HISTORIA CLINICA

Miguel Ángel Quezada Juárez

Propedéutica y Fisiopatología

Grupo: 3010

HISTORIA CLINICA ACADEMICA

Fecha de elaboración: 10 de septiembre del 2008

INTERROGATORIO: Directo (X) Indirecto ( ) SERVICIO: UCIC CAMA: 8

Nombre, parentesco y escolaridad

Fecha de identificación: Rubio Flores Miguel

Sexo: Masculino Edad: 71 años

Lugar y fecha de nacimiento: 20/07/1937 México Distrito Federal

Lugar de residencia actual: Francisco Olaguiver #10 Col Obrera

Delegación: Cuauhtémoc Estado: Distrito Federal Código Postal: Desconocido

Teléfono: 7944102

Domicilio Actual: Francisco Olaguiver #10 Col Obrera

Delegación: Cuauhtémoc Estado: Distrito Federal Código Postal: Desconocido

Teléfono: 7944102

Estado Civil: Soltero ( ) Casado: (X) Unión Libre: ( ) Divorciado: ( ) Viudo: ( )

Escolaridad: Licenciatura Religión: Católica

Profesión u Ocupación: Abogado (Jubilado)

Persona Responsable del paciente.

Alejandro Rubio Vargas Calle 1543 # 28 Col Aragón

Teléfono: 57869876 Parentesco: Hijo

Antecedentes Personales.

Patológicos: infectocontagiosos y parasitarios, alérgicos, quirúrgicos, transfusionales, tabaquismo, alcoholismo, otras adicciones.

El paciente menciona no haber padecido enfermedades en la niñez, adolescencia y adultez, padece de alergia a las penicilinas, menciona haber fumado por casi 30 años (1 a 2 cigarros al día), etilismo ocasional en eventos sociales sin llegar a la embriaguez y no utiliza sustancias psicotrópicas.

El paciente menciona tener diabetes tipo 2 diagnosticada en 1980. Lleva un tratamiento con Glibenclamida (2 comprimidos al día) y Metformina (3 tabletas al día). Padece de hipertensión arterial sistémica hace 3 años. Lleva un tratamiento con Captopril (100mg al día) y Pravastatina (20 mg al día), Isosorbide (10mg cada 6 horas), Acido acetil salicílico (100mg al día) y Metroprolol (200mg al día), hace 7 años presento episodio de angina, se le realizo hernioplastia inguinal derecha hace 30 años y hace 10 años del lado izquierdo, septumplastia hace 15 años, se le realizo una transfusión de sangre hace 30 años debido a la cirugía (hernioplastia)

Antecedentes Heredofamiliares: (abuelos, padres, tíos, hermanos, cónyuge e hijos). Combe, cardiopatías, diabetes mellitus, obesidad, hipertensión arterial, neoplasias, padecimientos mentales y neurológicos, malformaciones congénitas, padecimientos alérgicos, padecimientos hematológicos, litiasis renal, litiasis vesicular, alcoholismo y otras adicciones.

El paciente comenta tener 2 hermanos con diabetes mellitus 2, su madre falleció por hepatopatía, su papa igualmente fallecido por complicaciones broncopulmonares, no recuerda otras enfermedades de parientes lejanos.

No Patológicos: alimentación actual: cantidad, calidad (proteínas, hidratos de carbono y grasas), higiene, hábitos y tabúes.

El paciente menciona no comer carne roja, come poco pollo (1/4 kg a la semana), consume verduras los 5 días de la semana, leche deslactosada, descremada 1 vaso diarios una vez al día, cocina con aceite de soya, consume frutas variadas 7 días a la semana, comenta bañarse cada tercer día, el cambio de ropa interior y exterior lo hace igual y el lavado de dientes igualmente diario 3 veces al día, lavado de manos antes y después de ir al baño.

Inmunizaciones: vacunas: DPT, Sabin, BCG, anti sarampión, anti rubeola, anti parotiditis, anti hepatitis, otras; otros biológicos (anti Rh, alérgenos, globulina gamma)

El paciente refiere tener completa su cartilla de vacunación (BCG, Hepatitis B, DPT, Neumococo, SRP, Sabin, Meningococo)

Condiciones de la vivienda: tipo de habitación: tugurio, jacal, departamento, vecindad, casa sola; tipo de construcción; numero de cuartos y uso, ventilación e higiene. Personas que conviven. Convivencia con animales, fecalismo, letrina, baño tipo ingles, baño comunal, familiar, individual. Tipo de colonia: abastecimiento de agua, otros servicios públicos.

El paciente comenta vivir en una casa, hecha de cemento, techada, cuenta con 6 habitaciones, 4 son cuartos para dormir y 2 son baños, numero de ventanas adecuado al tamaño de la casa, esto propicia una buena ventilación, habitan 4 personas en la vivienda, sus dos hijos y su esposa, cuenta con tinaco, lo lavan cada 6 meses, luz intradomiciliar, comenta que la basura es recogida por el camión que pasas 2 veces por semana. Convive con un perro que esta desparasitado y vacunado.

Hábitos higiénicos individuales: aseo personal, baño, cambio de ropa, lavado de manos, aseo dental.

El paciente menciona que se baña cada tercer día, cambia de ropa interior y exterior igualmente, comenta lavarse las manos antes de comer y después de ir al baño, aseo dental diario tres veces al día

Ocupación actual y previa: fecha y duración; condiciones de trabajo, higiene laboral, exposición a tóxicos y otros.

El paciente comenta ser abogado jubilado desde hace 10 años, trabajó en un buffete de abogados durante 30 años, comenta que era un lugar muy limpio, con adecuadas condiciones para laborar, nunca estuvo expuesto a tóxicos.

Uso de tiempo libre: horario y tiempo laboral, horario de descanso y recreación, deportes y pasatiempos, vacaciones.

El paciente comenta salir al parque a caminar, de compras a los centros comerciales, sus pasatiempos son la lectura y la TV, sus vacaciones las aprovecha estando con sus hijos y con su esposa en el hogar.

Problemática: Escolar, laboral o familiar, relaciones interpersonales.

El paciente comenta no tener problemas familiares, sus relaciones interpersonales son buenas y menciona que nunca ha sido una persona conflictiva.

Conocimiento de su enfermedad: Enfermedad similar en algún familiar o conocido, información de su enfermedad y expectativas de su enfermedad

El paciente comenta haber leído de su enfermedad que hace referencia a un riego sanguíneo insuficiente en el corazón, con daño en una parte del mismo, producido por una obstrucción en una de las arterias coronarias, menciona tener bajas sus expectativas ya que sabe que en cualquier momento puede morir.

Interrogatorio por Aparatos y Sistemas:

Aparato Respiratorio: tos, expectoración, rinorrea, rinolalia, alteraciones de la voz, dolor torácico, hemoptisis, disnea, vómica, sibilancias.

Se interroga sobre tos, expectoración, rinorrea, rinolalia, hemoptisis, disnea, vómica, sibilancias y el paciente no refiere ninguno de los anteriores.

Comenta presentar ronquera, y afonía al momento de hablar durante mucho tiempo, esto disminuye o desaparece con el paso de las horas (1-2)

Menciona tener dolor torácico en ciertas ocasiones (decúbito supino), con intensidad 5/10 el cual desaparece espontáneamente al momento de cambiar de posición (decúbito lateral)

Aparato Cardiovascular: disnea, cianosis, dolor precordial y sus irradiaciones, palpitaciones y arritmias, edema, sincope, lipotimias, acufenos y fosfenos.

El paciente no menciona tener disnea, cianosis, palpitaciones, edema, lipotimias, acufenos y fosfenos, menciona tener dolor precordial opresivo con irradiación a brazo izquierdo y maxila inferior, seguido de taquicardia.

Aparato Digestivo: halitosis, apetito y saciedad, deglución, disfagia, rumiacion, pirosis, regurgitación, hipo, nauseas, vomito, hematemesis, aerofagia, eructos, acolia, ictericia, diarrea, constipación, prurito anal, pujo y tenesmo rectal, expulsión de parásitos, dolor abdominal, sangrado rectal, flatulencia y melena.

El paciente no refiere estreñimiento, ni sangrado rectal, en cuanto a su apetito menciona que ha disminuido, queda satisfecho con pocas porciones de alimento, no presenta disfagia, rumiacion, pirosis, regurgitación, hipo, nauseas, vomito, hematemesis, aerofagia, eructos, acolia, ictericia, diarrea, prurito anal, pujo y tenesmo rectal, expulsión de parásitos, dolor abdominal.

Aparato Urinario: dolor, micción, alteraciones del color de la orina, nicturia, polaquiuria, disuria, hematuria, urgencias, incontinencia, fuerza y calibre del chorro, goteo seminal, pujo y tenesmo vesical, piuria, secreciones uretrales.

El paciente no refiere dolor al momento de la micción, menciona transparente el color de la orina, hay nicturia (2 micciones), fuerza y calibre del chorro de la orina disminuidos, hay goteo terminal, sin secreciones uretrales.

Aparato Genital Masculino: libido, erección, eyaculación, secreción uretral, impotencia, dolor testicular, alteraciones sexuales.

El paciente menciona disminución de la libido, igualmente de las erecciones, la eyaculación es normal sin alteraciones pero al igual que la erección esta disminuida en cantidad, no presenta secreción uretral, impotencia, dolor testicular y alteraciones sexuales.

Sistema endocrino: intolerancia al frio y al calor, polidipsia, polifagia, poliuria, bochornos.

El paciente refiere buena tolerancia al frio, de igual manera al calor, no refiere polidipsia, polifagia, poliuria, bochornos.

Sistema hematopoyético y linfático: palidez, fatigabilidad, astenia, palpitaciones, sangrado, equimosis, petequias, adenomegalias

Se interroga sobre palidez, fatigabilidad, astenia, palpitaciones, sangrado, equimosis, petequias, adenomegalias y el paciente no refiere ninguno de los anteriores

Piel y anexos: textura, sudor, acné, pigmentación, prurito, lesiones, equimosis, características del vello, pelos, uñas.

El paciente refiere piel humectada, poco sudorosa, no hay presencia de equimosis, vello pigmentado, hay poco en extremidades superiores, uñas rosadas sin presencia de ruptura, fragilidad o lesiones.

Sistema Nervioso: Estado de la conciencia, cefalea, temblores, parálisis, paresias, parestesias, movimientos anormales, marcha y órganos de los sentidos.

El paciente se refiere alerta, orientado en cuanto a persona, lugar y tiempo, con buena memoria de corto, medio y largo plazo, adecuada percepción de los objetos a su alrededor, no presenta movimientos anormales, la marcha sin alteraciones, sin disminución de la agudeza en órganos de los sentidos.

Sistema Musculoesqueletico: Fuerza y tono muscular, motricidad, marcha y postura.

El paciente refiere disminución de la fuerza al igual que del tono muscular, motricidad lenta, marcha sin alteraciones, al igual que en la postura.

Esfera Psíquica: ansiedad, depresión, irritabilidad, euforia, insomnio, hipersomnia, fobias, ideas obsesivas, delirantes, compulsión, alucinaciones, memoria.

El paciente refiere estar buen humor sin presentar ansiedad, depresión, irritabilidad, euforia, insomnio, hipersomnia, fobias, ideas obsesivas, delirantes, compulsión, alucinaciones.

Síntomas Generales: fiebre, astenia, adinamia, aumento o disminución de peso, modificaciones del apetito.

El paciente refiere tener cefalea en la región occipital con intensidad 3/10, con irradiación a la región frontal y temporal, no hay presencia de fiebre, astenia o adinamia.

Terapéutica empleada y resultados

Se le administro

Isosorbide (10mg cada 6 horas) Gibenclamida (2 comprimidos al día) Pravastatina (20 mg al día) Captopril (100mg al día) Metoprolol (200mg al día) Ac acetilsalicilico (100mg al día)

Menciona mejoría significable al momento de tomarse sus medicamentos, hasta hace tres meses noto que estos ya no estaban teniendo el efecto esperado.

Resultado de exámenes de laboratorio, gabinete e imagenologia previos:

Los resultados de las pruebas de laboratorio realizadas al paciente a lo que el menciono salieron un poco alteradas en especial el electrocardiograma.

Enzimas cardiacas (CPK, CPK-MB, Troponina, Mioglobina, DHL, TGO) Electrocardiograma Eco cardiograma

Padecimiento Actual: Síntoma (s) principal (es). Fecha y tipo de inicio, evolución.

Menciona haber comenzado el mes de Junio (día 15) con dolor precordial opresivo con intensidad 5/10 acompañado de diaforesis con duración de 10 minutos ambas molestias, aumentando posteriormente la duración y la intensidad de la sintomatología en los siguientes meses por lo que acudió a su cardiólogo quien indica realización de eco cardiograma y estudio de medicina nuclear, las cuales no se realizo.

Presenta dolor precordial opresivo con irradiación a brazo izquierdo y maxila inferior a las 13:00 hrs del día 6 de Septiembre del año en curso posterior a bañarse con intensidad 8/10 y ACME 30 minutos, disminuyendo en el transcurso de 7 horas acompañado de diaforesis, actualmente se encuentra estable en la UCIC

Exploración Física.

Signos vitales.

Peso corporal: 62 kg Somatometria: no tomada IMC: 21.98 Estatura: 1.68 cm

Pulso: 70 por minuto T.A: 110/70 mm de Hg Temp: 36.4º C Resp: 15 por min

Inspección General: constitución, conformación, actitud, facies, movimientos anormales, marcha, edad aparente, piel y coloración de los anexos.

Paciente masculino con edad aparente a la cronológica (71 años), constitución ectomorfica, actitud forzada (decúbito supino), debido al su padecimiento y por venoclisis en extremidad

superior izquierda, con facies expresiva, sin movimientos anormales, marcha no valorable, piel hidratada, coloración de tegumentos adecuada, sin palidez, cejas bien pobladas.

Cabeza (cráneo): forma, volumen, estado de la superficie, inspección, palpación, percusión.

Normocefalo sin endostosis ni exostosis, de cuero cabelludo graso, simétrico, adecuada implantación del cabello, perdida de la pigmentación del mismo, no hay perdida de cabello.

Cara (cejas, pelo y anexos): inspección: forma, volumen, simetría, movimientos, palpación y percusión.

Cara ovalada, simétrica, movimientos de exploración normal a la palpación con temperatura adecuada, sin presencia de relieves, a la percusión de senos frontales, etmoidales y maxilares no hay dolor, cejas distribuidas a lo largo del ojo, pobladas, pestañas abundantes y rizadas.

Ojos: Globo ocular, conjuntivas, cornea, iris, pupila. Inspección; forma, volumen, estado de la superficie, movimientos, campimetría, agudeza visual. Palpación; tono y tensión ocular y reflejos pupilares.

Globo ocular normotenso, palidez de conjuntiva, cristalino con opacidad del lado izquierdo, iris con adecuada coloración, pupila isocorica, normorreflectica, estado de la superficie normal, movimientos oculares simétricos, sin nistagmos, campimetría disminuida en el ojo izquierdo, tono normotenso y reflejo pupilar sensible a la luz.

Oídos: conducto auditivo externo, membrana timpánica, anexos. Inspección y exploración instrumental.

Conducto auditivo permeable, membrana timpánica con adecuada coloración y movimiento, pabellón auricular bien implantado, presenta hipertricosis bilateral, oreja bien implantada con hélix y antihelix simétricos.

Nariz: inspección y exploración instrumental.

Nariz delgada, narinas con tamaño proporcional al tamaño de la nariz, permeables, adecuada distribución de vellosidades, tabique en buen estado sin desviaciones,

Boca: dientes, encías, lengua, amígdalas, úvula, faringe y mucosa bucal. Inspección y exploración instrumental.

Dientes bien implantados, dentadura completa, sin rastros de caries, encías sin gingivitis, paladar blando y suave sin lesión alguna, lengua sin presencia de glositis, amígdalas intravelicas, sin exudado, adecuada coloración, úvula igualmente con buen color, movimiento adecuado a la fonación, reflejo nauseoso presente, faringe sin exudado, cuerdas vocales con movimientos normales.

Cuello: glándulas tiroideas, glándulas salivales, ganglios, vasos, faringe, laringe, tráquea, columna cervical. Inspección: forma, volumen, estado de la superficie, movimientos. Palpación y auscultación.

La piel es lisa sin manchas, equimosis, petequias, nebos no se palpan nodulaciones en tiroides, glándulas salivales sin alteraciones, sin adenomegalias palpables, sin ingurgitación yugular, pulso carotideo de buena intensidad y frecuencia sin soplos, sin nodulaciones, con movimientos anatómicos normales y sin dolor al tacto. Los movimientos del cuerpo al subir, bajar mover el cuello hacia atrás, adelante y al rotar no presentaron alteraciones.

TORAX: exploración broncopulmonar, precordial y glándulas mamarias. Inspección, palpación: forma, volumen, estado de la superficie, movimientos. Percusión, auscultación, exploración instrumental

El paciente presenta un tórax normolineó, simétrico, sin deformaciones, la piel no presenta nebos, manchas hiperpigmentadas o hipopigmentadas, amplexión y amplexación sin alteraciones al momento de respirar.

La expansión torácica es simétrica, a la palpación hay buena transmisión vocal, sin alteraciones pidiendo al paciente vocalizar el numero “33”. Hay claro pulmonar a la percusión en espacios intercostales, no hay sibilancias audibles a distancia ni auscultables, murmullos o estertores pulmonares, no hay presencia de soplos en los focos cardiacos (aórtico, pulmonar, mitral, tricuspideo, accesorio).

ABDOMEN: inspección, palpación, percusión, auscultación.

Inspección.

El paciente presenta un abdomen plano, simétrico, sin nebos, manchas, equimosis, petequias, con una cicatriz umbilical central, no presenta masas visibles, no se observa la persistalsis. El pulso aórtico no era visible.

Auscultación.

El paciente presenta un nivel normal de peristalsis (10 por minuto) al momento de auscultar los flancos, los sonidos de la aorta son fuertes, no hay evidencia de soplos de la arteria aorta e iliaca.

Palpación

El reflejo cutáneo es normal, no hay hiperestesias, hipostesias, no hay presencia de masas en ningún cuadrante, no hay evidencia de irritación peritoneal.

El colon no tiene signos de inflamación, no hay esplenomegalia, hepatomegalia, negativo punto de Mc Burney y Rousseau, no hay presencia de dolor al momento de palpar las fosas renales, no hay zonas de equimosis periumbilical (Cullen negativo).

Percusión

Al momento de percutir al paciente no presentaba dolor, la distribución de aire en el intestino era moderada con sonidos timpánicos, el bazo tenía un sonido mate, igualmente que el hígado, cámara gástrica llena y perfectamente percutible.

EXTREMIDADES: torácicas, pélvicas y columna vertebral: inspección, palpación, percusión y auscultación.

La piel de las extremidades superiores e inferiores es lisa, no presenta nebos, equimosis, petequias, la fuerza, la extensión, flexión, aducción y abducción no presentaron alteraciones.

EXPLORACION NEUROLOGICA: pares craneales, motor, cerebelo (coordinación), sensitivo, reflejos osteotendinosos y cutáneos, marcha y signos normales.

Estado mental

El paciente se observa alerta, orientada en cuanto a persona, lugar y tiempo, con buena memoria de corto, medio y largo plazo, adecuada percepción de los objetos que la rodean, claridad en cuanto al pensamiento, lenguaje fluido con adecuada entonación de las palabras, sonidos igualmente adecuado.

Pares Craneales.

I: El paciente no presenta alteraciones del sentido del olfato.

II, III, IV, VI:

Agudeza Visual: El paciente presenta problemas en cuanto a la visibilidad de objetos lejanos con el ojo izquierdo.

Fondo de Ojo papila óptica sin alteraciones, vasos retinianos con exudados, macula con presencia de edema

No hay presencia de hemianopsias nasales, temporales del ojo izquierdo y derecho. El paciente tiene respuesta fotomotora bilateral, pupilas isocoricas, normorreflecticas, de 2 mm de diámetro aproximadamente, hay presencia de reflejo consensual, el reflejo corneal esta presente.

Los movimientos oculares sin alteraciones, no hay presencia de nistagmo en movimientos horizontales, verticales, rotatorios, mixtos, no hay ptosis palpebral.

V: En la rama motora no hay evidencia de lesión a nivel temporal, en músculos maseteros, pterigoideo. La contracción muscular es buena.

En la rama sensitiva en las 2 hemicaras no hay presencia de parestesias, hay adecuada respuesta al dolor en las 3 ramas del nervio exploradas.

El reflejo corneal esta presente al momento de provocarle un estimulo (gasa) en ambos ojos.

VII: El paciente no tiene presencia de debilidad o asimetría de la nariz, labios, frente, hay movimientos coreicos en las 2 hemicaras.

El paciente presenta buen tono en músculos del rostro y cuero cabelludo, elevador de la nariz, musculo ciliar.

La sonrisa es asimétrica, con desviación de la comisura labial hacia la derecha

VIII: El paciente no lateraliza el Weber y tiene Rinne positivo en la conducción ósea.

XI y X: El paciente no presenta alteraciones en la voz, no tiene dificultad al momento de deglutir líquidos o sólidos.

El velo del paladar no esta caído, el movimiento de la úvula es normal, esta centrada, tiene movimientos laterales a la fonación.

Tiene respuesta al estimulo del vomito.

XI: El paciente no tiene atrofia de los músculos trapecios ni esternocleidomastoideos, tiene igualdad de fuerza en trapecios derecho e izquierdo, al momento de la elevación de los hombros e igualmente en esternocleidomastoideos al momento de rotar la cara y poner contra resistencia.

XII: El paciente no tiene datos de lesión, la lengua esta centrada, tiene movimientos normales a los lados, arriba y abajo.

SISTEMA MOTOR.

Posición corporal.

El paciente no presenta variaciones en cuanto a la posición corporal debido al padecimiento, venoclisis y catéteres que tiene colocados.

Movimientos involuntarios.

El paciente no presenta ningún tipo de movimiento involuntario. No hay presencia de atrofias musculares.

Tono Muscular.

Capacidad de movimiento o mecánica normal de las cuatro extremidades.

Fuerza Muscular.

Presenta fuerza normal (10/10) en las extremidades tanto superiores como inferiores

Coordinación

No valorable debido a su padecimiento.

Romberg y Mingatzini

No valorables por debido a su padecimiento.

SISTEMA SENSITIVO

Dolor.

El paciente presenta igualdad de sensibilidad en ambos hemicuerpos al momento de realizar estímulos con una aguja.

Temperatura.

Sin alteraciones.

Algodón o Gasa

El paciente presenta igualdad de sensibilidad al momento de tocarla con la gasa en diferentes partes del cuerpo.

Vibración

El paciente presenta sensaciones positivas a la vibración al momento de colocarle el diapazon en las salientes óseas.

Posición.

El paciente presenta propiocepcion normal al momento de realizar examen con dedo gordo del pie, identificar movimientos como por ejemplo arriba, abajo a los lados, etc.

REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS.

No hay presencia de hiperreflexia o hiporreflexia al momento de valorar el reflejo mandibular, pectoral, bíceps, tríceps, radial, patelar y Aquileo.

Marcha.

No valorable debido a su padecimiento.

Signos

Holmes (-). El paciente presenta signo de Holmes negativo

Chadok. (-). El paciente presenta signo de Chadok negativo.

Hipus Pupilar. El paciente presenta hipus agotable

Clonus. El paciente presenta clonus agotable en patela y pie.

Trumner y Hoffman: El paciente presenta negativo Trumner y Hoffman

GENITALES EXTERNOS: inspección y palpación

No valorable.

TACTO VAGINAL:

No valorable

TACTO RECTAL:

No valorable

DIAGNOSTICO.

Sintomático:

Signológico:

Topográfico:

Sindromático:

Fisiopatológico:

Anatomopatológico y/o por laboratorio y/o gabinete e imagenología:

Diferencial:

Integral:

PRONOSTICO: para el órgano, la función y la vida

PLAN TERAPEUTICO