HISTORIA CLINICA DE GOTA

I.DATOS PERSONALES Nombre: RENÉ JOSE FLORES AGUIRRE.Edad: 48 añosSexo: MASCULINOProcedencia: SANTACURZ DE LA SIERRAOcupación: ABOGADOEstado Civil: SOLTEROGrado de instrucción: PROFESIONALRaza: MESTIZOFecha de realización de la historia:Religión: CATOLICAFUENTE DE LA HISTORIAPaciente de la historia que merece la confianza.MOTIVO DE CONSULTADolor e hinchazón de rodillas y pies, no puede caminar.ENFERMEDAD ACTUALCuadro clínico de dos días de evolución el paciente refiere que estaba en un acontecimiento social en el cual tomo aproximadamente 7 cervezas de litro luego del cual se fue a dormir y se despertó en la madrugada con dolor poli articular de alta intensidad e incapacidad para caminar durante este tiempo.en los últimos días menciona que a nivel periauricular aparecieron depósitos tofaceos.Refiere haber tenido este tipo de problemas anteriormente esto hace 6 meses en la articulación metacarpofalangiaca del primer dedo menciona que curso con dolor, calor y rubor, con la aparición de nódulos en su articulaciones interfalangicas , además que en pocos días el dolor desparecía pero con el transcurso del tiempo estos mismos signos y síntomas se localizaban también en la articulación de las rodillas tobillos y manos, refiere que estos cuadros se presentaban por lo general en la noche.

ANTECEDENTES PERSONALESAntecedentes patológicos:

Refiere no haber presentado ninguna enfermedad en su niñez, ninguna cirugía, ni alergias y transfusiones.

Fue hospitalizado hace tres años por hipertensión arterial.Antecedentes no patológicos:Cuenta que fumaba media cajetilla de cigarros cada semana desde sus 20 hasta sus 50 años. Bebía chicha cada semana de 2 a 3 días, masticaba coca, duerme 6 horas, ahora no hace mas que caminar por su casa y ver televisión.Refiere que come de todo, que no consume mucha fruta y verdura, pero tolera todas las comidas durante el dia, nada por la noche.Vive con su esposa e inquilinos (9 personas), su casa tiene muchas habitaciones, todos los servicios básicos (agua luz, alcantarillado), 2 baños (uno exclusivo para él y su esposa).

No recuerda si recibió todas sus vacunas.Antecedentes Familiares

Sus padres murieron por muerte natural, no recuerda si tenían alguna enfermedad.

REVISIONES POR SISTEMASSíntomas generales: Presenta fiebre, astenia, dolores articulares nocturnos.Cabeza y sistema neurológico: No presenta traumatismos, refiere tener ahora cefaleaOjos: Visión normal, no usa lentes.Nariz: Sentido del olfato normal. Boca y garganta: Sin particularOídos: Sin particularCuello: Sin particularRespiratorio: Sin particular, no refiere tener ningún problema respiratorio. Cardiaca: Usa dos almohadas para dormir, le dio un preinfarto hace tres meses.

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Gastrointestinales: apetito disminuido, i a 2 deposiciones diarias de características normales .Urológico: Orina: de color amarillo, de cantidad normal, frecuencia= 3 a 4 veces al día, no presenta problemas al miccionar.Genito reproductor: Se asea cada vez que se baña, pasado dos dias, no presenta masas, ni dolor o ardor ó prurito.Músculos esqueléticos: Presenta dolores articulares y fragilidad en sus extremidades, presenta movimientos poco limitados en sus extremidades inferiores, con algo de dificultad para caminar. Refiere presentar hinchazón en sus extremidades distales y en sus rodillas, deformación en rodilla.Vascular periférico: Refiere no presentar problemasPiel y anexos: Sin oparticularGanglionar: Sin particularHematológicas: Pálido, anémicoEndócrino: Sin particular.Psicología: Sin particular.

EXAMÉN FÍSICOa) Inspección generalPresenta una edad aparente de 70 años, decúbito dorsal, cabeza elevada a 30°, fascie pálida, con grado de conciencia lúcido, orientado en persona, tiempo y espacio; buena percepción y memoria; leptosómico.Signos Vitales: F.R: 15/min; F.C: 70/min; P.A: 130/85; T°: 37.2.Piel pálida, sin mucha elasticidad, descamativa en extremidades inferiores.Pelos grueso, presenta canas distribuido de forma androide. Escleroniquia, presenta coiloniquia en dos dedos de la mano; Ganglios linfáticos sin particular.b) Examen regional

1. Cabeza: Normocéfalo, con implantación pilosa androide, sin ningún otro particular. Cara pálida, movimientos normales, simétricos, no presenta dolor a la palpación. Ojos cejas, pestañas y párpados normales, globos oculares exoftálmicos, movimientos normales sin ningún particular, ni lesión aparente, conjuntivas con pterigión en ojo derecho, esclerótica pálida. Pupilas midriáticas. Nariz leptorrina sin otro particular. Oídos con macrotia, tofos a nivel del hélix en tercio superior, sin ningún otro particular. Boca normal con lengua fisurada.2. Cuello: Sin particular.3. Tórax: Respiración toracoabdominal, pectum excavatum, expansión y elasticidad normal, choque de punta en 5° EIC Izq. LMC, percusión y auscultación pulmonar y cardiaca sin particular.4. Abdomen: Abdomen plano con sonoridad, y matidez hepática, sin alguna alteración en percusión y auscultación. Hígado con matidez no palpable, bazo, páncreas y riñón no palpable.5. Columna y extremidades: Columna vertebral con curvaturas normales,. Extremidades: articulaciones distales y rodilla hinchadas, presentan descamación, edematizadas no presentan fóvea a la palpación, calientes algo rubicundos, dolor al presionar las articulaciones y al movimiento, pies planos sin fóvea, edematizados. 6. Genitales: Sin particular7. Examen neurológico: Sin particular.

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DIAGNOSTICO

ARTRITIS GOTOSA

EXAMENES COMPLEMENTARIOSRadiografia y artrocentesis

TRATAMIENTO Indometacina más probenecid para disminuir concentración de ácido Úrico, luego colchicina como profilaxis.

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