presenta surco central y fosa distal pigmentados de color negruzco con

lesión cavitada medianamente profunda que compromete esmalte y

dentina; es sintomático a la exploración. Alineado correcto al arco

dentario. No presenta movilidad.


presenta lesión cavitada de mediano tamaño, color pardo mostaza en la



cara vestibular extendiéndose hacia la cara mesial que compromete

esmalte y dentina; es sintomático a la exploración. Tambien presenta

lesión cavitada de color pardo mostaza, de pequeño tamaño en la cara

distal que compromete esmalte y dentina. Alineado correcto al arco



presencia de borde incisal en forma de “V”, alineado correcto al arco












presenta zona blanquecina opaca en cara vestibular, alineado correcto al



presenta surco central y fosa distal pigmentados de color negruzco con

lesión cavitada poco profunda que compromete el esmalte. Alineado

correcto al arco dentario. No presenta movilidad.




con fosas y fisuras profundas, presenta pequeña pigmentación negruzca a

nivel del surco central, retentivo a la exploración y susceptible a caries

dental. Alineado correcto al arco dentario. No presenta movilidad.



EXAMENES COMPLEMENTARIOSEXAMENES COMPLEMENTARIOSANALISIS RADIOGRAFICOANALISIS RADIOGRAFICO

Pza 53: IRL a nivel oclusal compatible con caries dental, que aparentemente tiene

compromiso pulpar.

Pza 52: IRL a nivel mesial compatible con caries dental, que compromete

aparentemente esmalte y dentina. Pza 51: IRL a nivel mesial compatible con caries dental, que compromete

aparentemente esmalte y dentina.



INDICE DE HIGIENE ORAL SIMPLIFICADO DE GREEN Y VERMILLON

(Índice higiene oral de ingreso)

Superior Inferior TI TM X

M I M M I M5.5(V) 5.1(V) 6.5(V) 7.5(L) 8.1(V) 8.5 (L)

2 1 2 2 1 2 2 8 1.6

Bueno ( ) Regular (x) Malo (

)

Riesgo regular: 1.6



ODONTOGRAMA (FDI)C2 C1 C3 C3 C3 C3 C2 C2

5.5 5.4 5.3 5.2 5.1 6.1 6.2 63 64 65



ANALISIS DIETETICO

Alimentos 1o Día 2º Día 3º Día 4º Día

Desayuno7:30 a.m.

1 taza de avena con 1 cucharadita de azúcar.1 pan con mermelada

1 taza de maca con 1 cucharadita de azucar.1 pan con mantequilla.

1 taza de avena con 1 cucharadita de azúcar.1 pan con huevo

1 taza de maca con 1 cucharadita de azucar.1 pan con mantequilla.

Extras10:45 a.m. 1 manzana 1 platano 1 pan con

mermelada1 pan con mermelada

Almuerzo1:00 p.m.

Tallarin saltado.Limonada con azucar

Arroz chaufa. Un vaso de chicha morada

Alberjitas con verduras. 1 jugo de maracuyá con azúcar

Pollo frito con papas. 1 vaso de gaseosa

Extras4:30 p.m.

1 galleta animalitos

1 galleta morochas

1 gallleta glacitas. 1 vaso de yogurt.

Mandarina. 1 vaso de yogurt

Cena8:00 p.m.

1 taza de leche con 1 cuharadita de azúcar. Tallarin saltado

1 taza de leche con milo con azúcar Arroz chaufa.

Alberjitas con verduras.Arroz con huevo.

1 taza de leche con 1 cuharadita de azúcar.1 plato de arroz con milanesa.


8.5 8.4 8.3 8.2 8.1 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5C2 C1 C3 C3


ANALISIS DIETETICO

FORMA 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA

SOLIDOS 1 galleta

animalitos, pan

con mermelada

Galleta

morochas

1 pan con

mermelada,

una galleta

glacitas

1 pan con

mermelada

LIQUIDOS Avena con

azúcar,

limonada con

azúcar, milo

con leche con

azucar

Maca con

azúcar, chicha

morada, milo

con leche con

azucar

Avena con

azúcar, jugo de

maracuya con

azúcar, yogurt

Maca con

azúcar,

gaseosa, 1

vaso de yogurt,

leche con

azúcar

TOTAL 5 4 5 5

PROMEDIO DE EXPOSICIONES: 4.75 ALTO



CONSEJO DIETÉTICO

Se le aconseja a la madre, que la debe tener como máximo tres

exposiciones de azúcares al día y estas solamente se limitarán a las

comidas principales, por lo tanto la niña debe mantener su ritmo de

alimentación para prevenir la caries y la enfermedad periodontal.

- Dado que la niña ingiere azucares extrínsecos en las bebidas

sumadas a las golosinas, se recomienda controlar el número de

cucharaditas de azúcar en todos los líquidos que toma.

- Es imprescindible recomendar que después de cada comida la

niña se cepille los dientes.

- Se debe de considerar el consumo de golosinas, caramelos y

otras sustancias cariogénicas, ya que considerándose factores

cariogénicos, predisponen al niño a que aqueje dicha

enfermedad, por lo tanto se recomienda orientar al niño que este

tipo de consumo causa la famosa “picadura de los dientecitos”.



DETERMINACION DEL RIESGO ESTOMATOLOGICO

FACTOR 1:

Indice de Higiene Oral Simplificado de Green y Vermillon.

RIESGO MODERADOFACTOR 2:

Experiencia de caries: “Odontograma”

Presencia de 9 superficies con lesiones cariosas

RIESGO ALTO

FACTOR 3:

Análisis dietético:

Promedio de 5 exposiciones diarias de alimentos cariogénicos.

RIESGO ALTO

El paciente presenta dos factores con riesgo moderado y un

factor con riesgo bajo por lo tanto tiene:



RIESGO ESTOMATOLOGICO ALTO

ANALISIS DESCRIPTIVO DE LOS MODELOS DE ESTUDIO EN DENTICION MIXTA

I. EN OCLUSION (POR PLANOS)

A. VERTICAL : Overbite: 40%

B. SAGITAL : Overjet: 3mm

Derecha Izquierda



Relación molar/plano

terminal

Recto Recto

Relación canina Clase I Clase I

Plano de oclusión: derecha(normal) izquierda(normal)

C. TRANSVERSAL:

Línea media: desviada ligeramente hacia la derecha.

Mordida cruzada posterior: no presenta.

II. VISTA OCLUSALSuperior Forma de Arco

(x)Ovoidea ( )Triangular ( )Cuadrática

Forma de Paladar ( )Profundo (x)Mediano ( )Plano

Inserción de FrenillosLabial


InferiorForma de Arco

(x)Ovoidea ( )Triangular ( )Cuadrática

Inserción del frenillo lingual (x)Normal ( )Corto

Inserción de frenillosLabial

( )alto (x)medio ( )bajo

Laterales ( )alto (x)medio ( )bajo ( )no registrable


( )alto (x)medio ( )bajo

Laterales ( )alto (x)medio ( )bajo ()no registrable

Transtornos de desarrollo: ----- Transtornos de desarrollo: -----

Facetas de desgastePzas: 5.3, 6.3

Facetas de desgastePzas: 73, 83

Giroversiones1. Distoversión pzas.

Giroversiones1. Distoversión pzas. 71

2. Mesioversión pzas. 2. Mesioversión pzas.3. Palatoversión pzas. 3. Palatoversión pzas.4. Vestibuloversión pzas. 4. Vestibuloversión pzas.5. Supraversión pzas. 5. Supraversión pzas.6. Infraversión pzas. 6. Infraversión pzasCombinaciones Combinaciones

DIASTEMAS

SI() NO(x)

APIÑAMIENTO

SI( ) NO(x)

Espacio de Primates5Presenta si(x) no( )

6Presenta si(x) no( )



Arco de BaumeSUPERIOR (X)TIPOI ( )TIPOIIINFERIOR (X)TIPOI ( )TIPOII

Interpretación y Resumen

Paciente de sexo femenino, 3 años 8 meses de edad; presenta dentición

decidua. Presenta un overbite de 40% y un overjet de 3 mm. En la vista


DIASTEMAS

SI(x) NO( )

APIÑAMIENTO

SI( ) NO(x)


Oclusal presenta arco superior e inferior ovoideos, inserción sin

anormalidades de los frenillos y ausencia de trastornos de desarrollo.

Sin embargo se manifiestan facetas de desgaste en las piezas 53, 63, 73 y

83, además presenta distoversion de la pieza 31. Presenta un plano de

oclusión regular en el lado derecho e izquierdo y diastemas en la arcada

inferior. El paciente presenta una oclusión tipo I de Baume con

presencia de todas piezas dentarias deciduas. Se recomienda

interconsulta con Ortodoncia.

ANALISIS FOTOGRAFICOANALISIS FOTOGRAFICO EXTRAORAL

ANALISIS FRONTAL

Presenta las siguientes características:

El paciente es de apertura mesofacial.

Cabello largo, de color negro. Tez trigueña.

Presenta cara ovalada, simétrica, sin facie característica.

Cejas medianamente pobladas.

Labios simétricos y medianamente gruesos.

Cuello simétrico y corto.

1. Línea media simétrica, centrada.

2. Cinco anchos oculares proporcionales, de simetría bilateral.

3. Tres tercios faciales: presenta el tercio inferior de menor tamaño

que los otros.



ANALISIS DE PERFIL

Presenta las siguientes características:

Cabeza de forma normocéfalo.



Cabello largo, de color negro.

Pabellón auricular de tamaño normal en relación al cráneo.

Cuello simétrico y corto.

Plano mandibular recto

Forma de perfil es convexo.

1. Estudio de los tres tercios, presenta el tercio medio en menor

tamaño que los tercios superior e inferior.

2. Dos tercios inferiores no proporcionales: tercio inferior de menor

tamaño que el tercio superior

3. Tercio inferior no proporcional: subdivisión superior representa

más del 1/3 del total del tercio inferior, y subdivisión inferior

representa menos de los 2/3 del mismo. Tercio inferior presenta

el ángulo nasolabial recto y mentolabial obtuso.

4. Perfil anteroposterior convexo y la inclinación mandibular es

hipodivergente.



ANALISIS FOTOGRAFICO INTRAORALMORDIDA OCLUSAL



Tejidos blandos Encías de coloración rosada, con pigmentaciones melanicas en la

encía adherida de ambas arcadas.

Frenillo labial superior de inserción media.

Frenillos laterales de inserción normal.

Tejidos duros Dientes de color blanco lechoso y de forma cuadrangular.

Pieza 53 se observa con mancha blanca en cara vestibular. Pzas.

51, 61, 62, 63, 74 y 73 se observa manchas parduzcas con

lesiones cavitadas que comprometen esmalte y dentina.

Dentición decidua.

Oclusion Línea media desviada hacia la derecha. No presenta alteración

en la mordida.

ARCADA SUPERIOR



Tejidos blandos Encías de color rosa coral, sin presencia de alteraciones.

Presencia de rugas palatinas normales.

Línea de rafe medio notoria y simétrica.

Bordes de la papila incisiva ligeramente eritematosos.

Bóveda palatina medianamente profunda

Tejidos duros Presenta 10 piezas dentarias deciduas.

Piezas 54 y 53 presentan mancha blanca en la cara vestibular.

Piezas 54, 51, 61, 62, 63, 64, y 65 presentan lesiones cavitadas

con pigmentaciones parduzcas y/o negruzcas en las caras

oclusales y proximales compatibles con lesiones cariosas

superficiales.

Forma de arcada Arcada de forma oval y simétrica. Sin presencia de alteraciones.

ARCADA INFERIOR



Tejidos blandos Encías de color rosado coral, sin presencia de alteraciones.

Piso de boca de buena irrigacion.

Frenillo lingual de inserción media.

Tejidos duros Pieza 83 presenta mancha blanca en la cara vestibular.

Piezas 74, 73 y 64 presentan lesiones cavitadas con

pigmentaciones parduzcas y/o negruzcas en las caras oclusales y

proximales compatibles con lesiones cariosas superficiales.

Presenta 10 piezas dentarias deciduas.

Ausencia de piezas 74 y 84.

Forma de arcada Arcada de forma trapezoidal y simétrica. Sin presencia de

alteraciones.



MANEJO DE CONDUCTA

Nombre del paciente: Sandra Alave Reyes Edad: 3 años 8

meses

Nombre de la madre: Marleni Villegas Vargas

I. INFORMACION CLINICA:Talla: 102cm FR: 16/min Pulso: 92/min Presion arterial:120/70

Peso: 16kg

Presenta alguna enfermedad: (NO)

II. INFORMACION DE LA CONDUCTA DEL PACIENTE:La niña tuvo regular comportamiento, estuvo tranquila y hablo mucho

en la primera cita. Hubo poca dificultad en el momento de su

atención odontológica.

III. CLASIFICACION DEL PACIENTE:

Del niñoPaciente colaboradora y extrovertida.

De los padresCastigan(-) Amonestan(-) Sobreprotegen(-)

Determinan límites(X)

Técnicas de manejo de conducta utilizada en la clínica odontológica:

La técnica empleada para la atención estomatológica de la niña será

la de decir-enseñar-hacer, sin embargo, de ser necesaria se

empleara como alternativa la técnica de la mano sobre la boca como

ultimo recurso.



DIAGNOSTICO ESTOMATOLOGICO

DIAGNOSTICO EN ODONTOPEDIATRIA

1. Diagnostico de la salud general del pacientePaciente de genero femenino de 3 años 8 meses con aparente

buen estado de salud sistémico y mental.

2. Motivo de la consulta.La madre acude a la consulta con su niña para que le examinen

sus dientecitos, y refiere que ha observado que algunos

dientecitos de adelante “los tiene con manchas de color pardo

amarillentas”. Además, la madre manifiesta que su niña le ha

manifestado molestias episódicas en la zona anterosuperior

izquierda al momento de ingerir dulces.

3. Susceptibilidad a la enfermedad o riesgo

3.1. De la susceptibilidad del paciente a la enfermedad general.

Paciente con bajo riesgo ante el tratamiento odontológico

3.2. De sus estructuras estomatológicas.

“Riesgo estomatológico alto”

4. I. Enfermedad de los tejidos blandosEl paciente presenta gingivitis marginal leve generalizada.



II. Enfermedad de los tejidos durosa) Fosas y fisuras poco profundas y retentivas: 55

b) Fosas y fisuras profundas, retentivas y susceptibles a caries

dental: 75 y 85.

c) Lesiones cariosas reversibles:Presenta en las piezas 54, 53, 62 y 83.

d) Lesiones cariosas irreversibles: Lesiones cariosas incipientes:Piezas: 54, 64, 65 y 84 Lesiones cariosas intermedias:Piezas: 51(m), 61(m-p), 62(v), 63(m-v), 74(o), 73(m-v, d).

III. Enfermedad de los tejidos vitales:Lesión pulpar reversible: 63

IV. Oclusión:Arco de Baume tipo I superior e inferior, sin alteración en la

mordida.



PRONOSTICO

El paciente es poco colaborador y receptivo; presenta un riesgo

estomatológico ALTO, tanto el paciente como sus padres están

concientes de la importancia de la salud oral y están dispuestos a

colaborar con el tratamiento que se le va a realizar.

Por lo tanto, su pronóstico es favorable.



PLAN DE TRATAMIENTO

1. FASE DE ACONDICIONAMIENTO y/o URGENCIAS

2. FASE PREVENTIVA

a. Educación para la salud

- Asesoramiento dietético

- Control de placa bacteriana e índice de Higiene Oral.

- Fisioterapia (técnica circular y uso de hilo dental).

b. Profilaxis

c. Topicacion con barniz FNa 54, 53, 62 y 83

d. Sellantes no invasivos: 55

e. Sellantes invasivos: 75 y 85

f. Control periódico

3. FASE CORRECTIVA

a. Resina y/o amalgama: 54, 51, 62, 64, 65, 74, 73 y 84.

b. Recubrimiento pulpar indirecto: 63

c. Corona con matriz de acetato pzas 61 y 63

4. FASE DE MANTENIMIENTO



Control de la salud oral del paciente dentro de 3 meses.

PROGRAMACION DE ACIVIDADES CITA POR CITA

1ª cita: - Aprestamiento

- I.H.O.

- Profilaxis


- I.H.O.

- Profilaxis

- Aplicación de barniz FNa 54, 53, 62 y 83.

3ª cita: - Refuerzo de la primera cita

- Aprestamiento

- I.H.O.

- Profilaxis

- Sellantes no invasivos: 55

- Sellantes invasivos: 75 y 85


- I.H.O.

- Profilaxis

- Resina 54, 51


- I.H.O.



- Profilaxis

- Resina 62, 64


- I.H.O.

- Profilaxis

- Resina 65, 74,


- I.H.O.

- Profilaxis

- Resina 73 y 84


- I.H.O.

- Profilaxis

- Recubrimiento pulpar indirecto: 63


- I.H.O.

- Profilaxis

- Control radiográfico pza 63

- Preparación del muñón y colocación de la corona con la

matriz de acetato pza 63.


- I.H.O.

- Profilaxis

- Control radiográfico corona pza 63



- Preparación del muñón y colocación de la corona con la

matriz de acetato pza 61.

11ª cita: - I.H.O.

- Profilaxis

- Control radiográfico corona pza 61

- Orientación a los padres

- Citar dentro de 3 meses al paciente


historia clinica nº2-sandra alave

Documents