FORMATO DE HISTORIA CLNICA

IDENTIFICACIN DEL PACIENTE Nombres y apellidos completo: _______________________________________ Nmero de Historia Clnica: ______________Nmero de DNI: ______________ Fecha y hora de la atencin _________________________________________ Fecha de apertura de la Historia Clnica: _______________________________ Sexo _____Edad ____Lugar de Nacimiento _____________Fecha de nacimiento __________Grado Instruccin_______________ Raza___________ Ocupacin: ___________Religin:_________ Estado Civil: ________________ Lugar de procedencia ______________________________________________ Domicilio actual __________________________________________________ Nombre y apellidos del acompaante__________________________________ ENFERMEDAD ACTUAL Datos del Informante __________________________________________ Motivo de consulta __________________________________________ Tiempo de enfermedad __________________________________________ Signos y sntomas principales _____________________________________ Relato cronolgico ______________________________________________ Funciones biolgicas ____________________________________________ ANTECEDENTES Antecedentes Familiares: _______________________________________________________ _______________________________________________________ Antecedentes Personales: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ EXPLORACIN FSICA Signos Vitales. P.A. _______Pulso _________Temp. _____F.C. ______ Frec. Resp.________ Examen Clnico General ___________________________________________________________ ______________________________________________________________________________

Colegio Odontolgico del Per

Odontoestomatolgico _____________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________ DIAGNSTICO (CIE 10) Diagnstico Presuntivo ______________________________ Diagnstico Definitivo _______________________________ PLAN DE TRABAJO __________________________________________________ __________________________________________________ PRONSTICO __________________________________________________ TRATAMIENTO/RECOMENDACIONES (Nombre genrico del medicamento, dosis, va de administracin, tiempo de administracin, cuidados, medidas higinico- dietticas, preventivas) ____________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ ALTA DEL PACIENTE __________________________________________________ Nombres y apellidos del Profesional __________________________________________________ Sello y Firma

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NTS N 045- MINSA/DGSP-V.01. Norma Tcnica de Salud para el uso del Odontograma

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