HISTORIA CLINICA MULTIDIMENCIONAL

1. Datos de Identificación

Nombre: GHR Fecha de Nacimiento: 6 de Julio de

1962 Edad: 51 años 5 meses Sexo: Masculino Raza: Mestizo C.C: 18.***.*** Afiliación: Asmet-salud Lugar de Origen: Quimbaya (Q) Lugar de Residencia: Calarcá (Q) Dirección: Barrio Santander **** Teléfono: 321 784 ** **

Grupo Sanguíneo: A + Religión: Católico Ocupación: Conductor de Willis Estado Civil: Soltero Nivel de Escolaridad: Quinto

primaria Confiabilidad: Buena Cama: 618 Fecha de Ingreso: 30 de

Noviembre de 2013 Fecha Toma de datos: 4 de

Diciembre de 2013

2. Motivo de consulta: “Dolor en el Pecho”

3. Enfermedad Actual Paciente con cuadro clínico de 30 minutos de evolución que inicia el día sábado 30 de noviembre del 2013 aproximadamente a las 11:10 am, consistente en dolor de inicio agudo, de aparición súbita, de carácter punzante, localizado en hemitorax izquierdo, de intensidad 4/10, no incapacitante, sin irradiación, sin exacerbantes ni atenuantes. El síntoma se acompaña de diaforesis profusa y escalofríos; por lo cual 20 minutos después de iniciado el cuadro clínico decide acudir al servicio de urgencias del Hospital la Misericordia de Calarcá, donde logra atenuar el dolor por la ingesta de una tableta sublingual de Dinitrato de isosorbide, sin embargo los síntomas concomitantes continuaron hasta las horas de la noche. El paciente refiere que después de 6 horas deciden remitirlo Hospital Universitario San Juan de Dios de Armenia por un resultado alterado en el electrocardiograma. Actualmente el paciente refiere estar mejor de salud, no presenta ya ninguno de los síntomas por los cuales consulto y se encuentra a la espera de un cateterismo cardiaco.

4. Revisión por Sistemas

a. Generales: Niega fiebre, fatiga, astenia y adinamia.b. Piel y faneras: Niega cambios en la coloración de su piel o de las mucosas.c. Cabeza: Niega cefalea y mareo.d. Ojos: Niega fosfenos.e. Oídos: Niega acufenos y sensación de vértigo.f. Nariz: Niega epistaxis.

g. Orofaringe: Niega xerostomíah. Cuello: niega masas, pulsaciones anormales, rigidez, dolor y dificultad para la movilidadi. Cardiovascular: Niega palpitaciones, ortopnea, sincope y lipotimia.j. Respiratorio: Niega disnea, cianosis, sibilancias y roncus.k. Gastrointestinal: Niega pirosis, náuseas, emesis, hematemesis e Ictericia.l. Vascular Periférico: Niega dolor, claudicación intermitente, calambres, edema, tumefacción y eritema.m. Urinario: Niega.n. Musculo esqueléticos: Niega dolores musculares y articulares.o. Neurológicos: Niega vértigo, sincope y lipotimia.p. Psiquiátricos: Niega

5. Antecedentes Personales

Patológicos:a. Infancia: Sarampión, varicela y Asma (hasta 1973 cuando se curó espontáneamente)b. Adultez:

- Enfermedad Renal Crónica diagnosticada en el año 2002, el diagnostico se realiza por hallazgos clínicos tales como Anasarca, disnea e hipertensión arterial, además de pruebas de función renal y ecografía de vías urinarias. El tratamiento consiste en Diálisis que se realiza 3 veces a la semana y controles para la enfermedad una vez al mes a los cuales siempre asiste y ha tenido adherencia al tratamiento.

- Hipertensión Arterial diagnosticada en el año 2002, el paciente no sabe cómo fue el diagnóstico, y además refiere que al iniciar la diálisis la hipertensión desapareció y actualmente tiene cifras de persona normotensa.

- Artrosis de pie izquierdo diagnosticada en el año 2013, el diagnostico se realizó mediante radiografía, como tratamiento paliativo refiere la ingesta de Diclofenaco comprimido de 50 mg cada 24 hrs lo cual logra atenuar el dolor.

- Hernia umbilical desde 1993, asintomática y sin tratamiento.

Quirúrgicos: NiegaAlérgicos: Niega alergia a comidas y medicamentos.Tóxicos:

- Consumo de tabaco desde los 20 años de edad, Índice Paquete/año: 3,5- Consumo de cerveza de forma social, aproximadamente 2 veces a la semana.- Exposición a Biomasa hasta los 25 años de edad.

Inmunológicos: Refiere haber recibido el esquema completo de vacunación de la infancia, y en la adultez refiere haber sido vacunado con las 3 dosis de hepatitis B

Transfusionales: NiegaHospitalizaciones: Refiere haber sido hospitalizado en el año 2002 durante 15 días por la falla renal que presento.

6. Contextos

a. Individuales:Frente a su enfermedad, el paciente refiere no sentir emociones negativas, por el contrario, manifiesta que ya se acostumbró a las limitaciones que su enfermedad le impone y que simplemente aprendió a adaptarse para llevar un estilo de vida con total dignidad. Un punto importante para el paciente es que aunque su estado de salud puede estar deteriorado no lo ha incapacitado para continuar trabajando y poder responder económicamente por su familia.

El paciente entiende que su enfermedad ha sido resultado de un mal estilo de vida y que ve su situación actual como una oportunidad para buscar cambios más saludables en ella y evitar que sus enfermedades sigan progresando, al indagarle sobre formas en las que puede prevenir o mejorar la enfermedad dice que ha pensado en dejar de fumar y tomar bebidas alcohólicas, pues sabe muy bien que esos dos factores hacen parte de la génesis de todas sus patologías.

b. Familiar: El paciente refiere que hace parte de un núcleo familiar muy unido, y que ellos han sido un gran aliciente durante el trascurso de su enfermedad y que nunca lo han culpado de su estado de salud.

c. Contexto inmediato: Las relaciones con su entorno familiar siempre han sido muy fuertes y por el estado actual de su salud siente que se han afianzado eso lazos familiares. Con sus vecinos siente que las relaciones interpersonales siguen siendo buenas y que no es tratado con lastima en ningún momento sino que se prestan como un apoyo adicional. Actualmente y pese a las enfermedades que aquejan al paciente, él sigue trabajando como conductor de Willis tal como lo ha hecho durante 20 años, sin ninguna restricción. Las actividades cotidianas las realiza con normalidad, sin embargo como consecuencia de su hospitalización actual, se ha visto un poco limitado en sus quehaceres diarios. Hay situaciones específicas que comenta el paciente que le han ayudado a amortiguar un poco su enfermedad, tales como poder vivir en una casa propia con su madre y dos hermanos y también la de contar con una afiliación a una EPS que responda por los gastos de enfermedad.

d. Contexto mediato:

El paciente refiere ser estrato 3, no vive en un entorno violento o situaciones que puedan agravar su enfermedad, su religión católica también ha sido un apoyo para la situación actual, cuenta con los recursos económicos necesarios para los gastos que conlleva su patología.

e. Antecedentes familiares: Abuelos maternos y paternos: No recuerda sus enfermedades Madre: Edema pulmonar, EPOC, arritmias cardiacas Padre: Asma y edema pulmonar Hermanas: Hipertensión Arterial, Diabetes mellitus tipo II y gastritis crónica Hermanos: Asma

APGAR Familiar:

El APGAR Familiar del señor Gonzalo Hernández Rabe es de 9, lo cual corresponde a una FAMILIA MUY FUNCIONAL

Familiograma.

7. Examen Físico

a. Descripción General: Paciente consciente, orientado en espacio, tiempo y persona en decúbito indiferente, con facies compuestas, de biotipo pícnico, bien hidratado y sin signo de pliegue. Presenta venoclisis en antebrazo derecho.

b. Signos Vitales: Presión arterial Acostado: 120/80 mmHg Presión Arterial Sentado: 130/80 mmHg Temperatura axilar: 36,4°C Frecuencia Cardiaca: 62 lpm Pulso Radial: 60 ppm Frecuencia Respiratoria: 16 rpm

c. Antropometría: Peso: 87 KgTalla: 1,68 mIMC: 30,82 (Obesidad tipo I)Perímetro abdominal: 108 cm

d. Cabeza:

Ojos: Escleras anictericas, ojos normoreactivos, pupilas isocoricas, conjuntiva palpebral rosada, presenta astigmatismo.

Boca: Mucosa oral rosada sin alteraciones e hidratada, lengua de aspecto normal y sin lesiones peribucales.

Nariz: Sin aleteo nasal, ni secreciones visibles, reflejo alar y nariniano presentes. Simétrica, de tipo negroide y de forma mesorrina. Sin alteraciones del dorso, del supratip, tabique nasal, de la punta o de la posición. Con fosas nasales permeables, sin puntos dolorosos a la palpación.

Senos paranasales: no presenta puntos dolorosos a la palpación. Oídos: Pabellón auricular sin fistulas, conducto auditivo externo permeable sin

obstrucciones, agudeza auditiva conservada, no presenta dolor al presionar el proceso mastoideo.

e. Cuello: Sin danza carotidea, el pulso carotideo es palpable. No se palpa la glándula tiroides, tráquea y laringe con movimientos laterales normales, no presenta ingurgitación yugular a ningún grado, no se ausculta soplos carotideos.

f. Aparato Respiratorio:

1. Inspección:

Estática: Respiración nasal y con patrón abdominal, tórax simétrico, sin masas ni excavaciones, sin deformidades, lesiones primarias o secundarias. Diámetro

anteroposterior normal. Sin nódulos o masas visibles, sin palpitaciones, sin circulación colateral, sin adenopatías en región axilar. Dinámica: Tipo de respiración abdominal, con una frecuencia de 16 RPM, amplitud de normal, ritmo regular.

2. Auscultación: Se ausculta soplo glótico en región anterior del cuello, respiración broncovesicular en región esternal, interescapular y esternoclavicular. Murmullo vesicular en región mamilar e infraescapular. No se auscultan roncus o sibilancias, sin presencia de broncofonía, pectoriloquia, pectoriloquia afona, ni egofonía.

3. Palpación: Sin puntos álgidos a la palpación, sin frenitos pleurales, sin fracturas o fisuras costales, esternales o claviculares, sin roncus palpables, sin edemas o tumefacciones, sin enfisemas subcutáneos. Vibraciones vocales en bases pulmonares normales y con expansión pulmonar y elasticidad normal.

4. Percusión:

Hemitórax derecho: Claro pulmonar desde región infraclavicular hasta quinto espacio intercostal, donde inicia la matidez hepática que va hasta el séptimo espacio intercostal. Hemitórax izquierdo: Claro pulmonar desde región infraclavicular hasta cuarto espacio intercostal donde inicia matidez cardiaca hasta el sexto espacio intercostal. Zona de traube timpánica.

g. Aparato Cardiovascular:

1. Palpación: No se palpa el Punto de Mayor Impacto, no hay frémitos, Frecuencia cardiaca de 62 LPM, con frecuencia, ritmo y amplitud normales.

2. Auscultación:

R1 y R2 con intensidad normal, no se auscultan soplos. Foco pulmonar: R1 y R2 con intensidad normal, no se auscultan soplos. Tricúspideo: R1 y R2 con intensidad normal, no se auscultan soplos Mitral: R1 y R2 con intensidad normal, no se auscultan soplos Foco Aortico: R1 y R2 con intensidad normal, no se auscultan soplos.Foco Aortico accesorio: R1 y R2 con intensidad normal, no se auscultan soplos.No se ausculta R3 o R4

h. Aparato Gastrointestinal:

1. Inspección: Abdomen globoso, presencia de hernia umbilical de 2,5 cm de diámetro no dolorosa, sin edema, sin circulación colateral, sin color ictérico, sin telangiectasias, con abundante panículo adiposo.

2. Auscultación: borborigmos de baja intensidad debido al abundante panículo adiposo.

3. Palpación: Sin dolor, abdomen blando, depresible, sin ascitis, no se palpan masas, no se palpan órganos, Murphy negativo, rouvsing negativo, blumberg negativo, no se palpa hepatomegalia ni esplenomegalias

4. Percusión: Submatidez presente debido al abundante panículo adiposo, matidez hepática a partir del quinto hasta el octavo espacio intercostal.

i. Sistema Vascular Periférico:

Cuello: pulso carotideo presente con frecuencia, ritmo, tensión y amplitud normales, hay presencia de danza en la carótida derecha. Miembros superiores: Llenado capilar normal (< 3seg), Pulsos braquiales, ulnares y radiales con frecuencia, ritmo, tensión y amplitud normales, excepto el pulso radial y ulnar del miembro superior izquierdo en el cual se presentaba un trill y no permitía reconocer ritmo, tensión o amplitud del pulso.Miembros inferiores: Pulsos femorales, poplíteos, tibiales posteriores y pedios con frecuencia, ritmo, tensión y amplitud normales.

j. Musculo esquelético: Huesos simétricos, sensibles a la presión, con buena movilidad y buen tono muscular, fuerza muscular 5/5

k. Neurológico:Estado Mental: Paciente alerta, orientada en tiempo, persona y lugar, sin dificultad para expresarse verbalmente, con memoria inmediata y remota sin alteraciones.Sistema Motor: Pares craneales sin alteraciones y con fuerza muscular conservada 5/5Sensibilidad: Sensibilidad táctil normal y de igual intensidad en todos los puntos evaluados, sin hiperalgesia.

++++

m. Genitourinario: No evaluado

l. Ginecobstetricos: No aplica

8. Proceso Diagnostico

2.1 Resumen de datos positivos: se elabora un esquema con el paciente en en centro y alrededor del cual se extractan los aspectos positivos y negativos encontrados en cada uno de los ítems de la historia clínica.

2.2 Perfil temporal y cronología: en este ítem se realiza una línea que representa en tiempo y cronología la vida del paciente y partiendo desde el nacimiento hasta la consulta actual, se ubican los eventos que han sido relievantes en la vida del paciente. Los antecedentes dinámicos ( osea los que tienen repercusiones futuras se les coloca una flecha que va desde el mismo hasta el momento actual y los antecedentes estáticos no se les coloca la fecha.

2.3 Identificación de problemas: aquí se toman síntomas, signos o sindromes ( aspecto orgánico) y otros problemas identificados que pueden ser de contexto ejemplo: tos o sintomático respiratorio, disnea agudo y-o crónica, síndrome ictérico, hemoptisis, ICC, etc. Se pueden tomas síntomas o signos individuales para emitir hipótesis diagnósticas o si se pueden englobar como síndromes también es viable hacerlo. Se identifican problemas de contexto igualmente ej. Ausencia de seguridad social, ausencia de familia, comunicación deficiente con su entorno, contaminación ambiental alta en su entorno, basurero a 10 mt de su casa, problemas sanitarios, analfabetismo, etc.

En cada uno de los problemas identificados se colocan los causales posibles ejemplo: tos o sintomático respiratorio (TBC, micosis, EPOC, etc), ausencia seguridad social ( no sisbenizado), etc. Al tomar los diferentes síntomas signos o síndromes tenga presente y resalte denominadores comunes ej. Síntomático respiratorio, síndrome constitucional, síndrome febril con manifestaciones respiratorios: TBC,MICOSIS.

2.4. Correlación clínico paraclínica: En este ítem hacemos obvitamente énfasis en problemas orgánicos, por ej. Lectura e interpretación de hematología, esputo, citología, rx tórax, etc.

2.5. Capacidad de amortiguamiento y autoorganización: este ítem aporta para manejo y pronóstico principalmente de los aspectos contextuales positivos y-o negativos. Claro que también puede hacer alusión al aspecto orgánico del paciente. Ejemplos: factores de amortiguamiento (paciente joven, tiene seguridad social, alto

nivel educativo, buenas relaciones familiares, buena red de apoyo familiar, buenas vías de comunicación, bajos niveles de contaminación, no es fumador, etc. Exigencias (lo contrario).

2.6. Aplicación de leyes diagnósticas: En este ítem el estudiante precisa que leyes pueden ser aplicables al paciente para su mejor y precisión diagnóstica.

Ejemplo:

Ley de la información completa: Entre más información se obtenga del paciente, mucho mejor van a ser las aproximaciones diagnóstica terapéuticas del mismo.

Ley de la mejor información: aplica en varios aspectos, por ej. En la selección del sujeto a interrogar que no necesariamente debe ser el paciente, reconocimiento de la fuente ideal según dato a interrogar, examen cuidadoso del paciente, medicina basada en la evidencia.

Ley de lo más frecuente: es quizás de las leyes que más deben ser aplicadas en la práctica, ej. Cuando nos enfrentamos ante un paciente con fiebre, tos y expectoración, debemos pensar en un resfriado común y no en un carcinoma o en una sarcoidosis. Cuando estamos frente a un sintomático respiratorio lo más probable epidemiológicamente es que se trate de: sinusitis c, TBC, bronquitis y no de una proteinosis alveolar.

Ley de Agatha Christie: asimilar cada caso a una buena trama de detectives, utilizando pensamiento lógico deductivo asi como el sentido común, la imaginación, la sutileza, etc. Hay que preguntarse siempre quién es el culpable?, en que circunstancia ocurrieron los hechos, cúal fue el arma empleada, hay cómplices?, quién fue la victima?, cúales otros están afectados?

Ley de la parsimonia: cuando en un mismo paciente se presentan varios síntomas, lo más probable y lógico de pensar es que haya una noxa que los ocasione todos, ejemplo: síndrome febril, eritema, artralgias, soplo, pleuritis, adenopatías: LES.

Ley de la prioridad: implica que cuando existen más de un diagnóstico diferencial, se debe pensar en descartar los que más urgencia y peligro para el paciente ocasionen, ej. Ante un dolor toráxico la prioridad es descartar enfermedad coronaria.

2.7 Conclusiones diagnósticas: en este ítem con todas los criterios y herramientas anteriores precisamos diagnósticos o problemas como:

En el campo puramente orgánico: sindromática, etiológico, topográfico y especifico, ej. Síndrome de ICC, etiología cardiopatía hipertensiva, topografía miocardio ventricular y específico: cardiopatía hipertensiva con falla cardiaca secundaria predominio izquierdo NYHA III.

En los demás aspectos del paciente ( contextuales): precisar finalmente los problemas identificados a los cuales hay que darles solución.

1. INTERVENCION O PLAN DE GESTION MULTIDIMENSIONAL:

Esta es la última parte de la historia en la cual el estudiante debe tomar cada situación problema y elaborar un plan terapéutico de acción o de intervención que busque de una manera secuencial, cronológica, lógica y sistemática darle solución a las problemáticas en las diferentes dimensiones encontradas.