historia clínica grupal

8/18/2019 Historia Clínica Grupal

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“ AÑO DE LA CONSOLIDACIÓN DEL MAR DE GRAU”

UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

Facultad de Ce!ca" de la SaludE"cuela P#$%e"$!al de Medc!a &u'a!a

Curso: MEDICINA INTERNA I

Práctica

&"t$#a Cl(!caD$ce!te)

D#a* El+a Me,(a

Alu'!$") A-a#ca!a Ca"tll$. /$"el!

Ca0alla Pal$'!$. Alca1u"-e A#tea2a. Va!e""aR$"a" V3"4ue5. Cla#t5a

S$tel$ &e#!3!de5. Na5a#e!$Vela Vdale". 6e+!

Ica 7 Pe#89:;


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HISTORIA CLÍNICA

E"ta0lec'e!t$ de "alud) &$"-tal I Fel= T$##eal+a Gute##e5

Se#+c$) Medc!a I!te#!a

Ca'a)

I. ANAMNESIS:

A* FILIACIÓN)

• A-elld$" > N$'0#e") C$#de#$ C?a!c$ L""et• Se=$) Fe'e!!$• Edad) 9< a@$"• Ocu-ac!) E"tuda!te• Ra5a) Me"t5a• G#ad$ de !"t#ucc!) Su-e#$# !$ u!+e#"ta#$• Lu2a# de !ac'e!t$) Ica• V+e!da actual) Ica• D$'cl$) F$!a+ Sa! Ma#t(!• E"tad$ c+l) S$lte#a• Rel2!) C#"ta!a• Fec?a de !2#e"$ al ?$"-tal) ::9:;<•

Fec?a de !2#e"$ al "e#+c$) ::9:;<• Fec?a de ela0$#ac! de &C ::9:;<• T-$ de a!a'!e"") D#ecta

ENFERMEDAD ACTUAL

M$t+$ de c$!"ulta) &e'$-t"" t$" "e!"ac! de cal$# Te'-$ de e!%e#'edad) "e'a!a" F$#'a de !c$) I!"d$"$ E+$luc!) P#$2#e"+$ Relat$ de la e!%e#'edad) Pace!te de "e=$ %e'e!!$ de 9< a@$".

#e%e#e 4ue ?ace "e'a!a" -#e"e!t t$" !$ -#$duct+a -$# la"'a@a!a". -$# l$ 4ue "e aut$'edc c$! a'$=cl!a du#a!te <d(a". te!e!d$ u!a "e!"ac! de 'e,$#(a > "u"-e!de!d$ "u u"$*&ace 9 "e'a!a" -#e"e!t "e!"ac! de al5a t#'ca > "ud$#ac!-$# la" ta#de". !e2a !au"ea"* Re%e#e 4ue ?ace u!a. a!te" delle2a# al ?$"-tal. -#e"e!t c!c$ e-"$d$" de t$". e=-ect$#ac!c$! "a!2#e. l$ cual "e ac$'-a@ de ce%alea !te!"a*


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FUNCIONES BIOLOGICAS)

A-ett$) D"'!ud$ Sed) C$!"e#+ad$ O#!a) +ece" -$# d(a

De-$"c$!e") ; +e5 -$# d(a Sue@$) C$!"e#+ad$

B* ANTECEDENTES)

;* GENERALES)

• V+e!da) Mate#al !$0le. a2ua. 2a". lu5. de"a2e• Al'e!tac!) +ece" al d(a. +a#ad$ ca#!e". +e#du#a". ce#eale"• Ve"t'e!ta) Adecuada -a#a la e"tac!• &2e!e) Adecuad$. 9 +ece" -$# d(a• &30t$" !$c+$") Ne2a ?30t$" !$c+$"

9* FISIOLÓGICOS)

• Vda "e=ual act+a) N$ #e%e#e• &,$") Ne2a

* PATOLÓGICOS)

•

E!%e#'edade" -#$-a" de la !%a!ca) N$ #e%e#e• A!tecede!te") N$ #e%e#e• I!te#+e!c$!e" -#e+a") N$ #e%e#e• T#au'at"'$) N$ #e%e#e

o Ale#2a"o Al'e!ta#a") Ne2a

• Medca'e!t$"a) Ne2a• T#a!"%u"$!e" "a!2u(!ea") Ne2a• I!t$=cac$!e") Ne2a• &$"-tal5ac$!e" -#e+a") Ne2a

H* FAMILIARES)

• N$ #e%e#e

II. EXAMEN FISICO

A* EAMEN GENERAL

ECTOSCOPIA)


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Pace!te %e'e!!$. l8cd$. $#e!tad$ e! te'-$ e"-ac$ > -e#"$!a. edadc#$!$l2ca 9< a@$". %ace !$#'al. -$"c! dec80t$ d$#"al act+$.c$!"ttuc! !$#'$"'ca. #e2ula# e"tad$ 2e!e#al. #e2ula# e"tad$ de!ut#c!. #e2ula# e"tad$ de ?d#atac!. +e!tla!d$ e"-$!t3!ea'e!te.a%e0#l. "! '$+'e!t$" a!$#'ale". +(a -e#%#ca -e#'ea0le e! 'a!$ de

'e'0#$ "u-e#$# 54ue#da

FUNCIONES VITALES

• FC) ;: l-'• FR) ;K #-'• P*A*) ;:::: ''&2• Te'-e#atu#a) %$t$ #eact+a"*e Ce,a") S't#ca". d"t#0uc! > ca!tdad c$!"e#+ada"*

% P3#-ad$") S't#c$" "! alte#ac$!e"*2 Pe"ta@a") S't#ca". c$! 0ue!a d"t#0uc!*


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? C$!,u!t+a") Re2ula#. !$ -#e"e!ta -te#2$! F$"a" !a"ale") S! "ec#ec!. "'t#ca"* , O#e,a") S't#c$"* Cuell$) S't#c$. ta'a@$ !$#'al. "! tu'$#ac$!e". "! ade!$-at(a*

a APARATO RESPIRATORIO)

INSPECCIÓNT#a= "'t#c$. !$ dlatac$!e". !$ #et#acc$!e". !$ a0$+eda'e!t$". !$tu'$#ac$!e". !$ ede'a"* Re"-#ac! t$#ac$a0d$'!al*

PALPACIÓNE=-a!"0ldad c$!"e#+ada. "e!"0ldad t$#3cca. !$ 'a"a" 'u"cula#e"*P#e"e!ca de +0#ac$!e" +$cale" e! a'0$" ca'-$" -ul'$!a#e"*

PERCUCIÓN

N$ "e #eal5 -e#cu"! de0d$ a ?e'$-t"" AUSCULTACIÓN

Mu#'ull$ +e"cula# d"'!ud$ e! -ul'! 54ue#d$ c$! c#e-ta!te" e!l0ul$ !%e#$#* Mu#'ull$ +e"cula# !$#'al e! -ul'! de#ec?$*

S2!$" > S(!t$'a"

SIGNOS SNTOMAS

T$"

C#e-ta!te"&e'$-t""Ta4uca#da

Se!"ac! de al5a t#'ca

Sud$#ac!P#dda de a-ett$Ce%aleaD$l$# t$#3cc$

S(!d#$'e" > Da2!"tc$")

S(!d#$'e %e0#lS(!d#$'e de c$!de!"ac!TBC

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