historia clínica modelo usach

Universidad de Santiago de ChileFacultad de Ciencias MédicasEscuela de Medicina N° Observación Clínica:

HISTORIA CLÍNICA

Hospital:Servicio: Sala: Cama: Fecha y Hora Ingreso:

Datos Personales del PacienteNombre:Edad: Sexo: Estado Civil: Nacionalidad:Ocupación: Previsión:Domicilio:Centro de Salud de Referencia:

Molestia Principal o Motivo de Consulta u Hospitalización:

A. ANAMNESIS ACTUAL

B. ANAMNESIS REMOTA

Antecedentes FamiliaresHTA DM2 C.C AVC NEO PSIQ OTRO

PadreMadreHermanosOtros

Antecedentes PersonalesMédico-QuirúrgicosAlergiasHábitos

Antecedentes Gineco-ObstétricosMenarquia: FUR: Ciclo menstrual MenopausiaÚltimo Papanicolau: Resultado:Gestaciones: Abortos: Partos: Nacidos vivos:Otra información:

Universidad de Santiago de Chile

Facultad de Ciencias MédicasEscuela de Medicina N° Observación Clínica:

A. EXAMEN FÍSICO GENERAL

1. Posición: 2. Actitud: 3. Facies4. Grado de conciencia: 5. Estado Psíquico:6. Constitución:7. Estado Nutricional:

Peso: (kg) Estatura: (cm) IMC= (kg/m2)Perímetro Abdominal: (cm) Perímetro braquial: (cm)

Área muscular del brazo: (cm2)

8. Piel:

9. Uñas:

10. Pelo:

11. Mucosas:

12. Ganglios:

13. Tejido celular subcutáneo:

14. Pulso Arterial Derecho IzquierdoCarotídeoCubitalRadialFemoralPoplíteoPedio

15. Presión Arterial: Decúbito: / (mmHg); Sentado: / (mmHg)16. Respiración: min. 17. Tipo:18. Temperatura axilar: °C 19. Temperatura rectal: °C

B. EXAMEN SEGMENTARIO

I. CabezaCabeza/Cráneo:Frente: Cejas:

Pliegues cutáneos Tricipital Bicipital Subescapular Suprailíaco(mm)

Ojos:

Oídos:

Nariz:

Boca:

Lengua:Faringe:

Amígdalas:

II. Cuello:Inspección:

Palpación:

Auscultación:

III. Tórax:Forma y elasticidad:

Pulmones: Inspección:

Palpación: Percusión:

Auscultación:

Corazón: Inspección: Palpación: Auscultación:

Mamas: Inspección:

Palpación:

IV. AbdomenInspección:

Palpación:

Percusión:

Auscultación:

Tacto rectal:

V. Genitales Externos:Inspección:

Palpación:

VI. Columna Vertebral:Cervical:Dorsal:Lumbar:

VII. Extremidades: (inspección y palpación)Extremidades superiores:

Extremidades inferiores:

VIII. Examen Neurológico

Estado mental:Signos meníngeos:

Escala de Glasgow:

Conducta explorada Criterios puntaje PuntuaciónRespuesta apertura de los ojos Espontánea 4

Ante estímulos verbales 3Ante el dolor 2

Ninguna 1

La mejor respuesta verbal

Orientada 5Confusa 4Palabras inadecuadas 3Incoherente 2Ninguna 1

La respuesta motora más integrada

Obedece órdenes 5Localiza el dolor 4Flexión ante el dolor (decorticado) 3Extensión ante el dolor (descerebrado) 2Ninguna 1

Pares Craneanos:

Examen de reflejos:

Examen de sensibilidad:

Examen motor:

Marcha y equilibrio:


HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS

(Sindromática, Etiológica, Anatomo-patológica)

FUNDAMENTO(S) DE LA HIPÓTESIS DIAGNÓSTICO(S)

DIAGNÓSTICO(S) DIFERENCIAL(ES)

PLAN DE ESTUDIO

PLAN DE TRATAMIENTO


PERFIL EVOLUTIVO DE EXÁMENES DE LABORATORIO

EXAMEN FECHA

HEMOGRAMAHematocrito (%)Hemoglobina (g)Eritrocitos (N°)Leucocitos totales (N°)Segmentados (N°)Linfocitos (N°)Polimorfonucleares (N°)V.H.S. (mm)

ORINA COMPLETOProteína (g)Glucosa (g)Glóbulos rojos (N°)Leucocitos (N°)Urocultivo

PERFIL BIOQUÍMICOGlicemia (mg/dl)Nitrógeno ureico (mg/dl)Albúmina (g/dl)Proteína total (g/dl)Transaminasa oxalacética (U/I)Transaminasa pirúvica (U/I)Fosfatasa alcalina (U/I)LDH (U/I)Bilirrubina directa (mg/dl)Bilirrubina total (mg/dl)

Ácido úrico (mg/dl)Creatina

PERFIL LÍPIDOSColesterol total (mg/dl)VLDL (mg/dl)LDL (mg/dl)HDL (mg/dl)Triglicéridos (mg/dl)

OTROS (Especificar)


EVOLUCIÓN


EPICRISIS

FECHA DE EGRESO:

DIAGNÓSTICO(S) DE EGRESO:

PROBLEMAS PENDIENTES:

INDICACIONES AL EGRESO:

DESTINO AL EGRESO:

NOMBRE Y FIRMA DEL ALUMNO(A)

OBSERVACIONES DEL TUTOR:

NOMBRE Y FIRMA DEL TUTOR:

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